1

.
Система желчных путей
Схемы-шаблоны для локализации сегментов печени по рентгенограммам.
а — для печени треугольной формы; б — для печени продолговатой формы; в —
для печени промежуточной формы. Цифрами
обозначены номера сегментов, белым цветом —
области перекрытия сегментов.

Количество, положение, величина и форма

ветвления внутрипеченочных протоков весьма
разнообразны. В целом на рентгенограммах,
произведенных после введения в эти протоки
контрастного вещества, система желчных путей

напоминает дерево, ветви которого равномерно и

густо распределены во всех отделах печени и постепенно истончаются к
периферии. Калибр желчных протоков 6-го порядка менее 1 мм, 5-го
порядка 1 —1,5 мм, 4-го порядка — 1,5—2 мм, 3-го порядка—2,5— 3 мм, 2-
го порядка — 3—4 мм. Ветви 3-го порядка — это сегментарные желчные
протоки, а ветви 2-го порядка — долевые (правый и левый печеночные
протоки).
В воротах органа правый и левый печеночные протоки сливаются в
печеночный (или общий печеночный) проток, имеющий в длину от 1 до
8,7 см (в среднем, по С. И. Юпатову, 3,76 см) и в поперечнике от 0,2 до 1 см
(в среднем 0,3 см). Формы соединения долевых протоков различны. Vesin
(1957) произвел холангиографию 86 больным и обнаружил бифуркацию
 2
протоков у 35, трифуркацию у 29 и другие варианты ветвления у остальных
больных. Тон Тхат Тунг (1967) изучил холангиограммы 100 больных и
установил, что только у 59 общий печеночный проток был образован
слиянием правого и левого протоков, тогда как у 12 больных на месте соеди-
нения было три протока.
На холангиограммах тень печеночного протока проецируется на нижний
край печени, направляясь косо кнутри по направлению к позвоночнику. В
норме печеночный проток может быть шире общего желчного. У некоторых
людей печеночный проток выглядит как цистерна, веретенообразно
суживающаяся к месту отхождения. пузырного протока. На снимках в
боковой проекции печеночный проток образует выпуклую кпереди дугу в
той области, где он перебрасывается через воротную вену и печеночную
артерию. По данным Stern с соавт. (1962), правый печеночный проток
преимущественно составляется двумя ветвями — дорсокаудальной и
вентрокраниальной. Первая из них делает крюкоподобный изгиб, который
препятствует проведению эндоскопии. Левый печеночный проток длиннее и
шире, чем правый, и на большом протяжении не имеет ветвей.
Mirizzi (1940) при холангиографии неоднократно наблюдал циркулярное
сужение печеночного протока в дистальной трети и предположил
существование здесь физиологического сфинктера, препятствующего
обратному току желчи (в том числе при сокращении желчного пузыря).
Наличие такого сфинктера до настоящего времени не доказано. По данным
анатомов, стенка печеночного протока в 2/з случаев не содержит мышечных
волокон. Rudstrom (1944), также отмечавший дефекты тени в печеночном
протоке, объяснял их давлением на него печеночной артерии и воротной
вены.
От печеночного протока отходит
пузырный и с этого места он называется
общим желчным протоком. Последний
направляется вдоль свободного края
печеночно-двенадцатиперстнокишечной
связки справа налево и сверху вниз (рис. 8).
Длина его варьирует от 2,9 до 10,5 см,
ширина в супрадуоденальной части—от 0,4
до 1,4 см (С. И. Юпатов,
1967; Whiteside, 1964).
Просвет протока в разных
отделах
Холеграмма и схема к ней.
Цифрами обозначены
сегменты общего желчного
протока.
1 — супрадуоденальный;
2 —ретродуоденальный;
3 — инфрадуоденальный
(транспанкреатический);
4 — интрадуоденальный
 3
неодинаков. Проксимальная часть широкая и имеет тонкую стенку, в то
время как дистальный отдел узок и обладает толстой стенкой. Оба сегмента
отчетливо разграничиваются как при анатомическом исследовании, так и по
холангиограммам. В целях более точной локализации патологии принято
разделять проток на четыре части. Проксимально находится
надкишечная (супрадуоденальная) часть — от устья пузырного протока до
наружного края двенадцатиперстной кишки (см. рис. 8). Затем следует
позадикишечная (ретродуоденальная) часть, идущая позади луковицы
двенадцатиперстной кишки до головки поджелудочной железы. Третья,
панкреатическая, часть — это постепенно суживающийся участок протока,
прилежащий к головке железы или проходящий в ее толще. И, наконец,
дуоденальная часть идет через стенку кишки наискось на протяжении 0,5—
1,5 см. В этой внутристеночной части просвет протока суживается, лишь
немного расширяясь в самом конце. Trultsch (1964) указал, что выраженное
расширение в конце протока, называемое ампулой Фатери, встречается
нерегулярно. Оно бывает в тех случаях, когда общий желчный проток и
проток поджелудочной железы сливаются. Когда же общий желчный проток
впадает в вирсунгов или вирсунгов в общий желчный, ампула отсутствует.
Границей между панкреатической и дуоденальной частями считают место
впадения протока поджелудочной железы.
Наиболее сложно устроен концевой отдел общего желчного протока,
входящий в состав так называемого холедоходуоденального сфинктерного
аппарата. Он включает устье общего желчного протока, устье протока
поджелудочной железы, окружающие их мышечные пучки и слизистую
оболочку, покрывающую дуоденальный сосочек. При сокращении
сфинктера терминальная часть общего желчного протока в рентгеновском
изображении образует дугообразный выпуклый книзу контур. При
расслаблении сфинктера виден концевой отдел протока. Он соответствует
части, расположенной в стенке кишки. Проекция устья протока зависит от
уровня его впадения в кишку. В случаях, когда проток вступает в стенку
кишки высоко, устье расположено на ее задней стенке; в средней трети
нисходящей части устье находится на внутренней стенке. При низком про-
бодении кишки устье протока смещается на ее передневнутреннюю
поверхность. Schwartz и Birnbaum (1962) изучили по холангиограммам
топографию места впадения протока в двенадцатиперстную кишку у 122
больных. У 25,8% больных проток впадал в соединение второй и третьей
частей кишки или даже в нижнюю горизонтальную часть. Уровень впадения
чаще всего находился на высоте тел L2-3, но бывал и на уровне L1, L4-5. Holz
(1970) распознал по холеграммам случай впадения общего желчного протока
в заднюю стенку луковицы двенадцатиперстной кишки.
Общий желчный проток открывается в двенадцатиперстную кишку на
бородавчатом возвышении — фатеровом, или дуоденальном, сосочке. При
рентгенологическом исследовании его иногда можно обнаружить в виде
округлого четко контурированного просветления диаметром 0,3—0,4 см.
Крайне редко выше сосочка отмечается просветление, обусловленное
 4
продольной складкой слизистой оболочки над внутристеночной частью
общего желчного протока. При релаксационной дуоденографии, по данным
Н. А. Рабухиной и М. М. Сальмана (1966), фатеров сосочек можно выявить
почти у 50% больных. Если он локализуется на задней стенке, то имеет вид
округлого или овального просветления от 0,75 до 1 см в диаметре. В центре
его нередко отмечается небольшое скопление бария. Если сосочек находится
на медиальной стенке кишки, то в рентгеновском изображении он имеет вид
углубления на контуре кишки, к которому сходятся складки слизистой
оболочки. Очень редко поблизости от фатерова сосочка можно заметить
малый дуоденальный сосочек.
Пузырный проток имеет различную длину (от 0,7 до 8 см) и диаметр
(от 0,2 до 0,6 см). Он отходит от печеночного протока под острым углом и
направляется к шейке желчного пузыря. Реже он на некотором протяжении
идет параллельно печеночному или общему желчному протоку, вследствие
чего на снимке в прямой проекции может 'наслаиваться на тень последнего.
В проксимальной части протока на его внутренней поверхности находится
совокупность непрерывных складок полулунной формы, заключающих в
себе гладкие мышечные волокна — так называемый спиральный клапан
Гейстера. Дистальная часть протока свободна от складок и непосредственно
впадает в шейку желчного пузыря. В тот момент, когда пузырный проток
расслаблен и желчь движется по нему в пузырь, тень этого протока имеет вид
сплошной полосы. В другие моменты она принимает четкообразную форму
или разбивается на отдельные камеры, разделенные перемычками (картина
«жемчужного ожерелья»; рис. 9).
Желчный пузырь — полый орган грушевидной или веретенообразной
формы, расположенный у нижней поверхности печени, с которой он связан
при помощи рыхлой соединительной ткани и мелких сосудов. В желчном
пузыре различают среднюю часть — тело, нижнюю — дно и верхнюю,
наиболее узкую,— шейку (см. рис. 9). Переходную часть между телом и
шейкой хирурги выделяют под названием воронки. Тело пузыря прилежит к
поперечной ободочной кишке, а шейка — к верхнему перегибу
двенадцатиперстной кишки. Впрочем, эти отношения изменчивы и
небольшие отклонения составляют скорее правило, чем исключение.
Длина шейки желчного пузыря 1 —1,8 см, диаметр 0,6— 0,7 см.
Пузырный проток подходит к верхнебоковой поверхности шейки, вследствие
чего собственно и возникает как бы слепой мешок, называемый воронкой,
или гартмановским карманом. Шейка делает изгиб по отношению к
продольной оси желчного пузыря, прилегая к левой или, реже, к правой
стенке его тела. По мере сокращения пузыря положение его шейки и степень
изгиба меняются.
Изнутри стенка желчного пузыря выстлана слизистой оболочкой. Она
имеет сетчатый вид благодаря складкам, идущим в разных направлениях.
Поверхность ее покрыта многочисленными маленькими ворсинками, в
которых заканчиваются кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.
Whitaker (1955) упомянул, что при сильном сокращении желчного пузыря на
 5
холецистограммах удается обнаружить изображение складок слизистой
оболочки. Повторное указание на этот феномен мы встретили в работе Д. Н.
Максумова и И.А.Агзамходжаева (1966). В подэпителиальном слое лежит
капиллярная сосудистая сеть. Слизистая оболочка образует своеобразные
выстланные эпителием щелевидные углубления в подлежащий мышечный
слой, называемые ходами Люшки. В последние годы эти ходы принято
называть ходами (синусами) Рокитанского — Ашофа, а ходами Люшки
обозначать аберрантные желчные протоки в шейке пузыря и его протоке.
Рентгеновская анатомия желчного пузыря изучалась многими авторами
(Case, 1928; Barsony, 1934, и др.). Эти исследования оживили и наполнили
новым содержанием прежние анатомо-топографические представления.
Оказалось, что в процессе жизнедеятельности человека желчный пузырь
сильно меняет свое
положение и форму
под влиянием разных
факторов и отнюдь не
редко расположен
совсем не в той
области, которую
клиницисты называют
областью желчного
пузыря. Положение
пузыря зависит от
телосложения
человека, положения
его тела, положения и
величины печени,
степени наполнения
толстой кишки, фазы
сокращения самого
желчного пузыря и
др.
При вертикальном
положении человека
желчный пузырь
находится справа от средней линии живота, приблизительно параллельно
позвоночнику (рис. 10). Продольный размер пузыря отстоит от средней
линии на 1,5—10 см (наиболее часто на 5—7 см) У нормостеников дно
пузыря определяется на уровне L3-4, У пикников —D12—L2) у астеников
достигает уровня L5—SI. При дыхании желчный пузырь перемещается в
одном направлении с диафрагмой, занимая более высокое положение при
выдохе и опускаясь при вдохе. Изменения величины печени, а также ее
повороты соответственным образом отражаются на положении желчного
пузыря.
 6

Холецистограмма. Желчный
пузырь человека нормостенической
конституции при вертикальном
положении

Случается, что в прямой

проекции желчный пузырь
целиком или частью
проецируется на тень
позвоночника. Рентгенографию в
этих случаях надо выполнять в
левой косой проекции. Что
касается поперечной ободочной
кишки, то желчный пузырь со-
прикасается с «ей своим дном;
иногда его тень наслаивается на
тень кишки. У большинства людей тело пузыря прилежит к переднеправой
поверхности луковицы и верхней половине нисходящей части
двенадцатиперстной кишки. У некоторых лиц желчный пузырь примыкает к
нисходящей части кишки на всем ее протяжении. У части исследуемых
желчный пузырь находится выше и правее луковицы двенадцатиперстной
кишки и с ней не соприкасается.
При переходе человека в горизонтальное положение на спине желчный
пузырь перемещается кверху и совершает поворот нижним концом кнаружи
(рис. И). Величина этого смещения различна (чаще всего для лиц обоего пола
4—7 см). В связи с поворотом тень желчного пузыря отдаляется от средней
линии живота, становится почти параллельной нижнему контуру правой
доли печени и выступает из-под нее значительно меньше. При переходе в
положение Тренделенбурга желчный пузырь еще больше смещается з
краниальном и латеральном направлениях (И. А. Вачнадзе и др., 1964). При
переходе в положение на животе пузырь также перемещается кверху по
сравнению с вертикальным положением. Величина смещения составляет
чаще всего 5—6 см. Лишь очень редко мы наблюдали смещение пузыря,
наоборот, книзу на 0,5—2 см.
Когда человек лежит на спине, желчный пузырь отходит от передней
брюшной стенки, длинник его становится параллельным длиннику туловища.
В положении на левом боку пузырь перемещается влево, и его тень
наслаивается на тень позвоночника или даже расположена слева от нее (см.
рис. 11). Положение на правом боку отличается смещением желчного пу-
зыря, особенно его дна, вправо и поворотом кнаружи. При вертикальном
положении вниз головой желчный пузырь сдвигается кверху и совсем уходит
под край печени.
 7
Некоторые авторы рассматривали низкое положение желчного пузыря как его
опущение. Мы, однако, наблюдали десятки людей, у которых дно пузыря оказывалось на
уровне Si_2 и даже S3, и убеждались в его нормальной функции. Низкое положение
желчного пузыря в таких случаях можно было связать с конституцией человека,
положением и размером его печени.
Представление об истинной форме желчного пузыря можно составить
только при исследовании в различных проекциях и при разных положениях
тела. Особенно важно исследование в горизонтальном положении на спине
во второй косой проекции, когда длинник пузыря примерно параллелен
плоскости рентгеновской пленки, а контрастное вещество равномерно за-
полняет все его отделы. Среди разнообразных форм пузыря преобладают
овоидная, мешковидная и цилиндрическая.
У астеников инфундибулярная часть желчного пузыря, шейка и пузырный проток
переходят друг в друга почти прямолинейно, а у гиперстеников здесь образуется
сигмовидное искривление. Шейка по отношению к воронке перегибается вправо, а
пузырный проток отходит от шейки под острым углом. Возникающее при этом
расширение воронки многие считают неблагоприятным фактором, предрасполагающим к
патологическим изменениям. Изучая форму желчного пузыря при вертикальном
положении, можно до известной степени судить о его тонусе. В случае нормального
тонуса пузырь имеет чаще всего форму вытянутого овала. Его наибольший поперечник
находится на границе дна и тела, а по направлению к шейке ширина тени пузыря
постепенно убывает. При понижении тонуса пузырь принимает удлиненную форму с ши-
роким дном, а при повышении — округлую или саблевидную форму.
Соседние органы могут давать вдавления на контурах тени желчного
пузыря. Вздутие толстой кишки сопровождается полулунным вдавлением в
дне пузыря. Или же пузырь приобретает серповидную форму, огибая
наполненную газом кишку. Двенадцатиперстная кишка часто обусловливает
плоское вдавление на боковой стенке
пузыря.
При сокращении желчного пузыря
форма его меняется: происходит
постепенное уменьшение продольного и
поперечного диаметров, вследствие чего
контуры тени пузыря становятся более
параллельными друг другу; верхняя
часть тени дополняется изображением
шейки и пузырного протока. У 15%
исследуемых в тени шейки можно
рассмотреть небольшое просветление
(размером 2X3 мм). Как выяснил Kriss
(1969), оно обусловлено складкой
между воронкой и шейкой (или пузыр-
ным протоком) и должно учитываться
при дифференциальной диагностике с
желчными камнями.
Размер рентгеновской тени
желчного пузыря зависит от его
истинной величины, положения тела
 8
человека, положения пузыря по отношению к пучку излучения, степени его
сокращения. Вот почему размер желчного пузыря в рентгеновском
изображении — величина столь же переменная, как и его положение и
форма.
По нашим данным, продольный размер тени желчного пузыря в утренние часы
(натощак) у женщин при вертикальном положении варьирует от 4 до 11 см (чаще всего 5
—8 см), а поперечный размер — от 2 до 6 см (2,5— 3,5 см). У мужчин длинник тени
пузыря в тех же условиях составляет от 3 до 10 см (чаще всего 6—8 см), а поперечник —
от 1 до б см (2,5—3 см). Объем содержимого пузыря, определенный по рентгенограммам,
у здоровых людей обычно находится в пределах 20—40 мл, хотя может колебаться от 14
до 70 мл. Но у отдельных людей встречается очень крупный желчный пузырь. Так,
например, Б. М. Астапов (I960) обнаружил у 3 человек желчный пузырь объемом более 70
мл (у 1 человека 110,9 мл). В. А. Куличев (1966) у здорового человека выявил желчный
пузырь объемом 103,8 мл.
Контуры тени
нормального желчного
пузыря ровные и резкие, сама
тень интенсивна и
однородна. При пероральной
холецистографии более
контрастные порции желчи
при вертикальном положении
человека занимают более
низкое положение, поэтому
от шейки пузыря к его дну
тень его постепенно
усиливается. Если на
изображение пузыря
наслаивается наружный
контур правой большой
поясничной мышцы, то на
фоне тени пузыря видна
прямая линия, идущая косо
от позвоночника кнаружи и
вниз.