Ministerul Sănătăţii, Muncii si Protectiei Sociale

al Republicii Moldova
Министерство Здравоохранения, Труда и Социальной
Защиты Республики Молдова
IMSP CS STRĂSENI, r-nl Străseni, mun.Străseni Formular
denumirea instituţiei emitente si adresa juridică Форма F 088/e
наименование направляемого учреждения и юридический адрес Aprobat de MSMPS
RM
nr. 820 din 28.06.18
Утверждена МЗТСЗ
РМ

FISA DE TRIMITERE PENTRU EXPERTIZARE ÎN VEDEREA DETERMINĂRII DIZABILITĂŢII ŞI

CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
НАПРАВЛЕНИЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И
ТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Numele, prenumele persoanei ___Boaghi Nicolae

_______________________________________________________________
Фамилия, имя лица
2003500365033
2. Număr de identificare/certificat de nastere (copil)_________________________________________________________
Идентификационный номер

13/06/2003
3. Data naşterii _________________________ M
Sex_________ Da
Deplasabil da/nu _________________________________
Дата рождения Пол Возможность перемещаться да/нет
Satul Radeni, r-ul Straseni
4. Domiciliu _________________________________________________ 023757657
Tel.contact _______________________
Mесто жительства Контактн.тел.
Satul Radeni, r-ul Straseni
5. Viza de resedintă__________________________________________________________________________________
Прописка
-
6. Grad de dizabilitate ______________________________Trimis primar
primar/repetat_________________________________
Степень ограничения возможностей Первичнo/повторнo
- Da
7. Angajat/neangajat _________________________________ Copil încadrat în sistem educational da/nu______________
Работает/не работает Ребёнок определён в образовательную систему да/нет
Gimnaziu Radeni
8. Adresa locului de muncă/institutiei de învătământ________________________________________________________
Адрес места работы/учреждения дошкольного/учебного
-
_________________________________________________________________________________________________
-
9. Profesia_______________________________________ -
Funcţia_________________________________________
Профессия Должность
10. Nu a activat din cauza bolii ultimele 12 luni
Не работал по болезни последние 12 месяцев

№ Data, luna, anul Număr de zile Diagnostic Instituția care a

de incapacitate eliberat
Debutul Finalul temporară certificatul
incapacității incapacității

Total zile:

11. *Antecedente medicale (debutul, stadiul bolii, date ale acutizării, tratament, recuperare medicală). În cazul copiilor-
anamneza perinatală si de dezvoltare a copilului
Краткая история настоящего заболевания и сопутствующих заболеваний (начало, течение, даты обострений,
лечение, реабилитация) В случае детей - перинатальный анамнез и анамнез развития ребёнка.
Pacientul se afla la evidenta dispanserica la medicul de familie cu patologie neuro-psihiatrică.S-a
______________________________________________________________________________________________________________
născut sănătos la termen dar cu citiva ani in trecut a suportat o trauma cranio-cerebrala. In urma
______________________________________________________________________________________________________________
traumatismului s-a stabilit d-cul:Encefalopatie reziduală posttraumatică hipoxică, cu insuficiență
______________________________________________________________________________________________________________
piramidală bilaterală.În rezultat a survenit retardul mintal ,ce avansează.Starea generala s-a agravat
______________________________________________________________________________________________________________
în ultima perioadă iar dupa consultatia medicului psihiatru și neurolog, s-a indicat de a fi trimis
______________________________________________________________________________________________________________
1
bolnavul la comisia CDDCM de determinare a gradului de dizabilitate pentru expertizare primara.
Primeste tratament neurologic.A fost investigat de psihiatru pe 25.02.19 unde s-a indicat tratament:
Comp Veroșpironi 25 mg. Cîte ½ comp dimineața peste o zi timp de 3 săptămîni, Comp Cinnarizini 25
mg. Cîte ½ comp de 2 ori pe zi timp de 3 săptămîni, Comp Lucetami 400 mg de 2 ori pe zi timp de 1
lună. Comp Sonopax 10 mg. Cîte ½ comp de 3 ori pe zi,timp de 3 săptămîni. Comp Glicised 100 mg.
Cîte un comp de 3 ori pe zi timp de 3 săptămîni. Tratamentul a fost indicat de medicul psihiatru din
IMSP Spitalul Clinic de Psihiatrie la sectia consultativa, la fel in cadrul acestei instutuții s-a efectuat
examenul patopsihologic în care se atestă contact verbal lent,raspundere la întrebări după mare
pauze,conținutul informațional cu lacune vădite,ajutorul îl primește aleatoric,emoțional imatur
lent,temperat,stimă de sine redusă. In stationar anul acesta nu s-a aflat.Se necesita masuri specifice de
reabilitare pentru recuperare medicala.
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Șaban-Brînza Veronica
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
parafa/печать 29.03.2019
data/дата _________________

*(se completează de către medicul de familie/pediatru/medicul specialist de profil al maladiei de bază).

*(заполняется семейным врачом/педиатром/профильным врачом специалистом, основного заболевания).

12. * Examen clinic al persoanei cu descrierea detaliată a stării organelor, sistemelor afectate, complicaţiilor survenite şi
gradul dereglărilor funcţionale.
*Состояние лица с подробным описанием состояния органов, поражённых систем, возникших осложнений и
степень функциональных отклонений.

Starea generala grav medie,stabilă

Acuze: cefalee moderata periodică,vertije,insomnii,irascibilitate,indispoziție,agresivitate, agitație,
fobie,anxietate,astenie, nervozitate,scaderea atentiei si memoriei,dereglari de vorbire, parestezii în
membre periodic,mialgii,slabiciune generala.
OBIECTIV:Pielea si mucoasele vizibile roz-pale,curate.Țesutul conjunctiv și adipos făra
particularitați.
SISTEMUL RESPIRATOR.Acuze nu prezintă.FR-18 r/min.La auscultație în pulmoni murmur
vezicular,raluri absente.
SISTEMUL CARDIOVASCULAR.Acuze nu prezintă. La auscultație zgomotele cordului
ritmice,clare.TA 120/80 mm/Hg, PS-69 b/min FCC-75.
SISTEMUL DIGESTIV.Acuze nu prezintă.La palpare abdomenul moale,indolor.Ficatul și splina
nu se palpează.Scaunul regulat,oformat.
SISTEMUL RENO-VEZICO-URETRAL.Acuze nu prezintă.Micții rare,indolore.Tapotamentul
negativ bilateral.
SISTEMUL OSTEOARTICULAR.Acuzele de mai sus enumerate.Mișcările în articulații fără
particularități.
Sistemul nervos.Acuze de mai sus enumerate. Orientare în timp și spațiu dezechilibrată. La
întrebări răspunde cu întîrziere.

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Șaban-Brînza Veronica
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
parafa/печать 29.03.2019
data/дата _________________

*(se completează de către medicul de familie/pediatru/medicul specialist de profil al maladiei de bază).

*(заполняется семейным врачом/педиатром/профильным врачом специалистом, основного заболевания).

2
13. Examen clinic al persoanei cu descrierea detaliată a stării organelor, sistemelor afectate, complicaţiilor survenite şi
gradul dereglărilor funcţionale. Состояние лица с подробным описанием состояния органов, поражённых систем,
возникших осложнений и степень функциональных отклонений

Medic specialist ______________________________________________________________________________________________

врач специалист
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
3
Medic specialist _______________________________________________________________________________________
Врач специалист
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _______________
4
 parafa/печать

Alti medici specialisti (după caz) / Другие врачи специалисты (там, где это применимо):
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
data/дата _________________
parafa/печать
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:
Medic _____________________________ semnătura/подпись_______________
nume, prenume / фамилия, имя
5
 data/дата _________________
parafa/печать

14. *Rezultatele explorărilor efectuate (Conform Criteriilor de determinare a dizabilitătii si capacitătii de muncă aprobate si Protocoalelor
clinice naţionale)
*Данные лабораторных и инструментальных исследований (Согласно утвержденным Критериям для определения степени
ограничения возможностей и трудоспособности и Национальным клиническим протоколам)
Data Rezultatele explorărilor efectuate / Данные лабораторных и инструментальных исследований
15.03.19 Hemoleucograma
CONCLUZIE:Hb-145 g/l,Eritrocite-4,52 x 10 12/l,indice de culoare-0,93,leucocite-5,5x 10 9/l,
VSH 4 mm/h.

15.03.19 Examenul sumar al urinei

CONCLUZIE:Cantitatea:50,0 l,culoarea:galben deschis,densitatea relative 1017,glucoza- negativ
mmol/l reactia acida,transparent,protein-negativ,epitelui plat cantitate mica,Leucocite 2- 3 c.v.

29.03.19 ECG.
CONCLUZIE:Ritm sinusal FCC-63 b/min..Axa electrica a cordului orientata spre stinga.

27.02.19 Electroencefalografia
CONCLUZIE: Modificari bioelectricitatii generale ale creierului de caracter iritativ,cu component
organic,cu disfunctia structurilor regulatorii de nivel talamo-cortical,diencefal.Semne de iritare
usoara predomina in reg posterioara.Reactia de activare incomplete.Reactia de hiperventilatie
adecvata.Reactia la fotostimulare fara particularitati.Semne de focar,activitate epileptiforma nu se
inregistreaza.

15. *Măsurile de recuperare medicală (inclusiv conform Programului de reabilitare si incluziune socială, în caz de detinere
a acestuia)
*Проведённые мероприятия по медицинской реабилитации (и согласно Индивидуальной программе реабилитации
и социальной интеграции )
Măsurile de recuperare medicală (inclusiv conform Programului de reabilitare si incluziune socială)
Planificate Realizate
I Recomandari de asistenta si reabilitare medicala: I Recomandari de asistenta si reabilitare medicala:
-Tratament si supraveghere la medicul de familie. -Tratament si supraveghere la medicul de familie.
-Tratament si supraveghere la psihiatru și neurolog -Tratament si supraveghere la psihiatru și neurolog.

II Recomandari II Recomandari

Total: 3(Trei) Total: 3(Trei)

6
*(se completează de către medicul de familie/pediatru/medicul specialist de profil al maladiei de bază).
*(заполняется семейным врачом/педиатром/профильным врачом специалистом, основного заболевания).

16. Diagnosticul la trimitere la expertizare:

Диагноз при направлении на экспертизу:
a) diagnosticul de bază conform CIM
______________________________________________________________
основное заболевание согласно МКБ
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________

b) boli concomitente conform CIM / сопутствующие заболевания согласно МКБ

______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
с) complicaţii________________________________________________________________________________
осложнения
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
17. Scopul trimiterii la expertizare (de bifat în căsuta alăturată):
Цель направления на экспертизу: определение степени ограничения возможностей; решение о продлении листка о
медицинском отпуске; др (пометить в вставке ниже):
 determinarea gradului de dizabilitate;  evaluarea capacității de muncă;  decizia privind prelungirea certificatului de
concediu medical;  alte_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

18. Reprezentant legal_____________________________________ Număr de identificare_________________________

Законный представитель Идентификационный номер

Pentru veridicitatea datelor întocmite îmi asum răspunderea / За достоверность заявленных данных несу ответственность:

Conducătorului instituţiei _____________________________ semnătura/подпись__________

Руководитель учреждения nume, prenume / фамилия, имя
parafa/печать

L.Ş ____________
М.П.
Data emiterii 19
_____ ___________20______ 19 din______________ 20______
Sedinta CMC №____ 19

7
Valabilitatea formularului F 088/e - 45 zile / Срок действия Формы F 088 / е - 45 дней
Notă: Datele întocmite în formular, semnăturile, parafele institutiei si ale medicilor vor fi descifrabile, fără corectii si completări a
concluziilor si datelor calendaristice / Данные заявленные в форме, подписи, печати медицинского учреждение и печати
врачей будут доступны для чтения, без поправок и дополнений.

Anexa 1
Formular
F 088/e
Форма
Aprobat de MSMPS
RM
Утверждена МЗТСЗ
РМ

AVIZUL PRIVIND CONCLUZIA

CONSILIULUI PENTRU DETERMINAREA DIZABILITĂŢII ŞI CAPACITĂŢII DE MUNCĂ
ИЗВЕЩЕНИЕ О РЕШЕНИИ КОНСИЛИУМА ПО УСТАНОВЛЕНИЮ ОГРАНИЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТЕЙ И
ТРУДОСПОСОБНОСТИ

1. Denumirea instituţiei medico-sanitare unde se expediază avizul

Наименование медицинского учреждения, куда направляется извещение
______________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________

2. Numele, prenumele persoanei ________________________________________________________________________

Фамилия, имя больного

3. Număr de identificare
Идентификационный номер ________________________________________________________________________

4. Reprezentant legal_______________________________________ Număr de identificare________________________

Законный представитель Идентификационный номер

5. Domiciliul _________________________________________________ Tel.contact _________________

Mесто жительства Kонтактн.тел

6. Viza de reședință________________________________________________________________________________
Прописка

7. Data examinării la Consiliu________________________________________________________________________

Дата освидетельствования в Консилиуме

8. Concluzia Consiliului ______________________________________________________________________________

Заключение Консилиума
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
9. Recomandări privind măsurile de recuperare
Рекомендации по восстановительным мерам
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________

Șeful Consiliului _____________________________ semnătura/подпись____________

Руководитель Консилиума nume, prenume / фамилия, имя

8
 L.Ş.
М.П.
Data întocmirii / Дата заполнения «______» __________________________________________20________
19