Клинические варианты

течения первичного
туберкулеза
 План
1. Первичный туберкулез.
2. Признаки первичного туберкулёза.
3. Условия развития первичного туберкулеза.
4. Клинические формы первичного туберкулеза.
5. Туберкулез неустановленной локализации.
6. Первичный туберкулезный комплекс.
7. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
8. Лечения.
9. Осложнения.
 Актуальность темы

За годы эпидемиологического
неблагополучия резко возросла
заболеваемость туберкулезом детей и
подростков. В связи с тем, что у данной
категории населения развивается
преимущественно формы первичного
туберкулеза, необходимо четкое знание
вопросов их выявления, клиники и
диагностики
 Первичный туберкулез

 Первичный туберкулез - это

специфический процесс, который
развивается в организме ранее
не затронутом туберкулезной
инфекцией.
 Условия развития первичного
туберкулеза

 Первичными формами туберкулеза являются заболевания, которые

развиваются вслед за первичным инфицированием организма МБТ
 Заболевают преимущественно дети и подростки
 У 90-95% инфицированных лиц туберкулез не развивается, что объясняется
у основной массы детей и подростков естественного(врожденного) или
поствакцинного иммунитета
 Если в организм проникает большое количество МБТ(контакт с больными
ТБ) и резистентность его снижена, то вероятность заболевания ТБ велика
 Признаки первичного туберкулёза

 Молодой или детский возраст

 Контакт с бактериовыделителем
 «Вираж» туберкулиновых реакций
 Наличие параспецифических реакций («маски» туберкулёза)
 Склонность к гиперергическим реакциям на туберкулин
 Микрополиаденопатия (4-7 групп)
 Малый субфебрилитет
 МБТ – редко!
 Исходы первичного туберкулеза

 Исходы первичного туберкулеза у подавляющего большинства заболевших

первичными формами туберкулеза наступает выздоровление. Остаточные
изменения подразделяются на:
 незначительные: единичные кальцинаты в лимфатических узлах и легких,
фиброз в пределах одного сегмента.
 умеренно выраженные: мелкие кальцинаты в нескольких группах
лимфатических узлов, группа плотных и кальцинированных очагов в
легких, фиброз в пределах доли или 1-2 сегментов в обоих легких.
 выраженные: массивная кальцинация в нескольких группах
внутригрудных лимфатических узлов, очаги в легких, пневмосклероз в 2-3
долях или в 1 доле с наличием бронхоэктазов.
 Клинические формы первичного
туберкулеза

 Туберкулез неустановленной локализации.

 Первичный туберкулезный комплекс.
 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Первичный туберкулезный комплекс

 Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – форма

туберкулеза, которая характеризуется развитием
воспалительных изменений в легочной ткани, лимфангита и
поражения внутригрудных лимфатических узлов. В структуре
заболеваемости ПТК составляет от 10 до 20%.
 Первичный туберкулезный комплекс
состоит из фокуса специфического
поражения в легочной ткани,
специфического очага в регионарном
лимфатическом узле и связывающего
их специфического лимфангита
(первичный туберкулезный аффект,
специфический лимфаденит и
специфический лимфангит).
 Патогенез и патанатомия

 Первичный туберкулезный аффект в легком большей частью

локализуется субплеврально. Он окружен зоной перифокального
воспаления, от легочного очага воспалительный процесс
распространяется по ходу лимфатических сосудов и располагается
в межальвеолярных перегородках, вокруг вен, артерий и бронхов.
Лимфангит достигает регионарных лимфатических узлов, в
которых также возникает специфическое воспаление с
образованием творожистого некроза. Со временем легочной
компонент воспаления обызвес+твляется, образуя очаг Гона.
 Клиника

 Различают следующие формы первичного туберкулезного комплекса:

бессимптомная, тифоидная, пневмоническая.
 У больных наблюдается разнообразие клинических симптомов. При
обширном поражении легкого заболевание чаще протекает остро: высокая
температура в течение 1-2 недель, сильный кашель, при объективном
осмотре отмечается бледность кожных покровов, при перкуссии -
притупление легочного звука, при аускультации - ослабленное или
бронхиальное дыхание, а при развитии деструкции – прослушиваются
влажные звучные хрипы
 I стадия - пневмоническая

I стадия - пневмоническая. На рентгенограмме

видны три составные части комплекса:
1) фокус в легочной ткани размером 2-4 см в
диаметре и более, овальной или
неправильной формы, различной
интенсивности (чаще - средней и даже
высокой), с нечетким, размытым контуром;
2) отток к корню, лимфангоит, который
определяется в виде линейных тяжей от
фокуса к корню;
3) в корне - увеличенные инфильтрированные
лимфатические узлы. Корень представляется
расширенным, структура его смазана,
интенсивность повышена. Контуры,
очерчивающие лимфатические узлы, или
размыты, или более четко обрисовывают
увеличенные узлы.
 II стадия - рассасывание

II стадия - рассасывание .Фокус в легочной ткани

уменьшается, интенсивность его повышается,
контуры становятся четкими. Уменьшается отток к
корню и инфильтрация лимфатических узлов.
 III стадия - уплотнение

III стадия - уплотнение. На месте фокуса

остается очаг до 1 см в диаметре, в нем
появляются известковые включения в виде
мелких точек резкой интенсивности. Такие же
вкрапления извести заметны и в лимфоузлах
корня легких. Между очагом и корнем
определяются тонкие тяжи от лимфангоита.
 IV стадия - кальцинация

IV стадия - кальцинация. Очаг в легочной ткани

становится еще меньше, плотнее, интенсивность его
высокая, контур четкий, часто зазубренный, неровный.
Увеличиваются кальцинаты и в лимфоузлах корня.
Кальцинаты в одних случаях представляются сплошным
плотным образованием, в других они имеют менее
интенсивные тени включений, которые свидетельствуют
о неполной кальцинации очага и сохранении в них
участков казеоза. При благоприятном исходе первичного
туберкулезного комплекса со временем в центре
бывшего казеоза, расположенного в периферических
отделах легких, нарастает обызвествление - до
возникновения в некоторых случаях костной ткани. Это
и есть очаг Гона
Очаг Гона
 Диагностика
 При исследовании мокроты, промывных вод бронхов, желудка
микобактерии туберкулеза могут обнаруживаться при запущенных,
осложненных формах заболевания. Рентгенологически при первой фазе
наблюдается интенсивное затемнение в легком, сливающееся с тенью
корня, последний расширен, в нем намечаются контуры увеличенных
лимфоузлов. В этот период выражены клинические симптомы. При второй
и третьей фазе размеры затемнения уменьшаются, и появляется симптом
«биполярности»: четко выявляется легочной и железистый компоненты и
связывающая их линейная тень лимфангита. При последней фазе течения
петрификация легочного железистого компонентов – очаги Гона.
 Дифференциальный диагноз

 Наиболее часто возникает необходимость

дифференцировать с неспецифической
пневмонией.
 Осложнения

 Осложнения, связанные с легочным компонентом:

• плевриты (чаще костальные и диафрагмальные);
• лобарная первичная казеозная пневмония;
• первичная каверна;
• первичная туберкулома.
 Плевральный выпот, возникший в
результате разрыва легочного
компонента первичного комплекса.

1. Первичный комплекс
2. Плевральный выпот
 Осложнения

 Осложнения, связанные с железистым компонентом:

• аденобронхолегочное поражение;
• туберкулезный менингит;
• диссеминации;
• бронхонодулярный свищ;
• туберкулезный бронхит;
• рубцовый стеноз бронха;
• плевриты (медиастинальные, междолевые).
Тонкостенная каверна, образовавшаяся
в результате разрушения первичным
процессом в легком стенки бронха.

1. Тонкостенная
каверна
 Лечения
 Лечение больных с первичным туберкулезным комплексом (так же, как и больных
с другими формами туберкулеза органов дыхания) проводится в соответствии с
общими принципами противотуберкулезной терапии. 

  Основное значение имеет химиотерапия. Вначале обычно назначают три

противотуберкулезных средства: изониазид или его производное и
стрептомицин в сочетании с рифампицином, этамбутолом или этионамидом.
При благоприятной динамике через 3 мес. лечение может быть продолжено двумя
препаратами. Общая продолжительность химиотерапии составляет 9—12 мес. 
  Применение рифампицина на начальном этапе терапии позволяет сократить ее в
среднем на 3 мес.
 Лечения
 Наряду с химиотерапией проводится патогенетическое лечение, направленное на
нормализацию нарушенных функций и обменных процессов, уменьшение
воспалительных изменений и стимуляцию регенерации. В случае прогрессирования
болезни и вовлечения в процесс бронхов рекомендуется применять
противотуберкулезные средства и глюкокортикостероиды в виде аэрозолей.
   При поздно выявленной болезни, когда, несмотря на интенсивную терапию, на месте
первичного аффекта в легком образуется первичная туберкулема, а при распаде —
первичная каверна, показана резекция пораженного легкого с одновременным
удалением казеозно-измененных внутригрудных лимфатических узлов.
   Лечение вначале проводится в стационаре, затем в санатории для больных
туберкулезом. После выписки из санатория пациент поступает под наблюдение
фтизиатра противотуберкулезного диспансера, которое осуществляется по общим для
всех форм туберкулеза органов дыхания принципам.
 Туберкулез неустановленной
локализации

 Туберкулез неустановленной локализации – это клиническая

форма первичного туберкулеза, которая характеризуется
симптомокомплексом функциональных расстройств без локальных
проявлений заболевания.
 Патогенез и патанатомия

 Морфологическим субстратом данной формы являются

минимальные специфические и параспецифические изменения в
лимфатической системе или внутренних органах, которые в
дальнейшем могут стать основой для развития локальных форм
туберкулеза.
 Клиника
 Больные предъявляют жалобы на повышение температуры до субфебрильных цифр
на протяжении нескольких дней или месяцев (3-4 мес) и более, ухудшение аппетита,
повышенную потливость, капризность, плаксивость, ухудшение памяти, нарушение
сна и т.п. Физическое состояние может быть нормальное, иногда наблюдается
дефицит массы тела, реже роста, снижение тургора кожи, ее бледность. У
отдельных больных обнаруживается разнообразные параспецифические изменения в
виде фликтенулезного кератоконъюнктивита, блефарита, узловатой эритемы.
Увеличивается количество и величина периферических лимфатических узлов,
которые пальпируются более чем в 5 группах (микрополиаденит). Особое значение
имеет выявление над- и подключичных, торакальных и кубитальных лимфоузлов,
которые редко увеличиваются при неспецифических воспалительных заболеваниях.
Для начала заболевания характерна мягкоэластическая консистенция лимфоузлов
для хронического течения – плотная (железы – «камешки»), изменение конфигурации
(веретенообразные и плоские) и спаянность лимфоузлов между собой и с
окружающими тканями.
 Клиника

Наличие клинического неблагополучия :

 Интоксикационный синдром
 Функциональное расстройство со стороны различных систем организма
 Появление виража туберкулиновой пробы с диаметром инфильтрата 12мм и более
 Полимикроаденопатия
 Параспецифические реакции
 Дифференциальный диагноз

 В первую очередь необходимо исключить интоксикации, связанные с

хроническими очагами инфекции в ротоносоглотке: хронический
тонзиллит, аденоиды, синуситы, кариес зубов.
 Также могут быть:
 Ревматизм.
 Тонзиллит.
 Пиелонефрит.
 Гипертиреоз.
 Гепатохолециститы.
 Глистные инвазии.
 Туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов
 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – это локальная форма
первичного туберкулеза, которая характеризуется специфическим
поражением лимфатических узлов корня легкого и средостения.
 Различают следующие формы:
• 1. инфильтративная
• 2. туморозная
• 3. малые формы
 Патогенез

 Специфическое поражение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ)

возникает в результате оседания в них микобактерий туберкулеза (МБТ)
на стадии латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ). Наиболее часто
ТВГЛУ носит черты первичного туберкулеза – развивается у лиц, впервые
встретившихся с туберкулезной инфекцией. Однако, может развиваться у
лиц, инфицировавшихся МБТ ранее. У детей в структуре клинических
форм ТВГЛУ занимает 75-80%. Патоморфологически в лимфатических
узлах корней легких и средостения развивается характерное
специфическое туберкулезное воспаление, включающее
пролиферативный, экссудативный и альтеративный компоненты.
 Клиника

Клинические проявления зависят от:

 Характера туберкулезного воспаления
 Локализации поражения (т.е. какие группы лимфатических узлов
поражаются)
 Объема поражения (сколько групп лимфатических узлов поражены)
 Возраста ребенка
 Наличия вакцинации (клиника стертая, невыразительная)
 Наличия осложнений
 Малая форма

Морфология – поражаются 1-2 лимфатических узла, увеличение до 1см

 Выражена продуктивная реакция (преобладают грануляционные изменения, а
казеоза мало)
Течение заболевания:
 Бессимптомное;
 Малосимптомное.
Клинические симптомы:
 периодич. подъемы т емпературы тела(субфебрильная),.
 снижение массы тела,
 низкая или отсутствие прибавки массы ,
 снижение тургора тканей
 параспецифические реакции
 Критерии диагностики малой формы

 Эпидемиологический анамнез (контакт)

 Данные туберкулинодиагностики:
• Положительная проба с 0,01ТЕ, 0,001ТЕ;
• КГП (гиперерг., уравнит., парадокс.)
• ДСТ сомн, положит.
• Рентгенологические данные( прямая обзор., томограмма органов
средостения, компьютерная ТГ)
 Исходы малой формы

 Полное рассасывание
 Формирование мелких кальцинатов
 Переход в инфильтративную форму
 М.б прогрессирование с гематогенной диссеминацией
 Туберкулёз внутригрудных
лимфатических узлов

Инфильтративная Туморозная
форма форма
Инфильтративная форма
Туморозная форма
Клиника
Инфильтративная форма туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов
 Осложнения
Ранние:
 Экссудативный плеврит
 Туберкулез бронха возникает вследствие распространения процесса из лимфатических
узлов на стенку бронха и сопровождается тяжелым кашлем.
 Микроперфорация стенки бронха с последующим развитием специфического
эндобронхита
 Ателектаз развивается вследствие сдавления бронха пораженным лимфатическим узлом
(компрессионный ателектаз)
 Ателектаз развивается вследствие специфического эндобронхита (обтурационный
ателектаз).
 Диссеминация бронхогенная - в нижние отделы легких, возникающая после перфорации
стенки бронха, лимофгенная или гематогенная
Поздние:
 Прикорневые бронхоэктазы
 Кровохарканье и легочное кровотечение
 Бронхолитиаз
 Туморозная форма туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов
 Диагностика
 Лимфатические узлы средостения, выявляемые при
компьютерной томографии

Переднее средостение
-паравазальные
(преваскулярные)
-стернальные
-перикардиальные

Среднее средостение
-верхние паратрахеальные(5)
-нижние
паратрахеальные(5)
-трахеобронхиальные (4)
-бронхопульмональные
и пульмональные (1,2)
-узлы легочной связки (7)
-бифуркационные(3)
-аортопульмональные

Заднее средостение
-парапищеводные (6)
-парааортальные
 Рентгенологические признаки туберкулеза
внутригрудных лимфатических узлов

 Рентгенологические признаки туберкулеза внутригрудных лимфатических

узлов:
 1. Увеличение размеров корня.
 2. Деформация корня.
 3. Бесструктурность корня.
 4. Изменение наружного контура.
 5. При правосторонней локализации процесса теряется прозрачность или
резко суживается полоса просветления между наружным контуром сердца
и внутренним контуром промежуточного ствола легочной артерии.
Течение и исходы
Профилактика
 Лечения

 Целью лечения при туберкулезе является стойкое клиническое

излечение с минимальными остаточными посттуберкулезными
изменениями. Лечение при ТВГЛУ должно быть комплексным и
длительным. Лечение проводится в условиях стационара, в
дальнейшем в условиях санатория и амбулаторно.
 Дифференциальная диагностика
 Проводится с
патологическими
состояниями,
сопровождающим
ися
рентгенологическ
ими изменениями
в области
средостения и
корней легких
Спасибо за внимание!