Вы находитесь на странице: 1из 115

www.ProetcontraMed.

ru

МЦ Петровские ворота

«Острые вопросы» о щитовидной железе:


нюансы диагностики и терапии, влияние на вес

Беляева Анна Владимировна


Эндокринолог,
кандидат медицинских наук
Клиника К+31, Петровские ворота
www.ProetcontraMed.ru

План лекции
• Щитовидная железа в регуляции обмена веществ
• Суточные и сезонные ритмы работы ЩЖ
• Изменение гормонов ЩЖ с возрастом, при
общих заболеваниях, нарушении питания,
• Метаболические проявления гипо- и
гипертиреоза
• Гормоны щитовидной железы и снижение веса
• Как «помочь» гормонам ЩЖ работать

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

тиреотоксикоз гипотиреоз

• Суетливость, раздражительность • Депрессия, общая слабость


• Нарушенный сон • Сонливость
• «пристальный взгляд» • Выпадение волос, сухость кожи
• Непереносимость жары • Непереносимость холода
• ↓ веса • ↑ веса
• ↑ аппетита • ↓ аппетита
• ↓ мышечной массы • Мышечная слабость
• Ощущение сердцебиения и • Медленная речь, ↓ тембра голоса
учащенный пульс • Редкий пульс, аритмия
• Нарушение менстр. цикла • Нарушение менстр. цикла
• Дрожание рук • Запор
• Диарея • Отеки лица и ног
• Отеки ног
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

тиреотоксикоз гипотиреоз

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Щитовидная железа

Т4 – 100 мкг в день


Т3 – 5 мкг в день

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Т4 – 100 мкг в день


Т3 – 5 мкг в день

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Центральный гипотиреоз
Рекомендации Европейской тироидной
ассоциации (ETA) по диагностике и лечению
центрального гипотиреоза 2018 г

• Заболевание, характеризующееся
нарушением выработки гормонов
щитовидной железы из-за
недостаточной стимуляции
тиреотропином (ТТГ) нормальной
щитовидной железы

• Следует подозревать у каждого


человека с низкими
концентрациями свободного
тироксина в крови (FT4), связанных
с низким или нормальным уровнем
ТТГ в сыворотке

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

ТРГ

ТТГ свТ4

Т4 – 100 мкг в день


Т3 – 5 мкг в день

99,9% Т4 связано с белками-переносчиками


99,7% Т3 связано с белками-переносчиками

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

ТРГ

ТТГ свТ4

Т4 – 100 мкг в день


Т3 – 5 мкг в день

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

ТРГ

ТТГ свТ4 Переносчики:


MCT, OATP, LAT

Т4 – 100 мкг в день


Т3 – 5 мкг в день

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

ТРГ

ТТГ свТ4 Переносчики:


MCT, OATP, LAT

Т4 – 100 мкг в день Дейодиназы:


Т3 – 5 мкг в день
D1, D2 – Т4 дейодируют в Т3
D3 - Т4 дейодирует в rТ3
Т3 дейдирует в Т2

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Что влияет на тиреоидную систему?

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Изменение показателей работы щитовидной железы в


зависимости от уровня повреждения (в контексте
гипотиреоза):

1) Уровень центральной нервной системы: ↓/N ТТГ, ↓ свТ4, ↓/N свТ3


2) Уровень щитовидной железы: ↑ТТГ, ↓ свТ4, ↓/N/↑ свТ3
3) Уровень белков-транспортеров тиреоидных гормонов в крови: N
ТТГ, ↓↑ общие Т4 и Т3, N св.Т4 и N св.Т3
4) Уровень переносчиков (MCT, OATP, LAT) ↑ТТГ, ↓ свТ4, ↑ свТ3
5) Уровень дейодиназ N ТТГ, N свТ4, ↓/ N свТ3
6) Уровень рецепторов тиреоидных гормонов:
• TRα - N ТТГ, ↓/N свТ4, ↓/N свТ3
• TRβ - ↑ ТТГ, ↑ свТ4, ↑ свТ3 – синдром резистентности к тиреоид.
гормонам

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Промежуточные выводы:

1) Уровень ТТГ (у людей с неповрежденным гипофизом,


гипоталамусом) отражает работу щитовидной железы и ее
эффективность по выработке Т4
2) Даже при референсном уровне ТТГ ткани могут находится в
состоянии «гипо-» или «гипертиреоза» в зависимости от
наличия наследственных поломок и локальной регуляции

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Метаболические маркеры тиреоидного статуса

Гипотиреоз: Тиреотоксикоз:

• ↑ КФК • ↑ остеокальцина, ↑ P1NP, ↑ЩФ


• ↑ ЛПНП, Lp(a) • ↑ Na pro BNP
• ↓ ГСПС • ↑ ГСПС
• ↓ вазопрессина • ↑ ферритина
• ↓ ЛПНП, Lp(a)

+ оценка основного обмена

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Синдром низкого Т3

Схематическое изображение изменений в тестах функции


щитовидной железы у пациентов с нетиреоидными заболеваниями
нарастающей степени тяжести.
rT3: reverse triiodothyronine; T4: thyroxine; TSH: thyroid-stimulating hormone;
T3: triiodothyronine.
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Синдром низкого Т3
  общ Т3 свободный T3 Обратный Т3 общ Т4 свободный T4 ТТГ

Калорийная ↓ ↓ ↑ ↓ ⇔ ⇔ или ↓
депривация

Сердечная ↓ ↓ ⇔ или ↑ ⇔ или ↓ ⇔ ⇔ или ↓


недостаточность

ВИЧ-инфекция ⇔ ⇔ или ↓ ⇔ или ↓ ⇔ ⇔ или ↓ ⇔

Почечные ↓ ⇔ ⇔ ⇔ или ↓ ⇔ или ↑ ⇔


заболевания

Заболевания ⇔ или ↑ ↓ ⇔ или ↑ ↑ ⇔ или ↓ ⇔


печени

Легочные ⇔ ↓ ⇔ или ↑ ⇔ ⇔ ⇔
заболевания

Сахарный ↓ ↓ ⇔ или ↑ ↓ ⇔ или ↑ ⇔


диабет
Психиатрически ↑ ⇔ или ↑ ⇔ ↑ ⇔ или ↑ ↑
е заболевания

Moura Neto A, Zantut-Wittmann DE. Abnormalities of Thyroid Hormone Metabolism during


Systemic Illness: The Low T3 Syndrome in Different Clinical Settings. Int J Endocrinol.
2016;2016:2157583. doi:10.1155/2016/2157583
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

ЩЖ и возраст
Возраст > 60 лет – тенденция к
повышению ТТГ

С возрастом – чаще АИТ

Сопутствующие заболевания Все население U.S. Нет известных


и прием лекарств – заболеваний ЩЖ
небольшие изменения

Доля населения с ТТГ>4,5 Мед/л


тиреоидных гормонов, которые
сложно трактовать

Лечение - риск лекарственных


взаимодействия и возрастного
снижения клиренса гормонов

Тиреотоксикоз опаснее, чем


гипотитреоз – риск аритмии,
остеопороза
Нет даже антител
В регионах йодного дефицита к ЩЖ
– часто тиреотоксикоз у
пожилых

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе Hollowel et al.


www.ProetcontraMed.ru

ЩЖ и возраст
Возраст > 60 лет – тенденция к
повышению ТТГ

С возрастом – чаще АИТ

Сопутствующие заболевания
и прием лекарств –
небольшие изменения
тиреоидных гормонов, которые
сложно трактовать
65-74лет >74 лет
Лечение - риск лекарственных ТТГ выше 4 мЕд/л
взаимодействия и возрастного Муж. 10% 16%
снижения клиренса гормонов Жен. 16% 25%
Тиреотоксикоз опаснее, чем
гипотитреоз – риск аритмии,
остеопороза

В регионах йодного дефицита


– часто тиреотоксикоз у
пожилых

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


• www.ProetcontraMed.ru
Индекс хрупкости (frailty index)
измерялся на исходном уровне и после
среднего периода наблюдения 10,1 года
(межквартильный размах от 5,7 до 10,8
лет). 
• Более высокий индекс хрупкости
свидетельствовал о худшем состоянии
здоровья.
• 9640 участников (средний возраст 64,9
года)

• Наблюдалась U-образная
ассоциация уровней ТТГ ( P =
0,0003) и FT 4 ( P <0,0001) с
исходным индексом слабости 

• В динамике ТТГ не был связан с


индексом дряхлости
• ↑FT 4 было связано с более
высоким индексом дряхлости
при последующем наблюдении

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Щитовидная железа и питание

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

На какой фото гипотиреоз?

ТТГ ТТГ
св. Т4 св. Т3 св. Т4 св. Т3
общ.Т4 общ. Т3 общ.Т4 общ. Т3

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

На какой фото гипотиреоз?

ТТГ ТТГ
св. Т4 св. Т3
св. Т4 св. Т3
общ.Т4 общ. Т3
общ.Т4 общ. Т3

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

• Изучено 27 097 человек старше 40 лет, у которых не было


ранее известных заболеваний щитовидной железы.
• ТТГ в пределах референсного диапазона (0,50–3,5 мЕд /л)
был положительно связан с ИМТ (P ≤ 0,001) и с
распространенностью ожирения (P ≤ 0,001). 
• Гипотиреоз был связан с более высоким ИМТ и более
Норвегия высокой распространенностью ожирения. 

• Фрамингемская когорта, изучено 3 483 человек , у всех


эутиреоз
• ТТГ положительно, св Т4 отрицательно коррелируют с ИМТ
• Однако в течение 6,1 года наблюдения исходные уровни ТТГ
и fT4 не были длительно связаны с факторами риска ССЗ и
показателями ожирения.

США

• Изучено 2 540 человек.


• Охват талии коррелирует с повышенным риском дисфункции
щитовидной железы
Мексика

• Изучено 7 270 человек


• Диагноз MetS был связан с верхним референсным
диапазоном сывороточного ТТГ
• TSH concentration was higher in elderly subjects, during winter,
in postmenopausal women, and in obese males. 
Корея
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

• Изучено 2 037 человек


• Положительная связь между ИМТ иТТГ у мужчин

Япония

• Изучено 4 733 человек


• Положительная связь между компонентами MetS с ТТГ у
эутиреоидных мужчин и женщин без известного заболевания
щитовидной железы

Италия

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Тиреоидная ось и
метаболический синдром

Т4, Т3

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Тиреоидная ось•и Повышение скорости окислительных


метаболический синдром
процессов
• Стимуляция разобщающих белков
митохондрий бурой жировой ткани
• Стимуляция митохондриального биогенеза
• Стимуляция активности симпатической
н.с.
• Инотропный и хронотропный эффект,
↓ОПСС
• Контроль аппетита
• Повышение выработки глюкозы печенью,
повышение утилизации глюкозы мышцами
• Стимуляция синтеза и деградации липидов

Т4, Т3

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Тиреоидная ось•и Повышение скорости окислительных


метаболический синдром
процессов
• Стимуляция разобщающих белков
митохондрий бурой жировой ткани
• Стимуляция митохондриального биогенеза
• Стимуляция активности симпатической
н.с.
• Инотропный и хронотропный эффект,
↓ОПСС
• Контроль аппетита
• Повышение выработки глюкозы печенью,
повышение утилизации
Т4, Т3 глюкозы мышцами
• Стимуляция синтеза и деградации липидов

• Лептин усиливает выработку ТРГ в гипоталамусе, возможно


ингибирует D2 в бурой жировой ткани
• Инсулин стимулирует D2
• Провоспалительные цитокины TNF-α, IL-1 и IL-6 подавляют
натрий-йод симпортер и усиливают D3 => ↓выработки и
инактивация тиреоидных гормонов
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Влияние лептина и инсулина на


тиреоидную ось

Bianco AC, Dumitrescu A, Gereben B, et al. Paradigms of Dynamic


Control of Thyroid Hormone Signaling. Endocr Rev.
2019;40(4):1000-1047. doi:10.1210/er.2018-00275
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Типичные изменения тиреоидных гормонов


при ожирении, метаболическом синдроме

↑ТТГ ≈ св Т4 ↑св Т3
(в пределах или чуть-чуть выходя за
референсный интервал)

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Анализ экспрессии DIO2 в биоптатах подкожной и


висцеральной жировой тканин

Bradley D, Liu J, Blaszczak A, et al. Adipocyte DIO2 Expression Increases in


Human Obesity but Is Not Related to Systemic Insulin Sensitivity. J Diabetes
Res. 2018;2018:2464652. Published 2018 Jul 15. doi:10.1155/2018/2464652

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Типичные изменения тиреоидных


гормонов при активном снижении веса

снижение↑ТТГ снижение ≈ св Т4 снижение ↑св Т3 -


параллельно снижению лептина, С-РБ и ИМТ
(в пределах или чуть-чуть выходя за референсный интервал)

Grozovsky R., Ribich S., Rosene M. L., Mulcahey M. A., Huang S. A., Patti M. E., Bianco A. C., and Kim B. W. (2009) Type 2
deiodinase expression is induced by peroxisomal proliferator-activated receptor-γ agonists in skeletal myocytes. Endocrinology 150,
1976–1983

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Тиреоидная ось после


бариатрических вмешательств

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Тиреоидная ось после


бариатрических вмешательств

Ретроспективный анализ 949 пациентов с


морбидным ожирением (без нарушений
функции ЩЖ исходно), подвергшихся
бариатрической хирургии

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Терапия гипотиреоза и вес

Целью настоящего исследования было оценить механизмы, вовлеченные в


изменения массы тела, связанные с гипотиреозом. 
1 год
Изменения массы и состава тела (двухэнергетический рентгеновский
анализ), основного обмена (непрямая калориметрия) и спонтанной
физической активности (шагомеры и два разных опросника)
ТТГ изменился с 102 (85) до 2,2 (2,1) мЕд / литр
свободный T (4) с 4,5 (2,1) до 18 (3,3) пмоль / л после 1 года лечения.
Масса тела снизилась с 83,7 (16,4) до 79,4 (16,0) кг (P = 0,002) только из-за
изменения подкомпартмента безжировой массы (P = 0,001), поскольку
жировая и костная масса практически не изменились. Значительное
увеличение наблюдалось в REE и физической активности, измеряемой с
помощью вопросников, но не измеряемых как ежедневные шаги. В
контрольной группе существенных изменений не наблюдалось. 

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Комбинированная терапия гипотиреоза


(Т3+Т4)
Рекомендации ETA 2012 г.: Использование L-T4 + L-T3 в
лечении гипотиреоза
объяснения сохраняющихся симптомов включают:
• осведомленность о хроническом заболевании,
• наличие ассоциированных аутоиммунных заболеваний,
• аутоиммунитет щитовидной железы как таковой,
• неадекватность лечения L-T4 для восстановления
физиологических концентраций тироксина (T4) и
трийодтиронина (T3) в сыворотке и тканях. 

Недостаточно доказательств того, что комбинированная


терапия L-T4 + L-T3 лучше, чем монотерапия L-T4, и
рекомендуется, чтобы монотерапия L-T4 оставалась
стандартным лечением гипотиреоза
Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vanderpump
MP. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the
Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012;1(2):55-71.
doi:10.1159/000339444

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Комбинированная терапия гипотиреоза


(Т3+Т4)
• АИТ: определенные преимущества присоединения Т3 показаны
только в фазе гипотиреоза
• Ткани богатые D1 более чувствительны к Т3 плазмы, а
головной мозг, экспрессирующий D2, – мало чувствителен
• Преимущества комбинированной терапии оценивались по
предпочтениям пациентов (то есть по воздействию на
нервно-психические процессы), а не на соматические ткани
(липиды, ожирение и др.)
• Фактический объем изученных выборок очень маленький
• Последствия длительной комбинированной терапии L-T4 + L-
T3 для здоровья костей и сердечно-сосудистой системы, если
таковые имеются, неизвестны

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Клиническая значимость
полиморфизма дейодиназы 2
(Thr92Ala)

Эпидемиологические исследованию
предполагают связь Thr92Ala- DIO2 с
• Артериальной гипертензией
• ИР, сахарным диабетом 2 типа
• Биполярным расстройством
• остеоартритом
• Потребностью в более высоких
заместительных дозах левотироксина
(при гипотиреозе)

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Клиническая значимость
полиморфизма дейодиназы 2
(Thr92Ala)

Методы: у 12625 участников, были оценены эффекты полиморфизма Thr92Ala (rs225014)


В дополнение к оценке антропометрических данных, использования лекарств и наличия
метаболического синдрома и качества жизни
Результаты: средний возраст (± стандартное отклонение) составлял 53 ± 12 лет, а индекс
массы тела составлял 27,0 ± 4,5 кг / м 2 у пользователей LT4 по сравнению с 48 ± 11 годами
и 26,2 ± 4,1 кг / м 2.у участников из общей популяции. Генотип Ala / Ala полиморфизма D2-
Thr92Ala присутствовал у 11,3% пользователей LT4 и у 10,7% населения в
целом. Пользователи LT4 имели более высокий fT4, более низкий fT3 и более низкое
соотношение fT3 / fT4. Показатели исполнительного функционирования как части
когнитивного функционирования были сопоставимы между женщинами, использующими
LT4, и населением в целом. В обеих группах полиморфизм D2-Thr92Ala не был связан с
различиями в ТТГ, fT4, fT3, соотношении fT3 / fT4,
Заключение. Полиморфизм Thr92Ala D2 не был связан с уровнем гормонов щитовидной
железы, качеством жизни и когнитивными функциями в общей популяции и у участников
заместительной гормональнойБеляева
терапии щитовидной железы
А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Клиническая значимость
полиморфизма дейодиназы 2
(Thr92Ala)

фармакогеномное исследование

Внутривенная инъекция 500 мкг тиреотропин-рилизинг-


гормона (TRH). Уровни в сыворотке измеряли через -15,
0, 5, 10, 15, 20, 30, 60, 120 и 180 минут после инъекции
TRH. 

Butler PW, Smith SM, Linderman JD, et al. The Thr92Ala 5' type 2 deiodinase gene
polymorphism is associated with a delayed triiodothyronine secretion in response to the
thyrotropin-releasing hormone-stimulation test: a pharmacogenomic study. Thyroid.
2010;20(12):1407-1412. doi:10.1089/thy.2010.0244
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Эффекты полиморфизмов дейодиназ


Jo S, Fonseca TL, Bocco BMLC, et al. Type 2 deiodinase
polymorphism causes ER stress and hypothyroidism in the brain. J
Clin Invest. 2019;129(1):230-245. doi:10.1172/JCI123176
В исследовании на мышах: Замена Thr92 на Ala (Ala92-D2) вызывала
стресс ER и с эктопическое присутствие D2 в аппарате Гольджи, в
следствие чего Ala92-D2 генерирует меньше T3. Нормальная секреция
Т3 была восстановлена за счет устранения стресса ER с помощью 4-
фенилмасляной кислоты (4-PBA). Мыши, несущие полиморфизм
Ala92-Dio2, обнаруживают гипотиреоз в различных областях
мозга. Мышь воздерживалась от физических нагрузок, больше спала и
требовала дополнительного времени для запоминания
предметов. Усиление передачи сигналов T3 в головном мозге с
помощью LT3 улучшало познавательные способности, тогда как
восстановление протеостаза с помощью 4-PBA устраняло фенотип
Ala92-Dio2. Напротив, первичный гипотиреоз усиливал фенотип
Ala92-Dio2 с частичным ответом на терапию LT4. Нарушение
клеточного протеостаза и снижение активности Ala92-D2 может
объяснить неудачу терапии LT4 у носителей Thr92Ala-DIO2.

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Динамика веса

- 0.10 kg; 95% CI (0.13,0.07 kg);

за 15 недель с 82.4±23.1 до 80.6±23.2 кг,


р- 0.01

за 12 недель с 74,6±11,8 до 72,9±14,7кг,


р- NS

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Щитовидная железа и холод

↑Т3

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Сезонные изменения ТТГ

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Циркадные ритмы

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Тиреоидные гормоны и сон

Как более короткая, так и более


длительная продолжительность сна
были связаны с увеличением риска
субклинической дисфункции
щитовидной железы (↑ ТТГ, N Т4 и Т3)
по сравнению с оптимальной
продолжительностью сна 

Kim W, Lee J, Ha J, et al. Association between Sleep


Duration and Subclinical Thyroid Dysfunction Based on
Nationally Representative Data. J Clin Med.
2019;8(11):2010. Published 2019 Nov 18.
doi:10.3390/jcm8112010

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6912782/
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

ЩЖ и стресс

Снижение ТТГ после введения АКТГ

Ling C, Sun Q, Khang J, et al. Does TSH Reliably Detect Hypothyroid


Patients?. Ann Thyroid Res. 2018;4(1):122-125.
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Тиреоидная ось и ФА

Ключевые моменты
• В скелетных мышцах физические упражнения и гормон щитовидной железы
опосредуют экспрессию активируемого пролифератором пероксисом рецептора-γ-
коактиватора-1α ( PGC-1a ), которая имеет решающее значение для
митохондриальной функции скелетных мышц.
• Экспрессия дейодиназы 2 типа (D2), которая активирует гормон щитовидной
железы в скелетных мышцах, повышается при интенсивных упражнениях на
беговой дорожке через механизм, зависимый от β-адренорецепторов.
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Тиреоидная ось и ФА

Репрезентативные поля иммуногистохимически окрашенных частей


латеральной широкой мышцы бедра для численности миофибрилл
типа I у крыс в различных экспериментальных условиях, указанных
под изображениями. C, контроль; E,
кормление чау-кормом; F, еда изъята; FE, еда изъята и усилена ФА. * p  <0,05 по
сравнению с C, # р  <0,05 по сравнению. C и E. Данные представлены как средние
значения ±  SEM (каждое экспериментальное условие N  = 4).

Giacco A, Delli Paoli G, Simiele R, et al. Exercise with food w


thermoneutrality impacts fuel use, the microbiome, AMPK ph
muscle fibers, and thyroid hormone levels in rats. Physiol Re
2020;8(3):e14354. doi:10.14814/phy2.14354
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Точность лабораторной оценки


тиреоидных гормонов

общТ3 измеренный с помощью иммуноанализа и LC-MSMS при ТТГ


выше 95-го процентиля (3,70 мМЕ / л). Иммуноанализ ТТ3 и ТТГ
измеряли на Roche Cobas 6000. Низкие значения ТТ3 считаются <80 нг /
дл. Больше пациентов были классифицированы как имеющие низкий
уровень ТТ3 при измерении с помощью LC-MSMS, что указывает на
более высокую корреляцию с ТТГ по сравнению с иммуноанализом.

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Лабораторная оценка функции ЩЖ


Лекарства, вызывающие изменения лабораторных тестов функции ЩЖ в отсутствии истинной дисфункции щитовидной железы

↓ тироксин-связывающего глобулина Андрогены, даназол, ГК, никотиновая кислота, L-аспарагиназа

↑тироксин-связывающего глобулина Эстрогены, тамоксифен, ралоксифен, метадон, 5-фторурацил, клофибрат, героин, митотан
Занижение
↓ связывание Т4 с ТСГ Салицилаты, фуросемид, гепарин (через свободные жирные кислоты), некоторые НПВП св. Т4 и св. Т3
in vitro
↑ клиренса Т4 Фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал, rifampin

Подавление секреции ТТГ Добутамин, высокие дозы ГК, октреотид

Нарушение конверсии Т4 в Т3 Амиодарон, ГК, контрастные средства (iopanoic acid), пропилтиоурацил, пропраонолол, надолол

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru
European Society of
Endocrinology Clinical Practice
Guideline: Endocrine work-up in
obesity, 2020
R.2.2. Мы рекомендуем проводить тестирование на
гипотиреоз на основе ТТГ; если ТТГ повышен, следует
измерить свободный Т4 и антитела (анти-ТПО) (++ 00).
R.2.3. Мы не рекомендуем рутинное измерение FT3 у
пациентов с повышенным уровнем ТТГ.
R.2.4. Мы предлагаем применять для пациентов с
ожирением те же нормальные гормональные показатели,
что и для пациентов без ожирения (+000).
R.2.5. Мы рекомендуем лечить явный гипотиреоз
(повышенный уровень ТТГ и снижение FT4) при ожирении
независимо от наличия антител (++ 00).
R.2.6. Мы не рекомендуем использовать гормоны
щитовидной железы для лечения ожирения при нормальной
функции щитовидной железы (++ 00).
R.2.7. Мы рекомендуем не лечить гипертиротропинемию
(повышенный уровень ТТГ и нормальный FT4) при ожирении
с целью снижения массы тела (++ 00).
R.2.8. Мы предлагаем принимать во внимание уровень ТТГ,
антитела к щитовидной железе и возраст при принятии
решения о лечении гипертиротропинемии.
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

заключение
• Определение ТТГ является точным методом оценки
функции щитовидной железы у пациентов с
сохраненным гипофизом/гипоталамусом
• У пациентов без признаков заболеваний щитовидной
железы (отсутствие клинической картины гипотиреоза,
референсный уровень ТТГ, отсутствие указаний на повреждение
гипофиза, отсутствие АТ-ТПО) исследование Т3, Т4, rT3 не
целесообразно
• Недооценка длительно текущих функциональных
изменений: несбалансированного питания, нарушения
сна, низкой физической активности

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Как заставить гормоны ЩЖ работать?


• Воздействие легкого холода
• Устранить избыточный хронический стресс
• Не использовать нефизиологично низкокалорийные
и низкоуглеводные диеты
• Избегать воспаления и гипоксии
• Избегать высокожировой диеты; лечение ожирения,
инсулинорезистентности
• Восполнить дефицит селена, йода (если имеется)

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

План лекции

• Добавки йода для профилактики


заболеваний щитовидной железы
• L-тирозин и тиреоидные гормоны
• «Дизрапторы» тиреоидной системы,
синтетические и натуральные
• Нутриенты для щитовидной железы

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Йодная обеспеченность населения на карте мира

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

ЭЛЕМЕНТАРНЫЙ ЙОД Смертельная доза для взрослого человека


составляет 30 мг / кг, что составляет около
2,1–2,4 грамма для человека с массой тела
от 70 до 80 кг

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

https://en.wikipedia.org/wiki/Iodine

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

В горах и низинных районах,


удаленных от океана, в почвах
содержится мало солей йода

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Растворы йода

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Раствор люголя

Всасывание через
кожу 1%

Всасывание через
слизистые – 25-50%

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Дефицит ЙОДА

ТТГ

Т3
Т4

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Полиморфизм DIO2  (например, Thr92Ala)


12% до 36% населения

Дефицит ЙОДА

ТТГ

Т3
Т4

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Эффект Вольфа-Чайкова

Избыток ЙОДА

ТТГ

Т3
Т4

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Избыток ЙОДА

ТТГ

Т3
Т4

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Нормы потребления йода, мкг/сут

Возраст, группа U.S. Institute Возраст, группа World Health


населения of Medicine населения Organization

младенцы 0–12 мес 110-130 Дети 0-5 лнт 90

Дети 1-8 лет 90 дети 6-12 лет 120


Детти 9-13 лет 120    
Подростки >13 лет и подростки >12 лет
150 150
взрослые взлослые
беременные 220 беременные 250
кормящие 290 кормящие 250

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

• Вся территория России является йододефицитной


• Более чем у 1/2 детей средние показатели йодурии ниже нормы – медиана
йодурии 82,2 мкг/л (от 17 до 125 мкг/л
• Зоб наблюдается у 5,6–38% школьников

• По данным Росстата распространенность зоба среди взрослого населения в


период с 2009 по 2015 гг. в РФ составил 931 случай на 100 тыс. населения

• профилактические мероприятия в стране не носят постоянного и


систематического характера, не охватывают все население, а средства для
профилактики
• нередко не соответствуют международным стандартам
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Верхний предел безопасного


потребления йода для взрослых
1100 мкг/сут

Но у людей с аутоиммунным тиреоидином и из


йододефицитных регионов побочные эффекты
могут развиваться от доз, безопасных для
большинства

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Потребление йода при


беременности и кормлении
грудью не должно превышать
500 мкг / сут

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

N – 423, потребление йода 40-60 мкг/сут


N – 100, потребление йода 300-350 мкг/сут

Субъекты из региона с высоким потреблением


йода имели значительно более высокую
распространенность (18%) уровней ТТГ в
сыворотке выше верхнего предела нормального
диапазона (> 4 мЕд / л) по сравнению с
субъектами из региона с низким потреблением
йода (3,8 %).

• Эпидемиологическое исследование в
Австрии: до (потребление йода 77–146 мкг / день ) и
после (потребление йода 225-263 мкг / день) начала
йодирования соли
• 392 820 пациентов
• Повышение заболеваемости болезнью
Грейвса в 2,19 (95% доверительный
интервал 2,01–2,38) для явного
клинического заболевания и 2,47 (95%
доверительный интервал 2,04–3,00) для
субклинической формы.
Заболеваемость папиллярным раком щитовидной железы выше в географических регионах с высоким
содержанием йода в рационе, тогда как заболеваемость фолликулярным раком выше в районах с
эндемическим зобом (Williams et al., 1977; Hakulinen et al., 1986; Bakiri et al. ., 1998; Franceschi et al., 1998).

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Оценка обеспеченности йодом


Для определения йодного
статуса человека с точностью
20% требуется 10 замеров
йода моче
• Измерение концентрации йода в моче – надежно оценивает
недавнее потребление йода

• Измерение ТТГ, св Т4, объема щитовидной железы по УЗИ –


более точный метод для диагностики и мониторирования
эффективности добавок йода

• Клиническая картина – соответствует


• Прибавка веса картине гипотиреоза
• Ощущение мышечной слабости
• Утомляемость
• Выпадение волос
• Сухость кожи
• Непереносимость холода
• Брадикардия
• Снижение памяти
• Нарушение менструального цикла
• Осложнения беременности
• Визуальное увеличение щитовидной железы
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

водоросли
Источник
• Белка, полисахаридов
• Пищевых волокон
• Полиненасыщенных жирных
кислот
• Полифенолов, каротиноидов (в
том числе фукоксантина)
• Микроэлементов (кальция, йода,
железа, магния …)
• Тяжелых металлов (мышьяка)

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

В Японии
вакамэ

Потребление йода 100 мкг – 20 000 мкг/сут

В среднем 1000-3000 мкг/сут


ламинария

нори

Женщины, участвующие в проспективном исследовании центра общественного здравоохранени


Японии
(n = 52 679; возраст: 40-69 лет), наблюдались в среднем в течение 14,5 лет;
Потребление водорослей оценивалось с помощью опросника
Употребление водорослей (ежедневно vs 2/нед.) было связано с повышенным риском папиллярно
карциномы щитовидной железы у японских женщин в постменопаузе, но не у женщин в
пременопаузе (HR = 3,81, 95% ДИ: 1,67-8,68; тенденция P <0,01)

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

В Японии регистрируется йод-индуцированный


гипотиреоз и тиреотоксикоз

Например, в исследовании жителей (n =


1061) прибрежных районов Японии
частота высокой йодурии достоверно
коррелировала с частотой гипотиреоза с
отрицательными аутоантителами
щитовидной железы (r = 0,829, n = 6,
P<0,05)

Konno N, Makita H, Yuri K, Iizuka N, Kawasaki K. Association


between dietary iodine intake and prevalence of subclinical
hypothyroidism in the coastal regions of Japan. J Clin Endocrinol
Metab. 1994 Feb;78(2):393-7. doi: 10.1210/jcem.78.2.8106628.
PMID: 8106628.

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Содержание йода
60 мкг – 624500 мкг
на 100 г сухого веса водорослей

in vitro:
Содержание йода биодоступность йода из морских
водорослей 4-28%
3 мкг – 30 000 мкг (наибольшая у Laminaria)

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

2014 г, UK
Исследование продукции в розничной сети, содержащих водоросли, всего 224 продукта
• 22 продукта (10%) четкая информацию о содержании йода
• 40 (18%) ориентировочная информация о содержании йода
• Среднее содержание йода составляло 110 мкг / г и 585 мкг на расчетную порцию

(мкг / 100 г)
содержание йода в идентифицированных продуктах из
морских водорослей с известной концентрацией йода

Ориентировочный расчет показал, что 26 продуктов потенциально


могут привести к потреблению йода выше допустимого (европейского)
верхнего уровня для взрослых, равного 600 мкг / день

(мкг / порция)
Bouga M, Combet E.
Emergence of Seaweed and
Seaweed-Containing Foods in
the UK: Focus on Labeling,
Iodine Content, Toxicity and
Nutrition. Foods. 2015 Jun
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе 15;4(2):240-253. doi:
www.ProetcontraMed.ru

Содержание тяжелых металлов в водорослях

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

ВЫВОДЫ
• Водоросли являются ценным источником йода

• Органический йод имеет побочные эффекты аналогичные солям


йодида и йодата

• При употреблении добавок йода из водорослей контролируем:


ТТГ, св. Т4 до и через 2-3 месяца после употребления

• Не рекомендуется употребление морских водорослей


беременными женщинами более 1 порции в неделю

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

L-тирозин

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

2-3 г в день

Т4 – 100 мкг в день


0,5-1 г в день Т3 – 5 мкг в день

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Участники (1724 человека) были набраны в рамках Берлинского исследования


старения II (BASE-II)

Из них 1383 были пожилыми людьми в возрасте 61–88 лет и 341 человек были
более молодыми в возрасте 24-40 лет. В среднем участники старшего
возраста имели образование 14,59 года, а участники младшего возраста -
15,53 года.

Оценивались долговременная память, рабочая память и абстрактное


мышление
Использовался опросник по частоте приема пищи (FFQ) Европейского
проспективного исследования рака и питания (EPIC), чтобы оценить
среднесуточное потребление тирозина с пищей в граммах (в среднем
потребление 2,7 г/сут)
В соответствии с этими предыдущими результатами интервенционных
исследований, в которых вводили разовые дозы тирозина, обнаружена
значительная связь между обычным ежедневным потреблением тирозина
и абстрактным мышлением и рабочей памятью
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Наши результаты показывают возрастное увеличение тирозинового


ответа в плазме, которое было связано с дозозависимым снижением
когнитивных функций у пожилых людей.
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

L-тирозин: выводы
 Прием тирозина может быть эффективен в ситуациях
повышенного расхода нейромедиаторов (дофамина и / или
норэпинефрина), например, в стрессовых ситуациях, в
контексте многозадачности, в пожилом возрасте, а также
при подозрении на дефицит или мальабсорбцию белка

 Маловероятно, что дефицит тирозина приводит к


нарушению синтеза тиреоидных гормонов

 Чрезмерно высокие дозы тирозина (более 5000 мг/сут) могут


ухудшать когнитивную функцию за счет конкуренции с
другими аминокислотами за прохождение ГЭБ

Не рекомендуется при:
• Тиреотоксикозе, приеме заместительной терапии L-T4, L-T3
• Гипертонической болезни
• Болезни Паркинсона (прием леводопы)
• При приме ингибиторов МАО и ТЦ-антидепрессантов

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Дизрапторы эндокринной системы


Европейское агентство по безопасности продуктов питания
http://www.efsa.europa.eu/

Критерии отнесения вещества к дизрапторам эндокринной


системы:
• отрицательное воздействие на организм или его
потомство, которое представляет собой изменение морфологии,
физиологии, роста, развития, воспроизводства или
продолжительности жизни организма, сообщества или популяции,
что приводит к ухудшению функционирования, нарушению
способности компенсировать дополнительный стресс или
увеличению восприимчивости к другим воздействиям ;  
• имеет эндокринный способ действия, то есть изменяет функцию (и)
эндокринной системы ;
• побочный эффект является следствием эндокринного действия 

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Химическая структура гормонов щитовидной железы и


распространенных дизрапторов

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Дизрапторы тиреоидной системы

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Перхлораты – широко используются в промышленности в качестве окислителя,


практически повсеместное загрязнение. Блокирует NIS, уменьшает поступление
йода в тироцит
Фенолы
• bisphenol A (BPA), bisphenol S (BPS), bisphenol F (BPF), bisphenol B (BPB) – в
составе пластиковой посуды ( PC (поликарбонат), PVC (поливинилхлорид).),
внутренний слой консервных банок,
• Триклозан – антибактериальные свойства
Пестициды согласно исследованию efsa 101 из 287 являются тиреоидными
дизрапторами
Хлорсодержащие бисфенолы – широко использовались в промышленности, в
составе масел в электрическом и гидравлическом оборудовании, а также как
пластификаторы в красках, пластмассах и резиновых изделиях, из-за их
негорючести, химической стабильности, высокой температура кипения и
электроизоляционные свойства. Обнаруживаются в значительных количествах в
окружающей среде и жидкостях человека
Бромированные антипирены- использование многих соединений этой группы
запрещено, но уровень в окружающей среде все равно растет. Многие
галогенированные антипирены являются стойкими, биоаккумулирующими и / или
токсичными
Фталаты – используются в качестве пластификаторов в широком спектре обычных
товаров, при производстве мебели, ковров, косметики; летучие соединения,
высокие концентрации могут создаваться в закрытых помещениях.
Перфторированные соединения – производство тканей, ПАВ, тефлона, косметики
и тд. Длительный период полувыведения у человека.
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

При заваривании чая в


пластиковых пакетиках в
каждую чашку попадает
11,6 миллиарда
микропластических и 3,1
миллиарда
нанопластических частиц

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

ДДТ и болезнь Грейвса

События, которые приводят к образованию


аутоантител к рецепторам ТТГ, когда
щитовидная железа подвергается воздействию
ДДТ. Фолликулярная клетка пытается
избавиться от загрязняющего вещества (ДДТ), с
помощью образования везикул. Внеклеточные
везикулы открывают доступ лимфоцитам к
рецептору ТТГ. Лимфоциты начинают
вырабатывать аутоантитела, стимулирующие
рецепторы ТТГ

Rossi, M., Taddei, A. R., Fasciani, I., Maggio, R., & Giorgi, F. (2017). The
cell biology of the thyroid-disrupting mechanism of
dichlorodiphenyltrichloroethane (DDT). Journal of Endocrinological
Investigation, 41(1), 67–73. doi:10.1007/s40618-017-0716-9 

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Европейское агентство по безопасности продуктов питания


http://www.efsa.europa.eu/

В 2018 г разработан руководящий документ для внедрения научных критериев для


определения свойств, нарушающих работу эндокринной системы, в соответствии с
Регламентом о биоцидных продуктах (ЕС) № 528/2012  и Постановление о средствах
защиты растений (ЕС) № 1107/2009 
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Как минимизировать воздействие


дизрапторов эндокринной системы
• Участие в общественных организациях, направленных
на сохранение экологии
• В быту минимизируйте использование пластика. Кухонную
пластиковую посуду (контейнеры, банки, доски) следует
менять каждые 1-3 года
• Не храните пищу в пластиковой посуде, не используйте
пищевую пленку. Для хранения пищи предпочтительно
использовать стеклянную, стальную или неокрашенную
керамическую посуду.
• Не нагревайте пластик и не подвергайте его действию
микроволнового излучения
• Промывание водой и термическая обработка значительно
уменьшает количество пестицидов
• Сократите количество пыли в воздухе (регулярная влажная
уборка, проветривание, НЕРА-фильтры воздуха)
• Используйте экологичные отделочные материалы

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Зобогенные вещества из продуктов питания


Гойтрогены Агент Действие
Просо, соевые бобы Флавоноиды Нарушает тиреопероксидазу
Снижает реабсорбцию тироксина в кишечнике

Кассава, сладкий картофель, Цианогенные глюкозиды Подавляет захват йода щитовидной железой
сорго метаболизируются до
тиоцианатов
Кокосовая стружка бабассу Флавониоды Подавляет тиреопероксидазу

Крестоцветные овощи: Глюкозинолаты Снижает усвоение йода щитовидной железой


капуста, цветная капуста,
брокколи, репа.
Водоросли (ламинария) Избыток йода Подавляет выброс гормонов щитовидной
железы

Недоедание, дефицит железа Дефицит витамина А Повышает уровень ТТГ за счет нарушения
витаминА-зависимого подавления синтеза
ТТГβ

Дефицит  Снижает тироидную активность гем-


железа зависимой тиреопероксидазы, снижает
эффективность йодной профилактики
Селен Дефицит селена Снижение глутатионпероксидазы, нарушение
детоксификации H2O2 в тироцитах
Снижение активности дейодиназы
1; нарушение синтеза Т3

Изменено и адаптировано из Medeiros-Neto & Knobel, исх. 53

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Зобогенные вещества из продуктов питания


Гойтрогены Агент Действие

Просо, соевые бобы Флавоноиды Нарушает тиреопероксидазу


Снижает реабсорбцию тироксина в кишечнике

Кассава, сладкий Цианогенные Подавляет захват йода щитовидной железой


картофель, сорго глюкозиды
метаболизируются
до тиоцианатов
Кокосовая стружка бабассу Флавониоды Подавляет тиреопероксидазу

Крестоцветные овощи: Глюкозинолаты Снижает усвоение йода щитовидной железой


капуста, цветная капуста,
брокколи, репа.

Водоросли (ламинария) Избыток йода Подавляет выброс гормонов щитовидной железы

Недоедание, дефицит Дефицит витамина Повышает уровень ТТГ за счет нарушения


железа А витаминА-зависимого подавления синтеза ТТГβ

Дефицит  Снижает тироидную активность гем-зависимой


железа тиреопероксидазы, снижает эффективность
йодной профилактики
Селен Дефицит селена Снижение глутатионпероксидазы, нарушение
детоксификации H2O2 в тироцитах
Снижение активности дейодиназы 1; нарушение
синтеза Т3

Беляева
Изменено и адаптировано А.В. «Острые
из Medeiros-Neto вопросы»
& Knobel, исх. 53 о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

данные Национального обследования


здоровья и питания (NHANES 2007-
2008)
Общий тироксин сыворотки (T 4) был на
2,5% ниже у лиц с высокой
концентрацией тиоцианата в моче и на 5%
ниже у лиц с высокой концентрацией
перхлората в моче. Однако, когда три
группы (группа AC) были
проанализированы, T 4 был на 5,1% ниже
в группе B и на 12,9% ниже в группе C по Группа А, n=390 (контрольная группа)
имела самый низкий уровень перхлората
сравнению с контрольной группой A. и тиоцианата в моче и высокий уровень
Другими словами, у пациентов с низким йода в моче (> 100 мкг / л). 
Группа B? n=533 средний уровень
потреблением йода, у которых также был перхлората и тиоцианата в моче и высокий
самый высокий уровень воздействия. как уровень йода в моче (> 100 мкг / л)
перхлорат, так и тиоцианат заметно
Группа C, n=64 имела самые высокие
снизили выработку Т 4 , больше, чем уровни перхлората и тиоцианата в
воздействие какого-либо одного фактора. моче и низкие уровни йода в моче
(<100 мкг / л). 
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Факторы, которые могут быть вовлечены в развитие многоузлового зоба


ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ
• Функциональная гетерогенность нормальных
фолликулярных клеток, скорее всего, из-за генетики и
приобретения новых наследственных качеств путем
репликации эпителиальных клеток. Пол (женщины) -
важный фактор.
• Последующие функциональные и структурные нарушения
при растущем зобе.

ВТОРИЧНЫЕ ФАКТОРЫ
• Повышенный ТТГ (вызванный дефицитом йода,
естественными гойтрогенами, врожденными нарушениями
синтеза гормонов щитовидной железы)
• Курение, стресс, некоторые наркотики
• Другие факторы, стимулирующие щитовидную железу (IGF-
1 и другие)
• Эндогенный фактор (пол) Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе
www.ProetcontraMed.ru

Дефицит селена

Дейодиназа Глутатион пероксидаза

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Zn / Cu
Регулирует активность ≈200
ферментов и факторах транскрипции
Участие в синтезе коллагена и
эластина, гемоглобина, миелина,
Участие в работе
меланина
иммунной системы
Окислительно-восстановительных
Окислительно-восстановительных
реакциях
реакциях
Работе ЭТЦ
Нейрональной передаче

8-11 мг/сут 900 мкг/сут


Соотношение в сыворотке 0,7-1,0

Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе


www.ProetcontraMed.ru

Спасибо за интерес к вебинару!

Беляева Анна Владимировна


Эндокринолог,
кандидат медицинских наук
Клиника К+31, Петровские ворота
a.belyaeva@petrovkamed.ru,

https://klinika.k31.ru/
Запись на прием: +7 (495) 255-17-58
Беляева А.В. «Острые вопросы» о щитовидной железе