Анкета для родителей при допуске детей к занятиям спортом

1. ФИО ребенка ________________________________________________

_____________________________________________________________
2. Контактное лицо
________________ (кем Вы приходитесь)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(ФИО и контактный телефон)
________________ (кем Вы приходитесь)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(ФИО и контактный телефон)
________________ (кем Вы приходитесь)
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(ФИО и контактный телефон)

3. Возраст ребенка ______________________________________________

4. Есть ли у Вашего ребенка хронические заболевания? _______________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________ (написать диагнозы
и развернутые комментарии врача)
5. Как часто Вы проходите диспансеризацию?______________________
6. Были или есть у кого-нибудь из членов Вашей семьи (родственники
жены/мужа) врожденные пороки сердца? (да/нет) __________________
7. Были в Вашей семье случаи внезапной смерти в возрасте до 50 лет?
(да/нет) ______________________________________________________
8. Были у кого-нибудь из членов Вашей семьи случаи внезапного
приступообразного учащения сердечного ритма (ЧСС от 160 до 250
ударов в минуту)? (да/нет) ______________________________________
9. Были ли в Вашей семье случаи инфаркта и / или инсульта в возрасте до
50 лет? (да/нет) _______________________________________________
10. Были у матери ребенка во время беременности отеки, изменения в
моче, повышенное артериальное давление? (да/нет) ________________
11. Доношенной или недоношенной была беременность?
(доношенной/недоношенной) ___________________________________
12. Было в детстве у Вашего ребенка желание есть мел, землю, нюхать
лаки, краски, бензин? (да/нет) ___________________________________
13. Часто Ваш ребенок болел или болеет простудными заболеваниями?
(да/нет) ______________________________________________________
14. Диагностировалась у матери или отца ребенка язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки? (да/нет) _____________________________
15. Есть у Вашего ребенка или были раньше:
- очаги инфекции в носоглотке (хронический насморк, воспаление
миндалин, среднего уха, придаточных пазух носа, аденоиды)
_____________________________________________________(вписать)
- невроз (да/нет) _______________________________________________
- лямблиоз (да/нет) ____________________________________________
- аскаридоз (да/нет) ____________________________________________
16. Часто Вы используете или использовали антибиотики при лечении
ребенка? (да/нет) ______________________________________________
17. Была у Вашего ребенка болезнь Боткина? (да/нет) _________________
18. Есть у Вашего ребенка аллергия (да/нет)__________________________
- какие продукты или вещества?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
- как проявляется?
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
19. Были у Вашего ребенка черепно – мозговые травмы? (да/нет) ________
20. Есть ли у Вашего ребенка кровотечения из носа? (да/нет) ___________
Как часто бывают кровотечения?_________________________________
После чего наблюдаются кровотечения? __________________________
21. Были или есть у Вашего ребенка запоры? (да/нет) __________________
22. Как Вы охарактеризуете аппетит Вашего ребенка? (хороший, средний,
плохой) ______________________________________________________
23. С какой целью Вы отдаете ребенка на занятия фитнесом? (пример:
социализация с ровесниками, увеличить физическую активность
ребенка, улучшить моторику верхних и нижних конечностей и др. )
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(впишите свой вариант ответа).

Дата «___» _________ 20 __ г. ______________________ (подпись)