Кафедра онкологии лечебного факультета

Российского Государственного Медицинского Университета

к.м.н. , доцент Лепкова Н.В.

РАК ЖЕЛУДКА

Клиника, диагностика, лечение…

 Заболеваемость раком желудка (РЖ)
РЖ по мировым данным ежегодно диагностируется у 934000 больных,
700000 человек погибают. Соотношение смертности и частоты равно
0,74.
Странами–«лидерами» являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай
(40% всех случаев), Коста–Рика, Филиппины. Странами с низкой
заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия.
Заболеваемость среди мужчин почти вдвое превышает заболеваемость
среди женщин.
В России самый высокий показатель заболеваемости РЖ приходится на
Новгородскую область и Республику Тува, минимальные показатели –
в регионах Северного Кавказа, Магаданской области и Чукотском
автономном округе. По уровню смертности от РЖ Россия в
ранжированном ряду 45 стран занимает 2 место (у мужчин) и 3 место
(у женщин).
В последнее десятилетие отмечен удельный рост заболеваемости раком
кардиоэзофагеальной зоны и снижение заболеваемости раком
антрального отдела желудка, и эта тенденция наиболее отчетлива в
странах Европы, в то время как в Японии доминирующим остается
рак антрального отдела желудка
 Факторы риска возникновения РЖ
Повышенное потребление соли, маринованных, пережаренных,
копченых продуктов, острой пищи (национальное корейское
блюдо кимчи (разновидность квашенной капусты), содержащее
в больших количествах соль и нитраты, было признано одной из
причин развития РЖ в Корее) Потребление большого количества
соленого чая в Кашмире (Северный Пакистан) может быть
основным фактором развития рака желудка и пищевода в этом
регионе.
В 2,5 раза выше риск заболеть РЖ у ежедневно употребляющих
животное масло по сравнению с лицами, предпочитающими
растительное масло.
Повышенное потребление алкоголя, особенно водки, повышает
риск развития РЖ, особенно рака кардии у мужчин, в то время
как у женщин повышает риск РЖ других локализаций.
Установлена прямая корреляционная связь частоты РЖ с
содержанием в почве меди, молибдена, кобальта и обратная –
цинка и марганца.
 Факторы риска возникновения РЖ
Относительный риск заболевания у лиц, которые
вскармливались грудью матери менее года, в 3–4 раза
выше, чем у лиц, вскармливающихся более года, что
возможно, обусловлено снижением защитной функции
слизистой желудка из–за недостатка иммуноглобулина А и
более ранним инфицированием H. pylori.
Нитраты и нитриты при продолжительном эффекте обладают
канцерогенным эффектом. Основным источником их
поступления в организм человека являются овощи в
зависимости от способа выращивания, вида удобрений,
воды для поливки, вяленые и копченые продукты,
алкогольные продукты (пиво, виски), специи
Влияние факторов окружающей среды на
формирование РЖ
 Патогенез
инициирую-
щего
влияния
H.pylori на
слизистую
оболочку
желудка
 Предраковые заболевания желудка
ХРОНИЧЕСКИЙ АТРОФИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ. Гастрит развивается у 80-85%
пожилых людей, из них РЖ выявляется лишь в единичных случаях. В Европе ХАГ
выявляется в анамнезе у 22-37% больных РЖ. В Японии ХАГ регистрируется при
раннем РЖ у 94,8% больных, при распространенном – у 13%.
ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЙ ГИГАНТОСКЛАДОЧНЫЙ ГАСТРИТ (Болезнь МЕНЕТРИЕ) Малигнизация
наблюдается в 15% случаев. Характерна гипохлоргидрия из-за связывания HCl избыточно
продуцируемой слизью.
ПОЛИПЫ ЖЕЛУДКА – аденоматозные, гиперпластические Полипы обычно
встречаются на фоне метаплазии слизистой желудка. Частота малигнизации
корреллирует со степенью исходной дисплазии, также на малигнизацию
подозрительны полипы размером более 2 см: при плоских аденомах - в 6-12%, при
папиллярных – в 20-76% случаев, при гиперпластических полипах - в 0,5%.
СОСТОЯНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ ЗАБОЛЕВАНИЯ-
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ. В резецированном желудке
развивается ХАГ вследствие рефлюкса с желчью щелочного дуоденального либо
кишечного секрета.
Ранняя стадия РЖ, даже при максимальной скорости роста, развивается не
менее 5 лет. Поражение в пределах слизистой (опухоль до 2 мм)
реализуется за 2-7 лет. Время удвоения раннего РЖ соответствует 2-10
годам.
 Предрак желудка (патоморфология)
МЕТАПЛАЗИЯ - РАЗВИТИЕ НОРМАЛЬНЫХ ЗРЕЛЫХ КЛЕТОК, НЕТИПИЧНЫХ ДЛЯ
ДАННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ; ДИСРЕГЕНЕРАТОРНЫЙ ОТВЕТ НА ДЛИТЕЛЬНЫЕ
ПОВРЕЖДЕНИЯ.
полная зрелая (тонкокишечная)
неполная зрелая (неполная тонкокишечная)
неполная незрелая (толстокишечная);

ДИСПЛАЗИЯ - ЗАМЕЩЕНИЕ ЧАСТИ ЭПИТЕЛИЯ ПРОЛИФЕРИРУЮЩИМИ

КЛЕТКАМИ С РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНЬЮ АТИПИИ,УТРАТА СЛОИСТОСТИ
ЭПИТЕЛИЯ (слабая, умеренная, тяжелая)

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДИСПЛАЗИИ ПРОТИВОРЕЧИВО:

Прогрессирование, с нарастанием степени тяжести дисплазии
наблюдается у 10%; у остальных больных – стабилизация, регрессия,
дисплазиеподобные дисрегенераторные изменения.
 Гистологическая классификация
JGCA (ЯАРЖ), 1998*):
Аденокарцинома(АК)………………..95%
АК высоко- (умеренно)
дифференцированная
-папиллярная……………………… pap
-тубулярная….........................tub
АК низкодифференцированная
(poor)...................................por
муцинозная............................... muc
перстневидноклеточный рак..…..sig
(signet ring)
Плоскоклеточный рак……………… 1%
Карциноидные опухоли…………… 1%
Мезенхимальные опухоли (GIST**) 1-3%
IDO (Lauren Р.; EU) 1965:
ИНТЕСТИНАЛЬНЫЙ ТИП АК………. 53%
(Исходно дифференцированный,
образующий железистые структуры
ДИФФУЗНЫЙ ТИП АК………………. 33%
(Сόлидный, стромальный, недифферен-
цированный; характерный подслизистым
распространением; скирр, Linitis plastica)
Другие формы………………………… 14%
 Типы рака желудка по Borrmann
Borrmann (1926):
формы роста опухолей желудка:
1. Полиповидная
(грибовидная)

2. Блюдцеобразная
(изъязвленная,
с приподнятыми краями)

3. Инфильтративно-язвенная

4. Инфильтративно-
диффузная
Рак желудка.
 Ранний рак желудка
Японское Гастроэнтерологическое эндоскопическое общество
Ранний рак желудка - опухоль, локализованная в слизистом и
подслизистом слое независимо от поражения регионарных
лимфатических узлов. Возможно полное излечение.
классификация
I Возвышающийся (полиповидный)- 13%
II Поверхностный
a) бляшковидный - 16%
b) плоский - 2%
c) Вдавленный ( эрозивный) - 59%
III Изъязвленный – 10%
Отделы желудка
Лимфатические узлы желудка
Этапы лимфооттока
детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов формирующих 4
последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа
метастазирования от различных отделов желудка – N1 до N4:
ПЕРВЫЙ ЭТАП (N1): лимфоузлы связочного аппарата желудка (1–6).
ВТОРОЙ ЭТАП (N2): лимфоузлы левой желудочной (7), общей печеночной (8),
чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), вдоль селезеночной артерий (11).
ТРЕТИЙ ЭТАП (N3): лимфоузлы гепатодуоденальной связки (12),
ретропанкреатодуоденальные лимфоузлы (13), корня брыжейки
поперечноободочной кишки (14).
ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП (N4): лимфоузлы вдоль средней ободочной артерии (15),
парааортальные (16).
Вовлечение лимфоколлекторов N1–N2, а также 12 группы
(гепатодуоденальной связки) рассматривается как регионарное
метастазирование, N3–N4 – как отдаленные метастазы.
Ремарка: для различных локализаций первичной опухоли в желудке
лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к
различным этапам метастазирования, что определяется эмпирически, на
основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения
Стадии рака желудка.
Клиническая картина РЖ
 Клиническая картина РЖ
Признаки запущенности болезни:
1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел слева
между ножками «кивательной» мышцы
2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку
3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин
4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный
лимфоузел
5) метастаз сестры Джозеф – в пупок
Признаками неоперабельности являются также
асцит, желтуха, наличие пальпируемой опухоли в
эпигастрии.
Пути распространения РЖ
 Диагностика РЖ
-Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией –
является ведущим методом диагностики
В развитых странах, и прежде всего в Японии, широко
используется ультразвуковая эндоскопия,
позволяющая визуализировать 5 слоев стенки
желудка и довольно точно определять индекс Т.
Точность эндоскопического УЗИ
приближается к 90%. Метод также применяется
для определения прилежащих увеличенных
лимфоузлов (чаще при раке пищевода).
 Диагностика РЖ
-Рентгеноскопия желудка
по данным японских авторов, ранний РЖ рутинным
рентгенологическим методом пропускается почти в 25%.
изучение распространения опухоли в области кардиоэзофагеального
соустья на пищевод и при распространении опухоли на 12–
перстную кишку (что влияет на выбор оперативного
доступа и планирование объема операции)
точно оценивает распространение опухоли по подслизистому слою
за счет видимой ригидности стенок органа (пищевода,
желудка или 12–перстной кишки).
В случаях подслизистого роста опухоли («linitis plastica»)
рентгенологический метод может оказаться ведущим в установке
диагноза.
-Компьютерная томография (КТ)
основная роль сводится к определению метастазов в печени и
определению увеличенных лимфоузлов; достоверных признаков
инвазии в прилежащие органы, в частности, в поджелудочную
железу, не существует.
 Лапароскопия
Лапароскопия применяется тогда, когда есть подозрение на
наличие отдаленных метастазов, не определяемых
традиционными методами (УЗИ брюшной полости,
клинический осмотр) –
при тотальном поражении желудка
подозрении (небольшое количество жидкости в малом
тазу или боковых отделах живота) на асцит
при увеличенных яичниках у женщин (подозрение на
метастазы Крукенберга)
Обязательно:
- перитонеальный лаваж (цитологическое исследование
обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывы с
брюшины),
- осмотр печени, гепатодуоденальной связки, мезоколон,
поперечноободочной кишки, пищеводного отверстия
диафрагмы.
- Как и при КТ, метод мало информативен при оценке задней
стенки желудка
 Диагностика РЖ
Ультразвуковая томография органов брюшной
полости
Рентгеноскопия грудной клетки
В большинстве клиник Японии перед операцией
определяется сывороточный уровень
раковоэмбрионального антигена (РЭА),
карбогидратного антигена СА19–9, при
лапаротомии обязателен перитонеальный лаваж с
цитологическим исследованием. По показаниям для
обнаружения костных метастазов проводят
трепанобиопсию.
 Рентгеноконтрастное исследование желудка

а б в

а Циркулярный стеноз антрального отдела желудка

б Диффузный рак тела желудка (от субкардии до препилорического отдела)
в Изъязвление кардии, по малой кривизне, с распространением на абдоминальный сегмент
пищевода
УЗИ лимфоузлов
Дифференциальная диагностика
опухолевого поражения печени
Первичный и вторичный рак печени
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика
Сцинтиграфия костей
Дифференциальная диагностика
 Лечение РЖ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
РАДИКАЛЬНАЯ ОПЕРАЦИЯ
-СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
-ГАСТРЭКТОМИЯ
ПАЛЛИАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ
-СУБТОТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА
-ГАСТРЭКТОМИЯ
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ
-ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО АНАСТОМОЗА
-ФОРМИРОВАНИЕ СТОМЫ
-РЕКАНАЛИЗАЦИЯ КАРДИО-ЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ
ЗОНЫ
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ
ХИМИОТЕРАПИЯ
СИСТЕМНАЯ ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ
Резекция желудка по
Бильрот II
с наложением
анастомоза по Roux
Тотальная гастрэктомия
 Тип хирургического вмешательства
на основании объема лимфодиссекции
Объем
Тип вмешательства лимфодиссекции
N1 N2 N3 N4
Стандартная гастрэктомия D1 + + - -

Стандартная радикальная гастрэктомия

+ + - -
(СРГ) D2

Расширенная радикальная гастрэктомия D3 + + + -

Суперрасширенная радикальная
+ + + +
гастрэктомия D4 (СРРГ)

D2 - удаление 15 л-узлов; D3 - удаление 25 л-узлов

 Результаты радикальных операций

Показатели 5-летней выживаемости, по результатам

более 60.000 операций (Конгресс JAGC, 1992):
Cтадия I (T1-2N0) D2(3) – 92,4%. D1 - 74,0%.
Cтадия II (T1-3N2-0) D2(3) – 76-75%. D1 – 52-66%.
Cтадия III (T2-4N2-0) D2(3) – 45-47%. D1 – 24,6%.
Расширенные операции улучшают результаты в стадии
II-IIIА, кроме случаев массивного прорастания серозной
оболочки и метастатического поражения
лимфоколлекторов N2.
 Гастрэктомия
лимфодиссекция
D2.
1.Культя пищевода
2.Чревный ствол,
культя
левой желудочной
артерии
3.Селезеночная
артерия
4.Общая
печеночная
5.Поджелудочная
железа
6.Воротная вена
7.Печень

7 6
Мобилизация преаортальной клетчатки и
скелетизация нижней брыжеечной
артерии
Нижняя брыжеечная артерия

Аорта

Нижняя полая вена

 Химиотерапия РЖ
Результаты лекарственного лечения
диссеминированного рака желудка остаются крайне
неудовлетворительными и за последние 10 лет не
отмечено улучшение результатов терапии.
Стандартной комбинацией в большинстве странах
считается комбинации
PF (цисплатин и 5-фторурацил)
ELF (этопозид, лейковорин и 5-фторурацил)
ECF (эпидоксорубицин, цисплатин и 5-фторурацил)
Не отмечено преимущество какой либо из
вышеперчисленных комбинаций. Частота
объективного эффекта при их применении
составляет 30-40%, а медиана продолжительности
жизни 8-9 месяцев.
 Современные режимы химиотерапии РЖ
Одним из перспективных кандидатов является
доцетаксел, который в проведенных исследованиях
продемонстрировал эффективность при назначении
как в монотерапии, так и в комбинациях с
цисплатином, иринотеканом, 5-фторурацилом
Другим перспективным препаратом для лечения рака
желудка является иринотекан. Этот препарат также
продемонстрировал способность индуцировать
объективный противоопухолевый эффект при
использовании в монотерапии. Интересным
представляется создание комбинаций с включением
иринотекана.
 Современные режимы химиотерапии РЖ
Доцетаксел завоевывает все большую популярность при
проведении химиотерапии у больным РЖ.
Предварительные результаты исследования V 325
свидетельствуют о преимуществе комбинации DCF перед
комбинацией PF в качестве химиотерапии первой линии у
больных раком желудка. Швейцарские коллеги сравнили
комбинации с включением доцетаксела с другой
стандартной комбинацией – ECF:
DC: доцетаксел 75 мг/м² и цисплатин 75 мг/м² каждые 3
недели;
DCF: доцетаксел 75 мг/м² 1 день, цисплатин 75 мг/м² 1 день
и инфузия 5-ФУ в суточной дозе 300 мг/м² 1-14 дни
каждые 3 недели;
ECF: эпирубицин 50 мг/м² и цисплатин 60 мг/м² каждые 3
недели, инфузия 5-ФУ в суточной дозе 200 мг/м²
постоянно.
 Внутрибрюшная химиотерапия
 Показана эффективность адъювантной
внутрибрюшной химиотерапии при
прорастании опухоли серозного покрова.
 Как модификация указанного метода
применяется внутрибрюшная
гипертермическая химиотерапия.
Эффективность метода показана как при
наличии метастазов на брюшине, так и с
точки зрения профилактики последних.
Схема проведения ГИИХ
 Выживаемость больных РЖ
5-летняя выживаемость больных при РЖ в Европе составляет
20% у мужчин и 25,4% - у женщин, в странах западной
Европы - 24%, в восточной Европе – 16%, в США – 33%, в
Японии, стране, где внедрен масс-скрининг, – 52%.
Увеличение выживаемости на 8% по сравнению с 1990 г.
европейскими эпидемиологами объясняется не улучшением
адъювантной химиотерапии и совершенствованием
хирургической техники, а снижением послеоперационной
летальности. Локорегиональные рецидивы наблюдаются
после радикальной операции у 41% больных.
Больные диссеминированным РЖ живут 5-6 мес. на
поддерживающей терапии, при лечении с использованием
режимов на основе Txt, FU, IRI – 8-9 мес