МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
БУХАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

КАФЕДРА: __________________________________________
ПРЕДМЕТ: __________________________________________
ФАКУЛЬТЕТ: _________________
ГРУППА:_____________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Выполнил(а): _______________________________________

Преподаватель: _____________________________________

Бухара – 2022г.

1
 Общие сведения (паспортная часть):
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________________
2. Возраст _____________________________________________________________________
3. Национальность ______________________________________________________________
4. Профессия _________________________________________________________________
5. Образование __________________________________________________
6. Домашний адрес _____________________________________________________________
7. Диагноз больного при направлении в отделение ___________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Диагноз при поступлении _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
9. Дата поступления__________20_____ дата выпуска _________20_____.

I. Жалобы при поступлении

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

II. Anamnesis morbi:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

III. Anamnesis vitae:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

2
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Эпидемиологический анамнез:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Status praesens:

 Общее состояние больного: ____________________________________

_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 Сознание: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 Положение больного: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 Выражение лица: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________

 Телосложение: ______________________ рост _____см, масса тела ___________кг.

 Температура тела: ____________ C0 при поступлении, при курации ___________ C0 .

 Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: _________________________________

_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 Подкожно-жировая клетчатка: _______________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
 Мышцы: __________________________________________________________________

 Кости: ____________________________________________________________________
 Суставы: __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 Лимфатические узлы: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

3
 IV. Система дыхания

Жалобы: ________________________________________________________________________

Осмотр грудной клетки: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Пальпация грудной клетки:

 Определение болезненных участков, их локализация: ____________________________

____________________________________________________
 Определение резистентности (эластичности грудной клетки): _____________________
____________________________________________________
 Определение голосового дрожания на симметричных участках: ___________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Перкуссия грудной клетки:

1. Сравнительная перкуссия: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

2. Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких:

Линии Правое легкое Левое легкое

Окологрудинная –
Среднеключичная –
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная

4
Аускультация: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

V. Система кровообращения
Жалобы: ________________________________________________________________________
Осмотр области сердца: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Пальпация: _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Перкуссия:
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
граница местонахождение
правая

верхняя
левая

Аускультация сердца: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Система пищеварения.
Жалобы: ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Осмотр полости рта: язык ________________________________________________________
________________________состояние зубов _________________________________________
_______________________________________губы ____________________________________
________________________________________________________________________________
Пальпация желудка:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Перкуссия живота: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Аускультация живота: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________

5
Пальпация печени:
Размеры печени по Курлову:
по правой седнеключичной линии _____________см,
по передней срединной линии ____________см,
по левой реберной дуге _____________см.
Нижний край печени находится __________________________, по lin.medioclavicularis dextra.

VI. Система органов мочеотделения

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

VII. Эндокринная система

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

VIII. Нервно-психическое состояние

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

IX. Status localis:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

6
 X. Предварительный диагноз и его обоснование
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Формулирование диагноза: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Осложнение: ________________________________________________________________

XI. План лабораторно-инструментального обследования:

План обследование
1
2
3
4
5

XII. Данные лабораторно-инструментального обследования:

 Общий анализ крови:
№ Тесты в норме в исследовании при лечении
12
1 Эритроциты ж 3,8-4,5*10 /л
м 4,5-5,0*1012/л
2 Гемоглобин ж 120-140г/л
м 120-160г/л
3 Цветной показатель 0,9-1,0
4 Тромбоциты 180,0-320,0*109/л
5 Лейкоциты 4,0-9,0*109/л
6 Нейтрофил п/я 1-6 %
с/я 47-72 %
7 Эозинофил 0,5-5 %
8 Моноцит 3-11 %
9 Лимфоцит 19-37
10 СОЭ ж 2-15 мм/ч
м 1-10 мм/ч

7
  Общий анализ мочи:
Тесты в норме в исследовании при лечении
Цвет Желтый, прозрачный
Удельный вес 1018-1025
Реакция кислотний
Яркость яркий
Белок -
Сахар -
Желчные кислоты -
Плоский эпителий 2-4 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

 Биохимия крови
№ Тесты в норме в исследовании при лечении
1 билирубин:
общий 8,5-20,3 мкмол/л
пря. 1,7-16,5 мкмол/л
непря. 0-5,1 мкмол/л
2 креатинин:
общий 50-115 мкмол/л
ж 53-97 мкмол/л
э 62-115 мкмол/л
3 Mочевина 4,2-8,3 мкмол/л
4 Белок :
общий
албумин 100 %
глобулин 56-66,5 %
α1-глобулин 2,5-5,0 %
α2- глобулин 5,1-9,2 %
β- глобулин 8,1-12,2 %
γ- глобулин 12,8-19,0 %
Глюкоза 3,0-6,1 мкмол/л
AЛТ 0,1-0,68 мкмол/л
AСТ 0,1-0,45 мкмол/л
Заключение: ______________________________________________________________

 Рентгенография органов грудной клетки: _____________________________________

_________________________________________________________________________

8
  УЗИ:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

XIII. Обоснование клинического диагноза

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Заключительный клинический диагноз: _____________________________________________
________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: _______________________________________________
________________________________________________________________________________
Сопутствующий диагноз: _________________________________________________________
________________________________________________________________________________

План Хирургического Лечения:

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

9
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Предоперационный эпикриз:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Эпикриз:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

10
 Дневник:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Заключение:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Рекомендации:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

11