Вы находитесь на странице: 1из 169

http://www.natahaus.

ru/

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА
для СТУДЕНТОВ МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ
и ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

В.Н. ТРЕЗУБОВ, А.С. ЩЕРБАКОВ, Р.А. ФАДЕЕВ

ОРТОДОНТИЯ

Москва ♦ МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА


Н. Новгород ♦ Издательство НГМА
2001
http://www.natahaus.ru/
УДК 616.314-089.23(035)
ББК 56.6 Т66

В.Н. ТРЕЗУБОВ, А.С. ЩЕРБАКОВ, РА ФАДЕЕВ. ОРТОДОНТИЯ - М: Меди-


цинская книга, Н.Новгород: Изд-во НГМА, 2001. 148 с.

В книге описаны этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика


и лечение основных форм зубочелюстных аномалий и деформаций, основы зуб- ВВЕДЕНИЕ
ного протезирования у детей, ортодонтической и ортопедической помощи при
врожденных и приобретенных дефектах челюстно-лицевой области, а также Ортодонтией называется раздел ортопедической стоматологии,
ошибки и осложнения, возникающие в процессе лечения. занимающийся изучением этиологии, диагностики, методов профи-
Издание предназначено для повышения качества обучения студентов. Оно лактики и лечения зубочелюстных аномалий. Объектом ортодонти-
также будет полезно интернам, клиническим ординаторам, аспирантам, врачам- ческих вмешательств, прежде всего является жевательно-речевой ап-
ортодонтам и всем стоматологам, особенно детским. парат детей и подростков.
Однако, влияние ортодонтического лечения у детей выходит за
пределы полости рта и лицевого скелета.
Мишенями ортодонтии являются отклонения от структуры и
функции, присущей данному биологическому виду (органу), возник-
шее вследствие нарушения развития организма, то есть аномалии.
Не следует путать понятия аномалия и деформация. Под пос-
ледними понимают только те нарушения, которые возникли как
следствие патологии, но после формирования жевательно-речевого
аппарата. В отличие от аномалий они лишены генетической обус-
ловленности.
По вопросам приобретения книги
обращайтесь по телефонам:
(095) 189-99-35
(8313) 25-57-11

ВОЗМОЖНО ПОЛУЧЕНИЕ КНИГИ СО СКЛАДА


В МОСКВЕ И ДОСТАВКА В РЕГИОНЫ

ISBN 5-86093-078-Х
© Коллектив авторов, 2001
таточно повысить его на несколько часов, чтобы длительно нару-
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ шить развитие органа. При типичном положении плода руки и
ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ ноги прижаты к лицу, и вследствие повышения давления около-
плодной жидкости или механического надавливания извне может
произойти деформация и задержка роста челюстно-лицевого скелета
(Weinberger).
Физиологическая связь плода с матерью уже отмечалась выше
и общеизвестна. Однако нельзя не подчеркнуть, что заболевания
матери такие, как туберкулез, сифилис, хронические отравления ал-
Развитие жевательно-речевого аппарата неразрывно связано с коголем, никотином, наркотическими веществами, нарушения
развитием всего организма индивида. Начинается оно с 5-й недели эндокринного равновесия могут нарушить развитие плода и, конеч-
эмбрионального периода, когда закладываются первые зачатки мо- но, жевательно-речевого аппарата.
лочных зубов, и продолжается на протяжении многих лет после Нарушения развития жевательного аппарата в постэмбрио-
рождения, до полного образования постоянного прикуса уже в зре- нальном периоде.
лом возрасте — 18—20 лет. С точки зрения этиологии и патогенеза В этот период включаются основные этапы развития зубочелю-
развития зубочелюстных аномалий, весь этот срок целесообразно стной системы, к которым можно отнести: 1) окончание формирова-
разделить на два периода: 1) внутриутробный — когда плод нахо- ния и прорезывания молочных зубов; 2) закладку части постоянных
дится под защитой материнского организма и нарушения в разви- зубов (часть закладывается в эмбриональном периоде); 3) развитие
тии его, в основном, зависят от состояния матери, и в меньшей сте- и начало минерализации постоянных зубов; 4) прорезывание и рас-
пени, от внешних факторов; 2) постнатальный — когда ребенок пе- становку постоянных зубов; 5) рост челюстных костей и альвеоляр-
реходит в условия влияния внешней среды и, благодаря унаследо- ных частей до полного формирования прикуса. Во время этого дли-
ванным и врожденным свойствам, приспосабливается к ее воздей- тельного и сложного процесса могут возникать разные осложнения,
ствиям. вызванные целым рядом причин.
Нарушения развития жевательно-речевого аппарата в эмбрио- Незначительные нарушения, если их своевременно не устра-
нальном периоде. Плод в утробном периоде находится под защитой нить, могут привести к тяжелым, труднообратимым аномалиям.
организма матери от воздействия многих вредных факторов внеш- Самым критическим периодом для ребенка являются первые ме-
ней среды. Однако в "узкой среде", окружающей плод, могут со- сяцы, а в дальнейшем — первые два года жизни.
здаться условия, неблагоприятно влияющие на развитие эмбриона Неправильное вскармливание ребенка может привести к возник-
вообще и, в частности, — жевательно-речевого аппарата. Это влия- новению ряда нарушений жевательно-речевого аппарата. Значение
ние может быть механическим и физиологическим. вида вскармливания не только в подводе питания, без которого не-
Механическая травма плода. Как известно, в матке плод на- мыслима жизнь, — для развития зубочелюстной системы имеет ог-
ходится в амниотической жидкости, что предохраняет его от сотрясе- ромное значение естественная сосательная функция.
ний и ударов. Количество околоплодной жидкости меняется в раз- Острые инфекционные заболевания в раннем детском возрасте
ные периоды внутриутробного развития. Так, к 6 месяцам беремен- (корь, скарлатина, коклюш, пневмония, дифтерия и др.) также вредно
ности ее количество достигает 2 л, а к концу периода беременности отражаются на формировании жевательного органа.
уменьшается до 1 л и меньше. В связи с увеличением околоплодной Необратимые дефекты развития эмали — гипоплазии могут
жидкости возрастает внутриамниотическое давление, что может на- быть следствием диспепсий и других детских заболеваний, свя-
рушать кровоснабжение плода и "весь плод страдает от голода" занных с общим нарушением развития детского организма.
(Jansen). При наличии меньшего количества околоплодной жидко- Важную роль в развитии зубочелюстных аномалий играет забо-
сти может происходить давление на разные части тела плода. Раз- левание ребенка рахитом. В основе патогенеза рахита лежат нару-
вивающиеся органы очень чувствительны к давлению. Иногда дос- шения кальциевого обмена. Кости и зубы лишаются достаточного
количества минеральных солей, и при воздействии определенной
4
5
силы на кости скелета и челюстные кости, в процессе жизнедеятель-
ности организма, они могут деформироваться. Явным признаком КЛАССИФИКАЦИЯ
перенесенного рахита в зубочелюстной системе являются гипопла-
зии на зубах и деформации челюстей. В зависимости от возраста за- ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
болевшего рахитом гипоплазия может быть локализована либо на
молочных, либо на постоянных зубах.
Клинические наблюдения показывают, что некоторые аномалии
прикуса могут возникнуть вследствие нарушенного носового дыхания.
Немаловажным фактором является положение головы ребенка
во время сна. При высоком изголовье у ребенка голова нагнута впе- Большое число и разнообразие форм аномалий порождает необ-
ред, шейные мышцы ослаблены и нижняя челюсть смещается мези- ходимость их систематики. В настоящее время известно множество
ально. Если ребенок спит с откинутой головой, происходит противо- классификаций зубочелюстных аномалий (Ф.Кнайзель, 1836;
положное явление: шейные мышцы, в том числе подкожная мышца Э.Энгль, 1889; Н.Штернфельд, 1902; П.Симон, 1919; Н.И.Агапов,
шеи, натягиваются и нижняя челюсть смещается назад. Такое поло- 1928; А.Канторович, 1932; Ф.Андрезен, 1936; А.Я.Катц, 1939; Г.Корк-
жение нижней челюсти во время сна ребенка способствует формиро- гауз, 1939; А.И.Бетельман, 1956; Д.А.Калвелис, 1957; В.Ю.Курляндс-
ванию дистального прикуса. кий, 1957; А.Шварц, 1957; Л.В.Ильина-Маркосян, 1967; Х.А.Каламка-
Предраспологающим фоном для зубочелюстных аномалий явля- ров, 1972; Н.Г.Аболмасов, 1982; Е.И.Гаврилов, 1986 и др.). Но наи-
ются вредные привычки. Типичное положение у плода прижатых к большее распространение среди врачей получили классификации Эн-
лицу рук и ног в утробе матери еще некоторое время после рожде- гля (1889) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1975).
ния приводит к несознательному сосанию пальцев. Поэтому ребенок Классификация Энгля основана на мезио-дистальных соот-
часто играет пальцами в полости рта. До определенного возраста ношениях зубных рядов. Автор считал, что положение зубных рядов
такую "игру" не следует считать патологией, но если ребенок про- определяется соотношением первых постоянных моляров — "ключом
должает систематически сосать пальцы в возрасте старше 1,5 лет, то окклюзии". По представлению Энгля, верхний первый постоянный
эта длительная травма приводит к деформации челюстей. моляр должен быть той стабильной точкой, исходя из которой, сле-
Большое значение в патогенезе аномалий жевательно-речевого дует определять все аномалии прикуса или окклюзии (по обозначе-
аппарата имеет кариес и его осложнения. Преждевременное удале- нию Энгля).
ние молочных зубов нарушает процесс прорезывания и расстановку Стабильность первого верхнего постоянного моляра определяет,
постоянных зубов. во-первых, неподвижное соединение верхней челюсти с другими час-
Следует также помнить, что многие аномалии жевательно-речевого тями черепа, а, во-вторых, по мнению автора, факт прорезывания
аппарата генетически обусловлены и передаются по наследству. зуба в зубном ряду в определенном месте — за последним молочным
Таким образом, этиология зубочелюстных аномалий является зубом. Энгль приводит еще целый ряд обстоятельств, обеспечи-
многопричинной. И если учитывать, что все этиологические фак- вающих постоянство места первого верхнего постоянного моляра.
торы действуют на фоне индивидуальной конституции, то ее опре- Следовательно, все атипичные соотношения моляров, по мнению
деление в каждом отдельном случае очень затруднено. автора, следует относить за счет ненормального положения нижней
челюсти.
На основании симптома соотношения моляров Энгль разделил
аномалии прикуса на три основные класса (рис. 1).
Первый класс определяется такими мезио-дистальными соотно-
шениями первых постоянных моляров, при которых мезиально-щеч-
ный бугор первого моляра верхней челюсти в положении централь-
ной окклюзии находится в межбугорковой фиссуре первого моляра
нижней челюсти (рис. 1, а). По мнению автора при этом типе ано-
7
Помимо этого Энгль различает 7 видов неправильного положе-
ния отдельных зубов: 1) лабиальная или буккальная окклюзия; 2)
лингвальная; 3) мезиальная; 4) дистальная окклюзия; 5) тортоок-
клюзия; 6) инфраокклюзия и 7) супраокклюзия.
Нельзя согласиться с Энглем в вопросе о постоянстве места вер-
хнего первого постоянного моляра, так как сама верхняя челюсть не
является абсолютно стабильной, а положение верхнего постоянного
моляра зависит от состояния пятого верхнего молочного зуба — на-
пример, при разрушении его коронки, а тем более при его преждев-
ременном удалении, когда шестой зуб смещается мезиально.
Классификацию Энгля нельзя признать универсальной еще и по
той причине, что в ней учитываются смещения лишь в одном на-
правлении — переднезаднем, между тем, как патология, как прави-
ло, захватывает весь лицевой скелет и локализуется сразу в трех на-
правлениях. Но ввиду простоты и оригинальности классификация
Энгля живет уже целое столетие.
В нашей стране принята классификации Всемирной организа-
ции здравоохранения (ВОЗ, 1975). При объединении сил ортопедов,
Рис. 1. Классификация аномалий прикуса по Энглю. о —
ортодонтов и челюстно-лицевых хирургов Санкт-Петербургского ме-
нейтральный прикус (I класс); б — дистальный прикус (II дицинского института имени академика И.П.Павлова (В.Н.Трезу-бов,
класс — I подкласс); в — дистальный прикус (II класс М.М.Соловьев, Н.М.Шулькина, Т.Д.Кудрявцева) был синтезирован
—II подкласс); г — мезиальный прикус (III класс). рабочий вариант классификации зубочелюстных аномалий. За его
основу взята схема, предложенная экспертами ВОЗ. Кроме того,
малий патология сосредоточена в передних отделах зубных рядов и были заимствованы некоторые детали из систем Д.А.Калвели-са,
проявляется в виде их тесного или неправильного положения Х.А.Каламкарова, Е.И.Гаврилова, Свенсона. Классификация эта
(дистопий). включает в себя пять групп аномалий. Их перечисление и расшиф-
При втором классе — нижняя челюсть располагается дистально ровка приводится ниже.
и мезиально-щечный бугор первого моляра верхней челюсти нахо- I. Аномалии величины челюстей:
дится впереди межбугорковой бороздки первого моляра нижней че- —Макрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
люсти (рис. 1, б, в). Этот класс Энгль подразделяет на два подкласса. —Микрогнатия (верхняя, нижняя, комбинированная);
Первый подкласс характеризуется сужением верхнего зубного ряда с —Асимметрия.
протрузией передних зубов. У таких пациентов Энгль отмечал II. Аномалии положения челюстей в черепе:
дистальное положение подбородка и ротовое дыхание (рис. 1, б). —Прогнатия (верхняя, нижняя);
При втором подклассе отмечается ретрузия верхних и нижних —Ретрогнатия (верхняя, нижняя);
передних зубов (рис. 1, в). В обоих подклассах дистальный прикус —Асимметрия;
может быть одно- или двусторонним. —Наклоны челюстей.
Третий класс характеризуется мезиальным сдвигом нижних пер- III. Аномалии соотношения зубных дуг:
вых моляров по отношению к верхним, т. е. мезиально-щечный бу- —Дистальный прикус;
гор нижнего моляра устанавливается против бугров второго верхнего —Мезиальный прикус;
премоляра или еще мезиальнее. Нижние передние зубы в боль- —Чрезмерное резцовое перекрытие (горизонтальное, верти-
шинстве случаев находятся впереди верхних (рис. 1, г). Аномалии кальное);
третьего класса также могут быть одно- или двусторонними. —Глубокий прикус;
8 9
—Открытый прикус (передний, боковой);
—Перекрестный прикус (односторонний — двух типов; дву- МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ
сторонний — двух типов).
IV. Аномалии формы и величины зубных дуг: С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ
а) аномалии формы:
—Суженная зубная дуга (симметричная, или U-образная,
V-образная, О-образная, седловидная; асимметричная);
—Уплощенная в переднем отделе (трапециевидная) зубная
дуга;
б) аномалии размеров:
—Увеличенная дуга; Все методы исследования, применяемые при диагностировании
—Уменьшенная дуга. зубочелюстных аномалий условно подразделяются на клинические и
V. Аномалии отдельных зубов: параклинические.
— Нарушение числа зубов (адентия, гиподентия, гиперо- Клинические методы включают опрос, осмотр, пальпацию, пер-
дентия); куссию, зондирование, аускультацию. Эти методы применяются в
—Аномалии размеров и формы зубов (макродентия, микроден- клинике у кресла больного.
тия, слившиеся зубы, конические или шиловидные зубы); У матери ребенка выясняется состояние ее здоровья во время бе-
—Нарушения формирования зубов и их структуры (гипоп- ременности, наследственность, как протекали роды, сколько их
лазия, дисплазия эмали, дентина); было, родился данный ребенок доношенным или недоношенным, с
—Нарушения прорезывания зубов (ретенированные зубы, каким весом, которым по счету, каким способом вскармливался (гру-
сохранившиеся молочные зубы); дью или искусственно) и до какого времени. Уточняются также пе-
—Дистопия или наклоны отдельных зубов (вестибулярные, ренесенные ребенком заболевания и их течение.
оральные, мезиальные, дистальные, высокое, низкое по- Выясняется время прорезывания молочных зубов, причины
ложение; диастема, тремы; транспозиция; тортоанома- преждевременной их потери, время смены зубов, а также возраст,
лии; тесное положение). когда ребенок начал ходить, говорить.
Важно выяснить способ дыхания ребенка (носовое или ротовое).
Чтобы получить правильный ответ, необходимо выяснить положе-
ние во время сна. Если ребенок спит с открытым ртом и храпит, то
это свидетельствует, что имеются нарушения в дыхательных путях.
Выясняется также излюбленное положение ребенка во время
сна, наличие вредных привычек (сосание пальцев, языка, кусание
ногтей, карандаша и т.п.). Во время опроса следует обращать вни-
мание на способ глотания (при правильном глотании губы спокойно
сложены, зубы сжаты, и кончик языка упирается в твердое небо за
верхними резцами), положение языка и губ во время разговора, на
чистоту произношения звуков речи.
В тех случаях, когда выявляется затрудненное носовое дыхание,
необходимо направлять пациентов к отоларингологу, при наруше-
нии речи — к логопеду, а при выявлении вредных привычек у
школьников — к невропатологу или психиатру, так как это может
явиться не только причиной формирования или усугубления зубоче-
люстной аномалии, но и невротическим симптомом.
11
В заключении уточняется, проводилось ли ранее ортодонтичес- дить обследование по определенной системе. Обычно начинают с
кое лечение (в каком возрасте, как долго, какими аппаратами), групп резцов, дальше осматривают клыки, премоляры и, наконец,
были ли операции в полости рта (когда, какие), имели ли место моляры. После этого заполняют зубную формулу.
травмы, какие неудобства пациент чувствует в данный момент и на Представляет интерес вид прикуса близких родственников, так
что он или его родители жалуются (эстетические, функциональные как возможно наследование зубочелюстных аномалий. Данные
нарушения). анамнеза, клинического осмотра и специальных исследований зано-
Большое значение имеет выявление мотивации пациента и его сятся в соответствующие графы амбулаторной карты.
родителей к лечению, так как только положительный настрой на
лечение и совместная работа врача, пациента и его родителей позво-
лят добиться хороших результатов. ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
При осмотре больного обращается внимание на телосложение, К параклиническим относятся инструментальные, лабораторные
физическое развитие, форму рук, головы. Изучаются особенности и рентгенологические методы исследования. Инструментальные ме-
конфигурации лица: выраженность носогубных и подбородочных тоды делятся на антропометрические, графические, кефалометричес-
складок, сглаженность контуров лица, зияние ротовой щели, высто- кие и функциональные. Антропометрические исследования проводят
яние альвеолярной части, губ и подбородка, укорочение нижней части на моделях челюстей.
лица, асимметрии лица.
Путем пальпации определяется мышечный тонус губ и толщина
слоя мягких тканей. Осанка больного и его манера держаться, осан- ИЗУЧЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МОДЕЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
ка также должны быть учтены врачом. При обследовании больного получают оттиски, отчетливо ото-
Следующим этапом осмотра является пальпация височно-ниж- бражающие альвеолярные части до переходной складки с тем, чтобы
нечелюстных суставов, в частности, через наружные слуховые прохо- отчетливо были видны апикальные базисы и небный свод, подъя-
ды. Обращается внимание на возможное щелкание и хруст во время зычная область, зубы, уздечки языка, губ и щек.
открывания рта, а также на характер щелчка (в начальный или ко- Диагностические модели челюстей отливают из высокопрочного
нечный момент открытия рта). Полезно обратить внимание на ха- гипса. Основание моделей оформляется при помощи специальных
рактер движения нижней челюсти (прямо, равномерно, поступатель- аппаратов, резиновых форм или обрезаются в зуботехнической лабо-
но, толчкообразно, ступенчато, со смещением в сторону) при откры- ратории так, чтобы углы цоколя соответствовали линии клыков, а
вании и закрывании рта, а также возможность перемещения ее впе- основание было параллельно жевательным поверхностям зубов. На
ред, назад или в сторону. Обращается также внимание на смещение моделях отмечается номер истории болезни, фамилия, имя, отчество
или, наоборот, выравнивание межрезцовых линий во время открыва- больного, а также дата снятия оттиска. Такие модели одновременно
ния рта. Врач оценивает высоту ротовой щели при максимально от- являются диагностическими и контрольными. Они облегчают поста-
крытом рте. При необходимости проводится аускультация височно- новку диагноза, разработку плана лечения и помогают судить о его
нижнечелюстных суставов. результатах.
Затем исследуют полость рта пациента: слизистую оболочку, Вначале отдельно на моделях верхней и нижней челюстей опре-
положение и степень развития уздечек верхней и нижней губ, языка, деляют трансверзальные, сагиттальные и вертикальные отклонения
форму и величину языка, размах его движений, глубину свода твер- соответственно трем плоскостям: 1) сагиттальной плоскости, иду-
дого неба, развитие альвеолярных частей челюстей и апикального щей по середине небного шва. Отдельные зубы или группы зубов
базиса по сравнению с зубной и альвеолярной дугой. Подробному могут быть расположены слишком близко к этой плоскости или от-
изучению подлежит форма, величина и количество зубов, их состоя- далены от нее. По отношению сагиттальной плоскости устанавли-
ние и расположение в зубных рядах, форма зубных дуг, соотноше- вают трансверзальные отклонения, в частности одностороннее суже-
ние челюстей и зубных рядов, вид прикуса. Практически безразлич- ние зубных дуг; 2) окклюзионной плоскости, которая перпендику-
но, в каком порядке обследовать: начать с верхней или нижней че- лярна сагиттальной плоскости и касается мезиально-щечных бугор-
люсти, с правой или левой стороны, но следует приучаться прово- ков первых моляров и щечных бугорков вторых премоляров. Эта во-
12 13
ображаемая плоскость служит для определения вертикальных отклоне-
ний; 3) туберальной плоскости перпендикулярной двум упомянутым
выше плоскостям и проходящей позади наиболее выраженного альвео-
лярного бугра верхней челюсти. С ее помощью устанавливают сдвиги
зубов или их групп в сагиттальном направлении (рис. 2).
Измерения на моделях проводят при помощи циркулей различ-
ных конструкций, симметроскопов, симметрографов и других прибо-
ров (рис. 3).
На диагностических моделях проводят измерения зубов (шири-
ну, высоту и толщину). Ширина (мезио-дистальные размеры) изме-
ряется в самой широкой части зуба.
Высота измеряется по
продольной оси зуба: рез-
цов и клыков — от десне-
вого края до режущей по-
верхности или до верши- - циркуль с миллиметровой линейкой; б - На
к р
ны рвущего бугорка, моля- трехмерный циркуль (Коркгауэ).
ров — до переднего щечно-
го бугорка.

Рис. 2. Плоскости для изучения диагности- Измерения зубного


ческих моделей челюстей: 1 — сагиттальная; 2
ряда проводят в трансвер-
— окклюзионная; 3 — туберальная
сальном и сагиттальном
направлениях.
В основе трансвер-
зальных измерений лежит
предпосылка, что сумма
ширины 4 резцов соответ
ствует определенной ши
рине зубной дуги. Соот
ветственно этому антропо
метрическому принципу
построен индекс Пона. Ав
тор, изучая нормальные
зубные дуги в постоянном
прикусе, установил нали
чие пропорциональности
между шириной зубной
дуги в области первых
премоляров и первых мо
ляров и суммой попереч-
Рис. 3. Измерительные приборы—циркули: а ных размеров верхних че-
этой закономерности он вычис- (рис. 4).
лил индексы: премолярный — Для практических целей Пон составил таблицу расстояний
72—82 (в среднем 80) и моляр- между премолярами и молярами при различной ширине четырех
ный — 60—65 (в среднем 64). верхних резцов (табл. 1). Для нижней челюсти сумма поперечных
Для установления ширины размеров четырех резцов и соответствующее расстояние между пре-
между премолярами и молярами молярами и молярами берут из таблицы верхней челюсти.
пользуются следующими вычис- В тех случаях, когда не все верхние резцы прорезались (или от-
лениями: сутствуют) размеры ширины зубной дуги можно определить по сум-
сумма поперечных размеров ме поперечных размеров нижних резцов (отношение ширины 4 верх-
4 резцов • 100 / 80 - расстояние них резцов к нижним как 1:0.74 по Тонну или как 4:3 по Эккелю).
между премолярами; Измерения, проводимые по методу Пона, информативны при су-
сумма поперечных размеров жении зубных дуг. Однако данные, полученные при определении их
4 резцов • 100 / 64 = расстояние ширины, являются лишь ориентировочными, а не абсолютными по-
между молярами. казателями аномалии. Поэтому индекс необходимо индивидуализиро-
Измерительными точками по Пону на верхней челюсти яв- вать в зависимости от половых, расовых особенностей и клинической
ляются середина Продольных Рис. 4. Измерительные точки по Пону картины (внешнего вида, соотношения зубных дуг обеих челюстей).
фиссур первых премоляров и пе- Д"" верхней и нижней челюстей, редняя У детей с молочными зубами З.И. Долгополова (1973) предла-
точка перекрещивания продольных и поперечных фиссур первых гает определять как для верхней, так и для нижней челюсти транс-
моляров. На нижней челюсти — точка между премолярами и версальные размеры для центральных резцов, боковых резцов и клы-
срединная точка на вестибулярной поверхности первого моляра ков между точками на вершинах зубных бугорков, а для первых и
вторых молочных моляров — между точками, расположенными на
14 15
Таблица 1 измерения на верхней и нижней
Таблица индексов Пона челюстях при смыкании зубов
Сумма ширины 4 резцов, мм Расстояние от 4J до |_4, мм Расстояниеот 6J до |_6, мм совпадают, следовательно, ши-
рина зубных рядов одинакова
27,0 33,5 42,5 для верхней и нижней челюстей.
27,0 34,0 42,95 Кроме изучения ширины
28,0 35,0 44,0 зубных рядов в области премо-
28,5 35,5 44,5 ляров и моляров целесообразно
29,0 36,0 45,3
29,5 37,0 46,0
30,0 37,5 46,87
30,5 38,0 47,6
31,0 39,0 48,4
31,5 39,5 49,2
32,0 40,0 50,0
32,5 40,5 50,8
33,0 41,0 51,5
33,5 42,0 52,3
34,5 43,0 53,0
34,5 43,5 53,9
35,0 44,0 54,5
35,5 44,5 55,5
36,0 45,0 56,2

жевательной поверхности в пе-


реднем углублении на месте пе-
ресечения продольной и попе-
речной борозд (рис. 5).

Рис. S. Определение трансверсаль- В период смены зубов вмес-


ных размеров зубной дуги у детей с то измерительных точек на пре-
молочными зубами (по З.И. Долгопо- молярах берутся дистальные
ловой).
ямки первых молочных моляров
на верхней челюсти или их зад-
ние щечные бугорки на нижней
челюсти (по Коркхаузу). Точки
изучать ширину зубных рядов в области клыков, которая измеряется 20,7 29,9 21,9
между вершинами их режущих краев. 21,1 30,4 22,4
В табл. 2. приведены средние показатели ширины зубных рядов 21,4 31,0 23,0
в области клыков (по А. Б. Слабковской). 21,8 31,5 23,5
Сагиттальные отклонения в группе передних зубов устанавли- 22,2 32,1 24,1
вают, пользуясь средними величинами, которые показывают зависи-
22,6 32,6 24,6
мость между шириной и длиной зубной дуги. Исходным пунктом
для этих измерений является плоскость, параллельная туберальной. 23,0 33,2 25,2
Она проходит через измерительные точки по Пону в области первых 23,3 33,7 25,7
премоляров и пересекает сагиттальную плоскость. От губных повер- 23,7 34,2 26,2
хностей между верхними центральными резцами к указанной плос- 24,1 34,8 26,8
кости проводят линию, которая определяет длину переднего отрезка 24,5 35,4 27,4
верхней зубной дуги (рис. 6).
24,8 35,9 27,9
Таблица 2 25,2 36,4 28,4

Показатели ширины в мм зубных рядов в 25,6 37,0 29,0


области клыков (по А.Б. Слабковской) 25,9 37,5 29,5
Сумма ширины 4-х Ширина зубных рядов в области клыков 26,3 38,1 30,0
нижних резцов 26,7 38,6 30,6
верхних нижних 27,1 39,1 31,1
20,3 29,3 21,3
16 17
Коркгауз установил Измерения по Коркгаузу полезны при изучении аномалий, свя-
определенную связь между занных с недоразвитием или чрезмерным развитием переднего участка
суммой поперечных разме- челюстей, с вестибулярным отклонением или небным наклоном
ров верхних четырех рез- яередних зубов.
цов и длиной переднего от- Сагиттальные отклонения в области боковых зубов устанавли-
резка верхней зубной дуги вают исходя из симметричного расположения их по отношению к
(табл. 3). туберальной плоскости. Проводят линии, параллельные этой плос-
кости, через измерительные точки по Пону в области первых премо-
ляров и первых моляров и определяют положение одноименных бо-
ковых зубов правой и левой стороны в сагиттальном направлении.
Эти цифры, уменьшенные на 2—3 мм соответственно Сагиттальные размеры зубных рядов у детей в возрасте от 3 до 6
толщине верхних резцов, могут быть ис-Рис. 6. Измерение длины —7 лет (т.е. в период молочного прикуса) измеряют по методу З.И.
переднего от- пользованы ДЛЯ установле-резка верхней зубной дуги по Долгополовой. Длину переднего отрезка измеряют от середины
Коркгаузу. ния длины переднего отрезка нижней зубной дуги. расстояния между медиальными углами центральных резцов с их
Пользоваться цифрами без поправки можно только при прямом вестибулярной поверхности по сагиттальной плоскости до точки пе-
прикусе. ресечения с линией, соединяющей дистальные поверхности коронок
молочных клыков, общую сагиттальную длину зубного ряда — до
Таблица точки пересечения с линией, соединяющей дистальные поверхности
вторых молочных моляров.
Таблица измерений по Коркгаузу
Вертикальные отклонения определяют по отношению к окклю-
Сумма ширины 4 резцов Длина переднего отрезка зионной плоскости. Модель держат перед собой на уровне глаз так,
верхней челюсти, мм верхней зубной дуги, мм чтобы эта воображаемая плоскость была горизонтальной. Таким об-
27,0 16,0 разом, можно установить, какие зубы располагаются выше или
27,5 16,3 ниже этой плоскости.
28,0 16,5 На моделях верхней челюсти измеряют небный свод в сагит-
28,5 16,8
тальном и трансверзальном направлении. По Коркгаузу высота
неба определяется трехмерным циркулем от прямой линии, соединя-
29,0 17,0
ющей середины фиссур первых моляров к небному шву, перпендику-
29,5 17,3
лярно окклюзионной плоскости.
30,0 17,5 Возможно также проводить измерения неба при помощи специ-
30,5 17,8 ального прибора — симметрографа, имеющего целый ряд металлич-
31,0 18,0 ских пластин, подвижных в вертикальном направлении. При изуче-
31,5 18,3 нии диагностической модели эти пластины, упираясь в гипс, повто-
32,0 18,5 ряют форму неба.
32,5 18,8 Высоту неба определяют по отношению к длине или ширине
зубной дуги по следующим формулам:
33,0 19,0
Высота неба х 100 / длина зубной дуги = индекс высоты неба;
33,5 19,3
Высота неба х 100 / ширина зубной дуги - индекс высоты неба.
34,5 19,5 Кривую неба можно изобразить графически (при помощи сим-
34,5 19,8 метрографа или путем фотографирования моделей), а также изу-
35,0 20,0 чить на телерентгенограмме его глубину по отношению к окклюзи-
35,5 20,5 онной плоскости.
36,0 21,0
18 19
Используя диагностические модели, измеряют общую длину зуб- когда щечные бугорки верхних зубов перекрывают нижние боковые
ных рядов. Для этих целей пользуются методикой Нанси. Измере- зубы, и обратное, когда щечные бугорки верхних зубов ложатся в
ния проводят лигатурной проволокой, которую размещают от дис- продольные межбугорковые бороздки нижних боковых зубов (вести-
тальной поверхности первого моляра до дистальной поверхности булоокклюзия). При чрезмерно широкой верхней челюсти или резко
первого моляра противоположной стороны, придавая проволоке суженной нижней верхние боковые зубы частично или полностью
форму зубного ряда. В области боковых зубов проволоку располага- проскальзывают мимо нижних с одной или с обеих сторон (лингво-
ют по середине жевательной поверхности, а на передних — по их ре- окклюзия). Трансверзальные отклонения в переднем участке опреде-
жущим краям. Величина зубного ряда в норме равна сумме мезиоди- ляют, исходя из совпадения или несовпадения срединной линии
стальных размеров зубов. между центральными резцами верхней или нижней челюсти.
На моделях определяют также длину и ширину апикального ба- Вертикальные отклонения в этом отделе устанавливают по глу-
зиса (базальной дуги). При измерении его ширины на модели верх- бине резцового перекрытия (глубокое резцовое перекрытие, глубокий,
ней челюсти ножки циркуля устанавливают в углубления, имеющи- открытый прикус); в боковых участках — исходя из положения верх-
еся на уровне верхушек корней клыков и первых премоляров с обеих ней и нижней зубной дуги по отношению к окклюзионной плоско-
сторон, на моделях нижней челюсти измерения проводят между эти- сти (боковой открытый прикус, зубоальвеолярное удлинение).
ми зубами, отступя от уровня десневого края на 8 мм. С большой Описанные выше измерения проводят как на диагностических
точностью ширину апикального базиса можно установить на попе- моделях челюстей, полученных до лечения, так и на последующих
речных разрезах моделей (разрез проходит за клыками по медиаль- контрольных моделях, полученных в процессе лечения, после него и
ной поверхности первых премоляров). Длину апикального базиса в периоде наблюдения за отдаленными результатами.
измеряют по средней линии челюстей от точек, расположенных
между центральными резцами до точки пересечения средней линии
ИЗУЧЕНИЕ ФОРМЫ ЗУБНЫХ РЯДОВ
с перпендикулярами, проводимыми от дистального края первых мо-
ляров. Изучают длину апикального базиса также на продольно раз- Расположение зубов обусловливает форму зубных рядов. В нор-
резанной модели (разрез проходит по средней линии между цент- ме верхний зубной ряд имеет форму полуэллипса, а нижний — па-
ральными резцами и слепыми ямками). Определение величины апи- раболы.
кального базиса имеет значение для диагностики многих форм ано- Симметроскопия. С помощью этого метода изучают местораспо-
малий и выбора рационального метода лечения. ложение зубов в трансверзальном и сагиттальном направлениях.
В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составля- Для этих целей используют специальный прибор, представляющий
ет 44%, нижней — 40% от суммы мезиодистальных размеров 12-ти собой прозрачную пластинку, на которую нанесена миллиметровая
постоянных зубов каждой челюсти. С этим же параметром связана сетка с делениями через 1, 2 мм и более. Пластинку накладывают
ширина зубных рядов в области премоляров (39,2%) и моляров на гипсовую модель верхней
(50,4%). челюсти, ориентируя средин-
После изучения отдельных моделей челюстей, последние состав- ную линию миллиметровой
ляют в положении центральной окклюзии и определяют сагитталь- шкалы по срединно-небному
ные, трансверзальные и вертикальные отклонения, соответственно шву и изучают расположение
трем упомянутым ранее плоскостям. зубов по отношению к средин-
Сагиттальные отклонения определяют по соотношению передних ной и поперечной линиям
зубов (величина расхождения между верхним и нижним зубным ря- (рис. 7).
дом в переднем участке) и боковых, в частности, первых моляров обе-
их челюстей (нейтральный, дистальный, мезиальный прикус).
Трансверзальные отклонения в боковых участках определяют,
исходя из вестибуло-орального соотношения зубных рядов верхней и Фотосимметроскопия. Это метод симметроскопии диаг-
нижней челюстей. При этом может быть правильное соотношение, ностических моделей челюстей С последующим их фото- Рис. 7.
Симметроскопия верхнего зуб-графированием в опреде-лен- ного
ряда.
20 21
ном режиме. Фотографию моделей челюстей со спроецированной на перед началом ортодонтического лечения. Ее построение основано
нее миллиметровой сеткой в дальнейшем изучают и измеряют. на существующей пропорциональной зависимости формы и размера
Симметрография. Авторами симметрографов различных кон- зубного ряда от суммы размеров коронок верхних передних зубов
струкций являются Ван Лун, Симон, Коркхауз, Филипс, Брух, Паз- (рис. 8).
ма, В.Н. Володкин. В этих приборах изучаемую диагностическую Для построения диаграммы измеряют ширину коронок трех вер-
модель челюсти ориентируют, а затем фиксируют относительно хних передних зубов (центрального и бокового резцов и клыка).
перпендикулярно расположенных измерительных шкал. Для удоб- Сумма этих размеров составляет радиус АВ. Из точки В описывают
ства и точности исследования основание, на котором фиксируют окружность радиусом АВ. От точки А с обеих сторон откладывают
модель челюсти, вращают. Оно имеет градуировку, что позволяет отрезки на окружности АС и AD, равные АВ. Дуга CAD представля-
повернуть модель челюсти под нужным углом к измерительным ет собой кривую расположения шести передних зубов. Для определе-
шкалам. Затем визиром симметрографа наносят на модель челюсти ния положения боковых зубов выполняют следующие построения.
разметку, изучают симметричность расположения зубов и форму Из точки Е, на пересечении продолжения АВ с окружностью, прово-
зубного ряда. дят прямые через точки С и D и получают треугольник EFG. Радиу-
Если визир гнатографа Симона, симметрографа Коркхауза или сом, равным стороне FE (GE) треугольника EFG, из точки А отме-
другого подобного измерительного аппарата соединен с передающей чают на продолжении диаметра АЕ точку О, из которой описывают
системой, то можно воспроизвести на плоскости (чаще на милли- окружность радиусом FE. Из точки М на дополнительной окружно-
метровой бумаге) контуры зубного ряда натурального или увеличен- сти откладывают отрезки MJ и МН, равные АО. Соединив точку Н
ного размера, проекцию зубных рядов друг на друга, кривые небного с точкой С и точку J с точкой D, получают кривую HCADJ, которая
свода в различных сечениях. соответствует всей зубной дуге по Хаулею. На отрезках НС и DJ
Параллелография. Данный метод целесообразно использовать должны располагаться боковые зубы. Гербст объединил предложения
при применении измерительного устройства, которое предложил Гербера и Хаулея, заменив боковые прямые линии дугами CN и DP.
М.З. Миргазизов с соавторами. Это усовершенствованный паралле- Центрами для этих дуг являются точки L и К, лежащие на диаметре,
лометр с угломерным механизмом, который позволяет проводить са- перпендикулярном диаметру AM.
гиттальные, трансверсальные и угловые измерения. На модели че-
люсти находят условную базовую точку отсчета. В качестве такой
точки авторы используют точку пересечения сагиттальной и транс-
версальной плоскостей с мезиальной поверхностью первых постоян-
ных моляров.
Геометрически-графические репродукции. Различные репродукции
изображения нормальной индивидуальной формы зубных рядов пред-
ложены Бовильдом, Гизи, Хаулеем, Гербером, Гербстом, Шварцем.
При определении формы зубных рядов авторы учитывали раз-
мер коронок передних зубов (резцов и клыков ) или сумму мезиодис-
тальных размеров всех зубов, в том числе и третьих постоянных мо-
ляров. Шварц установил, что в период молочного прикуса форма
верхнего зубного ряда близка к форме круга, диаметром которого яв-
ляется ширина зубного ряда между вестибулярными поверхностями
вторых молочных моляров. Он сконструировал ортокрест, на котором
нанесены полуокружности различного радиуса с интервалом 2 мм.
Среди ортодонтов распространено использование диаграммы
Хаулея-Гербера-Гербста, которая представляет собой "идеальную"
зубную дугу вычерчиваемую для каждого пациента индивидуально Рис. 8. Графический метод Хаулея-Гербера-Гербста для определения фор-
мы и размера зубных рядов.
22 23
Дугу CN описывают радиусом LC, а дугу DP — радиусом KD
Таким образом, дуга NCADP имеет закругленные боковые ветви и
является кривой, соответствующей эллипсоидной форме нормального
верхнего зубного ряда.
Для соответствующего нижнего зубного ряда дуга вычерчивает-
ся таким же образом, но величину, полученную для верхнего зубно-
го ряда радиуса АВ, нужно уменьшить на 2 мм.
Сегодня метод Хаулея-Гербера-Гербста используется для проек-
тирования и создания форм ортодонтических дуг.

КЕФАЛОМЕТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Эти методы исследования позволяют выявить закономерности
строения лицевого и мозгового черепа, пропорциональность соотно-
шения различных отделов и отношения их к определенным плоско-
стям. Целью исследований является выяснение связей зубочелюст- Гнатостатические модели
ных аномалий с лицом, головой. Эта связь изучается на гнатоста- создают стандартные идентич-
тических моделях челюстей, на лице больного, на фотографиях и на ные условия, делая коррект-
телерентгенограммах. ными сравнения антропомет-
Гнатостатические модели челюстей. С давних пор ученые наблю- рических измерений одного и
дали вариабельность нормального и аномального прикуса и полага- того же больного, полученные
ли, что для достижения при лечении эстетически удовлетворяющих в разное время.
результатов необходимо изучать модели пространственно ориенти- Сегодня можно пользо-
рованные так, как ориентированы челюсти в черепе. ваться данной методикой,
Симон сконструировал аппарат-гнатостат, состоящий из лице- имея обычный артикулятор с
вой дуги, соединенный с оттискной ложкой и имеющей четыре пе- индивидуальной или стандар-
ремещающиеся стрелки, устанавливаемые на ушных и нижнеглаз- тной установкой суставных и
ничных точках. С помощью гнатостата Симон формировал цоколи резцового углов, оснащенного
моделей в соответствии сагиттальной, ухоглазничной или Лицевой дугой (рис. 11).
франкфуртской горизонтальной (проходящей через нижнеглазнич- Начинается производство
ные и ушные точки) и орбитальной, проходящей через нижнеглаз- специальных артикуляторов Рис. 9. Ориентация зубных рядов в
ничные точки, перпендикулярно сагиттальной и франкфуртской ДЛЯ ЭТИХ целей (фирма гнатостатических и обычных моделях
горизонтальной плоскостям. Другими словами, гнатостатические КАВО, Германия). челюстей.
модели имитируют пространственную ориентацию зубных рядов Оттиски для гнатостатических моделей получают с помощью
конкретного пациента и позволяют наглядно представить располо- стандартных оттискных ложек, отливают модели. Используя специ-
жение челюстей в черепе (рис. 9). альную вилку, представляющую собой слепочную ложку без бортов,
В последующие годы методика Симона многократно модифици- при помощи термопластической массы получают оттиск режущих
ровалась (Коркгауз; М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; Е.Н.Жулев).
Разработанная В.Н.Трезубовым и Е.Н. Жулевым методика изготов-
ления гнатостатических моделей челюстей подразумевает получение
оттиска с верхней челюсти с помощью гнатостата. Затем формиру-
ются цоколи гипсовых моделей челюстей (рис. 10).
краев центральных рез-
цов и жевательной по-
верхности первых моля-
ров верхней челюсти.

Рис. 10. Применение гнатостата (В.Н. Трезубое, Во время получения


Е.Н. Жулев) и устройства для формирования оттиска вилку соединяют
цоколя гнатостатических моделей челюстей. с лицевой дугой, кото-
рую ориентируют в пере-
днем отделе параллельно
зрачковой линии, а в бо-
ковом — параллельно
ухо-глазничной линии
(на боковых телерентге-
нограммах — плоскость
франкфуртской горизон-
тали) (рис. 12).
Затем вилку вместе
с лицевой дугой перено-
сят в артикулятор и
гипсуют вначале верх-
24 25
Установив в артикуляторе стандартные, а при необходимости
индивидуальные углы резцовых и суставных путей, определяют ар-
тикуляционные соотношения зубных рядов.
. Запись суставных углов проводится методом аксиографии. Этот
метод позволяет осуществить графическую регистрацию траектории
смещения головки нижней челюсти и диска при различных движе-
ниях нижней челюсти с помощью аксиографа. На рис. 14 представ-
лена запись суставного пути пациентки при помощи аксиографа.
Измерения на лице больного. В ортодонтии проводят различные
измерения на лице больного (определения типов и высоты частей
лица, величины углов нижней челюсти длины ее тела и ветвей) с
помощью циркулей и миллиметровых линеек. Лицо человека чаще
всего определяется как прямоугольное, коническое или обратно-ко-
Рис. 11. Артикулятор (плоско- Рис. 12. Фиксация вилки и лицевой
стной с индивидуальной установ- дуги артикулятора. кой суставных ническое в зависимости от соотношения ширины между углами
углов). нижней челюсти и между передними участками козелка.
Измерения частей лица (верхней, средней и нижней) полезно
нюю модель к верхней раме артикулятора, а затем нижнюю модель - проводить до и после лечения. Эти измерения позволяют выявить
к нижней раме. В конечном итоге модели оказываются в артику- соотношение отдельных частей при различных зубочелюстных ано-
ляторе ориентированы по плоскости франкфуртской горизонтали. малиях и установить изменение высоты нижней части лица по от-
Из рис. 13 видно как отличается пространственная ориентация ди- ношению к другим после проведенного лечения (рис. 15).
агностических моделей пациентки с открытым прикусом, располо- Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у больных, что-
женных на плоскости стола и загипсованных в артикулятор. бы установить их величину при различных зубочелюстных аномали-
В первом случае складывается впечатление, что причиной от- ях. Измерения проводят до и после лечения. Для прямого измерения
крытого прикуса послужил чрезмерный наклон основания верхней на лице применяют измерители — угломеры. Косвенным способом
челюсти назад, тогда как на самом деле истинной причиной данной угол нижней челюсти измеряют на фотографии, телерентгенограмме,
патологии был преимущественно вертикальный рост нижней челюс- на рентгенограмме или томограмме угла нижней челюсти.
ти, о чем можно предположить из второй части рисунка. Данные, полученные при измерении частей лица и углов ниж-
ней челюсти прямым или косвенным способами, условны, так как не
Рис. 13. Пространственная ориентация диагностических моделей челюстей: Рис. 14. Запись сагиттального суставного пути правого височно-нижнечелю-
а — диагностические модели расположены на плоскости стола; б — диаг- стного сустава при помощи аксиографа. В правой части рисунка представлен
ностические модели загипсованы в артикулятор. результат такого исследования.
26 27
всегда можно установить их одном и том же расстоянии от объектива и при одинаковом поло-
настоящую величину, из-за жении головы (рис. 16).
толщины слоя мягких тканей, Для более детального изучения лица на профильных фотогра-
неодинаковой выраженности фиях проводят следующие линии: франкфуртскую (ухоглазничную)
углов нижней челюсти и воз- горизонталь, орбитальную плоскость Симона, носовую плоскость
можных проекционных иска- Дрейфуса, профильную вертикаль Канторовича (рис. 17). Три пос-
жений. Несмотря на относи- ледние линии параллельны между собой и пересекаются под пря-
тельную достоверность этих ным углом с франкфуртской горизонталью. Чтобы провести эти ли-
данных, они все же способствуют нии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больно-
более подробному изучению то карандашом или наклеить бумажные кружочки. В норме верхняя
конфигурации лица Рис. 15. (Губа касается линии Дрейфуса, нижняя — несколько отходит от нее,
Соотношение верхней (а), при аномалиях жевательно-ре-средней (6) и а подбородок находится между орбитальной и линией Дрейфуса.
нижней (в) трети лица. чевого аппарата. Подобное изучение можно провести непосредственно на лице
Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые, больного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плек-
однако, не получили широкого применения в ортодонтии. сигласовых пластинок (одна с делениями имеет две части, располо-
женные перпендикулярно друг к другу, вторая — подвижная), соеди-
ИЗМЕРЕНИЯ НА ФОТОГРАФИЯХ ЛИЦА ненных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп при-
(ФОТОГРАММЕТРИЯ) кладывается к лицу так, чтобы один край основной пластинки со-
впадал с франкфуртской горизонталью, а другой — с плоскостью,
Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения проведенной через nasion или glabella. Подвижная пластинка уста-
и после него пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером навливается на орбитальной точке. Таким способом изучается огра-
9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение ниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оце-
при сужении челюстей, резко выраженной протрузии переднего учас-
тка верхнего зубного ряда, при глубоком или открытом прикусе, в
случаях асимметрии лица.
Фотографии профиля помогают уточнить степень выраженнос-
ти таких аномалий, как дистальный, мезиальный, глубокий или от-
крытый прикус.
Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми
губами, в фас с обнаженными и сомкнутыми в положении цент-
ральной окклюзии зубными рядами и в профиль. Голову при взгля-
де вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная
и орбитальная плоскости были перпендикулярны полу фотокабине-
та, а франкфуртская горизонталь — параллельна ему. Губы и мыш-
цы подбородка не должны быть напряжены. Не всегда можно при-
дать голове описанное положение, так как при различных асиммет-
Рис. 16. Фотостат Коркгауза. Рис. 17. Анализ профиля ли-
риях лица и неодинаковой глубине и высоте залегания височно-
Кольцо передвигают вверх по ца соответственно франкфурт-
нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской го- шкале в зависимости от роста па- ской горизонтали Иеринга (1),
ризонтали. циента. Отходящие от кольца от- орбитальной плоскости Симо-
Чтобы изучить и сравнить фотографии, необходима их иден- ростки устанавливают на точоках на (2), носовой плоскости
тичность. С этой целью применяют специальные приборы — фото- tragion и orbitale. Таким образом, Дрейфуса (3), профильной
статы, которые дают возможность фотографировать больных при ориентируют голову к Франкфурт- вертикали Канторовича (4).
ской горизонтали.
28 29
нивается конфигурация лица человека. Методика приемлема, когда графии во многих случаях об
нет возможности получить фотографии. легчают диагностику и со-
Для определения типов головы и лица по фасным фотографиям Рис. 18. Определение лицевого индекса ставление плана лечения. Од-
предложены индексы, рассчитываемые по соответствующим парамет- M3aDa
- нако этот метод не дает пред-
рам. Форму головы определяют соотношением: ширина головы\ дли-
на головы х 100%. Если эта величина менее 75,9%, то имеет место до-
лихоцефалическая форма головы. При значениях этого коэффициэн-
та от 76,0% до 80,9% — мезоцефалическая; от 81,0% — до 85,4% — бра-
хицефалическая; более 85,5% — гипербрахицефалическая.
Форму лица можно определить с помощью лицевого индекса
Изара. По этой методике длину лица измеряют от точки ophrion
(oph) до точки gnathion (gn) (рис. 18). При этом точку ophrion опре-
деляют на пересечении средней линии лица и касательной к над-
бровным дугам. Ширину лица определяют между наиболее выступа-
ющими точками на скуловых дугах — zygion (zy). По полученным
данным длины и ширины лица определяют лицевой индекс Изара:
IFM=oph-gn\zy-zy х 100%
Величина индекса от 104% и более характеризует узкое лицо, от
97% до 103% — среднее, от 96% и меньше — широкое лицо.
В фас изучается также симметричность левой и правой половин
лица.
В последнее время активно стал развиваться метод оценки цифровых
фотографий фаса и профиля лица пациента. Его применение
позволяет непосредственно после фотографирования пациента без
проявки и печати фотографий получать изображение лица пациента
на экране монитора компьютера.
Дальнейший анализ таких
электронных фотографий
подразумевает использование
специальных компьютерных
диагностических программ.

На фотографиях также
изучают форму, величину
носа, подбородка, лба, высоту
и выраженность губ, профиль
рта (по линии от точки
nasion к подбородку). Фото
Давления о форме и строении лицевого скелета и расположении в цем ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
челюстей, а также взаимоотношении костной основы и мягких
ЖЕВАТЕЛЬНО-РЕЧЕВОГО АППАРАТА
лек. Поэтому данные фотографий лица следует сопоставлять с
иными анализа телерентгенограмм. При изучении функционального состояния мышц челюстно-ли-цевой
Недостатком фотографий является пространственные искаже-I, а также области используются электромиографические и электромио-
плоское изображение лица пациента, поэтому фотографии следует тонометрические методы исследования.
сопоставлять с телерентгенограммами, дополнять использованием Исследования жевательной и мимической мускулатуры в норме и при
стереофотограмметрии или голографии. ??; Но, несмотря на это, аномалиях развития зубочелюстной системы имеют большое значение:
фотографирование пациента перед орто-"Йонтическим лечением в они помогают выявить индивидуальные особенности функции мышц,
профиль, в фас с сомкнутыми губами, в Аас при улыбке, а также обусловленные зубочелюстными аномалиями.
фотографирование сомкнутых зубных ря-ров в передней проекции, Электромиография. Под электромиографией понимают исследование
справа и слева, фотографирование изображений верхнего и нижнего жевательно-речевого аппарата путем регистрации биопотенциалов
зубных рядов, полученных с помощью Специального зеркала, является скелетных (жевательных) мышц. Колебания потенциала, обнаруживаемые
обязательой процедурой. Так как ^рлученные фотографии, наряду с в мышце при любой форме двигательной реакции, являются одним из
ортопантомограммой, телерентге-Шограммой и диагностическими наиболее тонких показателей функционального состояния мышцы.
моделями являются необходимой документацией перед началом лечения Регистрируют колебания специальным прибором — электромиографом.
(рис. 19). Существуют два способа отведения токов действия: накожными
Подобная информация должна также быть собрана и после за- электродами с большой площадью отведения и игольчатыми с малой
вершения ортодонтического лечения пациента. площадью отведения, которые вводят внутримышечно. Биополярные
накожные электроды при этом покрывают специальной пастой и
приклеивают пластырем к коже над сокращающейся мышцей.
30 31
Кроме того, анализ электромиограмм мышц позволяет изучить
координированность деятельности мышц-антагонистов и мышц си-
нергистов. Сравнение электромиограмм мышц правой и левой сто-
рон позволяет установить сторону жевания, его тип, выявить коор-
динацию мышц обеих сторон.
Миотонометрия. Метод основан на определении функциональ-
ной активности мышц по измерению их тонуса специальным прибо-
ром — электромиотонометром. Шкала прибора показывает, какую
силу нужно приложить, чтобы погрузить щуп миотонометра на оп-
ределенную глубину. Мышечный тонус выражается в условных еди-
ницах (миотонах). Наиболее доступна для исследования жеватель-
ная мышца. Щуп прибора прикладывают к моторной точке исследу-
емой мышцы перпендикулярно поверхности кожи.
Методом миотонометрии можно определить показатели тонуса
жевательной мускулатуры в состоянии функционального покоя и
при максимальном смыкании зубных рядов, можно судить о способ-
ности нервно-мышечной системы развивать напряжение мышц при
сокращении.
Артрофонометрия. Метод, определяющий состояние сустава по
шумам, возникающим при его функционировании. Для ВНЧС важ-
ным диагностическим признаком его дисфункции является именно
наличие шумовых явлений, таких как щелчки, крепитация и др.
Шумовые явления в области ВНЧС возникают при движениях ниж-
ней челюсти: открывании и закрывании рта. Механизм образования
щелкания или хруста связан со взаимодействием головки нижней
челюсти и суставного диска. При асинхронном перемещении головки
и диска возникает щелкание, при нарушениях суставных поверх-
ностей ВНЧС и деструкции диска наблюдается похрустывание. Для
исследования шумовых явлений чаще всего используются стетофо-
нендоскоп или высокочувствительные микрофоны, связанные с ком-
пьютером, на котором можно провести спектральный анализ
шумов.
Реография. Метод, позволяющий судить о состоянии гемодина-
Функциональное состояние жевательных мышц исследуют в пе- мики ВНЧС. Реография проводится при помощи специального при-
риод функционального покоя нижней челюсти, при смыкании зубов бора — реографа, в состав которого входят электроды, смазанные
в передней, боковой и центральной окклюзиях, при глотании и во электропроводной пастой и накладываемые на обезжиренную кожу,
время жевания. Электромиограммы оценивается по форме, амплитуде например, в области головки нижней челюсти впереди от козелка
и временным показателям. Амплитуда дает представление о силовой уха. Графическую запись (реограмму) осуществляет самописец.
характеристике мышцы. Анализ периодов биоэлектрической активнос- Реограмма записывается в состоянии функционального покоя и
ти, соответствующих сокращению мышцы, и относительного биоэлек- при различных функциональных нагрузках (смыкании зубных ря-
трического покоя при расслаблении мышцы дает представление о дов, жевании и др.). Полученная реограмма оценивается по форме,
процессах возбуждения и торможения, о выносливости мышцы. амплитудным и временным показателями.

32 33
Степень нарушения гемодинамики позволяет судить о функцио- снимка облучаются голова и шея ребенка, а также такие жизненно
нальном состоянии ВНЧС до и после лечения, особенно если оно важные отделы и органы, как головной, продолговатый и спинной
было связано с изменением положения нижней челюсти либо с ра- мозг, гипофиз, щитовидная и паращитовидная железа, зоны роста.
зобщением зубных рядов. Поэтому данный вид обследования разрешен Минздравом РФ до 12
Мастикациография — графическая регистрация движений ниж- — летнего возраста только по жизненным показаниям.
ней челюсти. По ее данным можно делать выводы о нарушениях Внутриротовая рентгенография проводится дентальными аппара-
движений нижней челюсти и динамики восстановления. В настоя- тами различных конструкций. Внутриротовая рентгенограмма по-
щее время запись жевательных движений нижней челюсти проводят зволяет изучить состояние твердых тканей зубов, их пародонта, аль-
на различных аппаратах: кимографе, осциллографе и др. веолярных частей и челюстных костей с целью выявления деструк-
И.С. Рубиновым подробно разработана запись жевательных тивных изменений. С помощью внутриротовых рентгенограмм выяв-
движений нижней челюсти (мастикациография) и расшифровано ляется кариес на контактных поверхностях зуба, расширение перио-
значение каждой из составных частей этой записи. донтальной щели, наличие гранулем, кист, опухолей, врожденных и
Мастикациограмма регистрирует жевательные движения за вре- приобретенных дефектов зубочелюстной системы, а также уточняется
мя разжевывания ореха массой 0,8 г. Вместо ореха можно взять положение зачатков зубов, степень формирования их корней. Оп-
хлеб, морковь, но с условием, что все исследования у одного и того ределяется также адентия и ретенция зубов, аномалии их формы, со-
же пациента следует в дальнейшем проводить всегда с тем же про- отношение корней молочных и коронок постоянных зубов. Используя
дуктом. При преобладании вертикальных движений нижней челюс- внутриротовые окклюзионные рентгенограммы (рис. 20); возможно
ти характерно наличие дробящего типа жевания. Превалирование оценить состояние срединнонебного шва, степень его окостенения, а
трансверзальных движений нижней челюсти характерно для разма- также оценить изменения, происходящие при медленном или быст-
лывающего типа жевания — наиболее рационального и эффектив- ром раскрытии шва в процессе расширения верхней челюсти.
ного. Существует также дробяще-размалывающий тип жевания, при Панорамная рентгенография челюстей. На панорамной рентгено-
котором регистрируются как вертикальные, так и трансверзальные грамме верхней челюсти получают изображение ее зубной, альвео-
движения нижней челюсти. лярной и базальной дуг, сошника, полостей носа, верхнечелюстных
Кроме того, функциональное состояние жевательно-речевого ап- пазух, скуловых костей, на рентгенограмме нижней челюсти — ото-
парата можно оценить путем проведения функциональных жеватель- бражение ее зубной, альвеолярной и базальных дуг, края нижней че-
ных проб, ринопневмометрии (изучение нарушения носового дыха- люсти, ее углов и ветвей (рис. 21).
ния), периотестометрии (изучение функционального состояния паро-
донта). Для исследования величины, формы и положения языка, а
также его функции во время разговора или глотания при различных
аномалиях прикуса и установления их взаимосвязи пользуются теле-
рентгенографией (покрывают спинку языка контрастным веществом),
палатографией, глоссографией, рентгенокинематографией.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ


Рентгенологическое исследование необходимо для уточнения ди-
агноза, определения плана и прогноза лечения, изучения изменений,
происходящих в процессе роста ребенка, а также под влиянием лечеб-
ных мероприятий. Важно, в зависимости от цели, правильно выбрать
наиболее эффективный метод рентгенологического обследования.
Однако, необходимо помнить, что рентгенологические методы Рис. 20. Расположение рентгеновской пленки при получении
окклюзионной рентгенограммы (А) и ренгеновский снимок,
исследования небезразличны для организма, так как при получении
полученный таким способом (Б).
34 35
рину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму головки
нижней челюсти и величину суставной щели между головкой и впа-
диной в ее переднем, среднем и заднем отделах. В норме головки ниж-
ней челюсти располагаются в середине суставной впадины. При ано-
малиях они могут смещаться назад и вверх или вперед и вниз.
Ортопантомография или панорамная зонография, обеспечивает
получение плоского изображения изогнутых поверхностей объемных
областей лицевого скелета (рис. 21).
С помощью этого метода получают снимки, дающие представ-
ление о степени минерализации корней и коронок зубов, резорбции

На основании панорам-
ных снимков диагностиру-
ют кариес и его осложне-
ния, гранулемы, кисты раз-
ных типов, новообразова-
ния, повреждения челюст-
ных костей и зубов, нали-
Рис. 21. Ортопантомограмма.
чие секвестров. Метод по-
зволяет за одну экспозицию
получить изображение все-
го зубного ряда.
Томография височно-
нижнечелюстных суставов. В
рентгенологии известно не менее 30
Рис. 21. Панорамная рентгенография верх-
ней (а) и нижней (6) челюстей.
методов изучения ВНЧС. В нашей
стране широкое применение
послойная рентгенография, при кото-
получила томография ВНЧС
рой улучшается четкость изображения анатомических образований
вьделяемого слоя. Окружающие структуры получаются смазанными.
Томограмма позволяет оценить состояние суставной впадины, ее ши-
корней молочных зубов и их соотношении с зачатками постоянных. В 1957 году на Конгрессе американских ортодонтов в Кливленде
С помощью данного метода возможно также выявление зачатков было предложено считать расстояние между рентгеновской трубкой и
сверкомплектных зубов, определение наклонов прорезавшихся и ре- пленкой в 1,5 м стандартным. При этом увеличение костных структур
тенированных зубов по отношению к соседним и срединной плоско- на снимке составляет около 2% и им можно принебречь. В.Н. Трезубо-
сти, зубоальвеолярной высоты в переднем и боковых участках челю- вым был определен коеффициент для пересчета линейных расстояний
стей, асимметрии правой и левой половин челюстей. на снимке в реальные для расстояния в 2 м. Он равен 0,915. Кроме
Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скеле- увеличения фокусного расстояния было увеличено напряжение
та, различные возможности расположения в нем челюстей, степень тока на трубке и сокращено время экспозиции до 0,1—0,2
их развития, зависимость между зубочелюстными аномалиями и секунды, чтобы уменьшить облучение исследуемого во время
анатомическими вариантами строения черепа, расположение мягких съемки. Для фиксации и ориентации головы при
тканей и соотношение их с лицевым скелетом, а также локализа- телерентгенографии предложены различные цефалостаты — голо-
цию аномалии в лицевом скелете, изучают при помощи специаль- водержатели (рис. 22).
ного рентгенологического метода — телерентгенографии (ТРГ). Рентгеновские снимки, по
Принцип телерентгенографии заключается в увеличении рассто- лученные данным методом — те
яния между рентгеновской трубкой и пленкой, за счет которого сво- лерентгенограммы получают в
дятся к минимуму пространственные искажения. Отсюда и про- различных проекциях. Наиболь
изошло название телерентгенография — рентгенография на расстоя- шую информацию для врача-ор
нии. Различные исследователи пользовались неодинаковым расстоя- тодонта дает анализ боковых те- Рис. 22. Положение головы в цефало-
нием (от 90 см до 4—5 м). лерентгенограмм черепа. стате Б.Н. Давыдова, В.Н. Трезубова.
36 37
Для того, чтобы получить идентичные телерентгенограммы, не- тем определяется переднезаднее положение челюстей по отношению
обходимо соблюдение следующих условий: к основанию черепа, а также примерная степень наклона тел челюс-
1) всегда использовать одинаковое расстояние между рентгено- тей к передней черепной ямке. Этот этап заканчивается визуальным
вской трубкой и пленкой; определением межчелюстных соотношений. Затем определяются зу-
2) фиксировать голову в известном, постоянном положении (со- бочелюстные и межзубные взаимоотношения.
ответственно плоскостям черепа) по отношению к направлению Завершением визуальной оценки является определение предва-
центрального пучка рентгеновских лучей и к пленке. Рентгеновскую рительного диагноза. Чаще всего этот диагноз подтверждается после
пленку в кассете устанавливают параллельно сагиттальной плоско- осмотра больного и изучения моделей его челюстей. Все остальные
сти головы и перпендикулярно центральному лучу, который реко- элементы рентгеноцефалометрического анализа лишь уточняют
мендуют направлять к наружному слуховому проходу или в область диагноз, в основном его количественную сторону.
моляров верхней челюсти. Франкфуртская горизонталь должна рас- После визуальной оценки боковой ТРГ черепа на прозрачной
полагаться в строго горизонтальной плоскости; бумаге (кальке) получают ее копию и проводят нанесение антропо
3) голову больного плотно прижать к кассете для уменьшения метрических точек. При соединении этих точек образуются расстоя
искажения на рентгенограммах; ния и углы, подлежащие исследованию и измерению.
4) соблюдать стандартный режим проявления пленки. Такими точками являются следующие:
Перед съемкой рекомендуется на профиль лица, по срединно-са- А. Скелетные антропометрические точки (рис. 23):
гиттальной плоскости наносить тонкой кисточкой пасту сульфата Nasion(n) — точка на профиле лицевого скелета, в месте соеди
бария (или смесь опилок серебряной амальгамы с глицерином), что- нения лобной и носовой костей черепа; sellion(s) — наиболее ниж
бы на одной пленке получить четкие контуры лицевого скелета и няя точка контуров турецкого седла; orbitale(or) — наиболее ниж
мягких тканей лица. няя точка на нижнем крае глазницы; porion(po) — верхняя точка
После получения боковых телерентгенограмм приступают к их наружного слухового прохода. На рентгенограмме она соответствует
анализу. верхним краям металлических олив, которые вводят в наружные
В настоящее время известно большое количество методик расче- слуховые проходы пациента перед съемкой. Spina nasalis
та боковых ТРГ черепа (W.B. Downs, 1948; A.M. Schwarz, 1956; anterior(sna) — вершина передней носовой ости; spina nasarlis
AJ.Bjork, 1969; В.Н.Трезубов, 1973; Е.Н.Жулев, 1987 и др.). posteriQr(snp) — вершина
Нами предложена методика анализа боковых ТРГ, которая тра- задней носовой ости; fossa
диционно включает в себя следующие элементы: 1) визуальную pterygopalatina(fpp) —
оценку ТРГ; 2) идентификацию антропометрических точек и постро- точка на передней стенке
ение цефалометрических плоскостей; 3) рентгенограмметрию; 4) по- крылонебной ямки наиболее
становку диагноза. выступающая назад;
После получения боковой ТРГ проводится оценка ее качества.
При четкой рентгеноанатомической картине приступают к изучению
строения лицевого скелета. Для этого ТРГ устанавливается в негатос-
коп так, чтобы ухоглазничная франкфуртская горизонталь была при-
близительно параллельна горизонтальным рамкам экрана негатоско-
па. Единственным освещением ТРГ должна служить лампа негатос-
копа. Свободные от ТРГ освещенные поля экрана нужно закрыть
темной бумагой. Снаружи на ТРГ не должно падать прямого света.
Первым этапом визуального изучения ТРГ является оценка про-
филя лицевого скелета и мягких тканей лица. После этого прово-
дится оценка продольных размеров тел челюстей. Обращается вни-
мание на степень выраженности ветви нижней челюсти, ее угла. За- subspinale(ss) — наиболее глубокая точка профиля передней
стенки альвеолярной части верхней челюсти (точка "А" по
Downs); supramentale(spm) — наиболее глубокая точка профиля
передей стенки альвеолярной части нижней челюсти (точка "В" по
Downs); pogonion(pg) — наиболее выступающая вперед точка Рис.23.
Скелетные анропометрические точки.
38 39
подбородка; menton(me) — самая нижняя точка тени симфиза ниж- точка, расположенная в месте бифуркации корней первых нижних
ней челюсти; gnathion(gn) — точка, расположенная на подбородке моляров; molare inferius (mi) — наиболее дистальная точка коро-
между точками "pg" и "те". Устанавливается на пересечении проек- нок первых нижних моляров.
ции из середины отрезка, соединяющего точки "те" и "pg", с профи- При необходимости, например, при отсутствии первых моляров,
лем подбородочного выступа. Gonion(go) — наиболее низкая точка аналогичные точки ставятся на вторых молярах. Эти точки имеют
угла нижней челюсти; ramion(r) — наиболее дистальная точка угла такие же латинские названия и сокращения, но с дополнительным
нижней челюсти; condylion(co) — самая дистальная точка сустав- цифровым обозначением. Например, msc7 — molare superius
ной головки нижней челюсти; nasospinale(nsp) — самая глубокая coronare 7 — точка, расположенная на середине жевательной поверх-
точка внутреннего контура грушевидного отверстия. Б. Зубные ности второго верхнего моляра.
антропометрические точки (рис. 24): Incision superius (is) — точка, Labion superius'(Is') — точка, расположенная на вестибулярной
соответствующая режущим краям верхних резцов; apex radicis поверхности центральных верхних резцов, в месте пересечения этой
incisivi superioris (ais) — верхушка корней верхних резцов; incision поверхности с прямой, проведенной через точку "Ls" (см.ниже), па-
inferius (ii) — точка, расположенная на режущем крае нижних раллельной франкфуртской горизонтали; labion inferius'(li) — точ-
резцов; apex radicis incisivi inferioris (aii) — верхушка корней ка, расположенная на вестибулярной поверхности центральных
нижних резцов; supradentale (sd) — точка, расположенная у шеек нижних резцов, в месте пересечения этой поверхности с прямой,
центральных верхних резцов, на переднем крае альвеолярного проведенной через точку "Li" (см.ниже), параллельной франкфуртс-
отростка верхней челюсти; infradentale (id) — точка, кой горизонтали.
расположенная у шеек центральных нижних резцов на переднем В ряде случаев, например при наклоне франкфуртской горизон-
крае альвеолярной части нижней челюсти; caninon superius (cs) — тали назад, точка "Ii"' может быть и костной, т.е. располагаться на
точка, соответствующая вершине режущего бугорка верхних передней стенке альвеолярной части нижней челюсти.
клыков; apex radicis canini superioris (acs) — верхушка корней В. Кожные антропометрические точки (рис. 25):
верхних клыков; caninon inferius (ci) — точка, соответствующая Кожная точка nasion (Kn) — наиболее глубокая точка перехода
вершине режущего бугорка нижних клыков; apex radicis canini лобной части кожного покрова в носовой; кожная точка orbitale
inferioris (aci) — верхушка корней нижних клыков; molare superius (Kor) — на ТРГ ее можно определить только в том случае, если
coronare (msc) — точка, расположенная на середине перед проведением съемки
мезиодистального размера жевательной поверхности первых верхних отметить ее на коже лица
моляров; bifurcatio radicis molaris superioris (msb) — точка, пастой сульфата бария
расположенная в месте (Lischer); pronasale (prn) —
бифуркации корней первых наиболее выступающая вперед
верхних моляров; molare точка кончика носа; subnasale
superius (ms) — наиболее (sn) — наиболее глубокая
дистальная точка коронок точка перехода основания носа
первых верхних моляров; в верхнюю губу; labion
molare inferius coronare (mic) superius (Ls) — наиболее вы-
— точка, расположенная на ступающая вперед точка верх-
середине мезиодистального ней губы; stomion (sto) —
размера жевательной по- точка, расположенная в месте
верхности первых нижних контакта красной каймы верх-
моляров; bifurcatio radicis ней и нижней губ, на профиле
Рис. 24. Зубные губ; labion inferius (Li) —
антропометрические точки, наиболее выступающая вперед Рис. 25. Кожные антропометрические
molaris superioris (mib) — точка нижней губы; кожная
40 41
точка supramentale (Kspm) — наиболее глубокая точка подбородка; Рг — плоскость ветви нижней челюсти. Проходит через точки
кожная точка pogonion (Kpg) — наиболее выступающая вперед точ- "со" и "г".
ка подбородка; кожная точка menton (Kme) — нижняя точка подбо- Рп — носовая плоскость. Проводится из точки "Кп" перпендику-
родка; кожная точка gnathion (Kgn) — точка, расположенная на лярно плоскости франкфуртской горизонтали (Dreyfus).
коже подбородка между точками "Kpg" и "Kme". Рог — орбитальная плоскость (Simon). Проходит через точку
После регистрации антропометрических точек проводят следую- "Ког", перпендикулярно плоскости франкфуртской горизонтали.
щие цефалометрические плоскости (рис. 26): Pis, Pii — резцовые плоскости (верхняя и нижняя). Проходят че-
РЬ — плоскость основания черепа. Проходит через точки "п" и "s". рез точки "is" и "ais", а также через точки "ii" и "aii" соответственно.
Pf — франкфуртская горизонталь (Ichering). Проходит через Pes, Pci — плоскости верхних и нижних клыков. Проходят через
точки "or" и "ро". точки "cs" и "acs", а также через точки "ci" и "aci" соответственно.
Рс — камперовская горизонталь. Проходит через точки "ро" и Pms, Pmi — молярные плоскости (верхняя и нижняя). Проходят
"sna". через точки msc и msb (плоскость Pms) и точки mic и mib (плос-
Ps — плоскость основания верхней челюсти или небная плос- кость Pmi). При необходимости проводят также плоскости Pms7 и
кость. Проходит через точки "sna" и "snp". Pmi7 через точки "msc7" и "msb7", а также "mic7" и "mib7" соответ-
Pm — плоскость основания нижней челюсти. Проходит через ственно.
точки "те" и "go" (Downs). Ре — эстетическая плоскость, является касательной к точкам
Рос — окклюзионная плоскость. Проходит через середину "Ls" и "Li".
расстояний is-ii и msc-mic. При отсутствии первых моляров окклю- Построив цефалометрические плоскости, приступают к изуче-
зионная плоскость проводится через середину расстояний is-ii и нию боковой ТРГ — рентгенограмметрии, которая включает в себя
msc7-mic7 (Korkhaus). угловые измерения, линейные измерения, а также отношения линей-
ных величин. Кроме того, в ней можно выделить три части: кранио-
метрию — измерения, направленные на изучение размеров и поло-
жения челюстей в пространстве черепа; гнатометрию — измерения,
предназначенные для изучения положения зубов, окклюзионной
плоскости относительно верхней и нижней челюстей, а также взаи-
моотношения челюстей и профилометрию — измерения, характери-
зующие состояния мягких тканей лицевого профиля.
В каждом разделе проводятся измерения угловых величин, ли-
нейных, а также их отношений. На рис 27 а приведены угловые кра-
ниометрические измерения, а на рис. 27 б — линейные.
После расчета боковых ТРГ приступают к окончательной диаг-
ностике различных форм аномалий зубочелюстной системы, вклю-
чающей в себя анализ угловых, линейных величин, а также отноше-
ний линейных величин. Анализ и синтез полученного цифрового
материала, его сравнение с нормальными параметрами позволяет
значительно дополнить прочую диагностическую информацию. В
ряде случаев, только при определенной комбинации вышеперечис-
ленных параметров можно говорить о виде аномалии, степени её
развития и локализации. Так, например, сделать вывод об увеличен-
ных размерах верхней челюсти (макрогнатии) можно лишь опираясь
Рис. 26. Цефалометрические плоскости, проводимые на профильной ТРГ. на данные трех угловых величин (n-ss-spm, s-n-ss, ss-n-spm), одной ли-
42 43
нейной величины (sna-snp) и двух отношений линейных величин (sna- ропометрических точек и
snp/n-s, sna-snp/me-go). введение их в компьютер
Следует отметить, что расчет ТРГ с последующей диагностикой за- при помощи специаль-
нимает у врача значительное время. Кроме того, работа с ТРГ вручную ных переферийных уст-
требует от врача длительного напряжения зрения и внимания, и поэто- ройств — дигитайзеров;
му может привести к ошибкам. Во избежание подобных ошибок, а так- 4) расчет и анализ
же с целью экономии времени при расчете и анализе боковых ТРГ це- ТРГ с основными
лесообразно для этих целей использовать электронно-вычислительные выводами и
машины (ЭВМ) и специ- заключением — де-
альные компьютерные лается автоматически.
программы. Работа с та- При этом время работы с
кими программами вклю- ТРГ уменьшается в 80—
чает в себя следующие 100 раз.
этапы: Учитывая отсутствие
искуственного интеллек-
та в компьютере, необхо-
димо и при автоматичес-
кой обработке ТРГ пред-
варить ее визуальной
оценкой указанной рент-
генограммы, проводимой
Рис. 27. Угловые (а) и линейные (6) кранио- врачом-исследователем.
метрические измерения.

1) идентификацию
антропометрических то-
чек по общепринятой ме-
тодике;
2) снятие прямоу-
гольных координат ант-
Для выявления асимметрии, установления трансверзального со- Рентгенография кистей рук. Данный метод исследования приме-
отношения костей лицевого скелета и распределения по отношению няется в ортодонтии с целью определения так называемого "костно-
к ним мягких тканей получают телерентгенограммы фаса лица го возраста" пациента. Дело в том, что ортодонтическое лечение це-
(norma frontalis). При съемке голова располагается так, чтобы ее са- лесообразно проводить в периоды активного роста лицевого скелета,
гиттальная плоскость была перпендикулярной по отношению к что чаще всего соответствует 5—7 годам жизни ребенка и пубертат-
плоскости пленки. Такие снимки дополняют профильные телерент- ному периоду, который у разных пациентов различен в зависимости
генограммы и особенно ценны при перекрестном прикусе, боковом от пола, конституции, наследственности, занятий спортом и других
сдвиге нижней челюсти и при неравномерном росте правой и левой факторов. Поэтому с целью выявления периодов роста используют
половин лица. рентгенограммы кистей рук (рис. 28):
При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией чере- 1. Появление сесамовидной кости в области первой фаланги
па, целесообразно получать телерентгенограммы по методу аксиаль- большого пальца соответствует началу пубертатного периода, а зна-
ной проекции (norma basalis). На таких телерентгенограммах можно чит и началу активного роста лицевого скелета. Как правило, у де-
установить отношение челюстей к основанию черепа в сагит- вочек это происходит в возрасте 10, а у мальчиков — 12 лет.
тальном и трансверзальном направлениях. Изучение базальных те- 2. Появление эпифиза средней фаланги среднего пальца кисти
лерентгенограмм также проводят с использованием антропометри- соответствует максимальной скорости или пику роста лицевого ске-
ческих точек, линий и углов. лета. У девочек, чаще всего, это соответствует 11, а у мальчиков —
Поскольку телерентгенограмма, как и фотография лица, пред- 13 годам.
ставляет собой плоское изображение, в настоящее время многие ис- 3. Обьединение эпифиза с диафизом третьей фаланги среднего
следователи стремятся получить стереотелерентгенограммы для со- пальца кисти соответствует замедлению роста лицевого скелета.
здания объемного изображения головы (при помощи специальной Данный период, чаще всего, наблюдается в возрасте 12 лет у девочек
аппаратуры, путем съемок в нескольких проекциях). и 14 — у мальчиков.
44 45
4. Появление диафиза локтевой
кости означает окончание периода КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
активного роста, что, чаще всего со-
ответствует 14 годам у девочек и 16 ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
— у мальчиков.
Отметим, что возрастные цифры,
приведенные в тексте, соответствуют
среднестатистическому пациенту. В
то же время акселерация, занятия не-
которыми видами спорта (тяжелая
атлетика, единоборства и др.) спо- АНОМАЛИИ ВЕЛИЧИНЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
собствует омолаживанию данных по- Верхняя макрогнатия является доминантным генетическим при-
казателей. знаком, передающимся по наследству. Развитию аномалии способ-
ствуют нарушения носового дыхания.
Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступа-
ние вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние вер-
После комплексного исследова хних резцов с их
ния больного ставят диагноз и раз обнажением. Нижняя губа
рабатывают план ортодонтического подвернута под верхние
Рис. 28. Схематичное изображе- лечения. Диагноз должен отражать передние зубы. Носо-губные
ние рентгенограммы кисти руки как морфологические, так и функци- и подбородочная складка
для определения "костного" пе- ональные нарушения, сглажены, высота нижнего
риода роста пациента (A.Bjork) В результате проведенных иссле- отдела лица может
(объяснение в тексте). дований врач-ортодонт получает увеличиваться. Мягкие
очень большое количество информации, в том числе цифровой. Си- ткани, окружающие ротовую
стематизация данных, которые нужны для выявления результатов щель, напряжены (рис. 29).
исследования, оформляются в виде истории болезни. Однако само
по себе внесение информации в историю болезни не позволяет быст-
ро и гарантированно качественно разобраться в потоке информа-
ции, проанализировать полученные данные и сделать необходимые
выводы. Поэтому в последние годы стали широко разрабатываться
компьютеризированные истории болезни, что позволяет значительно
ускорить и упростить обработку полученных данных, избежать
случайных ошибок и поставить диагноз.

Отмечается протрузия верхних передних зубов и вы-ступание


альвеолярного отростка, иногда с отсутствием режуще-
бугоркового контакта. Имеют место диастемы и тремы верхнего
зубного ряда. Медиально-щечный бугорок первого верхнего
моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в
промежутке между вторым премоляром и передним щечным веерообразной протру- Рис. 29. Профиль лица и зубне ряды зией
бугорком первого нижнего моляра. Помимо вариантов с передних верхних зубов пациента с верхней макрогнатией.
47
может наблюдаться их отвес- Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны (рис. 31).
ное положение, оральный на- При внешнем осмотре больных в первую очередь обращает на
клон, ретрузия, плотный кон- себя внимание нарушение формы лица. При осмотре в профиль за-
такт с нижними зубами и метно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, увели-
увеличением глубины резцо- чение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя запа-
вого перекрытия (рис 30). дает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, де-
лают человека старше своего возраста и могут явиться причиной
нарушений психики.
Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдается при
акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все ча
сти лица, особенно нижняя челюсть, язык. Между зубами имеются
Рис. 30. Зубные ряды пациента с верх- Функциональные рас-
ней макрогнатией и ретрузией верхних тремы. '
стройства выражаются в зат-
центральных резцов.
рудненном откусывании и Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выра-
размалывании пищи, нару- жены. Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная
шении функции дыхания, дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не
речи, глотания. только передних, но и боковых зубов. Для передней группы зубов
На рентгенограммах ви-сочно-нижнечелюстного сустава не характерно обратное перекрытие от небольшого с наличием контак-
обнаруживаются изменения соотношения его элементов. тов до глубокого со щелью между передними зубами в положении
Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части центральной окклюзии. Между нижними резцами, клыками и пре-
выявляет: 1) чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных молярами наблюдаются тремы. Это объясняется несоответствием
цифрах и в соотношении с передней черепной ямкой и с нижней че- увеличенного размера нижней челюсти с сохранившими свои разме-
люстью; 2) правильное положение челюстей относительно основа- ры зубами.
ния черепа; 3) значительное увеличение межапикального угла; 4) Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как
увеличение сагиттального межрезцового расстояния. в продольном, так и в поперечном отношении. Передний щечный
Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной из бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным
самых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клини- бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между
ческой и морфологической характеристике, но по трудностям, кото- первым и вторым нижними молярами.
рые возникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным разви- Нарушение функции следует в первую очередь видеть в измене-
тием нижней челюсти. Среди этиологических факторов, вызываю- нии деятельности жевательных мышц, в связи с преобладанием
щих ее, следует назвать наследственность, патологию беременности шарнирных движений нижней челюсти, нарушении откусывания и
(Н.Г.Аболмасов), болезни матери, макроглоссию и др. Клиническая
картина аномалии характеризуется специфическими лицевыми, зуб-
ными и другими признаками.
Гнатические признаки у большинства больных при этой анома-
лии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти,
увеличением ее угла до 140° и более. Отростки челюсти могут быть
также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчет-
ливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и чере-
па. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нор-
мальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то
усиливает мезиальное соотношение челюстей. Нижняя макрогнатия
может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. В насто- Рис. 31. Профиль лица и зубные ряды пациента с нижней макрогнатией.
ящее время большинство ученых склонно отрицать специфичность
строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому,
какие-то тонкие детали все же должны отличать этот сустав от сус-
тава при ортогнатическом прикусе.
48 49
пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изме- клоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обыч-
нений функции височно-нижнечелюстного сустава. У многих боль- но сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности
ных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелю- верхних резцов обнаруживаются фасетки стирания. Соотношение
стного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нару- первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу
шение функции проявляется также в изменении речи, функции язы- или нижней макрогнатии. При осмотре лица больного отмечается
ка. Изменение речи связано с потерей обычных артикуляционных западение верхней губы.
контактов на передних зубах, необходимых языку для моделирования При верхней микро-
соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможно очаго- гнатии вся верхняя зуб-
вое изменение пародонта резцов и клыков вследствие отсутствия фун- ная дуга может нахо-
кции при наличии сагиттальной щели или перегрузки, необычной по диться в обратном соот-
направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически ношении с нижней. При
это будет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, обна- этом между передними
жении их шеек, иногда патологической подвижности. зубами может быть со-
Описанная клиническая картина становится особенно сложной, хранен контакт или на-
если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае блюдается большего или
лечение больного еще более усложняется. меньшего размера сагит-
Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамне- тальное расхождение.
за (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзион- Характерным примером
ных взаимоотношений в полости рта и на диагностических моделях данной формы анома- Рис. 32. Зубные ряды пацинтки с верхней мик-ЛИИ
челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, является клиничес- рогнатией, адентиеи верхних латеральных резкая
изучения телерентгенограмм. картина у пациентов цов и °™РЬ"ЫМ в переднем отделе прикусом. с адентиеи
Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется выс- (рис. 32) и после операции но поводу двойных расщелин верхней
тупанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным по- губы. Внешний вид нарушен, отмечается значительное уплощение
ложением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характер- средней части лица, а по профилю верхняя губа с нижней образует
ны протрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы выраженную ступеньку.
между ними. Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти
Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал прив> в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.
цип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнему Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челю-
виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился сти, формирует характерный профиль лица — со скошенным подбо-
термин прогения. Когда же стало ясно, что при некоторых прогени- родком (рис. 33).
ческих соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней
обычные размеры, а обратное перекрытие передних зубов связано с части лица у большей части больных уменьшена вследствие недо-
недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов развития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области
ее, ввели в обиход термин "ложная прогения". В действительности в моляров.
данном случае имеет место верхняя микрогнатия, т.е. недоразвитие Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и са-
всей верхней челюсти или только передней части ее. При этом ниж- гиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия иногда соче-
няя челюсть может иметь нормальные размеры. тается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов.
Причиной данной аномалии является раннее удаление молоч- Форма зубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение дли-
ных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение ны нижнего зубного ряда, скученное положение зубов нижней челю-
зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы. сти, аномалии положения отдельных зубов.
При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами и В клинической практике для дифференциальной диагностики
клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным на- нарушений со стороны верхней или нижней челюстей используют
50 51
пробу Эшлера-Биттнера. вые признаки аномалии ярко выражены и характеризуются выступа-
Больному предлагают выд- нием среднего отдела лица, укорочением верхней губы, напряжением
винуть нижнюю челюсть до приротовой мускулатуры, уменьшением угла выпуклости лица. Зуб-
нейтрального соотношения ные признаки этой формы аномалии могут быть двух разновиднос-
первых моляров и оценива- тей (рис. 34).
ют при этом выражение При первой отмечается смыкание боковых зубов по дистальному
лица. Если оно улучшается, типу в сочетании со значительным межрезцовым расстоянием и по-
то аномальное соотношение терей режуще-бугоркового контакта передних зубов. Наблюдается
обусловлено недоразвитием
нижней челюсти, если ухуд-
шается — нарушениями вер-
хней челюсти.

Рис. 33. Профиль лица и зубные ряды На рентгенограммах ви-


пациентки с нижней микрогнатией. сочно-нижнечелюстных сус-
тавов не выявляются откло-
нения от нормы. Рентгеноце-
фалометрический анализ
лица и его гнатической час-
ти показывает: 1) увеличе-
ние межапикального угла;
2) увеличение сагиттального
межрезцового расстояния; 3)
недоразвитие нижней челюс-
ти; 4) укорочение ветви ниж-
ней челюсти; 5) уменьшение
нижнечелюстного угла; 6)
горизонтальное положение
нижней челюсти относительно основания черепа; 7) уменьшение
межчелюстного угла.

АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ В ЧЕРЕПЕ


Верхняя прогнатия. Эта форма аномалии обусловлена передним
положением верхней челюсти относительно основания черепа. Лице-
блюдается чрезмерное перекрытие передних зубов. Оно более выра-
жено при второй форме аномалии.
На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов отмеча-
ется правильное соотношение его элементов. При сочетании пере-
днего положения верхней челюсти с недоразвитием нижней челюсти
у больных со второй формой этой аномалии наблюдается дисталь-
ное положение нижнечелюстной головки в суставной ямке.
При рентгеноцефалометрическом анализе строения лица и его
гнатической части определяются следующие признаки: 1) увеличе-
ние сагиттального межрезцового расстояния у больных первой груп-
Рис. 34. Две разновидности верхней прогнатии (пояснение в тексте). пы и его уменьшение у больных второй группы; 2) увеличение меж-
протрузия передних верхних зубов с появлением диастемы и трем. В резцового угла у больных второй группы; 3) увеличение межапи-
то же время может быть тесное положение передних верхних зубов. кального угла; 4) уменьшение наклона верхних передних зубов к
При второй — при смыкании боковых зубов также по дистальному плоскости основания верхней челюсти у больных второй группы; 5)
типу, имеет место отвесное или ретрузионное положение передних увеличение угла наклона окклюзионной плоскости относительно ос-
верхних зубов. Корни и коронки передних зубов часто располагаются нования черепа; 6) переднее положение верхней челюсти относи-
в различных плоскостях. Сагиттальное межрезцовое расстояние тельно основания черепа; 7) поворот по оси верхней челюсти с на-
отсутствует. Нижний зубной ряд может занимать дистальное поло- клоном переднего отдела вниз; 8) размеры челюстей не изменены; 9)
жение относительно апикального базиса нижней челюсти. У некото- нижняя челюсть занимает правильное положение, но может распо-
рых больных ретрузионное положение верхних передних зубов при- лагаться дистально. По развитию вертикальных размеров лица сле-
водит к дистальному сдвигу нижней челюсти. В обоих случаях на- дует выделить больных с нормальной высотой лица и больных с
52 53
уменьшением всех вертикальных размеров (передней, задней высоты падения подбородка. Углублена подбородочная складка. Высота
лица и высоты в области моляров). нижней трети лица чаще бывает уменьшенной, однако в некоторых
Нижняя прогнатия. Переднее положение нижней челюсти отно- клинических ситуациях, в частности при вертикальном направле-
сительно основания черепа характеризуется мезиальным смыканием нии роста нижней челюсти, высота нижней трети лица может быть
зубных рядов, лицевые признаки аномалии обусловлены выступани- и увеличенной (рис. 35).
ем нижней челюсти, имеющей обычные размеры. Рентгеноцефало- Зубные признаки аномалии характеризуются потерей режуще-
метрический анализ подтверждает переднее положение нижней че- бугоркового контакта передних зубов, наличием сагиттального меж-
люсти относительно основания черепа. резцового расстояния, и дистальным смыканием боковых зубов.
Наличие нижней прогнатии подтверждается также передним по- форма верхнего зубного ряда может быть правильной.
ложением головок нижней челюсти на рентгенограммах височно- На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов опреде-
нижнечелюстных суставов, и следующими функциональными теста- ляется расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее
ми. При функциональном покое жевательных мышц положение в заднем, дистальное положение нижнечелюстной головки.
нижней челюсти нормализуется. Кроме того, больной может устано- Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической час-
вить передние зубы встык, т.е. сдвинуть нижнюю челюсть назад. ти показывает дистальное положение нижней челюсти относитель-
Причинами нижней прогнатии может явиться комбинация сле- но основания черепа, увеличение межапикального угла, увеличение
дующих морфологических особенностей: переднее положение в чере- сагиттального межрезцового расстояния. Положение и величина
пе височно-нижнечелюстных суставов; пологое положение ветвей верхней челюсти не отличаются от таковых при ортогнатическом
нижней челюсти и ее развернутые углы. Кроме того, к развитию прикусе.
нижней прогнатии могут приводить нестершиеся ко времени смены Существенным признаком верхней и нижней ретрогнатии явля-
зубов бугорки молочных клыков. Они мешают правильному смыка- ется нормальное развитие верхней и нижней челюсти. Для боль-
нию зубов, что заставляет ребенка выдвигать нижнюю челюсть впе- шинства сходных аномалий характерно избыточное или недостаточ-
ред. При этом происходит приспособление сустава и мышц к новому ное развитие обеих челюстей.
положению. К переднему сдвигу нижней челюсти может также при- Основными же критериями дифференциальной диагностики,
вести увеличение язычной миндалины. особенно с верхней про- или макрогнатией, являются данные боко-
Верхняя ретрогнатия. Заднее положение верхней челюсти явля- вой телерентгенограммы головы. Наличие нижней ретрогнатии под-
ется ведущим симптомом этой аномалии. Для нее характерны лице- тверждают также данные рентгенографии височно-нижнечелюстных
вые признаки, обусловленные западением средней части лица. Ниж- суставов, а кроме того, в ряде случаев, возможность составления ди-
няя челюсть может иметь нормальные размеры и величину угла. В
полости рта имеет место смыкание зубных рядов по мезиальному
типу. Диагноз может быть составлен по рентгеноцефалометричес-
ким данным. На ТРГ эта форма аномалии характеризуется измене-
нием углов, определяющих заднее положение верхней челюсти отно-
сительно основания черепа.
Нижняя ретрогнатия. Причинами нижней ретрогнатии может
явиться заднее положение сустава в черепе, а также дистальный
сдвиг нижней челюсти. Это обусловлено ранней потерей первых по-
стоянных моляров или других боковых зубов, нестершимися бугор-
ками постоянных зубов.
Ведущим клиническим признаком нижней ретрогнатии является
дистальное положение нижней челюсти в черепе. К лицевым при-
знакам нижней ретрогнатии относят изменения профиля лица, ко- Рис. 35. Профиль лица пациенток с нижней ретрогнатией с преимуществен-
но горизонтальным (слева) и вертикальным (справа) направлением роста
торые проявляются в уменьшении угла выпуклости лица, за счет за- нижней челюсти.
54 55
агностических моделей челюстей Из всего многообразия клинических вариантов дистального соот-
с появлением множественных ок- ношения зубных рядов, лишь в 34,80% мы в качестве причины регист-
клюзионных контактов. рировали патологию в виде заднего положения нижнего зубного ряда
Разновидностями аномалий во отношению к верхнему или же переднего положения верхнего зубного
положения челюстей в черепе яв- ряда по отношению к нижнему. Причем, наиболее часто аномалия
ляются передний или задний на- захватывала альвеолярную часть челюсти. Так, в 3,96% мы отмечали
клон нижней челюсти, передний переднее положение апикального базиса верхней челюсти, в 7,49% —
или задний наклон верхней че- заднее положение апикального базиса нижней челюсти, в 0,44% — пе-
люсти. Наклоны могут вызвать реднее положение апикальных базисов верхней и нижней челюстей, и
синдром удлиненного (длинного) наиболее часто — в 13,66% — заднее положение апикальных базисов
или укороченного (короткого) верхней и нижней челюстей одновременно (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев).
лица. Лишь в 9,25% причиной данной аномалии была патология зуб-
Отмеченные в I классе клас- ных рядов в виде:
сификации асимметрии возника- 1) нарушения величины и формы зубных рядов (сужение верх-
ют при неравномерном развитии ней челюсти или верхнего зубного ряда с протрузией передних зу-
правой и левой половин челюс- бов, сужение нижней челюсти или нижнего зубного ряда с уплоще-
Рис. 36. Лицо пациента с выражен-
ной асимметрией вследствие гипоп- тей (рис. 36). нием зубной дуги в переднем отделе);
лазии нижней челюсти справа. 2) несоответствия величины коронок верхних и нижних моляров
Таким образом, синдромы удлиненного и укороченного лица, а и неполным прорезыванием нижних первых постоянных моляров.
также асимметрии могут быть обусловлены неравномерным разви- Лицевые признаки аномалии характеризуются выступанием вер-
тием челюстей. Асимметрии, обозначенные во II классе, обусловле- хней губы. Последняя несколько укорочена, из-под нее видны верх-
ны смещением челюстей по отношению к основанию черепа во ние передние зубы. Нижняя губа попадает под верхние передние
фронтальной плоскости. зубы. Обнаруживается напряжение мягких тканей, окружающих ро-
товую щель. Высота нижней челюсти может быть нормальной, не-
сколько уменьшенной или увеличенной.
АНОМАЛИИ СООТНОШЕНИЯ ЗУБНЫХ ДУГ Зубные признаки аномалии для передних зубов проявляются,
Дистальный прикус. Под дистальным прикусом следует пони- как правило, отсутствием режуще-бугоркового контакта и появлением
мать заднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верх-
нему. При этом первый постоянный моляр нижней челюсти распо-
ложен дистально по отношению к первому постоянному моляру вер-
хней челюсти. Однако, подобная картина может наблюдаться и при
других аномалиях, например, при нижней ретрогнатии, нижней
макрогнатии, верхней прогнатии, верхней макрогнатии. По нашим
данным (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев) это чаще всего и бывает. В ча-
стности, дистальное положение первого нижнего моляра по отноше-
нию к верхнему в 36,56% случаев является причиной комбинирован-
ной патологии в виде нижней микро- и ретрогнатии. В 15,86% слу-
чаев такое соотношение зубных рядов следствие заднего положения
нижней челюсти в черепе (нижней ретрогнатии) и в 7,93% — ее не-
доразвития (нижней микрогнатии). Сочетанная патология, где при- сагиттальной межрезцовой Рис. 37. Пациентка с дистальным прикусом,
чиной дистального соотношения зубных рядов является патология щели, а также наличием симметричным сужением зубных рядов,
как нижней, так и верхней челюстей встречается реже. глубокого или открытого протрузией верхних резцов и тесным поло-
прикуса. Боковые зубы смы- жением передних зубов нижней челюсти.
каются по дистальному типу, т.е. мезиально-щеч-ный бугорок
верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или
ложится в промежуток между вторым премоляром и передним тальном прикусе могут
щечным бугорком первого моляра (рис. 37). иметь различную форму:
Зубные ряды при дис-
56 57
1) с протрузией передних зубов сочетающейся с сужением верх- зиса верхней челюсти, в комбинации с увеличением протяженности
него зубного ряда при нормальной форме зубного ряда нижней че- апикального базиса нижней челюсти; и еще в 0,47% — уменьшение
люсти; длины апикального базиса верхней челюсти в комбинации с умень-
2) равномерным сужением зубных дуг с передним положением шением длины апикального базиса нижней челюсти (В.Н. Трезубов,
верхнего зубного ряда относительно апикального базиса. Р.А. Фадеев, О.С. Балгурина).
Обследование височно-нижнечелюстных суставов показывает Мезиальный прикус с преимущественной локализацией патоло-
правильное соотношение их элементов. При рентгеноцефалометри- гии только на уровне зубных рядов встретился нам лишь в 2,35% на-
ческом анализе лицевого скелета и его гнатической части выявлено блюдений. Данная аномалия была вызнана задним положением верх-
следующее: него или же передним положением нижнего зубного ряда по отноше-
1) увеличение угла наклона верхних передних зубов к плоскости нию к апикальному базису. Возможна комбинация обеих причин.
основания верхней челюсти (протрузия зубов); При мезиалыюм прикусе может иметь место некоторое выступа-
1) увеличение глубины перекрытия передних зубов; ние нижней губы, сглаженность подбородочной складки. Однако, не
2) увеличение сагиттального межрезцового расстояния; отмечается заметного напряжения околоротовых тканей. Диагноз
3) отвесное положение передних нижних зубов; "мезиальный прикус" ставится больным с нормальными размерами
2) переднее положение верхнего зубного ряда с протрузией аль- верхней и нижней челюсти, с их нормальным положением в черепе,
веолярной части; но с наличием мезиального (переднего) смещения нижней зубной
3) отсутствие изменений в величине оснований челюстей и их дуги по отношению к верхней, когда отмечается обратное соотноше-
положении в лицевом скелете и относительно основания черепа. ние резцов, в редких случаях — с отсутствием контактов передних
Последнее является ведущим дифференциально-диагностическим зубов. В боковых отделах зубных рядов происходит смыкание по ме-
признаком аномалии. зиалыюму типу, т.е. передний щечный бугорок верхнего первого мо-
Мезиальный прикус. Под данной патологией следует понимать ляра смыкается с дистально-щечным бугорком нижнего первого мо-
переднее положение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему. ляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними
При этом первый постоянный моляр нижней челюсти расположен молярами (рис. 38).
мезиально по отношению к первому постоянному моляру верхней Основным признаком мезиального прикуса является нормаль-
челюсти. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при ное развитие и нормальное положение в черепе обеих челюстей. По
аномалиях величины и положения челюстей в черепе, например, клиническим и рентгеноцефалометрическим признакам дифферен-
при нижней макро- и прогнатии, верхней микро- и ретрогна-тии. цируется от верхней мик-
По нашим данным (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев, О.С. Балгури-на) в рогнатии, верхней ретрог-
40, 76% случаев такое соотношение моляров обусловлено ано- натии, нижней макрогна-
малиями соотношения зубных рядов и в 59,24% — аномалиями ве- тии, нижней прогнатии.
личины и положения челюстей в черепе. Причем, наиболее часто мы
регистрировали нижнюю прогнатию — 35,55% и верхнюю микрогна-
тию — 10,43%. Реже встречались сочетанные и комбинированные
формы патологии.
Что же касается аномалий соотношения зубных рядов, то здесь
наиболее часто патология захватывала альвеолярные части челюс-
тей, вызывая тем самым неправильные соотношения зубов. В част-
ности мы выявили в 2,35% — уменьшение длины апикального базиса
верхней челюсти; в 7,05% — увеличение длины апикального базиса Чрезмерное резцовое
нижней челюсти; в 2,35% — уменьшение длины апикального базиса перекрытие. Чрезмерное
верхней челюсти, в комбинации с увеличением длины апикального резцовое перкрытие —
базиса нижней; в 0,47% — увеличение длины апикального ба- признак переходной фор-
мы ортогнатического при-
58 куса, а также симптом не-
которых зубочелюстных
аномалий.
Чрезмерное резцовое резцовое перекрытие
,. Рис. 38. Зубные ряды пациента с мезиаль- определя
перекрытие может быть , . ется тогда, когда сохранен ре
1 v
ным прикусом, сужением верхней зубной жуще-бугорковый контакт, а
вертикальным или гори- дуги и тесным положением передних нижних сагиттальное межрезцовое
зонтальным. В первом зубов. рас
стояние превышает вестибуло-
59
Рис. 39. Чрезмерное резцовое
пере- оральный размер коронки
цен-
крытие: / — вертикальное, 2 —
гори- трального нижнего резца
случае (рис.
имеется эонтальное.
в виду 39). (В.Н. Трезубов).
такое Глубокий прикус. Является
со- аномалией, проявляющейся
отноше чрезмерным резцовым
ние перекрытием и отсутствием
передн режуще-бугоркового контакта.
их Глубокий прикус может быть
зубов, первичным, т.е. сложившимся
когда во время формирования
верхни зубных рядов и лицевого
е резцы скелета, и вторичным
и (приобретенным). Первый
клыки может встречаться как
пере- самостоятельная аномалия,
крываю так и как синдром других
т зубочелюстных аномалий, на-
нижние пример, верхней макрогнатии
более или верхней прогнатии; второй
чем на является результатом
полови уменьшения межальвеолярной
ну при высоты или деформации
сохран окклюзионной поверхности
яющем зубной дуги вследствие
ся патологии зубов и их
режуще пародонта или дистального
- смещения нижней челюсти.
бугорко Глубокий прикус является,
вом пожауй, самой
контакт распространенной патологией
е. зубочелюстной системы. Так,
Горизонтальное по данным, Ю.К. Петровой
чрезмерное (1985), обследовавшей 1157
пациентов в возрасте от 6,5 кально расположенных формировании глубокого перекрытия и некоторыми
до 15 лет, глубокий прикус жевательных мышц во время прикуса происходит элементами гнатической
был выявлен у 51,0 + 1,4% с активного роста челюстей уменьшение передней части лица при
нейтральным и дис-тальным задерживает их развитие в высоты лица за счет ортогнатическом прикусе.
соотношением зубных рядов. боковых участках и ведет к нижней трети. В том же Установлена существенная
Этиология и патогенез образованию глубокого случае, если условный отрицательная корреляция
глубокого прикуса прикуса. центр вращения нижней между глубиной перекрытия
недостаточно изучены. Эту К причинам образования челюсти расположен в резцов и высотой нижней
аномалию считают детищем глубокого прикуса относят области премоляров, проис- трети лица. Отмечена слабая
нашего времени, поскольку на также инф-раокклюзию ходит не только корреляция глуби- Р||С 40
ископаемых черепах она не верхних передних и нижних уменьшение передней фотографии черепов, телерент-ны
обнаружена. Возникновение высоты лица, но и резцового перекрытия с
боковых зубов, а также
глубокого прикуса связывают увеличение задней высоты. геНограмм и челюстей людей с
супраокклюзию нижних
с редукцией ветви нижней Е.И. Гаврилов, В.Н. глубоким
передних и верхних боковых
челюсти и повышением Трезубов и А.С. Щербаков ВЫСОТОЙ НИЖНИХ
тонуса височной мышцы. зубов, высокие зубные МОЛЯрОВ, и открытым
бугорки, неправильную изучили взаимосвязи между
Среди причин, вызывающих прикусом (А. Бьерк).
форму кривой Шпее, наклон глубиной резцового
аномалию, называют
наследственность, нарушение верхних зубов к нижним,
последовательности проре- отвесное положение резцов к
зывания зубов (все нижние основанию верхней челюсти.
зубы прорезываются раньше Формирование глубокого
чем, верхние), неправильное прикуса связывают с
положение зачатков передних небольшой высотой лица,
зубов, раннее удаление зубов. горизонтальным
Большое значение в расположением
патогенезе глубокого прикуса нижнечелюстной, окклю-
придают нарушению функции зионной и небной
жевательных мышц. Многие плоскостей, небольшим
исследователи отмечают, что нижнечелюстным углом.
преобладание височной По мнению А. Бьерка
мышцы над мышцами, (1969) основная причина
выдвигающими нижнюю формирования глубокого
челюсть, а также повышение прикуса заключается в
тонуса верти- направлении роста нижней
челюсти "по часовой стрелке
с центрами вращения,
расположенными, либо в
области суставных головок,
либо в области премоляров"
(рис. 40).
При этом, по данным
автора, если условный центр
вращения нижней челюсти
расположен в области
суставных головок, то при
60 61
индексом Тонна и шириной верхнего зубного ряда в области клы- Зубные признаки аномалии проявляются отвесным положением
ков. Обнаружена тесная связь глубины резцового перекрытия с ме- передних зубов с увеличением глубины резцового перекрытия и от-
жапикальным углом и сагиттальным межрезцовым расстоянием. сутствием режуще-бугоркового контакта. Нижние передние зубы по-
Функциональные нарушения при глубоком прикусе связаны с вреждают слизистую оболочку твердого неба. Боковые зубы смыка-
блокированием движения нижней челюсти, функциональной пере- ются как при ортогнатическом прикусе. Довольно часто имеется су-
грузкой пародонта нижних передних зубов и травмой слизистой жение зубных дуг и уплощение их переднего отдела. Наблюдается
оболочки твердого неба. Электромиография жевательных мышц у инфраокклюзия верхних и супраокклюзия нижних передних зубов.
больных с глубоким прикусом выявляет нарушение их функции, ко- Рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета и его гна-
торые проявляются в снижении силы мышечного сокращения, тической части выявляет изменения в пределах зубных рядов и аль-
уменьшения интенсивности их электрической активности, расстрой- веолярных частей. Имеет место увеличение межрезцового угла,
ством координации мышц противоположных сторон во время жевания. уменьшение угла наклона резцов к основанию челюстей, супраок-
Глубокий прикус не проявляется особым строением височно- клюзия верхних и нижних резцов (рис. 42 а).
нижнечелюстного сустава. На рентгенограммах отмечается цент- Глубокий прикус с локализацией патологии не только на уровне
ральное положение головки нижней челюсти в суставной ямке. У зубных рядов, но также оснований верхней и нижней челюстей,
20% больных с глубоким прикусом отмечаются структурные измене- проявляется двумя разновидностями. Первая из них накладывает
ния височнонижнечелюстных суставов (А.С. Щербаков). характерный отпечаток на внешний вид пациентов. У этих больных
По мнению А.С. Щербакова глубокий прикус как самостоятель- ширина лица преобладает над длиной вследствие уменьшения ниж-
ную аномалию в соответствии с клинико-морфологической характе- ней части лица. Хорошо развиты височная и собственно жеватель-
ристикой следует разделить на две формы. К первой относится па- ная мышца. Угол нижней челюсти приближается к прямому. Резко
тология с преимущественной локализацией в пределах зубоальвео- углублена подбородочная складка (рис. 43).
лярного комплекса. Ко второй — патология, захватывающая не Зубные признаки аномалии сводятся к чрезмерному перекрытию
только зубные ряды и альвеолярные части, но также основания вер- передних зубов с отсутствием режуще-бугоркового контакта и отвес-
хней и нижней челюстей. ным их положением. Глубокий прикус определяется только при
Форма глубокого прикуса с преимущественной локализацией в смыкании зубов. В положении покоя нижней челюсти чрезмерное
области зубоальвеолярного комплекса проявляется морфологически- резцовое перекрытие исчезает, а наблюдается значительное свобод-
ми нарушениями преимущественно в пределах зубных рядов и аль- ное межокклюзионное расстояние. Боковые зубы смыкаются по типу
веолярных частей. Лицевые признаки аномалии не выражены. Не- ортогнатического прикуса. Супраокклюзия и инфраокклюзия пере-
сколько углублена подбородочная складка, высота нижней трети дних зубов наблюдается редко.
лица не изменена (рис. 41).
Рентгеноцефалометрически лицевой скелет и его гнатическая
часть характеризуются: 1) правильным положением челюстей в са-
гиттальном направлении относительно основания черепа; 2) более
горизонтальным положением оснований челюстей относительно ос-
нования черепа; 3) уменьшением межчелюстного угла; 4) увеличе-
нием межрезцового угла; 5) отвесным положением передних зубов;
6) уменьшением передней лицевой высоты и нижней части лица; 7)
уменьшением высоты альвеолярных частей в области резцов и моля-
ров (А.С. Щербаков) (рис. 42 б).
Вторая форма глубокого прикуса с локализацией аномалии не
только в пределах зубоальвеолярного комплекса отличается от пер-
вой тем, что высота лица у некоторых больных не уменьшена, а от-
Рис. 41. Профиль лица и зубные ряды пациента с глубоким прикусом и ло- мечается удлинение лица. Профиль лица не имеет признаков ано-
кализацией аномалии в пределах зубоальвеолярного комплекса. малии (рис. 44).
62 63
Рис. 43. Профиль лица и зубные ряды пациента с глубоким прикусом,
обусловленным чрезмерным передним наклоном основания верхней челюс-
ти и задним наклоном основания нижней челюсти. На левом снимке видно
уменьшение нижней части лица.
Рис. 44. Профиль лица и зубные ряды пациента с глубоким прикусом не
сопровождающимся уменьшением нижней части лица.

тей относительно основания черепа не изменено; 2) основания челюс-


тей и окклюзионная плоскость занимают более отвесное положение
относительно основания черепа; 3) увеличением угла нижней челюсти
межрезцового и межчелюстного углов (рис. 42 е) (А.С.Щербаков).
Таким образом, следует подчеркнуть, что существующее мнение,
будто глубокий прикус обязательно связан с недоразвитием альвео-
лярной части в области боковых зубов и с их чрезмерным развитием
в переднем участке, уменьшением высоты нижней трети лица право-
Рис. 42. Рентгеноцефалометрическая характеристика различных форм глу-
бокого прикуса (А.С. Щербаков): а — с преимущественной локализацией
мерно не для всех форм аномалии. Изучение клинических форм
патологии в пределах зубоальвеолярного комплекса; б, в — с локализацией глубокого прикуса показывает, что эта аномалия может быть у
аномалии также в пределах оснований верхней и нижней челюстей {а — со больных как с уменьшенной, так и с нормальной, а в некоторых
снижением высоты нижней части лица, б — без снижения высоты нижней случаях и с увеличенной высотой лица. Исходя из этих данных,
части лица). планируется и методика лечения.
Открытый прикус. Относится к аномалиям, характеризующимися
Зубные признаки характеризуются смыканием боковых зубов по
отсутствием смыкания зубных рядов в переднем или боковом участках.
нейтральному типу, чрезмерным перекрытием передних зубов с поте-
рей режуще-бугоркового контакта. Отмечается отвесное положение
передних зубов, инфраокклюзия верхних и супраокклюзия нижних
зубов. Свободное межокклюзионное пространство минимальное и
равно 0—2 мм. Эта форма аномалии характеризуется следующими
цефалометрическими признаками: 1) переднезаднее положение челюс-
64 65
Открытый прикус, как и многие другие зубочелюстные анома- редними зубами. Подбородочная и носогубные бороздки обычно
лии, наблюдаются в молочном, сменном и постоянном прикусах. сглажены. Степень нарушения внешнего вида, в основном, зависит
Он может являться самостоятельной формой и как симптомокомп- от выраженности аномалии (рис. 45).
лекс на фоне других аномалий.
Причинами открытого прикуса являются наследственность, бо-
лезни матери в период беременности, атипичное положение зачатков
зубов, позднее и затрудненное прорезывание зуба мудрости, болезни
раннего детского возраста (особенно рахит), нарушение функции эн-
докринных желез, минерального обмена, носового дыхания, функции
и величины языка. Причинами данной патологии могут быть также
неправильное положение ребенка во время сна (запрокинутая назад
голова), вредные привычки (сосание пальцев, языка, кусание ногтей,
карандашей), травмы, расщелины альвеолярного отростка и неба.
В этиологии и патогенезе открытого прикуса большое внимание
уделяется рахиту и деформирующему действию жевательной муску- Рис. 45. Профиль лица и зубные ряды пациентки с открытым прикусом.
латуры на патологически измененную костную ткань (Н.И. Агапов,
Л.В. Ильина-Маркосян, Д.А. Калвелис, Г. Коркгауз). Нижняя че- При осмотре зубных рядов видно, что передние зубы верхней и
люсть при этом изгибается кверху у места расположения моляров нижней челюсти не смыкаются, и между ними имеется щель (верти-
вследствие воздействия мышц, поднимающих челюсть. В области кальная, горизонтальная) величиной от нескольких миллиметров
подбородка она прогибается книзу за счет тяги мышц, опускающих до 1 см и более. Эта щель может располагаться между резцами и
нижнюю челюсть. Верхняя челюсть при этом может сдавливаться в клыками при смыкании всех других боковых зубов. При резко вы-
боковых участках и вытягиваться вперед. На фоне перенесенного ра- раженных формах открытого прикуса смыкаются лишь вторые мо-
хита все перечисленные выше этиологические факторы (особенно ляры или зубы мудрости. Наблюдаемая щель может явиться след-
вредные привычки) могут способствовать развитию еще более тяже- ствием неполного прорезывания передних зубов, недоразвития вер-
лых форм открытого прикуса. хней челюсти в области межчелюстной кости, выраженной дефор-
Обращено внимание на роль нарушения глотания в развитии мацией нижней челюсти.
открытого прикуса (В.П. Окушко). При нормальном способе глота- Таким образом, может быть изменена только одна (верхняя,
ния губы спокойно сложены, зубы сжаты, и кончик языка упирается нижняя) или обе челюсти. В зависимости от этого и вырабатывают
в твердое небо за верхними резцами; при неправильном — зубы ра- соответствующий план лечения.
зомкнуты, и кончик языка отталкивается при глотании от губ и Если графически изобразить высоту альвеолярной части и зуб-
щек. Это и может привести к разобщению передних зубов. ного ряда в переднем и боковых участках при открытом прикусе, то
При открытом прикусе лицо больных удлинено с напряженным получается кривая, вогнутая в переднем отделе и выпуклая в боко-
выражением. Высота его нижней трети по сравнению с другими час- вых. Следовательно, при данной аномалии имеется более или менее
то бывает увеличена. Наблюдается укорочение ветвей нижней челю- выраженная деформация альвеолярных частей: недоразвитие пере-
сти. Нижнечелюстной угол может быть развернут и при тяжелых днего участка и чрезмерное развитие боковых. Описанная форма ок-
формах достигать 135—145°. Подбородок довольно мощный, но опу- клюзионной кривой возможна на одной или на обеих челюстях.
щенный книзу и кажется скошенным (оттянутым назад). Верхняя При открытом прикусе передние зубы часто бывают поражены
губа чаще всего укорочена, вялая; нижняя губа несколько напряже- кариесом, гипоплазией эмали, слизистая оболочка десны гипереми-
на. При ярко выраженной патологии губы вообще не смыкаются и рованная, сухая. Нередко наблюдается сужение верхней челюсти
рот приоткрыт или складывается с напряжением. При открытом рте или ее зубного ряда (особенно боковых участков), аномальное по-
из-под верхней губы видны режущие края передних зубов и язык, ко- ложение отдельных зубов. Иногда бывают отклонения и на ниж-
торый закрывает имеющуюся щель между верхними и нижними пе- ней челюсти. Мезио-дистальнос соотношение зубных рядов может
66 67
быть различным; в трансверзаль- патогенеза Д.А.Калвелис, как и другие исследователи, различает
ном направлении возможно как две основные формы открытого прикуса: 1) истинный (рахитичес-
правильное, так и обратное пере- кий) (рис. 47 а) и 2) травматический, развившийся под влиянием
крытие верхними зубами нижних, вредных привычек (рис. 47 б).
а также обратное.

Вследствие воздействия раз-


личных этиологических факторов
(рахита, нарушения формирования
корней зубов, ранних операций по
поводу расщелины, раннего удале-
ния молочных и постоянных зубов,
парафункции языка и щек) может
возникнуть открытый прикус в бо-
Рис. 46. Боковой открытый прикус. гГ .,
у v
' ковом участке. Такой открытый
прикус бывает односторонним и двусторонним, а также ограничен-
ным и дистально открытым (рис. 46).
Величина щели различна. Изменение высоты альвеолярной час-
ти и зубного ряда боковой области отмечается на одной или на
обеих челюстях. По внешнему виду у больных с выраженным одно-
сторонним боковым открытым прикусом часто диагностируется
асимметрия лица вследствие искривления тела нижней челюсти на

Рис. 47. Формы открытого прикуса: а — истинный (рахитичес-


кий); б — травматический (сосательный).
стороне аномалии и смещения ее книзу.
Исходя из места локализации, целесообразно выделять пере-
дний и боковой открытый прикус. В зависимости от этиологии и
На основании телерентгенографического исследования веду- бы дистальное смещение тела нижней челюсти и перемещение в связи
щим симптомом истинного (рахитического) открытого прикуса с этим угла челюсти вверх. Подобное заключение подтверждается тем,
Коркгауз считает укорочение корней зубов и альвеолярных частей. что не обнаружено изменений головки нижней челюсти. У других
Шварц разделяет рахитический открытый прикус на две группы. В больных увеличение угла нижней челюсти может сочетаться с искрив-
первой группе отмечается укорочение корней зубов и альвеолярных лением ее тела и ветви. Дорзальное смещение зубного ряда нижней
частей. Такой открытый прикус он называет альвеолярным. Во челюсти сопровождается деформацией зубной дуги в области первых
второй группе обнаруживается резкое искривление тела нижней че- моляров в виде ее изгиба в сторону верхней челюсти.
люсти (выпуклое в боковых участках и вогнутое в переднем) с раз- Травматический открытый прикус в основном является анома-
вернутым углом нижней челюсти. Ветви могут быть укорочены. Во лией молочного прикуса. Однако, если вредные привычки сохраня-
многих случаях, однако, отмечается высокое расположение суставов ются более длительное время, аномалия может перейти и в посто-
в черепе без укорочения ветвей нижней челюсти. янный прикус. При этом виде открытого прикуса отмечается суже-
Е.Н. Жулев с помощью рентгеноцефалометрического анализа сде- ние верхней челюсти или ее зубного ряда.
лал заключение о наиболее общих закономерностях поражения черепа Результаты наших исследований (В.Н. Трезубов, Р.А. Фадеев)
при открытом прикусе. Выявлена тенденция к укорочению и дисталь- показали, что распространенность открытого прикуса как самостоя-
ному смещению основания верхней челюсти. Деформация средней ча- тельной аномалии не так уж велика — 2,02%. Под этими формами
сти лица проявляется незначительным укорочением ее переднего отде- или собственно открытым прикусом мы понимали такую патоло-
ла в горизонтальной плоскости и уменьшением кривизны губной по- гию, при которой аномалия характеризовалась нейтральным соот-
верхности альвеолярного отростка верхней челюсти. На этом фоне от- ношением моляров и деформацией передних отделов зубных рядов
мечается дорзальное смещение зубных рядов, а также недоразвитие и челюстей.
тела нижней челюсти и ее ветвей. Угол нижней челюсти увеличивает- Чаще открытый прикус выступал как симптомокоплекс, сопро-
ся. У одних больных вследствие недоразвития ветви происходят как вождая такие аномалии, как дистальный и мезиальный прикус, а
68 69
также аномалии величины и положения челюстей в черепе. Причем
наиболее часто (в 62,12% случаев), мы регистрировали открытый
прикус у пациентов с мезиальным соотношением зубных рядов.
При переднем открытом прикусе нарушено откусывание пищи.
Нарушение функции жевания при малом числе пар антагонирую-
щих зубов наблюдается и при боковом открытом прикусе. Во время
разжевывания пищи преобладают шарнирные движения нижней че-
люсти, поэтому в жевании активное участие принимает язык, кото- Рис. 48. Формы перекрестного прикуса: о, б — односторонний; в, г — дву-
рый помогает разминать пищу. Часто отмечается его гипертрофия. сторонний. Сплошная линия — верхняя зубная дуга, пунктирная — нижняя.
Иногда можно установить ограничение движений языка из-за укоро-
ченной и прикрепленной к его кончику уздечки. Во время разговора стный прикус, когда верхний и нижний зубные ряды пересекаются в
язык, как правило, проскальзывает в имеющуюся щель, вызывая тем одном пункте, справа или слева (рис. 48 а, б), и двусторонний. Дву-
самым неясную речь, шепелявость. Отмечается также нарушение сторонний перекрестный прикус имеет две разновидности. При пер-
глотания и носового дыхания вседствие ограничения подвижности вой в переднем отделе имеется нормальное, а в боковых отделах об-
мускулатуры ротовой и приротовой области. ратное соотношение, характерное для нижней макрогнатии. При
Перекрестный прикус. Перекрестный прикус относится к анома- второй — в боковых отделах — нормальные трансверзальные соотно-
лиям, проявляющимся несоответствием зубных рядов в поперечном шения, а в переднем — обратное перекрытие нижними резцами верх-
направлении. Перекрестный прикус может быть синдромом других них (рис. 48 в, г). В результате, при той и другой форме имеется
аномалий или самостоятельной нозологической формой. двойное пересечение зубных рядов (справа и слева).
Функциональные нарушения при этой аномалии обусловлены
Развитие перекрестного прикуса вызывается следующими причи-
уменьшением площади окклюзионных контактов, изменением речи,
нами: наследственностью, неправильным положением ребенка во
прикусыванием слизистой оболочки полости рта. Изменение окклю-
время сна (сон на одном боку, подкладыванием руки под щеку),
зии нарушает движения нижней челюсти, что в свою очередь приво-
вредными привычками (сосание пальцев, щек, языка, воротника),
дит к изменениям функции височно-нижпечелюстных суставов.
атипичным положением зачатков зубов и их ретенцией, заболевани-
Как указывалось, причинами перекрестного прикуса могут быть
ями раннего детского возраста (рахит), нарушениями последова-
смещение нижней челюсти или нарушения развития лицевого скеле-
тельности прорезывания зубов, задержкой смены зубов, отсутствием
та. На рентгенограмме височно-нижнечелюстных суставов при сме-
стирания бугорков молочных зубов, наличием неравномерных кон-
щении челюсти отмечается неодинаковое расположение головок
тактов зубных рядов. Способствуют формированию перекрестного
нижней челюсти в суставных ямках, что определяется по величине
прикуса заболевания жевательно-речевого аппарата (гемиатрофия
суставной щели.
лица, остеомиелиты челюстей с повреждением зон роста, травмы),
Для дифференциальной диагностики характера смещения ниж-
которые вызывают нарушение роста челюстей, анкилозы височно-
ней челюсти при перекрестном прикусе Л.В. Ильина-Маркосян и
нижнечелюстного сустава, одностороннее укорочение ветви нижней
А.П. Кибкало рекомендовали следующие функциональные пробы:
челюсти или ее основания.
1) больному предлагают, не размыкая губ, сомкнуть зубы (при на-
Клиническая картина перекрестного прикуса очень разнообраз-
личии смещения нижней челюсти лицевые признаки подчеркиваются);
на. Порой в качестве лицевых признаков может определяться асим-
2) предлагают широко открыть рот (асимметрия лица усилива-
метрия лица, являющаяся причиной возникновения аномалии или
ется, уменьшается или исчезает);
бокового сдвига нижней челюсти. Опорным признаком является на-
3) нижняя челюсть устанавливается в привычной, а затем в
личие "перекрещивания" (пересечения) зубных рядов, т.е. резкого пе-
центральной окклюзии (конфигурация лица изменяется при нали-
рехода из обычного в обратное соотношение зубного ряда в попереч-
чии бокового смещения нижней челюсти).
ной плоскости (для боковых зубов) и сагиттальной плоскости (для
Изменения лицевого скелета проявляются неравномерным раз-
передних зубов). Среди форм данной аномалии выделяются (В.Н.
витием костей правой и левой сторон, укорочением тела нижней че-
Трезубов) односторонний (право- или левосторонний) перекре-
люсти или ее ветви на стороне смещения или утолщения тела челю-
70 71
сти и подбородка на противоположной стороне. Эти изменения ли- симости между зубными рядами, их апикальным базисом и костями
цевого скелета определяются на фасных снимках лица. лицевого скелета. Особенно важна связь между размерами зубных
дуг и величиной апикального базиса (Н.Г. Снагина).
Уменьшение апикального базиса является одной из частых при-
АНОМАЛИИ ФОРМЫ И ВЕЛИЧИНЫ ЗУБНЫХ ДУГ чин сужения зубных дуг. На апикальный базис могут оказывать
Сужение челюстей и зубных дуг. В норме верхняя зубная дуга воздействие наследственность, ослабление организма вследствие за-
имеет форму полуэллипса, нижняя — параболы. Однако, в клинике болеваний беременной матери и ребенка, нарушение глотания, ды-
встречаются различные аномалии формы зубных дуг: 1) U-образная, хания. Кроме перечисленных причин к сужению зубной дуги может
симметрично суженная зубная дуга на всем протяжении с вытяну- вести преждевременная потеря молочных зубов и первых постоян-
тым вперед передним участком (передние зубы располагаются тесно ных моляров, адентия, расщелины неба и альвеолярного отростка,
или веерообразно); 2) седлообразно сдавленный зубной ряд — нерав- аномалии положения зачатков зубов. Иногда говорят о врожденном
номерное сужение зубной дуги и особенно ярко выраженное сужение сужении, когда у новорожденного верхняя челюсть эллипсоидной
в области премоляров и моляров обеих сторон; 3) V-образная форма формы (на рентгенограмме видно тесное расположение зачатков мо-
зубной дуги, характеризующаяся резким сужением и выступанием лочных зубов).
вперед переднего участка до образования острого угла (передние Большое разнообразие разновидностей сужения затрудняет диаг-
зубы чаще всего располагаются тесно); 4) О-образный зубной ряд ностику. Для того чтобы правильно составить план лечения, необ-
(сужение в области моляров). Все четыре указанных выше формы ходимо определить, что именно сужено (челюсть, зубная дуга). К
зубного ряда имеют симметричное сужение; 5) трапециевидный зуб- основным методам диагностики данной аномалии относятся: антро-
ной ряд, когда передняя часть зубной дуги уплощена и весь зубной пометрическое исследование диагностических моделей челюстей (ме-
ряд имеет форму трапеции; 6) асимметричный зубной ряд, в кото- тод Пона, установление зависимости между шириной зубной дуги и
ром половины челюсти развиты неравномерно (рис. 49). суммой ширины мезио-дистальных диаметров 12 зубов), прямая
Автономное сужение зубных дуг обеих челюстей может рассмат- (фасная) телерентгенография и рентгенография небного шва. По
риваться как самостоятельная аномалия. Аномалии формы зубных методикам Пона и диаграмме определяют степень сужения, по ана-
рядов могут также сопровождать верхнюю и нижнюю прогнатию, лизу телерентгенограммы — разновидность и характер сужения, по
открытый, глубокий и перекрестный прикус. В этих случаях их сле- рентгенограмме — структуру и ширину небного шва. Решая вопрос
дует расценивать как симптом, осложняющий основную аномалию о необходимости и методе лечения, следует учитывать внешний вид
прикуса. больного, нарушение различных функций, степень и характер суже-
Наряду с анома- ния, мезио-дистальное соотношение зубных рядов, вид прикуса.
лией формы зубного В норме щечные бугорки верхней зубной дуги в боковых участ-
ряда наблюдается раз- ках перекрывают нижний зубной ряд. При суженной верхней или
личная форма и вели- нижней зубной дуге боковые зубы обеих челюстей устанавливаются
чина альвеолярной в различных взаимоотношениях (рис. 50):
дуги, апикального ба- 1) при суженном верхнем зубном ряде его боковые зубы уклады-
зиса верхней и ниж- ваются в продольные межбугорковые фиссуры нижних боковых зу-
ней челюстей, разные бов (двусторонняя вестибулоокклюзия) (рис. 50 а);
их сочетания. Много- 2) при неравномерно суженной верхней зубной дуге на одной
образие клиники суже- стороне бывают нормальные соотношения верхних и нижних боко-
ния зубных дуг зави- вых зубов, а на другой — обратные (односторонняя вестибулоокклю-
а яп г . <■ . сит от индивидуаль- зия) (рис. 50 б);
Рис. 49. Графическое изображение аномалии , ,, 3) при неравномерно расширенном верхнем зубном ряде или не-
формы зубных рядов. Пунктирной линией обо- ных ОСООенностеи че- равномерно суженом нижнем на одной стороне боковые зубы нахо-
значены нормальные формы зубных рядов, ЛЮСТеи И степени на-
дятся в нормальных взаимоотношениях, а на другой верхние зубы
сплошной — аномальные. рушения взаимозави-
72 73
ет место для прорезывающихся зубов. При адентии постоянных зу-
бов задерживается резорбция корней молочных зубов, и они долго
сохраняются, оставаясь устойчивыми. Их так и называют — сохра-
нившимися молочными или персистентными. Удаляют эти зубы
лишь по строгим показаниям. При полной и множественной час-
тичной адентии отмечается нарушение внешнего вида и речи.
Причинами адентии является нарушение минерального обмена
во внутриутробном периоде и после рождения ребенка вследствие
заболевания беременной матери и болезней раннего детского возрас-
та, нарушения функции желез внутренней секреции, наследствен-
ность, нарушение развития эктодермы, остеомиелиты челюстей, ве-
дущие к гибели зубных зачатков.
Диагноз адентии устанавливают на основании анамнестических
данных и клинического обследования, подтвержденных рентгено-
граммами челюстей.
Задержка прорезывания зубов называется ретенцией. Ретенция
Рис. 50. Схема различных соотношений боковых зубов обеих челюстей при молочных зубов является большой редкостью. Однако, установлено,
аномалиях формы зубных дуг (Г. Коркгауз).
что ретенированными могут быть вторые молочные моляры с одно-
небными поверхностями касаются щечных поверхностей нижних зу- временной задержкой в кости зачатков постоянных премоляров.
бов (односторонняя лингвооклюзия) (рис. 50 в); Чаще всего наблюдается ретенция постоянных зубов — верхних
4) при чрезмерно широкой верхней челюсти или резко суженной клыков, вторых премоляров и зубов мудрости. Ретенированные зубы
нижней верхние боковые зубы полностью проскальзывают мимо могут вызывать неправильное положение соседних зубов (наклон,
нижних (двусторонняя лингвооклюзия) (рис. 50 г). образование диастем).
Ретенция зубов, как и адентия, диагностируется по рентгено-
граммам в определенной области челюстей. Ретенированные зубы
АНОМАЛИИ ОТДЕЛЬНЫХ ЗУБОВ могут быть полностью или в недостаточной степени сформированы
Нарушения числа зубов. В молочном прикусе имеется 20 зубов, а и располагаться с наклоном в дистальную или медиальную сторону.
в постоянном 28—32. Однако встречаются люди с уменьшенным ко- Рост частоты ретенции зубов у современного человека связан с
личеством зубов — гиподентией, а также адентией — отсутствием за- редукцией зубочелюстной системы в процессе филогенеза. С помо-
чатков зубов. Адентия может быть полной и частичной. При полной щью телерентгенографического исследования (Г.В. Безвестный;
адентии (adentia totalis) отсутствуют все зубы или их зачатки. Пол- И.А. Ганиев) установлено, что при ретенции зубов мудрости у паци-
ная адентия — довольно редкое явление, однако, она встречается как ентов с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом
в периоде молочного, так и постоянного прикуса. Особой редкостью наблюдаются изменения лицевого скелета. Они заключаются в бо-
является отсутствие зачатков и молочных, и постоянных зубов. лее отвесном и дорзальном положении челюстей, укорочении их ос-
При частичной адентии (adentia partialis) отсутствуют лишь не- нований, уменьшении нижнечелюстного угла, ретрузии передних зу-
которые зубы или их зачатки. Чаще всего наблюдается адентия вер- бов, усилений дистального наклона верхних и мезиального — ниж-
хних боковых резцов и нижних вторых премоляров с одной или с них моляров. Все это в совокупности свидетельствуют о недоразви-
двух сторон. При частичной адентии между зубами наблюдаются тии у пациентов с ретенированными зубами мудрости гнатического
промежутки, при этом недоразвитие челюстей, сужение и укороче- отдела лицевого скелета.
ние зубного ряда иногда может и отсутствовать. Это дает основание Адентию и ретенцию зубов могут сопровождать аномалии раз-
полагать, что развитие челюстей не всегда связано с количеством вития дериватов эктодермы: недоразвитие потовых, сальных желез,
зубов и что рост костного небного шва верхней челюсти обеспечива- ногтей, малое или чрезмерное количество волос, чрезмерное разви-
74 75
тие придатков кожи, недостаточное развитие пальцев на ногах и ру- (dentes contusi); 3) сращение или слияние двух зубов, из которых
ках или уменьшенное их количество. Иногда у подобных больных один нормальный, а другой — сверхкомплектный (dentes geminati).
на рентгенограммах наблюдаются рудиментарные ключицы, незарас- Известны также случаи, правда, довольно редкие, когда зачаток
тание родничка и черепных швов. одного зуба находится в другом зубе (зуб в зубе — dens in dente).
К аномалиям числа зубов относится также увеличение их количе- При этом эмаль заложена внутри зачатка, а дентин снаружи. Такая
ства — гиперодентия. Сверхкомплектные зубы чаще наблюдаются в аномалия определяется при рентгенологическом исследовании.
постоянном прикусе, реже — в молочном; чаще на верхней (резцы, мо- Кроме зубов-гигантов наблюдаются шиповидные и уродливой
ляры, премоляры, клыки), чем на нижней (премоляры, резцы, клыки) формы зубы. Аномальную форму чаще всего имеют верхние боковые
челюстях. Сверхкомплектные зубы бывают нормально развиты или резцы при частичной адентии, врожденных расщелинах альвеоляр-
имеют аномальную форму (шиловидные). Они могут располагаться ного отростка и неба. Шиловидную форму могут иметь и сверхком-
в зубной дуге или вне зубного ряда (вестибулярно, орально). Иногда плектные зубы.
они располагаются между центральными верхними резцами, нарушая Этиология аномалии величины и формы зубов не выяснена. По-
правильное положение резцов и других зубов. При значительном раз- лагают, что причиной является незавершенный процесс образования
мере челюсти сверхкомплектный зуб может не влиять на форму зуб- сверхкомплектных зубов или патология развития зачатков зубов.
ной дуги; при небольшой челюсти возникают аномалии положения В литературе описаны аномалии формы зубов под названием
отдельных зубов. Ретенированные сверхкомплектные зубы обнаружи- зубы Гетчинсона (с полулунной выемкой), зубы Фурнье, имеющие
ваются при рентгенологическом исследовании. отверткообразную форму.
Причины появления сверхкомплектных зубов изучены недостаточ- Аномалии положения отдельных зубов. Как самостоятельная фор-
но. Некоторые связывают их происхождение с явлениями атавизма, ма эти аномалии встречаются довольно редко. Чаще всего неправиль-
возможностью расщепления эмбриональной зубной пластинки на ное положение отдельных зубов сочетается с аномалиями прикуса.
большее, чем обычно, количество зубных зачатков, наследственностью. При губно-щечном (лабиальном, вестибулярном) прорезывании
Сверхкомплектные зубы нарушают правильность построения зуб находится с вестибулярной стороны зубного ряда. Вестибулярно
зубных рядов и процесс прорезывания зубов. Поэтому их следует может располагаться весь зуб или только его коронка. Чаще всего в
удалять как можно раньше. Если по своей анатомической форме этом положении оказываются резцы и клыки. Верхние клыки могут
сверхкомплектный зуб не отличается от другого однотипного, то прорезываться и в высоком вестибулярном положении. Причинами
удаляется тот, который менее благоприятно расположен в зубном подобной аномалии являются глубокое положение зачатка, патоло-
ряду. В тех случаях, когда сверхкомплектный зуб располагается в гия его развития, недостаток места, оставшиеся молочные зубы. Губ-
зубном ряду без нарушения формы последнего и эстетических норм, но-щечное положение зуба обычно вызывает заметное нарушение
его оставляют. После удаления сверхкомплектных зубов у детей внешнего вида пациента.
можно рассчитывать на саморегуляцию положения отдельных зубов При небном (язычном) прорезывании зуб находится внутри от
или формы зубной дуги; в более позднем возрасте обычно проводится зубного ряда. В этом случае также может быть небный язычный на-
ортодонтическое лечение. клон коронок зубов или небное (язычное) положение всего зуба.
Аномалии размеров и формы зубов. Каждый зуб, находящийся в Чаще всего так располагаются резцы, клыки и премоляры как верх-
зубном ряду, имеет определенную анатомическую форму и величину. ней, так и нижней челюсти. Описанное аномальное положение зу-
К аномалиям величины зубов относятся так называемые гигантские бов наблюдается в период сменного и постоянного прикуса. Эти
зубы (macrodentes). Чаще всего это центральные верхние или боковые аномалии могут нарушать движения нижней челюсти, речь, а при
резцы. Иногда зубы-гиганты располагаются в переднем участке ниж- язычном наклоне зуба травмируется язык. Причиной небного (языч-
ней челюсти и в области премоляров. При осмотре зубов можно найти ного) прорезывания зубов является недостаток места (недоразвитие
следующие признаки: 1) сращение корней двух вполне сформиро- челюсти, сужение зубного ряда, сохранившиеся молочные зубы, на-
ванных соседних зубов путем гипертрофии цемента (dentes concreti); личие сверхкомплектных зубов).
2) слияния зачатков двух соседних зубов до начала их обызвествле- При мезиалыюм прорезывании (смещении) зуб располагается
ния, вследствие чего образуется один зуб увеличенных размеров ближе к срединной линии. Это бывает при раннем удалении как мо-
76 77
лочных, так и постоянных зубов, частичной адентии, при ненормаль- Диастемы и тремы между зубами. Наличие промежутков между
ном положении зачатков или неправильном положении других зубов. зубами в той или иной степени нарушает внешний вид больного и
При дистальном прорезывании (смещении) зуб находится даль- речь. Причинами трем служат несоответствие между величиной зу-
ше своего места. Это связано с неправильным положением других бов и размером челюсти, отсутствие зубов, неправильное положение
зубов или с ненормальным положением зачатков зубов. Мезиально отдельных зубов (протрузия, повороты). Если тремы между зубами
или дистально прорезавшиеся зубы могут быть одновременно накло- имеются при правильном соотношении зубных рядов, лечение обыч-
нены в вестибулярную, оральную сторону или повернуты по оси. но не проводят или прибегают к протезированию; если тремы на-
Положение в вертикальном направлении определяют соответ- блюдаются при верхней и нижней прогнатии, открытом прикусе, ле-
ственно окклюзионной плоскости. Если режущий край или бугорки чение основной аномалии вызывает их устранение.
зуба располагаются выше окклюзионной плоскости, говорят о супра- Диастемой называют промежуток (величиной от 1 до 6 мм и бо-
окклюзии, если опускаются ниже ее — об инфраокклюзии. Супра- лее) между центральными резцами, наблюдающийся чаще на верх-
или инфраокклюзия может наблюдаться при глубоком, открытом ней и реже на нижней челюсти. Она нарушает внешний вид, а
прикусах, зубоальвеолярном удлинении. иногда и речь больного. Часто диастема сопровождается сильно раз-
Поворот зуба вокруг вертикальной оси называют тортоаномали- витой уздечкой верхней губы, прикрепляющейся к гребню альвео-
ей. Наблюдаются повороты от нескольких градусов до 90° и даже до лярной части, где она соединяется с резцовым сосочком. Корни цен-
180°. В последнем случае небная поверхность коронки зуба находится тральных верхних резцов бывают покрыты достаточной толщины
с вестибулярной стороны. Различают поворот зуба по фронтальной костью или четко очерчиваются (как бы отделены друг от друга), об-
оси, когда коронка наклонена лабиально или палатинально и по са- разуя бороздку между собой, в которую вплетается уздечка верхней
гиттальной оси, когда коронка наклонена мезиально или дистально. губы. На рентгенограмме в области центральных резцов обычно на-
Повернутый по оси зуб одновременно может находиться в оральном блюдается широкий плотный небный шов. Иногда в переднем участке
или вестибулярном положении. Чаще наблюдаются повороты по оси небный шов расщеплен и туда проникают волокна соединительной
постоянных резцов, клыков и премоляров. Больные с этой аномалией ткани уздечки верхней губы. Такая диастема чаще всего наблюдается
обычно жалуются на эстетический недостаток. В последнем случае в интактном зубном ряду. Некоторые авторы утверждают, что
небная поверхность коронки зуба находится с вестибулярной стороны. подобная диастема передается по наследству.
Причинами тортоаномалии являются недостаток места в зубном Диастемой является также промежуток между центральными
ряду, неправильное положение зачатка зуба, сверхкомплектные или резцами, образовавшийся вследствие частичной адентии (чаще всего
сохранившиеся молочные зубы. боковых резцов), аномалии формы и величины зубов, ретенции зу-
Транспозицией зубов называют такое положение, когда зубы ме- бов и их расположения между корнями центральных резцов, широ-
няются местами. В литературе описаны случаи, когда меняются мес- кого небного срединного шва в переднем отделе с включением в него
тами на верхней челюсти клыки и боковые резцы, клыки и первые связок низко опущенного основания уздечки верхней губы.
премоляры. На нижней челюсти транспозиция наблюдается редко. Описанные здесь различные разновидности и формы зубочелюст-
Нет данных о транспозиции зубов в молочном прикусе. Причиной ных аномалий далеко не всегда встречаются в чистом виде. Чаще в
транспозиции является атипичное положение зачатков, травма, осте- клинике приходится сталкиваться с сочетанными или комбинирован-
омиелиты, болезни матери во время беременности или раннего детс- ными аномалиями. Так, у одного пациента можно обнаружить от-
кого возраста, наследственность. Лечение проводится индивидуально крытый прикус, сочетающийся с сужением зубных дуг, аномалией по-
в зависимости от функциональных и эстетических нарушений, а так- ложения отдельных зубов, гипоплазией эмали, у другого наблюдается
же от возможности достижения положительных результатов. гиперплазия нижней челюсти с одновременным дорзальным положе-
Если зубы не могут разместиться в зубном ряду (не хватает места) нием верхней челюсти. При этом диагностируется недоразвитие пере-
из-за сужения челюсти или зубного ряда, несоответствия величины че- днего отдела верхней челюсти, тесное положение (скученность) пере-
люсти величине зубов, говорят о тесном положении зубов. Тесно сто- дних верхних зубов, наличие диастемы и трем нижнего зубного ряда.
ящие зубы (чаще всего передние, иногда боковые) бывают в различном Смешанные формы аномалий характеризуются сложной клинической
аномальном положении и нарушают внешний вид больного, его речь. картиной. Они затрудняют диагностику, осложняют лечение.
78
нить форму челюсти чрезвычайно трудно. Поэтому после смены зубов
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ подлежат лечению аномалии, связанные с нарушением развития зу-
ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ бов, альвеолярной части и смещением нижней челюсти и нецелесооб-
разно исправлять скелетные формы (нижняя прогнатия и др.).
Наследственные, тяжелые приобретенные аномалии развития
челюстей не могут быть устранены ортодонтическим лечением даже
у детей, а подлежат хирургическому или аппаратурно-хирургическо-
му лечению (Х.А.Каламкарова, С.И.Криштаб, В.М.Безруков,
М.М.Соловьев).
ГРАНИЦЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
В настоящее время большинство ортопедов считают целесооб- МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
разным проводить ортодонтическое лечение аномалий, начиная с
молочного прикуса. Такая тактика вытекает из основного принципа Для лечения и профилактики аномалий применяются следующие
отечественной медицины — профилактики и раннего лечения. Это методы:
положение справедливо не только с общих принципиальных пози- 1) аппаратурный;
ций, но и в его конкретном приложении. 2) аппаратурно-хирургический;
Бесспорно, что аномалии молочного прикуса не являются изо- 3) хирургический;
лированным явлением. Нарушая обычные взаимоотношения зубных 4) функциональный (миогимнастика, лечебная гимнастика и др.).
рядов, они оказывают влияние на формирование всего жевательного Аппаратурный метод устранения аномалий рассчитан на
аппарата и лицевого скелета, в том числе височно-нижнечелюстного применение различных механических приспособлений (ортодонти-
сустава, жевательных и мимических мышц и др. ческих аппаратов), с помощью которых удается изменить в желае-
Предел ортодонтическому лечению возникает не только с возра- мом направлении взаимоотношение зубных рядов, их форму, поло-
стом, но и с характером аномалии и особенностями ее этиопатогене- жение отдельных или групп зубов. Аппаратурный метод наиболее
за. По глубине распространения аномалии можно условно разде- эффективен в детском и юношеском возрасте.
лить на зубоалъвеолярные, челюстные (скелетные) и комбиниро- Основным препятствием к изменению формы зубных дуг, поло-
ванные. Каждая из этих форм имеет свою морфологическую и кли- жения зубов является кортикальная пластинка челюстей и альвео-
ническую характеристику и стандартного решения при выборе мето- лярной части. Для ее ослабления производят компактостеотомию
да лечения здесь не может быть. или другое хирургическое вмешательство, после чего следует аппа-
Ортодонтическими аппаратами можно устранить неправильное ратурное воздействие. Оперативное пособие здесь играет вспомога-
положение зубов, аномалии зубных рядов, аномалии смыкания, тельную роль.
обусловленные нарушением развития альвеолярной части, а также Этот метод (аппаратурно-хирургический) устранения анома-
смещением нижней челюсти. Что касается роста челюстей, то на лий жевательно-речевого аппарата рекомендуется применять у
него можно влиять лишь во время формирования зубочелюстной взрослых, т.е. в возрасте, когда сроки аппаратурного лечения затяги-
системы в детском возрасте (сменном и молочном прикусе). Причем, ваются, либо оно неэффективно.
это осуществимо только в тех пределах, в которых он был нарушен Хирургические методы устранения аномалий применяются
под влиянием неблагоприятных условий развития ребенка в постна- тогда, когда необходима реконструкция органа с изменением его
тальном периоде. формы, чего с помощью ортодонтических аппаратов сделать не уда-
С помощью ортодонтической аппаратуры можно также устранить ется. Хирургическое пособие обычно применяется после того, как за-
механические факторы, мешающие нормальному развитию челюстей, кончится рост челюстей.
альвеолярной части и расположению зубов. В более старшем возрас- К функциональным методам устранения аномалий относится
те, когда закончится формирование гнатического отдела лица, изме- миогимнастика. Она также выполняет и профилактическую роль. С
помощью специальных гимнастических комплексов проводится тре-
80 81
нировка жевательных и мимических мышц. Метод эффективен в
дошкольном и школьном возрасте. Взрослые пациенты также нуж-
даются в миофункциональном методе лечения. Миогимнастика мо-
жет быть самостоятельным методом лечения, может предшествовать
аппаратурному лечению, сочетаться с ним или проводиться после
него для предупреждения рецидива.
У взрослых пациентов для устранения зубочелюстных аномалий
может применяться также протетический метод лечения. Путем от-
шлифовывания зубов или протезирования возможна некоторая кор-
рекция аномалий. Лучшие результаты получают у детей и взрослых
при комплексном лечении.
Тканевые изменения в жевательно-речевом аппарате при орто-
донтическом лечении аномалий.
В ответ на действие аппаратов возникают реактивные тканевые
изменения: Рис. 51. Схематическое изображение биомеханики горизонтального перемещения
—в пародонте перемещаемых зубов; зубов (по Калвелису): а — зуб в покое; б — при перемещении зуба образуются две
—в небном шве при расширении зубных рядов; зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3); б — в зонах давления возникла
—в суставе и мышцах (при мезиальном или дистальном сдвиге резорбция кости. А, Б и В — линии, разделяющие зуб на три части.
нижней челюсти, при изменении межальвеолярной высоты и глуби-
ны резцового перекрытия). что дает возможность зубу продвигаться в определенном направле-
Наиболее подробно изучены реактивные изменения пародонта нии. В зонах натяжения, наоборот, отмечается новое образование
под влиянием воздействия различных ортодонтических аппаратов. кости на внутренней стенке альвеолы, способствующей выравнива-
В начале рассмотрим тканевые изменения при горизонтальном нию размеров расширенной периодонтальной щели.
перемещении зуба. Сила, приложенная к зубу для его перемеще- В проявлении этих процессов во времени имеются некоторые
ния, действует по-разному на противоположные стенки альвеолы. особенности. По данным Б. Готлиба и Б. Орбана через 48 часов пос-
Сторону, в которую смещается корень зуба, создавая здесь повышен- ле появления нагрузки наступает образование новой кости на стороне
ное давление, принято называть зоной давления. Противополож- натяжения. Процесс резорбции на стороне давления возникает
ную сторону, где имеет место натяжение периодонтальных волокон несколько позднее. Эту закономерность подметил и Д.А. Калвелис.
называют зоной натяжения. При действии больших сил имеет место не только рассасывание
Многочисленными исследованиями было установлено, что на альвеолярной кости, но и лакунарная резорбция цемента и дентина.
стороне повышенного давления имеет место резорбция кости альвео- Когда перемещение зуба закончено, и он фиксируется в новом
лы, а на стороне натяжения ее — аппозиционный рост. положении (период ретенции), характер тканевых изменений стано-
При горизонтальном перемещении зуба коронка вместе с час- вится несколько иным. В зонах натяжения путем резорбции сглажи-
тью корня наклоняется в сторону действующей силы, а верхушечная ваются остеофиты, образовавшиеся во время перемещения зуба, бла-
часть его движется в противоположном направлении (рис. 51). годаря чему и выравнивается внутренняя поверхность альвеолы, и
периодонтальная щель становится ровной. Поскольку резорбция ко-
Наклон зуба происходит вокруг неподвижной точки оси враще-
сти на стороне давления происходит неравномерно, образовавшиеся
ния, положение которой зависит от многих условий, и в частности
лакуны в стенке альвеолы в этот период заполняются новообразо-
от длины корня и коронки, точки приложения силы, анатомической
ванной костью, а лакуны в цементе — цементоподобной тканью. На
особенности лунки зуба и др. Благодаря этому образуется не две, а
стороне давления может также происходить образование кости и на
четыре зоны, где развертываются тканевые преобразования: две зоны
наружной поверхности альвеолы. Это напластование кости, по мне-
давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3). В зонах давления
нию Д.А.Калвелиса, носит компенсаторный характер. Таким обра-
появляются остеокласты и происходит резорбция внутренней стенки,
82 83
зом, в стадии ретенции, в одной и той же зоне рядом могут иметь ной стенке суставной впадины и головки, а образование ее имело
место и процессы резорбции, и процессы наслоения новой кости. место на мезиальной поверхности суставной впадины.
Тканевые изменения, которые наблюдаются при вертикальном Эта общая закономерность реактивной перестройки сустава при
перемещении зуба, принципиально не отличаются от только что выдвижении нижней челюсти была в последующем подтверждена
описанных. При действии на зуб силы, погружающей его, явление другими экспериментаторами (Э.Я. Варес и А.Г. Шубина; Х.А. Ка-
резорбции наблюдается на дне альвеолы с распространением их и ламкаров; Г.Г. Насибулин). В клинике приспособление сустава к но-
на боковые стенки лунки (Х.А.Каламкаров, Д.А.Калвелис). При вым условиям изучались как клиническими, так и параклинически-
вытяжении зуба происходит постепенное выдвижение его из альве- ми методами (Л.П. Григорьева; А.С. Щербаков). Эти наблюдения
олы. Образование новой кости происходит на дне альвеолы, а также позволили сделать два важных в практическом отношении вывода:
в области межкорковых перегородок. Результатом этого является так 1) перестройка сустава возможна и эффективна лишь в детском
называемое зубоальвеолярное удлинение. возрасте до того, как закончится формирование лицевого скелета. У
Тканевые преобразования при расширении верхней челюсти. взрослых рассчитывать на полезную реакцию сустава при сагит-
Ортодонтические аппараты, которыми проводится расширение тальных перемещениях челюсти весьма сложно;
зубных дуг, в первую очередь воздействуют на опорные зубы, а 2) для перестройки сустава, в соответствии с новым положением
через них на срединный шов, который раскрывается. По данным головки нижней челюсти, требуется значительное время. Если этого
Д.А. Калвелиса, быстрое раскрытие небного шва у собак с помо- не произойдет, наступит рецидив.
щью винтового аппарата сопровождается разрывом соединитель- Нельзя забывать также, что изменение положения нижней че-
нотканных волокон шва и кровоизлияниями. люсти, а вместе с ней и ее головки вызывает изменение функции
Вследствие глубокого повреждения тканей при быстром рас- мышц, в частности m. pterygoideus lateralis. Приспособление мышц к
крытии шва образование новой кости происходит нерегулярно и новым функциональным условиям также требует времени. У взрос-
медленно, а после окостенения шов не приобретает нормального лых вынужденное положение нижней челюсти может вызвать неже-
вида. После 10-дневного медленного расширения шва по краям его лательные реакции, клинически выявляемые в виде жалоб на боли,
обнаруживается интенсивное костеобразование и в последующем утомляемость мышц. Если приспособление мышц к новым функцио-
раскрытый шов заполняется плотной костью, приобретая нормаль- нальным запросам не произойдет, челюсть возвратится назад и на-
ные очертания. ступит рецидив.
Х.А. Каламкаров установил, что при раскрытии небного шва
имеет место не только новообразование кости, но и перестройка
ОБ ОРТОДОНТИЧЕСКИХ СИЛАХ
направленности трабекул кости твердого неба: они приобретают
ориентировку, перпендикулярную направлению небного шва. Оппенгейм был первым, обратившим внимание на опасность при-
Тканевые изменения височно-нижнечелюстного сустава наи- менения больших сил, так как они вызывают повреждение тканей.
более демонстративны при сагиттальном смещении нижней челюсти. По Шварцу, сила давления от 3,5 до 20 г на 1 см 2 создает наи-
Изменения сустава под влиянием выдвижения нижней челюсти более благоприятные условия для ортодонтического перемещения
изучалось Брайтнером на обезьянах. В течение 82 дней нижняя че- зубов. Поэтому в практической работе, по его мнению, применяемые
люсть подвергалась переднему смещению, и в конце опыта она ока- постоянно действующие силы не должны превышать давление в ка-
залась выдвинутой вперед. Гистологические исследования показали, пиллярах: при наклонном перемещении зуба нагрузка не должна
что перемещение нижней челюсти сопровождалось перестройкой су- быть больше 15—20 г на 1 см2, а при корпусном — 40—50 г. Боль-
става, выражающейся в резорбции передней стенки суставной впади- шие силы могут привести к грубому сдавливанию периодонта и воз-
ны и передней части суставной головки. На дорзальной поверхности можному некрозу его.
суставной головки обнаружено образование кости. Эти выводы, имевшие большое значение в развитии ортодонти-
При медиальном смещении нижней челюсти тканевые измене- ческих методов лечения аномалий, в настоящее время нельзя при-
ния в суставе были аналогичными, но топография их была противо- нять безоговорочно. Дело в том, что в ортодонтии трудно говорить
положной первому опыту, резорбция кости наблюдалась на дорзаль- о конкретном измерении величины применяемой силы, поскольку
84 85
действие ее на пародонт зависит от многих причин, и в частности
от места ее приложения, анатомических особенностей зуба, его мес- ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ
та в зубном ряду, структурных особенностей пародонта. Важно так-
же и то, что тканевые преобразования во многом зависят от реак-
тивности организма.
Характер, интенсивность и глубина тканевых реакций является
суммацией двух факторов, а именно: реактивности пародонта, обус-
ловленной общим состоянием здоровья, и характером, величиной и
продолжительностью действующей силы. Не следует полагать, что Для устранения зубочелюстных аномалий применяется множе-
скорость передвижения зуба зависит от величины силы. Наоборот, ство различных аппаратов. По месту расположения все ортодонтичес-
большие силы, вызывающие сдавливание пародонта, могут задер- кие аппараты делятся на внутри- и внеротовые. Внутриротовые могут
жать резорбцию костной ткани вследствие нарушения нервной регу- быть одночелюстными и двучелюстными. По принципу действия раз-
ляции кровоснабжения, связанного с давлением. личают аппараты механические (активные) и функциональные (пас-
После того, как зуб будет перемещен, и действие ортодонтичес- сивные). Имеются комбинированные аппараты, в которых сочетаются
кой силы прекращается, происходит закрепление его в новом поло- отдельные элементы механических и функциональных аппаратов. Ап-
жении. Для того, чтобы положение зуба после ортодонтического ле- параты могут быть съемными и несъемными. Принцип действия ор-
чения оказалось прочным, необходимо определенное время, в тече- тодонтических аппаратов основывается на физических законах.
ние которого кончатся все процессы, сопровождающие перестройку
пародонта. Его принято называть периодом ретенции. В это время
применяются фиксирующие аппараты (ретенционные), срок пользо- АППАРАТЫ МЕХАНИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ (АКТИВНЫЕ)
вания которыми зависит от выраженности аномалии и ее характера. В указанных аппаратах сила действия заложена в конструкции
Когда эти аппараты не применяются или снимаются рано, происхо- самого аппарата и не зависит от сократительной способности жева-
дит рецидив аномалии, и зуб или группа их возвращается в исход- тельных мышц. Источником ее является активная часть аппарата:
ное положение. упругая дуга, пружины, эластичность резиновой тяги и лигатур,
Таким образом, ортодонтическое лечение включает в себя 2 эта- винт. Чтобы ортодонтические аппараты развивали силу давления
па: активный и ретенционный. или тяги на определенный участок челюсти при их конструирова-
нии необходимо создать зону опоры и точку приложения силы.
Зона опоры должна быть значительно устойчивее по сравнению с
той частью зубочелюстной системы, которая подлежит перемеще-
нию. По законам механики более устойчивая опора будет оставаться
на месте, а тело в точке приложения силы (как менее устойчивое)
может перемещаться. Если зона опоры и точка приложения силы
будут одинаковой устойчивости, то возникает взаимодействие сил:
оба участка нагружаются в одинаковой мере, но в противоположном
направлении. Первый принцип конструкции ортодонтических аппа-
ратов используется при перемещении отдельных зубов или их
групп; второй — при расширении челюстей, лечении диастем, при
межчелюстном вытяжении.
В качестве опоры могут быть использованы отдельные группы
зубов (блокированные при помощи коронок, капп, кламмеров), весь
зубной ряд, а также альвеолярная дуга и небный свод (при констру-
ировании съемных аппаратов).
87
В ортодонтии различают два вида сил в зависимости от продол-
жительности их действия — перемежающиеся (прерывистые) и по-
стоянно действующие. Перемежающаяся сила характеризуется тем,
что аппарат активируется периодически через определенные проме-
жутки времени; сила действует толчками (после активирования ап-
парата развивается большая сила, но со временем она уменьшает-
ся). Источником действия аппарата является винт, лигатура, а также
сокращение жевательных и мимических мышц.
Постоянно действующая сила применяется в виде дуги, пружи-
ны и резиновой тяги. В зависимости от упругости дуги или пружи-
ны действие ее может быть более или менее равномерно продолжи-
тельным. Однако сила действия постепенно ослабевает вследствие
медленной потери упругости металла и наступившего изменения
формы челюсти или зубного ряда. Для продолжения лечения необ-
ходимо сменить резиновые кольца или активировать дугу. Таким
образом, действие постоянной силы также характеризуется опреде-
ленной периодичностью. Поэтому, вероятно, следует говорить не о
постоянно действующей силе дуги, пружины или резиновой тяги, а
о более продолжительном их действии по сравнению с силой винта,
лигатуры, или сокращением мышц.
Интенсивность действия аппаратов регулируется произвольно
врачом, который использует их активную часть. Следует сказать,
что применяемая сила давления или тяги должна быть сугубо инди-
видуальной. Во избежание осложнений целесообразно применять
небольшие силы действия, приближающиеся к естественным силам.
Несъемные аппараты механического действия. Эти аппараты
применяются для перемещения зубов в различных направлениях
(вертикальном, мезиодистальном, щечно-язычном), расширения зуб- Рис. 52. Различные возможности использования аппарата Энгля. Объяснение в
ных рядов, расширения верхней челюсти и перемещения нижней. тексте.
Для фиксации аппаратов на зубах применяются коронки, кольца и
его устройство и принцип работы. Основную часть этого аппарата со-
специальные замковые крепления (брекеты), которые укрепляются
ставляет вестибулярная дуга из проволоки нержавеющей стали тол-
композитными материалами.
щиной 0,8-1,0 мм. В соответствии с ее предназначением она может
К несъемным аппаратам механического действия относятся ап-
быть стационарной (стабильной), пружинящей и скользящей. На ее
параты Энгля, Эйнсворта, Мершона, Лури, аппараты Бегга, Джон-
обоих концах имеются винтовые нарезки, куда навинчиваются гайки.
сона, Хааса или Дерихсвайлера, различные варианты замковых
На опорные зубы (первые постоянные моляры) цементируют коронки
(брекет) систем и др.
или кольца (Энгль пользовался бандажными кольцами) с трубками,
Аппарат Энгля называют универсальным, так как его можно
расположенными горизонтально со щечной стороны. Дугу, изогнутую
применять для лечения различных видов аномалий зубочелюстной
по форме зубного ряда, вставляют в трубки. Гайки дают возможность
системы (рис. 52). Сегодня данный аппарат в крупных ортодонти-
установить дугу в любом сагиттальном положении: от соприкоснове-
ческих клиниках практически полностью вытеснен несъемными про-
ния с зубами до определенного расстояния от них.
волочными аппаратами Бегга и его модификациями, укрепляемыми
Аппарат Энгля применяют для расширения зубного ряда. В за-
на зубах замками. Однако, мы считаем целесообразным изложить
висимости от того, в каком участке его необходимо расширить (в
88 89
области моляров или премоляров), соответствующим образом уста- одной из них находится крючок. Если крючок припаян к дуге верх-
навливают дугу. Для расширения зубного ряда в области премоля- ней челюсти в области клыка — премоляра, то сила резиновой тяги
ров и моляров дугу изгибают по зубному ряду, а затем концы не- смещает верхний зубной ряд назад, а нижний — в некоторой степе-
много разводят в стороны и под напряжением вводят в трубки (рис. ни вперед (рис. 52 ж). При расположении крючка на дуге нижней
52 а). Если необходимо расширить в области премоляров и клыков, челюсти происходит обратное действие (рис. 52 з).
то используют дугу, изогнутую по желаемой форме зубного ряда, и Аппарат Энгля, несмотря на универсальность, имеет ряд недо-
зубы подтягивают к ней лигатурами (рис. 52 б). статков:
Для вестибулярного перемещения неправильно расположенных 1) развивает большую силу, что может явиться причиной гру-
передних зубов дугу с помощью гаек устанавливают на некотором бых тканевых повреждений пародонта и резкой подвижности пере-
расстоянии от них и к дуге лигатурами подтягивают нужные зубы. мещаемых и опорных зубов (во избежание этого целесообразно при-
Всю группу передних зубов смещают подвинчиванием гаек и про- менять спаянные коронки на два моляра или припаивать к корон-
двиганием дуги вперед (рис. 52 в). Нередко в этих случаях аппарат кам опорного зуба литые штанги, плотно прилегающие к небной
Энгля сочетают с коронками или кольцами, которые накладывают или язычной поверхностям двух соседних зубов). Использование
на неправильно расположенные зубы (к ним припаяны вертикаль- скользящей дуги может вести к сдавливанию боковых участков зуб-
ные штанги или крючки), которые под действием резиновой тяги ных рядов;
или лигатур перемещаются в нужную сторону (мезиально, дисталь- 2) во многих случаях зубы привязывают или подтягивают к
но, вертикально) или поворачиваются по оси. дуге проволочной лигатурой, что нарушает физиологическую под-
Для наклона передних зубов в небную или язычную сторону дугу вижность зубов и повреждает слизистую оболочку десны, особенно
превращают в скользящую: снимают гайки, а в области клыков к ее сосочки;
дуге припаивают медиально открытые крючки. После введения дуги в 3) дуга располагается с вестибулярной стороны, препятствуя ро-
трубки с обеих сторон на крючки надевают резиновые кольца и зак- сту и развитию челюстей. Поэтому аппарат Энгля не показан для
репляют их на заднем конце трубки (рис. 52 г). Резиновая тяга сме- лечения аномалий в молочном и раннем сменном прикусе;
щает дугу дисталыю и таким образом происходит давление на пере- 4) аппарат затрудняет очистку полости рта и нарушает вне-
дние зубы. Для того чтобы дуга не соскальзывала с зубов на десну, шний вид.
целесообразно в ее переднем участке припаять перекидные крючки (во Усовершенствованием лигатурного перемещения зубов считают
избежание повреждения эмали центральные резцы можно покрыть применение лингвальных балок (штанг) для группового перемещения
кольцами или коронками с углублениями для фиксации дуги). зубов. Примером его является аппарат Эйнсворта (рис. 53). Он состо-
При лечении открытого прикуса поступают следующим образом. ит из двух колец, надеваемых на первые премоляры, первые молочные
Для вытяжения зубов дугу располагают ближе к их режущему краю моляры или клыки, в зависимости от того, какой участок зубной дуги
и подвязывают ее лигатурной проволокой к шейкам перемещаемым необходимо расширить. К кольцам с вестибулярной стороны верти-
зубов. При глубоком прикусе для погружения зубов дугу устанавли- кально припаивают круглые трубки, а с оральной — касательные
вают ближе к их шейкам. Перемещение зуба происходит под дей- балочки, по длине равные
ствием крючка, перекинутого через режущий край и припаянного к расширяемому участку зубного
дуге. В обоих случаях дуга в силу своей упругости стремится занять ряда.
первоначальное положение и тянет за собой привязанные к ней
зубы (рис. 52 д).
Аппарат Энгля применяют и для выравнивания сагиттальных
соотношений зубных рядов путем использования косой межчелюст-
ной резиновой тяги (изобретателем косой межчелюстной резиновой
тяги считается Бэккер; его метод усовершенствовал Энгль). В этом
случае применяют аппараты Энгля одновременно на верхней и ниж-
Действующую силу развивает пружинящая
ней челюстях. Дуги плотно фиксируются к зубам лигатурами; на
вестибулярная проволочная дуга (диаметром 0,8—1,0
мм), которая изгибается несколько шире зубного ряда и
с усилием вводится загнутыми ПОД р ис. 53. Аппарат
Эйнсворта.
90 91
углом концами в трубки. зываемую австралийскую проволоку, которая представляет собой не-
Дуга, стремясь принять пер- ржавеющую стальную проволоку диаметром 0,4 мм. К такой прово-
воначальное положение, пе- локе нельзя припаять вспомогательные пружины, поэтому дополни-
ремещает в щечную сторону тельные крючки для резиновой тяги выгибают на самой дуге.
боковые зубы, а в переднем Для того, чтобы действие вестибулярной дуги сделать более не-
отделе, уплощаясь, оказывает жным, Бегг применил вертикальные петли. Они выравнивают силу
давление на передние зубы. действия между неправильно расположенными зубами. Длина дуги
увеличивается за счет петель и таким образом действие силы умень-
шается. Количество и вид петель зависят от формы зубного ряда.
На принципе оральных Петли обычно применяют в начале лечения. На моляры и на все
балок при наличии вестибу- зубы, подлежащие перемещению, накладывают кольца из нержавею-
лярной дуги сконструирован щей стали. К ним припаивают специальные скобки для укрепления
"пружинно-балочный" аппа- дуги, а при необходимости и крючки для наклона и корпусного пе-
рат Симона (рис. 54). Вна- ремещения зубов в мезиальную и дистальную стороны.
Рис. 54. Аппарат Симона. При пользовании аппаратом Энгля и другими ему подобными
сила действия осуществляется в виде тяги. Более целесообразным спо-
чале он состоял из массивной никелиновой дуги и балок толщиной собом приложения силы считают свободное давление в области шей-
2 мм. В дальнейшем Симон усовершенствовал свой аппарат. Коль- ки зуба, который во время нагрузки сохраняет свое естественное поло-
ца фиксируют на первые постоянные моляры. На вестибулярной по- жение. Функциональные раздражители при смыкании зубов, движе-
верхности их имеются вертикальные трубки, в которые вводят пет- нии языка и щек (во время еды и разговора) стимулируют рост и раз-
леобразно изогнутые концы вестибулярной дуги. С небной стороны витие челюстей. Такой способ приложения силы обеспечивают линг-
к кольцам припаяны балки премоляров и клыков. Расширение или вальные дуги, которые можно применять и в молочном прикусе.
сужение дуги проводят с помощью U-образных петель. Аппарат Мершона состоит из опорной лингвалыюй дуги тол-
Со временем было обращено внимание, что аппарат Энгля и щиной в 0,7—1,0 мм, укрепленной на первых постоянных молярах
ему подобные в большей степени действуют на коронковую часть при помощи колец (рис. 55).
зуба, чем на все его тело (зубы перемещаются не корпусно, а накло- Действующую силу развивают пальцевидные пружинки из уп-
няются). Поэтому были созданы новые конструкции аппаратов, ругого металла (толщиной 0,4—0,5 мм), которые укреплены на ос-
предназначенных для корпусного перемещения зубов. Энгль (1912) новной дуге и прилегают к лингвальной поверхности зубов в области
предложил два вида таких аппаратов: вертикальную и горизонталь- шейки с небольшой силой давления (1—5 г). Аппарат такой кон-
ную кольцевую бандажную дугу. В первом аппарате вестибулярная струкции предназначен для расширения зубного ряда (рис. 55 а).
дуга была плоской и укладывалась в специальные скобки, которые В дальнейшем Мершон ввел вспомогательные пружинки для
были припаяны к вестибулярной поверхности колец, надеваемых на всевозможного перемещения как отдельных зубов, так и их групп.
перемещаемые зубы и закрепляемые специальными четырехугольны- Перемещение передних зубов в лабиальном направлении происхо-
ми зажимами. Концы дуги фиксировались в трубках бандажных ко- дит при помощи пружинок, укрепленных на передней части основ-
лец, расположенных на первых постоянных молярах. ной дуги аппарата (рис. 55 б). Посредством специальных пружинок
Во втором аппарате дуга своей плоской поверхностью направ- зубы можно переместить мезиально (рис. 55 в) или дистально (рис.
лена не вертикально, а горизонтально так, чтобы ее грань касалась 55 г). При определенной установке пружинок зубы перемещаются
губной стороны перемещаемых зубов и фиксировалась к кольцам комбинированно: мезиально и вокруг оси (рис. 55 д)\ при помощи
при помощи специальных скобок. В обоих аппаратах перемещение двух пружинок можно произвести поворот зуба вокруг продольной
зубов происходит вследствие активирования дуги. Изготовить такие оси (рис. 55 е).
аппараты и пользоваться ими было довольно трудно, поэтому по- К группе слабодействующих ортодонтических аппаратов при-
явились новые предложения: петлеобразная дуга А.М.Шварца, пру- надлежит высоколабиальная дуга Лури. Она состоит из основной
жинящая дуга Гриффина, двойная дуга Джонсона, аппараты Бегга.
Метод Бегга заключается в том, чтобы при помощи дуговой сис-
темы Энгля, применив малые силы, корпусно переместить нужные
зубы. Для этого автор использовал тонкую, очень упругую, так на-
92 93
аппаратов. Принцип их работы схож с таковым у дуги Бегга. Конст-
руктивно аппарат представлен проволочной дугой, которую фикси-
руют на замках с помощью резиновых или металлических лигатур.
Ортодонтические замки укрепляются на зубах (рис. 57).
Конструкция замков, укрепляемых на зубах композитными ма-
териалами представлена, в свою очередь, следующими элементами:
— пазом, в котором располагают дугу;
— крыльев, на которых проводится фиксация дуги;
— опорной площадки, посредством которой замок
фиксируется на зубах (рис. 58).

Рис. 57. Дуговой аппарат — замковая сие- Рис. 58. Ортодонтический за-тема
фиксирован в полости рта пациента. мок, фиксируемый на зубах.
Рис. 55. Аппарат Мершона. В стандартных системах пазы в замках одинаковы по размеру и
проволочной дуги (толщиной 0,9—1,0 мм), расположенной высоко в расположены строго перпендикулярно к его опорной площадке. Ва-
преддверии полости рта (на уровне половины длины корней зубов) и рьируют лишь мезиодистальные размеры и анатомическая форма
укрепляемой при помощи замков на кольцах. От дуги отходят верти- опорной площадки замка с учетом размера и формы клинической
кально вниз пружинящие отростки (толщиной 0,5—0,6 мм), направ- коронки зуба. В настоящее время применяются два размера рабочего
ленные к тем зубам, которые подлежат перемещению в небную сторо- паза — 0,46x0,72 мм и 0,56x0,72 мм. При работе с такими замками
ну. Аппарат довольно выгоден в эстетическом отношении (рис. 56). для достижения нормального положения зубов на завершающих
В последние годы в ортодонтичесих клиниках получили широ- этапах лечения приходится делать изгибы ортодонтической дуги.
кое распространение различные модификации сильнодействующих Поэтому, в целях облегчения работы врача, были разработаны
ортодонтические замки с наклонными пазами, обеспечивающими
наклон зубов в вестибулооральном и мезиодистальном направлении
без дополнительных изгибов ортодонтической дуги. Кроме того, раз-
личная толщина подошвы замков, фиксируемых на зубах, позволила
также без изгибов дуги, выравнивать зубные ряды.
Ортодонтические кольца, укрепляемые на молярах, имеют раз-
личные размеры, в зависимости от размера зубов и со щечной сторо-
ны имеют либо припаянный замок, либо трубку, в которых разме-
Рис. 56. Аппарат Лури. щается ортодонтическая дуга. Размер отвертия трубки так же, как и
94 95
поперечного сечения. Такая конструкция ортодонтических дуг при-
дает им большую эластичность. Как правило, подобные дуги ис-
пользуют при выраженном тесном положении зубов.
Диаметр поперечного сечения ортодонтических дуг также может
быть различным. Лечение чаще всего начинают с более эластичных
дуг меньшего диаметра. В ходе лечения дуги меняют на более тол-
стые, переходя с дуг круглого сечения на прямоугольные. На завер-
шающих этапах ортодонтического лечения проволочная дуга прак-

размер паза замка может


быть в двух вариантах —
0,46x0,72 мм и 0,56x0,72 мм
(рис. 59).
Помимо трубки, в кото-
рую вводится ортодонтичес-
кая дуга, кольца, как прави-
ло, имеют дополнительные
трубки для фиксации внут-
ренней части внеротовах ап-
паратов.
Ортодонтические замки и
Рис. 59. Ортодонтическое кольцо, фик-
сируемое на молярах, с припаянными кольца фиксируют на зубах в
трубками. определенном положении. Это
позволяет, в ходе
ортодонтического лечения, добиться правильного положения зубов
относительно горизонтальной плоскости.
Активным элементом рассматриваемых аппаратов является про-
волочная ортодонтическая дуга, под контролем которой проводят
все необходимые перемещения зубов. План и задачи ортодонтичес-
кого лечения тесно связаны с формой дуг, их размером и материа-
лом из которого их изготавливают. Как правило, форма дуги соот-
ветствует форме зубного ряда, которую врач желает получить в ре-
зультате ортодонтического лечения. На основании исследований
форм зубных рядов пациентов с ортогнатическим прикусом были ус-
тановлены несколько вариантов наиболее часто встречаемых форм
зубных дуг. Результаты этих исследований легли в основу форм ор-
тодонтических дуг, выпускаемых промышленностью. Сам врач также
может выгнуть дугу из ортодонтической проволоки.
В качестве материалов для ортодонтических дуг используются
сплавы различных металлов. Чаще всего это нержавеющая сталь,
никелид титана, никелид титана с добавлением меди, титан-молиб-
деновый сплав.
В некоторых случаях применяются плетеные дуги круглого или
тичтически полностью заполняет паз замка, обеспечивая тем самым ляры и моляры и припаянных к ним втулок, в которые вставляется
правильное положение зуба в зубном ряду. расширяющий винт (рис. 60).
В процессе лечения используются различные резиновые тяги и Действие этого аппарата очень сильное, и во время его примене-
пружины. С их помощью устраняют промежутки между зубами, про- ния происходит раскрытие небного шва, изменения в апикальном
межутки после удаления зубов, получают место в зубном зяду, вырав- базисе (расширение в трансверзальном и в некоторой степени сагит-
нивают соотношение зубных рядов верхней и нижней челюстей, доби- тальном направлении), а также в области внутренних носовых кос-
ваются плотных контактов зубов верхней и нижней челюсти. тей и отдельных частях лицевого скелета. На рентгенограмме при
Описанная методика ортодонтического лечения постоянно со- этом видна темная полоска в области небного шва
вершенствуется за счет конструкции замковых приспособлений, из- В дальнейшем расширяющий винт был усовершенствован и
менения наклонов пазов замков, а также использования проволоч- фиксировать его стали к ортодонтическим кольцам посредством
ных дуг с различными физико-химическими свойствами. В мировой припаивания к толстой проволоке (рис. 61).
ортодонтической практике широко используются методики, модифи- В целях повышения эффективности ортодонтического лечения
цированные Александером, Ротом, Бурстоном, Риккетсом, Дамоном. некоторые клиницисты (Д. Хаас, X. Дерихсвайлер) предложили по
Для расширения верхней челюсти используется винтовой аппа- обеим сторонам винта располагать пластмассовый базис, усиливая
рат, состоящий из спаянных вместе колец, накладываемых на премо-

Рис. 60. Аппарат для расширения Рис. 61. Винтовой аппарат для бы-
верхней челюсти. строго небного расширения.
96 97
Рис. 64. Несъемные аппараты для устранения диастемы.

Несъемными аппаратами механического действия являются так-


же коронки с крючками и вертикальными штангами, действующие за
счет резиновой тяги или пружинящих петель для устранения диасте-
мы (рис. 64); несъемные металлические, из спаянных коронок (аппа-
рат Поздняковой), или пластмассовые каппы с крючками для верти-
кального перемещения зубов под действием упругости резиновой
Рис. 62. Аппараты для расширения зубного ряда верхней челюсти (Гожгари- тяги; аппараты (Коркгауза, Шварца), сохраняющие место в зубном
ана — о и четырехпетельная дуга — б).
ряду после раннего удаления молочных или постоянных зубов.
тем самым воздействие на альвеолярный отросток верхней челюсти. Съемные аппараты механического действия. К ним относятся
Лечение такими аппаратами, как правило, проводится в течении 1 пластиночные аппараты в сочетании с винтами, пружинами, вести-
месяца, однако в дальнейшем на протяжении еще 2-6 месяцев аппа- булярными дугами. В настоящее время используют съемные пласти-
рат должен оставаться во рту, закрепляя результат лечения. Дан- ночные аппараты с различным расположением винтов (определен-
ный метод лечения может применяться, начиная с детского возраста ной величины, размера и количества), соответственно участку, кото-
в тех случаях, когда происходит неравномерное развитие челюстей рый необходимо расширить или переместить вестибулярно (рис. 65).
при необходимости расширить зубной ряд более чем на 5 мм, а также Для надежной фиксации пластиночных аппаратов используют раз-
тогда, когда сужение верхней челюсти является ведущим симптомом личные кламмеры: обычные удерживающие, а также перекидные
аномалии. Джексона, Адамса, стреловидные Шварца, кламмеры Адамса (рис.
Для расширения зубных рядов в сменном прикусе возможно так- 65, 66). Для их изготовления применяют проволоку различной тол-
же использовать несъемные аппараты, развивающие меньшие силы, щины и упругости. Удерживающие, стреловидные и кламмеры
чем винтовые. К ним относятся небная дуга Гожгариана и четырех- Джексона изготовляют из жесткой проволоки толщиной 0,7—1,1 мм
петельная дуга (рис. 62). (стреловидные кламмеры изгибают при помощи специальных щип-
Известен аппаратурно-хирургический способ расширения нижней цов), кламмеры Адамса — из жесткой или жестко-пружинящей про-
челюсти после предварительной компактостеотомии по месту ее сраще- волоки диаметром 0,6—0,7 мм.
ния. При этом применяется аппарат с расширяющим винтом (рис. 63). В ортодонтии для расширения зубных дуг и перемещения от-
дельных зубов широко применяют съемные аппараты с пружинами
и вестибулярными дугами. Действие этих аппаратов осуществляется
разгибанием или сжатием соответствующих петель. Расположение
пружин, форма их изгиба и вестибулярной дуги зависят от клини-
ческой картины. Для вестибулярных дуг обычно пользуются жесткой
проволокой с диаметром 0,7—0,8 мм, для пружинящих отростков —
0,5—0,6 мм, для пружины Коффина — 1,0—1,5 мм.
Характеризуя описанные выше съемные аппараты, следует отме-
тить, что они действуют с меньшей силой, с перерывами (их можно
Рис. 63. Компактостеотомия по месту сращения нижней челюсти — а, аппа- снимать), раздражение передается не только на зубы, но и на кост-
рат для расширения нижней челюсти — б. ную ткань челюсти, более гигиеничны и в меньшей степени наруша-
98 99
ют эстетику. Эти аппараты показаны для лечения зубочелюстных
аномалий в любом возрасте с индивидуальным конструированием
их в каждом отдельном случае.

АППАРАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (ПАССИВНЫЕ)


Эти аппараты чаще всего представляют собой различно сконст-
руированные наклонные плоскости (угол наклона 30—45°) и наку-
сочные поверхности, которые перемещают зубы или всю нижнюю
челюсть в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направ-
лениях. В них не заложено никаких активно действующих элемен-
тов. Источником силы является сократительная способность жева-
тельных и мимических мышц в период соприкосновения определен-
ных зубов с наклонной плоскостью или накусочной поверхностью.
В других участках зубные ряды при этом бывают разобщены. Пас-
сивные аппараты действуют прерывисто.
В нашей стране основоположником функционального метода
ортодонтии является А.Я.Катц. В 1933 году он предложил функцио-
нально направляющую аппаратуру для лечения аномалий зубоче-
люстной системы. А.Я.Катц выдвинул мысль, что величина силы
функционально действующих аппаратов регулируется рецепторами
пародонта, т.е. она может действовать только до определенных пре-
делов, а когда сила становится чрезмерной, возникает боль, и сокра-
щение мышц рефлекторно ослабляется или прекращается. Такое ре-
гулирование ортодонтической силы (в зависимости от индивидуаль-
ных особенностей и реактивности пародонта каждого больного) дол-
жно предотвратить возникновение патологических изменений в тка-
нях пародонта. Однако экспериментальные исследования Г.Т. Суха-
рева, Д.А. Калвелиса показали, что и при применении функцио-
нально действующих аппаратов могут обнаруживаться тяжелые
тканевые преобразования, выходящие за пределы нормальных ткане-
вых реакций.
Несъемные аппараты функционального действия. К ним относят-
ся направляющие коронки Катца, каппа Шварца.
Направляющая коронка Катца с проволочной петлей (рис. 67 б)
состоит из коронки и проволочной наклонной плоскости, которая
перекрывает вестибулярную поверхность передних зубов нижней че-
люсти. При смыкании зубных рядов нижние передние зубы скользят
по наклонной плоскости, вследствие чего верхние перемещаются ве-
стибулярно; нижние передние зубы наклоняются орально при нали-
чии трем, а при принужденном прикусе перемещается дистально и
нижняя челюсть. Обычно эти коронки применяют при небном на-
101
клоне верхних пере- дуют, чтобы наклонная плоскость касалась не только небных повер-
дних зубов или для ус- хностей передних зубов, но и доходила или прилегала к альвеоляр-
транения глубокого об- ной части нижней челюсти. Это, по их мнению, способствует пере-
ратного резцового пе- мещению передних верхних зубов и альвеолярной части вестибуляр-
рекрытия. Они могут но. Коронка Катца, каппа Шварца, аппарат Брюкля противопоказаны
быть использованы при глубоком прикусе и сагиттальной межрезцовой щели.
также при лечении пе- Съемные аппараты функционального действия. К ним относятся:
рекрестного прикуса, каппа Бынина, пластиночные аппараты с наклонной плоскостью,
связанного с боковым накусочный аппарат Катца (рис. 68), губной толкатель.
сдвигом нижней челю- Пластмассовая каппа Бынина покрывает весь нижний зубной
сти. В этом случае ко- ряд и в переднем отделе имеет наклонную плоскоссть. Показания к
ронки фиксируются на применению этого аппарата и принцип его действия такие, как и
боковых зубах. каппы Шварца (только в данном случае исключен оральный наклон
нижних передних зубов). В процессе лечения, когда боковые зубы
начинают касаться каппы, жевательные ее поверхности сошлифовы-
вают, что обеспечивает повторное разобщение боковых зубов и про-
должение действия аппарата.
Кроме того, в этой группе следует перечислить пластиночные ап-
параты на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью для лечения
дистального прикуса; пластиночные аппараты на верхнюю челюсть с
накусочной площадкой в
области передних зубов
для устранения глу-
бокого прикуса или в
области боковых зубов
Рис. 67. Несъемные аппараты функционального Направляющая ко- для лечения открытого
действия: а — принцип действия наклонной
ронка Катца с небной прикуса; пластиночные
плоскости; 6 — направляющая коронка Катца с
наклонной плоскостью аппараты для верхней
проволочной петлей; в — аппарат Курляндско-го; г —
каппа Шварца. состоит из металли- челюсти, сочетающие
ческой коронки (фик- наклонную плоскость и
сируемой на резцы верхней челюсти) с припаянной к ее небной накусочную площадку в
поверхности наклонной плоскостью и проволочными петлями, переднем участке.
которые охватывают соседние зубы с вестибулярной стороны. При
смыкании зубных рядов резцы верхней челюсти наклоняются
орально, а нижней — отклоняются в губную сторону. Кроме того,
частично перестраивается альвеолярная часть в вертикальном на-
правлении в области верхних и нижних передних зубов. Эти коронки
применяются при веерообразном расхождении верхних передних
резцов в сочетании с глубоким прикусом. Накусочный пластиночный аппарат Катца (рис. 68 б), приме-
Каппа Шварца (рис. 67 г) с наклонной плоскостью покрывает няется для лечения ди-стальной окклюзии и глубокого прикуса.
передние нижние зубы и укрепляется на них цементом. Она приме- Особенностью его конструкции ЯВЛЯЮТСЯ пере- рис_ g8. Съемные
няется при небном наклоне верхних передних зубов и при мезиаль- аппараты функционального кидные крючки, переги- действия: о — каппа
ной окклюзии с достаточным обратным резцовым перекрытием (в Бынина; б — накусочный бающиеся через режу- пластиночный аппарат
противном случае возможно возникновение открытого прикуса). Катца.
Принцип действия каппы сходен с действием направляющих коро-
нок Катца с проволочной петлей. Некоторые клиницисты рекомен-
102 103
Рис. 69. Губной толкатель.
щий край передних зубов на губную их поверхность и наклонная
плоскость. Базис не прилегает к слизистой оболочке передней части
неба и шейкам передних зубов. При накусывании перестраивается пе-
редний участок верхней и нижней челюстей (зубоальвеолярное укоро-
чение с наклоном верхних зубов в небную сторону). Происходит вер-
тикальный рост боковых участков вследствие дезокклюзии. Кроме
того, в момент смыкания нижние передние зубы скользят по наклон-
ной плоскости, одновременно перемещая нижнюю челюсть вперед.
Губной толкатель. Представляет собой толстую проволочную
дугу диаметром порядка 1,5—2,0 мм с петлеобразными изгибами и
пластмассовым утолщением в переднем отделе (рис. 69 а, б).
Аппарат фиксируется в трубочках на кольцах первых нижних
моляров. Принцип лечения состоит в следующем: нижняя губа пере-
дает давление через проволоку аппарата на моляры, которые переме- на головку нижней челюсти
щаются дисталыю. Кроме того, вводя проволоку в трубочки в рас- — зону ее роста и суставную
ширенном состоянии, возможно расширять нижний зубной ряд. Ап- впадину, вызывая тем са-
парат эффективен в сменном прикусе при условии постоянного мым морфологическую пере-
пользования в течение 6 месяцев. стройку сустава. К терапев-
тическим эффектам аппара-
АППАРАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ та относят: продольный
рост нижней челюсти, уве-
Аппараты комбинированного действия могут быть несъемными личение морфологической
и съемными. К несъемным относится аппарат Гербста и его моди- высоты лица, дистализацию
фикации (рис. 70 а, б), который применяется для лечения дисталь- верхних моляров, зубоальве-
ного прикуса в период активного роста нижней челюсти. Он пред- олярное удлинение боковых
ставляет собой металлические коронки или кольца, цементируемые зубов, расширение нижнече-
к верхним первым постоянным молярам и нижним первым премоля- люстной зубной дуги.
рам, либо молярам, в зависимости от модификации. К съемным аппаратам
Коронки соединены посредством телескопического крепления, комбинированного действия
которое позволяет смыкаться зубным рядам только в правильном относят аппарат Брюкля, а
положении, то есть при выдвинутой вперед нижней челюсти. Таким также различные активато-
образом, аппарат оказывает постоянное стимулирующее воздействие ры функции.
Съемный пластиночный нижние передние зубы (наклонная плоскость с язычной стороны и
аппарат Брюкля (рис. 71) у режущего края не должна прилегать к ним, создавая простран-
состоит из базиса с наклон- ство для перемещения). Зубные ряды в боковых участках должны
ной плоскостью в переднем быть разобщены. Этот аппарат рекомендуют применять в любом
участке, вестибулярной ду- Рис. 70. Аппарат Гербста: (а) — его составные возрасте при небном наклоне передних зубов верхней челюсти и
гой и кламмерами — уста- элементы; (б) — вид в полости рта. принужденной нижней прогнатии, когда имеется веерообразное ве-
навливается на нижней че- стибулярное отклонение нижних передних зубов. При сужении бо-
люсти. ковых участков нижнего зубного ряда полезно аппарат Брюкля со-
Во время смыкания зубных рядов верхние передние зубы неб- четать с винтом (И.И. Ужумецкене).
ными поверхностями касаются наклонной плоскости и отклоняют- Аналогичный аппарат может быть применен и на верхнюю че-
ся вестибулярно, нижняя челюсть смещается дистально. Вслед- люсть, для лечения верхней прогнатии у детей. У взрослых он нока-
ствие активирования вестибулярной дуги наклоняются орально
104 105
Рнс. 72. Активаторы: а — Андрезена-Гойпля; б — Петрика; в — Кламмта.
зан лишь при дистальном
положении нижней челюс- 106
ти. В аппарат можно ввести
винт для расширения верх-
ней челюсти.
К комбинированным
аппаратам относятся также
активаторы и регуляторы
функции.
Обычно активаторы со-
стоят из верхнего и нижне-
го базисов, соединенных
между собой базисным ма-
териалом или проволокой.
К ним может добавляться
вестибулярная дуга, пружи-
ны, винт (рис. 72). В плас-
тинках, прилегающих к
Рис. 71. Аппарат Брюкля (о) и его моди- внутренней поверхности
фикация Туробовой (б).
альвеолярных частей, име-
ется ложе для небных и язычных поверхностей верхних и нижних
зубов, в которое входят зубы при смыкании челюстей.
Рекомендуют устанавливать нижнюю челюсть почти в прямом
соотношении к верхней. В процессе лечения зубов ложе вышлифо-
вывается соответственно направлению перемещения зубов. В зависи-
мости от клинической картины и цели лечения зубные ряды обеих
челюстей могут быть разобщены (происходит рост в верти-
кальном направлении) или их жевательные поверхности должны
касаться накусочной площадки. Действие таких аппаратов осно-
вано на сокращении жевательной и мимической мускулатуры и
силы действия механических элементов. При смыкании челюстей
зубы подвергаются определенной нагрузке, что стимулирует тка-
невую перестройку.
Раньше активаторы применяли в ночное время. Сейчас ими ре-
комендуют пользоваться ночью и днем (как можно больше), так
как активность мышц более выражена днем и после приема пищи,
чем ночью.
В последнее время получил признание так называемый эласти-
ческий активатор Кламмта (рис. 72 в). Он почти полностью состоит
из вестибулярных дуг и пружин, за исключением тонких небных
пластмассовых базисов (толщиной 1,2 мм), которые начинаются от
клыков и заканчиваются у последнего моляра. Эти небные базисы
могут снабжаться направляющими плоскостями. При необходимос-
ти можно вводить дополнительные проволочные элементы, пелоты
или модифицировать вестибулярные дуги. Действие аппарата осу-
ществляется при движениях языка и нижней челюсти. Автор реко-
мендует применять этот аппарат в раннем детском возрасте и
пользоваться им целый день и ночь.
К недостаткам активаторов следует отнести их медленное дей-
ствие, что почти исключает возможность применения активаторов у
юношей и у взрослых. Кроме того, при резко выраженных аномалиях
не всегда достигается желаемый эффект, что вызывает необходимость
сочетать активаторы с другими аппаратами.
Заслуживает внимания метод лечения зубочелюстных анома-
лий, предложенный Френкелем. Он рассматривает нарушения функ-
ции жевания, глотания, дыхания, речи, а также изменение тонуса
мышц околоротовой области, затылка и шеи как первую причину
возникновения зубочелюстных аномалий. Особенно вредными автор
считает длительное затруднение носового дыхания и привычку дер-
жать рот открытым. Аппараты, предложенные Френкелем, названы
им регуляторами функции (рис. 73).
В отличие от большинства других ортодонтических аппаратов
они почти не являются источником механического воздействия на
зубные ряды, а способствуют нормализации функции и правильно-
му формированию зубных рядов и прикуса. Это съемный двучелюс-
тной аппарат, основными частями которого являются боковые щиты
и вестибулярные пелоты. Первые освобождают боковые участки зуб-

107
Регуляторы функции могут быть дополнены активными элемен-
тами (винтами, пружинами), когда есть необходимость ускорить пе-
ремещение отдельных зубов. Такие аппараты создаются из быстро-
твердеющей пластмассы непосредственно на моделях челюстей после
их установки в должном прикусе (в зависимости от вида аномалии,
соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава).
Лечение аппаратами сочетается с активной миотерапией и по-
стоянным наблюдением за положением губ и языка. С помощью
этих аппаратов аномалии устраняются путем воздействия не на зуб-
ные ряды и через них на челюсти и функцию мышц, а, наоборот, на
мышцы и через них на челюсти и зубные ряды. Применение данного
метода эффективно в детском возрасте, когда можно рассчитывать
на рост челюстных костей и особенно апикального базиса.
Чаще всего при лечении верхней прогнатии используют конст-
рукции, являющиеся сочетанием внеротовых аппаратов с внутриро-
товыми. Такие аппараты используют чаще всего при лечении верх-
ней прогнатии.
А.М.Шварц предложил два активных пластиночных базиса на
верхнюю и нижнюю челюсти с вестибулярной дугой, кламмерами,
пружинами или винтами и направляющими плоскостями из пласт-
Рис. 73. Регуляторы функции Френкеля I типа (о), II типа (б) и III типа (б) массы или проволоки, при помощи которых нижняя челюсть устанав-
(пояснение в тексте). ливается в нужное положение. Автором предложены два типа таких
пых рядов от давления щек и стимулируют рост челюстей и их апи- аппаратов: для лечения дистального прикуса и нижней прогнатии.
кального базиса в трансверзалыюм направлении. Больные пользуются этими аппа-
Вестибулярные пелоты исключают давление губ на зубные ряды ратами днем и ночью.
(особенно при вредных привычках) и стимулируют функциональ-
ную активность круговой мышцы рта и рост апикального базиса
верхней и нижней челюстей в сагиттальном направлении. Части
аппарата объединяются металлическими дугами из упругой прово-
локи. В зависимости от клинической картины зубные ряды могут
быть разобщены или их жевательные поверхности касаются наку-
сочной площадки; боковые щиты прилегают к вестибулярной повер-
хности зубов или отстоят от них. Автором предложены три типа
таких аппаратов: I и II типы — для лечения дистального прикуса;
III тип — для устранения нижней прогнатии.
Регулятор функции II типа отличается от регулятора I типа
тем, что имеет модифицированные петли на клыки и протракцион-
ные дуги для верхних резцов. Если аппарат Френкля I типа исполь-
зуется для лечения дистального прикуса, а также аномалий величи-
ны и положения челюстей, обусловливающих заднее положение
нижнего зубного ряда но отношению к верхнему с протрузией верх- Внеротовые аппараты. К ним
них резцов, то аппарат II тина — для лечения аналогичной патоло- относятся:
гии, но только с ретрузией верхних резцов. 1. Наружная повязка с подбо
родочной пращой. Направление
резиновой тяги подбородочной
пращи может быть косым (при
лечении мезиальной окклюзии)
или вертикальным (при лечении
открытого прикуса) (рис. 74).
2. Наружная лицевая дуга
(при лечении верхней прогнатии),
зоной опоры которой является за
тылочная часть головы, либо об
ласть шеи, в зависимости от на
правления роста нижней челюсти
(преимущественно горизонтально Рис. 74. Подбородочная праща, ис-
го, нейтрального или вертикально пользуемая для лечения мезиаль-
го) (рис. 75). ной окклюзии.
108 109
ИСПРАВЛЕНИЕ
ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
а б
Рис. 75. Лицевая дуга (а) (пунктирной линией обозначена активация аппара-
та); применение лицевой дуги, в зависимости от направления роста нижней
челюсти (6) (слева-направо — преимущественно горизонтального, нейтраль-
ного и вертикального). В период формирования молочного прикуса необходимы профи-
лактические мероприятия, направленные на предупреждение развития
3. Аппарат Делэра (рис. 76) ис-
аномалий челюстей: правильное искусственное вскармливание с ис-
пользуется при лечении верхней микро-
пользованием сосок необходимой формы с маленьким отверстием для
гнатии.
молока, правильная поза во время кормления и сна, своевременный
переход на жесткую пищу, ограничение использования соски и т.д.
При лечении верхней макрогнатии в период активного роста че-
люстей (подготовка к смене зубов и смена зубов) хорошие результаты
дают функциональные аппараты, в том числе регуляторы функций
Френкеля I, II типа, способствующие сдерживанию роста верхней че-
люсти (или ее участков) и оптимизации роста нижней челюсти. Ре-
Выбор ортодонтического аппарата для комендуется также применение съемных и несъемных ортодонтичес-
Рис. 76. Аппарат Делэра.
лечения различных зубочелюстных аномалий ких аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление тяги
проводят с учетом возраста больного и выраженности аномалии. (головное, шейное или комбинированное) определяют в зависимости
Нередко возникает необходимость модифицировать конструкцию от преимущественного направления роста лицевого скелета.
того или иного аппарата. Один и тот же вид аномалии можно После формирования постоянного прикуса ортодонтическое ле-
устранить несколькими аппаратами, однако, всегда следует чение верхней макрогнатии не дает хороших результатов, поэтому
пользоваться самой щадящей и самой эффективной методикой. В применяется аппаратурно-хирургическое лечение.
период молочного и раннего сменного прикуса показана в основном У подростков иногда используют аппаратурный метод лечения с
съемная аппаратура. При позднем сменном и постоянном прикусе удалением двух первых премоляров верхней челюсти. При этом в
можно пользоваться также несъемными аппаратами механического качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля, дуго-
действия, особенно при ярко выраженных аномалиях. Некоторые ис- вые аппараты с фиксируемыми к зубам замками. Несмотря на то,
следователи отмечают, что не так важен тип применяемого аппара- что данный метод позволяет выровнять соотношение зубных рядов
та, как умелое (разумное) его использование. верхней и нижней челюстей, его едва ли можно назвать патогенети-
ческим, так как с его помощью уменьшается лишь размер верхнего
зубного ряда. При этом положение и величина верхней челюсти не
претерпевают значительных изменений.
Основная задача лечения нижней макрогнатии в молочном и
сменном прикусе — сдержать рост нижней челюсти. Ее решают ап-
паратурным методом с помощью активаторов функции Френкеля
III типа, а также подбородочной пращи. В период роста челюстей
также эффективно применение аппарата Делэра (рис. 77). В стар-
111
жевательной мускулатуры, которого при быстром изменении поло-
жения фрагментов челюстей не происходит.
Хирургическое лечение (рис. 78) эффективно лишь в сочетании
с ортодонтическим, а иногда и протетическим методами. Причем,

Рис. 77. Аппарат Делэра, применяемый для лечения нижней мак-


рогнатии.

шем детском и подростковом возрасте с целью замедления роста


нижней челюсти проводят удаление зачатков нижних зубов мудрос-
ти. Несмотря на то, что консервативное лечение данной патологии
наиболее эффективно в детском возрасте, оно не всегда дает поло-
жительные результаты. Это особенно относится к генетическим
формам аномалии, передающимся по наследству. Поэтому после за-
вершения формирования жевательно-речевого аппарата лечение
производится хирургическими или комбинированными методами.
Подбородочный упор способствует сдерживанию роста нижней
челюсти в сагиттальном направлении, а резиновые тяги от зубного
ряда верхней челюсти стимулируют рост последней.
В отношении возрастных показаний к хирургическому лечению
нижней макрогнатии имеются различные мнения. Одни ученые
(Н.А. Астахов и А.Я. Катц, А.А. Лимберг, Б.Н. Бынин, Аксгаузен,
Штейнгардт, Бетман, Розенталь) считали, что в связи с достижени-
ями современной ортодонтии к операциям следует прибегать только
в старшем возрасте (после 18-20 или 25 лет), когда закончено разви-
тие и рост челюстей и лицевого скелета. Более раннее вмешатель-
ство, по их мнению, не дает успеха и ведет к рецидиву аномалии.
Другие клиницисты (М.М. Соловьев, В.А. Богацкий, Герлах, Келе,
Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность и целесообраз-
ность хирургического лечения нижней макрогнатии в возрасте 12-15
лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти, предотвратить
развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонники Рис. 78. Операции, применяемые для устранения верхней макрогнатии: о —
ранних операций считают, что не столько возраст больного, остеотомия переднего участка верхней челюсти; б — компактостеотомия по
Келе; в — остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альве-
сколько метод операции может быть причиной рецидива. Причиной олярной части нижней челюсти (по Геферу); г — операция, используемая
рецидива чаще всего бывает нарушение динамического стереотипа при комбинированной макрогнатии.
112 113
ортодонтическое лечение должно предшествовать хирургическому и
завершать его. Аппаратурное лечение после реконструктивной опе-
рации на челюстях преследует профилактику рецидива и коррекцию
окклюзии, которая у многих больных после операции далека от со-
вершенства. Такие больные нуждаются в диспансеризации.
Так же, как и при лечении верхней макрогнатии, в постоянном
прикусе, возможно применение аппаратурного метода лечения с
предварительным удалением первых нижних премоляров.
Рис. 79. Косая межчелюстная резиновая тяга для лечения нижней микрогнатии.
Лечение верхней микрогнатии в период активного развития че-
люстей преследует цель — стимуляцию ее роста. Это достигают пу- аппараты, в том числе регуляторы функций Френкеля I, II типов.
тем применения аппаратов Френкеля III типа, маски Делэра. Рекомендуется также применение съемных и несъемных ортодонти-
После завершения роста лицевого скелета наиболее эффектив- ческих аппаратов в сочетании с лицевой дугой. При этом крепление
ными методами лечения являются хирургический и комбинирован- тяги (головное, шейное или комбинированное) определяют в зави-
ный, а наиболее распространенной операцией — горизонтальная ос- симости от преимущественного направления роста лицевого скелета.
теотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. После формирования постоянного прикуса ортодонтическое ле-
Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеопера- чение верхней прогнатии не дает хороших результатов, поэтому
ционном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов, фикси- применяется хирургическое лечение, направленное на смещение вер-
рующихся к замкам. хней челюсти назад. При этом нужно стараться не проводить значи-
Одной из причин верхней микрогнатии является адентия боко- тельного уменьшения объема полости рта, так как это может быть
вых верхних резцов. Поэтому в постоянном прикусе иногда прибега- основной причиной рецидива аномалии. Поэтому, в ряде случаев,
ют к созданию места для них с целью последующего протезирова- особенно в сочетании верхней прогнатии с нижней микро- или рет-
ния. В качестве метода лечения в постоянном прикусе, может быть рогнатией, проводят сочетанные операции на верхней и нижней че-
применено удаление нижних первых или вторых премоляров с це- люстях. Резецируемый фрагмент верхней челюсти смещают дисталь-
лью последующего аппаратурного выравнивания соотношений зуб- но, а нижней — мезиально.
ных рядов верхней и нижней челюстей. Однако, данный метод лече- Используют также аппаратурный метод лечения данной патоло-
ния более показан в случае сочетания верхней микрогнатии с тес- гии после удаления двух первых премоляров верхней челюсти. При
ным положением зубов нижней челюсти. этом в качестве ортодонтических аппаратов применяют дугу Энгля,
Лечение нижней микрогнатии в молочном и сменном прикусе либо другие более современные несъемные дуговые аппараты.
должно быть направлено на нормализацию функции мышц губ, Лечение верхней ретрогнатии напоминает таковое при верхней
щек, языка и стимулирование роста нижней челюсти. С этой целью микрогнатии. Для этих целей можно применить пальцевой массаж
применяются миогимнастика, пластика уздечки языка, ортодонти- переднего отдела верхней челюсти со стороны неба, а в случае об-
ческие аппараты (активаторы, регуляторы функции Френкеля I и II ратного соотношения резцов — упражнения при помощи клиничес-
типов, аппарат Гербста). В период раннего постоянного прикуса до кого шпаделя и палочки. Шпадель прижимают к небной поверхнос-
14—15 лет эффективным может быть длительное постоянное ноше- ти верхних резцов, после чего ребенок закрывает рот; соответствую-
ние межчелюстной резиновой тяги от верхних боковых резцов до щий нижний резец скользит по шпаделю как по наклонной плоско-
нижних первых моляров в сочетании с аппаратом Энгля или други- сти и отклоняется в язычную сторону, а верхний, наоборот — вести-
ми несъемными дуговыми аппаратами (рис. 79). булярно. Такие упражнения можно проводить как при молочном,
После окончания активного роста челюстей оказать влияние на так и сменном прикусе, 3—4 раза в день от 5 до 15 минут. Не следу-
нижнюю челюсть только ортодонтическим путем невозможно. Приме- ет рекомендовать небно наклоненные резцы выталкивать вестибу-
няются реконструктивные операции на теле челюсти или на ее ветви. лярно языком или закусыванием нижней губы. Это может способ-
Лечение верхней прогнатии схоже с лечением верхней макрогна- ствовать возникновению вредной привычки. Упражнение и массаж
тии. В молочном и сменном прикусе используют функциональные должны проводить родители или дети под наблюдением взрослых.
114 115
В период активного роста лицевого скелета используются также
действовать в большей степени. Если нужно задержать рост подбо-
аппарат Френкеля III типа, Делэра. В сменном и постоянном при-
родка, то праща располагается только на подбородочном выступе.
кусе применяют аппарат Энгля и другие несъемные дуговые конст-
Если требуется одновременное воздействие на альвеолярную
рукции в сочетании с косой межчелюстной тягой от нижнего боко-
часть, то она доходит до красной каймы нижней губы, а если целе-
вого резца или клыка до верхнего первого или второго постоянного
сообразно наклонить орально и зубы, то пращой покрывается и
моляра.
красная кайма нижней губы. В тех случаях, когда нет необходимости
После завершения роста лицевого скелета наиболее эффектив-
задерживать рост подбородка, подбородочный выступ освобождают,
ными методами лечения являются хирургический и комбинирован-
ный, а наиболее распространенной операцией — горизонтальная ос- оставляя для него окно.
теотомия верхней челюсти с перемещением ее фрагмента вперед. В молочном прикусе рекомендуется миогимнастика. В нашей
Нормализацию соотношения зубных рядов проводят в послеопера- стране можно предложить миогимнастический комплекс для лече-
ционном периоде с помощью несъемных дуговых аппаратов и меж- ния мезиальной окклюзии Е.И. Гаврилова и Г.А. Туробовой. Он со-
челюстной резиновой тяги (рис. 80). стоит из вводных и специальных упражнений. К вводным упражне-
Иногда, как правило, в постоянном прикусе, при лечении верх- ниям относятся: ходьба по кругу, глубокий вдох и выдох, упражне-
ней ретрогнатии проводят симметричное удаление первых или вто- ния для развития носового дыхания. Специальные упражнения сле-
рых верхних постоянных премоляров с последующим перемещением дующие: захватывание нижней губы верхними зубами и верхней гу-
переднего учаска зубного ряда назад. Для этих целей используют бой, упражнения с деревянной палочкой, закрывание рта с отодвига-
несъемные дуговые ортодонтические аппараты. нием нижней челюсти назад с помощью врача, отодвигание нижней
Исправление нижней прогнатии в молочном прикусе подразуме- челюсти назад с помощью языка, повторение первого упражнения.
вает применение профилактических мероприятий: укрепление обще- Весь комплекс вначале занимает в среднем от 2—3 до 8—10 минут.
го состояния организма ребенка, удаление сверхкомплектных зубов, Со временем занятия увеличиваются до 10—15 минут. Упражнения
санацию полости рта, нормализацию носового дыхания, глотания, проводят регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного
функции языка, устранение вредных привычек. сна. Миогимнастические упражнения в сочетании с другими профи-
На ночь применяют внеротовую повязку, которая состоит из лактическими мероприятиями дают возможность устранить анома-
шапочки, подбородочной пращи (из материи или пластмассы) и ко- лию в течение 3—7 месяцев.
сой резиновой тяги. Направление силы резиновой тяги должно про- Устранение обратного резцового перекрытия проводят при помо-
ходить через суставы. Для этого обе резинки, действующие с одина- щи каппы Бынина, Шварца, аппарата Брюкля и его модификации
ковой силой, располагают одну над ухом, а вторую под ним. Внеро- Г.А. Туробовой. Эти аппараты следует применять тогда, когда корни
товая повязка сдерживает рост нижней челюсти, а также фиксирует молочных зубов еще не рассосались и когда имеется глубокое резцовое
ее в дистальном положении. перекрытие. Использование их перед сменой передних зубов дает быс-
При этом необходимо трый эффект, однако, не исключает возможность рецидива. Некото-
разобщить зубные ряды с рые исследователи считают, что применение наклонной плоскости не
помощью коронок, капп, показано в молочном прикусе (особенно перед сменой зубов), так как
пластиночных на-кусочных при этом может произойти дистальное смещение зачатков верхних
аппаратов или съемных постоянных резцов и впоследствии небное их прорезывание.
пластиночных протезов (при Исследования Х.А. Каламкарова (1967) показали, что перемеще-
ранней потере молочных ние верхних молочных резцов в сторону губы механическими и фун-
зубов). Высота кционально действующими аппаратами не приводит к отклонению
подбородочной пращи зачатков одноименных постоянных зубов в небную сторону. Вместе
зависит от того, Рис. 80. с молочными зубами они значительно перемещаются вестибулярно.
Межчелюстная резиновая тяга на за- на какой участок нижней вершающем При нижней прогнатии в молочном прикусе рекомендуется при-
этапе лечения верхней ретрогнатии. челюсти необходимо воз- менять межчелюстную резиновую тягу вместе с несъемным дуговым
аппаратом. Одновременно, особенно при нарушении роста всей
116
117
средней части лица, верхнюю челюсть расширяют с помощью линг- пращой. Описанные ранее активаторы, регуляторы функции Френ-
вальной дуги или пластинок с винтами (пружинами). Показано келя, профилактические мероприятия показаны при всех разновид-
также применение внеротовой повязки с подбородочной пращой. ностях аномалии в периоде сменного прикуса.
При различных формах аномалии для коррекции роста целесо- У больных с постоянным прикусом и у взрослых кроме перечис-
образно использовать активаторы. Для изготовления активатора не- ленных выше функциональных аппаратов, лингвальных дуг,
обходимо установить такое соотношение челюстей, чтобы, по воз- несъемных винтовых аппаратов и пластинок с пружинами, винта-
можности, нижняя челюсть была бы максимально отодвинута на- ми, вестибулярными дугами применяют несъемные дуговые аппара-
зад. В активаторе вестибулярная дуга располагается на нижних пе- ты, межчелюстную косую тягу. В этом периоде с помощью сокраще-
редних зубах и наклоняет их орально. Базисная часть активатора ния нижнего зубного ряда иногда удаляют первые премоляры или
плотно прилегает к верхним передним зубам; для более активного какие-либо передние зубы (при тесном их положении).
их перемещения в вестибулярную сторону дополнительно вводят Более успешные результаты ортодонтического лечения у подрос-
винты, протрузионные пружины. Если необходимо расширить зуб- тков и взрослых достигают после проведения предварительной ком-
ные дуги, активатор снабжают винтом, расположенным в трансвер- пактостеотомии в переднем участке нижней челюсти.
зальном направлении. Лечение нижней ретрогнатии направлено на восстановление
Эластический открытый активатор Кламмта в переднем участке правильного положения нижней челюсти. Во время формирования
имеет вестибулярные дуги и пружины, а в боковых — пластмассовые молочного и сменного прикуса проводится миогимнастика (комп-
направляющие поверхности, которые должны быть открыты назад. лекс упражнений, направленных на выдвижение нижней челюсти
В области нижних резцов пружины устанавливают на расстоянии 1 вперед), сошлифовывание бугорков молочных зубов, профилактика
мм от них, чтобы препятствовать вредному воздействию языка. раннего удаления зубов. Для сагиттального перемещения нижней
Возможно применение регулятора функции Френкеля (тип III). челюсти применяются пластинки на верхнюю челюсть с наклонной
В нем пелоты располагают в преддверии полости рта верхней челю- плоскостью, активатор функции Френкеля I и II типов, аппарат
сти. Это препятствует давлению мышц верхней губы и создает воз- Гербста. В постоянном прикусе возможно также применение несъем-
можность развитию верхней челюсти. Протрагирующие пружины, ных дуговых аппаратов с косой межчелюстной тягой.
лежащие у шеек верхних резцов с небной стороны, перемещают зубы Необходимо помнить, что мезиальное перемещение нижней че-
и альвеолярные части вестибулярно. люсти после формирования постоянного прикуса возможно в преде-
В сменном прикусе, когда в обратном соотношении находится лах 2-3 мм, поскольку оно ограничивается шириной суставной
один или несколько резцов, и для их выведения достаточно места, щели. Перемещения нижней челюсти следует проводить под рентге-
можно применить пальцевой массаж и упражнения при помощи нологическим контролем суставов.
клинического шпателя и палочки. В более старшем возрасте наиболее эффективны аппаратурно-
Направляющие коронки Катца, каппу Бынина и Шварца следует хирургический и хирургический методы лечения нижней ретрогна-
использовать тогда, когда корни резцов сформированы на 3/4 тии. При этом наиболее часто используемая операция — косая
длины при наличии достаточной глубины резцового перекрытия. скользящая остеотомия ветвей нижней челюсти с перемещением
Применение этих аппаратов противопоказано при незначительном последней вперед. Окончательные окклюзионные соотношения зуб-
резцовом перекрытии (может возникнуть открытый прикус). ных рядов устанавливают в послеоперационном периоде, применяя
При действии аппаратов одновременно с отклонением верхних и для этих целей несъемные дуговые аппараты.
наклоном нижних передних зубов, нижняя челюсть перемещается
дистально. При таком ее перемещении изменяется положение голо-
ДИСТАЛЬНЫЙ ПРИКУС
вок нижней челюсти в суставных ямках, которые также перемеща-
ются дистально. Возможно сочетание функциональной аппаратуры Во время формирования молочного и сменного прикуса прово-
с расширяющими пластинками на верхнюю челюсть. При нижней дятся профилактические мероприятия: укрепление общего состояния
прогнатии рекомендуют использовать несъемные дуговые аппараты, организма ребенка, санация полости рта, носа и носоглотки, устра-
межчелюстное вытяжение, активаторы, совместно с подбородочной нение вредных привычек, правильное искусственное вскармливание.
118 119
лечение съемными и несъемными ортодонтическими аппаратами в
сочетании с лицевой дугой и межчелюстной резиновой тягой, на-
правленной от вторых латеральных резцов или клыков до нижних
первых или вторых постоянных моляров.
В то же время, после завершения роста лицевого скелета, у под-
ростков и взрослых пациентов симметричное удаление первых верх-
них премоляров с последующим аппаратурным закрытием проме-
жутков является довольно распространенным методом лечения. Как
правило, для этих целей используют несъемный дуговой ортодонти-
ческий аппарат, укрепляемый на замках (рис. 82).

Рис. 82. Зубные ряды пациентки К. с дистальным прикусом до (слева) и


после (справа) ортодонтического лечения несъемным дуговым аппаратом с
Рис. 81. Зубные ряды и лицевой профиль пациентки М. с дистальным предварительным симметричным удалением первых премоляров верхней
прикусом до (слева) и после (справа) ортодонтического лечения без челюсти и вторых премоляров нижней челюсти.
удаления зубов с применением несъемного дугового аппарата в сочетании
с лицевой дугой и межчелюстной тягой. Перестройка альвеолярных частей и передних зубов в вертикаль-
ном направлении осуществляется с помощью накусочных пластинок.
При сформировавшихся зубных рядах проводится расширение При лечении дистальной окклюзии в молочном и сменном прикусе
верхней челюсти и зубного ряда, перемещение передних верхних зу- используют, в основном, аппараты комбинированного действия (съем-
бов назад, перестройка вертикальных соотношений передних зубов, ная расширяющая пластинка с винтом или пружиной с вестибуляр-
смещение верхнего зубного ряда назад. Для выполнения этих мероп- ной дугой и накусочной площадкой, аппарат Башаровой). После фор-
риятий применяются как внеротовые, так и внутриротовые ортодон- мирования постоянного прикуса для ускорения сроков лечения при-
тические аппараты. Для расширения зубных рядов используются меняют аппаратурно-хирургический метод. Ортодонтическое лечение
несъемные дуговые аппараты, а также пластиночные аппараты с дополняется операцией кортикотомии, которая проводится на альвео-
пружинами или винтами. Сокращение верхней зубной дуги при на- лярном отростке верхней челюсти с небной стороны или с вестибу-
личии диастемы и трем не вызывает больших трудностей. Если же лярной стороны нижней челюсти в переднем отделе.
возникает необходимость ретракции передних зубов при их плотном
стоянии, то это можно сделать только лишь при симметричном уда-
МЕЗИАЛЬНЫЙ ПРИКУС
лении первых премоляров или других зубов. При этом следует по-
мнить, что у пациентов с незавершенным ростом лицевого скелета Выбор способов лечения пациентов с мезиальной окклюзией
постоянные зубы удаляют редко, так как еще полностью не исчер- зубных рядов зависит от степени выраженности аномалии и возрас-
пан потенциал роста (рис. 81). Поэтому в данном периоде оправдано та пациента.
120 121
При обратном глубоком резцовом перекрытии, привычном сме- Достигнув лечебного эффекта, применяют ретенционные аппа-
щении нижней челюсти вперед и отсутствии сагиттальной щели раты: пластиночный для нижней челюсти с наклонной плоскостью
между резцами эффективен аппарат Брюкля. По мнению большин- и отпечатками небной поверхности верхних передних зубов.
ства ортодонтов, его можно применять во все возрастные периоды, В период смены зубов лечение направлено на создание опти-
за исключением периода подготовки к смене зубов, так как в этом мальных условий для роста верхней челюсти и сдерживания роста
возрасте отклонение молочных резцов вестибулярно может привести нижней. Для этого в конструкции механических аппаратов вводят
к небному отклонению зачатков постоянных резцов, которые нахо- вестибулярные пелоты.
дятся позади корней молочных зубов. В периоды активного роста челюстей, совпадающие с проре-
Для лечения мезиального прикуса у пациентов с небольшой сте- зыванием отдельных групп постоянных зубов, наилучшие резуль-
пенью выраженности аномалии в период смены зубов и после него таты достигаются регулятором функции Френкеля III типа, лечение
рекомендуется применять съемные механически действующие орто- которым не требует в дальнейшем применения ретенционных
донтические аппараты. При наличии обратного резцового перекры- аппаратов.
тия требуется разобщение зубных рядов, которое в переднем участке Для уменьшения размера нижнего зубного ряда, сокращая его
должно быть минимальным, не более 0,5 мм, так как при большем величину у пациентов со значительной степенью выраженности
разобщении язык, проникая в щель, провоцирует возникновение от- аномалии, применяют метод Хотца, последовательно удаляя сначала
крытого прикуса. По мере устранения обратного перекрытия окклю- нижние молочные премоляры, а затем первые постоянные.
зионные накладки уменьшают до достижения фиссурно-бугорковых В постоянном прикусе активного роста челюстей не происходит,
контактов между зубами-антагонистами. поэтому здесь используют механические аппараты для удлинения
При привычном смещении нижней челюсти вперед рекомендуется верхнего зубного ряда, одновременно сокращая нижний путем удале-
устранить причину, приведшую к такому смещению. Для этого при- ния отдельных зубов (чаще это первые премоляры). Для этого при-
меняют профилактические аппараты (двучелюстные), смещающие меняют несъемные ортодонтические конструкции в сочетании с меж-
нижнюю челюсть назад, например аппарат Андрезена-Гойпля. Созда- челюстной резиновой тягой, направленной от вторых нижних рез-
ние таких аппаратов проводится с максимальным смещением нижней цов или клыков до первых или вторых верхних моляров.
челюсти назад и минимальным разобщением передних зубов. Для Ретенционный период при таком лечении более длительный
усиления действия этих аппаратов и удержания нижней челюсти в (10—14 месяцев), а диспансерное наблюдение за пациентами необхо-
заднем положении применяется ортодонтическая шапочка с праще- димо проводить до прорезывания всех зубов на верхней и нижней
видной подбородочной повязкой и внеротовой резиновой тягой. челюстях, включая зубы мудрости.
В период формирования молочных зубов рекомендуется массаж В постоянном прикусе для исправления данной патологии реко-
небной поверхности альвеолярной части верхней челюсти при ее не- мендуется применять несъемные ортодонтические аппараты. Лечение
доразвитии (направление движений наружу) и нижней челюсти при следует направлять на удлинение и при необходимости на расшире-
ее чрезмерном развитии (направление движений внутрь), а также ние верхнего зубного ряда и сокращение нижнего, достижение пра-
применение специальных сосок при искусственном вскармливании. вильного резцового перекрытия и множественных фиссурно-бугорко-
Необходимо следить за тем, чтобы соска и бутылочка не давили на вых контактов.
верхнюю челюсть и по возможности препятствовали сильному выд- При лечении пациентов с небольшой степенью выраженности
вижению нижней челюсти. аномалии удлинение верхнего зубного ряда происходит за счет нор-
В раннем сменном прикусе, как правило, применяют механичес- мализации положения зубов в трех направлениях, что, как правило,
ки действующие аппараты: пластинки с протрагирующими пружи- достигается несъемными дуговыми аппаратами. Сокращение разме-
нами иод передние зубы верхней челюсти; пластинки с сектораль- ров нижнего зубного ряда у таких пациентов возможно также путем
ным распилом и винтом для удлинения верхнего зубного ряда и др. нормализации положения зубов в трех направлениях и устранения
В период смены боковых зубов рекомендуется применение активато- промежутков между зубами, если они наблюдались перед началом
ров таких конструкций, как моноблок Андрезена-Гойпля, аппарат Вунде- лечения или появились в процессе его. Для устранения этих проме-
рера, открытый активатор Кламмта, активатор Френкеля III типа жутков рекомендуется использовать эластичные цепочки и межче-
122 123
люстную резиновую тягу. Нормализации глубины резцового пере- ЧРЕЗМЕРНОЕ РЕЗЦОВОЕ ПЕРЕКРЫТИЕ
крытия добиваются путем использования ортодонтических дуг с ре-
В сменном прикусе используют верхнечелюстные пластиночные
версионным изгибом.
аппараты с наклонной плоскостью, созданной в должном прикусе.
Лечение пациентов со значительной степенью выраженности
При значительном резцовом перекрытии, а также при сочетании
патологии, как правило, сопровождается удалением отдельных
чрезмерного резцового перекрытия с дистальным прикусом применя-
зубов на нижней челюсти. Однако, удлинения верхнего зубного
ют аппарат Френкеля I типа.
ряда за счет нормализации положения зубов у таких пациентов
недостаточно, требуется мезиальное перемещение не только пере- В постоянном прикусе эффективно применение проволочной ор-
дних, но и боковых зубов. Для этого в комбинации с несъемными тодонтической дуги с реверсионным изгибом.
дуговыми аппаратами используют раскрывающие пружины либо У взрослых данная форма аномалии, как правило, лечения не
изгибают дополнительные петли на ортодонтических дугах. Это требует. Возможна коррекция сошлифовыванием твердых тканей зу-
позволяет последовательно переместить все зубы верхней челюсти бов с режущих краев при различных заболеваниях пародонта с це-
мезиально. Используется также межчелюстная тяга, направленная лью уменьшения функциональной перегрузки опорных тканей пере-
от нижних латеральных резцов или клыков к верхним первым или дних зубов и нормализации движений нижней челюсти.
вторым молярам.
Для уменьшения нижнего зубного ряда после удаления от- ГЛУБОКИЙ ПРИКУС
дельных зубов обычно применяют либо эластичные цепочки, либо Наиболее благоприятной формой для лечения является глубо-
закрывающие пружины, либо специальные ортодонтические дуги кий прикус с преимущественной локализацией аномалии в пределах
с петлями. зубоальвеолярного комплекса. Успех ортодонтического лечения су-
Для предотвращения мезиального смещения опорных зубов щественно зависит от возраста пациента. Если у детей в период мо-
нижней челюсти перед ними применяют стопоры на дугах или изги- лочного и сменного прикуса результаты ортодонтического лечения
бают петли. положительные, то после формирования постоянного прикуса они
Можно дополнительно применять и раскрывающие пружины незначительны. Глубокий прикус, устраненный в молочном и смен-
перед перемещаемыми дистально зубами, предварительно стабили- ном прикусе, вновь может сформироваться в постоянном.
зировав передние зубы лигатурой. Задачи лечения больных с глубоким прикусом заключается в
В случае сочетания мезиального прикуса с аномалиями величи- следующем:
ны и положения челюстей в черепе патология приобретает ярко вы- 1) исправлении нарушений окклюзии, функции жевательных
раженный характер. Такие пациенты, как правило, требуют аппара- мышц и височно-нижнечелюстного сустава; 2) снятии функцио-
турно-хирургического исправления патологии. План их лечения оп- нальной перегрузки пародонта передних зубов; 3) устранении по-
ределяется на совместной консультации ортодонта и челюстно-ли- вреждений слизистой оболочки твердого неба; 4) улучшении внеш-
цевого хирурга, которые после составления плана операции решают, него вида пациента.
на каком участке, и в каком объеме следует изменить положение зу- В период молочного и раннего сменного прикуса полезно норма-
бов, чтобы после или в процессе операции можно было бы достичь лизовать носовое дыхание, приучать детей к жеванию твердой
оптимального контакта боковых и режуще-бугоркового контакта пе- пищи, применять миогимнастику в виде упражнений мышц, выдви-
редних зубов. гающих нижнюю челюсть, отучать от вредных привычек. При ретру-
Если больной отказывается от хирургического лечения, надо ог- зии и тесном положении нижних зубов учат детей языком нажи-
раничиться нормализацией положения зубов для возможного дости- мать на внутреннюю поверхность переднего отдела альвеолярной
жения эстетического эффекта. Однако следует помнить, что орто- части нижней челюсти, используют разобщающие зубные ряды ко-
донтическое лечение таких пациентов, даже с предварительным уда- ронки на молочные моляры, пластиночные аппараты с окклюзион-
лением отдельных зубов, не позволяет достичь хороших устойчивых ными накладками на боковые зубы.
результатов. Во второй половине сменного и в постоянном прикусе у детей и
подростков усилия ортодонта при лечении аномалии направлены на
124 125
замедление роста альвеолярной части в области передних зубов и для протезов путем отшлифовывания передних зубов с последую-
стимулирование ее развития в боковых отделах челюсти. С этой це- щим протезированием съемными конструкциями, лучше с металли-
лью проводят разобщение зубных рядов с помощью активаторов, ческим базисом. Эти протезы замещают дефекты зубного ряда и со-
съемных накусочных или несъемных аппаратов. здают опору для передних зубов с целью профилактики их дальней-
Величина разобщения зубных рядов при устранении супраокклю- шего перемещения. У других больных проводят изменение положе-
зии нижних и инфраокклюзии верхних передних зубов на накусочной ния передних зубов путем протезирования цельнолитыми комбини-
площадке определяется величиной свободного межокклюзионного рованными несъемными протезами, у третьих — увеличение ме-
расстояния. Накусочный аппарат моделируется таким образом, чтобы жальвеолярной высоты на дуговых и съемных протезах с окклюзи-
он разобщал зубные ряды на величину свободного межокклюзионного онными накладками.
расстояния (2-6 мм). Жевательные мышцы при этом будут находиться
в умеренном изометрическом сокращении, и вся нагрузка будет падать
ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС
на зубы, находящиеся в контакте с накусочной площадкой.
Если задачей лечения глубокого прикуса является зубоальвео- В предупреждении возникновения открытого прикуса большое
лярное перемещение боковых зубов без изменения положения пере- значение имеют мероприятия, оказывающие влияние на здоровье ма-
дних, то величина разобщения зубных рядов должна быть меньше тери во время беременности, укрепляющие общее состояние организма
величины свободного межокклюзионного расстояния. ребенка, предупреждающие детские заболевания, особенно рахит.
Для устранения глубокого перекрытия и увеличения межальвео- Важную роль играет также нормализация речи, носового дыха-
лярного расстояния проводится расширение зубных рядов, измене- ния, функции языка (перемещение его уздечки) и глотания (пра-
ние положения зубов. Некоторые врачи полагают, что основной за- вильное искусственное вскармливание). Для того, чтобы нормализо-
дачей при лечении глубокого прикуса является расширение верхней вать функцию языка во время глотания, детям рекомендуется гло-
зубной дуги в области клыков, что делает возможным перемещение тать жидкость или слюну при сомкнутых зубных рядах. Кончик
нижней челюсти вперед. языка в это время должен прижиматься к поперечным складкам
Важным обстоятельством при лечении этой аномалии является твердого неба.
изменение наклона передних зубов. Обязательным условием при ле- Необходимо как можно раньше выявлять и устранять вредные
чении глубокого прикуса, предупреждающим рецидив, считают со- привычки, правильно укладывать ребенка во время сна (голова дол-
здание режуще-бугоркового контакта. При лечении глубокого прикуса жна быть немного приподнята), укреплять круговую мышцу рта пу-
необходимо учитывать форму аномалии и развитие вертикальных тем миогимнастических упражнений по Роджерсу. Для этих целей
размеров лицевого скелета. При нормальной высоте лица устраняют используют также вестибулярную пластинку. Ребенок помещает ее
чрезмерное перекрытие за счет вертикального перемещения передних в преддверие полости рта, удерживает ее зубами, одновременно ру-
зубов и перестройки альвеолярной части в переднем отделе. Это кой тянет ее за кольцо, стараясь вынуть изо рта. Упражнение рас-
достигается с помощью несъемных аппаратов, которые не разобщают считано на тренировку круговой мышцы рта. Некоторые авторы ре-
зубные ряды, так как перемещение боковых зубов вместе с комендуют давать ребенку твердую пищу, считая, что она способ-
альвеолярной частью нежелательно. ствует тренировке жевательных мышц, более правильному прорезы-
Одним из вариантов лечения пациентов с ярко выраженными ванию зубов и росту челюстей.
формами аномалии после завершения роста лицевого скелета явля- Применение комплекса профилактических мероприятий нередко
ется аппаратурно-хирургический. При этом во время операции изме- способствует предупреждению или устранению открытого прикуса в
няется наклон основания верхней челюсти. Окклюзионные контакты детском возрасте (в молочном и раннем сменном прикусе). В тех
зубов верхней и нижней челюсти устанавливаются в послеопераци- случаях, когда профилактика не оказывает нужного воздействия на
онном периоде, в основном, за счет ортодонтического лечения в пос- жевательно-речевой аппарат (при выраженном открытом прикусе),
леоперационном периоде. проводится ортодонтическое лечение, которое направлено на увели-
У взрослых возможно также применение протетического метода чение высоты альвеолярных частей в переднем участке или ее
лечения. У одних больных этот метод подразумевает создание места уменьшение в боковых.
126 127
В молочном и раннем сменном прикусе ортодонтическое лечение После прорезывания первых постоянных моляров А.Я. Катц ре-
чаще всего сочетается с упомянутыми выше профилактическими мероп- комендовал покрывать их коронками, разобщающими зубные ряды.
риятиями. Для лечения применяют расширяющие пластинки с винта- Через 10-20 дней коронки снимают, сошлифовывают молочные зубы
ми, пружинами, вестибулярными дугами для верхней челюсти (при ее до контакта первых постоянных моляров, а затем вновь фиксируют
сужении), иногда в сочетании с упором для языка в переднем участке, эти коронки на первые моляры. Такие процедуры проводят несколько
вышлифовыванием отверстия в области rugae palatinae или накусочны- раз. После прорезывания вторых моляров и передних зубов этот
ми окклюзионными площадками на боковые зубы (рис. 83 а). Действие метод эффекта не дает.
этих аппаратов рассчитано на перестройку динамического стереотипа В период позднего сменного и в постоянном прикусе при значи-
жевательных мышц и костной ткани альвеолярных частей в боковых тельном расхождении передних зубов применяют межчелюстное вы-
участках, а также на нормализацию функции языка, особенно во время тяжение (рис. 83 б, в). В зависимости от того, какая челюсть долж-
глотания. Такие аппараты целесообразно сочетать с внеротовой повяз- на подвергаться лечению, применяют один или два аппарата Энгля,
кой, подбородочной пращой и вертикальной резиновой тягой. аппарат Кожокару. В тех случаях, когда вертикальному перемеще-
Возможно также применение активаторов. Они должны быть нию подлежат верхние передние зубы, применяют две дуги Энгля,
так сконструированы, чтобы боковые зубы обеих челюстей упира- на которых имеется соответствующее количество крючков, и межче-
лись в накусочную площадку. Передние, наоборот, освобождаются люстное вытяжение осуществляется при помощи резиновой тяги.
от прилегания к ним аппарата. С оральной стороны имеется упор Межчелюстное вытяжение можно провести еще и следующим обра-
для языка. Активаторы сочетают с винтами, пружинами, вестибу- зом. Верхние и нижние передние зубы покрываются каппами из
лярными дугами. По наблюдениям некоторых исследователей регу- пластмассы, штампованными из металла коронками или спаянны-
ляторы функции Френкеля для лечения открытого прикуса не пока- ми кольцами (режущие края у них освобождаются), на которых
заны, так как при нем имеется нарушение роста костной ткани обе- имеются крючки для резиновой тяги соответственно количеству пе-
их челюстей в различных направлениях. ремещаемых зубов.
Если нужно переместить вертикально только верхние зубы, при-
меняют один аппарат Энгля. На зубах, подлежащих перемещению,
укрепляются коронки или кольца с крючками, загнутыми вверх.
Дугу изгибают на уровне режущего края зубов, после чего ее с уси-
лием надевают на крючки. Дуга в силу своей упругости стремится
вернуться в исходное положение и тянет за собой зубы. Для этой же
цели можно на нижней челюсти фиксировать большее количество
спаянных коронок, чем на верхней челюсти. Таким образом, зона
опоры окажется гораздо более мощной, чем точка приложения силы,
и верхние зубы под действием резиновой тяги будут двигаться по
направлению к нижним.
В позднем сменном прикусе и раннем постоянном эффективным
оказывается применение несъемных дуговых аппаратов, устанавли-
ваемых на верхний и нижний зубные ряды. Перестройка альвеоляр-
ной части происходит как за счет межчелюстной резиновой тяги, ис-
пользуемой вместе с данным аппаратом, так и за счет применения
ортодонтических проволочных дуг с обратным изгибом.
Лечение открытого прикуса межчелюстным вытяжением даже
Рис. 83. Аппараты для лечения открытого прикуса: а — пластиночный аппа- при благоприятном исходе не всегда устраняет эстетического недо-
рат для зубов верхней челюсти с вестибулярной дугой, накусочными пло- статка (при улыбке обнажаются не только верхние зубы, но и в зна-
щадками и упором для языка; б, в — несъемные аппараты для межчелюст-
чительной степени, альвеолярный отросток). Незначительно изме-
ного вытяжения.
128 129
няется также высота нижней части лица. Если верхняя губа укоро- Для создания условий нормального развития зубных рядов, в
чена и из-под нее выступают передние зубы, то межчелюстное вытя- тот момент, когда появляются первые признаки формирования пере-
жение не показано, так как после проведенного лечения верхний крестного прикуса, проводят разобщение зубных рядов. С этой це-
зубной ряд не будет прикрываться губой и больной станет произво- лью применяют коронки, каппы, укрепляемые на молочных моля-
дить впечатление постоянно улыбающегося. В таких случаях вопрос рах, и съемные протезы на верхнюю челюсть с накусочной площад-
нужно решать путем уменьшения высоты альвеолярных частей в бо- кой. При боковом смещении нижней челюсти коронки и каппы мо-
ковых участках. Для этой цели применяют пластинки с накусочмы- делируют с учетом правильного ее положения. Для лечения перекре-
ми площадками на боковые зубы. Уменьшение высоты боковых уча- стного прикуса применяют также внеротовые аппараты в виде под-
стков челюстей и исчезновение щели спереди происходит вследствие бородочной пращи и односторонней давящей повязки. Подбородоч-
перестройки костной ткани альвеолярных частей. При данном мето- ная праща должна кроме незначительного опускания нижней челю-
де лечения достигается уменьшение высоты нижней части лица и сти вниз и дистального сдвига смещать ее в сторону.
улучшается внешний вид больного. При значительном сужении зубных рядов и челюстей использу-
Боковой открытый прикус устраняют, в основном, межчелюст- ют расширяющие пластиночные аппараты с винтами и пружинами
ным вытяжением или протезированием. на каппах. Эти аппараты могут сочетаться с наклонной плоско-
При выраженном открытом прикусе у взрослых положительные стью. Каппы не должны иметь выраженных бугорков, чтобы не ме-
результаты ортодонтического лечения достигают после предвари- шать расширению зубных рядов.
тельной компактостеотомии в переднем или боковых участках челю- Во время интенсивного роста челюстей применяют активаторы
стей. Последующее ортодонтическое лечение заключается в вытяже- и регулятор функции Френкеля.
нии переднего участка или перестройке боковых с использованием В постоянном прикусе используют коронки Катца с той сторо-
описанных выше аппаратов. ны, в которую смещена нижняя челюсть; косое межчелюстное вытя-
Следует отметить, что исход ортодонтического лечения открытого жение посредством двух дуг Энгля, замковых систем и резиновых
прикуса зависит от возраста больного и выраженности аномалии. тяг (рис. 84 а). При сужении зубных рядов применяют расширяю-
Практика показывает, что истинный открытый прикус в любом воз- щие пластинки в сочетании с наклонной плоскостью и накусочны-
расте сложнее устранить, чем травматический. Обе формы открытого
прикуса целесообразно лечить, начиная с раннего детского возраста.
Когда при помощи ортодонтических или протетических мероприятий
нельзя достигнуть удовлетворительных функциональных результатов,
передний открытый прикус устраняют хирургическим путем. Отсюда
следует сделать важный вывод о необходимости и обязательности
лечения открытого прикуса у детей.

ПЕРЕКРЕСТНЫЙ ПРИКУС
Лечение перекрестного прикуса должно быть направлено на устра-
нение нарушения формы зубных рядов, нормализацию развития челюс-
тей и установление правильного положения нижней челюсти. С этой
целью в молочном и раннем сменном прикусе используют ряд профи-
лактических и лечебных мероприятий: укрепление общего состояния
организма, оздоровление носоглотки, устранение вредных привычек, са-
нацию полости рта, сошлифовывание бугорков молочных зубов, зат-
рудняющих боковые движения нижней челюсти. При принужденном Рис. 84. Аппаратура для лечения перекрестного прикуса (И.И.Ужумецкене):
смещении нижней челюсти в сторону назначают лечебную гимнастику. а — для межчелюстного вытяжения; б, в — съемные аппараты.
130 131
ми площадками на боковые зубы. Для устранения перекрестного при- лить, что именно сужено
куса И.И.Ужумецкене были предложены два аппарата (рис. 84 б, в). (основание челюсти или
С помощью этих аппаратов нижняя челюсть устанавливается в пра- зубная дуга).
вильное положение, происходит перестройка мышечного тонуса,
расширение верхнего зубного ряда, нормализуется положение голо-
вок нижней челюсти в суставных ямках.
Перекрестный прикус необходимо устранять как можно раньше во
избежание асимметричного развития лицевого скелета и височно-ниж-
нечелюстных суставов. Следует проводить лечение всех форм перекрес-
тного прикуса в любом возрасте с целью улучшения функции жевания,
речи, изменения внешнего вида и создания условий для рационального
протезирования при дефектах зубного ряда. Для профилактики артро-
патий следует особое внимание обратить на лечение перекрестного при-
куса, связанного со смещением нижней челюсти в сторону.
При резко выражен-
ном перекрестном прикусе,
а также у пациентов с за-
конченным ростом лицево-
го скелета, когда анома-
лия обусловлена выражен-
ным асимметричным раз-
витием челюстей ортодон-
тические и протетические
мероприятия не гаранти-
руют достижения успеш-
ного функционального и
эстетического результата.
В таких случаях показано
аппаратурно-хирургичес-
кое или хирургическое ле-
чение. При нарушениях
развития лицевого скелета
также показана операция.
Методика ее выбирается
соответственно форме пе-
рекрестного прикуса и его
Рис. 85. Операции при перекрестном прикусе этиологии (рис. 85).
(схема): о — вертикальная остеотомия ветви
нижней челюсти с введением кости на недо-
развитой стороне, ротационная остеотомия
ветви здоровой стороны; б — остеотомия
для расширения нижней челюсти по Трауне- Рис. 86. Аппарат Дерихсвейлера на верхней челюсти (А); результат лечения
ру; в — ступенчатая остеотомия для расши- этим аппаратом и дуговой несъемной конструкцией (Б).
рения нижней челюсти по Эйзельсбергу.
Для того чтобы пра-
вильно составить план ле-
чения, необходимо опреде-
Исходя из клинической картины и данных специального обсле- ниям в апикальном базисе (расширение его в тоансверзальном и са-
дования больного, лечение проводят индивидуально. В основном, гиттальном направлении), в области внутренних носовых костей и
при сужении лечение направлено к расширению челюстей или зуб- отдельных частях лицевого скелета (рис. 86).
ных дуг, а также к выравниванию несоответствия между верхним и Более нежно действующими, расширяющими альвеолярную и
нижним зубным рядом. зубную дугу, являются расширяющие пластиночные аппараты с
Если равномерно сужены обе челюсти или их зубные дуги, то пока- винтами или пружинами.
зания к лечению (расширение обеих челюстей или их зубных дуг) уста- Для лучшего действия эти аппараты снабжаются различного
навливают в зависимости от степени нарушения функции и внешнего вида кламмерами. При применении расширяющих пластиночных
вида, а также от наличия множественных контактов и правильного ме- аппаратов происходит перестройка костной ткани: 1) в пародонте
зио-дистального соотношения зубов. При сочетании аномалии опорных зубов. Здесь перестраивается альвеола, несколько смещаясь
прикуса и сужения лечение проводят с учетом основной аномалии. кнаружи. В период молочного прикуса — молочные зубы перемеща-
Верхнюю челюсть при ее сужении и недоразвитии расширяют с ются вестибулярно, зачатки постоянных продолжают нормально
помощью несъемных винтовых аппаратов (Дерихсвейлера). Эти ап- развиваться и также перемещаются кнаружи; 2) в срединном небном
параты действует мощно и приводят к разрыву небного шва, измене- шве (расширение с аппозицией костной ткани).
132 133
В процессе действия расширяющего пластиночного аппарата с
пружиной на рентгенограммах обнаруживается расширение небного
шва более четко на первом месяце лечения. При расширении верх-
ней челюсти пластиночным аппаратом с винтом изменения небного
шва обнаруживаются лишь на втором-третьем месяцах. Образова-
ние костной ткани в области расширенного шва начинается через 3
месяца от начала расширения.
Медленный метод расширения верхней челюсти с активизацией
развития челюстной кости в области срединного небного шва может или пружинящего элемента. При двустороннем сужении задачей
быть успешно применен в молочном и сменном прикусе. В старшем лечения является двустороннее расширение нижнего зубного ряда.
возрасте расширение медленным способом происходит за счет вести- Для этого создается пластиночный аппарат на нижнюю челюсть с
булярного перемещения зубов. окклюзионными накладками с обеих сторон (без отпечатков зубов-
В зависимости от характера и причины аномалии (одно- или антагонистов). Активация винта или пружины способствует
двустороннее сужение верхнего или нижнего зубных рядов или апи- двустороннему расширению нижнего зубного ряда. (рис. 88).
кальных базисов челюстей) используют различные модификации
расширяющих аппаратов. Так, при одностороннем сужении верхней
челюсти или ее зубного ряда задачей ортодонтического лечения яв- Рис. 88. Расширение нижнего зубного
ляется одностороннее расширение. При этом необходимо провести ряда при его симметричном сужении.
разобщение зубных рядов пластиночным аппаратом на верхнюю че- Расширение зубного ряда можно провести и при помощи
люсть с винтом, окклюзионными накладками в боковом участке на несъемных дуговых аппаратов.
стороне правильного смыкания зубных рядов. Обязательно нужны При двустороннем симметричном сужении зубных или альвео-
отпечатки зубов-антагонистов, что позволяет увеличить точку опо- лярных дуг, высокоэффективно воздействие пружинного стального
ры. За счет активации винта происходит одностороннее расширение небного расширяющего аппарата — четырехпетельной дуги, либо
верхнего зубного ряда. подобного действия пружинящего небного расширяющего приспо-
При двустороннем собления из никель-титанового сплава, обладающего эффектом "па-
симметричном сужении мяти формы".
верхней челюсти зубные В литературе имеются сообщения, что сужение челюстей и зуб-
ряды разобщаются с обеих ных дуг можно лечить с помощью регуляторов функции Френкеля.
сторон (без наличия окк- При этом устанавливаются корреляционные связи между длитель-
люзионных отпечатков) и ностью лечения и ростом небного свода, ростом апикального базиса
за счет активации орто и отклонением зубов, высотой неба и отклонением зубов. Такой связи
донтического винта или не было установлено при расширении челюстей активными плас-
пружины Коффина проис- тиночными аппаратами.
Рис. 87. Расширение верхнего зубного ходит двустороннее расши В последнее время в литературе появились сообщения о возмож-
ряла при двустороннем симметричном су- рение верхнего зубного ности расширения нижнего зубного ряда и его апикального базиса
жении верхней челюсти. ряда (рис 8?) аппаратурно-хирургическим методом. Для этих целей используется
В случае одностороннего сужения нижнего зубного ряда задачей компактостеотомия в месте сращения двух половин нижней челюсти
ортодонтического лечения является его одностороннее расширение. и несъемный ортодонтический аппарат с винтом (рис. 89).
Для этого создается пластиночный аппарат для нижней челюсти с Сужение челюстей и зубных дуг наблюдется в молочном, сменном
окклюзионными накладками и отпечатками зубов-антагонистов на и постоянном прикусе. Выбор аппаратуры зависит от степени и харак-
стороне правильного смыкания зубных рядов. Одностороннее расши- тера сужения, а также от возраста пациента. В детском возрасте (в пе-
рение нижнего зубного ряда происходит за счет активации винта риод молочного и раннего сменного прикуса) показано применение, в
(хчювном, профилакгических мероприятий (общеукрепляющее лечение,
санация полости рта, нормализация носового дыхания, устранение
вредных привычек, использование протезов при ранней потере зубов) и
съемных пластиночных аппаратов с винтами или пружинами. Лечение
в старшем возрасте :швисит от выраженности аномалии.
134 135
ральных резцов), зубы Фурнье, имеющие отверткообразную форму.
Если они нарушают внешний вид пациента, проводят восстановле-
ние их формы или протезирование.
Ортодонтическое лечение при вестибулярном или небном (язычном)
прорезывании зубов сводится к освобождению места (при его
отсутствии) путем расширения зубного ряда, удаления оставшихся
молочных, сверхкомплектных или каких-либо интактных зубов (чаще
первых премоляров). После создания места или при наличии его
перемещение зубов в зубной ряд проводится при помощи съемных или
несъемных ортодонтических аппаратов. При вестибулярном положении
Рис. 89. Аппарат для расширения нижней челюсти в полости рта (а); используют аппарат Энгля в сочетании с коронками, к которым припаяны
результат лечения расширяющим и дуговым несъемным аппаратом (б). вертикальные штанги или крючки для резиновой тяги, скользящую дугу
Для устранения сужения иногда приходится сочетать ортодон- Энгля, пластиночные аппараты с вестибулярными дугами, пружинами,
тическое лечение с удалением зубов. Показания к удалению посто- современные несъемные дуговые аппараты. При небном прорезывании
янных зубов следует устанавливать, прежде всего, исходя из величины показаны направляющие, коронки Катца, аппарат Энгля, пластиночные
апикального базиса и соответствия его величине зубной дуги, из аппараты с винтами, [ пружинами, расположенными с небной стороны.
формы зубного ряда и характера расположения в нем зубов, а также В соответствии с ; направлением перемещаемых зубов (в молочном и
с учетом степени несоответствия размеров зубных дуг верхней и раннем сменном прикусе), показаны упражнения с палочкой.
нижней челюстей. Полезен массаж аномально расположенного зуба (два-три раза
В случае чрезмерного развития зубного ряда верхней или ниж- в день в течение 5 минут делают пальцем круговые движения у
ней челюсти проводится их сужение. Для сужения верхнего зубного шейки зуба или надавливают на коронковую часть с вестибулярной
ряда применяется пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с ок- или небной стороны, направляя его в зубной ряд). Как правило, это
клюзионными накладками и удлиненной окклюзионной поверхнос- дает результат в сменном и раннем постоянном прикусе.
тью для контакта с нижним зубным рядом. Трансверзальное суже- При мезиальном прорезывании (смещении) зуб располагается
ние верхнего зубного ряда осуществляется за счет обратной актива- ближе к срединной линии. Это бывает при раннем удалении молоч-
ции винта (винт устанавливают в аппарат в раскрученном состоя- ных и постоянных зубов, частичной адентии, при ненормальном по-
нии) или сокращения размера пружинящего элемента. ложении зачатков или неправильном положении других зубов.
Для установления зубов увеличенной формы в зубной ряд требу- При дистальном прорезывании (смещении) зуб находится дальше
ется его расширение (при сужении) или удаление каких-либо зубов своего места. Это связано с неправильным положением других !
(чаще первых премоляров) с последующим применением аппаратов зубов или с ненормальным положением зачатков зубов. Медиально или
механического действия (съемных или несъемных). Иногда, при не- дистально прорезавшиеся зубы могут быть одновременно наклонены в
большом дефиците места проводится пришлифовывание контактных вестибулярную, оральную сторону или повернуты по оси.
поверхностей зубов с последующим закрытием промежутков с приме- Перемещение на свое место медиально или дистально прорезав-
нением замковых систем и эластических резиновых цепочек. шихся зубов следует проводить в том случае, когда это диктуется
При наличии шиловидных и уродливой формы зубов проводят функциональными и эстетическими соображениями или необходи-
восстановление их формы светоотверждаемыми материалами или мостью создать место для протеза. Перемещение проводят при по-
протезирование пластмассовыми, фарфоровыми или комбинирован- мощи несъемных аппаратов с резиновой тягой или пластиночных
ными коронками. Если зуб уродливой формы и протезирование ко- аппаратов с пружинами (рис. 90).
ронкой невозможно, его удаляют, а дефект зубного ряда замещают При инфраокклюзии нижних и супраокклюзии верхних зубов
протезом. лечение проводится путем вытяжения этих зубов при помощи
В литературе описаны аномалии формы зубов под названием несъемных аппаратов механического действия (несъемные дуговые
зубы Гетчинсона (с полулунной выемкой на режущем крае цент-
136 137
Устранение тесного положения зубов заключается в освобожде-
нии места путем удаления каких-либо из них или расширения зубно-
го ряда. Установление зубов в правильное положение проводится при
помощи пластиночных аппаратов с пружинами, несъемными дуговы-
ми аппаратами с пружинами и эластическими резиновыми тягами.
При лечении тесного положения резцов и клыков верхней челю-
сти недостающее место можно получить перемещая в дистальном
направлении моляры и премоляры. Для этой цели применяют съем-
ный пластиночный аппарат с винтом, короткой вестибулярной дугой
Рис. 90. Способы устранения поворотов зубов по оси: а — при помощи ру- и сегментарным распилом. В качестве фиксирующих элементов
кообразного пружинящего рычага; б — посредством дуги; 8 — при помощи
используются 4 ортодонтические коронки. Можно также использо-
резиновой тяги.
вать несъемные дуговые аппараты с пружинами и внеротовые аппа-
аппараты, кольца с крючками, резиновая тяга). При отсутствии мес- раты (лицевая дуга).
та предварительно расширяют зубную дугу. При супраокклюзии Такое перемещение возможно лишь при мезиальном сдвиге бо-
нижних и инфраокклюзии верхних зубов применяют несъемные ду- ковых зубов, связанным с ранним удалением молочных или посто-
говые, а также накусочные пластиночные аппараты. При низком янных впередистоящих.зубов. Это лечение более успешно до проре-
прорезывании в переднем участке верхней челюсти показаны несъем- зывания вторых моляров. Дистальное перемещение боковых зубов
ные дуговые аппараты, пластиночные аппараты с вестибулярными нижней челюсти проводят с помощью губного толкателя. Оно так-
дугами и с перекидными крючками, переходящими через режущий же более эффективно до появления в зубном ряду нижних вторых
край резцов на небную поверхность. Под влиянием этих аппаратов моляров.
происходит перестройка костной ткани альвеолярной части и уста- Если имеются тремы между зубами при правильном соотноше-
новление зубов в нормальное положение. нии зубных рядов, лечение обычно не производят или прибегают к
Для ускорения перемещения зубов, а также с целью перемеще- восстановлению формы зубов светоотверждаемыми материалами
ния зубов вместе с фрагментом альвеолярной части в старшем воз- или протезированию; если тремы наблюдаются при верхней и ниж-
расте цесообразно предварительно провести компактостеотомию. ней прогнатии, открытом прикусе, лечение основной аномалии вы-
Лечение тортоаномалий заключается в создании места путем зывает их устранение.
расширения зубных дуг, удаления сверхкомплектных или задержав- Лечение днастемы и закрепление его результатов связано со зна-
шихся молочных зубов. В дальнейшем зуб устанавливают в пра- чительными трудностями, так как пространство между центральными
вильное положение созданием двух противодействующих сил, при- резцами заполнено не только костной, но и соединительной тканью
меняя несъемные дуговые аппараты с рычагами, крючками, резино- сильно развитой уздечки верхней губы. При перемещении зубов со-
вой тягой, съемные пластиночные аппараты с дугами, пружинами. единительная ткань сдавливается, но не перестраивается, и после сня-
Устранение поворотов по оси относится к разряду сложных ор- тия аппаратуры зубы возвращаются на прежнее место. Сближение зу-
тодонтических манипуляций из-за медленной перестройки опорных бов приводит также к сдавливанию слизистой оболочки десны, кото-
тканей причинного зуба. Поэтому время пользования съемными рая после лечения расправляется и вызывает рецидив аномалии.
или несъемными ретенционными аппаратами удлиняется. При не- Для того, чтобы обеспечить успех лечения, необходимо предвари-
соблюдении этого правила наступает рецидив. Существуют рекомен- тельно переместить уздечку верхней губы, иссечь соединительную
дации с целью предупреждения рецидива тортоаномалий проводить ткань небного шва, а в ряде случаев, нарушить плотность костной тка-
гингивотомию в области причинного зуба после установления его в ни между резцами (провести компактостеотомию). После сближения
правильное положение. зубов иногда полезно также иссечь избыток слизистой оболочки и уве-
Лечение транспозиции зубов проводится индивидуально в зави- личенный резцовый сосочек. Существует также мнение, что при посте-
симости от функциональных и эстетических нарушений, а также от пенном сближении зубов происходит атрофия уздечки и фиброзного
возможности достижения положительных результатов. тяжа, поэтому не рекомендтся хирургическое вмешательство.
138 139
При лечении диастемы следует обращать внимание на располо-
жение центральных резцов по отношению к средней линии (они мо- РЕТЕНЦИОННЫЙ ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ
гут располагаться асимметрично), на степень сформирования их
корней, положение, форму корней и их наклон, на ширину диасте- ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
мы. Это позволяет выбрать соответствующую аппаратуру.
Для устранения диастемы применяют съемные пластиночные
аппараты с пружинами, вестибулярными дугами, рычагами или
несъемные дуговые проволочные аппараты, коронки с рычагами,
крючками, пружинами, резиновой тягой.
После операции и перемещения центральных и боковых резцов После окончания активного ортодонтического или комплексного
к средней линии устанавливают ретенционный аппарат. лечения зубочелюстно-лицевых аномалий обычно наблюдается под-
Вследствие большого разнообразия аномалий отдельных зубов и вижность зубов, несмотря на множественные контакты между зубными
их сочетаний рекомендуемые ортодонтические аппараты должны рядами. Морфологические нарушения в челюстно-лицевой области
быть подобраны, а при необходимости и модифицированы соответ- можно устранить быстрее, чем функциональные, в связи с этим не-
ственно клинической картине и возрасту больного. При устранении обходимо обеспечивать устойчивость достигнутых результатов до .
аномалий отдельных зубов нередко ортодонтические мероприятия полной нормализации функции жевательных и мимических мышц.
сочетают с хирургическими и протетическими. У больных более Для обеспечения ретенции результатов лечения применяют
старшего возраста, не желающих подвергаться длительному лече- съемные или несъемные ретенционные ортодонтические аппараты.
нию, если имеющаяся патология травмирует психику или нарушает После устранения зубочелюстных аномалий с помощью активато-
речь, аномалии отдельных зубов устраняются протезированием. ров Андрезена-Гойпля, открытых активаторов Кламмта, бионаторов
Целесообразно выявлять и устранять аномалии отдельных зубов Бальтерса, Янсон, регуляторов функций Френкеля I, II, III типов, и
в детском возрасте, чтобы способствовать правильному формирова- других приспособлений эти же аппараты можно использовать в ка-
нию зубных дуг. честве ретенционных. Рекомендуют пользоваться ими от 2 до 4 ме-
сяцев в течение 16 часов, затем 2—4 месяца только во время сна, в
дальнейшем 1—2 раза в неделю до достижения стабильных резуль-
татов лечения, завершения формирования постоянного прикуса и
роста челюстей.
После снятия механически действующих и функционально-на-
правляющих аппаратов (пластинка с одной или несколькими на-
клонными плоскостями, винтом, назубными дугами и пружинами
различных конструкций, а также другими приспособлениями) обыч-
но применяют одночелюстные съемные пластиночные аппараты.
Чтобы предотвратить рецидив аномалии, при планировании ре-
тенционных аппаратов учитывают направление, в котором были пе-
ремещены зубы. После устранения вестибулярного положения зубов
используют назубные вестибулярные дуги различных конструкций,
что позволяет обеспечить надежную фиксацию зубов, расположен-
ных между дугой и базисом аппарата. Вестибулярные дуги можно
применять как для передних, так и для боковых зубов.
Особое внимание следует обращать на надежную фиксацию ре-
тенционных аппаратов с помощью кламмеров различных конструкций
— круглых, Адамса, Шварца, пуговчатых, копьевидных и других.
141
После исправления дис- зубам верхней и нижней че-
тального прикуса применяют люстей окончательно уста-
пластинку для верхней новить плотные фиссурно-
челюсти с вестибулярной бугорковые контакты.
дугой, кламмерами и на-
клонной полоскостью или
пластинку для нижней че-
люсти с приспособлениями,
надежно фиксирующими ее
на зубах, и вестибулярной
дугой на фронтальные зубы После применения зам- Рис. 92. Фиксация несъемного ретейнера
верхней челюсти. После ис- ковых систем, на нижней че- к нижнему зубному ряду.
Рис. 91. Ретенционные одночелюстные ап- правления мезиального при-
люсти отдают предпочтение использованию несъемных
параты с проволочной вестибулярной дугой куса — пластинку для верх- ретейнеров различных конструкций. Это может быть стандартный
на передние зубы противоположной челюс-
ней челюсти с назубной вес- ретейнер, выпускаемый фабричным методом, фиксируемый к
ти, применяемые после лечения: дистально-
тибулярной дугой на ниж- язычным поверхностям коронок нижних клыков либо посредством
го (а) и мезиального прикуса (б). ортодонтических колец, либо с применением композитного
ние передние зубы (рис. 91).
Ретенционный аппарат после исправления открытого прикуса материала. В качестве несьемного ретейнера на нижний зубной ряд
должен включать в себя конструктивные элементы, позволяющие может быть использована и лигатурная проволока, которую
изолировать язык от зубных рядов и предотвращать его попадание фиксируют композитым материалом к язычным поверхностям
между зубами. С этой целью используют съемные аппараты с засло- передних зубов (рис. 92).
ном для языка, выполненным из пластмассы или в виде изгибов После ортодонтического лечения пациентов с заболеваниями па-
проволоки в вертикальном или горизонтальном направлениях. Пос- родонта применяют литой шинирующий ретейнер. Такой ретейнер
ледние легче корректировать и приблизить к зубам с тем, чтобы не представляет собой цельнолитую конструкцию, расположенную с
уменьшать физиологического объема полости рта и не нарушать оральной стороны и закрывающий половину высоты коронок зубов.
правильного расположения кончика языка. В последнее время в клиниках ортопедической стоматологии
Труднее достигнуть ретенции зубов после их поворота по оси. все чаще используется ретейнер из прозрачной пластмассы био-
Для этого чаще применяют несъемные аппараты-кольца на переме- пласт. Он полностью закрывает зубные ряды и альвеолярную часть
щенные зубы со штангами на вестибулярную и оральную поверхно- в пришеечной области. Режущие края и жевательная поверхность,
сти соседних зубов с учетом направления их возможного возврата в зубов остается открытой, чтобы не нарушать окклюзии и артикуля-
прежнее положение, а также несъемные ретейнеры в виде скручен- ции. Ретейнер изготавливается методом штамповки под давлением
ной лигатурной проволоки, фиксируемой к оральным поверхностям на приборе биостар.
повернутого и рядом стоящих зубов.
После снятия несъемного ортодонтического аппарата ретенци-
онный аппарат должен быть изготовлен и припасован в полости
рта в течение суток, чтобы предупредить рецидив аномалии.
В качестве съемного ретенционного аппарата часто применяют
пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной дугой. По мнению
целого ряда авторов, вестибулярная дуга должна быть расположена
на протяжении всего зубного ряда верхней челюсти с наружной сто-
роны, а не перекидываться на вестибулярную поверхность между
клыком и первым премоляром. Такое расположение дуги позволит

142
профилактическую цель — удержание места для постоянных зубов и
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ предотвращение смещения постоянных и молочных зубов вдоль зуб-
ного ряда. Как правило, все эти протезы съемные, представляющие
собой пластмассовый базис с удерживающими элементами (чаще
всего металлическими кламерами) и искусстенными зубами. По
мере роста лицевого скелета эти протезы необходимо реставрировать
или переделывать, так как прежняя форма протезов не будет отве-
чать требованиям, предъявляемым к ним. Поэтому ребенок, пользу-
Основной целью протезирования полости рта у детей является ющийся профилактическими протезами должен находиться на дис-
профилактика деформаций челюстей и окклюзионной поверхности пансерном учете врача-ортодонта.
зубных рядов. В то же время применяемые протезы не должны пре- При сочетании раннего удаления зубов или частичной адентии
пятствовать росту челюстей и их альвеолярных частей. При этом с зубочелюстными аномалиями в протез могут быть введены сило-
нужно помнить о сугубо щадящем режиме специальной подготовки вые элементы для исправления аномалий. Например, протез, заме-
полости рта к протезированию. щающий дефект зубного ряда вследствие раннего удаления молоч-
Большинство зубных протезов у детей являются временными, ных моляров, может включать в себя расширяющий винт, в случае
подлежащими замене через 6—12 месяцев, иногда — несколько боль- сужения зубных рядов; ретракционную дугу, в случае протрузионно-
ше, в зависимости от возраста ребемка. Поэтому они должны быть го положения передних зубов и т.д.
простыми по своей конструкции. Зубочелюстные и челюстнолицевые протезы в детском возрасте
У детей, также как и у взрослых, применяются вкладки, съемные применяют с целью восстановления приобретенных дефектов челюс-
пластиночные протезы, а также несъемные профилактические проте- тей и лица.
зы с распорками (Румпель, Гофунг, Ильина-Маркосян), раздвижные Довольно распространена такая врожденная патология как де-
несъемные протезы (рис. 93). фект твердого и мягкого неба (расщелина).
Традиционные несъемные мостовидные протезы в детском возра- Встречаются врожденные расщелины твердого неба, расщелины
сте, как правило, не используют, так как препарирование зубов под мягкого неба, расщелины твердого и мягкого неба. Последние назы-
коронки при несформированной полости зуба окажет крайне неже- ваются полными расщелинами. Расщелины мягкого неба и части
лательное влияние на пульпу и может явиться причиной пульпита твердого носят название частичных. Расщелины неба могут быть од-
и периодонтита. С другой стороны использование мостовидных про- носторонними и двусторонними, в зависимости от того, имеется ли
тезов ограничит рост участка верхней или нижней челюсти и приве- несращение одного небного отростка с носовой перегородкой или
дет к патологии. обоих. Расщелины могут быть сквозными, проникающими через все
Протезы, применяемые в детс- слои неба, и несквозными (слепыми) без расщепления слизистой
ком возрасте, могут быть зубными, оболочки твердого неба.
зубочелюстными и челюстно- Врожденные расщелины губы ушиваются в первые месяцы жиз-
лицевыми. Первые используют ни ребенка. Расщелины твердого и мягкого неба оперируются в 6—7
либо при частичной адентии каких- летнем возрасте. До этого ребенок пользуется плавающим обтурато-
либо зубов верхней или нижней ром. Наиболее удобная методика изготовления плавающего обтура-
челюстей, либо при раннем тора предложена З.И. Часовской (рис. 94). С краев расщелины сни-
удалении молочных или постоян- мают оттиск. Для получения оттиска применяют S-образно изогну-
ных зубов. Помимо восстановления тый шпатель из алюминия. Термопластическую массу, размягчен-
жевательной эффективности, Рис. ную при температуре 70°, приклеивают к выпуклой поверхности
93. Несъемный профилакти- шпателя в виде валика. Оттискную массу вводят в полость рта ре-
v
7. . предохранения пародонта проре- бенка, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана
r r r r
ческии протез с распоркой (вверху) ' до появления рвотного рефлекса. Шпатель с оттискной массой при-
и раздвижной несъемный протез завшихся зубов ОТ функциональ-
(снизу). ной перегрузки, они преследуют
145

144
жимают к небу, полу-
чают отпечаток слизис- СОДЕРЖАНИЕ
той оболочки, покрыва-
ющей небные отростки
и края расщелины со
стороны рта. Затем
шпатель медленно пе-
ремещают на себя впе-
ред, чтобы получить ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................................................ 2
отпечаток переднебоко-
вых краев носовой по- ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ........................................................ 3
верхности небных отро-
Рис. 94. Методика изготовления обтуратора по стков. Оттиск выводят КЛАССИФИКАЦИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ....................................................................... 7

Часовской: а — S-образная металлическая пла- смещением его назад,


стинка с оттиском из термопластической массы; вниз, а затем вперед.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗУБОЧЕЛЮСТНЫМИ АНОМАЛИЯМИ ...................... 12
б, в, г — этапы получения гипсовой формы для
изготовления обтуратора. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ....................................................... 63

Оттиск краев расщелины лучше получать альгинатными или


ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ 0РТ0Д0НТИЧЕСК0Г0 ЛЕЧЕНИЯ......................................................... 109
силиконовыми оттискными материалами. Для этой цели
применяется S-образно изогнутый и перфорированный шпатель. На ОРТОДОНТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ.................................................................................................. 118
оттиске должны быть четко видны отпечатки носовой и язычной
поверхности краев расщелины твердого и мягкого неба, а также ИСПРАВЛЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ...................................................................... 111
отпечаток задней стенки глотки.
Затем с оттиска срезают излишки оттискной массы и гипсуют РЕТЕНЦИОННЫЙ ПЕРИОД ЛЕЧЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ................................. 141
ее в кювету. После затвердевания гипса оттискную массу удаляют
из кюветы. В кювете получают гипсовую модель расщелины неба. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ............................................................................... 144

Тонкой пластинкой воска закрывают полученное углубление и от-


ливают вторую часть формы. После затвердевания гипса формуют
пластмассу и проводят полимеризацию. Обтуратор обрабатывают и
проверяют в полости рта. Носоглоточная часть обтуратора должна
быть чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого неба
для возможности движения небных мышц. Глоточный край
располагается непосредственно над валиком Пассавана. Края
обтуратора, соприкасающиеся во время функции с подвижными тка-
нями, делают утолщенными, а среднюю часть и небные крылья —
тонкими. Края обтуратора уточняют с помощью парафина и быст-
ротвердеющей пластмассы. В первые дни привыкания к обтуратору
его фиксируют ниткой к коже щеки. В последующем он хорошо
удерживается в расщелине.
В ИЗДАТЕЛЬСКОЙ ГРУППЕ «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (Г. МОСКВА)
И ИЗДАТЕЛЬСТВЕ НГМА (Г. Н. НОВГОРОД) ВЫШЛИ В
СВЕТ, ГОТОВЫ К ИЗДАНИЮ И ПЕРЕИЗДАНИЮ КНИГИ:

Агаджанян Н.А. Физиология человека


АЭаскевич В.П. Актуальная дерматология
Адаскевич В.П. Алопеция
АЭаскевич В.П. Дерматология (иллюстрированное руководство)
Адаскевич В.П. Инфекции, передаваемые половым путем
Адаскевич В.П. Дерматозы эозинофильные и нейтрофильные
Айламазян Э.К. Неотложная помощь в акушерской практике
Айламазян Э.К. Неотложная помощь в гинекологии
Айламазян Э.К. Урогенитальный хламидиоз у женщин
Александрова А.Е. Неотложная неврология
Андреев А.Н. Гипертонические кризы
Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства у детей и подростков
Артифексов СБ. Андрологические аспекты репродуктивных потерь
Артифексов СБ. Основы андрологии
Артифексов СБ. Философия любви
Башмаков а М.А. Вирусы папилломы человека
Безношенко Г.Б. Неоперативная гинекология
Беяяяов Ф.И. Клиническая аритмология
Бе ля лов Ф.И. Лечение сочетанных расстройств
Белялов Ф.И. Психические расстройства в практике терапевта
Бенедиктов И.И. Гинекологический массаж и гимнастика
Богданович В.Л. Внутренние болезни (учебник для медучилищ)
Богданович В.А. Интенсивная и неотложная помощь в эндокринологии
Богданович В.Л. Сахарный диабет: диагностика и лечение
Богданович В.Л. Сахарный диабет и патология сердечно-сосудистой системы
Боженков Ю.Г. Интенсивная терапия в неотложной хирургии живота
Боженков Ю.Г. Неотложная медицинская помощь
Боженков Ю.Г. Схематичная фармакотерапия неотложных состояний
Болтович А.В. Урогенитальный хламидиоз у женщин
Боровский Е.В. Биология полости рта
В.Н. Трезубое, А.С. Щербаков, Р.А. Фадеев Будникова О.Н. Англо-русский медицинский словарь для стоматолога
Буям Е. Руководство по акушерству
ОРТОДОНТИЯ Вагнер В.Д. Пособие по стоматологии
Вагнер В.Д. Санитарно-эпидемиологический режим в стоматологии
Вагнер В.Д. Стоматологическая поликлиника: должностные инструкции персонала
Вагнер В.Д. Стоматологическая поликлиника: экспертиза трудоспособности
Гл. редактор — С.Е.Шорин Высоцкий Ю.А. Атлас анатомии нервной и сосудистой систем
Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий
(e-mail: sergeyshorin@mtu-net.ru) Техническое Гончаров Н.И. Руководство по препарированию
Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция
редактирование и верстка — В.А. Сысыкиной Гранитов В.М. Хламидиозы
Гринио А.П. Дюшенновская миодистрофия
Гусев В.Ю. Справочник клинических симптомов
Лицензия ЛР № 065167 от 12.05.97 г. Джумагазиев А.А. Основы поликлинической педиатрии
Подписано в печать 3.09.2001. Формат 84x108 У32. Дистель В.А. Зубочелюстные аномалии и деформации
Бумага офсетная. Гарнитура Petersburg. Печать офсетная. Диете ль В.А. Основы ортодонтии
Дмитриенко СВ. Анатомия зубов человека
Усл. п. л. 9,3. Печ. л. 4,875. Тираж 2000 экз. Заказ 7103. Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога
Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога в вопросах и ответах
И. Г. «Медицинская книга» 101000, Москва, а/я 68
Издательство НГМА 603002, г. Н. Новгород, Чкалова, 6
Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный конверт) отправьте
Отпечатано в соответствии с качеством предоставленных диапозитивов заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород, а/я 22. Количество и ассортимент книг не
в Производственно-издательском комбинате ВИНИТИ, ограничиваются. Заказав книгу по почте, вы получите каталог литературы, предлагаемой
140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403 нашим издательством к продаже и обмену (более 400 названий).
Тел. 554-21-86
В ИЗДАТЕЛЬСКОЙ ГРУППЕ «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (Г. МОСКВА) В ИЗДАТЕЛЬСКОЙ ГРУППЕ «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (Г. МОСКВА)
И ИЗДАТЕЛЬСТВЕ НГМА (Г. Н. НОВГОРОД) ВЫШЛИ В И ИЗДАТЕЛЬСТВЕ НГМА (Г. Н. НОВГОРОД)
СВЕТ, ГОТОВЫ К ИЗДАНИЮ И ПЕРЕИЗДАНИЮ КНИГИ: ВЫШЛИ В СВЕТ, ГОТОВЫ К ИЗДАНИЮ И ПЕРЕИЗДАНИЮ КНИГИ:

Долгих В.Т. Общая патофизиология Набатникова А.П. Металлокерамические протезы


Долгих В.Т. Опухолевый рост Неймарк А.И. Энзимы мочи в урологии и нефрологии
Долгих В.Т. Основы иммунопатологии Неймарк А.И. Эфферентные методы в лечении урологических заболеваний
Долгих В.Т. Патофизиология обмена веществ Новиков А.И. Болезни кожи инфекционного и паразитарного происхождения
Жмуроб В.А. Психопатология Новиков A.M. Вирусные заболевания кожи
Жмуроб В.А. Пропедевтика внутренних болезней Новиков А.И. Инфекции, передаваемые половым путем, и экзоцервикс
Зверев Я. Ф. Фармакология и клиническое применение экстраренального действия диуретиков Овруцкий Т.Д. Неоперативное лечение околокорневых кист челюстей
Ибасенко П.И. Неотложные состояния в амбулаторной стоматологической практике Овруцкий Т.Д. Хронический одонтогенный очаг
Ибасенко П.И. Косметическая хирургия челюстно-лицевой области Оскретков В.А. Общехирургические навыки
Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях Патюков А.Г. Физиология органов челюстно-лицевой области
Катин А.Я. Классическая гомеопатическая энциклопедия Петрушина А.Д. Неотложные состояния у детей
Ковалев Ю.В. Депрессии Пивень Б.Н. Сочетанные формы психической патологии
Ковалев Ю.В. Основы психопатологии Пинано в СИ. Неотложная помощь в гастроэнтерологии
Коварский Г.И. Основы хирургической стоматологии Пиманов СИ. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь
Костромская Н.Н. Стоматологические прокладки Полуэктов В.Л. Клинические и микробиологические аспекты диагностики и лечения
Корнеев Ю.А. Медицинская и биологическая физика дисбиоза у больных полипозом толстого кишечника
Корнеев Ю.А. Руководство по информатике и вычислительной технике в курсе медицинской и Полякова В.А. Практическое акушерство в алгоритмах и задачах
биологической физики Полякова В.А. Руководство по онкогинекологии
Краммер И. Путеводитель по эндодонтии Прохоренков В.И. Сифилис
Кулаков В.И. Оперативная гинекология Редъкин Ю.В. Базовая фармакология
Кулаков В.И. УЗИ-диагностика в гинекологии детского возраста Ривкин В.А. Геморрой. Запоры
Куликов А.В. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии Ривкин В.А. Руководство по колопроктологии
Курякина И.В. Детская стоматология Рухлоба С.А. Основы офтальмологии
Курякина Н.В. Лекарственные растения и продукты пчеловодства, применяемые в стоматологии Рухлова С.А. Неотложная помощь в офтальмологии
Курякина Н.В. Заболевания пародонта Седова Н.Н. Ваш бизнес - стоматология
Курякина Н.В. Руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний Семенюк В.М. Путеводитель по стоматологии ортопедической
Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста Семенюк В.М. Стоматология ортопедическая в вопросах и ответах
Леус П.А. Коммунальная стоматология Семченко В.В. Клиническая гистофизиология
Лукиных A.M. Кариес зубов Смазнев Ю.К. Альвеококкоз
Аычеб В.Т. Амбулаторно-поликлиническая терапия Сметанников П.Г. Психиатрии
Аычев В.Г. Диагностика и лечение ДВС крови Суворова К.Н. Кожный зуд
Аынев В.Г. Основы гематологии Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей
Аынев В.Г. Клиническая кардиология Сысолятин П.Т. Классификация заболеваний и повреждений височно-нижнечелюстного сустава
Аынев В.Г. Основы клинической гастроэнтерологии Сысолятин П.Г. Повреждения височно-нижнечелюстного сустава
Аынев В.Г. Основы эндокринологии Таскаев И.И. Гистологический практикум
М аил ян П.Д. Новые средства ортодонтического лечения Таскаев И.И. Практикум по гистологии для стоматолога
Мамедова А.А. Кариес зубов и его осложнения Трезубов В.Н. Ортодоития
Мешков А.П. Азбука клинической ЭКГ Трезубов В.Н. Фантомный курс ортопедической стоматологии
Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение Третьякович А.Г. Справочник симптомов и синдромов в стоматологии
Мешков А.П. Гипертоническая болезнь Трубников Г.А. Основы клинической пульмонологии
Мешков А.П. Диагноз и дифференциальный диагноз в кардиологии Трубников Г.В. Руководство по клинической пульмонологии
Мешков А.П. Диагностика и лечение болезней суставов Уланов В.Н. Основы мануальной терапии
Миллер В.Д. Руководство по терапевтической стоматологии Федяев И.М. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области
Мишин Н.Е. Непосредственное протезирование Федоров Н.Н. Щадящая криохирургия кожи у детей
Морозов Г.В. Введение в клиническую психиатрию Фидиркин А.В. Вирусный гепатит В: внепеченочные проявления
Мышляев СЮ. Гипноз Циркин В.И. Физиология ВНД и сенсорных систем
Мяделец О.Д. Основы цитологии, эмбриологии и общей гистологии Шарова Т.В. Ортопедическая стоматология детского возраста
Мяделец О.Д. Основы частной гистологии Яковлев В.М. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция
Набатникова А.П. Диагностика в ортодонтии Яковлев П.В. Клинико-патофизиологическая интерпретация ЭКГ

Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный конверт) отправьте Для получения книг или полного каталога (вкладывать подписанный конверт) отправьте
заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород, а/я 22. Количество и ассортимент книг не заявку по адресу: 603002, г. Нижний Новгород, а/я 22. Количество и ассортимент книг не
ограничиваются. Заказав книгу по почте, вы получите каталог литературы, предлагаемой ограничиваются. Заказав книгу по почте, вы получите каталог литературы, предлагаемой
нашим издательством к продаже и обмену (более 400 названий). нашим издательством к продаже и обмену (более 400 названий).
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
В Издательской группе «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (г. Москва) и В Издательской группе «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (г. Москва) и
Издательстве НГМД (г. Н. Новгород) Издательстве НГМА (г. Н. Новгород)

ИЗДАНЫ И В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ ВЫХОДЯТ В ИЗДАНЫ И В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ ВЫХОДЯТ В


СВЕТ КНИГИ ПО СТОМАТОЛОГИИ: СВЕТ КНИГИ ПО СТОМАТОЛОГИИ:

Арсенина О.И., Яцина Е.Е., Жерехов Д.В. Функциональный несъемный телескопический Долгих В.Т. Клиническая патофизиология для стоматолога. В книге отражаются патофи-
аппарат: общая концепция и технология изготовления конструкции» возможности лече- зиологические аспекты патологии, наиболее часто встречающейся в работе стоматолога. С
ния дистальной окклюзии зубных рядов. Настоящее пособие рассматривает вопросы ле- учетом последних достижений науки излагаются материалы, касающиеся боли, раневой
чения пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов с помощью функционального не - инфекции, аллергических процессов и непереносимости зубных протезов. Ряд глав по-
съёмного телескопического аппарата. Представлена характеристика конструкции аппарата священ типовым нарушениям функции слюнных желез, стоматологическим синдромам
и механизма его действия, изложены клинико-лабораторные этапы изготовления. Издание при гематологических заболеваниях, остеопорозу и остеомаляции, патологии различных
предназначено стоматологам-ортодонтам, зубным техникам, студентам стоматологических видов обмена веществ. Издание рекомендовано МЗ РФ для студентов стоматологических
факультетов. (Уже в продаже!) факультетов, а также будет полезным интернам, ординаторам, аспирантам и практическим
врачам-стоматологам. (Уже в продаже!)
БудникоВа ОМ. Англо-русский медицинский словарь для стоматолога. Словарь содержит
Долгих В.Т., Чесноков В.И., Машусов И.Е., СолодниковН.Н., Таран Н.И., КорпаневаО.В.
большинство стоматологических терминов и предназначен врачам'Стоматологам, пере-
Клиническая патофизиология для стоматолога в вопросах и ответах. Учебно-методичес-
водчикам и преподавателям, а также студентам стоматологических факультетов. кое пособие составлено в соответствии с главами книги «Клиническая патофизиология для
Вагнер В^Д. Пособие по стоматологии. В книге раскрываются проблемы организации сто- стоматолога» (2000), отражающими боль и типовые патологические процессы, широко
матологической службы в России, ряд глав посвящен методам стерилизации и дезинфек- распространенные в стоматологической практике, вопросы аллергии и иммунодефи-
ции в стоматологии, заболеваниям слизистой оболочки полости рта, современным стома- цитных состояний в полости рта, нарушения слюноотделения и различных видов обмена
тологическим материалам. Пособие предназначено студентам стоматологических вузов, а веществ. Каждая тема начинается с мотивации и цели изучения, содержит план проведения
также будет полезным врачам-стоматологам. (Уже 6 продаже}) занятия, вопросы, список рекомендуемой литературы и тесты первого уровня для само-
Вагнер В Д., Митянина Т£., Савельева СМ. Санитарно-эпидемиологический режим в стома- подготовки. (Уже в продаже!)
тологии. В издании излагаются вопросы дезинфекции, предстерилизационной очистки, сте- Ивасенко ПМ., Вагнер ВД,., Скалъский СМ. и др. Неотложные состояния в амбулаторной
рилизации и меры защиты персонала на стоматологическом приеме. Книга предназначена вра- стоматологической практике. В книге излагаются вопросы патогенеза, клиники, диагнос-
чам-стоматологам, эпидемиологам и студентам медицинских вузов. (Уже в продаже!) тики, профилактики и устранения неотложных состояний в стоматологической практике,
связанных с общесоматической патологией, а также с собственно стоматологическим вме-
Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер ВД. Пособие по ортодонтии. В пособии рассмотрены
шательством. Книга предназначена врачам-стоматологам, а также студентам стоматологи-
основные проблемы ортодонтии. Книга хорошо иллюстрирована и предназначена студен- ческих факультетов. (Уже в продаже!)
там стоматологических факультетов и врачам-ортодонтам. (Уже в продаже!)
Ивасенко П.И., Конев В П., Пуценко АЛ. и др. Косметическая хирургия челюстно-ли-цевой
Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер В.Д. Основные причины развития зубочелюстных ано- области. Издание раскрывает основы косметической хирургии челюстно-лицевой области.
малий и деформаций. В предлагаемой книге освещены вопросы этиологии зубочелюст- Книга хорошо иллюстрирована и будет полезна стоматологам-хирургам, косметологам и
ных аномалий и деформаций. Даются практические рекомендации по профилактике и студентам стоматологических факультетов.
устранению вышеуказанной патологии. Издание хорошо иллюстрировано и предназначено Коварский Т.Н. Основы хирургической стоматологии (серия "Библиотека медицинской
детским стоматологам, ортодонтам, интернам, клиническим ординаторам и студентам классики"). В книге рассмотрены основные проблемы хирургической стоматологии,
стоматологических факультетов. представлен хирургический инструментарий. Книга прекрасно иллюстрирована и пред-
Дистель В.А., Сунцов В.Г., Вагнер Bj\. Руководство к практическим занятиям по орто- назначена стоматологам-хирургам и студентам медицинских вузов.
донтии. В книгу вошли материалы, раскрывающие основные разделы ортодонтии. Описа- Коновалов А.П., Курякина НМ., Мишин Н.Е. Фантомный курс ортопедической стомато-
ны принципы организации ортодонтической помощи населению, периоды развития зубо- логии/ под ред. проф. В.Н. Трезубова. В учебном пособии рассмотрены основные про-
челюстного аппарата ребенка; этиология, патогенез, клиника, диагностика, профилактика и блемы ортопедической стоматологии. Книга прекрасно иллюстрирована и соответствует
лечение аномалий и деформаций зубочелюстной области, а также ошибки и осложнения, программе, утвержденной Министерством здравоохранения РФ. (Уже в продаже!)
возникающие в процессе терапии. Издание составлено согласно нового учебного плана и Краммер И., Шлеппер X. Путеводитель по эндодонтии. Пользователю эндодонтических
предназначено для повышения качества обучения студентов стоматологических фа- инструментов/ пер. с нем. Пособие посвящено проблемам эндодонтии, особое внимание
культетов, также оно будет полезным преподавателям, стоматологам-ортодонтам и детским уделено описанию эндодонтического инструмента и технике обращения с ним. (Уже в
стоматологам. продаже!)
Дмитриенко СМ., Краюшкин AM., Сапин MJ*. Анатомия зубов человека. Учебное пособие Курякина HJB Лекарственные растения и продукты пчеловодства, применяемые в стомато-
посвящено описанию анатомии постоянных и молочных зубов человека. Издание хорошо логии. В монографии представлены возможности применения лекарственных растений и
иллюстрировано и будет полезным студентам стоматологических факультетов высших ме- продуктов пчеловодства для лечения и профилактики стоматологических заболеваний.
дицинских учебных заведений и учащимся зуботехнических отделений медицинских кол- (Уже в продаже!)
леджей. (Уже в продаже!)

По вопросам приобретения По вопросам приобретения и


и распространения книг обращаться распространения книг обращаться
по телефонам: по телефонам:
в Москве (095) 189-99-35; в Н. Новгороде (8313) 25-57-11 в Москве (095) 189-99-35; в Н Новгороде (8313) 25-57-11
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ! УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
В Издательской группе «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (г. Москва) и В Издательской группе «МЕДИЦИНСКАЯ КНИГА» (г. Москва) и
Издательстве НГМА (г. Н. Новгород) Издательстве НГМА (г. Н. Новгород)

ИЗДАНЫ И В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ ВЫХОДЯТ В ИЗДАНЫ И В БЛИЖАЙШЕЕ ВРЕМЯ ВЫХОДЯТ В


СВЕТ КНИГИ ПО СТОМАТОЛОГИИ: СВЕТ КНИГИ ПО СТОМАТОЛОГИИ:
Курякина HJB., Кутепова Т.Ф. Заболевания пародонта. Учебное пособие написано с учетом Семенюк ВМ., Вагнер ВА., Онгоев ПА. и др. Ортопедическая стоматология в вопросах и
современных представлений об этиологии, патогенезе, принципах диагностики и лечения ответах. В книге в виде вопросов и ответов рассмотрены практически все разделы ортопеди-
заболеваний пародонта и предназначено студентам стоматологических факультетов. (Уже ческой стоматологии. Издание отличает лаконичный стиль изложения. Для студентов и врачей-
6 продаже!) стоматологов. (Уже в продаже!) Семенюк ВМ., Миске вин ММ., Вагнер В А. и др.
Курякина Н.В., Савельева Н.А. Руководство по первичной профилактике стоматологических Стоматология ортопедическая. Учебно-методическое пособие для самостоятельной
заболеваний. Книга раскрывает основные вопросы по первичной профилактике в подготовки студентов к практическим занятиям по ортопедической стоматологии написано
стоматологии, содержит практические рекомендации врачам-стоматологам. Издание коллективом авторов, имеющих большой опыт педагогической работы, отражает програм
предназначено врачам-стоматологам, а также будет полезным студентам стоматологичес- мные материалы, рекомендованные учебно-методическим советом по стоматологии МЗ
ких факультетов. России, и предназначено студентам стоматологических факультетов, а также преподавателям
Курякина НМ. Терапевтическая стоматология детского возраста. Учебник предназначен для медвузов.
студентов стоматологических факультетов медицинских вузов и соответствует программе, Сунцов ВТ., Леонтьев BJC., Дистель В.А., Вагнер В^Д. Стоматологическая профилактика у
утвержденной Министерством здравоохранения РФ. (Уже в продаже!) детей. Книга раскрывает основные проблемы стоматологической профилактики у детей,
Леус ПА. Коммунальная стоматология. В книге изложены наиболее важные проблемы комму- содержит практические рекомендации и предназначена детским стоматологам, а также
нальной (общественной) стоматологии: эпидемиология стоматологических заболеваний, систе- будет полезна студентам стоматологических факультетов. (Уже 6 продаже!)
мы стоматологической помощи населению, планирование программ профилактики на комму- Сысолятин ПТ., Арсенова НА., Ищенко НА., Брега И.Н. Повреждения височно-нижне-
нальном уровне, методы оценки эффективности лечебно-профилактической помощи. Ряд воп- челюстного сустава (серия «Библиотека практического врача »). Освещены вопросы кли-
росов посвящен частной стоматологической практике (открытие частного стоматологического ники, диагностики и тактики лечения различных повреждений височно-нижнечелюстного
кабинета, его оснащение, маркетинг и т.д.). В издании отражен международный опыт развития сустава. Для стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, студентов.
систем охраны здоровья и широко использованы рекомендации Всемирной организации здра- Сысолятин П.Г., Ильин А А., Дергилев А.П. Классификация заболеваний и повреждений
воохранения. Большинство материалов представлены в виде дидактических структур и моделей височно-нижнечелюстного сустава. Авторами на основании 15-летнего опыта работы Но-
ситуаций, близких по основным параметрам к условиям СНГ. Книга издана совместно с ОАО
восибирского артрологического областного центра разработана классификация заболеваний
"Брестская типография" и предназначена стоматологам и студентам. (Уже в продаже!)
ВНЧС. Она основана на использовании современных методов диагностики патологических
Лукиных ЛМ. Лечение и профилактика кариеса зубов (серия «Библиотека практического процессов сустава, включающих наряду с традиционными методами исследования арт-
врача»). В книге подробно рассмотрены практические аспекты лечения и профилактики ротомографию, КТ, компьютерную артротомографию, MP-томографию, ультразвуковое
кариеса зубов, отдельная глава посвящена современным стоматологическим материалам. исследование, артроскопию. При разработке классификации также учитывались изменения
(Уже в продаже!) в суставе, выявленные интраоперационно, в частности, при хирургическом лечении внутрен-
Миллер ВА. Руководство по терапевтической стоматологии /пер. с нем. (серия «Библиотека них нарушений у больных. Классификация прошла апробацию в клиниках хирургической
медицинской классики»). Книга известного кариесолога, основоположника химико-парази- стоматологии г.г. Новосибирска, Москвы, Барнаула, Омска, Красноярска, Кемерово, Хаба-
тарной теории кариеса профессора В.Д. Миллера долгое время являлась одним из основных ровска, Пензы и ряда других и получила положительную оценку.
руководств для стоматологов многих поколений и будет полезна стоматологам-терапевтам, Издание предназначено врачам-стоматологам, челюстно-лицевым хирургам, студентам сто-
студентам стоматологических факультетов, историкам медицины. (Уже в продаже!)
матологических факультетов.
Эвруцкий Г'.Д., Лифшиц ЮЛ., Лукиных ЛЛ. Неоперативное лечение околокорневых кист
Третьякович AT., Глинник А.В. Справочник клинических симптомов и синдромов в сто-
челюстей (серия «Библиотека практического врача»). Книга издана совместно с Издатель-
ством «Медицина» и раскрывает проблемы консервативного лечения околокорневых кист матологии и челюстно-лицевой хирургии (серия «Карманный справочник врача»). В книге
челюстей. (Уже в продаже!) описаны большинство симптомов и синдромов, встречающихся в практике врача-стома-
Эвруцкий ГуА. Хронический одонтогенный очаг. Новое издание известной монографии до- толога. (Уже в продаже!)
полнено последними научными данными и собственными наблюдениями автора и пред- Федяев ИМ., Байриков ИМ., Белова Л.П., Шувалова Т.В. Злокачественные опухоли челюстно-
назначено врачам-стоматологам и студентам стоматологических факультетов. лицевой области. Книга раскрывает проблемы злокачественных новообразований
Седова Н.Н.,Дмитриенко СВ. Ваш бизнес — стоматология (нормативная регуляция в сто- челюстно-лицевой области — организацию онкологической службы в России, принципы
матологии). Учебное пособие посвящено основам правового регулирования и биоэтики в диагностики, лечения и реабилитации больных с онкологическими заболеваниями челюс-
стоматологии. Раскрыты ценности биоэтики, проблема качества жизни пациента в стома- тно-лицевой области. (Уже в продаже!)
тологической практике, этические кодексы и юридические законы. Книга предназначена Шарова TJ). Ортопедическая стоматология детского возраста. Руководство раскрывает ос-
для студентов стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений, новные проблемы ортопедической стоматологии детского возраста и предназначено сто-
учащихся зуботехнических отделений медицинских колледжей и может быть использована матологам-ортопедам и детским стоматологам.
врачами стоматологами и зубными техниками в практической работе.

По вопросам приобретения По вопросам приобретения


и распространения книг обращаться и распространения книг обращаться
по телефонам: по телефонам:
в Москве (095) 189-99-35; в Н. Новгороде (8313) 25-57-11 в Москве (095) 189-99-35; в Н. Новгороде (8313) 25-57-11
БИОПОЛИМЕРНАЯ ПЛЁНКА
«ДИПЛЕН-ДЕНТА» —
новая лекарственная форма для лечения
воспалительно-инфекционных заболеваний полости рта.

Двухслойная адгезивная композиция «Диплен-Дента» разра-


ботана специалистами фирм «Норд-Ост» и «Ньюдент» (Цент-
ральный НИИ стоматологии, г. Москва) и предназначена для ле-
чения гингивита и пародонтита различных степеней тяжести.
В настоящее время разрешены для клинического применения
и серийно выпускаются следующие модификации:

— «Диплен-Дента X» с хлоргексидином;
— «Диплен-Дента ХД» с хлоргексидином и дексаметазоном;
— «Диплен-Дента М» с метронидазолом:
— «Диплен-Дента Л» с линкомицином;
— «Диплен-Дента Г» с гентамицином;
— «Диплен-Дента К» с клиндамицином;
— «Диплен-Дента ЛХ» с хлоргексидином и лидокаином;
— стерильная плёнка «Диплен» без лекарственных компонентов.

► Плёнка прозрачна, хорошо фиксируется к влажной поверх


ности слизистой оболочки полости рта и не вызывает дис
комфорта у пациентов. Может использоваться в качестве па-
родонтальной повязки после проведения вмешательств на
тканях пародонта, а также в качестве самостоятельного сред
ства патогенетической терапии. Продолжительность курса
• лечения варьирует от 7 до 20 дней в зависимости от степени тяжести
заболевания при ежедневном проведении аппликаций 1 или 2 раза в
сутки.

► «Диплен-Дента ЛХ» применяется для поверхностной анесте


зии перед удалением над- и поддесневых зубных отложений
и кюретажем пародонтальных карманов, а также при лече
нии поражений тканей полости рта с выраженной болевой
симптоматикой (раны, афты, язвы, пролежни от зубных про
тезов и др.).

Телефон: (095) 248 ЬЧ 18