ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА КЛИЕНТА № _____

ФИО ____________________________________________________________________________________
Возраст ______________ Рост ______________ Вес ______________ ИМТ ____________________
Род деятельности ______________________________________ Город ___________________________
Контактный телефон _____________________ e-mail __________________________________________
Дата первого визита ______________________ подпись ________________________________________

Жалобы при обращении​ __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Главная цель. Ожидание от сотрудничества

_________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Объемы:​(грудь - талия - бедра) _____________________ (рука - нога) __________________________

Семейное положение:​(сколько людей проживает, есть ли среди них дети) ________________________

__________________________________________________________________________________________

Уровень физической активности:​ минимальный ___ средний ___ выше среднего _____________
_________________________________________________________________________________________

Вредные привычки:​ курение ___ алкоголь чаще 2 р/нед ____ интернет ____ другое ______________

Наследственность (полнота, хронические заболевания) ________________________________________

АНАМНЕЗ

Диагноз Год Прием препаратов

Эндокринные нарушения
● сахарный диабет, гипо /
гипертиреоз

Аллергические реакции
● лекарственные в-ва, пища

Инфекционные заболевания
● гепатит, ВИЧ, туберкулез, спид

Гинекологический профиль
● беременность гормональный
фон, регулярность цикла

Сердечно сосудистая система

● ГБ (давление, чсс), гипотензия
пороки сердца, атеросклероз,
ИБС, анемия, варикоз, пр.

Дыхательная система
● бронхиальная астма, ДН, ЛОР

Пищеварительная система
● гастрит, жкб, панкреатит,
эзофагит, язва
Когда начал расти вес​ __________________ Причина _______________________________________

Боролись ли самостоятельно с лишним весом (как?) ___________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Опишите свой примерный рацион ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

Сколько раз в день едите __________________________________________________________________

Когда вы больше всего ощущаете голод ______________________________________________________
Фастфуд ____________________________ Газированные напитки ______________________________

Часто ли беспокоит усталость, недостаток энергии _____________________________________________

Режим сна. Во сколько ложитесь и встаете ____________________________________________________

Сколько воды пьете в сутки __________________ Бывают ли отеки _____________________________

Частота мочеиспусканий, цвет, объем ________________________________________________________

Встаете ли в туалет ночью _________________________________________________________________

Проблемы со стулом / регулярность _________________________________________________________

Проблемы с кожей / целлюлит / растяжки _____________________________________________________

Участки тела которые хотите исправить ______________________________________________________

Какие продукты и блюда не хотите видеть в рационе ___________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Чувствуете ли вы мотивацию? Опишите свой внутренний настрой ________________________________

_________________________________________________________________________________________

Заметки: ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
 ТАБЛИЦА ПРОГРЕССА

ФИО ____________________________________________________________________________________

Возраст ______________ Рост ______________ Вес ______________ Цель ____________________

Дата первого визита ___________________________ подпись ___________________________________

ИМТ​ (первый визит) _________________ Итоговый (дата: _____________) ______________

Заметки:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

О. О. О. О. О.
Дата Вес груди талии бедер руки ноги Заметки