ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический воспалительный процесс в печени, протекающий без улучшения в течение 6

месяцев и более. В дальнейшем вырабатываются аутоантитела, и процесс протекает, как
аутоиммунный.
ПАТОГЕНЕЗ: идёт некроз (деструкция) гепатоцитов с повреждением мембран. Процесс
прогрессирует из-за репликации (размножения) вируса. Репликация вируса зависит от
состояния иммунитета, если он сильный, то гепатит из активной фазы переходит в
латентную.
Степень активности оценивается по трансаминазам АСТ и АЛТ (повышаются при гибели
гепатоцитов) в крови: минимальная активность – уровень АСТ и АЛТ ≤ 3 норм, умеренная
– 3-10 норм, высокая - ˃ 10 норм.
В 85% хр. гепатит переходит в цирроз. От стадии гепатита до цирроза проходит 10-20 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ ХР. ГЕПАТИТОВ
 Хр. вирусный гепатит В, С, Д….(ХВГВ - HBV, ХВГС - HCV, ХВГД – HDV)
 Хр. токсический гепатит (алкоголь, хим. вещества)
 Хр. лекарственный гепатит
 Хр. аутоиммунный гепатит
 Хр. смешанный гепатит
 Хр. криптогенный гепатит (без уточнения этиологии)
 Первичный билиарный цирроз печени
ПРИЧИНЫ: 1. Вирусный гепатит ( А, В, С, Д,Е…), обладают цитолитическим действием т.е.
разрушают печёночные клетки (гепатоциты).

1
 ГРУППЫ РИСКА
- Лица, употребляющие инъекционные наркотики
- Лица, которыми переливали факторы свертывания крови
- Пациенты, находящиеся на гемодиализе (аппарат "исскуственная почка")
- Лица, которым были пересажены органы (трансплантация) или которым переливали
кровь до 1992 г ., и всем, кому была перелита кровь от донора, впоследствии
оказавшегося с положительным результатом анализов на гепатит С
- Лица с неустановленными заболеваниями (проблемами) печени
- Младенцы, родившиеся от инфицированных матерей
- Медицинские работники и работники санитарно-эпидемиологической службы
- Лица, имеющие половые контакты со многими партнерами
- Лица, имеющие половые контакты с одним инфицированным партнером

2.Алкоголь – гепатотоксический яд (90% алкоголя расщепляется в печени)

3.Другие гепатотоксические факторы: ЛС (противотуберкулёзные, цитостатики, АБ,
анаболики, гр. НПВС, транквилизаторы), ядохимикаты, растворители, ядовитые грибы,
БАДы, чрезмерная инсоляция, наследственность, операции и гематрансфузии, наркотики,
ожирение.
КЛИНИКА: описано около 20 ведущих синдромов.
Астенический синдром: слабость, утомляемость, бессонница
Диспепсический синдром: тошнота, горечь во рту, метеоризм, похудение, неустойчивый
стул, отсутствие аппетита.
Абдоминальный синдром (синдром гепатоспленомегалии): из-за увеличения печени и
селезёнки боли и тяжесть в подреберьях, чувство распирания в животе.
Геморрагический синдром: на коже петехиальная сыпь, геморрагии, кровоточивость из
носа, дёсен, кровавая рвота, чёрный дёгтеобразный стул.
Лихорадочный синдром: субфебрилитет.
Суставной синдром: артралгии без деформации.
Эндокринный синдром: у мужчин гинекомастия, у женщин нарушение менструального
цикла.
Желтушный (холестатический) синдром: иктеричность кожи и склер, кожный зуд,
потемнение мочи, осветление стула.

2
Синдром портальной гипертензии: асцит, расширение вен передней брюшной стенки,
гепатоспленомегалия.

ОБЪЕКТИВНО:
 Кожа и слизистые с желтушным оттенком
 Следы расчесов
 Геморрагическая сыпь, синяки
 «Печёночные знаки»: телеангиоэктазии («сосудистые звёздочки» на коже груди,
спины), «печёночные ладони и стопы» - их эритема (покраснение).
 «голова медузы» - расширение вен передней брюшной стенки
 Гепато- и спленомегалия
 Асцит
 Гинекомастия у мужчин

3
 - перкуссия печени
ТЕЧЕНИЕ: через 10-20 лет от начала заболевания больные погибают от цирроза печени,
рака печени (гепатома), печёночной комы.
ДМО:
 ОАК: ˃ СОЭ, анемия, тромбоцитопения.
 БАК (печёночные пробы):
- ˃ билирубин (в норме до 20,5 ммоль\л)
- ˃ АСТ (аспартатаминотрасфераза) и АЛТ (аланинаминотрасфераза) – отражают
повреждение гепатоцитов
- ≤ протромбина
- ˃ холестерина
- ˃ белковые фракции α2, γ
- ˃ ГГТП (гаммаглютилтранспептидаза)- отражает поражение печени при
алкоголизме
- ˃ ЩФ (щелочная фосфатаза)
 Иммуноглобулины крови: (+) маркёры вирусного гепатита HbsAg, анти – HDV, анти-
HBV и антитела на другие вирусы


4
  УЗИ брюшной полости: гепатоспленомегалия, асцит
 Лапароскопия с биопсией
 ФГДС: расширение вен желудка и пищевода
 КТ
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения:
- прекращение прогрессирования заболевания
- обеспечить ремиссию болезни (критерии ремиссии: нормализация АЛТ и если она ≤ 1,5
норм, лечение не требуется).
Главное, правильный образ жизни!
 Стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении или терапевтическом.
Режим полупостельный.
 Диета №15 – она более полноценная, чем №5 (печёночный стол). Питание
дробное 5-6 раз \сутки. Нельзя: жареное, жирное, алкоголь, консервы, кофе,
копчености…
 Гепатопротекторы: защищают мембрану гепатоцита, уплотняя и восстанавливая её,
стимулируют обезвреживающую функцию печени.
Эссенциале – форте капсулы, амп. 5,0 в\ в (курс до 6 мес.)
Гептрал табл., в\ в
Гепабене капс. и легалон (карсил) капс. на основе травы расторопши.
LIV- 52 табл., вит. гр.В.
 При аутоиммунном гепатите иммунодепрессанты (преднизолон, цитостатики).
 АБТ
 Ферменты
 Слабительные при запоре
 Детоксикация: капельно глюкоза с вит. С
 Противовирусные ЛС (интерфероны). Курс до исчезновения в крови маркёров ≈2
года.
 Трансплантация печени.
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ: наблюдение у врача-гастроэнтеролога, гепатолога и терапевта. Есть
целевая «Программа по профилактике вирусного гепатита». Исключить: инсоляции,

5
перегревания, охлаждения, контакт с хим. веществами, вакцинация (прививки только по
жизненным показаниям), все ЛС только по назначению врача.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Характеризуется нарушением структуры печени из-за развития фиброза и
паренхиматозных узлов, т.е. идёт замещение печёночных долек соединительной тканью в
виде узловой регенерации и развитием портальной гипертензии.
Это конечная стадия гепатита: некроз → фиброз→узлы→прогрессирующий цирроз (от 8
мес. до 5 лет от начала гепатита).
ПАТОГЕНЕЗ:
Гибель печёночных долек→они замещаются соединительной тканью в виде узлов и
сдавливают печёночные сосуды → повышается давление в портальной вене (v. Porte) → в
брюшную полость пропотевает транссудат→ асцит → для разгрузки венозного застоя в
бассейне портальной вены подключаются коллатерали (запасной кровоток) с
расширением вен передней брюшной стенки («голова медузы»), вен пищевода и желудка
и увеличением селезёнки → формируется синдром портальной гипертензии (асцит,
«голова медузы», спленомегалия).

КЛАССИФИКАЦИЯ
1.По морфологии: крупноузловой (макронодулярный, постнекротический) – чаще
вирусной этиологии, узлы в диаметре ˃ 3мм.
Мелкоузловой (микронодулярный, портальный) - чаще алкогольной этиологии, узлы не
более 3мм.
Смешанный цирроз и билиарный цирроз из-за холестаза.
2. По этиологии: см. «Хр. гепатит» и есть кардиальный цирроз на фоне ХСН.
3.По течению: прогрессирующее, стабильное, регрессирующее.

6
КЛИНИКА
См. «Синдромы хр. гепатита». Клинически хр. гепатит и цирроз печени разделить трудно,
но при циррозе печень более плотная, чем при гепатите, поверхность неровная,
узловатая, мало – или безболезненная, уменьшается в размерах в стадию
декомпенсации.
- кожные покровы грязно-серого цвета
- геморрагии
- прогрессирующее похудение
- у 60% пациентов кровавая рвота, чёрный стул, асцит, спленомегалия.
- энцефалопатия (интоксикация).
ДМО: см. «Хр. гепатиты».
+ рентген желудка и ФГДС (расширение вен пищевода и желудка), КТ уточняет диагноз.
- КТ уточняет диагноз
- лапароскопия с биопсией
- УЗИ бр. полости (асцит, селезёнка >, изменения в печени)
ПРОГНОЗ: неблагоприятный. Пациенты на инвалидности. В течение 5 лет после
диагностики асцита умирают 90% больных. Погибают от кровотечений из расширенных
вен пищевода и желудка 95%, перехода в рак, печёночной комы.
ЛЕЧЕНИЕ:
 Диета №5. При асците ограничение соли и жидкости.
 Нельзя: физиолечение, тепловые процедуры, баня, грелка, солнце, желчегонные
ЛС, транквилизаторы и седативные, наркотики, гр. НПВС.
 Фармакотерапия: гепатопротекторы, ферменты, дезинтоксикационная терапия,
белковые растворы, диуретики, при анемии препараты железа, при зуде
антигистаминные, гемостатики при кровотечении.
 Другие методы лечения: ультрафильтрация, гемосорбция, плазмоферез,
лапароцентез (абдоминальная пункция), спленэктомия, при кровотечении из вен
пищевода и желудка баллонная тампонада, трансплантация печени.