Азербайджанский Медицинский Университет

Презентация по гематологии на тему:

Апластическая анемия
Презентацию подготовил студент 3-его курса,группы 120R2b
Асланов Рафик
 Апластическая анемия (АА) — заболевание вследствие
исчезновения или резкого уменьшения в костном мозге
полипотентных стволовых клеток, количество которых снижается до
1 % и менее, что приводит к опустошению или аплазии костного
мозга. Морфологически это проявляется панцитопенией в анализах
периферической крови, отсутствием кроветворных клеток в пунктате
костного мозга. В крови панцитопения характеризуется лейкопенией
за счет нейтропении с относительным лимфоцитозом, отсутствием
ретикулоцитов. При обнаружении таких изменений необходимо
исключить все возможные причины аплазии (вирусные инфекции,
злокачественные заболевания, заболевания крови, в т. ч.
лимфопролиферативные, системные болезни соединительной ткани,
контакт с химическими веществами, радиация), у взрослых —
провести трепанобиопсию для гистологического исследования
костного мозга.
 АА наиболее часто выявляется в двух возрастных группах: 20–25 лет
и старше 60 лет. Статистически значимая разница в частоте
заболеваемости между мужчинами и женщинами отсутствует
 Этиология и патогенез
АА могут быть врожденными, но чаще носят приобретенный характер.
Врожденные АА клинически проявляются недостаточностью костного мозга в первые годы жизни ребенка
и нередко сочетаются с такими врожденными дисплазиями, как депигментация кожи, гипоплазия почек и
селезенки, отсутствие или гипоплазия лучевой кости, микроцефалия, врожденные пороки сердца и
умственное или половое недоразвитие. Кариологические исследования при этом варианте АА часто
выявляют различные хромосомные нарушения. Среди детей с анемией Фанкони отмечается также высокая
частота заболеваемости острым лейкозом и другими неоплазиями.

При вторичных АА костномозговая недостаточность обусловлена либо прямым токсическим воздействием

радиации или химических соединений на стволовые клетки, либо аберрантным ответом, вызванным
вирусными инфекциями (гемофагоцитарный синдром). Наиболее частыми заболеваниями, провоцирующими
развитие АА, являются злокачественные заболевания, заболевания крови (лимфопролиферативные
заболевания), системные болезни соединительной ткани. Увеличение периферических лимфатических узлов,
печени и селезенки для АА нехарактерно. Более того, обнаружение увеличенной селезенки на ранней стадии
заболевания ставит под сомнение диагноз АА, свидетельствует в пользу гепатит-ассоциированной аплазии.
Однако длительное течение заболевания может сопровождаться увеличением печени и селезенки вследствие
посттрансфузионного гемосидероза. В случаях с выявленной причиной АА такое состояние следует
рассматривать как вторичную аплазию кроветворения.
Истинной (идиопатической приобретенной) АА является состояние, связанное с гибелью неизмененных
стволовых клеток. При идиопатических формах, при которых причина, обусловившая аплазию костного мозга,
неясна, предполагается Т-клеточно-опосредованная деструкция полипотентных стволовых гемопоэтических
клеток костного мозга. У больных с идиопатической формой АА в крови обнаруживается повышенное число
активированных цитотоксических Т-лимфоцитов, повышенная выработка интерферона-γ и фактора некроза
опухолей, которые вызывают гибель собственных стволовых клеток костного мозга. Причем причина
аутосенсибилизации Т-лимфоцитов против собственных стволовых клеток остается неясной.
 Все клинические проявления АА являются следствием костномозговой
недостаточности, интенсивность их зависит от выраженности и скорости
прогрессирования панцитопении. Течение АА может быть острым, подострым и
хроническим. У больных АА обычно имеется анемический синдром в сочетании с
геморрагиями на коже, слизистых оболочках и с инфекционными осложнениями.
Доминирующие симптомы АА отличаются в зависимости от срока развития
заболевания. При остром течении АА имеют место бурно прогрессирующий
геморрагический синдром, обусловленный глубокой тромбоцитопенией, и тяжелые
инфекционные осложнения вследствие почти полного отсутствия гранулоцитов.
Больные с подобным течением АА требуют экстренной госпитализации в
гематологическое отделение и проведения антибактериальной, заместительной, часто
интенсивной терапии, специализированного лечения. Без адекватной помощи такие
пациенты, как правило, умирают в течение нескольких дней или недель от появления
первых признаков заболевания. При среднетяжелом (подостром) течении АА слабость
и повышенная утомляемость длительно остаются основными жалобами больного,
затем изза тромбоцитопении могут появиться симптомы геморрагического диатеза. Для
вторичных АА, которые клинически могут проявлять себя спустя недели и даже
месяцы после контакта с этиологическим фактором, более свойственно хроническое
течение. При вторичной АА чаще, чем при идиопатической форме, развивается
ремиссия заболевания и может наступить полное выздоровление после прекращения
действия этиологического фактора.
Лабораторные данные
 Дифференциальный диагноз
АА иногда приходится дифференцировать с заболеваниями, которые могут сопровождаться панцитопенией. К
ним относятся:
 острые лейкозы;
 мегалобластная анемия;
 идиопатический миелофиброз;
 гиперспленизм;
 миелодиспластический синдром.
В отличие от АА при острых лейкозах с гипоплазией кроветворения в костном мозге обнаруживаются на фоне
костномозговой гипоплазии скопления бластных клеток, а при мегалобластных анемиях —
мегалобластическое кроветворение. У больных с идиопатическим миелофиброзом и гиперспленизмом часто
присутствует выраженная спленомегалия, которая всегда отсутствует при АА. Кроме того, при
трепанобиопсии в первом случае выявляется миелофиброз, а во втором — костномозговая гиперплазия.
Сочетание панцитопении и костномозговой гипоплазии может наблюдаться у 10 % больных МДС. Однако при
МДС наряду с гипоплазией кроветворения присутствуют его диспластические признаки в виде
мегалобластоидности, наличия двухъядерных эритробластов, телец Хауэлла—Жолли, сидеробластов
(эритроцитов, содержащих гранулы железа), иногда — увеличенное содержание бластных клеток, а также
присутствие пельгеровской аномалии гранулоцитов (нарушение сегментации ядра) и микроформ
мегакариоцитов. Кроме того, при МДС, как правило, обнаруживаются хромосомные нарушения, которые
отсутствуют при АА.
  Чаще всего лечение начинают с антилимфоцитарного
(АЛГ) или антитимоцитарного глобулина (АТГ). Препараты
вводятся в/в медленно в течение 12 ч, после пробы на
чувствительность, доза препарата составляет 20 мг/кг в
cутки. Всего 4 введения на курс. Для профилактики
сывороточной болезни используется преднизолон в дозе

Лечение
1 мг/кг или метилпреднизолон 125–250 мг/сут (до и после
АТГ) в сочетании с антигистаминными препаратами (до и
после АТГ). С 14-го дня курса (1-й день курса
отсчитывается с 1-го дня введения АТГ) необходимо
отменять преднизолон. Отменяют его за неделю,
постепенно уменьшая дозу (ежедневно на 1/3–1/2). Эффект
от лечения АЛГ наблюдается у 50–60 % больных, причем в
15 % случаев достигаются полные ремиссии.
Вторым иммунодепрессантом, который широко используется в лечении АА, является циклоспорин А, который
блокирует продукцию интерлейкина-2 (ИЛ-2), ответственного за пролиферацию цитотоксических Т-лимфоцитов.
Циклоспорин применяется в дозе 5–10 мг/кг в сутки при длительности курса не менее 12 мес. Во время приема
циклоспорина должны назначаться препараты магния, обязательно мониторироваться печеночные (билирубин,
аланин- и аспартатаминотрансферазы) и почечные показатели (креатинин). Как и при использовании АЛГ,
эффективность его составляет 50–60 %, однако, по-видимому, этот препарат не обеспечивает достаточную
иммуносупрессию и его отмена приводит к рецидиву заболевания. В настоящее время наиболее часто используется
комбинированная схема лечения, включающая введение АЛГ в течение 4  дней, а с 14-го  дня — применение
циклоспорина в течение 12 мес. Частота ответа на комбинированную терапию составляет 60–80 % при тяжелой АА
с 5-летней выживаемостью 75 %. При неэффективности сочетанного использования АТГ + циклоспорин возможны
второе (через 3–6 мес.) и третье (через 6–12  мес.) введения АЛГ или замена одного курса АТГ спленэктомией (рис.
10.2). В последние годы у больных, ответивших на терапию АЛГ  + циклоспорин, проводится спленэктомия,
которая продемонстрировала свое положительное действие еще до внедрения в практику иммуносупрессивных
средств. Единственным методом лечения больных АА, обеспечивающим высокую выживаемость (78–90 %) и даже
полное выздоровление больных, является аллогенная трансплантация костного мозга (аллоТКМ).
 Трансфузионная терапия.
Поддерживающая (заместительная) терапия, обеспечивающая удовлетворительное качество жизни больных, имеет
большое значение в терапии АА. При этом учитывают следующее:
1) эритроцитарную массу следует переливать при снижении гемоглобина до 80 г/л, когда у больных обычно
появляются симптомы тканевой гипоксии;
2) к переливанию тромбоцитарной массы является снижение числа тромбоцитов до менее 20 *109/л или
геморрагический синдром в виде кровоточивости слизистых и/или в сочетании с высыпаниями на коже верхней
половины туловища (на фоне лечения АТГ трансфузии необходимо проводить при уровне тромбоцитов 40–60 *
109/л).
Трансфузий компонентов крови следует избегать в тех случаях, когда у больного имеются HLA-совместимые
родственники и предполагается проведение ТКМ. Благодаря этому предотвращается сенсибилизация больных и
уменьшается риск отторжения трансплантата. Длительная гемотрансфузионная терапия приводит к развитию
гемосидероза, поскольку в пакете эритроцитарной массы содержится 200–250 мг железа. Для борьбы с
посттрансфузионным гемохроматозом, усугубляющим костномозговую недостаточность и способствующим
развитию цирроза печени и поджелудочной железы, используется хелаторная терапия. Ее начинают при
увеличении ферритина сыворотки до более 1000 мкг/л. Основными препаратами, образующими комплекс с
железом в крови и выводящими его с мочой, что препятствует развитию гемосидероза, являются дефероксамин
500 мг в сутки в/в (обычно используется на фоне гемотрансфузий или 1 раз в неделю), а также новый, выводящий
избыток железа препарат деферазирокс, который удобен способом приема — внутрь 20  мг/кг в сутки.
 Антимикробная терапия.
Больным с тяжелой гранулоцитопенией (< 0,5 * 109/л) назначается Г-КСФ, стимулирующий
гранулоцитопоэз, но не влияющий на другие ростки кроветворения.
Больным АА с глубокой нейтропенией и лихорадкой показана терапия антибиотиками широкого спектра
действия под контролем бактериологического исследования крови и мочи, обязательна изоляция больных в
стерильные палаты. Антибиотики необходимо назначать при снижении нейтрофилов до менее 0,5 *109/л
всем больным, причем при нормальной температуре тела использовать профилактические дозы, при
подъеме выше 37,5 °С — использовать цефалоспорины 3-го и 4-го поколений, только максимальные
лечебные дозы. В случае отсутствия эффекта от антибактериальной терапии у лихорадящих больных
обязательно проводится обследование на аспергиллез (галактоманнан в сыворотке), пневмоцистную
инфекцию (бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем), герпетическую инфекцию (ПЦР в сыворотке).
Даже при отрицательных результатах культуральных исследований применяются противогрибковые
препараты: кетоконазол, флуконазол, итраконазол. Под влиянием современной терапии период развернутых
клинических проявлений может смениться состоянием клинико-гематологической компенсации и даже
полной ремиссии, при которой исчезают все признаки болезни. В дальнейшем состояние клинико-
гематологической ремиссии может смениться рецидивом заболевания. Полное выздоровление наблюдается
у 15–50 % больных АА после аллоТКМ.
 Оценка
эффективности
лечения проводится
через 3, 6, 9, 12, 18 и
24 мес. от начала
терапии и имеет
следующие критерии:
 Течение и прогноз
До использования ТКМ и иммуносупрессивной терапии 25 % больных АА умирали в течение 4 мес. от момента
диагностики заболевания, а менее половины жили больше года. ТКМ приводит к значительному улучшению
прогноза при АА и излечению 75–80 % больных, не получавших трансфузии компонентов крови, и 55–60 %
больных, которым трансфузии проводились. Иммуносупрессивная терапия вызывает полную или частичную
ремиссию у 50 % больных, однако у 15 % из них развивается рецидив заболевания. Более того, на фоне почти
10-летней полной ремиссии заболевания у 40 % больных имеющийся дефект стволовой клетки может
проявиться развитием пароксизмальной ночной гемоглобинурии, МДС или острого миелобластного лейкоза.
При диагностике заболевания прогноз во многом зависит от абсолютного числа нейтрофилов и тромбоцитов.
Исключительно плохой прогноз у больных с постгепатитной аплазией.
Спасибо за внимание!