Флэш-карты для студентов-медиков

Автор: valentina.antsyferova
Тема: Операции на почках, мочеточниках, мочевом пузыре

Операции на почках
Оперативные доступы к почкам

• Чрезбрюшинные доступы:
- Срединная лапаротомия (1) - от мечевидного отростка, разрез по белой
линии живота до лонного сочленения
- Параректальная лапаротомия (2) - на 1 см кнутри от латерального края
прямой мышцы живота

• Внебрюшинные доступы:
- Вертикальные (разрез Симона) (1) - по наружному краю мышцы,
выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости
- Горизонтальные (разрез Пеана) (2) - в поперечном направлении спереди от
наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы,
выпрямляющей позвоночник
- Косые:
* Разрез по Бергману-Израэлю (3) - по биссектрисе угла между XII ребром
и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник до средней (или
медиальной) трети паховой складки
* Разрез по Фёдорову (4) - от наружного края мышцы, выпрямляющей
позвоночник на уровне XII ребра до наружного края прямой мышцы
живота на уровне пупка
* Разрез по Пирогову
* Торакофренолюмботомия

Закрытые повреждения почек:

- Подкапсульный разрыв
- Разрыв капсулы
- Множественные разрывы почек
- Кровоизлияние в лоханку
- Отрыв нижнего полюса почки
- Отрыв почки

Нефротомия
Нефротомия – операция рассечения паренхимы почки.

Показания: инородные тела, слепые проникающие ранения, камни почки (при невозможности их
извлечения через лоханку), карбункул почки

Нефролитотомия - рассечение паренхимы почки с одновременным удаление камня

Виды нефротомии:
• Большая (полная)
• Малая (частичная)

Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком

Полная нефротомия
Этапы операции:
• Широкая мобилизация почки и её ножки
• Накладывание мягкого зажима на почечную артерию (< 30 мин.)
• Рассечение паренхимы почки:
- Секционный разрез – выполняется по латеральному (выпуклому)
краю почки
- Разрез Цондека – продольный разрез на 1 см кзади от латерального
края почки (минимальная травматизация сосудов) так как зона
Цондека – зона естественной делимости почки
- Разрез Мардевеля – радиальный разрез от середины латерального
края до ворот
• Снятие зажима с почечной ножки valentina.antsyferova
• Тщательный гемостаз
• Сближение краев раны почки кетгутовыми швами, подкладывая под них кусочки мышц (избежание
прорезывания)
• Ушивание капсулы почки кетгутом
• Пиелостомия и нефропиелостомия
• Дренаж раны

Частичная нефротомия

Этапы операции:
• Рассечение на небольшом протяжении над камнем
• Наложение узловых П-образных швов с глубиной до 1 см (избежание образования мочевых свищей
из-за повреждения почечных чашечек)

Нефрэктомия
Нефрэктомия – удаление почки

Показания к нефрэктомии:
• Огнестрельные ранения с размозжением почки
• Закрытые повреждения почки (разрывы)
• Почечнокаменная болезнь
• Пионефроз
• Опухоли почек
• Гидронефроз

Доступ: поясничный косопоперечный

Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком

Этапы операции:

• Доступ
• Выделение почки из жировой капсулы: задняя поверхность →
нижний полюс → передняя поверхность → верхний полюс
(предупреждение случайного повреждение добавочных артерий
почки или надпочечника)
• Обнажение элементов почечной ножки
• Пересечение мочеточника между двумя лигатурами на
границе верхней и средней его трети
• Наложение зажима Федорова на сосуды почки
• Выполнение раздельной перевязки артерии и вены
проксимальнее зажима
• Пересечение сосудов между зажимом и лигатурами
• Удаление почки
• Дренирование почечного ложа

Резекция почки
Резекция почки – органосохраняющая операция, направленная на удаление части органа при
неполном поражении органа

Показания: туберкулез, эхинококкоз, закрытые травмы, огнестрельные ранения, инфаркт почки,

киста, новообразование почки

Положение больного: на здоровом боку с подложенным под него валиком

Этапы операции:
• Оперативный доступ по Федорову
• Наложение эластического жома или пальцами
ножки почки
• Клиновидное иссечение в пределах здоровой
ткани резецируемого участка
• Прошивание кровоточащих сосудов
кетгутовыми нитями
• Сшивание краев почки редкими узловатыми
кетгутовыми швами, подкладывая под края
кусочки мышц (избежание прорезывания швов)
• Дренаж
• Послойное ушивание раны
Нефростомия valentina.antsyferova
Нефростомия - оперативное вмешательство, проводимое для создания временного или
постоянного дренирования лоханки почки.

Показания к нефростомии:
• Пионефроз
• Пиелонефрит
• Гидронефроз
• Атония мочевых путей
• Почечная недостаточность при пиелонефрите

Положение пациента: лежа на животе со специальным валиком

Этапы операции:
• Доступ
• Выведение почки в рану
• Подшивание жировой капсулы к коже
• Разрез паренхимы почки и лоханки
• Введение в лоханку дренажной трубки и фиксация её к фиброзной
капсуле и коже
• Ревизия и дренирование околопочечной клетчатки
• Послойное ушивание раны

Нефропексия
Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки.

Показания: блуждающая или опущенная почка с резкими функциональными нарушениями

Методы нефропексии:
• Фиксация швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки
• Фиксация за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при
частичной декапсуляции почки
• Фиксации почки аллопластическими материалами
• Фиксации почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с
прошиванием фиброзной капсулы

Нефропексия по Горашу
Этапы операции:
• Люмботомия, обнажение почки путем рассечения наружной капсулы почки и выделение ее из
жировой капсулы
• Над мочеточником сверху вниз накладывают первый, а затем поверх него и второй ряд
сборчатых швов на забрюшинную фасцию
• Двумя швами ушитый фасциальный мешок фиксируют к XII ребру

Нефропексия по Ривоиру

Этапы операции:
• Люмботомия
• Обнажение почки путем рассечения наружной капсулы почки и выделение ее из жировой капсулы
• Из латерального края m. psoas выкраивают лоскут длиной 10-12 см, шириной и толщиной 1-2 см
• Периферический конец лоскута пересекают на уровне пограничной линии таза
• На передней поверхности почки ниже ворот и по выпуклому ее краю проводят два поперечных
разреза фиброзной капсулы
• В образовавшийся субкапсулярный тоннель проводят выкроенный мышечный лоскут,
периферический конец которого заводят вокруг XII ребра и фиксируют к тому же пучку m. psoas

Пиелотомия
Пиелотомия – операция вскрытия почечной лоханки с целью удаления из нее камней

Показания: камни или инородные тела почечной лоханки, сужение начальной части мочеточника,
доброкачественные опухоли лоханки.

Классификация пиелотомий (по месту разреза):

• Передняя
• Задняя
• Нижняя
Доступ: по Бергману-Израэлю или косой поясничный разрез по Федорову. valentina.antsyferova
Положение пациента:

Этапы операции:
• Доступ
• Выведение почки в рану задней поверхностью к хирургу
• Выделение лоханки от клетчатки
• Наложение на лоханку швов-держалок, рассечение лоханки между ними
• Извлечение конкремента, ревизия лоханки, мочеточника
• Ушивание лоханки без захвата слизистой оболочки (профилактика
повторного камнеобразования)
• Ревизия и дренирование раны
• Послойное ушивание раны

Операции на мочеточниках

Оперативные доступы к мочеточникам

Доступ Федорова (1) (при обширных травмах мочеточника) - разрез
начинают под XII ребром, а затем на уровне передней
подмышечной линии переходит на переднюю стенку живота
ведут параллельно паховой связке с последующим рассечением
наружной трети прямой мышцы и далее продольно по ней
опускаются до лобковой кости.

Доступ Израэля (2) (обнажение тазового отдела мочеточника) -

начинают под XII ребром, а затем на уровне передней
подмышечной линии переходит на переднюю стенку живота
располагаясь на 3-4 см выше передней верхней ости подвздошной
кости, достигая средней трети паховой связки.

Доступ Пирогова (3) (обнажение терминального отдела

мочеточника) - разрез начинают от уровня передней верхней
подвздошной ости и ведут на 4 см выше и Пирогова параллельно
паховой связке до наружного края прямой мышцы живота.

Доступ Деревянко (1) (проведение ревизии почки и мочеточника) - разрез

проводят по наружному краю прямой мышцы живота от реберной дуги до
лонного бугорка

Доступ Овнатаняна (2) (обнажение тазового отдела мочеточника) -

• Проводят дугообразный разрез выше лонного сочленения от наружного края
одной прямой мышцы живота до другой.
• Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота и верхний
его лоскут отслаивают от мышц кверху.
• Тупо разделяют прямые мышцы в стороны.
• Отслаивают дно брюшинного мешка кверху.
• Обнажают и мобилизуют мочеточник у подвздошных сосудов.

Шов мочеточника
Шов мочеточника выполняется после его вскрытия при мочекаменной болезни, при травме,
резекции и наложении анастомозов.

Требования к шву мочеточника:

• Мочеточник должен оставаться в околомочеточниковой
клетчатке (предупреждение нарушения кровоснабжения)
• Слизистая оболочка не включена в шов мочеточника
(предупреждение повторного камнеобразования)
• Швы затягиваются до соприкосновения рассеченных
концов (отсутствие натяжения)
• Шов на катетере накладывается без сужения
• Герметичность
Операции на мочевом пузыре valentina.antsyferova

Цистотомия
Цистотомия – высокое сечение мочевого пузыря.

Показания: камни, инородные тела, разрывы и ранения мочевого пузыря, разрывы

мочеиспускательного канала

Цистостомия

Цистостомия - операция, направленная на выведение мочи из мочевого пузыря

Этапы цистостомии:
• Промывание и заполнение мочевого пузыря через резиновый
катетер изотоническим раствором натрия хлорида.
• Наложение зажима на наружный конец катетера
• Оперативный доступ: (вертикальный разрез Кейа) от лобка
по направлению к пупку по срединной линии живота (длиной
10-12 см).
• Тупфером отодвигают к верхушке мочевого пузыря жировую
клетчатку с переходной складкой брюшины.
• Наложение двух держалок на переднюю стенку мочевого
пузыря, не прокалывая слизистую
• Вскрытие стенки пузыря между держалками
• Снятие зажима и выпуск жидкости из мочевого пузыря

• Осмотр полости и произведение необходимую хирургическую процедуру

• Введение резиновой полоски в нижний угол раны.
• Введение дренажной трубки в верхний угол раны мочевого пузыря для обеспечения оттока мочи.
Вокруг нее стенку зашивают узловыми швами в два ряда
• Послойное ушивание раны брюшной стенки
• Извлечение трубки и самостоятельное заращение свища