ГЛАВА 2.

ТЕОРИЯ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

Замковые крепления, или аттачмены (от англ. attachment —

прикрепление, присоединение) — это механические устройства,
предназначенные для фиксации и стабилизации зубных протезов.
Каждый аттачмен состоит из двух основных частей — патрицы
(внутренней) и матрицы (наружной). Основной функцией этой
системы является присоединение съемного протеза к оставшимся
зубам, корням или имплантатам. В зависимости от конструкции в
базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица
или матрица. Правилом является необходимость укрепления в
съемном протезе наиболее сложной, активируемой части
замкового крепления, так как она быстрее выходит из
эксплуатации, и следует предусмотреть возможность ее легкой
коррекции, а при необходимости и замены без полной переделки
протеза.
В том случае, если замковое крепление соединяет съемную и не-
съемную часть ортопедической конструкции, последняя носит на-
звание комбинированного протеза. В качестве соединения в комбини-
рованных протезах кроме замковых креплений могут быть использо-
ваны магнитные фиксаторы и телескопические коронки.
Комбинированные протезы показаны во всех случаях частичных де-
фектов зубных рядов, когда есть показания для изготовления съемного
протеза.
Основным показанием для применения замковых креплений в
комбинированных протезах является повышение эстетических ре-
зультатов протезирования.
Замковые крепления могут применяться и в несъемных конст-
рукциях. В этом случае они соединяют две или несколько частей
мостовидного протеза и применяются:
• При невозможности сделать параллельными все опорные зубы
и установить единый путь введения протеза.
. Для разделения протяженных несъемных конструкций на
отдельные части, чтобы устранить влияние линейной усадки
металлического каркаса на этапе литья и предупредить сколы
керамической облицовки.
23
 • При сомнительном прогнозе функциональной пригодности не
которых опорных зубов.
• При протезировании на имплантатах.
• Для надежного соединения искусственной коронки и опорно
го зуба при невысокой коронковои части можно использовать вспо
могательное замковое крепление в виде втулки и удерживающего
винта.
Таким образом, замковые крепления возможно применить прак-
тически во всех видах ортопедических конструкций:
• Искусственные коронки и мостовидные протезы.
• Частичные съемные протезы.
• Покрывные протезы (overdenture).
• Суп растру ктура имплантатов.
Однако следует помнить, что не существует универсального зам-
кового крепления идеального для любого случая.
Противопоказания к применению замковых креплений:
1. Общие противопоказания.
1.1.Атрофия пародонта опорных зубов более '/з длины корня.
1.2.Ограниченные мануальные навыки пациента (артрит, болезнь
Паркинсона, цереброваскулярные заболевания, которые могут нару
шать моторную мануальную функцию).
1.3. Неудовлетворительная гигиена полости рта или невозмож
ность дальнейшего диспансерного наблюдения пациента.
2. Местные противопоказания.
2.1. Низкая клиническая коронка зуба (менее 5 мм).
2.2. Недостаточная в вестибуло-оральном направлении ширина
резцов и клыков.
Всегда необходимо иметь в виду, что при применении съемных
протезов с замковыми креплениями необходимо проводить периоди-
ческий контроль, регулировку, а по показаниям и замену компонентов
аттачмена. Неспособность пациентов 1 раз в полгода приходить для
контрольных осмотров должна рассматриваться, как противопоказа-
ние к использованию замковых креплений. Плохая гигиена полости
рта является противопоказанием для изготовления комбинированных
протезов, так как аттачмены могут способствовать образованию твер-
дого зубного налета, что приводит к ограничению эффективности
функционирования замкового крепления.
24
 е- Развитие высокоточных технологий обеспечило современным
замковым креплениям следующие преимущества по сравнению с
кламмерными системами:
о- • Точка приложения силы к опорным зубам находится более апи-
о- кально по сравнению с кламмерными системами.
го • Стандартные взаимозаменяемые части.
• Возможность активации.
к- • Контролируемый износ.
• Возможность ремонта.
Однако существуют и некоторые недостатки замковых крепле-
ний, которые должны учитываться при составлении плана лечения:
• В большинстве случаев опорный зуб необходимо покрывать
коронкой.
VI- • Необходимо использовать не менее 2 зубов под клиническую
опору замкового крепления при концевых дефектах зубного ряда.
• Клиническая коронка опорного зуба должна быть достаточной
высоты, а также должно быть обеспечено достаточное расстояние
между альвеолярным гребнем и зубами антагонистами.
• Некоторые замковые крепления подвержены быстрому износу,
нь
что ведет к потере ретенции.
У-
• При обширных концевых дефектах съемные протезы с жест
кими конструкциями креплений вызывают неблагоприятный «кон
«с-
сольный эффект», действующий на опорные зубы.
• Необходимо высокотехнологичное оснащение зуботехнической
лаборатории.
• Высокая стоимость самого замкового крепления и изготовле
на ния комбинированного протеза.
При выборе замкового крепления следует отдавать предпочтение
лх конструкциям, обладающим следующими свойствами:
и- • Прочность, для избежания поломки или преждевременного из
ов носа.
ля • Небольшие размеры, чтобы гарантировать эстетичность работ.
:а- • Простота в обращении, чтобы облегчить установку или замену.
ти • Гигиеничность, чтобы замковые крепления позволяли осуще
АХ ствлять хорошую самоочистку и не способствовали усилению пище
р- вой ретенции.
ти • Замковые крепления должны легко разъединяться, чтобы обес
печить периодическую чистку съемной части и контроль.
25
т
F"
i КЛАССИФИКАЦИИ ЗАМКОВЫХ КРЕПЛЕНИЙ

В настоящее время насчитывается более 100 разновидностей

замковых креплений, и существует множество классификаций.
Встречаются различные концепции и терминология. Поэтому в
этом разделе мы приводим наиболее часто встречающиеся и, как
нам кажется, наиболее логичные классификации замковых крепле-
ний:
• По месту расположения.
• В зависимости от величины подвижности, допускаемой между
составными частями аттачмена.
• По конструкции аттачмена.
• По выполняемым функциям.
• По способу изготовления.
• По способу фиксации.
• По размерам аттачмена.
В этой главе приводятся примеры аттачменов, выпускаемых
наибол постоянно обновляется, поэтому при выборе аттачмена для
ее конкретной работы следует пользоваться каталогами фирм.
извест
ными Классификация замковых креплений по месту расположения
фирма В зависимости от расположения замкового крепления по отно-
ми- шению к опорным коронкам, корневым колпачкам и другим частям
произв комбинированного протеза, выделяют следующие виды аттачменов:
одител
• Внутрикоронковые.
ями,
• Внекоронковые.
однако
• Внутрикорневые/накорневые.
надо
• Вспомогательные.
учесть,
• Межкоронковые.
что
гамма
Внутрикоронковые замковые крепления
замков
ых Матричная часть внутрикоронковых (син. интракоронарных)
крепле замковых креплений (рис. 14) полностью включена в структуру
ний опорной коронки. Вторая часть, патрица, принадлежит съемному
26
протезу и скользит внутри матричной части. Большинство внутри-
коронковых замковых креплений являются жесткими и требуют
фрезерования опорных коронок.

Рис.14. Матрица интракоронарного замкового крепления

Интракоронарные замковые крепления имеют преимущества в

связи с действием нагружающей силы ближе к продольной оси зуба
и большей сопротивляемостью к воздействию вертикальных и гори-
зонтальных сил. Однако такие аттачмены обычно требуют, чтобы
подготовка полости опорного зуба позволила поместить замковое
крепление в пределах контура коронки (обычно препарирование
полости в опорном зубе производится на глубину 2 мм). Если это
невозможно, то следует применять экстракоронарное замковое
крепление.

Внекоронковые замковые крепления

Матрицы или патрицы внекоронковых (син. экстракоронарных)
атачменов расположены полностью вне опорной коронки (рис. 15),
а ответная часть — внутри съемного протеза. Внекоронковые
замковые крепления могут допускать различную подвижность
съемной части протеза по отношению к опорным тканям.
Преимущества таких креплений состоят в том, что они требу-
ют меньшего препарирования опорных зубов, опорные зубы
можно сохранить живыми. По сравнению с интракоронарными
аттачменами снятие и наложение съемного протеза легче, что
очень важно для пациентов с ограниченными мануальными на-
выками.
27
 Однако большинство внекоронковых замковых креплений
занимают пространство на уровне сосочка и могут вызывать,
вследствие их пришеечного расположения, хроническое раздра-
жение десны. Поэтому все пациенты должны быть проинструк- !
тированы об использовании зубной нити и ершиков для чистки :
межзубных промежутков и пространства между замковым креп- ;
лением и десной, что предотвращает возможное образование
зубных отложений.

Рис. 15. Патрица экстракоронарного замкового крепления

Экстракоронарные аттачмены оказывают внеосевую нагрузку,

которая может привести к наклону опорного зуба. Они могут также
вызвать технологические и косметические проблемы вследствие
расположения в пространстве, предназначенном для искусственно-
го зуба.

Внутрикорневые/накорневые замковые крепления

Внутрикорневые и накорневые типы замковых креплений связа-

ны с препарированием корней опорных зубов.
При внутрикорневом (син. интрарадикулярном) расположе-
нии матрица замкового крепления располагается в канале корня
(рис.16а).
При накорневом (син. супрарадикулярном) расположении пат-
рица или матрица замкового крепления располагается на корневом
колпачке (рис.166) или имплантате.
28
 /// A\\
///• '*-> 1-:Л
 Рис. 16. Внутрикорневое (а) и накорневое (б) расположение аттачмена

Вспомогательные замковые крепления

При вспомогательном расположении замковое крепление может

находиться в любом месте зубного протеза по необходимости. Вспо-
могательные замковые крепления делятся на:
• винтовые элементы;
• фрикционные элементы;
• затворы.
Винтовые элементы применяются для соединения частей комби-
нированных, мостовидных и покрывных протезов (рис.17).

29
Рис.17. Винтовые элементы
 Фрикционные элементы используются для усиления ретенш
между двумя частями комбинированного протеза (чаще всего д.
усиления ретенции между телескопическими коронками):
• Плунжеры — представляют собой комбинацию пружинят
полусферы, расположенной в съемной части протеза, и отверст]
для этой полусферы в несъемной части протеза (рис. 18а).
• Фрикционные штифты (рис.186).

Рис. 18. Фрикционные элементы: плунжер (а), фрикционный

штифт (б)

• Затворы используются как дополнительный элемент для

соед| нения патрицы и матрицы в комбинированных протезах
(рис.19).
1
30 Рис.19. Вспомогательный аттачмен —
затвор
Межкоронковые замковые крепления

При межкоронковом (син. интеркоронарном) расположении

замковое крепление располагается между коронками и используется
как фиксирующий элемент в комбинированных протезах с трансвер-
зальной стабилизацией при односторонних концевых или больших
включенных дефектах (рис.20).

Рис.20. Межкоронковое расположение аттачмена

Классификация замковых креплений

в зависимости от степени подвижности составных частей
Замковые крепления могут позволять соединяемым частям
(съемной и несъемной частям комбинированного протеза) двигаться
относительно друг друга в разной степени в различных плоскостях. В
зависимости от обеспечиваемой степени свободы замковые крепле-
ния подразделяются на 3 класса:
Класс 1 — жесткие замковые крепления.
Класс 2 — полулабильные замковые крепления.
Класс 3 — лабильные замковые крепления.
Класс 1
Жесткие замковые крепления не позволяют никаких движений
между частями комбинированного протеза. В этом случае большая
часть жевательного давления распределяется на опорные зубы.
31
Класс 2
Полулабильные замковые крепления позволяют съемной ЧЕ
протеза совершать определенные движения по отношению к ог
ным тканям, перераспределяя жевательное давление между опор
ми зубами и слизистой оболочкой протезного ложа.
Из физики мы знаем, что свободно перемещающееся твердое
ло может изменить свое положение путем сдвига (поступатель
движение) и/или поворота (вращательное движение). Рассмот
возможные движения твердого тела, для наглядности изображег
го в виде прямоугольного параллелепипеда, который может сво(
но перемещаться только в одной плоскости, обозначенной как nj
кость ZY (рис. 21). Если при этом он не должен полностью или '
тично отрываться от плоскости, то может сдвигаться только в
правлении оси Z или оси Y (две степени свободы поступательь
движения) и вращаться вокруг оси X, направленной перпенди^
но к плоскости перемещения (одна степень свободы вращения),
ким образом, твердое тело, свободно перемещающееся по
пло( сти, обладает тремя степенями свободы.

Рис. 21. Движения твердого тела в одной плоскости

Замковые крепления, позволяющие базису протеза перемеш

ся только в одной плоскости, называются полу лабильными. При
: базис протеза может совершать следующие движения:
32
Класс 2а — замковые крепления с вертикальной подвижностью
позволяют съемной части протеза перемещаться по оси Z (рис. 22).

Рис. 22. Перемещение базиса протеза при аттачмене

с вертикальной подвижностью

Класс 26 — шарнирные замковые крепления позволяют

осуществлять базису протеза дистальную ротацию (вращение
вокруг оси X) (рис. 23).
У
Рис.23. Перемещение базиса протеза при шарнирном
аттачмене
33
Класс 2в — замковые крепления с возможностью вертикального пе-
ремещения и дистальнои ротацией позволяют базису протеза пере-
мещаться по оси Z и вращаться вокруг оси X (рис. 24).
В большинстве случаев при применении полулабильных замко-
вых креплений съемная часть протеза возвращается в исходное поло-
жение после снятия жевательной нагрузки за счет упругих свойств
слизистой оболочки. Если в конструкцию полулабильного замкового
крепления входит пружина, то в этом случае съемная часть протеза
возвращается в первоначальное положение и за счет упругих свойств
пружины.

Рис.24. Перемещение базиса протеза при аттачмене с

вертикальным перемещением и дистальнои ротацией

Класс 3
Тело, свободно перемещающееся в пространстве, может сдви-
гаться в направлении всех трех осей координат (три степени свободы
поступательного движения) и поворачиваться вокруг этих же трех
осей (три степени свободы вращательного движения). Таким обра-
зом, тело, свободно перемещающееся в пространстве, обладает 6
степенями свободы.
Замковые крепления, позволяющие съемной части протеза осу-
ществлять до шести основных движений относительно опорных тка-
ней, называются лабильными (рис.25, 26).
34
 х «■ <

Рис.25. Основные движения базиса протеза при применении лабильных

аттачменов в комбинированном протезе

X „--'

Рис.26. Основные движения базиса при применении лабильных

аттачменов в покрывном протезе

Предостережение: Применение фрезерования опорных коронок с

последующим изготовлением опорно-стабилизирующего ответвле-
ния на съемной части протеза при использовании полулабильных
замковых креплений устраняет подвижность базиса протеза во всех
направлениях, кроме вертикального пути введения, что переводит
замковое крепление в жесткий тип.

35
-J Классификация замковых креплений в
зависимости от конструкции
На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии Мос-
ковского государственного медико-стоматологического универ-
ситета разработана и используется следующая классификация ат-
тачменов, основанная на различии форм матричной и патричной
частей.
I. Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены.
II. Сферические аттачмены.
III. Балочные аттачмены.
IV.Суставные соединения.
V. Штекерно-поворотные фиксаторы.

1. РЕЛЬСОВЫЕ (ВЕРТИКАЛЬНО-СКОЛЬЗЯЩИЕ) АТТАЧМЕНЫ

Рельсовые (вертикально-скользящие) аттачмены по форме пат-
ричной части представляют собой видоизмененную рельсу. Как пра-
вило, эта рельса может быть (рис. 27):
• Т-образная;
• в виде ласточкиного хвоста;
• яйцевидная;
• Н-образная.
 Рис.27. Различные виды матрицы и патрицы рельсовых аттачменов:
Т-образная (а); в виде ласточкиного хвоста (б); яйцевидная (в);
Н-образная (г)

Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены

Внутрикоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены

представляют собой комплекс пустотелой трубки, расположен-
36
 ной и пределах контура опорной коронки, и рельсы в съемной
части протеза (рис. 28).

Рис.28. Внутрикоронковый неактивируемый рельсовый аттачмен

Интракоронарные неактивируемые рельсовые замковые крепле-

ния применяются в мостовидных протезах для компенсации непарал-
лельности опорных зубов (рис. 29), для присоединения секционных
мостовидных протезов, а также в съемных протезах при включенных
дефектах нижней челюсти во фронтальной области.

Рис.29. Использование интракоронарных неактивируемых аттачменов в

мостовидных протезах

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирма-

ми: CM (Plasta, Beyeler); Heraeus Kulzer (Attachment 108, Special
attachment); Metalor (Conicast, Intracast, Omecast), Servo-dental
(Servo OM).
37
Внутрикоронковые активируемые рельсовые аттачмены

Очень похожи на предыдущие замковые крепления. Отличие за-

ключается в возможности изменения силы трения между составны-
ми частями при изменении объема патрицы. Это достигается созда-
нием продольной щели в патричной части (рис.30). Для того чтобы
увеличить трение патрицы о стенки матрицы, необходимо расши-
рить эту щель специальным активатором. Если используется рель-
совый аттачмен с односторонней полной продольно-расщепленной
патрицей, для свободного введения в матрицу нижний конец патри-
цы должен иметь клинообразный скос. Длина щели влияет на фик-
сирующие свойства аттачмена, поэтому такие расщепленные замки
целесообразно применять при достаточной высоте коронки — не
менее 4 мм. Следует также учитывать, что существует предел «уста-
лости» металла, и каждый аттачмен рассчитан на определенное ко-
личество цикловых нагрузок, после чего патрицу необходимо заме-
нить новой.
1*4,

Рис.30. Внутрикоронковый активируемый рельсовый аттачмен с

расщепленной патрицей

Предостережение: Патрицу следует укреплять таким образом,

чтобы прорезь для активации находилась в верхнем (окклюзионном)
положении. В противном случае после активации патрицы ее нельзя
будет вставить в матрицу.
Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:
Bego (WiroConnect); CM (McCollum, Biloc); Degussa/Degudent
38
(Precision Attachment); Metalor (McCollum); SAE (Т-образный
аттач-мен); Schutz-Dental (Quatro); Servo-dental (ОТ Klass-
Attachment, AP Micro/Piccolino).
В некоторых внутрикоронковых замковых креплениях дополни-
тельная ретенция обеспечивается плунжерами (рис. 31).

Рис.31. Внутрикоронковый активируемый рельсовый аттачмен с

плунжером

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:

CM (Dovetail Slide Atachment by Dr.Schatzmann); Degussa/Degudent
(Degutek T-attachment); Heraeus Kulzer (Attachment 108).
Интракоронарные активируемые рельсовые аттачмены обеспе-
чивают следующие функции:
• ретенция;
• восприятие вертикальной нагрузки (опорная функция);
• латеральная стабилизация за счет проксимальных стенок
аттачмена.
Такие крепления применяются при включенных дефектах, дис-
тально неограниченных дефектах; в односторонних протезах с
трансверзальной стабилизацией; в съемных мостовидных протезах и
супраструктурах имплантатов.

Внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены

Патрица внекоронковых неактивируем ых рельсовых аттачменов в

виде трубки прямоугольного или круглого сечения располагается на
искусственной коронке опорного зуба. Матрица этих замковых креп-
39
лений расположена в съемной части протеза (рис. 32). Обе части
атта-чмена выполнены из благородных или неблагородных сплавов
металлов или могут быть представлены в виде беззольных заготовок.

Рис.32. Внекоронковый неактивируемый рельсовый аттачмен

Показания к применению данных аттачменов те же, что и для

внутрикоронковых неактивируемых рельсовых аттачменов: в мосто-
видных протезах для компенсации непараллельности опорных зу-
бов, для присоединения секционных мостовидных протезов, а так-
же в съемных протезах при включенных дефектах нижней челюсти
во фронтальной области.
Пример: Подобные аттачмены выпускаются, в частности, фир-
мой: Degudent (Special Attachment).

Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены

В отличие от предыдущих неактивируемых аттачменов матрица

активируемых замковых креплений может быть выполнена из плас-
тика длительной эластичности и высокой точности, который имеет
различные уровни ретенции, различающиеся по цветовому коду
(рис. 33). Стечением времени при потере ретенции имеется возмож-
ность замены матричной части.
Пример: Подобные аттачмены выпускаются фирмами: Bego
(BegoClip, Rod attachment II); Bredent (Vario-Soft 3); CM (Mini-SG F,
Mini-SG R), Degudent (Deguplast); RHEIN-83 (ОТ-VERTICAL bicilin-
der attachment).
40
 Рис.33. Внекоронковый активируемый рельсовый аттачмен
с матрицей из пластика

При другом варианте активации матрица, как правило, имеет ре-

гулятор, позволяющий уменьшать ее объем, тем самым увеличивая
силу ретенции (рис. 34).

Рис.34. Внекоронковый активируемый рельсовый аттачмен

с возможностью изменения объема матрицы

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частности

фирмами: CM (Mini-SG PLUS, Cone Slide Attachment by Dr. Sprang);
Servo-dental (SD-attachment).
Внекоронковые активируемые рельсовые аттачмены применяются
при включенных дефектах; двусторонних дистально не ограниченных
дефектах; в односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией.
41
II. или может быть видоизменена в пределах этой формы. В зарубежной
СФЕР литературе принцип действия сферических аттачменов обо-
ИЧЕС значается как «кнопка-нажатие», по отношению к этим аттачменам
КИЕ
употребляется термин «анкер». В отечественной литературе можно
АТТА
встретить термин «кнопочные» замковые крепления. Патрицы этих
ЧМЕН
Ы аттачменов могут располагаться на корневых колпачках, супра-
структуре имплантата, на балке, на искусственной коронке опорно-
Па
го зуба (рис. 35).
трица
данных
замков
ых
крепле
ний
чаще
всего
напоми
нает
сферу
 Рис.35. Варианты расположения сферических аттачменов: на корневых
колпачках, на балке, на искусственной коронке опорного зуба

По виду ретенции между частями замкового крепления сущест-

вуют несколько вариантов кнопочных аттачменов. В первом слу-
чае удержание частей аттачмена осуществляется за счет силы тре-
ния (рис. 36а), во втором — с помощью активной ретенции: за счет
эластичных частей (рис. 366) или за счет кольца, как аттачмен
Gerber RZ фирмы СМ (рис. Збв).
В первом случае обе части замкового крепления выполнены из
металла. Сила ретенции может регулироваться изменением объема
патрицы. Типичным представителем этой группы аттачменов яв-
ляется замковое крепление Conod фирмы СМ.
При ретенции аттачменов, осуществляемой с помощью эластич-
ных частей, активация замкового крепления может достигаться дву-
42
мя способами. В одном виде замковых креплений патрица выполне-
на из металла или представлена в виде беззольной заготовки, матри-
ца изготовлена из пластика длительной эластичности, подлежащего
замене с потерей ретенции.

Рис.36. Виды ретенции кнопочных аттачменов: за счет силы трения (а), за

счет эластичных частей (б), за счет кольца (в)

Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частнос-

ти фирмами: Bego (EasyLift); Bredent (Vario Kugel Snap
VKSOC/SG); Metalor (ProSnap).
В другом виде — обе части замкового крепления выполнены из
металла, и патрица чаще всего представляет собой расщепленную сферу
с пространствами для изменения объема (активации) (рис. 37).
Классическим представителем таких замковых креплений является
аттачмены фирмы Сека, подобные замковые крепления выпускают и
другие фирмы: Degussa/Degudent (Vario-Anker), Heraeus Kulzer
(Heraeus Anchor System).

Рис.37. Обе части сферического аттачмена выполнены из металла

43
 Предостережение: Необходимо помнить, что во втором случае
имеется риск поломки металлических лепестков патрицы. Для воз
можной замены патрицы без полной переделки протеза ее следует I
размещать в съемной части протеза.

Жесткие сферические аттачмены

i
|
1
Патрица и матрица жесткого сферического аттачмена соединены
без зазора. В этом случае сферические аттачмены не позволяют
съем-! ному протезу совершать какие-либо движения по
отношению к ; опорным тканям. Такие крепления применяются при
включенных дефектах; концевых двусторонних дефектах; в
односторонних протезах с трансверзальной стабилизацией,
покрывных протезах (рис.38).

Рис.38. Жесткий кнопочный аттачмен

Пример: Жесткие замковые крепления выпускаются в частности :

фирмами: Bego (EasyLift); Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG);
CM i (Dalbo-Z, Mini-Clic); Degussa/Degudent (Vario-Anker); Ceka
(Classic, Revax), Degudent (Vario-Anker); Heraeus Kulzer (Heraeus
Anchor System), RHEIN-83 (OTCAP, OTStrategy).

Полулабильные сферические аттачмены

Полулабильные сферические замковые крепления — экстрако-
ронарные аттачмены с вертикальной подвижностью. В конструк-
цию этих аттачменов может входить рессора, или между матрицей
и патрицей может находиться воздушное пространство, создавае-
мое с помощью специальных клиньев или полосок фольги. Под
действием жевательного давления происходит перемещение съем-
44
ной части протеза по направлению к опорным тканям и достигается
полная посадка аттачмена (рис.39).

Рис.39. Вертикальное перемещение съемной части протеза

под действием жевательного давления

Подобные аттачмены применяются при концевых дефектах: при

двусторонних дефектах, в односторонних протезах с трансверзаль-
ной стабилизацией, покрывных протезах.
Пример: Подобные аттачмены выпускаются в частности фирмами:
Bredent (Vario Kugel Snap VKSOC/SG); Ceka (Classic, Revax); CM
(Dalbo-Classic); Degudent (Vario-Anker); Servo-dental (M3 anchor
system).

Лабильные сферические аттачмены

Лабильные сферические замковые крепления позволяют совер-

шать до шести направлений движения съемной части комбиниро-
ванного протеза (рис.40).

45

Рис.40. Лабильный сферический аттачмен

 Лабильные сферические аттачмены применяются в покрывных
протезах, когда большую часть нагрузки следует перенести на слизи-
стую оболочку.
Пример: Подобные замковые крепления выпускаются в частнос-
ти фирмами: CM (Biaggi, Dalbo-B), Heraeus Kulzer (Ball Anchor).

III. БАЛОЧНЫЕ АТТАЧМЕНЫ

Патрица балочных замковых креплений располагается межд>
опорными коронками, на корневых колпачках между корнями опор-
ных зубов или непосредственно на имплантатах. Матрица располо-
жена в съемной части протеза. Принципиально различают балку
Дольдера и Аккермана (в отечественной литературе — балка
Шреде-раЛэумпеля: балка Шредера (1928) — яйцевидная, Румпеля
(1930) -прямоугольная). Балка Аккермана — это круглая
секционная дуга система прикрепления которой — зажим. Балка
Дольдера представляет собой секционную яйцеобразную или U-
образную дугу, система присоединения к которой — желоб (рис.
41). Балки прямоугольного или U-образного сечения располагают в
основном в боковых отделах, а круглого или овального — во
фронтальном.

Рис.41. Балка Дольдера: U-образная (а), яйцеобразная (б);

балка Аккермана (в)
46
 Балка Аккермана применяется в покрывных протезах с опорой на
имплантаты и корневые колпачки, особенно в случае атрофии паро-
донта опорных зубов, чаще всего на нижней челюсти. Балочное зам-
ковое крепление Аккермана легче, чем все другие виды балочных ат-
тачменов, может быть адаптировано по форме альвеолярного гребня,
из-за этого его применение может быть показано при небольшом
межальвеолярном расстоянии (рис. 42).
•V
 Рис.42. Адаптация балки Аккермана по форме альвеолярного гребня

Балка Дольдера является одной из самых распространенных кон-

струкций. В основном варианте — это полулабильный аттачмен.
Конструкция крепления состоит из несъемной балки, зафиксиро-
ванной между двумя или несколькими корневыми вкладками или
искусственными коронками и пластиковой матрицы в съемной части.
Балка имеет яйцеобразное сечение, высоту 3 мм, диаметр в верхней
части 2 мм. В состоянии покоя между матрицей и балкой в верти-
кальном направлении устанавливают зазор 1 мм. При вертикальном
жевательном давлении после выборки зазора обе поверхности со-
прикасаются и при снятии давления за счет упругости слизистой
оболочки возвращаются в исходное положение.
Предостережение: необходимо помнить, что балочные замковые
крепления могут способствовать ретенции остатков пищи, поэтому
необходимо создавать зазор между основанием балки и слизистой
оболочкой, достаточный для использования средств гигиены.
Для нижнечелюстных протезов, опирающихся на клыки, балоч-
ная конструкция имеет три рабочих движения. Первое — верти-
кальное, при котором сначала сжимается слизистая оболочка, да-
лее пластиковая матрица, затем происходит передача нагрузки на
опорные зубы. Второе движение — фронтальное вращение, которое
47
возникает при односторонней нагрузке в жевательной функции. На
нагруженной стороне балки выбирается зазор, на балансирующей
стороне — состояние покоя. Третье движение — сагиттальное вра-
щение, возникающее при нагружении дистальной части протеза.
Вследствие податливости слизистой оболочки протез проседает в
дисгальной области, в балочной конструкции, которая расположе-
на во фронтальной области, происходит небольшое вращение, ось
вращения задается осью балки. Возврат из всех движений осуще-
ствляется за счет упругости балочной конструкции и слизистой
оболочки (рис. 43).
 Рис.43. Движения базиса протеза при полулабильном варианте
балки Дольдера

Достоинство полулабильной балки Дольдера в том, что боль-

шая часть жевательного давления передается на слизистую оболоч-
ку альвеолярного гребня, что снимает излишнюю нагрузку с опор-
ных зубов. Недостатком, отмеченным разными исследователями,
является относительно быстрая утрата зазора между балкой и мат-
рицей, при этом динамика протеза изменяется в худшую сторону,
приводя к перегрузке костной ткани.
Жесткий вариант балки Дольдера представляет собой балку с
U-образным сечением. Ширина балки — 2,2 мм, высота — 3 мм.
Матрица, толщиной 0,3 мм, прилегает плотно без зазора. По дан-
48
ным литературы, жесткий вариант балочной конструкции длиной
25 мм обладает ретенцией в 600 грамм и через 10 000 циклов сня-
тия — 200 грамм.
У полулабильного варианта удерживающая сила определяется, в
большей степени, силой упругости пластиковой матрицы, у жестко-
го варианта — силой трения между балкой и матрицей.
Балочная система фиксации, как и любой другой метод, имеет
свои плюсы и минусы.
К недостаткам балочных съемных протезов относятся:
• Уменьшение свободного пространства для постановки зубов
протеза из-за 3-мм высоты балочного крепления.
• Потенциальная возможность развития кариеса на сохранив
шейся корневой структуре;
• Высокая частота поражения пародонта при длительном пользо
вании протезом покрывного типа;
• При износе или поломке патрицы требуется трудоемкая пере
делка протеза.
Преимущества балочной системы:
• Относительная дешевизна балочного крепления по сравнению
сдругими видами замковых креплений;
• Один из самых удобных методов протезирования при включен
ных дефектах зубных рядов и малом числе оставшихся зубов;
• Надежный способ стабилизации съемного протеза на нижней
челюсти.
Пример: Балочные аттачмены выпускаются фирмами Bcgo
(Dolder bar); Bredent (Vario-Soft); CM (Dolder, Round bar with rider),
Heraeus Kulzcr (Dolder bar), RHEIN-83 (OTBAR multiuse).

IV. СУСТАВНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ

По форме матричной и патричной частей суставные соединения

представляют комбинацию рельсовых и сферических аттачменов. В
конструкцию этих замковых креплений может входить видоизме-
ненный рельсовый элемент и/или сферический элемент. Вес сустав-
ные замковые крепления являются прерывателями (дробителями)
жевательного давления и позволяют перераспределять часть нагруз-
ки с опорных зубов на слизистую оболочку протезного ложа при кон-
49
цевых дефектах зубных рядов. Все суставные соединения делятся на
полулабильные и лабильные.
К полулабильным суставным соединениям относятся крепления:
• С возможностью вертикального перемещения;
• Шарниры;
• С возможностью вертикального перемещения и дистальной ро
тации.

Полулабильные суставные соединения с возможностью

вертикального перемещения

Эти замковые крепления под действием жевательного давления

позволяют съемной части совершать вертикальное перемещение пс
отношению к опорным тканям (рис.44).

Рис.44. Интракоронарный аттачмен с возможностью

вертикального перемещения

Такие замковые крепления применяются при односторонних де-

фектах без дистальной опоры, при обширных двусторонних дефек-
тах без дистальной опоры в протезах с трансверзальной стабилиза-
цией и выпускаются, в частности, фирмой CM (Crismani unilateral).

Шарниры

Шарниры — полулабильные экстракоронарные замковые

крепления с возможностью дистальной ротации, позволяющие
съемной части комбинированного протеза совершать ротационные
движения по отношению к опорным коронкам (рис.45).
 Пример: Подобные замковые крепления выпускаются фирмами:
50
 Рис.45. Шарнирный аттачмен

Bego (Weser); CM (Mini-Dalbo, Mini-SG Hinge); Degudent

(Deguswing, Ancorvis Attachment Joint).
Шарниры применяются при односторонних и двусторонних де-
фектах зубных рядов в основном в протезах с трансверзальной стаби-
лизацией, некоторые виды замковых креплений (Degusswing) могут
применяться в малых седловидных протезах.

Полулабильные суставные соединения

с возможностью вертикального перемещения и дистальной ротации

Данные крепления позволяют съемному протезу под действием

жевательного давления совершать два рабочих движения. Сначала
он перемещается вертикально по направлению к слизистой оболоч-
ке, затем совершает вращательное движение по отношению к опор-
ным коронкам (рис. 46).

Рис.46. Экстракоронарный аттачмен с

возможностью вертикального движения и дистальной ротации
51
 Пример: Подобные аттачмены выпускаются в частности фирмой
CM (Crismani bilateral, Dalbo-S).

Лабильные суставные соединения

Лабильные суставные соединения позволяют совершать съем

ной части комбинированного протеза вертикальное перемещение
дистальную и фронтальную ротацию. Представителями лабильны
суставных соединений является аттачмен ASC52 фирмь
Degudent/Degussa, Metalor (рис. 47), замковые крепления тип; Roach
фирм Bego, Degudent, Heraeus Kulzer. Аттачмены Roach i ASC52
это экстракоронарные лабильные аттачмены. Действие зам кового
крепления ASC52 основано на особом приспособлении п<
принципу кардана. Степень лабильности съемной части протеза мо
жет регулироваться.
 Рис.47. Аттачмен ASC52

V. ШТЕКЕРНО-ПОВОРОТНЫЕ ФИКСАТОРЫ
Штекерно-поворотные фиксаторы — это жесткие экстракоро
нарные замковые крепления. Две части этих замковых креплений
соединяются без усилий и замыкаются специальным «ключом» v\m
«засовом» («riegel» в зарубежной литературе). Соединение и
разъединение съемной и несъемной частей комбинированного
протеза ж оказывает дополнительного давления на опорные зубы
при наложе нии и снятии протеза, что является идеальным
условием, особенно i случае использования имплантатов.
52
 В качестве «ключа» в штекерном фиксаторе используется попе-
речный фиксирующий штифт (рис. 48), изменение положения кото-
рого осуществляется специальной кнопкой или стержнем.

Рис.48. Штекерный фиксатор

В поворотном аттачмене соединение происходит за счет поворот-

ного фиксатора определенного профиля (рис.49).

Рис.49. Поворотный фиксатор

Пример: Поворотные фиксаторы выпускаются, в частности,

фирмами: Bredent (Schwenkriegel), SAE Dental. Штекерные фиксато-
ры выпускаются в частности фирмами Bredent (Steckriegel bsl); CM
(Mini-SG Latch); Degussa/Degudent (Degusafe); MK-1; Schutz-Dental
(Keylock, Key Slide); Servo-dental (SD-SNAP, Easy-Slot).
53
 бу фиксации

1 Все замковые крепления по способу фиксации между патрицей и

К матрицей можно разделить на силовые, геометрические, гибридные.
л Конструкция замковых креплений может допускать возможность
а настройки («активации») усилия, необходимого для разъединения
с частей аттачмена. При выборе аттачмена врачу-стоматологу следует
с учитывать, что пациенты, в основном, предпочитают замковые
и крепления, обеспечивающие максимальную ретенцию. Однако, ес-
ф ли это возможно, на этапе наложения протеза следует создать мини-
и мальную ретенцию и регулировать ее по мере необходимости. Также
к следует помнить, что не все замковые крепления являются активи-
а руемыми.
ц
и Силовые замковые крепления
я Соединения двух частей силового замкового крепления обеспечи-
вается силой трения сцепления, действующей по поверхности кон-
з такта конструктивных элементов аттачмена (рис. 50а). Данные замко-
а вые крепления отличаются тем, что для их разъединения необходимо
м преодолеть силу сцепления, действующую между патрицей и матри-
к цей, эта же сила отвечает и за скрепление всей системы. Поэтому си-
о ла ретенции зависит от площади соприкосновения частей аттачмена.
в Фирмы-изготовители снабжают замковые крепления рекомендация-
ы ми по минимальной длине, которая будет обеспечивать адекватную
х ретенцию (в большинстве случаев подобный аттачмен можно укоро-
тить до 3,5 мм). Если патрица и матрица силового замкового крепле-
к ния выполнена из металла, то через 10 лет пользования протезом из-
р за истирания металлических поверхностей может наблюдаться сни-
е жение удерживающей силы до 50%. Поэтому в некоторых видах
п замковых креплений одна из частей выполнена из пластика и
л предусмотрена ее замена по мере изнашивания. Кроме этого,
е повышение силы сцепления, действующей между патрицей и
н матрицей в соединенном состоянии, может достигаться путем
и увеличения силы прижатия контактирующих поверхностей за счет
й увеличения объема патрицы (рис. 506) или уменьшения объема
матрицы. Типичным представителем силовых креплений являются
п рельсовые аттачмены.
о 54

с
п
о
с
о
 Q

Рис.50. Удержания частей аттачмена за счет силы трения (а),

активация аттачмена (б)

Геометрические замковые крепления

При геометрическом замыкании за соединение несут ответствен-
ность профильные элементы в виде зубьев, ребер, шпонок, штифтов,
действующие как «промежуточное звено». Две части этих замковых
креплений соединяются без усилий и замыкаются специальным
«ключом». Представителями геометрических элементов крепления
являются штекерно-поворотные фиксаторы (рис. 48, 49).

Гибридные замковые крепления

В гибридных элементах крепления удерживающая сила возника-
ет за счет комбинации силы трения и профильных элементов геоме-
трических замковых креплений. В этом случае происходит так назы-
ваемая «активная ретенция», что означает наличие физической пре-
грады для разделения частей аттачмена (рис. 51).
К гибридным замковым креплениям относятся балочные, сфери-
ческие фиксаторы, некоторые виды рельсовых аттачменов, сустав-
ных соединений. Активация гибридных замковых креплений дости-
гается за счет изменения объема матрицы или патрицы.
55
 а
Рис.51. Варианты активной ретенции:
за.счет кольца (а); за счет эластичных плечей (б)

Классификация замковых креплений по

выполняемым функциям
Все замковые крепления классифицируются в зависимости
полноты реализации 5 функций:
• удерживающей;
• опорной;
• противоопрокидывающей;
• направляющей;
• распределения нагрузки (дробитель нагрузки).

Удерживающая функция
Удерживающая функция аттачмена заключается в предохрансг
протеза от сбрасывания с протезного ложа и обеспечивает стаби
нос положение протеза. Важным является величина удерживаюи
силы, так как. с одной стороны, она должна быть достаточной .
удержания протеза во время жевательного акта, с другой сторонь
не должна быть чрезмерной для того, чтобы не повредить парод'
опорных зубов при снятии протеза. Общепринятое значение дос
точной силы фиксации бестравматичного для пародонта onopf
56
зубов снятия протеза составляет от 500 до 1000 г. Через 11000
циклов снятия, что примерно соответствует десятилетнему
использованию протеза, это значение должно быть не менее 400 г.
Идеальными в этом отношении являются штекерно-поворотные
фиксаторы, обеспечивающие 100% ретенцию съемной части
комбинированного протеза и нулевую нагрузку на опорные зубы при
снятии протеза. При использовании магнитных фиксаторов
минимальное значение удерживающей силы равно 150 г,
максимальное — 800 г.

Опорная функция

Опорная функция аттачмена обеспечивает передачу части жева-

тельной нагрузки от базиса протеза к опорному зубу. Все жесткие
замковые крепления обладают данной функцией. Решающее значе-
ние для прогноза в отношении опорных зубов имеет направление пе-
редачи жевательной нагрузки. Наиболее благоприятным для паро-
донта опорных зубов является нагрузка, по направлению совпадаю-
щая с осью зуба, менее благоприятна постоянная нагрузка, перпен-
дикулярная к оси зуба. И наиболее травматичной является нагрузка
ротационная и люксационная.

Противоопрокидывающая функция

Противоопрокидывающая функция обеспечивает предохранение

балансирующей стороны базиса протеза от опрокидывания при на-
грузке на рабочую сторону. Механический смысл ее заключен в том,
чтобы препятствовать движениям базиса протеза в направлении, не
совпадающем с путем наложения протеза на протезное ложе. Исходя
из этих предпосылок, все замковые крепления обладают противооп-
рокидывающей функцией в той или иной мере, при этом очевидно,
что штекерно-поворотные фиксаторы имеют больший противоопро-
кидывающий эффект, а балки с круглым или овальным профилем
— меньший.

Направляющая функция

Направляющая функция аттачмена обеспечивает определенное

положение и направление микродвижений базиса протеза. Направ-
ляющую функцию реализуют рельсовые элементы замковых крепле-
57
ний, фрезерованные площадки и интерлоки. На выполнение ЭТОР
функции обращают особое внимание, когда нужно предотвратит!
ротационные движения базиса протеза, например, при выраженнор
атрофии альвеолярного гребня.
Направление введения (наложения) базиса протеза нужно преду-
сматривать уже на этапе планирования конструкции протеза. Необ-
ходимо учитывать наличие беззубых участков зубных рядов с подну-
трениями, наклоны опорных зубов. Планирование пути введена
протеза может потребовать предварительной ортодонтической, эн-
додонтической или хирургической подготовки. Вместе с тем, прг
применении замковых креплений с эластичными матрицами или па-
трицами требуется менее прецизионный путь введения протеза.

Функция распределения нагрузки

Выражается в дифференцированной передаче жевательной на-

грузки на пародонт оставшихся зубов и слизистую оболочку протез-
ного ложа. Функцию дробителей нагрузки выполняют различные
виды суставных соединений, а также лабильные и полулабильные
сферические замковые крепления.

Классификация замковых креплений по способу изготовления

Замковые крепления по способу изготовления можно разделить
на три группы.
Замковые крепления первой группы моделируются индивидуаль-
но для каждого случая.
Другая группа носит название стандартных аттачменов. Они
производятся фабричным способом из высокопрочных благород-
ных, кобальтовых или титановых сплавов, составные элементы об-
рабатываются на компьютеризованном станке с высокоточным со-
ответствием частей замкового крепления и строгим допуском в пре-
делах до 0,01 мм. Так как определенная твердость сплавов контро-
лирована, то преимуществом прецизионных замковых креплений
является меньший износ стандартных частей, высокие упругие
свойства.
Третья группа представляет собой стандартные фабрично изго-
товленные беззольные полимерные или восковые заготовки для
58
индивидуального литья по выплавляемым моделям. Преимущест-
во данных аттачменов заключается в вариабельности дизайна и
меньшей стоимости, возможности изготовления аттачмена из того
же материала (сплава металлов), что и протез.

Классификация замковых креплений по габаритным размерам

При планировании ортопедического лечения одним из основ-
ных моментов является выбор подходящего по размеру замково-
го крепления. Следует подобрать такой аттачмен, чтобы после
изготовления опорных коронок и облицовки ответной части зам-
кового крепления в съемном протезе контур искусственных зу-
бов не увеличился, что может негативно отразиться на эстетике,
комфорте и речи пациента.
На выбор размера влияет интра- или экстракоронарное располо-
жения замкового крепления. Внутрикоронковые аттачмены имеют
меньшие размеры за счет того, что матричная часть таких креплений
внедряется в структуру коронки.
Патрица экстракоронарных аттачменов расположена вне корон-
ки, поэтому такие крепления имеют большие размеры, что может
вызывать технологические и косметические проблемы вследствие
расположения аттачмена в пространстве, предназначенном для ис-
кусственного зуба. Кроме того, патрицы экстракоронарных аттачме-
нов занимают пространство на уровне десневого сосочка и при недо-
статочном зазоре между краем аттачмена и слизистой оболочкой мо-
гут вызывать хроническое воспаление.
Определившись в типе замкового крепления (интра- или экстра-
коронарное), следует подобрать аттачмен по размеру.

Вертикальный размер
Вертикальный размер измеряется от десневого сосочка до зуба
антагониста или протетической плоскости с учетом последующей
облицовки замкового крепления по окклюзионной поверхности
(рис. 52).
Внутрикоронковые и внекоронковые аттачмены фабричного из-
готовления разделяются на три категории, в зависимости от их высо-
ты (таблица 2).
59
Рис.52. Вертикальный размер аттачмена с учетом облицовки

Таблица
, Распределение аттачменов по вертикальному размеру
Виды замковых Внутрикоронковые Внекоронковые
креплений аттачмены аттачмены
Малые < 5,0 мм < 6,5 мм
Средние 5,0+6,5 мм 6,5+8,0 мм
Большие > 6,5 мм > 8,0 мм
 Пр величина зам-кового крепления в вертикальном направлении может
и определять дефицит места для облицовки аттачмена в съемной
установ части протеза.
ке
за1У4к Вестибуло-оральный размер
ового Из-за большой ширины замкового крепления в вестибуло-ораль-
креплен ном направлении бывает затруднительна его постановка на резцы
ия или клыки (рис. 53). При недостатке места гнездо матрицы иногда
следует приходится изготавливать с литой внутренней поверхностью, более
использ выпуклой вестибулярной частью. Кроме этого, чтобы избежать уве- i
овать личения орального контура опорного зуба при использовании Ш
полнук 60
длину
фиксат
ора и
размещ
ать его
настол
ько
низко,
наскол
ько
воз-
можно,
тем не
менее
оставля
я зазор
между
аттачм
еном и
слизист
о!
оболоч
кой для
гигиен
ически
х
меропр
иятий.
Больша
я
тракоронарного замкового крепления, при выборе аттачмена следует
прибавлять 1 мм к его вестибуло-оральному размеру для учета
фрезерованных плечей съемной части протеза.

Рис.53. Вестибуло-оральный размер

Мезио-дистальный размер

Мезио-дистальный размер является важным при выборе интра-

коронарного замкового крепления. Недостаточная ширина зуба в
мезио-дистальном направлении может не позволить применить ин-
тракоронарное замковое крепление (рис. 54).

Рис.54. Мезио-дистальный размер

Покрывные протезы

При применении покрывных протезов также следует обращать внима-

ние на размеры замкового крепления, чтобы разместить супрарадикуляр-
ный атгачмен или магнитный фиксатор внутри гарнитурного зуба
(рис. 55).
61
вы золота, палладия и кобальто-хромовые сплавы, которые позво-
ляют изготавливать как коронки, так и каркасы из одного и того же
сплава.
Современная телескопическая система позволяет неподвижно и
надежно фиксировать съемный или мостовидный зубной протез на
опорных зубах, и при необходимости пациент или врач могут легко
снять эти протезы.

СОВРЕМЕННЫЕ ВИДЫ ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ ФИКСАТОРОВ

Различают два вида телескопических фиксаторов, отличающихся
конусностью стенок: цилиндрические и конусные коронки. В зару-
бежной литературе по отношению к цилиндрическим коронкам ча-
ще всего используют термин «telescopic crown», по отношению к
конусным коронкам — «conus crown». По нашему мнению,
логичнее использовать термин «телескопические коронки с
конусными или цилиндрическими стенками», который мы и будем
применять в нашей книге.
В случае телескопического соединения с цилиндрическими
стенками в первый момент, когда протез надевается, на всех по-
верхностях возникает трение скольжения, существующее в течение
всего цикла перемещения, так что внутренняя коронка работает
почти как поршень внутри наружной телескопической коронки
вплоть до своего конечного положения. Сцепление между частями
такой системы зависит исключительно от силы трения, возникаю-
щего между поверхностями коронок, то есть от плотности контакта
первичного и вторичного телескопа (рис. 58).

67

Рис.58. Фиксация телескопической системы с

цилиндрическими стенками за счет силы трения
 Создавая телескопическую систему с параллельными стенками,
скользящими друг по другу, в большинстве случаев достаточно труд-
но обеспечить определенное значение удерживающей силы или си-
лы сцепления. Конусное телескопическое соединение значительно
менее чувствительно к неточностям изготовления и износу, нежели
конструкции с параллельными стенками. В коническом соединении
возникает исключительно трение покоя, которое на современном
уровне развития техники может рассчитываться и регистрироваться.
Механизм крепления конусной коронки, как элемента фиксации и
стабилизации съемного зубного протеза, в основном подобен кони-
ческой прессовой посадке.
Сцепление между контактирующими поверхностями таких коро-
нок происходит лишь в самый последний момент, когда они занима-
ют окончательное положение относительно друг друга (рис. 59).
При разъеме соединения, напротив, общие контактирующие
поверхности с первого же момента расцепления начинают
расходиться все больше и больше. Поэтому конусные коронки после
первого же разобщающего их рывка снимаются даже без касания.
Чем больше конусность подобных коронок, тем меньшее усилие
приходится прикладывать для их разъединения.
 Рис.59. Коническая прессовая посадка телескопических коронок с конусными
стенками

При конусных коронках также невозможны такие явления, как перекашивание,

заклинивание или нежелательные аналогичные эффекты. Даже если несколько
опорных зубов распределены по Beef
68
челюсти, каждая конусная коронка встает в свое конечное положе-
ние почти автоматически.
Конусные телескопические коронки представляют собой неакти-
вируемый конструктивный элемент, в котором значение силы сцеп-
ления зависит только от угла при вершине конуса, который составля-
ет от 4° до 6°.
Основным условием получения определенной силы сцепления
между первичной и вторичной телескопической коронкой является
контакт боковых поверхностей внутреннего конуса с наружным.
Плоские контактирующие поверхности позволяют создать макси-
мальную силу трения покоя.
Однако такой эффект контактирующих поверхностей достигается
только в том случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса
не касается торца наружного конуса. В противном случае возникаю-
щее при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосред-
ственно на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в
упругую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том
случае сила сцепления будет надежно удерживать телескопическую
коронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов име-
ют определенный зазор (рис. 60).

Рис.60. Окклюзионный зазор телескопических коронок

с конусными стенками

Хороший клинический результат при применении конусных ко-

ронок достигается соблюдением минимального допуска на всех эта-
пах зубопротезирования. Однако известно, что именно техника зубо-
69
протезирования дает очень широкий разброс значений точности ли-
тья и изготовления зубных протезов. Поэтому при применении ко-
нусных коронок возможны следующие недочеты: при слишком сла-
бом сцеплении матрица и патрица легко могут разъединяться липкой
пищей или языком, а при высоком усилии разъединения происходи!
травма тканей пародонта.
Для устранения недостатков, сопряженных со слишком слабые
сцеплением или, напротив, травматически высоким усилием разъе-
динения, в разное время предлагались к использованию различные
дополнительные элементы фиксации. Согласно классификации, эч\
элементы относятся к вспомогательным аттачменам и подразделя-
ются на силовые и геометрические.
В 60-х годах прошлого века геометрические дополнительные
фиксаторы телескопических коронок были предложены Беттгером \
Кербером — штекер и ригель, соответственно. I.R. Steiger (1951)
дл5 улучшения фиксации предложил в полукоронке делать
шпоночньк пазы, а в наружной полукоронке припаивать
золотоплатиновьк штифты, то есть дополнительные силовые
элементы. К дополни тельным силовым элементам относится и
плунжер, предложенный несколько позднее, в 70-х годах (рис. 61).
 Рис.61. Телескопическая коронка с конусными стенками
и плунжером

Использовать активируемый силовой элемент — фрикционньн

штифт (фрикция, в переводе с латинского — трение), устанавлива
емый с помощью искровой эрозии, предложил в конце 80-х годо
70
прошлого века Г. Рюбелинг (рис. 62). Если телескопическую корон-
ку с конусными стенками оснастить фрикционным штифтом, то
получается система с возможностью изменения фрикционного уси-
лия — конструкция с уникальными клиническими свойствами.

Рис.62. Телескопическая коронка с конусными стенками

и фрикционным штифтом

В отличие от классических конусных коронок, конусные корон-

ки, модифицированные фрикционными штифтами, сохраняют точ-
но регулируемое усилие трения по всей их длине. Практически это
означает, что такие двойные коронки даже после длительного ис-
пользования сохраняют свой фрикционный контакт и не распадают-
ся, как классические конусные коронки.
После изготовления 2-градусной конусной двойной коронки в
ней с помощью электроискровой эрозии выполняются прецизион-
ные, проходящие параллельно друг другу отверстия, служащие «на-
правляющими втулками» для фрикционных штифтов. Следует тща-
тельно следить за тем, чтобы там, где выполняются отверстия, сохра-
нялось достаточно материала для замкнутых со всех сторон «направ-
ляющих втулок». Фрикционные штифты соединяются с наружными
частями плазменной сваркой.
Технология электроискровой эрозии позволяет также избежать
появления мест пайки, которые являются проблематичными с точки
зрения возможных аллергических осложнений, и изготавливать кар-
кас протеза одновременно со всеми вторичными опорами методом
литья по выплавляемой модели по дубликату рабочей модели.
71
 Таким образом, фрикционный штифт может рассматриваться как
элемент дополнительной фиксации и стабилизации съемной части
протеза, однако клинические особенности его применения до неко-
торого времени оставались недостаточно изучены. На кафедре гос-
питальной ортопедической стоматологии МГМСУ в 1999 году были
проведены исследования по применению телескопических коронок
с фрикционными штифтами.
Фрикционный штифт представляет собой отрезок стержня дли-
ной L из упругого материала круглого сечения диаметром d,
смещенный в точке крепления к съемной части относительно
опорной поверхности на расстояние А и имеющий угол наклона к
опорной поверхности у (рис. 63).
Смещение на расстояние А обусловлено функциональными за-
дачами фрикционного штифта и является необходимым условием
его работы.

Рис.63. Принцип действия фрикционного штифта.

Съемная (а) и опорная части (б) телескопической системы

При стыковке внутренней и наружной коронок (рис. 64) проис-

ходит упругое деформирование штифта, и вследствие этого создает-
ся сила давления штифта на опорную поверхность.
72
 Рис.64. Указана сила, с которой поверхность действует на штифт

Рисунок 64 также демонстрирует, что фрикционный штифт не

всей своей длиной участвует в оказании давления на опорную по-
верхность и, соответственно, в удерживании съемной части. Эту
функцию выполняет лишь концевой отрезок фрикционного штиф-
та, совпадающий с его осевой линией при наличии нагрузки. Этот
отрезок называется «эффективной длиной» штифта. Он определяет
параметры ретенции телескопической коронки.
Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта
реализуются при наличии смещения точки его крепления во вто-
ричной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности
первичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыва-
нием специально смоделированного утолщения наружной стенки
первичной коронки у вершины эрозионного паза на 1мм по гори-
зонтали под углом 75°.
Максимальная длина штифта ограничивается высотой корон-
ки и обычно составляет 5—7 мм. Поэтому оптимизация конструк-
ции должна осуществляться, в основном, выбором диаметра
штифта.
По данным математического анализа была выведена формула для
определения усилия ретенции телескопической коронки в зависимо-
сти от длины фрикционного штифта и его диаметра при смещении
точки крепления от опорной поверхности на 1 мм.
На основании этой формулы для практического пользования
предложены таблицы (Приложение 8). Степень ретенции телеско-
пической коронки, таким образом, определяется длиной и диамет-
ром фрикционного штифта и может быть легко оценена врачом при
планировании ортопедического лечения съемным протезом.
73
 Однако не стоит забывать предостережение, что соблазнительное
применение дополнительных фиксаторов в телескопических систе-
мах часто приводит к тому, что телескопическое соединение
удерживается только этим фиксатором. Причем нередко отсутствует
неподвижная посадка наружного телескопа на внутренний. Опор-
ный зуб при этом начинает совершать внутри наружной телескопи-
ческой коронки микроперемещения, и система соединения опорных
зубов таким образом лишается своей жесткости. В этом случае все
жевательное давление будет приходиться на слизистую оболочку. Та-
кая конструкция протеза может получиться не только в результате
технической ошибки, но и применяться специально, а соответствую-
щие телескопические коронки носят название «резилентные». В та-
ких коронках (по М. Hofmann) в состоянии покоя образуется проме-
жуток между неподвижной первичной коронкой и вторичной корон-
кой в покрывном протезе. Этот промежуток, соответствующий преде-
лам эластичности слизистой оболочки, равен приблизительно 0,5
мм. Боковые стенки коронок в 1/3 пришеечной части сформированы
параллельно. В момент нажатия на съемный протез вторичная
коронка вдавливается вглубь, а после снятия нагрузки, благодаря
эластичности слизистой оболочки под базисом протеза,
возвращается в прежнее положение (рис. 65).

Рис.65. Резилентные телескопические коронки

Двойная коронка этого типа служит исключительно для стаби-

лизации покрывного протеза, не выполняя опорную и первичную
удерживающую функции. Фиксация протеза возможна вследствие
74
функционального формирования краев, как и в полном съемном
протезе. Можно также использовать эластичное движение протеза,
не препятствующее функционированию фиксирующих элементов,
например, плунжеров или фрикционных штифтов. Последние пере-
двигаются в канавке, длина которой соответствует величине верти-
кального движения. Таким образом, протезы, фиксируемые на
двойных коронках с эластичным промежутком, — это, в первую
очередь, конструкции с опорой на слизистую оболочку полости рта.
Подобная конструкция протезов не получила широкого распростра-
нения.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИХ КОРОНОК

Телескопические коронки с цилиндрическими стенками являются

достаточно жесткой системой фиксации и применяются исключи-
тельно на зубах с интактным пародонтом. Из-за сложности техниче-
ского изготовления подобные конструкции используются достаточ-
но редко. В дальнейшем мы приводим сведения, касающиеся только
телескопических систем с конусными стенками или с фрикционны-
ми штифтами.
Телескопическая система фиксации с конусными стенками или
фрикционными штифтами показана:
• в любых случаях протезирования съемными конструкциями,
даже при наличии одиночно стоящих зубов со степенью атрофии до
2/3 длины корня при наличии высоты первичной коронки не менее
5 мм.
Применение комбинированных протезов с телескопической сис-
темой фиксации противопоказано:
• При необходимости создания «идеальной» эстетики на фрон
тальных зубах из-за неизбежного металлического ободка первич
ной коронки.
Преимущества фиксации съемных протезов с помощью телеско-
пических коронок:
• Жевательное давление от съемного протеза распределяется на
опорные зубы вдоль продольных осей опорных зубов, что оказывает
благоприятное влияние на их пародонт.
75
 • Имеется возможность активации телескопических коронок с!
фрикционными штифтами и плунжерами.
|
• С
истема • На нижней челюсти телескопические коронки позволяют!
двойн отказаться от бюгельной дуги и расположить ее в составе тела]
ых протеза, одновременно перенося нагрузку на центр альвеолярно-j
короно го гребня.
к К клиническим достоинствам телескопических конусных коро-1
обеспе нок, помимо указанных выше, следует отнести еще несколько мо-1
чивает ментов. По данным литературы, полная адаптация к протезам на те-]
жестко лескопических коронках (состоящих из съемной и несъемной части)!
е наступает у 92% пациентов, а не пользуются протезами лишь 3,8%]
соедин пациентов, что равно показателю для мостовидных протезов. При-]
ений менение в качестве опор телескопических коронок дает врачу уни
опорн кальную возможность долгосрочного планирования (один протез]
ых может оставаться без переделки в полости рта при изменении клини
зубов ческой ситуации).
со
съемно |
й Многие исследователи показали, что при наличии подвиж-1
частью ных зубов телескопическая система является более предпочти-!
протез тельной по сравнению с остальными видами фиксации. При
а.i изучении съемных протезов с кламмерной и телескопической
• Т системой крепления было установлено, что распределение жева
елеско тельной нагрузки у телескопических систем значительно физио
пическ логичнее, чем у кламмерных. Функциональная нагрузка вызывает
ие стимуляцию кровообращения в опорных тканях и, как следен
фиксат вие, продлевает срок службы зубов и уменьшает атрофию альве-j
оры олярной кости.
оказыв
ают j
миним Подобное явление можно объяснить несколькими причинами.!
альное Во-первых, соединение без зазора первичной и вторичной коронки
воздей не позволяет совершать базису протеза горизонтальные движения по
-! отношению к опорным зубам и способствует интеграции всех
ствие опорных индивидуально подвижных зубов в «многокорневой»
на функциональный блок. Таким образом, при жевании пародонт всех
опорн опорных
ые 76
зубы !
при
снятии
протез
а. '
зубов нагружается синхронно и (в основном) в осевом направлении.
Опорные зубы, которые до установки блокирующего протеза, имели
высокую степень подвижности и потому высокую «свободу переме-
щения», вынужденно ограничиваются кинематикой одной или не-
скольких устойчивых или лишь умеренно подвижных опор. Вследст-
вие своих конструктивных особенностей и за счет включения под
опору всех зубов телескопический протез всегда содействует их ши-
нированию.
Главным моментом, способствующим «укреплению» опорных зу-
бов, является передача жевательного давления вдоль их продольной
оси. При телескопической системе крепления опорные зубы совер-
шают погружение в направлении своей физиологической нагрузки.
Этот процесс назван в литературе «эффект молотка». Согласно кли-
ническим наблюдениям, подвижный опорный зуб после длительно-
го периода пользования телескопическим протезом вновь обретает
свою физиологическую устойчивость, что объясняется вышеназван-
ным процессом.
При большой подвижности опорных зубов телескопические сис-
темы фиксации позволяют достичь того, чтобы внешняя коронка
при снятии протеза не усиливала эту подвижность. Для этого реко-
мендуется выполнять следующие мероприятия:
• Выбор большего, по сравнению с остальными, более устойчи
выми зубами, угла схождения коронки для опорных зубов с высокой
степенью подвижности, поскольку при этом уменьшается усилие
разъединения.
• Выбор настолько больших углов схождения коронок для
сильно подвижных опорных зубов, чтобы явление сцепления в ко
ронке вообще не могло бы проявиться. В этом случае речь идет уже
только об «опорной коронке», которая не участвует в фиксации
всей конструкции, однако остается шинированной в общем соеди
нении и, таким образом, участвует в восприятии интрузивных на
грузок.
Для пациентов, у которых можно ожидать повышенных функци-
ональных или парафункциональных нагрузок, стоматолог также
должен выбирать большие углы схождения, с тем чтобы избежать
возможных чрезмерных усилий разъединения.
Поскольку в области резцов, как известно, возникают мень-
77
шие усилия жевания, нежели в области боковых зубов, предста!
ляется целесообразным изготовление конусных телескопов дл
резцов с (незначительно) меньшим углом схождения, чем для пре
моляров и моляров, что также соответствует и анатомическо
форме резцов.
Таким образом, телескопические коронки с фрикционным
штифтами являются методом выбора бескламмерного креплени
съемных зубных протезов при лечении больных частичной аде?
тией и позволяют оптимально решать задачи фиксации, стабилр
зации зубного протеза в сочетание с высоким косметическим э4
фектом.
 ГЛАВА 7. ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ С ЗАМКОВЫМИ И
ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ

ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ПРОТЕЗА С

ЗАМКОВЫМИ ФИКСАТОРАМИ

Каждая фирма-производитель обычно дает подробные инструк-1

ции о последовательности работы с определенным замковым креп-]
лением. В этой главе мы приводим лишь общие принципы изготов
ления комбинированных протезов с аттачменами и рассматриваем!
вопросы, на которые стоит обратить особое внимание.
На первом этапе зубной техник совместно с врачом-ортопедов
анализирует диагностические модели, отмечает наличие поднутре|
ний альвеолярного гребня, выбирает возможный путь введения про
теза, тип и размер замковых креплений. После этого обязательно т
готавливаются временные протезы (съемные и/или несъемные вза|
■ч**,, висимости от клинической ситуации), которыми пациент пользует
до момента изготовления постоянных конструкций.
Работа над постоянными конструкциями начинается с изготоа
ления несъемной части протеза. Как правило, это металлокерамиче]
ские коронки или мостовидные протезы. Моделирование карка
литье и нанесение керамической облицовки производится по обы
ной методике. Основные особенности касаются установки замковы
креплений и фрезерования опорных коронок.

Фрезерование
При изготовлении комбинированного протеза с полулабилыщ
ми или лабильными фиксаторами не следует применять фрезеров!
ние опорных коронок. При изготовлении комбинированных про
зов с жесткой системой крепления всегда применяется фрезеров:
ние оральной поверхности опорных коронок с последующим из
товлением опорно-стабилизирующего ответвления на съемной'
сти протеза с целью уменьшения нагрузки, приходящейся наат
мены, перераспределения трансверзально направленных нагру: и
усиления стабилизации съемной конструкции. Различные фирм
дают противоречивые рекомендации по количеству фрезеруем
168
коронок. На кафедре Госпитальной ортопедической стоматологии
МГМСУ правилом является фрезерование как минимум двух опор-
ных коронок при концевых дефектах зубных рядов.
Наиболее распространенной формой фрезерованной поверхнос-
ти опорных коронок является наличие пришеечного орального усту-
па, отвесной оральной стенки и окклюзионного уступа (рис. 149).
Пришеечный уступ формируют 2-градусными фрезами выше десне-
вого уровня обычно на уровне нижнего края расположения аттачме-
на. Лингвальная стенка должна быть параллельна стенкам замково-
го крепления, интерлоку, совпадать с общим путем введения проте-
за и занимать на менее 2/з высоты коронковой части опорного зуба.
В верхней трети коронковой части формируют окклюзионный уступ
в 6 градусов. Ширина пришеечного уступа должна быть не менее
0,8 мм для расположения стабилизирующих отвс гвлений съемной
части протеза.

Рис.149. Фрезерование опорных коронок

На противоположной от аттачмена стороне опорной коронки

располагают стабилизатор, или интерлок, который может быть из-
готовлен индивидуально или с применением фабричной заготовки.
Интерлок помещают на глубину 2/3 фрезерованной поверхности
параллельно замковому креплению. Фрезерование интерлока про-
водят фрезой в 0 градусов. Диаметр интерлока должен быть не
менее 0,8 мм и зависит от толщины стенок коронок, которые в
свою оче-
169
редь должны быть не менее 0,3 мм. Расстояние, на которое интерлок
должен быть погружен между опорными коронками, составляет V4
диаметра фрезы. При рассмотрении интерлока с окклюзионной по-
верхности он должен выглядеть в виде буквы Q, только такая форма
интерлока гарантирует предохранение протеза от боковых смеще-
ний (рис. 150).

Рис.150. Интерлок (стабилизатор)

При включенных дефектах, дистально ограниченных одиночно \

стоящими молярами, возможно изготовление окклюзионно откры- J
тых телескопических коронок. В этом случае окклюзионная поверх-
1 ность первичной коронки контактирует с антагонистами. При фре-
f зеровании первичной коронки создают пришеечный и окклюзион-
ный уступ. В каркасе съемной части протеза вместо вторичной ко-
ронки моделируют телескопическое кольцо.
При применении балочной системы фиксации лучше использо-
вать промышленно выпускаемые заготовки. Благодаря этому прак-
тически к минимуму сводится объем фрезерования на этапах моде-
лирования и обработки каркасов. При фрезеровании следует учиты-
вать конусность балок и применять фрезы с соответствующим углом
конусности. Фрезерование балок требуется лишь в участках соедине-
ния с опорными коронками и, в основном, сводится к чистовой об-
работке отлитых фиксаторов.
Фрезерование при изготовлении комбинированных протезов на-
чинается с выбора фрез. В зависимости от обрабатываемого материа-
170
ла (воск, пластмасса, металл) и стадии обработки (черновая, чистовая
или отделочная) разработаны разные фрезы, которые различаются
числом граней или лезвий (от одного до десяти и более), углами подъ-
ема винтовой линии лезвий и их заточкой (от тупого до острого с раз-
ными числовыми величинами) и направлением витка (правым или ле-
вым). Для фрезерования воска используются шаберы и фрезы с од-
ним, двумя и тремя лезвиями с целью избежания залипания воска в
межлезвийных канавках. При этом лучше выбирать фрезы, имеющие
спиралевидную форму режущей поверхности, что обуславливает луч-
шую транспортировку восковой стружки и хорошую видимость обра-
батываемой поверхности. Для фрезерования металлических каркасов,
создания пазов применяют сверхтвердые многолезвийные фрезы.
Другим важным моментом является выбор воска для фрезерова-
ния. Предпочтительнее выбирать воск темного цвета, что позволяет
хорошо видеть отдельные детали фрезеруемой поверхности. Воск
должен быть достаточно твердым, чтобы при фрезеровании не созда-
валось мажущего эффекта и стружка была бы «сухой». Фаза текучести
воска должна быть как можно короче, что экономит время при моде-
лировании и позволяет подлить и смоделировать тончайшие детали.
До начала фрезерования проводится параллелометрия отпрепа-
рированных зубов для установления пути введения протеза и опти-
мального угла фрезерования. После этого изготавливаются восковые
колпачки и дополняются воском до полного контура на коронках,
подлежащих фрезерованию. В том случае, если применяется интра-,
коронарное замковое крепление, оно должно быть установлено до
начала фрезерования. После этого устанавливаются стабилизаторы
! (или интерлоки) при использовании фабричных заготовок. Если в .
качестве фиксатора выбраны экстракоронарные замковые крепле-I
ния, то лучше вначале отфрезеровать пришеечный уступ, лингваль-
ную стенку, окклюзионный уступ, интерлоки, а затем установить
| замковое крепление.
Для правильного функционирования все замковые крепления
следует размещать параллельно друг к другу: на верхней челюсти
— на линии П, параллельной срединной линии С; на нижней
челюсти — на линии Б, являющейся биссектрисой угла,
образованного линией П, параллельной срединной линии, и
линией Г (средней линией альвеолярного гребня) (рис.151).
171
■*%.
/
 _; 'i ■ ;

Рис. 151. Линии размещения замковых креплений

Технология фрезерования включает ряд принципов, применяю!

щихся в промышленном фрезеровании. К ним относится способ!
фрезерования: встречное или попутное и скорость фрезеровании!
(количество оборотов фрезы в минуту). При фрезеровании воско-1
вой заготовки применяется метод попутного фрезерования длят!
лучения гладкой поверхности (рис. 152). При этом направление!
вращения фрезы совпадает с направлением подачи восковых заго!
товок. Частота (скорость) вращения фрезы при фрезеровании вос-1
копой заготовки варьирует в диапазоне от 2 до 5 тысяч оборотов!
минуту. Метод встречного фрезерования используется для мета™!
ческих каркасов (рис. 152). При этом методе направление враще-1
ния фрезы и заготовки противоположны, при фрезеровании поме|
таллу скорость вращения увеличивается от 15 до 20 тысяч оборота
в минуту.
172
ТЕХНИКА ИЗГОТОВЛЕНИЯ
КОМБИНИРОВАННЫХ ПРОТЕЗОВ
С ТЕЛЕСКОПИЧЕСКИМИ ФИКСАТОРАМИ
Из множества решений изготовления телескопических коронок в
настоящее время наибольшее распространение получили три вари-
анта:
• телескопические коронки с конусностью стенок 4°—6°,
изттов-
ленные по традиционной технологии;
• двойные коронки в технике литья «металл на металл»;
• телескопические коронки с параллельно установленными мето
лом электроискровой эрозии фрикционными штифтами.

Традиционная технология
Традиционная технология изнповления телескопических коро-
нок подразумевает применение фрезерования первичных элементов
и последующее изготовление покрывною протеза методом литья на
огнеупорной модели.
Основным условием получения определенной силы сцепления
между первичной и вторичной телескопической коронкой с конус-
ными сченками является контакт боковых поверхностей внутренне-
го конуса с наружным. Плоские контактирующие поверхности поз-
воляют сочлать максимальную силу трения покоя.
Однако такой аффект контактирующих поверхностей достигается
только втом случае, если торцевая поверхность внутреннего конуса не
касается торца наружного конуса. В противном случае возникающее
при смыкании жевательное усилие будет передаваться непосредствен-
но на опорный зуб, вместо того чтобы частично превращаться в упру-
гую деформацию и аккумулироваться в соединении. Лишь в том слу-
чае сила сцепления будет надежно удерживать телескопическую ко-
ронку, когда окклюзионные внутренние поверхности конусов имеют
определенный зазор.
Усадка литья, свойственная типовой литейной технологии, не-
много обуживает наружную конусную коронку: теперь она меньше,
чем при моделировании по внутреннему конусу. Все без исключения
двойные телескопические коронки, изготовленные по различной
литейной технологии и в различных лабораториях, имеют этот ма-
182
ленькии зазор между торцом внутреннего конуса и внутренней по-
верхностью наружной конусной коронки. Поэтому целесообразно
отказаться от его искусственного создания — он возникает внутри
системы коронок автоматически.
Сужение наружной коронки может возникать в результате уса-
дочной деформации литья, в результате действия на литье сил
сжатия или вследствие недостаточного объемного расширения па-
ковочной массы — в любом случае зазор присутствует. Однако
размер зазора при постоянной усадке зависит от угла при верши -
не конуса. Зазор будет больше при более крутом конусе и, соответ-
ственно, меньше при более пологом конусе (рис. 160).
J
 Рис. 160. Размер зазора в зависимости от угла схождения стенок

Даже минимальная усадка наглядно проявляется в образовании

зазора, когда угол при вершине конуса очень незначителен. Напри-
мер при среднем значении угла при вершине конуса в 6° зазор в де-
сять раз превышает предшествующую усадку литья: если диаметр
основания наружной коронки после литья уменьшается только на
10 мкм по сравнению с размером восковой модели, то есть если
угол при вершине конуса составляет 6°, то зазор образуется в '/ ю
мм, а при 1° он уже достигает нескольких миллиметров.
Если лаборатория, в которой литье имеет сравнительно зна-
чительную усадку, изготавливает конусные коронки с очень не-
большим углом при вершине конуса, то это может привести к
возникновению дефекта: вторичная конусная коронка будет вы-
сокой, поскольку теперь зазор станет на несколько миллиметров
больше.
183
 Высота окклюзионного зазора тем больше, чем больше усадка при
литье и чем меньше угол конуса телескопической коронки.
Для практического применения имеет значение следующее: если
вторичная телескопическая коронка не обладает достаточной силой
сцепления, это может означать, что она опирается на торец внутрен-
ней телескопической коронки. В этом случае необходимо с помо-
щью грубого резинового диска отполировать торец первичной ко-
ронки так, чтобы боковые прилегающие поверхности контактирова-
ли друг с другом.
Аналогичная проблема возникает, если вторичная телескопичес-
кая коронка упирается в первичную в пришеечной зоне до того, как
соприкоснутся их боковые поверхности. Для пришеечной ступеньки
действует тот же принцип, что и для окклюзионного зазора, но с от-
личием в том, что пришлифовывать эту ступеньку следует в наруж-
ной телескопической коронке.
Для сплавов благородных металлов с типичным модулем сцепле-
ния |До=0,2 (при полированной поверхности) оптимальное значение
угла схождения составляет а = 5°—7°.
Для сплавов неблагородных металлов при типичном для них моду-
ле сцепления Цо =0,15 (и тщательном сглаживании поверхностей)
оптимальный угол схождения составляет а ~ Т—4°.

Техника литья «металл на металл»

Отдельные сплавы неблагородных металлов позволяют изготав-
ливать вторичные детали в так называемой технике литья «металл на
металл». Склонность сплавов неблагородных металлов к образова-
нию оксидных пленок способствует применению этой техники ли-
тья. Образующийся окисный слой облегчает механическое отделе-
ние литых наружных частей от внутренних. Желательную подгонку
двойных коронок можно получить путем специальной механической
обработки внутренней поверхности наружной части. При современ-
ном уровне техники приходится мириться со слегка шероховатыми
внутренними поверхностями наружных деталей. Это остается огра-
ничением с точки зрения стремления к гигиене протеза, так как ше-
роховатая поверхность увеличивает пищевую ретенцию. Совпадение
отлитых деталей, как и отсутствие мест пайки и, не в последнюю оче-
редь, значительная экономия времени при изготовлении протяжен-
184
ных конструкции за счет одной отливки делает технику литья в соче-
тании с применением сплавов недорогих неблагородных металлов
особенно привлекательной.

Техника изготовления комбинированного протеза

с телескопическими коронками с фрикционными штифтами
Работа зубного техника над комбинированным протезом с теле-
скопическими фиксаторами начинается с анализа диагностических
моделей совместно с врачом-ортопедом. После определения конст-
рукции будущего протеза зубной техник, как правило, изготавливает
временные протезы, которыми пациент будет пользоваться до мо-
мента изготовления постоянных конструкций, и индивидуальную
ложку для снятия оттиска для изготовления съемной части комбини-
рованного протеза.
После получения от врача-ортопеда рабочего оттиска зубной
техник изготавливает разборную рабочую модель из супергипса,
на которой производит моделировку первичных коронок. Для
достижения высокой точности моделировку первичного воско-
вого колпачка лучше производить методом окунания в расплав-
ленный в воскотопке воск. После этого воском для фрезерова -
ния следует увеличить объем восковой композиции. Фрезерова-
ние первичной коронки производится при низких оборотах до
уровня десневого края восковой спиралевидной фрезой, имею-
щей конусность 2°, фрезерным устройством или восковым шабе-
ром в параллелометре при выбранном угле наклона модели. После
этого восковой колпачок укорачивается по кругу на 1 мм от гра-
ницы препарирования и дополняется пришеечным воском. Из
специального силиконового материала на модели изготавливает-
ся искусственная десна и проводится повторное фрезерование
восковой композиции с расположением края уступа на уровне
десны (рис. 161).
Ширина уступа должна быть не менее 0,6 мм. На месте заплани-
рованного размещения фрикционного штифта моделируется соот-
ветствующее вертикальное утолщение (рис.162). Утолщение должно
бытье каждой стороны на 0,3 мм больше, чем диаметр штифта.
По-jae этого.производится окончательное фрезерование.
185
 -4-

Рис. 161. Расположение края уступа на уровне десны

Рис. 162. Моделировка вертикального утолщения

Чаше всего применяют по одному фрикционному штифту нас

ну телескопическую коронку. Правилом является расположен]»
штифта на наиболее длинной (высокой) поверхности опорного зу&
так чтобы эффективная длина штифта составляла не менее 4 мм.
Рас| положению фрикционного штифта на вестибулярной
поверхно может препятствовать последующее увеличение
контура опорна
186
зуба с этой поверхности и, соответственно, при расположении этого
зуба во фронтальной области — нарушение эстетики. При одинако-
вой длине (высоте) опорного зуба со всех сторон фрикционный
штифт располагают на дистальной или медиальной, обращенной к
дефекту, поверхности опорного зуба.
Отмоделированную восковую композицию штифтуют, используя
питатели 1 уровня диаметром 1,5 мм, 2 уровня диаметром 3 мм, ос-
новной питатель диаметром 5 мм. Литники лучше располагать на
ок-клюзионной поверхности коронок. Восковую композицию
помещают в «елочке» на середине опоки по высоте по кругу, избегая
горячего центра опоки, в соответствии с рекомендациями по литью
металлов. Литье рекомендуется проводить на вакуумной литейной
машине центрифужным методом с горизонтальным вращением. Для
первичных коронок и каркаса покрывного протеза лучше
использовать один и тот же кобальтохромовый стоматологический
сплав. После литья охлаждают опоку на воздухе до комнатной
температуры, освобождают от формовочной массы, припасовывают
первичные коронки на модели. При этом на поверхности коронки
оставляют литники длиной 1—2 мм, дополнительно изготавливая на
них ретенционные пункты (рис. 163).

Рис.163. Ретенционные пункты на литниках

Первичные коронки слегка смазываются вазелином и заполня-

ются беззольной пластмассой. В качестве ретенции пластмассовых
187
культей служат винты, вкручиваемые в еще мягкую беззольную
пластмассу (рис. 164). Пластмассовые культи понадобятся на этапе
изготовления рабочей модели для съемной части работы.

Рис. 164. Изготовление пластмассовых культей

В клинике врач припасовывает первичные коронки на опорных

зубах и индивидуальной ложкой снимает оттиск для изготовления
металлического каркаса и пластмассовой облицовки всего покрыв
ного протеза.

:
Зубной техник подготавливает новую рабочую модель, где четко
должны прослеживаться границы будущего покрывного протеза. В
зафиксированные в оттиске первичные коронки вставляются зара-
нее изготовленные пластмассовые культи, и оттиск заливается су-
пергипсом. Проводится черновая обработка поверхности первич-
ных телескопов (удаление литников), и модель с первичными корон-
ками с помощью специального приспособления устанавливают на
площадке для фрезерования в прежнем наклоне. Фрезерование про-
изводят на фрезерной установке со скоростью вращения 35—50
ты-| сяч оборотов в минуту твердосплавными фрезами с
конусностью2'| и закругленным торцом. Сначала следует
использовать перекрест-нозубчатые фрезы для рационального и
эффективного удаления териала, затем фрезы с мелким
напылением и на оборотах 9—Юты-
188
сяч в минуту. Получается параллельная и блестящая поверхность.
Затем уступы скашиваются перекрестно-зубчатой фрезой, полиру-
ются и доводятся до высокого блеска тонкодисперсной алмазной
пастой. Верхнюю часть коронок можно обработать резиновым по-
лиром, который никогда не следует применять в пришеечной обла-
сти коронок.
После фрезерования рабочую модель с первичными коронками
готовят к дублированию, дублируют силиконом и готовят огне-
упорную модель. На огнеупорной модели моделируют восковой
каркас съемной части протеза. Край вторичной телескопической
коронки следует располагать на пришеечном уступе первичной ко-
ронки.
При изготовлении покрывных протезов с телескопическими
фиксаторами необходимо, чтобы:
• язычная стенка вторичной телескопической коронки была сде
лана достаточно мощной, чтобы, несмотря на отсутствие подъязыч
ной дуги, базис протеза был усиленным;
• боковые стенки вторичной телескопической коронки имели до
статочный по площади контакт с седлами протеза, чтобы за счет сил,
воздействующих на большом рычаге, не произошел отрыв.
После припасовки ответные телескопические коронки полируют
изнутри мелкодисперсной алмазной пастой и подготавливают всю
систему к электроискровой эрозии, которая производится на специ-
альном оборудовании фирмы SAE. Рабочую модель с
помещенными первичными коронками, закрепленную на рабочем
столике, устанавливают в аппарат искровой эрозии.
Медный электрод вертикально ориентируют в утолщение, со-
зданное для производства эрозионного паза. Затем на первичных ко-
ронках закрепляют каркас съемной части протеза и подают сигнал к
началу электроискровой эрозии, которая производится в автомати-
ческом режиме.
После проведения электроискровой эрозии зубной техник при-
пасовывает в образовавшиеся пазы фрикционные штифты выбран-
ного диаметра, немного развальцовывает отверстие во вторичной
коронке по окклюзионной поверхности и в пришеечной области
для последующей активации и фиксирует систему контактной свар-
кой (рис. 165).
189
".$.
 Рис 16Ч. Вторичная телескопическая коронка с закрепленными
фрикционными штифтами
Оптимальные ретенционные свойства фрикционного штифта ре-
ализуются при наличии смешения точки его крепления во вторич-
ной телескопической коронке на 1 мм от опорной поверхности пер-
вичной коронки. Подобный зазор достигается сошлифовыванием
специально смоделированного утолшения наружной стенки первич-
ной коронки у вершины эрозионного паза иа 1 мм по горизонтали
под углом 75° (рис. 166).

Рис.166. Сошлифовывание первичной коронки

190