АНАМНЕЗ

(Заполняйте все вопросы (старайтесь вспомнить)! От этого

зависит качество диагностики Вашего ребенка!)
ЗАПОЛНЯЙТЕ ОТВЕТ ЗЕЛЕНЫМ ЦВЕТОМ

Ф.И.О. ребенка______________________________________________
Дата рождения ребенка: __._______________._______год
Ф.И.О. родителя (профессия, работаете - да/нет)
Мать_______________________________________________________
____________________________________________________________
Отец _______________________________________________________
____________________________________________________________
Возраст ребенка на момент обследования: _________
Электронный адрес: _________________________________________
Инстаграм:_________________________________________________
Контактный
номер:__________________________________________
Город проживания (для Баку — указать метро):
____________________________________________________________
Из какого источника вы нас нашли
____________________________________________________________

Жалобы (конкретный запрос, что

беспокоит):_________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Состав семьи (кто именно живет с ребенком с указанием возраста

каждого):___________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Социальная среда (нужное подчеркнуть): дом, д/с, дошкольная
подготовка, школа.
 Течение беременности:
Возраст матери ____, отца ____ в начале данной беременности.
1 половина беременности (нужное подчеркнуть):
токсикоз (слабый, выраженный), анемия, кровотечение, ОРЗ, грипп;
угроза выкидыша (срок)_______________________________________
Перенесённые инфекции:______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Госпитализация или лечение (амбулаторное, стационар) в ________
нед. беременности, по поводу:
тонус, отслойка плаценты, другое
_______________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
2 половина беременности (нужное подчеркнуть):
токсикоз, анемия, нефропатия (отеки, белок в моче), быстрый набор
веса, повышенное/пониженное артериальное давление.
Обострение хронических заболеваний (если да, то каких)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
проявление острых заболеваний (каких) _________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Вредные привычки во
время беременности:_______________________
____________________________________________________________
Психологическое состояние:
агрессия, плаксивость, постоянная усталость, раздражительность,
депрессия, эмоциональная лабильность (частые перепады
настроения), другое
_____________________________________________________
___________________________________________________________
Ожидаемый пол ребенка (кого хотели): ________________________
 Роды
Роды:
в срок______/преждевременные в ___нед./ позже срока в ___ нед.;
Роды в роддоме/домашние/в воду.
Самостоятельные, вызваны, кесарево сечение (плановое,
вынужденное, экстренное – по причине_________________________
___________________________________________________________).
Родовспоможение: стимуляция, капельница, механическое
выдавливание плода, щипцы, вакуум, анестезия (местная, общая) др.
___________________________________________________________
Имели место: зеленые околоплодные воды, обвитие пуповины
вокруг шеи/туловища (тугое, нет), короткая пуповина,
другое______________________________________________________
____________________________________________________________
Ребенок родился: в головном, ягодичном, ножном прилежании.
Вес__________ рост___________ . Оценка по шкале Апгар_______ .
Ребенок закричал: сразу, после отсасывания слизи, после
похлопывания, проводилась реанимация ИВЛ, другое
___________________________________________________________
___________________________________________________________
1-е кормление на_____сутки, взял грудь: активно, вяло,
отказался____________________________________________________
___________________________________________________________
Кормление грудью (как
долго)__________________________________
Смесь (как
долго)_____________________________________________
Диагноз при рождении: в/утробная гипоксия, в/утробная инфекция,
ВУЗР ( в/утробная задержка развития), асфиксия в родах,
гипотрофия, малая морфо-функциональная незрелость, крупный
плод, вывих,
другое________________________________________________
____________________________________________________________
Стационарное лечение да/нет: (заключение после
стационара)_________________________________________________
_
____________________________________________________________

Развитие в период новорожденности и младенчества

Развитие ребенка до года (нужное подчеркнуть):
двигательное беспокойство, гипер/гипотонус, вздрагивания,
нарушения режима сна (путал день с ночью, пропускал сон), тремор
ручек/подбородка, «тянул» головку назад, судороги при повышении
температуры тела, закатывался/сильно краснел при плаче/отчетливо
синел/бледнел носогубный треугольник, функциональная незрелость
ЖКТ (срыгивания, кишечная колика, запоры) и др. ________________
____________________________________________________________
Моторные функции: г
олову держал с____мес.,
хватал игрушки с ___ мес.,
начал переворачиваться на живот в ___ мес.,
самостоятельно садился с ___ мес.,
ходьба с ____.
Пеленали ребенка (да/нет) как
долго_____________________________
Ограничения в движении были/не были (маленькая квартира,
например)___________________________________________________
____________________________________________________________
Ползание: ползал активно/мало/сразу на четвереньках/не ползал
сразу пошел/не ползает
ползал: по-пластунски/на четвереньках
ползал вперед/боком/пятился назад
подволакивал ногу
Ходунки использовали (да/нет) (как долго)_______________________
Ходьба:
когда начал ходить с опорой__________________________________
когда пошел самостоятельно__________________________________
Особенности дебюта ходьбы: часто падал, боялся самостоятельно
ходить, ходил боком, «на мысочках», на пяточках, косолапил, часто
оступался, сразу побежал, другое _______________________________
____________________________________________________________
Какую пищу ест твердую/ мягкую; глотает сразу/жует) :
Какие проблемы с питанием?___________________________________
____________________________________________________________
Как долго использовалась соска? _______________________________
Проблемы с горшком (да/нет)? Какие?___________________________
____________________________________________________________
Как долго использовали памперсы?
______________________________

Речевое развитие (да/нет):

С 2-3 мес. присутствовало ГУЛЕНИЕ (а, э, аэ, ао, аля, агн)_________.
С 5-6 мес. был ЛЕПЕТ (мя-мя, ба-ба, ня-ня)______________________.
Лепет с ______мес.
С 6 мес. (дай-дай/ тик-так/бух)_________________________________.
С 10-11 мес. была реакция (поворачивался и смотрел) на слова
часики, собака, кошка,
машина________________________________________.
С 1 года (когда) первые слова (с ______мес.),
какие______________________________________________________.
Фразы с ______года.
Наличие второго языка в семье (билингв, какие
языки)______________________________________________________
Количество слов в активном словаре на сегодня___________________
___________________________________________________________

Имело место (после чего/какие):

логоневроз (с___ по___)______________________________________,
энурез (с___ по___)__________________________________________,
энкопрез (с___ по___)________________________________________,
страхи (с___ по___)__________________________________________,
вегетативные расстройства (с___ по___)_________________________,
обмороки (с___ по___)________________________________________.

Здоровье
До года переболел:
ОРЗ, ОРВИ (__ раз), отит (___раз), дисбактериоз, запоры
(часто/редко), другое:
_______________________________________________
____________________________________________________________
Какие лекарства ребенок принимал до 1 года:__________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
От 1 года до настоящего времени:
ОРЗ, ОРВИ ___ раз в год, отит (да/нет), если «да», то в каком возрасте
____________________________________________________________
- хронические заболевания (какие, с какого возраста)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

- нарушения опорно-двигательного аппарата:

__________________________________________________________
__________________________________________________________
- травмы головы (да/нет), укажите возраст и характер травмы
__________________________________________________________
__________________________________________________________
- операции под общим наркозом (да/нет), возраст, в связи с чем
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Чаще всего страдает (нужное подчеркнуть) :
Алергии, дерматиты________________________________________
ЛОР-и легочные заболевания: отиты и
др._________________________________________________________
Проблемы ЖКТ: частая рвота, поносы, запоры, отвержение тех или
иных продуктов, непереносимость лактозы, дисбактериоз,
____________________________________________________________
другое ______________________________________________________
Наличие в роду каких-либо
заболеваний__________________________
Прививки:__________________________________________________
____________________________________________________________

Наблюдался/наблюдается
логопедом/психологом/неврологом/психиатром (другие врачи)
кем__________________ с какого возраста _______ по поводу
____________________________________________________________
кем__________________ с какого возраста _______ по поводу
____________________________________________________________
кем__________________ с какого возраста _______ по поводу
____________________________________________________________

Какие лекарственные препараты ребенок принимает(ал)

последние три месяца________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Были ли в роду психиатрические заболевания (если да, то по
какой линии – отцовской или материнской) (сюда же относятся
попытки
суицида)____________________________________________________
АНКЕТА
Как долго ухаживали за ребенком сами (мама) (первые 3 месяца, 6
месяцев, 1 год, 3 года,
другое__________________________________).
Кто заменял (бабушка, няня)?__________________________________.
Есть ли в семье левши (мама, папа, бабушки,
дедушки)_____________
Какие занятия/кружки/ секции/ курсы посещали в последний год
(место и длительность)________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Интересы ребенка:
Какие игрушки любит, какая тематика нравится (пони, машинки,
динозавры, космос)?__________________________________________
Какие мультики смотрит (как долго, ежедневно)?
____________________________________________________________
________________________________________________
Какие песенки любит?________________________________________
Какие стимулы мотивируют ребенка на выполнение просьбы (новая
игрушка, еда/сладкое, наклейки, мыльные пузыри)?
________________
____________________________________________________________

Раздражители:
Раздражают ли ребенка определенные звуки, действия,
прикосновения, образы? ______________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

«Машет крылышками», когда (в свободное время или от

радости/злости)?_____________________________________________
Ходит на носочках___________________________________________
Проявляет агрессию (из-за чего?)_______________________________

Режим дня и активность ребенка

Время сна/бодрствования______________________________________
Дневной сон (точное время)____________________________________
Ночной сон__________________________________________________
В течении дня ребенок активен/пассивен? В какое время?
___________
Есть ли регулярные прогулки? (Длительность прогулок ежедневно?)
____________________________________________________________

Как проводите эффективное время с ребенком (40 минут в день/ 15

минут в день)________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Какие книги читаете (ежедневно ли и сколько минут в день)

____________________________________________________________
____________________________________________________________
Напишите навыки ребенка (сам кушает, сам одевается, сам чистит
зубы, сам играет (сколько минут) и
т.д.)________________________________________________________
____________________________________________________________
Эмоционально-личностная характеристика ребенка (нужное
подчеркнуть):
чрезмерно возбужден/излишне медлителен, капризен, вспыльчив,
раним, невнимателен, расторможен, непослушен, своенравен, другое
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Что еще Вы считаете важным добавить по поводу Вашего

ребенка?
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Что Вы хотите получить в результате коррекции?

____________________________________________________________
_________________________________________________
Подпись: _________________
Дата заполнения:___________________________