Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
2 0 0 9
МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА | А.В.ЗОЛОТАРЁВ
2
А.В.ЗОЛОТАРЁВ | МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
3
Фототриптих
Поток
Слева.
Плоскостной препарат
корнео-склеро-увеального слоя
трабекулярной сети.
Окраска по Van Gieson,
цифровая обработка.
Увеличение 240.
Центр.
Ручей Монтесумы.
Аризона, США.
Ноябрь, 2006.
Справа.
Плоскостной препарат
увеального слоя
трабекулярной сети.
Окраска по Van Gieson,
цифровая обработка.
Увеличение 240.
Фото автора.
А.В.ЗОЛОТАРЁВ | МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
Содержание
Введение.
Глава I. Структурная разнородность дренажной системы глаза – основа непроникающей хирургии глаукомы. ...........................................9
1.1. Морфология и топография дренажной зоны глаза. ..................................................................................................................................9
1.1.1. Строение трабекулярной сети..........................................................................................................................................................9
1.1.2. Морфология дренажной зоны глаза в свете общих гистологических закономерностей......................................................9
1.1.3. Морфология заднего эпителия роговицы и эпителия трабекул............................................................................................. 12
1.1.4. Морфология и топография переднего пограничного кольца Швальбе................................................................................ 13
1.1.5. Меридиональная анизотропность трабекулярной сети........................................................................................................... 14
1.1.6. Топография и функции юкстаканаликулярного слоя ............................................................................................................ 15
1.1.7. Топография области перехода цилиарной мышцы в склеру. ................................................................................................ 16
1.1.8. Топография увеального и корнеосклерального отделов трабекулярной сети..................................................................... 17
1.2. Эмбриология дренажной зоны глаза. ........................................................................................................................................................ 19
1.2.1. Происхождение и эмбриологическая разнородность клеток переднего отрезка глазного яблока. ................................. 19
1.2.2. Механизм раскрытия угла передней камеры. ........................................................................................................................... 20
1.2.3. Эпителий передней камеры. ......................................................................................................................................................... 21
1.2.4. Взаимодействие эпителиальных и мезенхимальных элементов в ходе гониогенеза ......................................................... 21
1.2.5. Эмбриологическая разнородность фибриллярного компонента трабекулярной сети ...................................................... 22
1.3. Непроникающие гипотензивные операции ............................................................................................................................................ 23
Заключение ...................................................................................................................................................................................................................... 59
Литература ...................................................................................................................................................................................................................... 63
7
ВВЕДЕНИЕ
Введение
Несмотря на значительные достижения последних лет, В офтальмологической и гистологической литературе
лечение глаукомы остаётся одной из острейших проблем встречаются лишь единичные сообщения о гистологическом
офтальмологии. Хирургическое лечение глаукомы обеспечи- субстрате непроникающих операций (Б.Н. Алексеев, 1978;
вает наиболее выраженное и стойкое снижение внутриглаз- С.Н. Фёдоров и соавт., 1989; А.В. Золотарёв, 1999, 2001).
ного давления и поэтому считается наиболее эффективным. Широкое внедрение таких вмешательств требует более яс-
Несомненно, новым этапом его развития стали гипотензив- ного представления о морфологических основах их эффек-
ные операции непроникающего типа. Внедрение в практику та. Понимание интра- и послеоперационных изменений в
таких вмешательств, как синусотомия, а затем непроникаю- дренажной зоне глаза должно базироваться на максимально
щая глубокая склерэктомия, вискоканалостомия, установи- чёткой трактовке гистологии и, особенно, гистотопографии
ло новые стандарты безопасности хирургии глаукомы. Од- структур угла передней камеры. Однако до настоящего вре-
нако отношение к этим хирургическим вмешательствам до мени существуют значительные противоречия во взглядах на
сих пор нельзя назвать однозначным. Это в первую очередь гистологическую принадлежность различных образований
связано с их специфическими недостатками, одним из кото- дренажной зоны глаза и на их топографические соотноше-
рых является техническая сложность. ния. В первую очередь это касается топографии корнеоскле-
Очевидная сложность выполнения непроникающих опе- рального и увеального отделов трабекулярной сети, а именно
раций вызывает закономерный вопрос: каким образом в ходе – их толщины, взаиморасположения и связи с окружающи-
операции происходит разделение (расслоение) структур дре- ми структурами дренажной зоны. Традиционная концепция,
нажной зоны? Если только в результате активных действий объединяющая топографически разнородные структуры ис-
хирурга, то такие операции – прерогатива лишь немногих ключительно на основе морфологических критериев, не в
уникальных специалистов, обладающих тончайшей хирур- состоянии объяснить природу эффекта непроникающих хи-
гической техникой. В то же время, например, непроникаю- рургических вмешательств.
щая глубокая склерэктомия (НГСЭ) успешно поставлена «на В связи с вышеизложенным, представляется весьма ак-
поток» в ряде крупных медицинских учреждений. Огромное туальным изучение топографии дренажной зоны глаза
число проводимых операций не позволяет говорить об уни- на гистологическом уровне с целью поиска определённых
кальности непроникающей хирургии глаукомы. Следова- топографических и биомеханических закономерностей,
тельно, должны существовать какие-то закономерности, которые могли бы лечь в основу топографически ориенти-
вероятно, топографические (или, точнее, гистотопографиче- рованной микрохирургии трабекулярной сети и дали бы воз-
ские), дающие возможность разработать унифицированную можность повысить эффективность непроникающих гипо-
технику непроникающих гипотензивных операций на осно- тензивных операций.
ве естественных биомеханических свойств тканей дренаж-
ной зоны глаза.
8
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
9
ГЛАВА I. СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
репарации, предотвращают адгезию трабекул (M. Sherwo- Клетки, покрывающие трабекулы, отделены от сердцеви-
od, T.M. Richardson, 1981; J.W. Rohen, 1986). ны последних базальной мембраной, в то время как внутри
Различия в биологии этих клеточных субпопуляций самих трабекул (под базальной мембраной) какие-либо кле-
ярко проявляются при содержании участков дренажной точные элементы отсутствуют (М. Зальцман, 1913; А.Л. При-
зоны глаза в условиях тканевой культуры. Клетки эндотелия гожина, 1966; А.П. Нестеров, 1995; A.S. Holmberg, 1967; J.W.
Шлеммова канала немедленно после эксплантации теряют Rohen, 1986). Базальная мембрана − образование, типичное
гигантские вакуоли, превращаются в тонкие цитоплазмати- для эпителиальной ткани, основной функцией которого яв-
ческие тяжи на поверхности ЮКТ и затем быстро исчезают. ляется отграничение эпителия от подлежащей соединитель-
Клетки увеального и корнеосклерального отделов полнос- ной ткани (А.Хэм, Д.Кормак, 1983). Следовательно, эпите-
тью дегенерируют в течение 2-5 суток после эксплантации. лий трабекул гистогенетически не связан с трабекулярными
Клетки ЮКТ, напротив, не только хорошо сохраняются, но волокнами, а лишь покрывает их, не принимая участия в
и быстро активируются, образуя выраженную эндоплазма- синтезе межклеточного вещества. Свидетельством этого слу-
тическую сеть, рибосомы, митохондрии и комплекс Голь- жит доказанная в эксперименте ограниченность репаратив-
джи (J.W. Rohen, E. Lutjen-Drecoll, 1982). ной регенерации трабекул: клетки трабекулярного эпителия
Указанные группы клеток отличаются друг от друга после повреждения способны лишь покрывать «культи»
также наличием и расположением актиновых филамен- трабекул, образуя базальную мембрану, но какие-либо при-
тов. По данным I.K. Gipson и A. Anderson (1979), акти- знаки регенерации коллагеновых сердцевин полностью от-
новые филаменты в клетках эндотелия Шлеммова канала сутствуют (J.W. Rohen, E. Lutjen-Drecoll, 1982).
отсутствуют; в клетках юкстаканаликулярного слоя ори-
ентированы хаотично и расположены в основном на кон- Волокна межклеточного вещества
цах клеточных отростков; в клетках «эндотелия» трабекул трабекулярной сети.
актиновые филаменты сгруппированы в ленты и связаны Основу центральной части («сердцевины») трабеку-
с «адгезионными утолщениями» на мембранах клеток. лярных пластин составляют коллагеновые волокна диа-
A.S. Holmberg (1967) описывал клетки юкстаканали- метром 0,6-1,3 µ, состоящие из сети коллагеновых фибрилл
кулярной ткани (ЮКТ) как «эндотелиоподобные». W.R. диаметром 40-60 нм, имеющих поперечную исчерченность
Lee, I. Grierson и P.G. McMenamin (1982) считали клетки с периодом 64 нм. Коллагеновые волокна отделены друг от
ЮКТ «эндотелиальными» (чем объясняется термин «эндо- друга более тонкими «эластоидными» волокнами, образо-
телиальный слой трабекулы»). Опираясь на сходство мор- ванными спирально ориентированным коллагеном с пе-
фологии ЮКТ с соединительной тканью, J.W. Rohen (1986) риодичностью около 100 нм и эластином (Н.И. Затулина,
предпочиталназыватьклеткиэтогослоя«фибробластоподоб- 1969; T. Iwamoto, 1964; E. Lutjen-Drecoll et al., 1981; J.W.
ными». По описанию А.П. Нестерова (1995), ЮКТ состоит Rohen, 1986; M.B. Shields, 1992).
из 2-3 слоёв фиброцитов, свободно и без определённого по- Фибриллярные белки в различных отделах трабекуляр-
рядка лежащих в рыхлой волокнистой ткани. Клетки лишь ного аппарата различны. Иммуногистохимически было до-
внешне похожи на «эндотелий» трабекулярных пластин. казано наличие в трабекулах коллагена как I, так и III ти-
Они имеют звёздчатую форму, их длинные тонкие отростки, пов, а в юкстаканаликулярном слое − только коллагена типа
соприкасаясь друг с другом и с эндотелием Шлеммова кана- III. Эластин обнаруживается в трабекулах, но отсутствует в
ла, образуют своеобразную сеть. юкстаканаликулярной ткани (M.B. Shields, 1992).
«Эндотелиальные» клетки корнеосклеральных и увеаль- Поскольку клетки трабекулярной сети отделены от во-
ных трабекул морфологически идентичны (M. Flocks, 1956) и, локон базальной мембраной, синтез коллагена и эластина
видимо, обладают сходными функциями. Клетки «эндотелия» клетками «эндотелия» трабекул представляется крайне
трабекул способны фагоцитировать пигмент, клеточный де- маловероятным, при этом совершенно неясно место на-
трит и т.п. с последующим отделением от трабекул и миграцией хождения трабекулярных фиброцитов (M.E. Langham,
по щелям трабекулярного аппарата, а затем сквозь эндотелий в 1967). По данным A.S. Holmberg (1967), при электронной
просвет Шлеммова канала (J.W. Rohen, E. van der Zypen, 1968; микроскопии в «эндотелиальных» клетках трабекулярной
M.B. Shields, 1992; B. Yue, L. Zhou, E.J. Higginbotham, 1995). сети не было выявлено структур, ответственных за синтез
10
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
11
ГЛАВА I. СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
клеточными (А. Хэм, Д. Кормак, 1983; Ю.И. Афанасьев, на внутренней поверхности роговицы непосредственно
Н.А. Юрина, 1989). Эпителий трабекул является самосто- кпереди от апикальной порции трабекулярного аппарата
ятельной тканью и его клетки не влияют на соотношение находится гладкий участок («smooth zone» − «зона S»), в
клеточных и фибриллярных элементов в соединительной пределах которой происходят значительные структурные
ткани, образующей сердцевины трабекул. Следовательно, изменения тканей. Передняя граница «зоны S» образована
соединительнотканный компонент трабекул состоит почти неравномерной линией перехода заднего эпителия рогови-
исключительно из волокон, сгруппированных в правиль- цы в эпителий трабекул. Задней границей зоны служит ли-
ные пучки, а значит, имеет черты плотной оформленной ния Швальбе. «Зона S» покрыта эпителием трабекулярного
соединительной ткани. Фибробласты юкстаканалику- типа, обнаруживается на всех препаратах, её ширина − от
лярной ткани располагаются в аморфном веществе среди 50 до 150 мкм (W.H. Spenser, J. Alvarado, T.L. Hayes, 1968).
небольшого количества рыхло расположенных волокон. В этой же области на десцеметовой оболочке находят-
Поэтому ЮКТ скорее должна быть отнесена к рыхлой не- ся округлые выпуклости, иногда довольно значительных
оформленной соединительной ткани. размеров − тельца Hassal-Henle (C.I. Thomas, 1955). М.
Исходя из вышеизложенного, трабекулярный аппарат, Зальцман (1913) характеризовал эту часть десцеметовой
как морфофункциональная единица (Ю.И. Афанасьев, оболочки как «бородавчатый пояс», отмечая, что «эндоте-
Н.А. Юрина, 1989), имеет сложное строение: он состоит из лий» роговицы в пределах этого пояса уплощается, а его
различных соединительных тканей и различных эпители- ядра смещаются в промежутки между «бородавками», что
ев. Корнеосклеральные и увеальные трабекулы образова- и обусловливает характерную «гладкость» поверхности
ны плотной оформленной соединительной тканью, имею- «зоны S», отмеченную W.H. Spenser et al. (1968).
щей ячеисто-пластинчатое строение, и покрыты эпители- Несмотря на явные морфологические различия, эпи-
ем, продолжающим эпителиальную выстилку передней телий трабекул и задний эпителий роговицы, по-видимо-
камеры. Юкстаканаликулярная ткань представляет собой му, представляют собой единый эпителиальный пласт. В
рыхлую соединительную ткань, находящуюся между дву- пользу такой точки зрения говорит ряд фактов:
мя различными эпителиями − эпителием трабекул и эндо- • На гистологических препаратах невозможно точно
телием Шлеммова канала, продолжающим эндотелиаль- определить границу этих эпителиев ни при световой, ни
ную выстилку кровеносных сосудов. при трансмиссионной электронной микроскопии (М. Заль-
цман, 1913; C.I. Thomas, 1955; A.S. Holmberg, 1967; А.Хэм,
1.1.3. Морфология заднего эпителия роговицы Д.Кормак, 1983).
и эпителия трабекул. • При сканирующей электронной микроскопии гра-
ница между двумя видами эпителия отчётлива, однако в
Задний эпителий роговицы образован шестиугольными этой области часто встречаются переходные формы клеток
в плане клетками высотой около 5 µ и средним диаметром (W.H. Spenser, J. Alvarado, T.L. Hayes, 1968; H.A. Hansson,
18-20 µ. Ядра клеток имеют округлую форму, диаметром 7 µ и T. Jerndal, 1971).
полностью погружены в цитоплазму, межклеточные грани- • Десцеметова оболочка постепенно истончается в пре-
цы выражены отчётливо, что при сканирующей электронной делах «зоны S», а затем плавно переходит в стекловидную
микроскопии придаёт эпителию вид булыжной мостовой (М. оболочку трабекул, что было описано на основании свето-
Зальцман, 1913; C.I. Thomas, 1955; W.H. Spenser, J. Alvаrado, вой и электронной микроскопии (М. Зальцман, 1913; C.I.
T.J. Hayes, 1968). Трабекулярный «эндотелий» отличается Thomas, 1955; A.S. Holmberg, 1967; Spenser W.H., Alvarado
тем, что его клетки уплощены, имеют значительно большие J., Hayes T.L., 1968), а впоследствии доказано иммунофлю-
размеры, неправильную форму и менее чёткие границы по оресцентными исследованиями M.M Rodrigues et al., (1976)
сравнению с клетками заднего эпителия роговицы (M. Flocks, и E. Lutjen-Drecoll et al. (1982). Задний эпителий роговицы
1956; W.H. Spenser, J. Alvаrado, T.J. Hayes, 1968). Морфо- и эпителий трабекул имеют единую базальную мембрану.
логически клетки «эндотелия» трабекул сходны с клетками • Эпителий, покрывающий заднюю поверхность рого-
передней поверхности радужки (H.S. Sugar, 1957). вицы, так же, как и эпителиальный покров трабекулярной
По данным сканирующей электронной микроскопии, сети и радужки, развивается из эктомезенхимы и относит-
12
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
ся к нейроглиальному типу эпителиальных тканей (Ю.К. частично проходят далее в роговицу, сливаясь с глубокими
Хилова, М.М. Дронов, 1982). На этом основании был ис- пластинками стромы роговицы на расстоянии до 0.1 мм от
ключён термин «эндотелий» («мезотелий») роговицы и переднего пограничного кольца. Иными словами, трабеку-
принято название «задний эпителий роговицы». лы 2 группы отделяют кольцо Швальбе от стромы роговицы
Исходя из вышеизложенного, клетки, покрывающие (H.M. Burian, A.E. Braley, L. Allen, 1955).
трабекулярные пластины, должны считаться не «эндо- W.H. Spenser, J. Alvarado и T.L. Hayes (1968) счита-
телием», а эпителием трабекул, который вместе с задним ли, что кольцо Швальбе образовано «косым вхождением
эпителием роговицы и передним эпителием радужки яв- трабекул в подлежащую лимбальную строму», из чего сле-
ляются частями единой нейроглиальной эпителиальной дует, что кольцо Швальбе должно быть прочно связано со
выстилки передней камеры. стромой роговицы, являясь (по крайней мере, частично)
элементом фиброзной оболочки глазного яблока. Свои
1.1.4. Морфология и топография выводы эти авторы сделали на основе сканирующей элек-
переднего пограничного кольца Швальбе. тронной микроскопии, изучая внутреннюю поверхность
угла передней камеры. Очевидно, что при этой методике
Переднее пограничное кольцо Швальбе представляет нельзя проследить тонкие топографические соотношения
собой циркулярный «пучок коллагеновых волокон, под- в глубине препарата.
креплённый эластическими волокнами», «лежащий тотчас По A.S. Holmberg (1967), десцеметова мембрана, до-
за краем десцеметовой мембраны» (М. Зальцман, 1913). стигая кольца Швальбе, разделяется на два листка и по-
Морфология кольца Швальбе вариабельна. Один крайний крывает кольцо с обеих сторон, продолжаясь затем на тра-
вариант может быть представлен циркулярными волокна- бекулы. Естественно, в таком случае переднее погранич-
ми, схожими с волокнами трабекул, но расположенными ное кольцо не может быть частью стромы роговицы.
на внутренней поверхности трабекулярного аппарата и не Непревзойдённое по полноте и точности описание то-
образующими собственно кольца. Другой крайний вари- пографии этой области было приведено М. Зальцманом
ант − все циркулярные волокна собраны в кольцо, значи- (1913). Согласно его трактовке, переднее пограничное коль-
тельно проминирующее в переднюю камеру (H.M. Burian, цо Швальбе расположено на краю десцеметовой оболочки,
A.E. Braley, L. Allen, 1955). примыкая к её наружной поверхности или «внедряясь в
В наиболее типичных случаях переднее пограничное её вещество». Десцеметова оболочка в виде тонкой стекло-
кольцо образовано плотно «упакованными» коллагеновы- видной оболочки загибается вокруг края кольца Швальбе
ми волокнами и содержит значительное количество эла- и покрывает его наружную поверхность; далее кпереди эта
стических волокон. Иногда в толще кольца бывают видны оболочка вновь сливается с десцеметовой (окружая кольцо
клеточные ядра и включения материала, напоминающего Швальбе) или переходит на более глубокие части трабеку-
вещество десцеметовой оболочки (H.M. Burian, A.E. Braley, лярной сети, становясь при этом стекловидной оболочкой
L. Allen, 1955). трабекул. С гистологической точки зрения переднее погра-
Кольцо Швальбе соединяется с трабекулярным аппа- ничное кольцо ничем не отличается от трабекул. Волокна,
ратом совершенно определённым образом. Несмотря на стекловидная оболочка и эпителий кольца Швальбе без пе-
значительные индивидуальные различия, сохраняется об- рерыва переходят в соответствующие трабекулярные струк-
щая закономерность связи кольца с 4 различными группа- туры. Переход пластинок стромы роговицы в трабекулы
ми трабекулярных волокон. Волокна, связанные с корнем осуществляется на 0,1-0,2 мм кпереди от края десцеметовой
радужки (4 группа) и с меридиональной порцией цили- оболочки. В этом месте на меридиональных срезах видны
арной мышцы (3 группа) сливаются с кольцом Швальбе. ядра «эндотелия» и стекловидная оболочка трабекул, рас-
Волокна трабекул, не связанные с цилиарной мышцей (1 полагающиеся между десцеметовой оболочкой и стромой
группа), прикрепляются к строме роговицы между кольцом роговицы (М. Зальцман, 1913).
Швальбе и Шлеммовым каналом. Трабекулярные волокна, Из этого описания следует, что периферия десцемето-
связанные с мышцей Брюкке (2 группа), частично прикре- вой оболочки (0,1-0,2 мм), включая кольцо Швальбе, от-
пляются к кольцу Швальбе на его «роговичной» стороне, делена от стромы роговицы, как минимум: а) двумя слоя-
13
ГЛАВА I. СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
ми стекловидной оболочки, б) двумя слоями «эндотелия» лочки можно считать дупликатурой кутикулярной мем-
и в) соединённым с передней камерой щелевидным про- браны эпителия передней камеры, заключающей в себя
странством между этими слоями «эндотелия». часть волокон трабекулярного аппарата, образующих
Клинические данные дают двойственное представле- кольцо Швальбе.
ние о связи десцеметовой оболочки и кольца Швальбе с С учётом вышеизложенного, кольцо Швальбе во всех
фиброзной оболочкой глазного яблока. С одной стороны, вариантах его строения, по-видимому, следует считать час-
при операции трабекулотомии, как правило, не происходит тью трабекулярного аппарата, образованной совокупнос-
отслойки десцеметовой оболочки, что говорит о прочной тью циркулярных отделов части волокон трабекулярной
связи кольца Швальбе со стромой роговицы. С другой сто- сети, покрытых стекловидной оболочкой (продолжением
роны, описано несколько случаев отслойки десцеметовой десцеметовой мембраны) и эпителием (продолжением
оболочки после операций непроникающей глубокой скле- заднего эпителия роговицы и эпителия трабекул). Перед-
рэктомии (НГСЭ), когда под воздействием избыточного нее пограничное кольцо Швальбе может служить связую-
давления жидкости в инкапсулированной фильтрационной щим элементом между волокнистой соединительноткан-
подушечке десцеметова оболочка отделялась от стромы ро- ной структурой (трабекулой) и кутикулярной мембраной
говицы на значительном протяжении, хотя техника НГСЭ (десцеметовой оболочкой), объединяя их в биомеханиче-
не предполагает отсечения кольца Швальбе от фиброзной ски единую структуру.
оболочки глаза (Х.П. Тахчиди, Н.В. Стренев, 1994).
Один из вероятных механизмов прикрепления десце- 1.1.5. Меридиональная анизотропность
метовой оболочки к строме роговицы – соединение за счёт трабекулярной сети.
перехода (ответвления) десцеметовой оболочки на трабе-
кулы. Как было показано выше, этот переход осуществля- J.W. Rohen (1978) предложил деление трабекулярно-
ется на 0,1-0,2 мм центральнее кольца Швальбе. Именно в го аппарата на три части в соответствии с тем, какие из
этой области на периферии десцеметовой мембраны нахо- структур дренажной зоны прилежат к этим частям. «Рого-
дится узкая бороздка, в которой оседают зёрна пигмента, вичная» часть расположена между кольцом Швальбе и пе-
хорошо видимые при гониоскопии (G. Gorin, 1986). При редним краем Шлеммова канала, «трабекулярная» часть
сканирующей электронной микроскопии видно, что эта образует внутреннюю стенку Шлеммова канала, «цилиар-
бороздка соответствует передней границе «зоны S» (W.H. ная» часть прилежит к склеральной шпоре и цилиарному
Spenser, J. Alvarado, T.L. Hayes, 1968; J.W.Rohen, E. Lut- телу. «Роговичная» и «цилиарная» части трабекулярной
jen-Drecoll, 1982). Переход наружного слоя десцеметовой сети содержат только элементы увеального и корнеоскле-
оболочки на трабекулы может способствовать относитель- рального отделов, в то время как «трабекулярная» часть
но прочному её соединению с фиброзной капсулой глаза и состоит, помимо этих слоёв, из юкстаканаликулярной тка-
образованию упомянутой бороздки за счёт тракции. ни и эндотелия Шлеммова канала.
К периферии (в сторону склеры) от линии перехода на Позже такое деление получило подтверждение с функ-
трабекулы десцеметова оболочка обращена одной сторо- циональной точки зрения. H. Inomata и A. Tawara (1984)
ной в переднюю камеру, а другой − в интертрабекулярное доказали, что роговичная трабекула практически не играет
пространство. Эта часть десцеметовой мембраны с обеих роли в оттоке водянистой влаги, трабекулярный отдел от-
сторон покрыта эпителием трабекулярного типа (М. Заль- ветственен за отток влаги через Шлеммов канал, а цилиар-
цман, 1913; W.H. Spenser, J. Alvarado, T.L. Hayes, 1968). ная трабекула обеспечивает увеосклеральный отток. Так
Функциональная целесообразность такого строения оче- как увеосклеральный отток составляет лишь 5-15% общего
видна: данная часть десцеметовой оболочки не контакти- объёма оттока (A. Bill, C.I. Phillips, 1971), функционально
рует со стромой роговицы, поэтому эпителий не должен наиболее значимой является средняя часть трабекулярной
обладать специфическими функциями заднего эпителия сети, непосредственно прилежащая к Шлеммову каналу.
роговицы (в первую очередь − поддерживать оптималь- С учётом этого было предложено деление трабекулярного
ную степень гидратации роговицы). аппарата на «фильтрующий» и «нефильтрующий» отделы.
Схематично периферическую часть десцеметовой обо- Под «нефильтрующим» понимался роговичный. Трабе-
14
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
кулярная и цилиарная части трабекулы были отнесены к («cribrose structure»). Переплетение тонких коллагеновых
«фильтрующему» отделу (J.W. Rohen, 1986). и эластических (эластоидных) фибрилл, заключённых в
По данным сканирующей электронной микроскопии гомогенную основную субстанцию и неравномерное рас-
трабекулярный аппарат дифференцируется на два отдела: пределение клеток этого слоя обусловливают неизбежность
а) прилежащий к роговице широкий (250-270 µ) участок, прямого контакта водянистой влаги с аморфным межкле-
на котором видны пластины корнеосклеральной трабекулы; точным веществом и волокнами. Экспериментальными
б) прилежащий к склеральной шпоре более узкий участок исследованиями было установлено наличие в пределах
(90-150 µ), на котором видны редкие тяжи, образующие не- юкстаканаликулярного слоя каналов, так называемых «ма-
густую сеть с довольно крупными отсеками (О.И. Лебедев, лых предпочитаемых (преимущественных) путей оттока».
1984). Первый из этих участков, очевидно, соответствует Эти пространства находятся в непосредственном контакте
роговичной и трабекулярной частям трабекулы; последний с эндотелиальной выстилкой Шлеммова канала и ограни-
представлен цилиарной частью. чены фибриллярным и гомогенным межклеточным мате-
риалом. «Преимущественные пути оттока» представляют
1.1.6. Топография и функции собой основную фильтрующую область внутренней стенки
юкстаканаликулярного слоя. Шлеммова канала. Лёгкость оттока водянистой влаги прямо
пропорциональна суммарной площади сечения этих путей
Наиболее наружный слой трабекулярного аппарата, (J.W. Rohen, 1986). При сканирующей электронной микро-
прилежащий к Шлеммову каналу и, собственно, образу- скопии хорошо видна губчатая структура ЮКТ с равномер-
ющий его внутреннюю стенку, не имеет трабекулярной но разнонаправленными волокнами и округлыми ячейка-
структуры. Толщина этого слоя − 5-20 µ; он ограничен с ми между волокнами и клетками (P.G. Watson, I. Grierson,
одной стороны «эндотелием» (эпителием) трабекул, а с 1981). Размеры ячеек зависят от степени натяжения ЮКТ,
другой – эндотелием Шлеммова канала (А.П. Нестеров, которая регулируется цилиарной мышцей посредством си-
1995; M. Flocks, 1956; J. Speakman, 1960; B.S. Fine, 1964; стемы соединительных волокон (J.W. Rohen, 1986).
J.W. Rohen, 1970; A.S. Holmberg, 1967; W.R. Lee, I. Gri- Юкстаканаликулярный слой особенно важен с функ-
erson, P.G. McMenamin, 1982; M.B. Shields, 1992). При циональной точки зрения, так как является основным
его описании различные авторы применяли различные препятствием оттоку водянистой влаги и, по-видимо-
термины: «пористая ткань» (M. Flocks, 1956); «эндотели- му, центральным звеном его регуляции (M. Flocks, 1956;
альная сеть» (J. Speakman, 1960); «юкстаканаликулярная W.M. Grant, 1958; J. Speakman, 1960; J.W. Rohen, 1961;
ткань» (B.S. Fine,1964); «крибриформный слой» (J.W. B.S. Fine, 1964; K. Segawa, 1972; I. Grierson et al., 1979).
Rohen, 1970); «эндотелиальная часть трабекулярного пе- Клетки ЮКТ в большом количестве синтезируют гли-
реплёта» (М.Л. Краснов, 1980). Как видно из названий, козаминогликаны, образующие аморфную субстанцию
отличительными особенностями этого слоя считаются по- межклеточного вещества ЮКТ и затрудняющие свободное
ристая структура, соседство со Шлеммовым каналом и тес- движение внутриглазной жидкости к эндотелию Шлеммо-
ная связь с «эндотелием» трабекул и склерального синуса. ва канала. Вместе с тем, поток водянистой влаги постоянно
Вместе с тем, клетки этого слоя определённо являются не вымывает часть аморфного матрикса, что в свою очередь
эндотелиоцитами, а фиброцитами или, учитывая их вы- облегчает ток жидкости. Равновесие процессов синтеза и
сокую биосинтетическую активность, – фибробластами вымывания гликозаминогликанов в ЮКТ, наряду с изме-
(А.П. Нестеров, 1995; P.G. Watson, I. Grierson, 1981; J.W. няемыми размерами «преимущественных путей оттока»
Rohen, 1986; M.B. Shields, 1992). является наиболее вероятным регулирующим механиз-
Структура и функции юкстаканаликулярного слоя были мом оттока внутриглазной жидкости (J.W. Rohen, E. Lu-
детально описаны J.W. Rohen (1986). Автор настаивает на tjen-Drecoll, 1982).
термине «дырчатый слой» («cribriform layer»), поскольку Такой механизм регуляции движения влаги сквозь
волокна этого слоя формируют характерное переплетение ЮКТ обусловливает специфическую реакцию этой тка-
с отверстиями и тоннелями, которые на тангенциальных ни на различные гидродинамические ситуации. Так, в
срезах создают впечатление перфорированной структуры условиях гипоперфузии (например, при пониженном
15
ГЛАВА I. СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
16
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
Разделение сухожилий цилиарной мышцы на группы теряется, отверстия становятся круглее и мельче, трабе-
условно, как условно деление самой мышцы на отделы. кулы − тоньше. Коллагеновые волокна корнеосклераль-
Цилиарная мышца человека состоит из тяжей гладкомы- ного отдела образуют довольно правильную сеть из лучей,
шечных волокон, формирующих трёхмерный сетчатый пересекающихся друг с другом под одинаковыми острыми
синцитий, в котором преимущественное направление во- углами (М. Зальцман, 1913; А.Л. Пригожина, 1966; А.П.
локон меняется от продольного в наружных слоях до почти Нестеров, 1995; L.Garron et al., 1955; N. Ashton, A. Brini,
циркулярного в передне-внутреннем отделе. Соединитель- R. Smith, 1956; J.W. Rohen, 1986).
ная ткань, окружающая мышечные пучки, обеспечивает M. Flocks (1956) насчитывал от 8 до 14 трабекулярных
возможность их взаимного перемещения при сокращении пластин. По его описанию, «лучи» (трабекулы), образую-
мышцы. Вследствие этого трёхмерная структура m. ciliaris, щие пластины, широкие и плоские, от 3х7µ до 3х20µ в сече-
в том числе количественные соотношения между мериди- нии. Лучи внутренних пластин шире, чем внешних. Отвер-
ональными, радиальными и циркулярными волокнами, стия в наружных пластинах мельче, чем вблизи передней
подвергается реорганизации в зависимости от степени со- камеры: средний размер отверстий 10х30µ, с разбросом от
кращения мышцы (J.W. Rohen, 1982). 5х15µ до 15х50µ. Вблизи передней камеры трабекулярные
По функциональному назначению сухожилия цили- пластины имеют толщину около 5 µ, вблизи Шлеммова ка-
арной мышцы были разделены на 3 типа: фиксирующие нала − 3 µ. С возрастом толщина трабекулярных пластин
цилиарную мышцу к склере и склеральной шпоре (тип значительно возрастает (A.S. Holmberg, 1967).
А), фиксирующие цилиарную мышцу к строме роговицы Пластины корнеосклеральной трабекулы практически не
(тип В) и связывающие цилиарную мышцу с наружными соединены друг с другом. J. Assayama (1901) указывал, что в
корнеосклеральными трабекулами и ЮКТ (тип С) (J.W. ходе «микроанатомической препаровки» почти всегда мож-
Rohen et al., 1967, 1981). но разделить трабекулярную сеть на отдельные пластины.
I.K. Gipson и A. Anderson (1979) обнаружили в трабе- M. Flocks (1956) отмечал лишь единичные «лучи», соединя-
кулах богатые актином клетки и считали их элементами ющие соседние трабекулярные пластины между собой.
цилиарной мышцы, простирающимися в пределы трабе- Увеальный отдел трабекулярной сети состоит из округ-
кулярной сети. лых в сечении пучков коллагеновых волокон, покрытых
E. van der Zypen (1980), также описывал тесную связь стекловидной оболочкой и «эндотелием». Эти тяжи обра-
трабекулярной сети с цилиарной мышцей. Группы мы- зуют крупнопетлистую сеть с преимущественно радиаль-
шечных клеток находятся в замкнутых фиброзных поло- ным (меридиональным) расположением ячеек. Толщина
стях, переходящих в сухожилия; эти сухожилия образуют увеального отдела − 1-3 слоя волокон, средний диаметр
трабекулярные пластины, которые, соединяясь между со- которых − 4 µ, размеры ограничиваемых трабекулами
бой, составляют трабекулярную сеть, в которой наружные трапециевидных или ромбовидных ячеек − от 25 µ до 75 µ
трабекулы образованы сухожилиями мышцы Брюкке, а (М. Зальцман, 1913; Н.А. Пригожина, 1966; А.П. Несте-
остальные трабекулы есть производные сухожилий ради- ров, 1995; M. Flocks, 1956). Тканевые тяжи, образующие
альной и циркулярной порций m. ciliaris (E. van der Zyp- увеальный отдел трабекулярной сети высших приматов,
en, 1980). считаются рудиментом гребенчатой связки, типичной для
низших животных (H.S. Sugar, 1957; J.W. Rohen, 1986).
1.1.8. Топография увеального Согласно классическому описанию М. Зальцмана
и корнеосклерального отделов трабекулярной сети. (1913), основанному, кроме собственных исследований
автора, на работах Rochon-Duvigneaud (1892), J. Assay-
Корнеосклеральный отдел трабекулярной сети постро- ama (1901-1902), H. Virchow (1905), корнеосклеральная
ен из почти параллельных окончатых пластин, связанных часть составляет основную массу трабекулярного аппара-
между собой перекладинами и лежащих друг над другом та. С передней (роговичной) стороны корнеосклеральный
так, что отверстия в соседних пластинах не совпадают. отдел состоит из 3-4 пластин, которые происходят из коль-
Кнаружи (по направлению к Шлеммову каналу) цир- ца Швальбе и глубоких пластинок стромы роговицы. Две
кулярное направление волокон и отверстий постепенно эти последние структуры являются, по Зальцману, двумя
17
ГЛАВА I. СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
«корнями» (соответственно «круговым» и «меридиональ- зоны хорошо видно, что значительное количество трабе-
ным») корнеосклерального отдела. По мере продвижения кул соединяются с цилиарным телом в обход склеральной
к склеральной шпоре количество пластин в «корнеоскле- шпоры. Вполне логично именно этот отдел, связанный
ральной трабекуле» увеличивается за счёт «вплетения» только с частями uvea, считать собственно увеальным
новых пластин из стромы роговицы (на участке до Шлем- (B.S. Fine, 1966; А.П. Нестеров и соавт., 1974; W.R. Lee,
мова канала), а также за счёт разветвления самих пластин. 1993). J.W. Rohen (1986) предпочитает использовать вме-
В результате у склеральной шпоры количество пластин до- сто термина «увеальные трабекулы» термин «иридальные
стигает 15-20. Часть из них сливается с интерстициальной или цилиарные трабекулы».
соединительной тканью склеральной шпоры; другие пере- С другой стороны, практически все трабекулы, види-
ходят сквозь шпору в интерстициальную соединительную мые на меридиональных срезах, по своему строению отно-
ткань меридиональной порции цилиарной мышцы. Кро- сятся к корнеосклеральному отделу (М. Зальцман, 1913;
ме того, всегда остаётся некоторое число трабекулярных M. Flocks, 1956). Собственно «увеальные» трабекулы,
пластинок, которые, минуя внутренний край склеральной имеющие характерную морфологию (ligamentum pecti-
шпоры, соединяются с соединительной тканью радиаль- natum), на таких препаратах представлены единичными
ной части цилиарной мышцы (М. Зальцман, 1913). поперечными сечениями, не образующими явного слоя.
Увеальный отдел (ligamentum pectinatum) представ- Следовательно, та часть трабекулярного аппарата, которая
ляет собой тонкую широкопетлистую сеть, выстилающую на меридиональных срезах соединяется непосредственно
угол передней камеры в один, редко два слоя (М. Зальцман, с цилиарным телом и поэтому с точки зрения топографии
1913). Из-за своей тонкости этот отдел практически не виден может называться увеальной, состоит из двух морфологи-
на меридиональных срезах и более полно может быть изучен чески различных отделов.
только на плоскостных «расщипанных» препаратах (J. Ass- Специальные исследования, предпринятые для уточ-
ayama, 1901, 1902; М. Зальцман, 1913). На стороне рогови- нения топографии трабекулярного аппарата, выявили, что
цы увеальный отдел соединяется с кольцом Швальбе или с большая его часть так или иначе связана с uvea и, следо-
внутренней (обращённой в переднюю камеру) поверхностью вательно, должна считаться увеальной (L. Allen, H.M. Bu-
корнеосклерального отдела. На остальном протяжении угла rian, A.E. Braley, 1955). Было описано 4 различных слоя
передней камеры увеальный отдел примыкает к корнеоскле- трабекулярных волокон: а) собственно корнеосклераль-
ральному и, огибая дугообразно бухту угла передней камеры, ные (6-7 трабекул, ближайших к Шлеммову каналу), не
идёт вдоль передней поверхности цилиарного тела к корню связанные с цилиарной мышцей; б) увеально-меридио-
радужной оболочки. Увеальные трабекулы переходят в стро- нальные волокна (5-6 более глубоких трабекул), начинаю-
му радужки; они отделены от цилиарной мышцы слоем со- щиеся в глубоких слоях стромы роговицы и переходящие
единительной ткани (М. Зальцман, 1913) . в меридианальную порцию цилиарной мышцы; в) увеаль-
Сходную трактовку топографии корнеосклеральной и уве- но-радиальные волокна (3-6 трабекул), начинающиеся
альной трабекул приводит также S. W. Duke-Elder (1963). у края десцеметовой оболочки и переходящие в радиаль-
Из приведённого описания следует, что наиболее глу- ную порцию цилиарной мышцы; г) иридальные волокна
бокие пластины корнеосклерального отдела не имеют сое- или рудиментарная гребенчатая связка, выстилающие в
динения ни со стромой роговицы (на роговичной стороне), 1-2 слоя угол передней камеры и переходящие в корень
ни и со склеральной шпорой (на склеральной стороне), то радужной оболочки (H.M. Burian, A.E. Braley, L. Allen,
есть не связаны с фиброзной капсулой глаза. В то же вре- 1955). Эта точка зрения, довольно обоснованная также с
мя, увеальная трабекула не имеет соединения с цилиарной точки зрения онто- и филогенеза дренажной зоны, нашла
мышцей. своих сторонников, хотя и немногочисленных (H.S. Sugar,
Налицо терминологическое противоречие: к «корнео- 1957). E. van der Zypen (1980) считал, что большая часть
склеральному» отделу отнесены трабекулы, никак на связан- трабекулярного аппарата образована сухожилиями цили-
ные ни с cornea ни со sclera. «Увеальным» назван отдел, свя- арной мышцы, что также говорит о более существенных,
занный только с корнем радужки, т.е. небольшой частью uvea. чем обычно принято считать, размерах увеальной части
На меридиональных срезах препаратов дренажной трабекулярного аппарата.
18
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
M. Flocks (1956), изучив морфологию дренажной зоны 1.2. Эмбриология дренажной зоны глаза.
на тангенциальных срезах, нашёл, что трабекулярная сеть
состоит из трёх морфологически явно различных слоёв: 1.2.1. Происхождение и эмбриологическая
«увеальная сеть», «корнеосклеральная сеть», «пористая разнородность клеток переднего
ткань». Такое разделение вполне соответствовало клас- отрезка глазного яблока.
сической трактовке. Вместе с тем, топография дренажной
зоны была представлена иначе: корнеосклеральная сеть Традиционно считалось, что мезенхима, окружающая
практически всегда соединяется только со склеральной глазную чашу и хрусталиковый пузырёк, происходит из
шпорой (лишь на отдельных препаратах несколько наибо- мезодермы (М. Зальцман, 1913; C.I. Thomas, 1955; I.C.
лее глубоких корнеосклеральных пластинок соединялись Mann, 1964; C. Kupfer, 1969). В настоящее время твёрдо
с меридиональной порцией цилиарной мышцы), увеаль- установлено, что эта мезенхима цитологически однород-
ные трабекулы определённо переходит в меридианальную на, но происходит из двух различных источников: экто-
порцию цилиарной мышцы. дермального нервного гребня и мезодермы (Ю.К. Хилова,
Как видно из приведённых выше описаний, в вопросах М.М. Дронов, 1982; Б.М. Карлсон, 1983; Ю.И. Афанасьев,
топографии трабекулярного аппарата остаются опреде- Н.А. Юрина, 1989; M.C. Johnston et al., 1979).
лённые противоречия. По-видимому, эти противоречия не С использованием метода межвидовых трансплантаци-
считаются существенными. Так, A.S. Holmberg (1967) при онных химер было установлено, что «эндотелий» и строма
систематизированном изложении «современных знаний о роговицы, радужка, цилиарное тело и склера происходят
структуре трабекулярного аппарата» исключил вопросы из нервного гребня, то есть имеют эктодермальное проис-
топографии и морфологии дренажной зоны, как «обще- хождение. Мезодермальной мезенхимой образован эндо-
известные». Вместе с тем, до настоящего времени неясны телий кровеносных сосудов, находящихся в указанных
критерии деления трабекулярного аппарата на слои, ха- структурах, а также небольшой участок темпорального от-
рактер связи этих слоёв с окружающими структурами и дела склеры (Н.В. Бойчук, Ю.А. Челышев, 1987; Johnston
степень прочности этой связи. M.C. et al., 1979; C. Kupfer, et al., 1982; M.B. Shields, 1992).
Следствие подобных неясностей − двойственное опи- Развитие и дифференцировка мезенхимы, окружаю-
сание топографии трабекулярной сети многими современ- щей глазную чашу, происходит неравномерно. Диффе-
ными авторами: с одной стороны, признаётся чрезвычай- ренцировке подвергаются сначала только мезенхимные
ная тонкость, рудиментарность увеального отдела, с дру- клетки, непосредственно прилежащие к наружному лист-
гой стороны «увеальной» считается значительная часть ку глазной чаши. Вокруг последней формируется слой
трабекулярной сети, соединяющаяся с цилиарным телом в капилляров (зачаток сосудистой оболочки) и только по-
обход склеральной шпоры (B.S. Fine, 1966; G. Gorin, 1986; сле этого − зачаток фиброзной капсулы глаза. В заднем
M.B. Shields, 1992; W.R. Lee, 1993; M.B. Shields, G.C. Kri- отделе глазного яблока из этих двух зачатков образуются
eglstein, 1993; S. Nishida et al., 1995). впоследствии склера и сосудистая оболочка. В переднем
Необходимость чёткой концепции топографии дре- сегменте глаза мезенхима врастает между поверхностной
нажной зоны глаза становится особенно очевидной с пере- эктодермой и хрусталиковым пузырьком в несколько эта-
ходом микрохирургии глауком на «гистологический» уро- пов. Вначале из зачатка сосудистой оболочки мигрируют
вень, когда объектом воздействия становятся отдельные клетки-предшественники «эндотелия» роговицы. Затем
элементы фильтрующего аппарата. между этой группой клеток и поверхностной эктодермой
из зачатка фиброзной оболочки врастают клетки-пред-
шественники стромы роговицы. Третья волна миграции
клеток исходит из зачатка сосудистой оболочки, образует
зрачковую мембрану и строму радужки. В результате такой
дифференцировки эпителиальное ядро развивающегося
глаза окружается двухслойной мезенхимной капсулой:
сосудистый слой, прилежащий к глазной чаше, даёт на-
19
ГЛАВА I. СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
чало сосудистой оболочке, цилиарной мышце, зрачковой статочно дифференцированных к этому времени радужки
мембране и заднему эпителию роговицы; фиброзный слой и трабекулярного аппарата) было признано артефактом
образует склеру и строму роговицы (М. Зальцман, 1913; (C. Kupfer, 1969).
Ю.К. Хилова, М.М. Дронов, 1982; Б.М. Карлсон, 1983; По J. G. F. Worst (1968) процесс раскрытия УПК про-
Н.В. Бойчук, Ю.А. Челышев, 1987; A.K.M. Shamsuddin et текает без атрофии и без расщепления: происходит «изме-
al., 1986; M.B. Shields, 1992; R.A. Eiferman et al., 1994). нение микроанатомических связей». Передняя камера эм-
Миграция нейроэктодермальных клеток из нервного бриона представляет собой полость между задней поверх-
гребня к глазной чаше и, далее, между последней и по- ностью роговицы, корнем радужки и передней поверх-
верхностной эктодермой имеет важнейшее значение в ностью зрачковой мембраны, выстланную непрерывным
эмбриогенезе глаза. Именно такая миграция обеспечива- слоем «эндотелия» − «эндотелиальный мешок». «Плодная
ет образование непрерывной эктодермальной выстилки гребенчатая связка», занимающая почти весь угол перед-
глазного яблока. ней камеры образуется сухожилиями цилиарной мышцы.
Приведённые данные подтверждают точку зрения Первичная корнеосклеральная система образована волок-
Э. Фукса, высказанную им ещё в 1910 году: «...согласно нами примитивной склеральной ткани. С образованием
истории эмбрионального развития...», трабекулярная сеть склеральной шпоры, к ней оказываются прикреплённы-
и десцеметова оболочка «...принадлежат uvea, которая ми сухожилия цилиарной мышцы, при этом происходит
представляет собой в зародышевой жизни совершенно уменьшение увеальной порции трабекулярной сети, рас-
замкнутый полый шар, состоящий из сосудистой оболоч- крытие УПК и исчезновение «эндотелиальной» мембра-
ки, цилиарного тела, радужки, ligamentum pectinatum и ны.
membrana Descemeti». Согласно J.S. Speakman (1959), эмбриональные тра-
бекулы представляют собой синцитиальные пластины.
1.2.2. Механизм раскрытия В результате быстрого роста глазного яблока происходит
угла передней камеры. растяжение трабекулярных пластин и образование в них
отверстий.
В качестве возможных механизмов раскрытия угла G.K. Smelser и V. Ozanics (1971) показали, что в эмбрио-
передней камеры глаза в ходе гониогенеза были описа- гониогенезе ведущую роль играет механизм «разрежения»
ны: резорбция (O. Barkan, 1955) или атрофия (I.C. Mann, − механического растяжения ткани вследствие роста пе-
1964)– нарастающее исчезновение эмбриональной ткани реднего сегмента глаза.
в углу передней камеры (УПК); расщепление − отделение Тщательное изучение процесса раскрытия угла перед-
трабекулярной сети от радужки вследствие неравномерно- ней камеры с использованием сканирующего электронно-
го роста различных отделов переднего отрезка глаза (L. Al- го микроскопа окончательно решило вопрос о наличии в
len, H.M. Burian, A.E. Braley, 1955), растяжение и перфо- развивающемся углу передней камеры непрерывной «эн-
рация (J.S. Speakman, 1959), а также «разрежение» (G.K. дотелиальной» мембраны, переходящей с задней поверх-
Smelser, V. Ozanics, 1971). ности роговицы на угол передней камеры и переднюю по-
Отсутствие атрофии или рассасывания тканей УПК в верхность радужки. Этот монослой «эндотелия» был опи-
ходе гониогенеза было отмечено L. Allen, H.M. Burian и сан E.M. Van Buskirk (1981), H.-A. Hansson и T. Jerndal
A.E. Braley (1955), A.E. Maumenee (1959, 1962), J. G. F. (1971), D.R. Anderson (1981). В процессе роста переднего
Worst (1968), G.K. Smelser и V. Ozanics (1971). В то же отрезка глаза этот слой подвергается «фенестрации» или
время эти авторы, за исключением A.E. Maumenee (1959, «кавитации»: в «эндотелиальной» выстилке передней ка-
1962), соглашались с O. Barkan (1955) в вопросе о нали- меры появляются во всё большем количестве отверстия,
чии в развивающемся УПК непрерывной «эндотелиаль- располагающиеся по межклеточным границам. Увеличе-
ной» мембраны и необходимости её исчезновения для за- ние размеров и количества отверстий приводит в итоге к
вершения гониогенеза. почти полному исчезновению этого слоя.
Расщепление по L. Allen, H.M. Burian и A.E. Braley
(1955) и A.E. Maumenee (1959, 1962) (разделение уже до-
20
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
1.2.3. Эпителий передней камеры. что непрерывная эпителиальная выстилка передней каме-
ры, существующая в начале второй половины гестации,
Эпителий, выстилающий заднюю поверхность рого- сохраняет свою непрерывность и в течение дальнейшего
вицы, структуры угла передней камеры и переднюю по- развития. Следовательно, несмотря на морфологические
верхность радужки, традиционно не рассматривался как различия, эпителий задней поверхности роговицы, эпите-
единая структура. В классическом описании эмбриологии лий трабекул и эпителий передней поверхности радужки −
глаза более освещались вопросы образования заднего эпи- составные части единой нейроглиальной эпителиальной
телия роговицы. Происхождение эпителия, выстилающе- выстилки передней камеры глаза.
го остальную поверхность передней камеры, описывалось
нечётко и противоречиво (М. Зальцман, 1913; I.C Mann, 1.2.4. Взаимодействие эпителиальных
1964; С.I. Thomas, 1955). и мезенхимальных элементов в ходе
D.R. Anderson (1981) расценивал слой клеток, высти- гониогенеза.
лающий угол передней камеры, как многослойную мезен-
химальную ткань. Однако другие авторы описывают слой Область развивающейся трабекулярной сети эмбрио-
настоящего «эндотелия», который выстилает замкнутую на заполнена мезенхимой и покрыта со стороны передней
полость передней камеры и покрывает развивающийся камеры непрерывным слоем «эндотелия», переходящим с
трабекулярный аппарат (J. Worst, 1968; G.K. Smelser и V. роговицы на радужку (G.K. Smelser, V. Ozanics, 1971; D.R.
Ozanics, 1971). Anderson, 1981). Каждая зрелая трабекула образована со-
По данным H.-A. Hansson и T. Jerndal (1971), все «эн- единительнотканным межклеточным веществом и покры-
дотелиальные» клетки, выстилающие полость передней та «эндотелием» (J.W. Rohen, 1986). Каким образом в ходе
камеры, вначале имеют одинаковые размеры и шестиу- гониогенеза происходит замещение мезенхимы эпители-
гольную форму; лишь между 7 и 8 месяцами внутриутроб- альной тканью? Теоретически возможны два механизма:
ного развития клетки в области иридокорнеального угла а) образование эпителия in situ из клеток мезенхимы; б)
уплощаются и приобретают неправильную форму, обра- миграция клеток эпителия передней камеры.
зуя, таким образом, видимую границу между роговицей и Первый из вышеуказанных вариантов гистогенеза под-
трабекулярной сетью. разумевает превращение клеток первичной трабекулярной
В современной отечественной гистологии также сло- сети (образующих синцитиальные пластины, между ко-
жилась точка зрения о том, что «...передний эпителий ра- торыми происходит образование волокон (J.S. Speakman,
дужки (epithelium anterius iridis) является продолжением 1959)) в эпителиоциты (покрывающие волокнистую основу
эпителия, покрывающего заднюю поверхность роговицы трабекул). Активный синтез соединительнотканного меж-
(epithelium posterius corneae)» (Ю.И. Афанасьев, Н.А. клеточного вещества требует значительной степени фибро-
Юрина, 1989), причём задний эпителий роговицы и перед- бластической дифференцировки клеток (Ю.И. Афанасьев,
ний эпителий радужки имеют общее нейроглиальное про- Н.А. Юрина, 1989), поэтому образование эпителиоцитов из
исхождение (Ю.К. Хилова, М.М. Дронов, 1982). фибробластов подразумевает межтканевую метаплазию, воз-
Единство эпителия передней камеры подтверждается можность которой отрицается (Ю.К. Хилова, М.М. Дронов,
также тем, что нейроспецифическая энолаза – фермент, 1982). Таким образом, образование эпителия трабекул из ме-
присущий нейронам и нейроэндокринным клеткам – со- зенхимы in situ представляется маловероятным.
держится как в клетках заднего эпителия роговицы, так и Второй возможный механизм замещения фибробластов
в клетках трабекул (B.J. Tripathi et al., 1985; B.J. Tripathi, эпителиоцитами − прорастание эпителия передней камеры
R.C. Tripathi, 1989). между волокнами растянутой трабекулярной зоны с по-
H.-A. Hansson, T. Jerndal (1971) и M.B. Shields (1992), следующим покрытием трабекул клетками эпителия – вы-
считают, что эпителий, выстилающий УПК, включается в глядит более вероятным и описывается H.-A. Hansson и T.
ходе гониогенеза в состав трабекулярного аппарата. Таким Jerndal (1971), A. Tawara и H. Inomata (1987), M.B. Shields
образом, по крайней мере, часть эпителия трабекул явля- (1992). Неясным остаётся лишь вопрос о том, насколько
ется производным эпителия передней камеры. Это значит, глубоко проникает эпителий передней камеры в трабеку-
21
ГЛАВА I. СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
лярную сеть и, следовательно, весь ли эпителий трабекул Таким образом, из двух возможных механизмов смены
является продолжением эпителия передней камеры. клеточного состава трабекулярной сети более вероятным
С механической точки зрения глубина проникновения представляется перемещение эпителия передней камеры
эпителия передней камеры в глубь трабекулярной сети на фибриллярный каркас, синтезированный, а затем по-
определяется временными соотношениями между появле- кинутый фибробластами.
нием условий для такой миграции и интенсивностью про- Два возможных пути развития предполагают образо-
лиферации клеток эпителия. вание в итоге гониогенеза двух топографо-механических
H-A. Hansson и T. Jerndal (1971), G.K. Smelser и V. схем трабекулярного аппарата.
Ozanics (1971), M.B. Shields (1992) считают, что «эндоте- При первом варианте фибриллярный каркас трабекул
лиальный» слой, покрывающий угол передней камеры, гистогенетически и механически тесно связан с окружаю-
теряет свою непрерывность на 8-9 месяце внутриутробного щими структурами, а эпителий, покрывающий трабекулы,
развития. По данным C. Kupfer и K. Ross (1971), потеря не- является продолжением эпителиальной выстилки перед-
прерывности «эндотелиального» слоя в УПК появляется в ней камеры.
течение 8 месяца внутриутробного развития и кореллирует При втором механизме гониогенеза трабекулярная сеть
со значительным повышением уровня оттока водянистой также является разнородной структурой, однако эта разно-
влаги. Однако, результаты исследований Н.В. Косых (1994) родность основана на существовании двух субпопуляций
показывают, что коэффициент лёгкости оттока в ходе гонио- эпителия, в то время как фибриллярный каркас однороден
генеза не повышается, а наоборот, понижается вследствие и относительно изолирован от окружающих структур.
снижения интенсивности внедренажного оттока. Если в действительности имеет место (или преобладает)
E.M. Van Buskirk (1981), соглашаясь с приведёнными первый вариант развития и в гистогенезе элементов трабеку-
выше данными, в то же время отмечал появление отвер- лярного аппарата активно участвуют прилежащие структу-
стий в «эндотелиальной» выстилке УПК в конце первой ры, то трабекула является сложной системой из нескольких
половины гестации. частей, отличающихся друг от друга по связи с различными
По P.G. McMenamin (1989), «эндотелиальный» слой ра- прилежащими отделами дренажной зоны. В таком случае
дужно-роговичного угла перфорирован дискретными меж- следует ожидать значительной топографической и биомеха-
клеточными зазорами уже к 12-14 неделе внутриутробного нической гетерогенности трабекулярной сети.
развития, а значительные промежутки между «эндотели- Если же все элементы трабекулярного аппарата (клет-
альными» клетками в достаточной степени развиваются к ки, волокнистое и аморфное межклеточное вещество) об-
18-20 неделям, что обеспечивает сообщение между эмбрио- разуются in situ, то трабекулярный переплёт представляет
нальной передней камерой и трабекулярной сетью. собой относительно однородную структуру, в значитель-
Из приведённых данных следует, что условия для мигра- ной степени обособленную от окружающих тканей.
ции клеток эпителия передней камеры вглубь дренажной си-
стемы появляются довольно рано: в конце первой − начале 1.2.5. Эмбриологическая разнородность
второй половины периода гестации. Учитывая, что спад ми- фибриллярного компонента трабекулярной сети.
тотической активности клеток заднего эпителия роговицы (а,
следовательно, эпителия передней камеры) начинается толь- По данным C.I. Thomas (1955), G.K. Smelser, V. Ozanics
ко во второй половине внутриутробной жизни человека (C. (1971), Шлеммов канал образуется в начале второй поло-
Murphy et al., 1984), становится очевидной принципиальная вины периода внутриутробного развития путём слияния
возможность замещения всех первичных клеток трабекуляр- нескольких венозных сосудов, расположенных по перимет-
ной сети (фибробластов) эпителиоцитами передней камеры. ру передней камеры в толще склеры. К этому времени в
О вероятности такого пути развития говорит также факт первичном трабекулярном аппарате уже дифференциру-
морфологической (по данным трансмиссионной электрон- ются редкая сеть, прилежащая к радужке и цилиарному
ной микроскопии) идентичности клеток в различных слоях телу и более организованная масса клеток, прилежащих к
развивающегося трабекулярного аппарата (H.-A. Hansson, склере (G.K. Smelser, V. Ozanics, 1971). По J. G. F. Worst
T. Jerndal, 1971). (1968), на этом же этапе развития угол передней камеры
22
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
заполнен «плодной гребенчатой связкой», которая пред- на считаться эмбриологически разнородной структурой,
ставляет собой сухожилия цилиарной мышцы и прилежит преимущественно эктодермального происхождения, вклю-
к первичной корнеосклеральной трабекулярной сети, об- чающей в себя производные различных клеточных суб-
разованной склеральными волокнами. популяций и различных оболочек глаза (фиброзной и со-
Отсутствие атрофии тканей дренажной зоны глаза в судистой), причём с эмбриологической точки зрения сама
ходе гониогенеза предполагалось L. Allen, H.M. Burian и трабекулярная сеть, как и её соотношения с окружающими
A.E. Braley (1955), A.E. Maumenee (1959, 1962), J. G. F. структурами переднего отрезка глаза, является значительно
Worst (1968) и было доказано G.K. Smelser и V. Ozanics более сложной структурой, чем представлялось до настоя-
(1971). Следовательно, зрелая внутренняя стенка Шлем- щего времени. Теснейшая гистогенетическая связь различ-
мова канала должна содержать в себе все структуры, нахо- ных слоёв трабекулярной сети с различными окружающи-
дившиеся между передней камерой и просветом склераль- ми структурами должна определять также значительную
ного синуса к моменту образования последнего, а именно: механическую анизотропность трабекулярного аппарата.
эндотелий склерального синуса, слой ткани склеры, су-
хожилия цилиарной мышцы, сетчатую ткань зрачковой 1.3. Непроникающие гипотензивные операции.
мембраны или корня радужки.
Клетки трабекул, являясь клетками эпителия передней Основное противоречие хирургии глаукомы – противо-
камеры, вероятно, однородны. Фибриллярная основа тра- речие между эффективностью и безопасностью операций.
бекул, по-видимому, разнородна и гистогенетически долж- Более сильная фильтрация, обеспечивая и поддерживая
на относится к различным структурам переднего отрезка гипотензивный эффект, чревата известными осложнени-
глаза: волокна трабекул, наиболее близких к Шлеммову ями. Медленная фильтрация водянистой влаги намного
каналу – производные склеры, волокна наиболее внутрен- безопаснее, но сила и стойкость эффекта при этом стано-
них трабекул – производные зрачковой мембраны, волок- вятся сомнительными.
на остальных трабекул – производные сухожилий (интер- Фильтрующие операции извращают гидродинамику
стициальной соединительной ткани) цилиарной мышцы. глаза с соответствующим падением зрительных функций
Таким образом, анализ всех приведённых данных пока- (М.Л. Краснов, Л.Н. Колесникова, 1969; Т.И. Ерошев-
зывает, что эмбриональный зачаток трабекулярной сети − ский, 1972). По мнению T.J. Zimmerman et al. (1984), с
не обособленная группа специфических клеток, а совокуп- фистулизацией связаны наиболее существенные ослож-
ность находящихся в УПК частей структур переднего отрез- нения известных гипотензивных операций.
ка глаза. С эмбриологической точки зрения, большая часть Признание существенной роли морфологических из-
трабекулярного аппарата − производное сосудистого слоя менений в патогенезе первичной открытоугольной глау-
нейроэктомезенхимного покрова глазного бокала и, следова- комы способствовало разработке так называемых «патоге-
тельно, есть составная часть сосудистой оболочки глаза, ко- нетически ориентированных» гипотензивных операций,
торая вместе с десцеметовой оболочкой образует замкнутую основанных на микрохирургическом изменении морфо-
полость. Из фиброзного слоя нейроэктомезенхимного по- логии ключевых элементов дренажной зоны глаза. Пред-
крова глазного бокала образуются только несколько самых ложения по устранению интрасклеральной ретенции или
поверхностных трабекул, прилежащих к Шлеммову каналу, блока склерального синуса, удаление юкстаканаликуляр-
а также, по-видимому, − юкстаканаликулярная ткань. Эндо- ной ткани или части трабекулярной сети, несмотря на свою
телий Шлеммова канала представляет собой продолжение умозрительность, привели к разработке ряда микроопера-
эндотелия кровеносных сосудов и имеет мезодермальное ций, определивших дальнейшее направление хирургии
происхождение. Трабекулы, вероятно, представляют собой глаукомы. Операции на отдельных элементах дренажной
соединительнотканные волокна цилиарной мышцы, рогови- системы глаза, отличаются большей точностью и намного
цы и склеры, растянутые в ходе гониогенеза, образовавшие менее травматичны по сравнению с фистулизирующими, в
сетчато-пластинчатую структуру и покрытые «проросшим» результате чего снижается риск возникновения интраопе-
между ними эпителием, выстилающим переднюю камеру. рационных и послеоперационных осложнений (Абрамов
С учётом вышеизложенного, трабекулярная сеть долж- В.Г. и соавт., 1980; Адамова Н.А. и соавт., 1986; Алимбеко-
23
ГЛАВА I. СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
ва З.Ф., Ангирова М.З., Ахметшина Н.С., 1986; С.С. Атлер, Синусотомия ab interno проводилась через традици-
1982; Ф.Г. Валиуллина, 1972; Т.И. Ерошевский, 1976; Т.И. онный конъюнктивальный разрез с иссечением полоски
Ерошевский, Н.Б. Лукова, 1981; М.Л. Краснов, 1980; Е.И. склеры над Шлеммовым каналом (М.Л. Краснов, 1964), с
Устинова, О.Н. Хилько, Н.Н. Кушнер, 1981; С.Н. Фёдоров использованием 2мм трепана (Ю.М. Корецкая, Г.А. Федо-
и соавт., 1983; T.J. Zimmerman et al. (1984). това, Л.А. Гузейл, 1973), или же без разреза конъюнктивы
Меньшее количество осложнений и более физиоло- через короткий (3 мм) радиальный лимбальный доступ
гичная гидродинамика после патогенетически ориентиро- после локализации на его дне просвета Шлеммова канала
ванных операций способствуют сохранению зрительных с дальнейшим рассечением наружной стенки синуса нож-
функций (Г.А. Киселёв, 1966). ницами под конъюнктивой (М.Л. Краснов, 1968).
Операции, в ходе которых производится вскрытие Синусотомия ab externo проводилась из концентрич-
передней камеры глаза, сохраняют «элементы фистулиза- ного склеральному синусу длинного разреза лимба со
ции» (М.Л. Краснов, 1980). Кроме того, любое «проника- стороны склеры или роговицы с наклонным расслоением
ющее» хирургическое вмешательство, связанное со вскры- тканей и иссечением образовавшегося «козырька». Был
тием передней камеры, предполагает довольно высокую также описан вариант без разреза конъюнктивы, исполь-
вероятность осложнений (Т.И. Ерошевский, Н.Б. Лукова, зуя роговичный доступ (М.Л. Краснов, 1968).
1981; С.Н. Фёдоров, Д.И. Иоффе, Т.И. Ронкина, 1984). Одно из условий стабилизации глаукоматозного про-
Выполнение гипотензивной операции без проникно- цесса после операции − нормализация гидродинамики
вения в переднюю камеру, то есть «непроникающей опе- (Г.А. Киселёв, 1966; М.Л. Краснов, 1967; В.В. Волков и со-
рации» позволяет расширить показания к хирургическо- авт., 1970; М.Д. Квасцова, 1970). Преимуществом синусо-
му лечению начальной стадии глаукомы (А.П. Нестеров, томии считались сохранение физиологических значений
С.К. Каранов, Л.Т. Кашинцева, 1985; А.П. Нестеров, И.Н. тонографических показателей (А.С. Смеловский, 1967;
Черкасова, 1985; А.В. Супрун, С.М. Фёдорова, 1981), со- Н.Х. Хасанова, Г.А. Киселёв, А.И. Колоткова, 1968).
кратить сроки послеоперационного лечения больных и Синусотомия признавалась весьма тонкой операцией,
проводить хирургическое лечение глаукомы амбулаторно которая требует высокой квалификации хирурга (М.Л.
(В.И. Козлов и соавт., 1997). Краснов, 1978, 1980), особенно при выполнении «тоннель-
Первой микрохирургической операцией непроникаю- ного» варианта (М.Л. Краснов, 1968; А.П. Нестеров, 1982).
щего типа явилась синусотомия, в основе которой лежала Несомненные достоинства синусотомии привлекли
идея вскрытия Шлеммова канала с целью улучшения отто- внимание многих офтальмологов, предложивших свои мо-
ка водянистой влаги (М.Л. Краснов, 1964). В 1972 г. W.M. дификации этой операции (Ю.Ф. Головачёв, 1968; А. Мо-
Grant экспериментально показал значительное усиление мозе, 1975; А.С. Смеловский, 1967; B. Rosengren, 1966).
оттока внутриглазной жидкости после вскрытия наружной «Синусотомия под склеральным лоскутом» предотвра-
стенки склерального синуса. Среди вероятных механизмов щает истончение фиброзной капсулы глаза в зоне опера-
действия синусотомии были отмечены: фильтрация сквозь ции, стимулирует отток влаги по естественным путям (Б.Н.
трабекулярную сеть под конъюнктиву (Р.Н. Войтова, 1975; Алексеев, 1974; М.Л. Краснов, 1980; М.М. Краснов, 1988).
М.Л. Краснов, 1980), устранение интрасклерального со- Одно из существенных звеньев патогенеза открыто-
судистого блока (М.Л. Краснов, 1964) и функционального угольной глаукомы − функциональный блок Шлеммова
блока Шлеммова канала (Ю.Е. Батманов, В.Г. Брикман, канала. Первоначально коллапс склерального синуса про-
1977; А.П. Нестеров и соавт., 1979; А.П. Нестеров, 1982), а исходит в передней части Шлеммова канала, распростра-
также возможное повышение проницаемости трабекуляр- няясь в дальнейшем на задний его отдел (А.П. Нестеров,
ного переплёта в результате его растяжения или частичного 1968; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1971; А.П. Нестеров,
повреждения (Абрамов В.Г. и соавт., 1980; М.М. Краснов, Ю.Е. Батманов, 1974). С целью снятия блока передней ча-
1964,1980; W. Walker, C. Kanagasundaram, 1964). сти склерального синуса и улучшения оттока через трабе-
Было предложено несколько вариантов синусотомии: со кулу Б.Н. Алексеев и С.Ф. Писецкая (1985) предложили
вскрытием Шлеммова канала «изнутри кнаружи» (ab interno), проводить иссечение наружной стенки Шлеммова канала
или «снаружи внутрь» (ab externo) (М.Л. Краснов, 1968). вместе с участком ткани от склеральной шпоры до линии
24
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
Швальбе («синусотомия в передней зоне Шлеммова кана- Корчагин, Г.А. Шилкин, 1979; В.Ф. Шмырёва, М.Г. Мирза-
ла»). Эта операция была призвана не только снять блока- янц, 1976; S.W. Duke-Elder, 1963). Поэтому при значительном
ду склерального синуса, но и освободить переднюю часть поражении трабекулярного аппарата гипотензивный эффект
трабекулярной сети, в норме функционально менее актив- синусотомии снижается (А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, В.Г.
ную (H. Inomata, A. Tawara, 1984), и поэтому менее пато- Брикман, 1978). Более того, и в условиях нормы внутренняя
логически изменённую при глаукоме. стенка Шлеммова канала играет активную роль в регуляции
Техника синусотомии («экстернализации Шлеммова оттока внутриглазной жидкости (А.П. Нестеров, 1968; А.П.
канала»), совершенствовавшаяся в течение 20 лет, описы- Нестеров, 1982; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1971; А.П. Не-
валась следующим образом: 1) широкий (6-8 мм) конъюн- стеров, С.К.Каранов, Л.Т. Кашинцева, 1985).
ктивальный лоскут с основанием у лимба; 2) несквозные Для усиления эффекта синусотомии была предложена
разрезы склеры: длинный надрез концентрично лимбу в 3 модифицированная методика J.E. Gains (1974): прошивание
мм от него, 2 коротких разреза от концов длинного к осно- склеральной шпоры нитью, натягивающей трабекулярный
ванию конъюнктивального лоскута; 3) расслоение склеры аппарат и повышающей таким образом его проницаемость
с образованием склерального лоскута основанием к рого- (А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977; А.П. Нестеров, Ю.Е.
вице; 4) локализация Шлеммова канала на дне образован- Батманов, В.Г. Брикман, 1978; А.П. Нестеров, 1982). Эта
ного углубления; 5) рассечение наружной стенки канала; техника была дополнена циклодиализом с выкраиванием
6) репозиция и фиксация склерального и конъюнктиваль- глубокого склерального лоскута и смещением последнего в
ного лоскутов (М.М. Краснов, 1988). супрахориоидальное пространство (А.П. Нестеров, Е.А. Его-
Преимущества всех разработанных способов синусото- ров, И.Н. Черкасова, 1978). Усиление фильтрации может
мии − безопасность и малая травматичность (Ф.Г. Валиул- быть достигнуто прошиванием склеральной губы вскрытого
лина, 1972; М.Л. Краснов, 1964; Л.А. Малахова, 1974; А.С. Шлеммова канала Z-образным швом (Ю.М. Корецкая, С.И.
Смеловский, 1967; Н.Х. Хасанова, Г.А. Киселёв, А.И. Колот- Говорун, 1979), наложением шва в области кольца Швальбе
кова, 1968; Г.Л. Чернявский и соавт., 1971), что позволяло (О.Г. Чекмарёва, 1984) или локальной диатермокоагуляцией
широко использовать эту операцию при начальных стадиях тканей дренажной зоны после экстернализации Шлеммова
глаукомы практически без риска ухудшения зрения (В.Г. канала: термотрабекулоретракция (Т.И. Ерошевский, В.М.
Абрамов и соавт., 1980, 1983; В.П. Артамонов, 1980; Л.А. Петухов, 1979) или диатермотрабекулоспазис (А.П. Несте-
Малахова, 1974; W. Walker, C. Kanagasundaram, 1964). ров и соавт., 1979). Контракция тканей и последующее рас-
Широкое применение синусотомии было ограничено не тяжение трабекулы происходит не только в момент коагуля-
только технической сложностью, но и, как ни парадоксаль- ции, но и в ходе последующего рубцевания, что обеспечивает
но, её «патогенетичностью». Эффект таких операций объяс- более стойкий эффект (А.П. Нестеров, 1982).
нялся устранением интрасклеральной ретенции, что делало Другой путь повышения фильтрации – истончение
их показанными только при интрасклеральной форме пер- внутренней стенки Шлеммова канала (Б.Н. Алексеев,
вичной открытоугольной глаукомы. (М.Л. Краснов, 1968; 1978). «Операция на ультраструктурах внутренней стенки
М.М. Краснов, 1988; В.В. Шмелёва, Нада Джогар, А.П. По- Шлеммова канала» была основана на факте локализации
тапова, 1981). В реальных условиях исключительно интра- основного сопротивления оттоку в юкстаканаликулярной
склеральная ретенция диагностируется редко (М.Л. Крас- ткани (A.J. Fink, M.D. Felix, R.C. Fletcher, 1972; A.S. Ho-
нов, 1980; М.М. Краснов, С.Н. Фёдоров, 1982). Кроме того, lmberg, 1967). По описанию автора операции, «после ис-
с разработкой теории функционального блока Шлеммова сечения наружной стенки синуса с юкстаканаликулярной
канала и его роли в патогенезе глаукомы (А.П. Нестеров, ткани (ЮКТ) снимается эндотелий Шлеммова канала»;
1968; А.П. Нестеров, 1982; А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, увлажнение ложа склерального синуса «указывает на от-
1974) граница между трабекулярной и интрасклеральной носительную сохранность юкстаканаликулярной ткани
формами ретенции стала условной (М.Л. Краснов, 1980). и трабекулы». В противном случае автор рекомендовал
Патологический процесс при открытоугольной глаукоме второй этап: истончение ЮКТ при помощи пинцета или
захватывает всю дренажную зону, особенно в развитых стади- лезвия. Такой «аффинаж» трабекулы продолжали до по-
ях заболевания (М.Л. Краснов, 1964, 1968; С.Н. Фёдоров, В.В. лучения достаточной фильтрации (Б.Н. Алексеев, 1978).
25
ГЛАВА I. СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ
Аналогичный принцип был положен в основу опера- сти естественной проницаемости периферического участ-
ции «трабекулэктомии ab-externo», при которой секто- ка десцеметовой мембраны (В.И. Козлов и соавт., 1997).
ральное глубокое удаление лимбальной ткани, а также ис- Принципиальная возможность фильтрации сквозь пери-
сечение ЮКТ и поверхностных слоёв трабекулярной сети ферию десцеметовой оболочки косвенно подтверждается
производится при помощи специальной микродрели (E. особенностями её строения. В пределах пояса шириной
Arenas-Archila; J.C. Sanchez-Thorin; M.C. Arenas, 1995). 50-150 µ, лежащего кпереди от кольца Швальбе («зона
Дальнейшее продвижение в направлении непроникаю- S»), десцеметова оболочка истончается и исчезает, а по-
щей хирургии глаукомы было связано с разработкой уни- крывающий её задний эпителий роговицы приобретает
версальных операций, вовлекающих максимальное коли- черты трабекулярного эпителия: клетки уплощаются и,
чество различных механизмов действия и поэтому эффек- вероятно, частично теряют барьерную функцию (M.B. Sh-
тивных при различных формах глаукомы (М.М. Краснов, ields, 1992). С другой стороны, до настоящего времени не
С.Н. Фёдоров, 1982). было получено экспериментальных данных, прямо под-
Один из таких путей − активация увеосклерального от- тверждающих возможность фильтрации через десцеме-
тока (А.П. Нестеров, С.К. Каранов, Л.Т. Кашинцева, 1985). тову оболочку в степени, достаточной для снижения вну-
Этот принцип был положен в основу глубокой склерэкто- триглазного давления. Более того, при обнажении в ходе
мии (ГСЭ), при которой постулировалась возможность НГСЭ десцеметовой оболочки на достаточном протяжении
оттока непосредственно в сосудистую систему глаза (Д.И. хорошо видно, что вся фильтрация влаги осуществляет-
Иоффе, 1981; Д.И. Иоффе, 1982; С.Н. Фёдоров, Д.И. Иоф- ся в промежутке между склеральной шпорой и кольцом
фе, Т.И. Ронкина, 1982, 1984) через фенестрированные Швальбе (то есть сквозь трабекулярную сеть), при этом
стенки капилляров цилиарного тела (A.S. Holmberg, 1967; периферия десцеметовой оболочки выглядит сухой и не-
M.L. Hogan, J.A. Alvarado, J.E. Weddel, 1971), что умень- проницаемой для влаги.
шает нежелательную фильтрацию влаги под конъюнктиву Усилению фильтрации после НГСЭ способствует ряд
(И.М. Логай и соавт., 1984). Эта операция призвана воз- специфических изменений в строении дренажной зоны,
действовать на все отделы дренажной системы глаза, одна- достигаемых последовательно в ходе операции: 1) удаление
ко механизм ее действия включает элемент фистулизации, наружной стенки Шлеммова канала устраняет его функци-
который вероятно является не вспомогательным, а основ- ональный блок − наиболее раннее звено в патогенезе откры-
ным. По сути, глубокая склерэктомия являлась модифи- тоугольной глаукомы (А.П. Нестеров, 1973); 2) удаление
кацией трабекулэктомии по Watson. глубоких слоёв лимбальной ткани над участком трабекулы,
На основе операции ГСЭ была разработана не- лежащим между внутренней стенкой Шлеммова канала
проникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Механизм и десцеметовой оболочкой, открывает дополнительную
действия НГСЭ основан, по мнению аторов, на фильтрации фильтрующую поверхность. В норме сквозь этот участок
водянистой влаги сквозь сохранённый в зоне операции тра- («нефильтрующую часть трабекулы») фильтрации влаги
бекулярный аппарат, проницаемость которого увеличива- почти не происходит (J.W. Rohen, 1986), его пигментация
ется при удалении наружной стенки Шлеммова канала и минимальна, что придаёт визуальное сходство с десцемето-
при обнажении периферии десцеметовой мембраны с по- вой оболочкой; 3) если эти факторы всё же не обеспечивают
следующим оттоком жидкости в капилляры цилиарного достаточной фильтрации, то, по описанию авторов, «с трабе-
тела, в супрахориоидальное пространство и под конъюн- кулы снимается эндотелий» для дополнительного улучше-
ктиву (С.Н. Фёдоров, В.И. Козлов, Н.Т. Тимошкина, А.Б. ния оттока (С.Н. Фёдоров и соавт., 1989).
Шарова, Н.Н. Ерескин, Е.Е. Козлова, 1989). Значитель- Операция НГСЭ нашла широкое клиническое примене-
ное снижение вероятности осложнений, хорошее самочув- ние (например, с 1985 по 1994 годы в МНТК «Микрохирур-
ствие больных сразу после вмешательства сократили сроки гия глаза» было выполнено более 40 000 таких операций
реабилитации пациентов и позволили проводить операцию (В.И. Козлов и соавт. 1997) и, несмотря на технические
амбулаторно (С.Ю. Анисимова, М.Е. Александрова, 1987). трудности, становится всё более популярной. С 1997 года
Согласно концепции авторов, главная особенность НГСЭ под неточным названием «глубокая склерэктомия»
НГСЭ − использование для оттока внутриглазной жидко- применяется зарубежными офтальмологами.
26
СТРУКТУРНАЯ РАЗНОРОДНОСТЬ ДРЕНАЖНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА – ОСНОВА НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ХИРУРГИИ ГЛАУКОМЫ. ГЛАВА I
27
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
28
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА II
29
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
30
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА II
31
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
Рис. 7. Линия соединений десцеметовой мембраны со Рис. 9. Отделение «ленты» поверхностных слоёв фильтру-
стромой роговицы (отмечена стрелками). ДМ - десцеметова ющего отдела (1) от глубжележащих слоёв трабекулярной
мембрана, КШ - кольцо Швальбе. Плоскостной препарат. сети (2). Схема.
Окраска по Ван-Гизон. Объектив х100.
32
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА II
33
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
34
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА II
• фильтрующая мембрана при операциях типа непро- и десцеметову оболочку. Последняя, как правило, разры-
никающей глубокой склерэктомии состоит из перифериче- валась, образуя описанную выше фестончатую линию на
ской части десцеметовой оболочки и из нескольких наибо- 0,05-0,2 мм «роговичнее» кольца Швальбе (рис. 15).
лее глубоких пластин трабекулярной сети, непосредственно Для продолжения препаровки рассекали оставшийся
соединяющихся с цилиарной мышцей; слой склеры в 5-7 мм от склеральной шпоры и поднимали
• параллельные экваториально ориентированные во- его, обнажая цилиарное тело. На поверхности последнего
локна, видимые в ходе непроникающих гипотензивных хорошо видна меридиональная порция цилиарной мышцы.
операций на поверхности глубокого слоя склеры непосред- Склеральный лоскут был фиксирован к цилиарному телу
ственно перед задним краем Шлеммова канала, являются только в области склеральной шпоры. При отделении скле-
волокнами склеральной шпоры. ры от цилиарного тела возможны два варианта препаровки.
При первом варианте проводили максимальное удаление
2.3. Ход и результаты циркулярной ткани склеры при сохранении целостности волокон цили-
лимбальной препаровки. арной мышцы. В этом случае на поверхности цилиарного
тела оставалось несколько волокон склеральной шпоры,
После завершения секторной препаровки удаляли коль- тогда как большая её часть удалялась вместе со склераль-
цеобразный участок ткани лимба толщиной около 300 мкм ным лоскутом. При втором варианте склеральную шпору
(роговичная граница - в 2-3 мм от лимба, склеральная - в 7- полностью удаляли с цилиарного тела. Для этого во всех
8 мм). В образованном ложе начинали препаровку, анало- случаях требовалось рассечение некоторого количества во-
гичную описанной выше препаровке средних слоёв склеры локон меридиональной порции цилиарной мышцы. В ре-
(рис. 14). зультате склеральная шпора полностью оставалась в составе
После выделения склеральной шпоры, вскрытия Шлем- склерального лоскута, однако, на внутренней поверхности
мова канала и обнажения десцеметовой оболочки оказа- последнего соответственно проекции склеральной шпоры
лось, что разделение элементов дренажной зоны можно лег- обнаруживались фрагменты мышечных волокон, образуя
ко продолжить по всей её окружности, причём соотноше- характерный «венчик». Таким образом, если препаровка
ния структур, выделенных на этапе секторной препаровки, проводится так, чтобы не нарушать целостности цилиарной
сохраняются. Примечательно, что для продолжения пре- мышцы, то склеральная шпора делится на две части: «скле-
паровки по окружности лимба почти не требовалось при- ральную» (не связанную с цилиарной мышцей) и «увеаль-
менение режущих инструментов. Ткани разделялись тупо, ную» (переплетающуюся с меридиональными волокнами
в соответствии с естественным ходом волокон. цилиарной мышцы).
Соединения между удаляемым лоскутом и остающимися При первом варианте препаровки вслед за склеральной
на глазном яблоке тканями располагались главным образом шпорой с поверхности трабекулярной сети легко снимается
по 5 линиям: 1) вдоль склеральной шпоры, 2) по склераль- (без дополнительных манипуляций) слой ткани, идентич-
ному краю фильтрующего отдела трабекулярной сети, 3) по ный описанной выше полоске ткани трабекулярной сети.
роговичному краю фильтрующего отдела трабекулярной При оттягивании склерального лоскута кнаружи и вдоль
сети, 4) вдоль кольца Швальбе и 5) по линии разрыва дес- направления волокон склеральной шпоры происходило
цеметовой оболочки. Соединения на краях фильтрующего дальнейшее правильное расслоение тканей. Склеральная
отдела были особенно хорошо выражены: создавалось впе- шпора разделялась на склеральную и увеальную части,
чатление перехода трабекул в прилежащие участки наруж- полоска снималась с трабекулярной сети, сохраняя неиз-
ной стенки синуса. Вне этих линий (на остальной площади менные размеры по всей окружности дренажной зоны. В
дренажной зоны) отмечались лишь единичные непрочные результате этого этапа препаровки происходило выделение
соединения. I слоя трабекулярной сети (рис. 16).
По окончании данного этапа препаровки на глазном Полностью отделить цилиарную часть склеральной
яблоке оставался тонкий глубокий слой склеры, переходя- шпоры от цилиарной мышцы было возможно только после
щий в склеральную шпору, в фильтрующий и нефильтрую- рассечения поверхностных (меридиональных) мышечных
щий отделы трабекулярной сети, а также в кольцо Швальбе волокон. Мобилизованную таким образом склеральную
35
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
Рис. 14. Начало циркулярной препаровки в роговично- Рис. 16. Глубокий склеральный лоскут (1), склераль-
лимбально-склеральном ложе (1). Основной склеральный ная шпора (2) и I слой трабекулярной сети («полоска») (3).
лоскут (2), глубокий слой склеры (3), радужка (4).
Рис. 15. Удаление лоскута средних слоёв склеры (1) и Рис. 17. Выделение слоя ткани трабекулярной сети (1),
выделение структур дренажной зоны, связанных с ним: 2 - соединённого со склеральной шпорой (2), цилиарной мыш-
склеральная шпора, 3 – фильтрующий отдел трабекулярной цей (3) и кольцом Швальбе (4) (II слой трабекулы).
сети, 4 - нефильтрующий отдел, 5 - кольцо Швальбе, 6 - дес-
цеметова мембрана. Схема.
36
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА II
шпору оказалось возможным захватить пинцетом. При от- 2.4. Трёхмерные микроанатомические
тягивании шпоры кнаружи с трабекулярной сети снимается препараты трабекулярной сети.
тонкий прозрачный слой ткани, практически не связанный
с остающимися трабекулярными пластинами по плоскости, На микроанатомических препаратах хорошо видны все
но прочно прикрепляющийся к кольцу Швальбе − II слой четыре вышеописанных слоя трабекулярной сети, частич-
трабекулярной сети. Отделение этого слоя также оказалось но разделённые по плоскости и отогнутые под углом друг к
возможным продолжить по всей окружности дренажной другу (рис. 18, 19).
зоны, однако, для этого требовалось постоянно рассекать На внутренней (обращённой в переднюю камеру) по-
меридиональные волокна цилиарной мышцы (рис. 17). верхности III слоя трабекулярной сети обнаруживаются
После этого этапа препаровки на глазном яблоке оста- тонкие, преимущественно радиальные тяжи ткани, образу-
вался тончайший прозрачный слой (III слой трабекуляр- ющие однослойную сеть с крупными ячейками, выстилаю-
ной сети), с одной стороны прочно связанный с более глу- щую всю поверхность III слоя от кольца Швальбе до корня
бокими волокнами цилиарной мышцы, а с другой − пере- радужки. Своеобразное строение этого «сетчатого» слоя,
ходящий в десцеметову оболочку. Дальнейшая препаровка резко отличающегося от трёх вышеописанных слоёв, позво-
этого слоя непосредственно на глазном яблоке оказалась лило продолжить микропрепаровку и отделить этот IV слой
невозможной и проводилась на микроанатомических трёх- трабекулярной сети от III слоя (рис. 19).
мерных препаратах. В ходе препаровки было видно, что IV слой трабекуляр-
ной сети прикрепляется с роговичной стороны к кольцу
Швальбе, а с противоположной стороны переходит в корень
радужки. На неокрашенных микроанатомических препа-
ратах тонкие тяжи, образующие сеть этого слоя, идентичны
видимым иногда при биомикроскопии остаткам зрачковой
мембраны и так же, как и последние, сливаются с тканью
радужки.
Таким образом, путём микроанатомической препаровки
трабекулярная сеть разделяется на 4 слоя, радикально от-
личающихся друг от друга по строению и по отношению к
окружающим структурам.
Рис. 18-19. Трёхмерный микроанатомический препарат трабекулярной сети, разделённой на четыре слоя: 1 – I слой, 2 – II слой, 3
– III слой, 4 – IV слой. Окраска по Ван-Гизон. Объектив х5.
37
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
38
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА II
39
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
40
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА II
Рис. 27. Зона перехода склеральной шпоры (1) в I слой Рис. 29. Плоскостной препарат зоны перехода I слоя тра-
трабекулярной сети (2). Окраска по Харту. Объектив х40. бекулярной сети (1) в строму роговицы (2). Окраска по Хар-
ту. Объектив х40.
41
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
Рис. 30. Плоскостной препарат II слоя трабекулярной Рис. 32. Плоскостной препарат II слоя трабекулярной
сети. Зона соединения меридиональной порции цилиарной сети. Зона перехода трабекул (1) в волокна кольца Швальбе
мышцы (1), склеральной шпоры (2) и трабекулярной сети (2) и глубокие пластинки стромы роговицы (3). Длинное пе-
(3). Окраска по Ван-Гизон. Объектив х40. реднее сухожилие цилиарной мышцы отмечено стрелками.
Окраска по Ван-Гизон. Объектив х40.
42
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА II
Рис. 33. Плоскостной препарат II слоя трабекулярной Рис. 35. Плоскостной препарат II слоя трабекулы. Зона
сети. Зона перехода эластических волокон цилиарной мыш- перехода эластических волокон трабекул (1) в волокна стро-
цы (1) в склеральную шпору (2) и трабекулы (3). Окраска по мы роговицы (2). Окраска по Харту. Объектив х40.
Харту. Объектив х40.
Рис. 34. Плоскостной препарат II слоя трабекулярной Рис. 36. Прикрепление эластических волокон трабекул
сети, средний отдел. Окраска по Харту. Объектив х40. II слоя (1) к десцеметовой мембране (2). Окраска по Харту
(ядра окрашены железным гематоксилином). Объектив х40.
43
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
Рис. 37. Плоскостной препарат III слоя трабекулярной Рис. 39. Препарат III слоя трабекулярной сети. Область
сети. Цилиарная мышца (1), трабекулы (2). Окраска по Ван- перехода трабекул (1) в кольцо Швальбе (2). Окраска по
Гизон. Объектив х40. Ван-Гизон. Объектив х40.
44
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА II
Рис. 40. Препарат области перехода цилиарной мышцы Рис. 42. Препарат III слоя трабекулярной сети в области
(1) в трабекулы III слоя (2). Окраска по Харту. Объектив перехода трабекул (1) в кольцо Швальбе (2). 3 – десцеметова
х40. мембрана, 4 - тельца Hassal-Henle. Окраска по Харту. Объ-
ектив х40.
45
ГЛАВА II. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГИСТОТОПОГРАФИИ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
46
НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ СТРОЕНИЯ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА III
47
ГЛАВА III. НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ СТРОЕНИЯ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
кул. Последние расположены преимущественно экватори- С точки зрения данной концепции гониогенеза, Шлем-
ально, но под менее острыми углами друг к другу, чем во мов канал представляет собой видоизменённый расширен-
втором трабекулярном слое. Вблизи роговицы трабекулы ный венозный сосуд, выстланный сосудистым эндотелием
ориентированы как экваториально, так и косо-меридиа- и заполненный влагой передней камеры. Юкстаканалику-
нально. Волокна всех трабекул третьего слоя переходят в лярная ткань является аналогом паравазальной рыхлой
волокна переднего пограничного кольца (рис. 45, 3; рис. соединительной ткани. Основу первого (из 4 вышеописан-
46, III). ных) трабекулярного слоя составляют растянутые волокна
Четвёртый трабекулярный слой связан с корнем радуж- склеры, лимба и стромы роговицы, находящиеся между
ки и передним пограничным кольцом (рис. 45, 4). Трабе- Шлеммовым каналом и передней камерой. Основа второго
кулы этого слоя коренным образом отличаются от трабекул трабекулярного слоя – интерстициальная соединительная
трёх вышеперечисленных слоёв тем, что содержат лишь ткань меридиональной порции цилиарной мышцы, при-
единичные эластические волокна, выглядят более «нежны- крепляющаяся к фиброзной оболочке глазного яблока по
ми», не образуют пластин и располагаются в виде тонкой обоим краям склеральной бороздки, а также переходящая
(одно- или двухслойной) сети с крупными ромбовидными в переднее пограничное кольцо. Третий трабекулярный
(трапециевидными) ячейками (рис. 46, IV). слой образован интерстициальной соединительной тканью
Таким образом, трабекулярная сеть образована четырь- радиальной порции цилиарной мышцы, переходящей в
мя слоями, отличающимися друг от друга своим строением переднее пограничное кольцо. Четвёртый слой образован
(три наружных слоя состоят из типичных трабекулярных волокнами зрачковой мембраны и корня радужки, также
пластин, а наиболее внутренний представляет собой тон- сливающимися с передним пограничным кольцом.
кую редкую сеть), а также характерной для каждого слоя Такое строение дренажной зоны предполагает продол-
связью с различными структурами лимбальной области жение сосудистой оболочки в виде волокон части трабекул
(три внутренних слоя связаны с элементами сосудистой кпереди за пределы склеральной шпоры, которая (поэто-
оболочки глазного яблока, наружный слой – только с фи- му) не является единственным местом переднего прикре-
брозной оболочкой). пления цилиарной мышцы.
Такая разнородность трабекулярного аппарата связана Меридиональная порция цилиарной мышцы прикре-
с исключительным своеобразием гистогенеза дренажной пляется к фиброзной оболочке глазного яблока по всей
зоны глаза. площади лимба от склеральной шпоры до перифериче-
Как было показано в соответствующем разделе настоя- ской стромы роговицы. Sulcus scleralis делит область при-
щей работы, посвященном эмбриологии дренажной зоны крепления меридиональной порции цилиарной мышцы к
глаза, трабекулы образуются в результате растяжения (без склере на две части. На «склеральной» стороне sulcus scle-
явлений атрофии или резорбции) тканей, располагающих- ralis часть волокон интерстициальной соединительной тка-
ся между зачатками Шлеммова канала и передней камеры. ни цилиарной мышцы вплетается в склеральную шпору.
Волокна склеры, лимба, интерстициальной соединитель- Другие волокна интерстициальной соединительной ткани
ной ткани цилиарной мышцы и корня радужки (зрачко- цилиарной мышцы прикрепляются к строме роговицы на
вой мембраны) подвергаются растяжению с образованием «роговичной» стороне sulcus scleralis, образуя по ходу во-
решётчато-пластинчатой структуры. Одновременно про- локна трабекул второго трабекулярного слоя.
исходит внедрение эпителия передней камеры в увели- Волокна интерстициальной соединительной ткани ра-
чивающиеся пространства между образующимися таким диальной порции цилиарной мышцы проходят к «рогович-
образом соединительнотканными основами трабекул и ному» краю склеральной бороздки в виде фибриллярных
покрытие трабекул эпителием. Таким образом, трабекулы основ трабекул третьего слоя. Они же образуют кольцо
представляют собой не специфические образования особой Швальбе, которое является, таким образом, окончанием и
«дренажной ткани», а видоизменённые волокна вышеука- местом прикрепления радиальных волокон m. ciliaris.
занных структур, покрытые (и объединённые в трабекулы) Зачаток радужки находится на ранних этапах гониоге-
«проросшим» между ними (и покрывшим их) эпителием неза на уровне кольца Швальбе. В ходе раскрытия угла пе-
передней камеры. редней камеры корень радужки смещается на значительное
48
НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ СТРОЕНИЯ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА III
расстояние кзади. При этом волокна зрачковой мембраны, Эпителий переднекамерных элементов сосудистой
связанные с кольцом Швальбе, следуют за корнем радуж- оболочки продолжается по трабекулам до кольца Шваль-
ки и растягиваются в тонкий сетчатый слой, выстилающий бе, далее – по внутренней поверхности роговицы до угла
изнутри угол передней камеры и образующий четвёртый передней камеры на противоположной стороне, замыкая
трабекулярный слой. нейроглиальную эпителиальную выстилку глазного ябло-
Следует иметь в виду, что в ходе гониогенеза растяжение ка. Базальная мембрана этого эпителия на трабекулах –
тканей лимба происходит не только (и не столько) в ради- стекловидная оболочка, а на задней поверхности роговицы
альном, но и в экваториальном направлении. Этим объяс- – задняя пограничная пластинка (десцеметова оболочка).
няется преимущественно экваториальное расположение Сопоставление данных литературы с результатами на-
волокон зрелых трабекул. Волокна зрачковой мембраны у ших исследований позволило нам представить следую-
корня радужки, располагаясь центральнее, чем волокна- щую схему взаимоотношений десцеметовой оболочки с
предшественники других трабекул, подвергаются мень- кольцом Швальбе, стромой роговицы и трабекулами (рис.
шему экваториальному растяжению. По этой причине (а 47). На протяжении 0,1-0,2 мм кпереди от кольца Шваль-
также из-за исходной «рыхлости» этой ткани и значительно бе десцеметова оболочка с обеих сторон покрыта эпители-
меньшего содержания в ней эластических волокон) данные ем передней камеры и, вследствие этого, гистогенетически
волокна образуют не пластины, а крупноячеистую сеть. двухслойна. Основную часть составляет внутренний слой
Волокнистые структуры сосудистой оболочки глазного – продукт заднего эпителия роговицы (который в данной
яблока простираются в виде фибриллярного компонента области – «зоне S» – морфологически становится близким
трабекул кпереди за sulcus scleralis и оканчиваются коль- эпителию трабекул). Наружный слой, гистогенетически
цом Швальбе, которое, таким образом, является частью и более молодой и более тонкий, является базальной мем-
передней границей сосудистой оболочки глазного яблока. браной эпителия, выстилающего интер- и интратрабеку-
лярные пространства. Этот слой аналогичен стекловидной
оболочке трабекул. На «роговичной» (передней) границе
«зоны S» эпителий (а вместе с ним и стекловидная обо-
лочка) переходит с наружной поверхности десцеметовой
оболочки на волокна интерстициальной соединительной
ткани цилиарной мышцы и глубокие пластинки стромы
роговицы, которые таким путём превращаются в трабеку-
лы второго и первого трабекулярных слоёв соответственно.
Таким образом, вдоль передней границы «зоны S» дес-
цеметова оболочка соединяется с трабекулами и, следова-
тельно, с фиброзной оболочкой глазного яблока при помо-
щи своего «ответвления», которое с одной стороны сливает-
ся с десцеметовой оболочкой, а с другой – охватывает тра-
бекулы, волокна которых переходят в волокна фиброзной
оболочки.
Рис. 47. Схема топографии зоны перехода десцеметовой
Десцеметова оболочка оказывается связанной как с со-
оболочки в стекловидную оболочку кольца Швальбе и тра-
судистой оболочкой (кольцом Швальбе), так и с фиброз-
бекул. (Для наглядности пластинки стромы роговицы по-
ной оболочкой глазного яблока. При этом соединение с
казаны непараллельными десцеметовой мембране и трабе-
кольцом Швальбе осуществляется за счёт «окружения»
кулам; эпителий передней камеры и его базальная мембрана
последнего веществом десцеметовой оболочки. Соединение
показаны единым прозрачным слоем). 1 – строма роговицы,
же с фиброзной оболочкой представлено тонкой базальной
2 – десцеметова мембрана, 3 – стекловидная оболочка трабе-
мембраной, аналогичной (а, значит, близкой по толщине)
кул, 4 – кольцо Швальбе, 5 – корнеосклеральные трабекулы,
стекловидной оболочке трабекул. Следовательно, десцеме-
6 – увеальные трабекулы, 7 – зона S.
това мембрана на значительно большей площади и более
49
ГЛАВА III. НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ СТРОЕНИЯ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА
прочно связана с кольцом Швальбе, чем с фиброзной обо- Такая трактовка предполагает некоторые терминологи-
лочкой глазного яблока. Поэтому десцеметова мембрана ческие уточнения, касающиеся отдельных элементов дре-
должна рассматриваться не как элемент роговицы, а как нажной зоны глаза.
продолжение нейроглиальной эпителиальной выстилки В традиционном описании к корнеосклеральному отде-
глазного яблока, биомеханически прочно связанное с со- лу относят часть трабекул, которые не имеют соединений
судистой оболочкой. ни с cornea, ни со sclera. Кроме того, основным отличием
С учётом вышеизложенных топографических соотно- увеального отдела считается его специфическое строение,
шений, а также эмбриогенеза глаза, логичным выглядит а не принадлежность к uvea, как следовало бы ожидать с
положение о том, что все три оболочки глазного яблока учётом названия этого отдела. С другой стороны, из ряда
являются концентричными сферами, причём фиброзная описаний следует, что к увеальным относится также часть
и внутренняя (нейроглиальная) оболочки полностью зам- трабекул, идентичных по строению трабекулам корнео-
кнуты, а сосудистая оболочка в проекции роговицы име- склерального отдела.
ет отверстие, окаймлённое кольцом Швальбе. В области Подобные противоречия объясняются неоправданным
переднего отрезка глазного яблока фиброзная оболочка смешением критериев, на основании которых определя-
образует строму роговицы и лимба, а также фибриллярные лась топографическая принадлежность отделов трабеку-
компоненты части трабекул, сосудистая – радужку, фи- лярной сети. Термины «юкстаканаликулярный», «корне-
бриллярные компоненты части трабекул и кольцо Шваль- осклеральный» и «увеальный» подразумевают коренные
бе, а нейроглиальная – эпителий трабекул и задний эпите- топографические различия между данными отделами. В
лий роговицы с их базальными мембранами: стекловидной то же время, все авторы, описывая отделы трабекулярной
оболочкой трабекул и десцеметовой мембраной соответ- сети, опираются, главным образом, на их морфологические
ственно (рис. 48). особенности.
При выборе исключительно морфологических особен-
ностей в качестве различительного критерия, ткани, ле-
жащие между эндотелием Шлеммова канала и передней
камерой, должны делиться на следующие отделы а) пори-
стый, б) ламеллярный и в) ретикулярный. При таком деле-
нии эти отделы полностью соответствуют: а) юкстаканали-
кулярной ткани (имеющей пористое, губчатое строение),
б) корнеосклеральному отделу (состоящему из перфориро-
ванных пластин, образованных уплощёнными трабекула-
ми) и в) увеальному отделу (однослойной крупноячеистой
сети из тонких округлых в сечении трабекул) в классиче-
ском ( неточном!) описании.
Выбор топографических отношений в качестве разли-
чительного признака приводит к совершенно иному деле-
нию трабекулярной сети на слои.
Наиболее поверхностный слой, прилежащий к эндоте-
лию Шлеммова канала и не связанный непосредственно с
волокнами склеры или роговицы, сохраняет название юк-
стаканаликулярный.
Рис. 48. Схема взаимоотношений оболочек глазного ябло- Более глубокий слой образован трабекулами, волокна
ка в соответствии с традиционной (слева) и новой (справа) которых не связаны с волокнами интерстициальной соеди-
трактовкой. 1 - внутренняя (нейроглиальная) оболочка, 2 - нительной ткани цилиарной мышцы и переходят с одной
сосудистая оболочка, 3 - фиброзная оболочка. стороны в волокна склеральной шпоры, а с другой сторо-
ны − в волокна стромы роговицы. В соответствии с таким
50
НОВАЯ КОНЦЕПЦИЯ СТРОЕНИЯ ДРЕНАЖНОЙ ЗОНЫ ГЛАЗА. ГЛАВА III
расположением этот слой (описанный выше, как «первый пластинки (lamina cribrosa); сосудистая оболочка (tunica
трабекулярный слой») должен называться корнеоскле- vasculosa bulbi) включает в себя собственно сосудистую
ральным. оболочку (chorioidea), цилиарное тело (corpus ciliaris) с
Следующий, более глубокий слой, был описан выше, меридиональными и радиальными волокнами цилиарной
как «второй трабекулярный слой». Волокна трабекул это- мышцы (fibrae meridiаnales et circulares m. ciliaris), радуж-
го слоя переходят с одной стороны в волокна склеральной ку (iris), увеальные трабекулы (pars uvealis reticuli trabec-
шпоры и интерстициальной соединительной ткани мери- ulare) и переднее пограничное кольцо (Швальбе) (anulus
диональной порции цилиарной мышцы. На другой стороне limitans anterior); внутренняя оболочка (tunica interna bul-
большинство волокон продолжается в глубокие пластины bi) представлена собственно сетчаткой (pars optica retinae),
стромы роговицы, а некоторые прикрепляются к волокнам цилиарными эпителиями и пигментным листком радужки
кольца Швальбе. Топография этого слоя позволяет опреде- (pars ciliaris retinae и pars iridalis retinae соответственно),
лить его как корнео-склеро-увеальный. а кроме того – передним эпителием радужки (epithelium
Следующим по направлению к передней камере явля- anterius iridis), эпителием трабекул (epithelium trabeculo-
ется «третий трабекулярный слой», волокна трабекул кото- rum) и задним эпителием роговицы (epithelium posterius
рого переходят в интерстициальную соединительную ткань corneae), причём базальная мембрана двух последних от-
радиальной порции цилиарной мышцы, а с другой стороны делов образует стекловидную оболочку трабекул (lamina
переходят в кольцо Швальбе. Этот слой совершенно не свя- hyaloidea trabeculorum) и заднюю пограничную пластинку
зан с фиброзной оболочкой глазного яблока и образован (десцеметову оболочку) (lamina limitans posterior).
лишь элементами сосудистой оболочки, являясь поэтому Трабекулярная сеть (исключая эпителий трабекул)
собственно увеальным слоем. подразделяется на различные слои в полном соответствии
Наиболее внутренний слой – иридальный. Будучи, как с вышеуказанной схемой. Пористый отдел и корнеоскле-
и предыдущий слой, частью сосудистой оболочки, он про- ральный слой ламеллярного отдела представляют собой
ходит от кольца Швальбе по внутренней поверхности тра- части фиброзной оболочки глазного яблока. В пределах
бекулярной сети и по передней поверхности цилиарного корнео-склеро-увеального слоя волокна фиброзной и со-
тела, но связан лишь с корнем радужки. судистой оболочек переплетаются. Увеальный слой ламел-
лярного отдела и ретикулярный отдел трабекулярной сети
Объединённая схема строения трабекулярной сети, есть продолжение сосудистой оболочки. В отличие от тра-
учитывающая в равной степени морфологические и топо- диционной точки зрения, корнеосклеральный отдел трабе-
графические признаки, выглядит следующим образом: кулярной сети составляет лишь незначительную её часть;
все остальные трабекулы связаны с uvea и этом смысле
1. Эндотелий венозного синуса склеры. являются увеальными. Эпителий трабекул однороден и яв-
2. Пористый (юкстаканаликулярный) отдел. ляется продолжением нейроглиального эпителия передней
3. Ламеллярный отдел: камеры. При этом трабекулярная сеть является не какой-то
3.1. корнеосклеральный слой; особой «фильтрующей» тканью, а, скорее, – видоизменён-
3.2. корнео-склеро-увеальный слой; ными волокнами склеры, интерстициальной соединитель-
3.3. увеальный слой. ной ткани цилиарной мышцы и корня радужки, которые
4. Ретикулярный отдел (гребенчатая связка). были разъединены и объединены (структурированы в
трабекулы) проросшим между ними эпителием передней
Таким образом, оболочки глазного яблока представля- камеры. Собственно фильтрующей тканью является лишь
ют собой концентрические сферы. В соответствии с Меж- рыхлая соединительная ткань юкстаканаликулярного
дународной анатомической номенклатурой и результатами слоя. Сама трабекулярная сеть, по-видимому, только регу-
наших исследований, фиброзная оболочка (tunica fibrosa лирует ток камерной влаги вблизи ЮКТ, прямо влияя на
bulbi) состоит из склеры (sclera), стромы роговицы и лим- интенсивность вымывания гликозаминогликанов из ЮКТ
ба (stroma corneae et limbi), корнеосклеральных трабе- и посредством этого косвенно – на сопротивление оттоку.
кул (pars corneoscleralis reticuli trabeculare) и решётчатой
51
ГЛАВА IV. ГИСТОТОПОГРАФИЯ НЕПРОНИКАЮЩИХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Глава IV.
Гистотопография
непроникающих
гипотензивных
операций
Представленная в предыдущей главе концепция стро-
ения дренажной зоны глаза позволяет сравнить существу-
ющие методики непроникающих гипотензивных опера-
ций и систематизировать послеоперационные гистотопо-
графические изменения в дренажной зоне.
В ходе операции синусотомии (рис. 49) полностью или
частично удаляется наружная стенка Шлеммова канала
(М.Л. Краснов, 1964, 1968; А.С. Смеловский, 1967; Ю.Ф.
Головачёв, 1968; Ю.М. Корецкая, Г.А. Федотова, Л.А. Гу-
зейл, 1973; А. Момозе, 1975; B. Rosengren, 1966).
После синусотомии фильтрация внутриглазной жид-
кости из передней камеры под конъюнктиву (Р.Н. Войто-
ва, 1975; М.Л. Краснов, 1980) осуществляется сквозь все
шесть слоёв внутренней стенки Шлеммова канала. Поэто-
му эффект синусотомии определяется, главным образом,
функциональной сохранностью трабекулярной сети, хотя
зависит также и от протяжённости участка вскрытия скле-
рального синуса (М.М. Краснов, 1988; B.A. Elligsen, W.M. Рис. 49. Состояние дренажной зоны глаза после синусото-
Grant, 1972). мии. Схема меридионального среза зоны операции. 1 - рети-
Удаление в ходе синусотомии наружной стенки Шлем- кулярный отдел трабекулярной сети, 2, 3, 4 – соответственно
мова канала устраняет его функциональный блок – один увеальный, корнео-склеро-увеальный и корнеосклеральный
из ведущих факторов в патогенезе открытоугольной глау- слои ламеллярного отдела трабекулярной сети; 5 – пористый
комы (Ю.Е. Батманов, В.Г. Брикман, 1977; А.П. Нестеров отдел трабекулярной сети (ЮКТ), 6 - эндотелий Шлеммова
и соавт., 1979; А.П. Нестеров, 1982). канала, Ш – кольцо Швальбе, ПК – передняя камера, ШК
Функциональный блок Шлеммова канала вначале – Шлеммов канал, СШ – склеральная шпора.
происходит в его передней части, распространяясь в даль-
нейшем на задний отдел (А.П. Нестеров, 1968; А.П. Несте-
ров, Ю.Е. Батманов, 1974). Кроме того, часть трабекуляр-
ной сети, находящаяся между передним краем Шлеммова
канала и кольцом Швальбе, в норме почти не принимает
участия в оттоке водянистой влаги («нефильтрующий от-
дел») и поэтому позже поражается глаукоматозным про-
цессом (H. Inomata, A. Tawara, 1984; J.W. Rohen, 1986;
Shields, 1992).
52
ГИСТОТОПОГРАФИЯ НЕПРОНИКАЮЩИХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ. ГЛАВА IV
С учётом этого была предложена синусотомия в перед- ни, от состояния всех слоёв внутренней стенки Шлеммова
ней зоне Шлеммова канала (Алексеев Б.Н., Писецкая канала и во многих случаях оказывается недостаточной.
С.Ф., 1985), при которой иссекается наружная стенка Для устранения этой зависимости были предложены
Шлеммова канала вместе с участком ткани от склеральной различные методы повышения проницаемости трабеку-
шпоры до кольца Швальбе (Рис. 50). Обнажение перед- лярной диафрагмы в зоне операции: шовный трабекуло-
него отдела трабекулярной сети приводит к увеличению спазиз (А.П. Нестеров, Ю.Е. Батманов, 1977; А.П. Несте-
площади фильтрующей диафрагмы и вовлечению более ров, Ю.Е. Батманов, В.Г. Брикман, 1978; Ю.М. Корецкая,
сохранной части трабекулярной сети, что значительно С.И. Говорун, 1979), термотрабекулоретракция (Т.И. Еро-
усиливает фильтрацию. Кроме того, поскольку основное шевский, В.М. Петухов, 1979), диатермотрабекулоспазис
сопротивление оттоку локализуется в ЮКТ (A.S. Holmbe- (А.П. Нестеров и соавт., 1979). Эти методики, сохраняя
rg, 1967; A.J. Fink, M.D. Felix, R.C. Fletcher, 1972), которая характерную для синусотомии послеоперационную топо-
расположена только в проекции Шлеммова канала, обна- графическую картину дренажной зоны, приводят к рас-
жение передней части трабекулярной сети направляет ток тяжению трабекулярных пластин и увеличению размеров
жидкости в обход ЮКТ, что также облегчает фильтрацию. отверстий в них, соответственно облегчая фильтрацию.
Несмотря на увеличение площади фильтрующей диа- Вместе с тем, поскольку волокна ЮКТ не имеют прямой
фрагмы и возможное повышение проницаемости трабе- связи с волокнами трабекул (M.B. Shields, 1992), растяже-
кулярной сети в результате её растяжения или частично- ние трабекулярных пластин мало отражается на проница-
го повреждения в ходе операции (В.Г. Абрамов и соавт., емости ЮКТ.
1980; М.Л. Краснов, 1964, 1980; W. Walker, C. Kanagasun- С учётом ведущей роли ЮКТ в физиологической и
daram, 1964), эффективность синусотомии в передней зоне патологической ретенции водянистой влаги была предло-
Шлеммова канала всё же зависит, хотя и в меньшей степе- жена «операция на ультраструктурах внутренней стенки
Рис. 50. Изменения в дренажной зоне после синусотомии Рис. 51. Изменения в дренажной зоне после операции на
в передней зоне Шлеммова канала. 1 – ретикулярный слой, ультраструктурах внутренней стенки Шлеммова канала. 1
2 – увеальный слой, 3 – корнео-склеро-увеальный слой, 4 – ретикулярный слой, 2 - увеальный слой, 3 - корнео-склеро-
– корнеосклеральный слой, 5 – ЮКТ, 6 – эндотелий Шлем- увеальный слой, 4 – корнеосклеральный слой.
мова канала.
53
ГЛАВА IV. ГИСТОТОПОГРАФИЯ НЕПРОНИКАЮЩИХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Шлеммова канала» (Б.Н. Алексеев, 1978). Суть её состо- (в первую очередь – отсутствие в этой области связи десце-
ит в проведении синусотомии и удалении с фильтрующей метовой оболочки с фиброзной оболочкой глазного ябло-
диафрагмы эндотелия Шлеммова канала и юкстаканали- ка), логично предположить, что обнажение периферии
кулярной ткани до появления достаточной фильтрации. десцеметовой оболочки может происходить спонтанно в
Как видно на схеме (рис. 51), отток после этой операции ходе синусотомии при радиальной тракции роговичного
происходит сквозь ламеллярный и ретикулярный отделы края склеральной бороздки.
трабекулярной сети, которые в норме значительно более Обнажение периферии десцеметовой оболочки явля-
проницаемы для жидкости, а при глаукоме повреждаются ется также основной идеей другой непроникающей гипо-
позже, чем ЮКТ и эндотелий Шлеммова канала. тензивной операции – непроникающей глубокой скле-
При модифицированной субсклеральной синусотомии рэктомии (НГСЭ) (С.Н. Фёдоров и соавт., 1989) (рис. 52).
(Е.А. Егоров, Е.А. Потапова, 1996) над Шлеммовым ка- По мнению авторов, периферическая часть десцеметовой
налом иссекается полоска ткани длиной 5 мм и шириной мембраны способна обеспечить достаточную интенсив-
1,5 мм. Как известно, максимальная ширина Шлеммова ность фильтрации. Однако, несмотря на то, что периферия
канала – 800 мкм, а максимальная ширина всей трабеку- десцеметовой оболочки покрыта эпителием трабекулярно-
лярной сети − 1040 мкм (А.П. Нестеров, А.Я. Бунин, Л.А. го типа («переходная зона», «зона S»), сама эта оболочка
Кацнельсон, 1974). Следовательно, иссекаемая полоска на периферии утолщается, и, будучи типичной стекловид-
ткани, как минимум, в 2 раза шире склерального синуса ной мембраной, способна обеспечивать лишь диффузию
и на 30-50% шире всей трабекулярной сети. Значит, филь- электролитов и воды, но никак не объёмную фильтрацию.
трующая диафрагма, обнажаемая в ходе данной операции, Весь объём оттока при НГСЭ обеспечивается отверстиями
состоит не только из трабекулярных пластин, но и, види- в трабекулярных слоях.
мо, включает в себя часть десцеметовой мембраны. При- Фильтрующая диафрагма, образуемая в ходе НГСЭ, со-
нимая во внимание характерную топографию «зоны S» стоит из периферической части десцеметовой мембраны и
частей трабекулярной сети, а именно: корнеосклерального,
корнеосклероувеального, увеального слоёв ламеллярного
одела и ретикулярного отдела. ЮКТ и эндотелий Шлеммо-
ва канала, видимо, удаляются, так как авторы описывают
в качестве одного из этапов операции «снятие эндотелия с
трабекулы». Под «снятием эндотелия с трабекулы» может
пониматься удаление эндотелия Шлеммова канала без во-
влечения ЮКТ (технически крайне сложное и клинически
малоцелесообразное) или удаление эндотелия вместе с ЮКТ
(одно из названий которой – «эндотелиальная сеть»). Уда-
ление юкстаканаликулярной ткани крайне целесообразно с
точки зрения обеспечения гипотензивного эффекта, так как
именно ЮКТ является местом наибольшего сопротивления
оттоку водянистой влаги как в норме, так и при глаукоме.
54
ГИСТОТОПОГРАФИЯ НЕПРОНИКАЮЩИХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ. ГЛАВА IV
55
ГЛАВА IV. ГИСТОТОПОГРАФИЯ НЕПРОНИКАЮЩИХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Рис. 53. Вскрытие просвета Шлеммова канала вдоль Рис. 55. Обнажение увеального слоя ламеллярного отдела
склеральной шпоры. 1 – склеральная шпора, 2 – просвет трабекулярной сети. 1 – лимбально-склеральный лоскут, 2
Шлеммова канала, 3 – склерально-лимбальный лоскут, 4 - – эндотелий Шлеммова канала, 3 – ЮКТ, 4 – корнеоскле-
трабекулярная сеть, 5 – передняя камера. ральный слой, 5 – корнеосклероувеальный слой, 6 – увеаль-
ный слой, 7 – ретикулярный отдел, 8 – область расщепления
трабекулярных слоёв, 9 – десцеметова мембрана.
Рис. 54. Расщепление корнеосклерального и корнеоскле- Рис. 56. Обнажение фильтрующей мембраны, состоящей
роувеального слоёв вдоль переднего края Шлеммова кана- из трабекулярной сети (1) и периферии десцеметовой мем-
ла. 1 – склеральная шпора, 2 – просвет Шлеммова канала, браны (2), до уровня передней границы «зоны S» (3). Перед-
3 – склерально-лимбальный лоскут, 4 - трабекулярная сеть, ний край частично удалённых корнеосклерального и корне-
5 – передняя камера, 6 – расщепление корнеосклерально- осклероувеального слоёв образуют «ступеньку» (4).
го и корнео-склеро-увеального слоёв вдоль переднего края
Шлеммова канала.
56
ГИСТОТОПОГРАФИЯ НЕПРОНИКАЮЩИХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ. ГЛАВА IV
57
ГЛАВА IV. ГИСТОТОПОГРАФИЯ НЕПРОНИКАЮЩИХ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
Как видно из сравнения топографии дренажной зоны последовательными этапами операции непроникающей
глаза после синусотомии, НГСЭ и НКСТ, в результате по- корнеосклеральной синустрабекулэктомии, как наиболее
следней операции обнажается наиболее тонкая и широкая объёмной из непроникающих операций.
фильтрующая мембрана, обеспечивающая максимальный
отток в послеоперационном периоде при сохранении не-
проникающего характера вмешательства (см. также рис.
12, 13 в главе II).
Удаление значительной части трабекулярной сети по-
зволяет рассчитывать на более высокую эффективность
НКСТ при далекозашедшей глаукоме по сравнению с дру-
гими непроникающими операциями.
В ходе препаровки тканей дренажной зоны нами была
выявлена однотипность расслоения трабекулярной сети
вне зависимости от желания хирурга провести препаровку
по той или иной методике. Так, в ходе синусотомии, даже
умеренное натяжение лимбально-склерального лоскута
приводило к расщеплению роговичной стенки Шлеммова
канала с последующим обнажением корнео-склеро-уве-
ального и увеального слоёв трбекулярной сети, а дальней-
шая тракция открывала периферию десцеметовой оболоч-
ки. При попытке удалить «слой эндотелия с трабекулы» в
соответствии с методикой НГСЭ, с трабекулярной сети в
виде «ленточки» снимался корнеосклеральный слой вме-
сте с ЮКТ и эндотелием Шлеммова канала, а также с час-
тью волокон корнео-склеро-увеального слоя.
Характерно, что все этапы препаровки трабекулярной
сети проводятся без применения режущих инструментов:
ткани в большинстве случаев легко расслаиваются в со-
ответствии с описанным выше многослойным строением.
Это обеспечивает минимальную травматичность манипу-
ляций и сводит к минимуму возможность интраопераци-
онной перфорации десцеметовой мембраны или трабеку-
лярной диафрагмы. Кроме того, топографически ориенти-
рованная микрохирургия трабекулярной сети технически
проста и логична, не требует от хирурга исключительных
способностей.
Таким образом, результаты наших исследований пока-
зывают, что в ходе различных непроникающих операций
закономерно происходит однотипное разделение тканей
дренажной зоны глаза, обусловленное естественной ге-
терогенностью и анизотропностью трабекулярной сети.
Описанные выше непроникающие операции отличаются
друг от друга (по крайней мере, в отношении воздействия
на внутреннюю стенку Шлеммова канала) не качествен-
но, а лишь количественно, и могут, поэтому, считаться
58
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Заключение.
Гистотопография дренажной системы глаза долгое вре- тонкую, что без специального морфологического исследо-
мя относилась к области теории. Действительно, с точки вания можно посчитать её «эндотелием».
зрения традиционной гипотензивной хирургии тонкие Все эти (и другие аналогичные) факты без соответству-
взаимоотношения слоёв трабекулярной сети с отделами ющего морфологического фундамента повисают в воздухе.
цилиарной мышцы не представляют интереса. Медика- Отсутствие фундаментального обоснования привело к воз-
ментозное лечение, естественно, более сфокусировано на никновению и укоренению ряда терминологических не-
вопросах функционирования путей оттока, чем на их стро- точностей. Само название «непроникающая глубокая скле-
ении (и тем более – топографии). рэктомия» отражает не суть операции, а историю её изо-
Активная разработка и всё более широкое внедрение не- бретения, как развитие операции глубокой склерэктомии.
проникающих гипотензивных операций перевело вопросы На самом же деле, смысл непроникающих гипотензивных
топографии трабекулярного аппарата в практическую пло- операций состоит в максимально возможном удалении всех
скость. Пути внедрения и распространения непроникающей тканей, препятствующих оттоку водянистой влаги при со-
хирургии глаукомы до сих пор извилисты и тернисты. До хранении возможно более тонкой (проницаемой), но доста-
сих пор оппоненты малоинвазивных операций скептически точно прочной части трабекулярной сети. С точки зрения
относятся к идее «истончения склеры до такой степени, что гистотопографии дренажной зоны, непроникающая опе-
начинается фильтрация». В такой трактовке непроникаю- рация, заключающаяся в удалении тканей лимба, участка
щая операция действительно выглядит сомнительной за- Шлеммова канала и корнеосклерального отдела трабеку-
теей с сомнительными результатами. Эта «экстремистская» лярной сети, является «непроникающей корнеосклераль-
точка зрения отражает объективную ситуацию. С точки ной синустрабекулэктомией» (НКСТ) или – короче – «не-
зрения классического описания морфологии и топографии проникающей синустрабекулэктомией» (НСТ).
дренажной зоны таким операциям действительно нет места. Вполне очевидно, что борьба с устоявшейся и обще-
Структуры, подлежащие хирургическому вмешательству, принятой терминологией нецелесообразна. Однако, го-
имеют микронные размеры и при этом должны быть дози- воря о непроникающей хирургии глаукомы, необходимо
рованно отделены (отсечены!) друг от друга. Классическое всё-таки опираться на объективный фундамент морфоло-
описание дренажной зоны не даёт каких-либо оснований гии и топографии и если не озвучивать, то хотя бы иметь
для «трабекулярной» хирургии. Предсказуемое обнаже- в виду реальное положение дел. В противном случае ре-
ние десцеметовой оболочки, фильтрация водянистой влаги зультат очевиден: поляризация мнений о непроникающей
сквозь неё, удаление эндотелия Шлеммова канала – с точки хирургии и дальнейшие сложности при её внедрении и ис-
зрения традиционной трактовки морфологии и топографии пользовании.
дренажной зоны эти постулаты непроникающей хирургии Гистотопографические и терминологические неточно-
просто беспочвенны. сти затруднили понимание сути непроникающих опера-
Вместе с тем, при правильном проведении, например, ций и привели к тому, что принятие или отрицание идеи
операции НГСЭ всё, о чём говорили её авторы, действи- непроникающей хирургии глаукомы стало не столько
тельно происходит. Десцеметова оболочка действительно результатом рационального осмысления, сколько эмоцио-
обнажается (как бы сама собой) на значительном протя- нальной демонстрацией приверженности новому, эффект-
жении. Обильная фильтрация камерной влаги явно про- ному и прогрессивному. При этом здоровый врачебный
исходит кпереди от Шлеммова канала сквозь прозрач- консерватизм вполне естественно удерживал и удержива-
ную мембрану (правда, не сквозь десцеметову оболочку, ет многих офтальмологов от необоснованного энтузиазма.
а сквозь прозрачную непигментированную переднюю (А вообще, насколько уместен энтузиазм в хирургии?).
часть трабекулярной сети). Действительно, при помощи Несомненно заслуживает уважения резонное желание
ирис-пинцета с трабекулярной сети можно снять тонкую врача вначале понять операцию, а уж потом с её помощью
ленточку какой-то пигментированной ткани – настолько вмешиваться в организм человека.
59
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Причина всех этих сложностей и противоречий в том, тия угла передней камеры при растяжении и разрежении
что фундаментальные вопросы строения дренажной зоны структур переднего отрезка глаза, лежащих между передней
глаза были описаны в конце XIX – начале XX веков ис- камерой и Шлеммовым каналом, а именно: склеры, сухо-
ключительно подробно, но «подробно» – с точки зрения жилий цилиарной мышцы, корня радужки. Эпителий тра-
того времени, когда базовыми операциями были иридэк- бекул является частью эпителия, выстилающего переднюю
томия или гониотрепанация. Переход на микрохирургию камеру глаза, который «прорастает» между пучками соеди-
потребовал ревизии микроанатомии, повторения старин- нительнотканных волокон в области угла передней камеры
ных методик исследования с использованием современ- и покрывает их, превращая таким образом в трабекулы. На
ных технологий микрохирургии. Именно в области топо- основе такой трактовки трабекулярная сеть должна рас-
графии на гистологическом уровне, в диапазоне между сматриваться как массив соединительнотканных волокон,
макроанатомией и гистологией обнаружилось неожидан- разделённых и объединённых эпителием передней камеры.
ное белое пятно. Неясности, недоговорённости и прямые При этом трабекулы различных топографических отделов
противоречия в описаниях, не имевшие до поры практиче- складываются из волокнистого компонента соединитель-
ского значения, стали реальным тормозом на пути нового ной ткани различных (соответствующих) структур перед-
типа хирургического лечения глаукомы. него отрезка глаза: радужки, склеры, цилиарной мышцы.
Желание заполнить пробел в знаниях, удачно соеди- Следовательно, трабекулярная сеть гистологически, топо-
нившееся с современными техническими возможностями, графически и биомеханически разнородна. Несмотря на
привело к достаточно чёткому, на наш взгляд, пониманию то, что все эти эмбриологические данные были в своё время
вопросов гистотопографии трабекулярного аппарата и опубликованы, они не находили своего места в трактовке
дало возможность систематизировать взгляды на непро- гистотопографии дренажной зоны.
никающие операции при глаукоме. Гистогенетическое единство нейроглиальной эпите-
В результате сравнительного анализа литературных лиальной выстилки передней камеры глаза предполагает
данных о морфологии и эмбриологии дренажной зоны специфическую топографию задней пограничной пла-
глаза с данными наших экспериментальных исследований стинки роговицы (десцеметовой оболочки). Она механи-
трактовка некоторых аспектов приобрела новое звучание чески значительно более тесно связана со структурами
по сравнению с общепринятыми представлениями. увеального происхождения (сухожилиями цилиарной
В частности, как оказалось, трабекулярная сеть являет- мышцы и передним пограничным кольцом Швальбе), чем
ся значительно более сложной структурой, чем считалось с фиброзной оболочкой глаза (стромой роговицы). Дес-
ранее. цеметова оболочка гистогенетически, топографически и
Трабекулы как таковые, («трабекулярные балки», биомеханически должна считаться не частью роговицы,
«лучи», «тяжи» образующие трабекулярные пластины) а элементом нейроглиальной оболочки глазного яблока и,
гистологически разнородны: их основу образует соедини- с точки зрения микрохирургии, – продолжением сосуди-
тельнотканное межклеточное вещество с преобладанием стой оболочки глаза.
волокон; снаружи трабекулы покрыты эпителиальным Указанные специфические взаимоотношения структур
пластом с хорошо выраженной базальной мембраной дренажной зоны до настоящего времени не принимались
– стекловидной оболочкой. При этом базальная мембрана во внимание ни при изложении морфологии и топографии
трабекул непрерывно переходит в десцеметову оболочку трабекулярной сети, ни при разработке непроникающих
– факт, которому ранее не придавалось существенного гипотензивных операций.
значения. В эпоху непроникающих операций этот факт В ходе экспериментальной микроанатомической пре-
трудно переоценить: именно он обусловливает возмож- паровки трабекулярная сеть разделяется на четыре отдель-
ность уверенного хирургического выделения периферии ных слоя. Эти слои отличаются друг от друга прикреплени-
десцеметовой оболочки и вообще делает возможными та- ем к различным окружающим структурам, а также своео-
кие операции. бразной архитектоникой; слои не соединены друг с другом
По данным эмбриологических исследований, волок- по плоскости и легко разделяются вдоль всей окружности
нистые сердцевины трабекул образуются в ходе раскры- дренажной зоны.
60
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наиболее поверхностный слой трабекулярной сети со- дренажной зоны необходимо помнить, что трабекулярная
единяется только с элементами фиброзной оболочки глаза диафрагма между просветом Шлеммова канала и перед-
– со стромой роговицы и склеральной шпорой. Трабекулы ней камерой содержит не только четыре трабекулярных
этого (и только этого!) слоя могут быть названы корнео- слоя, но и два нетрабекулярных (юкстаканаликулярную
склеральными. Количество корнеосклеральных трабеку- ткань и эндотелий). Для «трабекулярного» микрохирурга
лярных пластин – от 3 до 6. эти два последних слоя не имеют самостоятельного значе-
Более глубокий слой трабекулярного аппарата связан с ния, механически относятся к корнеосклеральному слою и
меридиональными волокнами цилиарной мышцы. В зоне в ходе непроникающих операций удаляются вместе с ним.
перехода трабекул в мышечные пучки в этот слой «впле- Таким образом, «трабекулярная» диафрагма или «вну-
тены» волокна склеральной шпоры. На другой стороне тренняя стенка Шлеммова канала» (или просто «трабеку-
большинство трабекул этого слоя переходит в глубокие ла») включает шесть отделов/слоёв, которые различаются
пластинки стромы роговицы, а остальные соединяются как по морфологии, так и по топографии. При этом важно
с кольцом Швальбе. Очевидная топографическая общ- помнить, что топографические и морфологические грани-
ность с роговицей, склерой и цилиарной мышцей (частью цы слоёв/отделов не совпадают. В «канонических» описа-
«uvea») позволяет охарактеризовать трабекулы этого слоя ниях трабекулярной сети морфологические и топографи-
(2-6 пластин), как корнео-склеро-увеальные. ческие критерии использовались без должного тщания,
Следующий, более глубокий слой трабекулярной сети что и привело к известной путанице.
соединяется с одной стороны с радиальной порцией цили- Упорядоченное (более точное и, надеемся, понятное)
арной мышцы, а с другой стороны – с кольцом Швальбе, описание выглядит следующим образом.
которое, в свою очередь, неразрывно соединено с десце- С точки зрения морфологии, внутренняя стенка Шлем-
метовой оболочкой. Трабекулы этого слоя образованы ис- мова канала (склерального синуса) состоит из двух порций:
ключительно волокнами сухожилий цилиарной мышцы и нетрабекулярной и трабекулярной. Нетрабекулярные струк-
при этом никак не связаны с роговицей или склерой. То- туры – эндотелий Шлеммова канала и пористая (юкстакана-
пографически только этот слой является увеальным. Он ликулярная) ткань. Основная по объёму порция внутренней
содержит обычно 4-7 трабекулярных пластин. стенки склерального синуса – трабекулярная; она имеет пла-
Последний, четвёртый слой соединён с кольцом стинчатое строение, причём эти пластины образованы со-
Швальбе и с корнем радужки. Этот слой резко отличается единительнотканными балками (трабекулами), покрытыми
от остальных тонкостью (1-2 пласта трабекул), сетчатым эпителием, который отделяет пластины друг от друга и, очер-
(«ретикулярным») строением, а также наличием в каждой чивая промежутки между трабекулами, формирует сквозные
трабекуле лишь одного-двух тонких эластических воло- отверстия внутри пластин (интратрабекулярные отверстия).
кон. Происхождение этих трабекул из волокон ткани ра- По морфологии пластин трабекулярная порция чётко раз-
дужки («iris») требует применять к этому слою наимено- деляется на два отдела: ламеллярный и ретикулярный. Тра-
вание «иридальный». бекулы ламеллярного отдела образуют типичные пластины с
Приведённое описание не учитывает ещё два элемен- мелкими эллиптическими отверстиями. Ретикулярный отдел
та дренажной системы, а именно: юкстаканаликулярную представлен 1-2 слоями трабекул, образующих тонкую сеть с
ткань и эндотелий Шлеммова канала. Эти структуры, крупными полигональными ячейками.
строго говоря, не относятся к элементам трабекулярного Ламеллярный отдел в нашей трактовке соответствует
аппарата, так как не имеют трабекулярного строения. Эн- корнеосклеральному отделу в классическом описании, а
дотелий Шлеммова канала представляет собой монослой ретикулярный – увеальному. Принципиальная разница
эндотелиальных клеток, а юкстаканаликулярная ткань в том, что традиционное описание применяет топогра-
– прослойку рыхлой соединительной ткани. В ходе ми- фические термины для описания морфологически разли-
кропрепаровки и при микрохирургических операциях эти чающихся структур и совершенно не учитывает реальную
слои удаляются вместе с трабекулами корнеосклерального топографию.
слоя, составляя с ними механически единое целое. С топографической точки зрения ламеллярный отдел
С учётом этого, при рассмотрении гистотопографии представлен тремя слоями: корнеосклеральным, корнео-
61
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
склеро-увеальным и увеальным (именно это и является бекул к различным структурам переднего отрезка глаза
естественной базой непроникающих операций). Таким закономерно определяет возможность механического раз-
образом, «трабекулярная диафрагма» или внутренняя деления трабекулярной сети на определённые слои как в
стенка склерального синуса состоит не из четырёх (как эксперименте, так и при выполнении хирургических опе-
традиционно принято считать), а из шести обособленных раций. Выявленные закономерности делают возможным
слоёв: 1) эндотелий Шлеммова канала, 2) пористый отдел новый, топографически ориентированный подход к не-
трабекулярной сети или юкстаканаликулярная ткань, 3) проникающей хирургии дренажной зоны глаза.
корнеосклеральный слой ламеллярного отдела трабеку-
лярной сети, 4) корнеосклероувеальный слой ламелляр- Анализ известных непроникающих гипотензивных
ного отела, 5) увеальный слой ламеллярного отдела и 6) операций в соответствии с разработанной схемой гисто-
ретикулярный отдел трабекулярной сети. топографии дренажной зоны глаза показывает, что в ходе
Взаимосвязь трабекулярного аппарата с окружающи- различных вмешательств происходит однотипное поэтап-
ми структурами определяется гистогенетическими зако- ное разделение тканей в соответствии с естественной раз-
номерностями и играет важную роль в понимании и про- нородностью трабекулярной сети.
ведении непроникающих операций.
Происхождение волокон увеальных трабекул из воло- Техническая выполнимость непроникающих операций
кон пучков цилиарной мышцы определяет участие трабе- определяется естественной биомеханикой дренажной си-
кулярного аппарата в увеосклеральном оттоке водянистой стемы глаза. От хирурга требуются не сверхъестественные
влаги (как в норме, так и после хирургии). способности, а лишь твёрдая рука и ясное представление о
Тот факт, что увеальные трабекулы продолжаются кпе- гистотопографии трабекулярного аппарата.
реди в виде кольца Швальбе, сделал принципиально воз-
можной непроникающую хирургию глаукомы. Увеальные
трабекулы и кольцо Швальбе, являясь частями сосудистой
оболочки, а также десцеметова оболочка, как часть нейро-
глиальной выстилки глазного яблока, в основном изоли-
рованы от фиброзной оболочки. В области кольца Шваль-
бе существуют лишь два вида соединений фиброзной обо-
лочки глаза с сосудистой и нейроглиальной оболочками:
а) единичные соединения в области кольца Швальбе за
счёт слияния части волокон корнеосклероувеального слоя
с волокнами кольца Швальбе и б) ответвление десцемето-
вой оболочки на корнеосклероувеальные трабекулы, рас-
положенные на 0,1-0,2 мм центральнее кольца Швальбе.
Эти соединения легко разделяются (спонтанно или при
участии хирурга). Поэтому при непроникающих операци-
ях десцеметова оболочка легко отделяется от стромы рого-
вицы.
Обнаруженная в эксперименте биомеханическая
гетерогенность трабекулярной сети полностью совпадает
с ранее описанной гистогенетической и топографической
гетерогенностью. Следовательно, трабекулярная сеть пред-
ставляет собой не какую-то особую «дренажную» ткань, а
совокупность разнородных соединительнотканных струк-
тур, покрытых однородным эпителием. Гистогенетическая
принадлежность фибриллярного каркаса различных тра-
62
ЛИТЕРАТУРА
63
ЛИТЕРАТУРА
64
ЛИТЕРАТУРА
44. Краснов М.М. Микрохирургия глауком// Руководство 55. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической техники.
по глазной хирургии. Под ред. М.Л. Краснова и В.С. Бе- - Л., «Медгиз». 1961. - 340С.
ляева. - М.: Медицина. - 1988. - Гл. 5. - С.235.
56. Митин К.С. Гистохимия соединительной ткани сосудов
45. Краснов М.М. Современная техника синусотомии (экс- при ревматизме. М.: Медицина. - 1966. - 210 с.
тернализация Шлеммова канала) без резекции скле-
57. Момозе Акира. Модифицированная техника синусото-
ры// Вестн. офтальмол. - 1988. - №1.- С.10-12.
мии// Вестн. офтальмол. - 1975. - № 5. - С.12-15.
46. Краснов М.Л., Колесникова Л.Н. Трабекулэктомия в
58. Нестеров А.П. Диафрагмы глаза и их значение в пато-
системе хирургического лечения глаукомы// Вестн.
генезе первичной глаукомы// Казан. мед. журн. - 1968
офтальмол. - 1969. - № 6. - С.54-58.
- № 6. - С.38-40.
47. Краснов М.М., Федоров С.Н. Достижения в области
59. Нестеров А.П. Первичная глаукома. - М.: Медицина. -
микрохирургии глаза и перспективы ее дальнейшего
1973. - С.95-100.
развития// Вестн. офтальмол. - 1982. - №6. - С.11-12.
60. Нестеров А.П. Первичная глаукома. - М., 1982. - 287с.
48. Лазарев В.А. Коллагено-полисахаридный гель как мо-
дель межклеточного вещества соединительной ткани// 61. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина. - 1995. - 255с.
Бюллетень эксперим. биол. и мед. - Новосибирск, 1976.
62. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. О некоторых анатомо-
- Т.82. - №10. - С.1216-1218.
топографических особенностях дренажной области гла-
49. Лебедев О.И., Гусев С.А., Снетков М.А., Коряков С.В. за// Вестн.офтальмол. - 1971. - №6. - С.3-10.
Архитектоника трабекулярной зоны угла передней ка-
63. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. О локализации сопро-
меры в норме и при открытоугольной глаукоме// Во-
тивления оттоку водянистой влаги в начальной стадии
просы офтальмологии. Материалы юбилейной научно-
открытоугольной глаукомы// Вестн. офтальмол. - 1974.
практической конференции. - Омск, 1984. - С.73-75.
- №4. - С.13-16.
50. Логай И.М., Леус Н.Ф., Титарчук Е.Ф., Цымбалюк Н.А.
64. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е. Новая антиглаукоматоз-
Роль первичной влаги в развитии травматической ката-
ная операция на дренажном аппарате глаза// Военно-
ракты// Офтальмол. журн. - 1984. - № 6. - С.371-374.
мед. журн. - 1977. - № 4. - С.23-25.
51. Мазуров В.И., Берман А.Е. Современные представле-
65. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., Брикман В.Г. Состо-
ния о свойствах и биосинтезе коллагеновых белков//
яние Шлеммова канала при различных уровнях вну-
Физиология и патология соединительной ткани. Тез.
триглазного давления// Вестн. офтальмол. - 1978. - №6.
Докл. 5 Всесоюзн. Конф. - Новосибирск,1980. - С.14.
- С.6-8.
52. Малахова Л.А. Отдаленные результаты синусотомии
66. Нестеров А.П., Батманов Ю.Е., Егоров Е.А., Брикман
при глаукоме// Вестн. офтальмол. - 1974. - №6. - С.54-
В.Г. Растяжение трабекулы в хирургическом лечении
58.
глаукомы// Всесоюз. съезд офтальмологов, 5-й: Тез.
53. Маслова-Хорошилова И.П., Супрун А.В., Захарова док. - М., 1979. - Т.3. - С.17-19.
Г.П., Ефимова М.Н. Морфологические исследования
67. Нестеров А.П. Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутри-
дренажной зоны угла передней камеры глаз после
глазное давление: физиология и патология. - М.: На-
антиглаукоматозных операций закрытого типа (экс-
ука. - 1974. - 381с.
периментальное исследование)// Экспериментальные
исследования в офтальмологии. - Москва, 1986. - С.98- 68. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Роль внутриглазного давле-
101. ния в формировании экскавации диска зрительного не-
рва. В кн.: Актуальные вопросы диагностики, клиники
54. Международная анатомическая номенклатура. Под
и лечения глауком. - Москва.1979. - С.20-22
ред. Михайлова С.С. – М.: Медицина. – 1980. – 240 с.
65
ЛИТЕРАТУРА
69. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Черкасова И.Н. Суб- 81. Тахчиди Х.П., Стренев Н.В. Отслойка десцеметовой
склеральная синусотомия с циклодиализом// Вестн. мембраны после непроникающей глубокой склерэкто-
офтальмол. - 1978. - №4. - С.6-9. мии// Офтальмохирургия. - 1994. - №3. - С.22-25.
70. Нестеров А.П., Каранов С.К., Кашинцева Л.Т. Акту- 82. Тустановский А.А. Мукоидные вещества тканей живот-
альные вопросы проблемы глаукомы// Всесоюз. съезд ных// Успехи современной биологии. - 1962. - Т.54. -
офтальмологов, 6-й : Тез. докл. - М., 1985. - Т.2. - С.3- №4. - С.3-24.
10.
83. Устинова Е.И., Хилько О.Н., Кушнер Н.Н. Об эффек-
71. Нестеров А.П., Черкасова И.Н. Роль фактора риска тивности антиглаукоматозных микрохирургических
при диагностике открытоугольной глаукомы// Вестн. операций// Вестн. офтальмол. - 1981. - №5. - С.4.
офтальмол. - 1985. - №5. - С.18-23.
84. Фабрикантов О.Л., Белый Ю.А. Сравнительный анализ
72. Пригожина А.Л. Патологическая анатомия и патогенез необходимости повторных антиглаукоматозных опера-
глаукомы. - М.: Медицина. - 1966. - С.58-69. ций при первичной открытоугольной глаукоме// Ак-
туальные проблемы современной офтальмологии. - Са-
73. Сеннова Л.Г. Экспериментально-морфологическое изу-
ратов, 1996. - С. 208-209.
чение трабекулэктомии// Экспериментальные исследо-
вания в офтальмологии. – Москва, 1986. – С.106-111. 85. Фёдоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Антиглауко-
матозная операция - глубокая склерэктомия// Вестн.
74. Сеннова Л.Г. Морфологические критерии трабеку-
офтальмол - 1982.- №4. - С.6-10.
лэктомии// 5й Всерос. съезд офтальмологов. Тез. док.
– Москва. 1987. – С.437-439. 86. Фёдоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И. Глубокая
склерэктомия: техника и механизм новой антиглау-
75. Сеннова Л.Г. Сравнительный анализ состояния со-
коматозной операции// Глаукома. - 1984. - Т.6. - №6.
единительной ткани дренажной системы глаза и кожи
- С.281-283.
при физиологическом старении и первичной открыто-
угольной глаукоме: Дисс. канд. мед. наук. - Куйбышев. 87. Фёдоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Шарова
– 1981. – 197С. А.Б., Ерескин Н.Н., Козлова Е.Е. Непроникающая глу-
бокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме//
76. Слуцкий Л.И. Биохимия нормальной и патологически
Офтальмохирургия. - №3 -4. - 1989. - С.52-55.
изменённой соединительной ткани. - Л.: Медицина. -
1969. - 375с. 88. Фёдоров С.Н., Корчагин В.В., Шилкин Г.А. Гемоди-
намика глаза при глаукоме в зависимости от формы,
77. Смеловский А.С. Синусотомия, ее модификации и воз-
стадии и степени компенсации процесса// Офтальмол.
можные сочетания с другими операциями// Вестн.
журн. - 1979. - №6. - С.334-350.
офтальмол. - 1967. - №6. - С.31-35.
89. Фёдоров С.Н., Мороз 3.И., Ханина Л.Ю., Крамская 3.И.
78. Соловьева Г.М., Козлов В.И. Новые способы хирурги-
Состояние и перспективы развития микрохирургиче-
ческого лечения открытоугольной глаукомы// Всерос.
ской службы в РСФСР// Вестн. офтальмол. - 1983. -
съезд офтальмологов, 5-й : Тез. докл. - М., 1987. - С.441-
№3. - С.3-6.
443.
90. Фукс Э. Руководство к глазным болезням. - М., 1910. -
79. Супрун А.В., Федорова С.М. Отдаленные результаты
С.324.
хирургического лечения больных начальной глауко-
мой// Вестн. офтальмол. - 1981. - №3. - С.3-5. 91. Хасанова Н.Х., Киселев Г.А., Колоткова А.И. Результа-
ты синусотомии и иридосклерэктомии по Покровско-
80. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардсоров Д.Б. Отдален-
му// Вестн. офтальмол. - 1968. - №4. - С.32-37.
ные результаты микроинвазивной непроникающей
глубокой склерэктомии// Офтальмохирургия.- 2003.-
№3.- С. 14-18.
66
ЛИТЕРАТУРА
92. Хилова Ю.К., Дронов М.М. Задний (Десцеметов) эпи- 102. Anderson D.R. Scanning electron microscopy of primate
телий роговицы// Архив анатомии, гистологии и эм- trabecular meshwork// Amer. J. Ophthal. - 1971. - Vol.71.
бриологии. - 1982. - №10. - С.101-106. - №1. - P. 90-101.
93. Хэм А., Кормак Д. Гистология. Пер. Л.И. Вайсфельд и 103. Arenas-Archila E., Sanchez-Thorin J.C., Arenas M.C.
Б.А. Лейбовича под ред. Ю.И. Афанасьева и Ю.С. Чен- Scanning electron microscopy of ab externo trabeculecto-
цова. - М.: Мир. - 1983. - Т.2. - С.44-46, 241-270. my// Invest. Ophthalm. Vis. Sci. - 1995. - Vol.36. (ARVO
Suppl.) - №4. - P. S342.
94. Чекмарева О.Г. Микрохирургическая коррекция тра-
бекулярной ретенции при открытоугольной глаукоме: 104. Ashton N. Anatomy and pathology of the dreinage chan-
Автореф. дисс. канд. мед наук - Москва, 1984. - 15 с. nels// Glaucoma. Symposium. - Blackwell, Oxford. - 1955.
- P.13-22.
95. Чернявский Г.Л., Могилевская Ф.Я., Супрун А.В. и др.
Эффективность синусотомии при открытоугольной гла- 105. Ashton N., Brini A., Smith R. Anatomical studies of the
укоме// Вестн. офтальмол. - 1971. - №5. - С.20-23. trabecular meshwork of the normal human eye// Brit. J.
Ophthal. - 1956. - Vol.40. - P.257-282.
96. Шехтер А.Б. Функциональное взаимодействие кле-
точных и внеклеточных компонентов соединительной 106. Assayama J. Zur Anatomie des Ligamentum pectinatum,
ткани (элементы системного анализа)// Физиология и von Graefes Arch. Ophth. 53:113. 1901-1902. – Цит. по:
патология соединительной ткани. - Том 1. - Тез. Докл. 5 Flocks M. The anatomy of the trabecular meshwork as
Всесоюзн. Конфер. - Новосибирск, 1980. - С.20-22. seen in tangentional section// A.M.A. Arch. Ophthalmol.
- 1956. - Vol. 56. - P.708-718.
97. Шмелева В.В., Нада Джогар, Потапова А.П. Сравни-
тельная оценка результатов антиглаукоматозных опе- 107. Barkan O. Pathogenesis of congenital glaucoma. Go-
раций при открытоугольной глаукоме// Вестн. офталь- nioscopic and anatomic observation of the angle of anterior
мол. - 1981. - №4. - С.8-11. chamber in the normal eye and in congenital glaucoma//
Amer. J. Ophthal. - 1955. - Vol.40. - P.1.
98. Шмырева В.Ф., Мирзаянц М.Г. Гистологическое иссле-
дование процесса заживления операционной конъюн- 108. Bill A., Phillips C.I Uveoscleral drainage of aqueous hu-
ктивы при различных вариантах формирования лоску- mor in human eyes// Exp. Eye. Res. - 1971. - Vol. 12. -
та// Вестн. офтальмол. - 1976. - №1. - С.64-65. P.275-281.
109. Burian H.M., Braley A.E., Allen L. Visibility of the ring of
Schwalbe and the trabecular zone// A.M.A. Arch. Ophth-
99. Allen L., Burian H.M., Braley A.E. The anterior border
almol. - 1955. - Vol. 53. - №6. - P.767-782.
ring of Schwalbe and the pectinate ligament// A.M.A.
Arch. Ophthalmol. - 1955. - Vol. 53. - №6. - P.799-806. 110. Duke-Elder S. W. // Trans. Ophthalm. Soc. Uk. - 1963.
- Vol.132. - P. 307-313.
100. Allen L., Burian H.M., Braley A.E. A new concept of the de-
velopment of the anterior chamber angle. Its relationship to 111. Eiferman R.A., Low M., Lane L. Iridoschisis and keratoc-
developmental glaucoma and other structural anomalies// onus// Cornea. - 1994. - Vol.13 - №1 - P.78-79.
A.M.A. Arch. Ophthal. 1955. - Vol.53. - №6. - P.783-798.
112. Elligsen B.A., Grant W.M. // Invest. Ophthalm. - 1972.
101.Anderson D.R. The development of the trabecular me- - Vol.2. - №1. - P.21-28.
shwork and it’s abnormality in primary infantile glauco-
113. Fine B.S. Observations on the drainage angle in man and
ma// Trans. Amer. Ophthal. Soc. - 1981. - Vol.79. - P.458-
rhesus monkey: a concept of the pathogenesis of chronic
485.
simple glaucoma// Invest. Ophthal. - 1964. - Vol.3. - №6.
- P.609-646.
67
ЛИТЕРАТУРА
114. Fine B.S. Structure of the trabecular meshwork and the 127. Inomata H., Tawara A. Anterior and posterior parts of hu-
canal of Schlemm// Trans. Am. Acad. Ophthal. Othol., man trabecular meshwork// Jpn. J. Ophthalmol. - 1984.
1966. – Цит. по: M.B. Shields, 1992. - Vol.28. - №4. - P.339-348.
115. Fink A.J., Felix M.D., Fletcher R.C. // Am. J. Ophthalm. 128. Iwamoto T. Light and electron microscopy of the presum-
- 1972. - Vol.74. - P.893. ed elastic components of the trabeculae and scleral spur of
the human eye// Invest. Ophthal. Vis. Sci. - 1964. - Vol.3.
116. Flocks M. The anatomy of the trabecular meshwork as
- №2. - P.144-156.
seen in tangential section// A.M.A. Arch. Ophthal. - 1956.
- V.56. - №5. - P.708-718. 129. Johnston M.C., Noden D.M., Hezelton R.D., Coulombre
J.L., Coulombre A.J. Origins of avian ocular and periocular
117. Gains J.E. // Klin. Mbl. Augenheilk. - 1974. - Bd.165. -
tissues// Exp. Eye. Res. - 1979. - Vol.29. - №1. - P.27-43.
№4. - P.549-554.
130. Kupfer C. A note on the development of the anterior
118. Garron L. et al. Anatomy and pathology of the drainage
chamber angle// Invest. Ophthalm. - 1969. -Vol.8. - №1.
channels// Glaucoma Symposium. - Blackwell, Oxford,
- P.69-74.
1955. - P.13-22.
131. Kupfer C., Ross K. The development of outflow facility in
119. Gipson I.K., Anderson A. Actin filaments in cells of hu-
human eyes// Invest. Ophthalm. - 1971. - Vol.10. - № 7.
man trabecular meshwork and Schlemm’s canal// Invest.
- P.513-517.
Ophthalmol. Vis. Sci. - 1979. - Vol 18. - №6. - P.547-561.
132. Kupfer C., Datiles M.B., Kaiser-Kupfer M. Development
120. Gorin G. Gonioscopic anatomy of the angle of the anterior
of the Anterior Chamber of the Eye: Embriology and Cli-
chamber// Glaucoma. Ed. by J. Cairns. - London, 1986.
nical Implications// Basic Aspects of Glaucoma Research.
- Vol.1. - P.104-108.
Ed. by E. Lutjen-Drecoll. - F.K. Schattauer Verlag. - Stut-
121. Grant W.M. Further studies on facilities of flow through tgart - New York, 1982. - P. 35-38.
the trabecular meshwork//Arch. Ophthal. (Chicago). -
133. Langham M.E. Discussion in: Holmberg A.S. Our present
1958. - Vol.60. - №4 - P.523-533.
knowledge of the structure of the trabecular meshwork//
122. Grant W.M. // Contemporary ophthalmology. - St. Lou- Glaucoma. Tutzing Symposium. Ed. by W. Leydhecker. -
is: Mosby, 1972. - P.142-147. S Karger. - Basel - NewYork. 1967. - P.1-14.
123. Grierson I., Lee W.R., Mosely H., Abraham S. The tra- 134. Lee W.R. Ophthalmic Pathology. - 1993. - P.128
becular wall of Schlemm’s canal: a study of the effects of
135. Lee W.R., Grierson I., McMenamin P.G. The morpholo-
pilocarpine by scanning electron microscopy// Br. J. Oph-
gical response of the primate outflow system to changes in
thalmol. - 1979. - Vol.63. - P.9-16.
pressure and flow// Basic aspects of glaucoma research.
124. Hansson H.-A., Jerndal T. Scanning electron microsco- Ed. by E. Lutjen-Drecoll. - F.K. Sattauer Verlag. - Stuttg-
pic studies on the development of the iridocorneal angle art - New York. - 1982. - P.143-166.
of human eyes// Invest. Ophthal. - 1971. - Vol.10. - №4.
136. Lutjen-Drecoll E., Dietl T., Futa R., Rohen J.W. Age
- P.252-265.
changes of the trabecular meshwork: a preliminary mor-
125. Hogan M.L., Alvarado J.A., Weddel J.E. Histology of the phometric study// «Structure of the eye», IV Symp., Ed.
Human Eye. - Philadelphia, 1971. - P.370. by Hollyfield J.G. - Amsterdam, Elsevier/North Holland.
- 1982. - P.341-348.
126. Holmberg A.S. Our present knowledge of the structure
of the trabecular meshwork// Glaucoma. Tutzing Sym- 137. Lutjen-Drecoll E., Futa R., Rohen J.W. Ultrahistochemical
posium. Ed. by W. Leydhecker. - Karger. Basel ,NewYork, studies on tangential sections of the trabecular meshwork
1967. - P.1-14. in normal and glaucomatous eyes// Invest. Ophthalm.
Vis. Sci. - 1981. - Vol.21. - P.563-573.
68
ЛИТЕРАТУРА
138. Mann I.C. The Development of the human eye. 3-d ed. 150. Rodrigues M.M., Spaeth G.L., Livalingham E., Weinreb S.
- Grune and Stratton, London, 1964. –Цит. по: Shields Histopathology of 150 trabeculectomy specimens in
M.B., 1992. glaucoma// Trans. Ophthalmol. Soc. UK. - 1976. - Vol.96.
- P. 245-255.
139. Maumenee A.E. The pathogenesis of congenital glauco-
ma. A new theory// Amer. J. Ophthal. - 1959. - Vol. 47. 151. Rohen J.W. The evolution of the primate eye in relation
- №6. - P.827-858. to the problem of glaucoma// Basic aspects of glaucoma
research. Ed. by E. Lutjen-Drecoll. - F.K. Sattauer Verlag.
140. Maumenee A.E. Further observations of the pathogene-
- Stuttgart - New York. - 1982. - P.3-33.
sis of congenital glaucoma// Tr. Am. Ophth. Soc. - 1962.
- Vol.60. - P.140. 152. Rohen J.W. Chamber angle, glaucoma, conceptions of di-
sease. Part 2. Functional anatomy, physiology and patho-
141. Matsumura Y., Torid S., White H.J., Tanaka K. Changes
logy. - Ed. by Heinemann K. & Richardson K.T. - Georg
with age of water-binding capacity and acid mucopolisacc-
Thieme Publshers, Stuttgart. - 1978. - P. 26-43.
haride content in the rat skin// J. Geront. - 1971. - Vol. 26.
- №3. - P.386-390. 153. Rohen J.W. Anatomy of aqueous outflow channels// Gl-
aucoma. Ed. by J.Cairns. - London, 1986. - Vol.1. - P.277-
142. McMenamin P.G. Human fetal iridocorneal angle: a light
288.
and scanning electron microscopic study// Br. J. Ophthal.
- 1989. - Vol.73. - P.871. 154. Rohen J.W. New studies on the functional morphology of
the trabecular meshwork and the outflow channels// Tra-
143. Meyer K. Biochemistry and biology of mucopolisacchari-
ns. Ophthal. Soc. UK. - London, 1970. - Vol.89. - P.431-
des// Amer. J. of Medicine.- 1969. - Vol.47. - P.664-672.
447.
144. Murphy C., Alvorado J., Juster R., Malio M. Prenatal and
155. Rohen J.W. Morphology and pathology of the trabecular
Postnatal Cellularity of the Human Corneal Endothelium
meshwork// The structure of the eye. Symposium. Ed. by
// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1984. - Vol.25. - №3. -
G.K. Smelser. - London,1961. - P.335-342.
P.312-322.
156. Rohen J.W., Futa R., Lutjen-Drecoll E. The fine structure
145. Nishida S., Mizutani S., Uchida H. Laser Scanning Mic-
of the cribriform meshwork in normal and glaucomatous
roscopy of the Apical Part of the Monkey Ciliary Muscle//
eyes as seen in tangential sections// Invest. Ophthalmol.
Vision Research. - 1995. - Vol. 35 (ARVO Suppl.) - P.S1-
Vis. Sci. - 1981. - Vol.21. - P.574-585.
21.
157. Rohen J.W., Lutjen-Drecoll E. Biology of the trabecular
146. Polansky J.R., Weinreb R., Alvarado J.A. Studies on hu-
meshwork// Basic aspects of glaucoma research. Ed. by
man trabecular cells propagated in vitro// Vision Res. -
E. Lutjen-Drecoll. - F.K. Sattauer Verlag, Stuttgart - New
1981. - Vol.21. - P.155-160.
York. - 1982. - P.143-166.
147. Polansky J.R., Wood I.S., Maglio M.T., Alvarado J.A.
158. Rohen J.W., Lutjen E., Barany E. The relation between
Trabecular meshwork cell culture in glaucoma research//
the ciliary muscle and the trabecular meshwork and its im-
Ophthalmology. - 1984. - Vol.91. - P.580-595.
portance for the effect of miotics on aqueous resistance//
148. Raviola G., Raviola E. Paracellular route of an aqueous Albrecht v. Graefes Arch. Klin. Exp. Ophthalmol. - 1967.
outflow in the trabecular meshwork and canal of Schl- - Vol. 172. - P. 23-47.
emm// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1981. - Vol.21. -
159. Rohen J.W., van der Zypen E., The phagocytic activity of
P.52-72.
the trabecular meshwork endothelium. An electron mic-
149. Rochon-Duvigneaud. Recherches anatomique sur l’angle roscopy study of the vervet (Cercopithecus aethiops)//
de la chambre anterieure et le canal de Schlemm// Arch. Albrecht v. Graefes Arch. Klin. Exp. Ophtalmol. - 1968.
Ophth. 12:732-744. 1892. – Цит. по: Flocks M. 1956. - Vol.175. - P.143-160.
69
ЛИТЕРАТУРА
160. Rosengren B. // Trans. Ophthal. Soc. U. K. - 1966. - Vol. 172. Speakman J.S. The development and structure of the no-
86. - P.261. rmal trabecular meshwork// Proc. R. Soc. Med. - 1959. -
Vol.52. - №1. - P.72-74.
161. Schachtschabel D.O., Bigalke B., Rohen J.W. Production
of glycosaminoglycans by cell cultures of the trabecular 173. Speakman J.S. Drainage channels in the trabecular wall
meshwork of the primate eye// Exp. Eye. Res. - 1977. - of Schlemm’s canal// Brit. J. Ophthal. - 1960. - Vol.44. -
Vol.24. - P.71-80. №9. - P.513-523.
162. Schachtschabel D.O., Rohen J.W., Wever J., Sames K. Sy- 174. Spenser W.H., Alvarado J., Hayes T.L. Scanning electron
nthesis and composition of glycosaminoglycans by cultu- microscopy of human ocular tissues: trabecular mesh-
red trabecular meshwork cells// Albrecht v. Graefes Arch. work// Invest. Ophthalm. - 1968. - Vol.7. - №6. - P.651-
Klin. Exp. Ophtalmol. - 1982. - Vol.218. - P.113-117. 662.
163. Schachtschabel D.O., Wever J., Rohen J.W., Bigalke B. 175. Sugar H.S. The Glaucomas. - A Hoeber-Harper Book,
Changes in glycosaminoglycan synthesis during in vitro 1957. - P.7-37.
aging of cultured WI-38 cells and trabecular meshwork
176. Tawara A. Demonstration of acid mucopolysacchride in
cells of the primate eye// Biochemical and morphologi-
and around endothelial cells of normal human trabecul-
cal aspects of aging.: eds. Muller W.E.G and Rohen J.W.
ar meshwork// Acta Soc. Ophthal. Jap. - 1978. - Vol.82.
- Wiesbaden, Steiner 1981. - P.175-185.
- P.335-347.
164. Segawa K. Scanning electron microscopic studies on the
177. Tawara A., Inomata H. Congenital Abnormalities of the
iridocorneal angle tissue in normal human eyes// Acta
Trabecular Meshwork in Primary Glaucoma With Open
Soc. Ophthal. Jap. - 1972. - Vol.76. - №8. - P.659-663.
Angle// Glaucoma. - 1987. - Vol.9. - №1. - P.28-34.
165. Segawa K., Matsuo J. The structure of the iridocorneal
178. Theobald G.// Amer. J. Ophthal. - 1960. - Vol.50. - №4.
angle tissue of glaucomatous eyes. A transmission elect-
- P.543.
ron microscopic study// Acta Soc. Ophthal. Jap. - 1973.
- Vol.77. - №10. - P.1620-1622. 179. Thomas C.I. The Cornea. - Springfield, Ill., USA. - 1955.
- P.46-104.
166. Shamsuddin A.K.M., Nizankari V.S., Purnell D.M. Is the
corneal posterior cell layer truly endothelial?// Ophtal- 180. Tripathi B.J., Tripathi R.S., Stefansson K., Adamis A.,
mology - 1986. - Vol. 93. - №10. - P. 1298-1303. Moluar M., Emerson M. Neuroectodermal origin of corneal
endotelium and keratocytes in human eyes// Invest. Oph-
167. Sherwood M., Richardson T.M. Kinetics of the phagocytic
talmol. Vis. Sci. - 1985. - Vol.26. - №.3.(Suppl.) - P.274.
process in the trabecular meshwork of cats and monkeys//
Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1981. - Vol.20 (ARVO 181. Tripathi B.J., Tripathi R.C. Neural crest origin of human
Suppl.). - P.65. trabecular meshwork and its implications for the patho-
genesis of glaucoma// Am. J. Ophthal. - 1989. - Vol. 89.
168. Shields M.B. Textbook of Glaucoma. 3-d ed. – Williams
- P.583.
& Wilkins, Baltimore, USA. - 1992. - P.16-22;226-234.
182. Van Buskirk E.M. Clinical implications of iridocorneal
169. Shields M.B., Krieglstein G.C. Glaucom: Grundlagen,
angle development// Ophthalmology. - 1981. Vol. 88. -
Differentialdiagnose, Therapie. - Springer-Verlag. - 1993.
№4. - P.361-367.
- P.15-17.
183. Virchow H. Mikroskopische Anatomie der ausseren Au-
170. Sinex F. M., Marrot M. Gross-linkage and aging// Adv.
genhaut und des Lidapparates// Handbuch der gesamten
Gerontol. Res. - 1975. - №1. - P.165-180.
Augenheilkunde. 2-nd. ed. Ed. by T. Saemisch, Leipzig,
171. Smelser G.K., Ozanics V. The development of the trabe- W.Engelmann, 1905, - Vol.1. - Pt.1. - P.280-327. – Цит.
cular meshwork in primate eyes// Am. J. Ophthalmol. - по: Flocks M. - 1956.
1971. - Vol.71. - №1. - P.366-385.
70
ЛИТЕРАТУРА
71
ЛИТЕРАТУРА
72