Анатомия и физиология поджелудочной железы

1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ

ЖЕЛЕЗЫ
Положение и проекция. Поджелудочная железа располагается в
верхнем отделе забрюшинного пространства. Топографо-анатомические
особенности расположения поджелудочной железы, при котором она
надежно прикрывается спереди брюшной стенкой и органами брюшной
полости, а сзади позвоночным столбом и мощными мышцами спины,
объясняют относительную редкость травматических повреждений этого
органа. На переднебоковую стенку живота поджелудочная железа
проецируется в собственно надчревной и левой подреберной областях на
середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Если через
пупок провести вертикальную и горизонтальную линии, то над пупком
справа от белой линии во внутренней части треугольника Шоффара
проецируется головка поджелудочной железы. Тело и
хвост pancreas располагаются слева от белой линии живота. Нижний край
поджелудочной железы проецируется на 5 см выше пупка, а верхний - на 10
см выше его. Проекционные области поджелудочной железы служат зоной
кожной гиперальгезии при различных ее заболеваниях (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Проекция поджелудочной железы на переднебоковую стенку

живота и зоны кожной гиперальгезии при вовлечении в патологический
процесс различных ее отделов: а - зона повышенной чувствительности при
вовлечении в процесс: 1 - тела; 2 - верхней части хвоста; 3 - нижней части
хвоста; 4 - головки; б - угол (треугольник) Шоффара: а 0 - горизонтальная
линия через пупок; b0 - вертикальная линия через пупок; с 0 - линия, делящая
угол пополам; с0b - область повышенной чувствительности при
воспалительном процессе в головке поджелудочной железы или в нижнем
отделе общего желчного протока
 По отношению к правому и левому краям поясничного отдела
позвоночного столба поджелудочная железа может занимать два крайних
положения: правое и левое. Крайнее правое положение характеризуется тем,
что головка поджелудочной железы залегает на расстоянии 7 см кнаружи от
правого контура позвоночного столба. При таком положении тело железы
накладывается на правый контур columna vertebralis, a хвост определяется в
пределах до 2 см от его левого края. Крайнее левое положение
поджелудочной железы отличается тем, что головка органа проецируется
непосредственно на columna vertebralis, а тело и хвост располагаются слева
от него. Хвост при этом положении поджелудочной железы отстоит на 9 см
от левого контура позвоночного столба.
Поджелудочная железа чаще всего находится на уровне I поясничного
позвонка, огибая который она повторяет его контуры, но может занимать
также высокое или низкое положения. При высоком положении головка
органа располагается на уровне XII грудного - I поясничного позвонков, тело
- на уровне XII грудного позвонка и хвост - у межпозвоночного хряща между
XI и XII грудными позвонками. При низком положении головка
располагается на уровне IV поясничного позвонка, хвост - на уровне
поперечного отростка II поясничного позвонка (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Высокое (а) и низкое (б) положения поджелудочной железы

Практическое значение имеет скелетотопия ductus pancreaticus и ductus

pancreaticus accesorius. Оказалось, что оба протока поджелудочной железы
чаще всего проецируются на уровне I поясничного позвонка, а их устья - на
уровне II поясничного позвонка. Устье протока поджелудочной железы
может находиться также на уровне верхней трети I поясничного позвонка
(наиболее высокое положение) или на уровне нижней трети IV поясничного
позвонка (наиболее низкое положение).
Синтопия. Располагаясь в глубине полости живота, поджелудочная
железа вступает в сложные взаимоотношения с двенадцатиперстной кишкой
(ДПК), общим желчным протоком, аортой, нижней полой, воротной венами,
верхними брыжеечными и селезеночными сосудами, левой почкой,
надпочечником, желудком, селезенкой (см. рис. 1.3). Это обусловливает
общность и взаимозависимость патологических процессов в органах
панкреатогастродуоденальной зоны. В одних случаях воспалительный
процесс может переходить с желчных путей на паренхиму поджелудочной
железы, а в других - наоборот: с поджелудочной железы на желчные пути.
Головка поджелудочной железы соприкасается с внутренней частью
изгиба двенадцатиперстной кишки. Caput pancreatis особенно тесно
связывается с pars descendens duodeni. Именно в этой части
двенадцатиперстная кишка прободается общим желчным протоком.
Паренхима железы может срастаться лишь с медиальной, вогнутой
поверхностью двенадцатиперстной кишки или окружает ее с трех сторон
(рис. 1.3).

Рис. 1.3. Синтопия поджелудочной железы: 1 - аорта; 2 - собственная

печеночная артерия; 3 - воротная вена; 4 - чревный ствол; 5 - селезеночные
вена и артерия (6); 7 - левый надпочечник; 8 - селезенка; 9 - хвост
поджелудочной железы; 10 - левая почка; 11 - общая печеночная артерия; 12
- тело поджелудочной железы; 13 - перешеек поджелудочной железы; 14 -
верхние брыжеечные артерии и вена (15); 16 - нижняя горизонтальная часть
двенадцатиперстной кишки; 17 - головка поджелудочной железы; 18 -
верхняя панкреатодуоденальная артерия; 19 - правая почка; 20 - общий
желчный проток; 21 - гастродуоденальная артерия; 22 - пузырный проток; 23
- общий печеночный проток; 24 - желчный пузырь; 25 - печень

Своей передней поверхностью головка pancreas соприкасается с

корнем брыжейки поперечной ободочной кишки и с частью желудочно-
ободочной связки. Спереди от крючковидного отростка головки
поджелудочной железы проходит верхняя брыжеечная вена, а иногда и
одноименная артерия. В области incisura pancreatis верхняя брыжеечная вена
принимает среднюю ободочно-кишечную, правую желудочносальниковую,
нижнюю брыжеечную вены, а также вены поджелудочной железы и тонкой
кишки. Ветви верхней брыжеечной артерии к начальной части тонкой кишки
и поджелудочной железе эластическими волокнами связываются с
крючковидным отростком pancreas. Наличие таких взаимоотношений
органов резко затрудняет мобилизацию головки поджелудочной железы,
особенно крючковидного отростка, при удалении этой части поджелудочной
железы.
Задняя поверхность головки pancreas тесно соприкасается с общим
желчным протоком, воротной веной и ее притоками, а также с нижней полой
веной и правыми почечными сосудами (рис. 1.4).
Особую важность имеют взаимоотношения головки поджелудочной
железы с общим желчным протоком 1.5).
Установлено, что общий желчный проток может быть окружен
паренхимой поджелудочной железы со всех сторон или же может находиться
в неглубоком желобке на задней поверхности головки вплоть до места
впадения протока в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего головка
поджелудочной железы соприкасается с общим желчным протоком на
протяжении 2/3 ее высоты.
Практическое значение имеет также то, что на передней и задней
поверхностях головки поджелудочной железы находятся анастомозирующие
между собой верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены.

Рис. 1.4. Взаимоотношения поджелудочной железы с ветвями аорты и

воротной вены: 1 - чревный ствол; 2 - нижняя брыжеечная вена; 3 - верхняя
брыжеечная артерия; 4 - верхняя брыжеечная вена; 5 - воротная вена
 Рис. 1.5. Взаимоотношения головки поджелудочной железы с общим
желчным протоком (вид сзади): а - ткань железы окружает общий желчный
проток со всех сторон; б - ткань железы лишь прилежит к общему желчному
протоку

Причем артерии на передней поверхности лежат поверхностнее вен. На

задней поверхности головки железы, напротив, вены находятся более
поверхностно, а артерии погружены в паренхиму органа глубже.
Воротная вена, идущая сзади от головки поджелудочной железы,
может лишь прилежать к последней, располагаться в ней целиком или
погружаться в нее до половины окружности (см. рис. 1.4). В воротную вену в
области соприкосновения ее с поджелудочной железой вливаются несколько
мелких вен, идущих из головки органа. В связи с вышеизложенными
особенностями топографии воротной вены отделение ее от железы
представляет большие трудности.
Протяженность соприкосновения головки поджелудочной железы с
нижней полой веной составляет 5-8 см. Друг от друга они отделяются легко,
так как между ними имеется слой рыхлой клетчатки.
Сзади от тела поджелудочной железы находятся селезеночные сосуды,
брюшная часть аорты, чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия, чревное
сплетение и поясничный отдел позвоночного столба (см. рис. 1.4). Позади
железы и над нею забрюшинно располагаются узлы чревного и верхнего
брыжеечного нервных сплетений. Количество жировой клетчатки варьирует.
Чаще всего жировая клетчатка располагается только сзади и по
краям pancreas, а у тучных людей она иногда полностью окружает железу.
Хвост поджелудочной железы покрывается слоем жировой клетчатки со всех
сторон. У верхнего края поджелудочной железы в этом отделе идут
селезеночные сосуды, у нижнего - корень брыжейки поперечной ободочной
кишки. Спереди от хвоста pancreas находится желудок, сзади - ворота и
передняя поверхность левой почки.
Тесная анатомическая связь поджелудочной железы со многими
органами и наличие около нее клетчатки объясняют некоторые особенности
клинического течения острого панкреатита. Так, сильные опоясывающие
боли обусловливаются вовлечением в патологический процесс чревного
сплетения и нервных элементов обеих почек. Симптом Воскресенского
(исчезновение пульсации брюшной части аорты при пальпации живота)
объясняется резким отеком поджелудочной железы и жировой ткани, а
симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу) -
поражением хвоста pancreas.
Сложные топографо-анатомические особенности поджелудочной
железы содействуют тому, что при травматических ее повреждениях
одновременно повреждаются соседние органы забрюшинного пространства,
брюшной и грудной полостей. Причем сопутствующие повреждения в
подавляющем большинстве случаев превышают тяжесть травмы
поджелудочной железы, нередко оказываются несовместимыми с жизнью,
являясь основной причиной профузного кровотечения и шока. Основная
опасность травмы самой поджелудочной железы кроется в повреждении ее
протоков, в инфильтрации окружающих тканей панкреатическими
ферментами. Последние в результате контакта с тканевыми соками
активируются и приобретают свойства повреждать ткани самой
поджелудочной железы и других органов.
Форма. Большое практическое значение имеет форма поджелудочной
железы во фронтальной плоскости. В результате анатомических
исследований В. И. Кочиашвили были выделены три основных формы
органа: молотковидная, булавовидная и языковидная. При молотковидной
форме железа имеет массивную головку с четким, тонким перешейком и
хорошо выраженным крючковидным отростком.
Булавовидная pancreas характеризуется массивной головкой и неясно
выраженным перешейком. Крючковидный отросток при этой форме органа
спереди не виден и мало выражен. При языковидной форме головка железы
почти не контурируется, не так массивна и лишь слегка шире тела. Форма и
развитие крючковидного отростка такие же, как при булавовидной
поджелудочной железе. По данным А. В. Мельникова, pancreas может иметь
вытянутую или изогнутую форму. Форма поджелудочной железы может
существенно влиять на процесс выделения железы в ходе оперативного
вмешательства на ней. Выделение головки железы в процессе ее резекции
редко встречает затруднения при молотковидной форме железы. Последнее
связано с тем, что наличие перешейка pancreas делает рельефней ее вырезку,
через которую идут брыжеечные сосуды. Кроме того, узкий перешеек
железы легче пересечь и вшить в тонкую кишку.
 Большое практическое значение имеют данные о форме поперечного
сечения поджелудочной железы. С. С. Нестеровым обнаружены следующие
разновидности формы поперечного сечения железы: плоская, полуовальная
(круглая) и трехгранная. Оказалось, что каждая форма поджелудочной
железы характеризуется своими особенностями ветвления протоков и
глубиной залегания ductus pancreaticus по отношению к боковым
поверхностям органа. Эти детали строения поджелудочной железы следует
учитывать при ее краевых резекциях, чтобы избежать повреждения протока
поджелудочной железы. Если такое повреждение неизбежно из-за
локализации опухоли, то более выгодно провести поперечную резекцию
(усечение) железы, чем осуществлять краевую резекцию. Ранение протока
поджелудочной железы при краевой резекции создает большую опасность,
чем поперечная резекция. Иногда краевая или плоскостная резекция железы
бывает очень небольшой по объему, но повреждение крупного протока
создает угрозу несостоятельности швов.
Фиксация поджелудочной железы. Поджелудочная железа мало
подвижна. Ее головка плотно фиксирована к
стенке duodeni соединительнотканными тяжами, а тело и хвост -
проникающими в эти отделы сосудами, которые вместе с
соединительнотканными прослойками органа составляют своеобразный его
каркас. Однако если головка поджелудочной железы может быть смещена
только вместе с частью двенадцатиперстной кишки, то хвост ее, лежащий
в lig. phrenico (или pancreatico) lienale, подвижен и без особых трудностей
выделяется из связки и расположенной за ней жировой клетчатки.
Собственная фасция поджелудочной железы представлена плотной
полупрозрачной пластинкой, неодинаково окружающей ее различные
отделы. В области головки фасция окружает орган со всех сторон и сращена
с прилежащей стенкой двенадцатиперстной кишки. Между фасцией и
паренхимой железы находятся мелкодольчатая жировая ткань и
соединительнотканные тяжи, идущие от фасциального футляра к ее
паренхиме. Тело и хвост поджелудочной железы покрыты собственной
фасцией сзади, сверху и снизу. К передней поверхности тела и хвоста
прилежит брюшина, которая в области тела соединена с железой довольно
прочно, за исключением участков у корня mesocolonis и оснований связок, а в
области хвоста более рыхло. Брюшинно-фасциальный футляр тела и хвоста
поджелудочной железы замкнут и изолирован от футляра ее головки.
Связки поджелудочной железы мало участвуют в фиксации органа.
Они образуются за счет брюшины, переходящей на поджелудочную железу с
соседних органов. Основная масса связок располагается между передней
поверхностью поджелудочной железы и различными отделами желудка, в
том числе связками, образующими вход в полость малого сальника.
Выделяют желудочно-поджелудочную, привратниково-поджелудочную и
поджелудочно-селезеночную связки.
Желудочно-поджелудочная связка располагается между задней
поверхностью входной части желудка и верхним краем или передней
поверхностью тела поджелудочной железы. Более чем в 25 % случаев эта
связка может распространяться также на тело желудка и заканчиваться на
хвосте поджелудочной железы. В 71,7 % случаев связка имеет ширину от 5
до 12 см, в 20,5 % она узкая (менее 5 см), а в 7,8 % ширина ее превышает 12
см. При удалении желудка эту связку рекомендуется рассекать отдельно,
поскольку в ней заключены левые желудочные сосуды.
Следует отметить, что в литературе желудочно-поджелудочную связку
называют по-разному. Так, В. X. Фраучи обозначает эту связку как левую
желудочно-поджелудочную, а С. И. Елизаровский считает правильнее
называть ее верхней желудочно-поджелудочной связкой.
Привратниково-поджелудочная связка имеет форму треугольного
паруса и замыкает желудочно-поджелудочный угол. Началом служит
привратник, а иногда и верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной
кишки. Связка заканчивается у верхнего края тела поджелудочной железы и
близко подходит к ранее описанной желудочно-поджелудочной связке.
Ширина ее достигает 0,5-1 см. В зависимости от ширины желудочно-
поджелудочной и привратниково-поджелудочной связок между ними
создается различной величины отверстие, foramen
pancreaticogastricum, сообщающее верхний и нижний этажи сальниковой
сумки. В отдельных случаях указанные связки сливаются, составляя
«единую» непрерывную желудочно-поджелудочную связку. Наличие такой
связки приводит к тому, что этажи сальниковой сумки оказываются
разобщенными.
Поджелудочно-селезеночная связка обычно не играет большой роли в
фиксации железы. Она представляет собой тонкую складку брюшины,
которая тянется от хвоста железы к воротам селезенки, являясь
продолжением книзу диафрагмально-селезеночной связки.

Общая анатомическая характеристика

Поджелудочная железа, pancreas, является одной из наиболее крупных
желез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Длина органа от 10 до 23 см,
ширина 3-9 см, а толщина 2-3 см.
 Вес поджелудочной железы в среднем составляет 70-80 г и меняется с
возрастом. У новорожденного железа весит 3 г. Максимальный вес
поджелудочная железа имеет к 25-40 годам, а затем он начинает снижаться
до 50-60 г. Форма поджелудочной железы зависит от окружающих органов
(печени, желудка, селезенки, больших сосудов), которые оказывают на нее
давление.
В поджелудочной железе различают три отдела: головку, тело и хвост.
В нижней части головки располагается крючковидный отросток, а между
головкой и телом выделяют шейку поджелудочной железы.
Головка поджелудочной железы (caput pancreatis) обычно имеет форму
молотка и располагается в дуге двенадцатиперстной кишки, наиболее тесно
соединяясь с ее нисходящей частью. Этот отдел железы массивен и по форме
напоминает неправильный квадрат. В переднезаднем направлении головка
уплощена. Поэтому различают переднюю и заднюю поверхности, верхний и
нижний ее края. На поперечном разрезе головка имеет форму овала. От тела
железы она отграничена бороздой, в которой располагается воротная вена.
На передней поверхности головки поджелудочной железы, ближе к телу,
находится выступающий вперед так называемый сальниковый бугор (tuber
omentale).
На границе между нисходящей и нижней частями двенадцатиперстной
кишки и головкой поджелудочной железы имеется щель, через которую
проникают а. и v. mesenterica superior. Между головкой поджелудочной
железы и двенадцатиперстной кишкой находятся анастомозы a.
pancreaticoduodenalis inferior и a. pancreaticoduodenalis superior, ветви
которых питают как головку железы, так и двенадцатиперстную кишку.
Позади головки поджелудочной железы проходят крупные кровеносные
сосуды: v. cava inferior и v. renalis dextra, а также начальная часть v.
portae, образующаяся из слияния v. lienalis и v. mesenterica superior. Справа
от v. portae в желобе, образуемом головкой поджелудочной железы и задней
поверхностью нисходящей части двенадцатиперстной кишки, лежит ductus
choledochus, который, соединяясь здесь с ductus pancreaticus, впадает
в papilla Vateri. Примерно в 75 % случаев ductus choledochus в этом отрезке
бывает полностью окружен железистой массой головки поджелудочной
железы. В нижней части задней поверхности головки поджелудочной железы
имеется крючковидный отросток - processus uncinatus, или pancreas
Winslowi. Между этим отростком и остальной частью головки
поджелудочной железы проходит бороздка, в которой залегают брыжеечные
сосуды.
 Тело поджелудочной железы (corpus pancreatis) призматической
формы, поэтому в нем различают три поверхности: переднюю (facies
anterior), заднюю (facies posterior) и нижнюю (facies inferior). Между этими
поверхностями имеются края, разграничивающие их друг от друга: верхний
край (margo superior pancreatis), находящийся между передней и задней
поверхностью железы; передний край (margo anterior
pancreatis), отграничивающий переднюю поверхность поджелудочной
железы от нижней поверхности ее, и, наконец, задний край (margo posterior
pancreatis), который находится на границе нижней и задней поверхностей
железы.
Передняя поверхность тела поджелудочной железы обращена к задней
поверхности желудка. Обе эти поверхности отделены друг от друга узкой
щелью - полостью bursae omentalis, брюшина дорсальной стенки которой
покрывает переднюю поверхность железы.
Задняя поверхность тела поджелудочной железы соприкасается с
забрюшинной клетчаткой, верхним полюсом левой почки и надпочечником и
огибает позвоночник на уровне I-II поясничного позвонка.
Хвост поджелудочной железы не имеет выраженных граней. Здесь
различают переднюю и заднюю поверхности, а также верхний и нижний
края. Этот отдел железы имеет обычно конусообразную или грушевидную
форму. В отдельных случаях отмечается винтообразный изгиб его вокруг
продольной оси.
Между позвоночником и задней поверхностью поджелудочной железы
расположены брюшная аорта и солнечное сплетение. К задней поверхности
поджелудочной железы сверху прилегает a. lienalis, которая, отделившись
от а. coeliaca, идет влево вдоль переднего края железы и направляется к
воротам селезенки. Здесь же, у верхнего края поджелудочной железы,
залегают многочисленные лимфатические узлы (ЛУ) и лимфатические
сосуды. Немного глубже и ниже по задней поверхности железы проходит v.
lienalis, которая нередко располагается в особой бороздке. Оба сосуда, а. и v.
lienalis, у хвоста поджелудочной железы выступают из-под верхнего края ее
настолько, что просвечивают сквозь дорсальную стенку bursae
omentalis. Нижняя поверхность поджелудочной железы узкая и подходит к
концевой части двенадцатиперстной кишки и к flexurae duodenojejunal.
К переднему краю поджелудочной железы прикреплен корень
брыжейки поперечно-ободочной кишки, и этот край покрыт пристеночной
брюшиной. Такое топографическое соотношение объясняет механизм
возникновения пареза поперечно-ободочной кишки, часто наступающего при
острых воспалительных процессах в железе, когда процесс переходит с
поджелудочной железы на брыжейку кишки.
Поджелудочная железа взрослого человека представляет собой
дольчатый продолговатый орган желтовато-розового цвета. Из-за
выступающих на поверхности четко отграниченных долек железа кажется
бугристой. Она покрыта тонкой соединительнотканной капсулой. Отроги
этой капсулы равномерно распределяются в ее междольковых прослойках и
образуют ячейки для каждой дольки. Если в дольках возникает
воспалительный процесс, он быстро приводит к сдавлению железистой ткани
и гибели секретирующих клеток.
Паренхима поджелудочной железы нежная, легко травмируется, и
наложенные на нее швы прорезаются.
Поджелудочная железа тесно связана соединительнотканными тяжами
с окружающими ее образованиями, особенно с двенадцатиперстной кишкой
и висцеральным листком брюшины. При рассечении последнего с ним часто
разрезаются капсула и дольки органа.
При заболеваниях поджелудочной железы изменения ее цвета и
консистенции могут помочь в дифференциальной диагностике. Так, при
остром отеке поджелудочная железа становится бледной, стекловидной, а
при геморрагическом панкреонекрозе цвет ее изменяется до темно-красного.
При хроническом панкреатите в результате усиленного развития
соединительной ткани железа становится настолько плотной, что с трудом
разрезается ножом.

Клиническая анатомия протоков поджелудочной железы

По данным А. А. Сотникова, выводная система поджелудочной
железы на коррозионных препаратах включает в себя протоки VII-I
порядков, главный проток поджелудочной железы (вирсунгов), добавочный
(санториниев) проток поджелудочной железы и головной проток
поджелудочной железы.
Протоки VII-VI порядков являются начальными. Сливаясь друг с
другом, они образуют протоки все большего порядка. Протоки I порядка
впадают в главный или добавочный проток железы. Их длина составляет 0,2-
1,8 см, а диаметр - 0,2-1,7 мм.
В области тела и хвоста поджелудочной железы протоки I порядка
располагаются в поперечном направлении к продольной оси органа и
вливаются в основной ствол главного протока под прямым углом. В случаях
же извилистого хода вирсунгова протока, что чаще соответствовало
многоветвистой форме выводной системы железы, протоки I порядка
вливаются в главный проток под разными углами, сохраняя, однако,
поперечное направление к длинной оси железы. Большее число протоков I
порядка вливается в главный проток сверху и снизу. И только 25 % всех
протоков I порядка вливаются спереди и сзади, причем длина последних
была значительно меньше (в среднем - 0,7 см), что можно было объяснить
меньшим переднезадним размером поджелудочной железы.
При описании протоков VII-I порядков на коррозионных препаратах,
изготовленных самим автором, А. А. Сотников выделяет многоветвистую и
маловетвистую формы расположения протоков. Многоветвистая форма
характеризуется сравнительно большим количеством протоков I порядка -
более 60, равномерно распределенных на протяжении всего органа.
Расстояние между устьями протоков I порядка не превышало 0,5 см. Длина
их составляла 1-1,9 см, а диаметр - всего 0,2-0,8 мм. При маловетвистой
форме протоки I порядка впадают в главный и добавочный протоки на
расстоянии 1-1,6 см между их устьями. Сами протоки I порядка имеют
небольшую длину 2-4 мм и диаметр от 1 до 1,7 мм. Каждый из протоков I
порядка формировался при слиянии 3-6 и более длинных протоков II
порядка, имевших диаметр 0,5-0,9 мм. Внешне при маловетвистой форме
протоки VI-I порядков были похожи на отдельные «кустики».
На границе головки и тела (в области шейки поджелудочной железы) и
тела и хвоста отмечается уменьшение протоков II и III порядков. Эти
изменения были выявлены, в основном, при молоткообразной форме
поджелудочной железы. Головка по сравнению с телом и хвостом
поджелудочной железы, при любой форме железы, имела более густую сеть
протоков.
Проток поджелудочной железы, или главный проток, выявлен в 94,2
% случаев. Этот проток начинается в месте слияния 1-4 протоков I порядка в
хвосте железы, прослеживается во всех ее отделах до впадения в
двенадцатиперстную кишку в области большого дуоденального соска (БДС).
Он имел длину от 12,8 до 27 см (в среднем 19,7 см). Длина протока всегда
превышала длину поджелудочной железы, увеличившись за счет
спиралевидных, штыкообразных и других изгибов, которые одинаково часто
встречались в головке, теле и хвосте. В выпрямленном состоянии длина
извитых протоков превышала длину железы на 1-5 см (слепки протоков из
пасты «К» позволяли выпрямить проток, и затем он вновь приобретал свою
прежнюю форму). Отношение длины поджелудочной железы к длине
панкреатической части главного протока всегда было меньше 1,0. Среднее
значение этого индекса, по данным А. А. Сотникова, равнялось 0,85.
 Диаметр главного протока поджелудочной железы увеличивался от
хвоста к головке и составил в среднем: в хвостовой части - 1,9 мм, в области
тела - 2,8 мм, в головке - 3,5 мм.
Определенное значение для операций на поджелудочной железе имеет
положение главного протока поджелудочной железы по отношению к ее
поверхностям. На протяжении органа главный проток поджелудочной
железы изменяет свое положение. В хвосте он располагается обычно
центрально или несколько смещается кпереди, в теле – ближе к передней
поверхности, в головке - ближе к задней поверхности органа. Мы наблюдали
редкий случай, который в доступной нам литературе не был описан, когда
главный проток поджелудочной железы проходил по задней стенке тела
железы и, так как был покрыт только капсулой железы, визуально
прослеживался нами на всем протяжении.
В головке поджелудочной железы главный проток лишь в 18 % случаев
продолжал свой прямолинейный ход. Чаще всего, в 71 % случаев, он круто
(под углом 90-140°) менял свое направление книзу, а в 11 % случаев - кверху.
Наибольший изгиб книзу главного панкреатического протока находился на
границе между головкой и телом поджелудочной железы, и в 45 % случаев
он соответствовал месту слияния с добавочным протоком поджелудочной
железы.
Добавочный проток железы является вторым наиболее крупным
протоком поджелудочной железы и располагается в ее передневерхнем
отделе. Он сливался с главным панкреатическим протоком на расстоянии 2,4-
6,2 см (в среднем 3,9 см) от своего устья в малом дуоденальном сосочке
(МДС). Из 120 изученных препаратов поджелудочной железы добавочный
проток открывался в устье малого дуоденального сосочка в 51,6 % случаев:
из них в 5,8 % случаев он являлся единственным выводным протоком
поджелудочной железы. В 43,6 % случаев добавочный проток заканчивался
слепо в устье МДС, являясь ветвью главного протока поджелудочной
железы. «Функционирующий» добавочный проток в зависимости от его
диаметра имел различную степень выраженности: от 0,2 до 5,5 мм (в среднем
- 2,2 мм). В исследованиях А. А. Сотникова было показано, что
«функционирующий» добавочный проток чаще встречался у мужчин, и
преимущественно в железе молоткообразной формы.
На 83 препаратах из 120 среди протоков I порядка в головке
поджелудочной железы выделялся своей длиной (от 1,5 до 5 см, что в
среднем составило 3,7 см) и диаметром просвета (0,75+0,21 мм) так
называемый головной проток. Этот проток является выводным протоком
крючковидного отростка поджелудочной железы и обычно дренирует
нижнюю половину ее головки. В 70 % случаев головной проток начинался от
места слияния двух крупных протоков. В остальных случаях он был
единственным крупным протоком крючковидного отростка. В 32 случаях из
83 головной проток впадал в главный проток железы, а в 51 случае - в
добавочный.
В наших исследованиях в одном случае мы обнаружили
самостоятельное впадение головного протока поджелудочной железы в
просвет двенадцатиперстной кишки. То есть в данном случае в просвет
двенадцатиперстной кишки открывались отдельными устьями главный,
добавочный и головной протоки поджелудочной железы. Таким образом,
головной проток являлся довольно постоянным образованием и, по мнению
автора, должен описываться наряду с главным и добавочным протоками
поджелудочной железы.
В целом на 120 препаратах: главный проток поджелудочной железы
выявлен на 113 препаратах (94,2 %), добавочный («функционирующий») - на
62 (51,6 %), головной проток - на 83 препаратах (69,2 %). В одном случае при
кольцевидной поджелудочной железе головной проток самостоятельно
открывался в просвет двенадцатиперстной кишки.

Взаимоотношение протоков поджелудочной железы с общим

желчным протоком
Взяв за основу классификацию типов впадения общего желчного и
панкреатических протоков по Е. Милльбоурну (1950), где автор различал 3
типа слияния протоков, в своих исследованиях А. А. Сотников (2003) в
каждом типе выделил и описал характерные для каждого типа варианты
впадения протоков.
К I типу были отнесены препараты, на которых главный проток
поджелудочной железы впадал в общий желчный проток на различных
расстояниях от устья БДС.
Этот тип взаимоотношения протоков был обнаружен на 102 препаратах
(85 %). Во всех этих случаях главный проток поджелудочной железы был
основным выводным протоком. Его диаметр всегда превышал диаметр
добавочного протока поджелудочной железы. Добавочный проток при I типе
присутствовал в 47 случаях из 102 (46 %). Все препараты I типа впадения
протоков с учетом уровня слияния главного панкреатического протока с
общим желчным протоком, с учетом выраженности добавочного протока
поджелудочной железы, поделены на три варианта (IА, IБ, I.B).
К варианту I.A были отнесены препараты (55 случаев: 19 мужчин и 36
женщин), у которых добавочный проток поджелудочной железы в области
МДС был облитерирован и являлся ветвью главного протока поджелудочной
железы. Главный проток поджелудочной железы впадал в панкреатическую
часть общего желчного протока на расстоянии 0-5 мм (в среднем 0,5 мм) от
стенки двенадцатиперстной кишки. Диаметр главного протока
поджелудочной железы в области ее головки при этом варианте был
наибольшим и составил 4,1±0,11 мм. В области тела железы диаметр
главного панкреатического протока был равен 2,9±0,16 мм, а в области
хвоста- 1,8±0,25 мм.
К варианту I.Б были отнесены препараты (33 случая: 19 мужчин и 14
женщин), на которых главный проток поджелудочной железы сливался с
общим желчным протоком в пределах мышечной оболочки стенки
двенадцатиперстной кишки. Главный проток поджелудочной железы был
хорошо выражен. Его диаметр в области головки железы составил 2,5±0,23
мм, в теле железы - 1,93±0,16 мм, в хвосте - 1,25±0,32 мм. Добавочный
проток при этом варианте был уже «функционирующим», но слабо
выраженным. Диаметр его в области головки составил 1,46±0,12 мм. К
варианту I.В были отнесены препараты (14 случаев: 10 мужчин и 4
женщины), на которых главный проток поджелудочной железы сливался с
общим желчным протоком в подслизистой основе ДПК. Его диаметр был
несколько меньшим, чем при варианте I.Б, и составил в области головки
2,4±0,21 мм, тела - 1,8±0,17 мм и в области хвоста поджелудочной железы -
1,1±0,21 мм. Диаметр «функционирующего» добавочного протока при этом
варианте был сопоставим с диаметром главного протока поджелудочной
железы - 2,23±0,14 мм.
Таким образом, наибольший диаметр главного протока поджелудочной
железы наблюдался при отсутствии добавочного панкреатического протока
(вариант I.А). При наличии «функционирующего» добавочного протока
диаметр главного протока поджелудочной железы уменьшался по мере
увеличения диаметра добавочного протока (варианты ТБ и ТВ).
Ко II типу слияния протоков были отнесены препараты, на которых
главный проток поджелудочной железы открывался на вершине большого
дуоденального сосочка (БДС) раздельно от общего желчного протока. Этот
тип взаимоотношения протоков был обнаружен на 6 препаратах: 4 мужчин, 2
женщин (5 %).
Все препараты II типа впадения протоков с учетом уровня слияния
главного панкреатического протока с общим желчным протоком и с учетом
выраженности добавочного протока поджелудочной железы были поделены
на 2 варианта (П.А, П.Б), у которых на вершине большого дуоденального
сосочка открывались как общий желчный, так и главный панкреатический
протоки. Причем расстояние между их устьями составляло не более 2-3 мм.
Во всех случаях варианта П.А имелся выраженный «функционирующий»
добавочный проток поджелудочной железы. Его диаметр в области головки
составил в среднем 2,3 мм. Диаметр главного протока при этом варианте
впадения лишь незначительно превышал диаметр добавочного и в среднем
равнялся 2,4 мм.
Вариант П.Б встретился в 3 случаях (1 мужчина, 2 женщины). Главный
проток открывался в одном случае на расстоянии 3 мм, в двух случаях - на
расстоянии 4 мм аборальнее устья общего желчного протока. Так как
главный проток поджелудочной железы при этом варианте не сливался с
первичной ампулой БДС, а проходил самостоятельно через стенку
двенадцатиперстной кишки, то интрамуральную часть общего желчного
протока отделяла от интрамуральной части главного панкреатического
протока полоска мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки. В двух
случаях ее ширина была 5 мм, а в одном случае - 7 мм. Диаметр главного
протока в области головки составил 3,9 мм, в области тела железы - 2,6 мм и
в области хвоста - 1,5 мм.
При этом варианте добавочный проток в основании МДС был
облитерирован.
К III типу слияния протоков были отнесены 12 препаратов из 120 (10
%), на которых общий желчный и панкреатические протоки открывались в
просвет двенадцатиперстной кишки самостоятельными устьями. Во всех 12
случаях основным выводным протоком являлся «функционирующий»
добавочный проток поджелудочной железы. Его устье всегда располагалось
на вершине малого дуоденального сосочка.
Вариант Ш.А. В 7 из 12 случаев III типа главный проток
поджелудочный железы в месте впадения в БДС был облитерирован и
являлся ветвью добавочного протока поджелудочной железы. Средний
диаметр добавочного протока при этом составил в области головки железы
3,9 мм, в области тела - 2,8 мм и в области хвоста - 1,9 мм. Вариант Ш.Б
выявлен в 5 случаях. Главный и добавочный протоки поджелудочной железы
при этом варианте самостоятельно открывались в просвет
двенадцатиперстной кишки. При этом диаметр добавочного протока в
области головки составил 2,4 мм, в области тела - 1,3 мм и в области хвоста -
1,1 мм. Главный панкреатический проток имел диаметр в области головки 1,5
мм и открывался в просвет двенадцатиперстной кишки на расстоянии 12-17
мм аборальнее БДС. Кроме того, при этом варианте главный проток в
головке железы соединялся с добавочным протоком поджелудочной железы.
 В двух случаях из семи просвет панкреатической части
«функционирующего» главного протока при варианте Ш.А составил 0,5 мм
на расстоянии 1 см от стенки двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, следует иметь в виду, что при различных типах
впадения протоков имеются различные варианты взаимоотношений между
главным и добавочным протоками поджелудочной железы.
Добавочный проток поджелудочной железы чаще встречался у мужчин
(41 из 60 случаев - 68 %), нежели у женщин (26 из 60 случаев - 43 %). Причем
хорошо выраженный добавочный проток, имеющий диаметр просвета более
2,5 мм, у мужчин выявлен в 35 % случаев, а у женщин - лишь в 13 % случаев.
В 5 случаях у мужчин и в 2 у женщин добавочный проток поджелудочной
железы был единственным выводным протоком.
В норме при наличии «функционирующего» добавочного протока
поджелудочной железы его диаметр был максимальным при варианте Ш.А
впадения протоков, когда добавочный проток являлся единственным
выводным протоком, дренирующим поджелудочную железу.

Строение сфинктерно-клапанного аппарата большого и малого

дуоденальных сосочков при различных типах впадения протоков
В исследованиях А. А. Сотникова показано, что в строении
сфинктерного аппарата ходедохо-панкреато-дуоденального соустья
выявляется некоторая закономерность, зависящая от типа впадения протоков.
Строение сфинктерно-клапанного аппарата БДС при I типе
впадения протоков
Сфинктер общего желчного протока располагался высоко в
наддуоденальной и частично в интрамуральной частях общего желчного
протока. Его протяженность составляла 12-15 мм. В устье протока
поджелудочной железы сфинктерные волокна не выявлены. Ампула БДС
протяженностью 12-15 мм располагалась в подслизистой основе
двенадцатиперстной кишки и была снаружи покрыта единичными
продольными и полуциркулярным волокнами, переходящими на нее из
циркулярного мышечного слоя ДПК. Сфинктерные волокна устья, основания
и самого БДС отсутствовали. Клапанный аппарат внутри сосочка был
представлен складками слизистой оболочки, расположенными в 2-3 яруса. В
интрамуральном отделе общего желчного протока также были обнаружены
складки слизистой оболочки в виде паруса, связанные друг с другом и
напоминающие «пчелиные соты». Постепенно уменьшаясь в размерах и в
количестве, складки переходили на панкреатическую часть общего желчного
протока и заканчивались на уровне верхнего края наддуоденальной части
сфинктера. Клапаны, расположенные в 1-2 яруса, были выявлены и в устье
протока поджелудочной железы. На всех препаратах, где отсутствовал
сфинктер главного протока поджелудочной железы, наблюдали облитерацию
добавочного протока в области его устья.

Строение сфинктерно-клапанного аппарата при II типе впадения

протоков
Сфинктер общего желчного протока состоял из интрамуральной и
сосочковой частей. В интрамуральной части проток поджелудочной железы
имел циркулярно ориентированные гладкомышечные волокна (сфинктер).
Были обнаружены также гладкомышечные волокна, охватывающие в виде
цифры «8» общий желчный и главный панкреатический протоки в месте
прохождения их через мышечную стенку двенадцатиперстной кишки.
Продольная перегородка в БДС толщиной 1-2 мм разделяла оба протока до
самого устья. Ампула сосочка отсутствовала. Мышечная оболочка БДС была
представлена собственными циркулярными гладкомышечными волокнами
изнутри, а снаружи - продольными и полуциркулярными волокнами,
исходящими из циркулярного слоя мышечной оболочки двенадцатиперстной
кишки. Во всех случаях при II типе «функционирующий» добавочный проток
открывался на вершине МДС.

Строение сфинктерно-клапанного аппарата БДС и МДС при III

типе впадения протоков
Общий желчный проток впадал в ДПК самостоятельно. Сфинктер
общего желчного протока находился только в наддуоденальной части.
Ампула БДС длиной 12-15 мм располагалась в подслизистой основе ДПК и
имела 3-4 яруса клапанов. Главный проток поджелудочной железы в своем
устье был облитерирован. Добавочный проток поджелудочной железы
являлся основным выводным протоком и открывался на вершине МДС.
Сфинктерный аппарат в МДС не обнаружен, а в просвете малого сосочка
выявлено 2-3 яруса складок слизистой оболочки.
Таким образом, выполнение оперативных вмешательств на большом
дуоденальном сосочке должно проводиться не только с учетом вариантов
впадения протоков в просвет ДПК, но и с учетом выявленных и описанных в
исследованиях А. А. Сотникова особенностей строения сфинктерно-
клапанного аппарата БДС при этих вариантах.
Более того, комплексные исследования анатомии протоков
поджелудочной железы, большого и малого дуоденальных сосочков,
проведенные А. А. Сотниковым на 78 органокомплексах поджелудочной
железы и двенадцатиперстной кишки (68 мужчин и 10 женщин), взятых у
людей в возрасте от 20 до 55 лет, погибших от острого геморрагического
панкреонекроза, показали, что у всех у них был выявлен
«функционирующий» добавочный проток поджелудочной железы (патент
РФ № 2193339 от 27.11.2002).

Артерии поджелудочной железы

Поджелудочная железа богато васкуляризирована и снабжается кровью
из трех источников:
1) большая часть ее головки - через a. hepatica;
2) меньшая часть головки - через a. mesenterica superior;
3) тело и хвост поджелудочной железы - через А. lienalis.
Их ветви многократно анастомозируют друг с другом, особенно в
области головки органа, образуя мощную вне- и внутриорганную сеть.
A. coeliaca, отходящая от брюшной аорты непосредственно над телом
поджелудочной железы, делится на три ветви, одна из которых - a. gastrica
sinistra - не имеет никакого отношения к кровоснабжению поджелудочной
железы. Вторая ветвь (a. lienalis) идет справа налево по задней поверхности и
верхнему краю поджелудочной железы по направлению к воротам селезенки.
от a. lienalis к железе отходят rami pancreatici, из которых наиболее мощной
является a. pancreatica magna. Последняя разветвляется на две ветви: правая
ветвь приносит кровь к головке поджелудочной железы и анастомозирует с
сосудами, питающими головку железы, левая проникает в паренхиму тела и
хвоста поджелудочной железы и называется a. pancreatica transversa. Третья
ветвь - a. hepatica - направляется к lig. hepatoduodenalis, иногда у верхнего
края поджелудочной железы или сзади нее. По пути нисходящая ветвь
печеночной артерии - a. pancreaticoduodenalis superior - направляется вниз
между средней частью двенадцатиперстной кишки и головкой
поджелудочной железы и отдает ветви как к кишке, так и к головке железы.

Arteria mesenterica superior отходит от брюшной аорты сзади тела

поджелудочной железы, спускается вниз и вместе с v. mesenterica
superior проникает между pars inferior duodeni и головкой поджелудочной
железы. От a. mesenterica superior в этом месте отходят две ветви, одна из
которых идет направо, другая - налево. Первая ветвь, идущая направо,
называется a. pancreatica inferior. Она направляется по нижнему краю
поджелудочной железы к ее хвосту, где анастомозирует с ветвями a.
lienalis. Вторая ветвь, именуемая a. pancreaticoduodenalis inferior, окружает
головку поджелудочной железы спереди и анастомозирует с a.
pancreaticoduodenalis superior.
Кровоснабжение головки железы, так же как и двенадцатиперстной
кишки, осуществляется двумя верхними и двумя нижними поджелудочно-
двенадцатиперстными артериями. Однако многими авторами
подчеркивается, что количество этих артерий не является постоянным и
может колебаться от 3 до 7.
Верхняя половина головки поджелудочной железы получает кровь
от аа. pancreaticoduodenalis superior posterior et anterior, иногда от a.
pancreaticoduodenalis media.
Верхняя задняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a.
pancreaticoduodenalis sup. post. (диаметром до 1,5 мм), начинается от
желудочно-двенадцатиперстной артерии в том месте, где последняя
достигает верхнего края головки железы и располагается на задней
поверхности головки, кпереди от общего желчного.
Верхняя передняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a.
pancreaticoduodenal sup. ant., также представляет собой одну из конечных
ветвей желудочно-двенадцатиперстной и начинается на 2-2,5 см ниже места
отхождения предыдущей. Эта артерия располагается на передней
поверхности головки на 1,0-1,5 см кнутри от duodenum или в передней
борозде между головкой и нисходящей частью двенадцатиперстной
кишки. A. pancreaticoduodenal sup. ant. может отходить и от других артерий,
в том числе в 3 % случаев - от правой желудочно-сальниковой.
Средняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия, a.
pancreaticoduodenalis media, встречающаяся в отдельных случаях, проходит у
верхнего края головки железы в промежутке между передней и задней
поджелудочно-двенадцатиперстными артериями и сразу распадается на ряд
более мелких ветвей. Эта артерия может отходить общим стволом с верхней
передней и верхней задней поджелудочно-двенадцатиперстными артериями.
Нижние передняя и задняя поджелудочно-двенадцатиперстные
артерии, аа. pancreaticoduodenal inferior ant. et post., кровоснабжают
нижнюю половину головки поджелудочной железы. Эти сосуды начинаются
раздельно от верхнебрыжеечной артерии или от ее первых двух
тощекишечных ветвей. Они могут начинаться также общим стволом от
первой тощекишечной или от верхней брыжеечной артерий, а в отдельных
случаях - от начального отдела средней ободочной, селезеночной артерии
или непосредственно от чревного ствола. Обе нижние
поджелудочнодвенадцатиперстные артерии могут в 6 % случаев являться
ветвями находящихся иногда позади головки дополнительных печеночных
артерий. Это заставляет хирурга с большой осторожностью выделять заднюю
поверхность головки железы, так как повреждение указанных артерий
вызывает значительное кровотечение.
A. pancreaticoduodenalis inf. posterior обычно видна на задней
поверхности головки у основания крючковидного отростка. A.
pancreaticoduodenalis inf. anterior располагается также сзади, в борозде
между головкой железы и нижней горизонтальной частью duodeni. Далее
артерия определяется у нижней части головки, ее правого края и в передней
поджелудочно-двенадцатиперстной борозде. Обе эти артерии обычно
прослеживаются на задней поверхности и нижнем крае головки
поджелудочной железы на протяжении 2-5 см, где могут быть выделены и
перевязаны.
Верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии на
передней и задней поверхностях головки железы образуют между собой
выраженные анастомозы, имеющие форму поверхностно расположенных
дуг.
Калибр перечисленных артерий и размеры снабжаемых ими участков
железы индивидуально различны. В одних случаях верхние поджелудочно-
двенадцатиперстные артерии являются для головки железы основными
источниками кровоснабжения и обладают величиной просвета до 2,5 мм.
Аналогичные нижние артерии имеют при этом небольшие размеры и
величину просвета 0,5-1 мм. У других людей нижние поджелудочно-
двенадцатиперстные артерии намного крупнее верхних и диаметр их
достигает 2,5-3 мм. Они в этих случаях являются основными источниками
снабжения кровью головки органа, оставляя для небольших верхних лишь
верхнюю ее незначительную часть.
К головке поджелудочной железы подходят также отдельные мелкие
ветви из печеночной, верхней брыжеечной и селезеночной артерий. Такие
мелкие артерии, различные по форме и по количеству, охватывают головку
железы наподобие полукольца и при нарушении кровотока по основным
сосудам восполняют снабжение кровью этого отдела органа.
Тело и хвост поджелудочной железы снабжают кровью, в
основном, ветви селезеночной артерии.
Следует лишь подчеркнуть, что селезеночную артерию в большинстве
случаев находят позади верхнего края поджелудочной железы. Реже она
располагается по верхнему краю органа или вне его. Селезеночная артерия
находится в тесных топографо-анатомических взаимоотношениях с телом и
хвостом поджелудочной железы, а в 10-12 % залегает в ее паренхиме.
Наблюдаются случаи, когда a. lienalis частично располагается на передней
поверхности поджелудочной железы. От сегмента селезеночной артерии,
соприкасающейся с поджелудочной железой, возникают множественные (до
10) ramus pancreatici. Как правило, эти ветви короткие и сразу распадаются
на передние и задние. К телу и хвосту поджелудочной железы подходит до 5
сравнительно постоянных, крупных артерий.
По правой половине тела железы проходит тыльная поджелудочная
артерия, а. pancreatica dorsalis. Эта артерия, имеющая диаметр от 1 до 4 мм,
возникает из начального отдела селезеночной артерии. Иногда она может
начинаться от печеночной артерии и даже от чревного ствола. Располагаясь
на задней поверхности тела железы, вблизи воротной вены, тыльная
поджелудочная артерия в 2,5-3,0 см от своего начала делится на правую и
левую ветви. Первая направляется к головке и в паренхиме органа
анастомозирует с поджелудочно-двенадцатиперетными артериальными
дугами, вторая разветвляется в правой половине тела железы.
В области правой половины тела железы также располагается самая
крупная ветвь селезеночной артерии, a. pancreatica magna. Вблизи верхнего
края органа большая поджелудочная артерия либо сразу делится на большое
количество мелких ветвей, либо распадается на 2-4 более крупные верхние и
нижние ветви, проходящие вдоль верхнего края и нижней поверхности
органа.
От нижних ветвей a. pancreaticae dorsalis et a. pancreaticae
magnae иногда возникает a. pancreatica inferior.
Нижняя поджелудочная артерия проходит либо по нижней
поверхности тела железы, либо вдоль ее переднего (нижнего) края. Она
отдает передние и задние ветви, идущие в восходящем направлении и
анастомозирующие с другими ветвями a. lienalis. A. pancreatica
inferior может начинаться также от желудочно-двенадцатиперстной или
верхней брыжеечной артерий.
В области хвоста железы находится артерия хвоста поджелудочной
железы, a. pancreatica caudae. Эта артерия начинается непосредственно от a.
lienalis или ее нижних ветвей, а в отдельных случаях от a. gastroepiploica
sinistra. Как и остальные rr. pancreatici a. lienalis, артерия хвоста
поджелудочной железы имеет короткий ствол и у верхнего края железы сразу
проникает в паренхиму органа.
По данным некоторых авторов, для кровоснабжения хвоста железы
имеет значение так называемая пограничная артерия. Она берет начало от a.
lienalis и располагается на границе тела и хвоста. У нее довольно короткий
ствол, перекидывающийся через верхний край органа. Диаметр пограничной
артерии колеблется от 3 до 4 мм. Перевязка ее всегда связана со
значительными трудностями.
Указанные выше артерии поджелудочной железы, подходящие к ней с
разных сторон, часто образуют во фронтальной плоскости замкнутый
артериальный круг. Отдельные ветви этих артерий создают мощные
анастомозы между отдельными ветвями чревного ствола (внутрисистемные
анастомозы), а также между артериями чревного ствола и верхней
брыжеечной артерией (внесистемные анастомозы). Такое большое
количество анастомозов обеспечивает жизнедеятельность поджелудочной
железы при перевязке даже нескольких подходящих к ней артерий.
Внутриорганные артерии. Из большого количества артерий,
участвующих в кровоснабжении поджелудочной железы, внутри органа
создается разветвленное сплетение артериальных сосудов. Это сплетение
располагается, в основном, в междольковых промежутках, а также
распределяется среди конечных ее элементов.
Каждая артерия, проникающая в поджелудочную железу, сразу или
последовательно делится на большое количество более мелких ветвей,
артерий I порядка. Артерии I порядка располагаются между крупными
долями и образуют аркады в сагиттальной и фронтальной плоскостях.
Возникающие из артерий I порядка ветви проникают в прослойки
соединительной ткани между дольками железы. Многократно делясь, эти
ветви дают междольковые артерии II-VI порядков. Непосредственно или
через свои веточки они соединяются между собой, образуя мощные сети
анастомозов вокруг отдельных долек. На уровне долек VII порядка
междольковая артерия входит в дольку и делится на артериолы, тем самым
создавая конечную сосудистую сеть для отдельных ацинусов или их групп.
Кровоснабжение выводных протоков железы, как и долек органа, в
основном осуществляется за счет междольковых артерий различных
порядков. Часть протоков получают кровь из внутридольковых артериальных
ветвей. В стенках протоков ветви артерий образуют от одной до трех
артериальных сетей. По данным А. С. Самодурова, внутридольковые протоки
имеют одну артериальную сеть, расположенную в подслизистом слое. В
стенках междольковых протоков таких артериальных сетей две (в
подслизистом и адвентициальном слоях), а в крупных протоках три (в
подслизистом, мышечном и наружном соединительнотканном слоях).
После 40 лет отдельные артериальные сосуды и анастомозы
поджелудочной железы начинают запустевать, сагиттальные артериальные
арки становятся менее выраженными. К 60-70 годам артерии железы в
значительной степени редуцируются. Мелкие артерии II-III порядков теряют
свою радиарность. В некоторых участках поджелудочной железы в связи с
жировой атрофией долек сосудистое русло, характерное для железистой
паренхимы, заменяется сосудистой сетью жировой ткани. Селезеночная
артерия и ее ветви I-II порядков приобретают значительную извилистость.

Вены поджелудочной железы

Внутриорганное венозное русло поджелудочной железы по своим
размерам значительно превосходит артериальное. Оно отличается
чрезвычайно густым расположением сосудов, обилием мелких анастомозов,
что обеспечивает возможность быстрого отведения крови из различных
отделов органа в любом направлении.
Вены поджелудочной железы в зависимости от места их расположения
и размеров разделяют на внутри- и междольковые. Внутридольковые
вены, по данным Г. Ф. Всеволодова, обычно бывают представлены 2-3
тонкими стволиками, выводящими кровь из густых капиллярных сетей групп
ацинусов и островков Лангерганса в пределах мельчайших долек (VI-VII
порядков). Междольковые вены составляются из венозных сетей отдельных
долек в зависимости от места своего расположения и принимают
наименования вен VI-I порядков. По мере укрупнения долек железы эти вены
приобретают все большую длину и диаметр. Так, если диаметр
междольковых вен V-IV порядков составляет от 80 до 150 мкм, то вены I
порядка имеют в диаметре 0,5-1,5 мм, а длина их достигает 2-4 мм.
Междольковые вены широко анастомозируют между собой в различных
плоскостях и составляют, по существу, единое внутриорганное венозное
сплетение органа.
В головке железы наиболее крупные междольковые вены, вены I
порядка, не имеющие строгой ориентации, располагаются большей частью
поверхностно, тогда как в теле и хвосте такие же вены находятся как на
поверхности, так и в глубине органа.
Количество вен I порядка превышает в 1,5 раза число соответствующих
артерий. Они располагаются рядом с артериями или несколько
поверхностнее их. Часто вены I порядка лежат изолированно и не всегда
образуют замкнутые ячейки венозной сети.
Островки Лангерганса не имеют отдельных, отводящих кровь
сосудов. Капилляры островков, составляющие «чудесную» сеть, и клубочки
непосредственно переходят во внутридольковые вены экзокринной ткани.
Быстрому выведению гормонов от островков способствуют также
множественные связи между капиллярами эндо- и экзокринной частей
железы.
 Значительную часть внутриорганного венозного русла
составляют венозные сплетения выводных протоков. Эти сплетения состоят
из различного числа венозных сетей, располагающихся в их различных
слоях. По данным А. С. Самодурова и других авторов, наименьшее их число
наблюдается в мелких протоках, где обнаружена одна венозная сеть,
находящаяся в подслизистом слое с диаметром вен до 10-12 мм. В крупных
протоках таких сетей три (подслизистая, средняя и поверхностная).
Из подслизистого и среднего (мышечного) слоев протоков отток крови
происходит в поверхностную крупноячеистую венозную сеть либо
непосредственно через пронизывающие стенку протока радиарные вены,
либо через массу анастомозов, связывающих эти сети воедино.
В целом внутриорганное венозное русло поджелудочной железы
представлено густой мелко- и крупнопетлистой венозными сетями, до
известной степени повторяющими контуры ее различных по величине долек.
Индивидуальные различия строения внутриорганных вен органа в
известной мере отражают особенности их внутриутробного развития.
Выделяются сетевидная и аркадная формы строения венозного русла.
Сетевидная форма строения венозного русла железы характеризуется
равномерным распределением по всему органу относительно небольших вен
разных порядков. Между передними и задними венами железы в
сагиттальной плоскости имеется большое количество замкнутых
дугообразных анастомозов. При аркадной форме преобладают крупные
стволы с малым числом анастомозов между ними. Аркады выражены как в
сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях.
Между сетевидной и аркадной формами построения вен отмечается ряд
промежуточных. Последние характеризуются венозным руслом, состоящим
из мелких венозных сетей с большим или меньшим количеством крупных
междольковых вен.
Возрастные изменения вен поджелудочной железы проявляются
параллельно с изменениями артерий этого органа. В поджелудочной железе
новорожденных отток крови осуществляется мелкопетлистой венозной
сетью, равномерно распределенной внутри всего органа. С возрастом эта сеть
становится более редкой, ячейки относительно массы железы увеличиваются,
диаметр отдельных междольковых вен возрастает.
В пожилом и старческом возрасте в венозном русле железы происходит
запустевание части междольковых венозных сетей с уменьшением
количества анастомозов. Угол впадения мелких притоков в более крупные
становится тупым: нарастает извилистость сосудов.
 Внеорганные пути оттока крови
Отток венозной крови от поджелудочной железы происходит
непосредственно в воротную вену и ее главные притоки. Внеорганные
венозные образования возникают из отдельных междольковых вен I порядка
в виде крупных, расположенных на поверхности органа венозных
коллекторов.
От головки поджелудочной железы венозная кровь оттекает в 4
основных венозных коллектора: vv. pancreaticoduodenal ant. sup. et inf., vv.
pancreaticoduodenalis post. sup. et inferior. Одновременно эти вены отводят
кровь от стенок двенадцатиперстной кишки.
Передняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, v.
pancreaticoduodenalis ant. sup., собирает кровь с передней поверхности
верхней половины поджелудочной железы. Эта вена проходит вдоль
внутреннего края двенадцатиперстной кишки и составляет один из притоков
желудочно-толстокишечной или верхней брыжеечной вен.
Передняя нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, v.
pancreaticoduodenalis ant. inf., составляется из притоков I порядка нижней
половины головки железы и внутристеночных вен двенадцатиперстной
кишки. Спереди, а иногда сзади от головки, она соединяется с верхней
брыжеечной веной или с одной из вен тонкой кишки.
Задняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная вена, v.
pancreaticoduodenalis post. sup., отводит кровь из верхней половины задней
поверхности головки железы. У верхнего края железы вена находится сбоку
и сзади от общего желчного протока и составляет один из правых притоков
воротной вены.
Задняя нижняя пожелудочно-двенадцатиперстная вена, v.
pancreaticoduodenalispost. inf., образуется из притоков, расположенных
главным образом на нижней половине головки органа. Эта вена проходит по
задней поверхности железы вблизи вогнутого края двенадцатиперстной
кишки и является самостоятельным притоком верхней брыжеечной вены.
Иногда некоторые из поджелудочно-двенадцатиперстных вен могут
быть представлены не одним, а двумя-тремя стволами. Число их возрастает
до 6-7.
Это позволяет некоторым авторам выделять у верхнего края головки
еще среднюю поджелудочно-двенадцатиперстную вену
(v. pancreaticoduodenalis media).
Небольшая часть венозной крови оттекает от головки железы по
мелким дополнительным венам. Число их колеблется от 2 до 10. Эти вены
впадают в воротную вену, имея длину до 1 см, а ширину просвета 0,5-1 мм.
 Поджелудочно-двенадцатиперстные вены вместе с дополнительными
венами могут располагаться на поверхности органа раздельно от артерий.
При удалении головки железы по разным показаниям следует с особой
тщательностью производить остановку кровотечения у ее левого края.
Селезеночная вена является основным путем оттока венозной крови от
тела и хвоста поджелудочной железы. Она представляет собой
прямолинейный или слегка изогнутый сосуд, располагающийся обычно ниже
селезеночной артерии в желобке на задней поверхности органа. Изредка
селезеночная вена бывает полностью погружена в его паренхиму. Диаметр ее
составляет в среднем 0,7-1 см.
Среди многочисленных притоков селезеночной вены, осуществляющих
отток крови от тела и хвоста этого органа, выделяются v. pancreatica dorsalis,
v. pancreatica magna, v. pancreatica interior и v. pancreatica caudae.
V. pancreatica dorsalis отводит кровь от правой половины тела железы.
Эта вена обычно представлена на задней поверхности тела органа коротким
стволом, впадающим в селезеночную или верхнебрыжеечную вену.
Большая поджелудочная вена, v. pancreatica magna, обнаруживается
обычно на задней поверхности тела и хвоста по оси органа. Ее иногда
описывают под названием вены Тонкова. Калибр этой вены достигает 4 мм.
Она может состоять из одного, двух и даже трех стволов и отводит кровь от
левой половины тела и хвоста поджелудочной железы.
Нижняя поджелудочная вена, v. pancreatica inferior, располагается
вдоль нижнего края железы в виде короткого ствола. Длина ее обычно 2-5 см,
в редких случаях 6-8 см. Диаметр не превышает 2 мм. Эта вена впадает в
селезеночную вену, иногда в верхнюю или нижнюю брыжеечную вену, а
также непосредственно в воротную вену.
Вена хвоста поджелудочной железы, v. pancreatica caudae, редко
достигает значительного диаметра. Она составляет приток одной из ветвей v.
lienalis или v. gastroepiploica sin.
Наряду с крупными венозными стволами внеорганное венозное русло
тела и хвоста железы дополняют 10-20 мелких вен. Эти вены формируются на
задней поверхности органа или у его верхнего края и впадают в
селезеночную, правую и левую желудочную или верхнюю и нижнюю
брыжеечные вены.
Внеорганные вены этих отделов железы имеют, как правило, короткие
стволы, место их впадения прикрыто железистой тканью, и перевязка их
представляет известные трудности.
В области тела и хвоста железы rr. pancreatici v. lienalis отличаются у
разных людей тем, что отдельные вены могут отсутствовать, замещаться
несколькими, более мелкими ветвями, иметь неодинаковую величину
просвета и место впадения. Так, по данным И. Ф. Крутиковой, тыльная
поджелудочная вена была обнаружена на 11 препаратах из 63, нижняя
поджелудочная вена - на 12 препаратах, большая поджелудочная вена - на 9,
пограничная вена - на 6 препаратах, а вена хвоста - только на двух.
Экстраорганные вены поджелудочной железы связаны с венами рядом
расположенных органов мелкими стволиками, находящимися в связках
поджелудочной железы и жировой клетчатке забрюшинного пространства.
Среди этих анастомозов большое практическое значение имеют анастомозы
вен поджелудочной железы с притоками селезеночной вены в области ворот
селезенки и левой желудочно-сальниковой вены.
Другим важным путем коллатерального оттока венозной крови служат
анастомозы между венами pancreatis и притоками селезеночной и верхней
брыжеечной вен. Наличие этих анастомозов позволяет осуществлять отток
крови от поджелудочной железы даже при перевязке или тромбозе их.
Внеорганные связи вен поджелудочной железы с венами системы
нижней полой вены многочисленны. Эти вены часто имеют прямые
анастомозы с левыми надпочечными венами, а также венами жировой
капсулы левой почки, большого сальника и v. testiculars.
Такие анастомозы, как правило, особенно выражены у новорожденных,
причем число их в ряде случаев достигает 6-8. С возрастом количество
анастомозов постепенно уменьшается, а многие из них приобретают характер
«дремлющих».
Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями. Венозные
ветви, отходящие от хвоста и тела поджелудочной железы, впадают в v.
lienalis.
V. pancreaticoduodenal superior, через которую оттекает венозная кровь
от верхней и большей по площади поверхности головки поджелудочной
железы, впадает в конечную часть v. lienalis. V. pancreaticoduodenalis
inferior, через которую венозная кровь оттекает от нижней и меньшей
поверхности головки поджелудочной железы, впадает в конечный отдел v.
mesenterica superior. Из v. lienalis и v. mesenterica superior кровь оттекает в v.
portae.

Лимфатические образования поджелудочной железы

Лимфатическая система ПЖ человека имеет довольно сложное
строение, связанное с особенностями структуры органа. Из межклеточных
пространств и тканевых щелей лимфа попадает в первичные
капилляры, которые образуют сети вокруг мельчайших долек (VI-VII
порядков). Из первичных капиллярных сетей лимфа поступает в сосуды I
порядка, которые в свою очередь сплетаются в сети вокруг долек V порядка.
Так происходит укрупнение лимфатических сосудов и образуемых ими сетей
вплоть до сосудов IV порядка вокруг долек I порядка. Получается сложная
система сетей сосудов различного порядка, вставленных как бы друг в друга.
Лимфоотток от мелких сосудов и протоков осуществляется по
междольковым лимфатическим сетям. Крупные протоки и сосуды имеют
собственные лимфатические сплетения, анастомозирующие с
междольковыми сплетениями. Необходимо отметить, что лимфоотток от
ацинусов и долек, расположенных в глубине органа, происходит, в основном,
по лимфатическим сосудам, окружающим протоки. От поверхностно
расположенных ацинусов лимфа оттекает в коллекторы (подкапсульные,
подфасциальные и др.), составляющие поверхностное сплетение. По данным
О. В. Пронина, внутриорганное лимфатическое русло располагается в виде
трех колец, или уровней. Первое (глубокое) кольцо соответствует
лимфатическим сосудам, окружающим поджелудочный проток.
Расположение второго соответствует сагиттальным артериальным и
венозным дугам. Третье кольцо представлено поверхностным
лимфатическим сплетением. Лимфатические капилляры не содержат
клапанов и располагаются плотно возле кровеносных капилляров. Они тесно
прилегают к железистым клеткам каждого ацинуса и отделены от них только
базальной мембраной.
Внеорганное лимфатическое русло поджелудочной железы человека
составляют лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы.
Зоны ее лимфооттока соответствуют венозному оттоку:
• лимфоузлы вблизи места погружения общего желчного протока в
паренхиму ПЖ, принимающие лимфу от части головки ПЖ и желчного
пузыря;
• лимфоузлы, располагающиеся по передней и задней поверхности
верхнего края головки ПЖ - привратниковая зона. Они залегают здесь 6-ю
группами и расположены, в основном, в зоне поджелудочно-
двенадцатиперстых артерий;
• лимфоузлы, располагающиеся по передней поверхности крючка ПЖ
по ходу проходящих здесь верхних брыжеечных сосудов, по ним идет отток
в мезентериальные ЛУ;
• лимфоузлы, располагающиеся в виде цепочки вдоль селезеночной
артерии по верхнему краю железы и у истоков верхней брыжеечной артерии
у нижнего ее края в виде 4 групп, отводят лимфу от тела железы в чревные
ЛУ;
 • лимфоузлы в области ворот селезенки обеспечивают лимфоотток от
конечного отдела хвоста и от селезенки.
Конечным пунктом впадения всех отводящих коллекторов являются
лимфоузлы, залегающие вокруг аорты на уровне начала почечных артерий,
где формируется грудной лимфатический проток.
Интересен вопрос о роли лимфатической системы ПЖ в секреторном
процессе, в возникновении у больных острого панкреатита и других
заболеваний ПЖ, феномена уклонения ферментов ПЖ в плазму крови. B. C.
Савельев и соавт. в эксперименте и клинике показали, что повышение
секреторной активности ПЖ вызывает значительное увеличение активности
ферментов в лимфе грудного протока.
Все исследователи отмечают очень тесную связь лимфатической
системы поджелудочной железы с лимфатической системой
двенадцатиперстной кишки, желчного пузыря и желчных ходов, что,
конечно, играет большую роль в развитии патологических процессов в этих
органах.
Лимфатические образования выводной системы неоднородны. От
наиболее мелких протоков (VI-VII порядков) лимфа оттекает по
лимфатическим капиллярам в междольковые лимфатические сосуды. Вокруг
мелких протоков образуются двухслойные сети лимфатических капилляров и
отводящих лимфатических сосудов, связанных друг с другом большим
числом анастомозов.
Вокруг протоков I порядка, поджелудочного и дополнительного
поджелудочного протоков имеются многослойные сплетения лимфатических
капилляров и отводящих лимфососудов с хорошо видимыми клапанами. Эти
сплетения, особенно развитые вокруг поджелудочного протока,
формируются из отводящих лимфососудов и заложенных в его стенке
древовидно ветвящихся лимфатических капилляров. Лимфатические
образования протоков связаны большим количеством анастомозов с
остальной междольковой лимфатической сетью экзокринной ткани и
являются дополнительным путем лимфооттока для отдельных частей железы.
От стенок внутриорганных артерий и вен отток лимфы происходит в
междольковые лимфатические сети. Если от стенок мелких артерий и вен
лимфоотток осуществляется единичными капиллярами, то вокруг крупных
кровеносных сосудов образуется собственное околососудистое
лимфатическое русло. Оно имеет множество тонких капилляров,
переходящих в отводящие многократно анастомозирующие между собой
крупные лимфатические сосуды.
 У верхнего и нижнего краев железы лимфатические сосуды этого
сплетения переходят в коллекторные отводящие сосуды, а затем в
регионарные лимфоузлы. Перед впадением в узлы лимфатические сосуды
многократно изгибаются, их клапаны располагаются близко друг к другу.
Из центрально и поверхностно расположенных долек железы отток
лимфы происходит различными путями. Центрально расположенные дольки
органа передают лимфу по различным междольковым лимфатическим
сплетениям главным образом в лимфатические сплетения вокруг
поджелудочного протока. От поверхностно расположенных долек лимфа
оттекает непосредственно в ее поверхностные образования.
В целом архитектура лимфатического русла железы на поперечном
разрезе может быть схематично представлена в виде трех колец. Первое
кольцо (глубокий слой капилляров) образовано сплетением лимфатических
сосудов вокруг поджелудочного протока, второе - мощным лимфатическим
сплетением вокруг сагиттальных артериальных и венозных арок, третье -
поверхностным сплетением отводящих лимфатических сосудов. Все эти
сплетения тесно объединены радиарными околососудистыми стволиками и
междольковыми сплетениями. Такая архитектура лимфатического русла
создает хорошие возможности для оттока лимфы от любого участка
паренхимы органа.
Перечисленные пути оттока лимфы развиты в различных отделах
железы неодинаково. Так, в области головки междольковые лимфатические
сосуды имеют большее общее русло, чем лимфатические сплетения вокруг
артерий и вен, и по ним, в основном, осуществляется отток лимфы. В
центральных частях тела и хвоста органа достаточно развиты как
междольковые, так и периваскулярные сплетения. Поэтому для оттока
лимфы из этих отделов используются в равной мере оба пути. В
поверхностных слоях тела и хвоста основную роль играют сильно развитые
околососудистые лимфатические сплетения.
Возрастные изменения внутриорганного лимфатического
русла поджелудочной железы происходят совместно с изменениями ее
железистой ткани, стромы и кровеносных сосудов.
С возрастом междольковые лимфатические капилляры преобразуются
в лимфатические сосуды. Из этих же сосудов создаются междольковые
сплетения. Происходит образование и усложнение сетей и сплетений вокруг
протоков, артерий и вен. В последующем сетевидный характер
лимфатического русла местами исчезает, и ток лимфы от разных участков
железы направляется к определенным группам лимфатических узлов. Однако
количество анастомозов с остальной междольковой лимфатической сетью
экзокринной ткани и является дополнительным путем лимфооттока для
отдельных частей железы.
Внеорганные лимфатические образования поджелудочной железы
состоят из множества отводящих лимфатических сосудов, берущих начало в
коллекторах передней и задней ее поверхности, и регионарных
лимфатических узлов.
Для головки поджелудочной железы узлами первого этапа спереди
являются передние верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные
лимфоузлы, nn. pancreaticoduodenalis ant. et inf., расположенные у верхнего и
нижнего изгибов duodeni по ходу одноименных сосудов. Количество их 9-15.
Лимфа из них направляется в центральные и среднебрыжеечные узлы, а
частично в задние поджелудочно-двенадцатиперстные и печеночные
лимфоузлы.
Для задней поверхности головки органа первыми регионарными
узлами являются задние верхние и нижние поджелудочно-
двенадцатиперстныеузлы, nn. pancreaticoduodenalispost, et inf., находящиеся
вблизи места соприкосновения железы с кишкой. Количество их 4-12. Ток
лимфы от них направляется, главным образом, в узлы, окружающие аорту в
области отхождения от нее почечных сосудов.
Часто лимфа от головки железы может оттекать в лимфоузлы,
заложенные в lig. hepatoduodenale, а также в узлы, находящиеся позади
пилорического отдела желудка.
Лимфа от передней и задней поверхностей тела и от хвоста
поджелудочной железы оттекает в следующие группы регионарных
лимфоузлов, находящихся у ее верхнего и отчасти нижнего краев.
1. Привратниково-поджелудочные лимфатические узлы, nn.
pyloropancreatici, в количестве 1-2 заключены в одноименной связке. Эти
узлы могут отсутствовать.
2. Верхние поджелудочные узлы, nn. pancreatici superiores, в числе 1-2
расположены также по верхнему краю поджелудочной железы вблизи от
желудочно-поджелудочного отверстия, foramen gastropancreaticum.
3. Поджелудочно-селезеночные узлы, nn.
pancreaticolienalis, расположены по верхнему краю тела поджелудочной
железы за желудочно-поджелудочной связкой, по ходу селезеночных
сосудов.
4. Селезеночные лимфатические узлы, nn. lienalis, залегающие в
области ворот селезенки. К ним лимфа, главным образом, поступает от
хвоста поджелудочной железы.
 5. Нижние поджелудочные узлы, nn. pancreatici inferiors, в количестве
2-3 располагаются вдоль нижнего края (поверхности) тела и хвоста органа.
От них дальнейший отток лимфы осуществляется в узлы корня брыжейки
поперечной ободочной кишки - nodi lymphatici mesocolici centrales superiores.
Следует отметить, что у корня брыжейки поперечной ободочной кишки
в nodi lymphatici mesocolici вступают лимфатические сосуды, идущие от
передней поверхности тела железы по переднему листку брыжейки, и
лимфатические сосуды, проходящие по заднему листку mesocolon от задней
поверхности тела органа. Эти узлы служат также первичным коллектором и
для хвостового отдела органа.
Лимфа от поджелудочной железы, оттекающая в сторону
забрюшинного пространства, попадает, прежде всего, в предаортальные
позадиподжелудочные лимфатические узлы, nn. praeaortici
retropancreatici. Они расположены в количестве 1-2 между задней
поверхностью органа и аортой. Минуя позадиподжелудочные узлы,
отводящие лимфатические сосуды от железы могут направляться
непосредственно к предаортальным узлам, расположенным на уровне ворот
левой почки и ниже ее. Эти лимфоузлы для поджелудочной железы являются
узлами 2-го и 3-го этапов.
При поражении опухолью тела и хвоста поджелудочной железы
метастазирование возможно, прежде всего, в узлы у корня чревного ствола,
чаще слева от них и несколько ниже, а затем в околоаортальные узлы на
уровне корней почечных артерий (чаще слева). Количество узлов в группах и
величина их различны у разных людей. Так, количество передних
поджелудочно-двенадцатиперстных узлов в среднем колеблется от 4 до 18, а
задних - от 6 до 28. У верхнего края поджелудочной железы по ходу
селезеночных сосудов располагается до 7-19 лимфоузлов. Наиболее крупные
лежат у верхнего края железы и в передней поджелудочно-
двенадцатиперстной борозде, а также у нижнего края органа, около верхних
брыжеечных сосудов.
Удаление поджелудочной железы вместе с регионарными
лимфоузлами при злокачественных опухолях позволяет в некоторых случаях
предупредить возникновение рецидивов (Evans and Ochsner).
Из отводящих лимфатических сосудов 1-го этапа лимфа от
поджелудочной железы поступает в узлы 2-го этапа: преаортальные,
межаортокавальные, ретрокавальные и латерокавальные, расположенные на
уровне ворот правой и левой почек. Они дают начало правому и левому
корням грудного протока.
 Общие для поджелудочной железы и желудка лимфатические узлы
наиболее часто располагаются в области аорты у корня чревного ствола, на
уровне начала брыжеечной и почечных артерий, а также по ходу левой
желудочной и селезеночной артерий. В ряде случаев общие для этих органов
лимфоузлы могут находиться в нескольких группах одновременно.
Общими для поджелудочной железы и желчного пузыря являются
одиночные узлы, располагающиеся вблизи задней поверхности головки и по
ходу печеночной артерии, а также лимфоузлы в области аорты и нижней
полой вены, под корнем верхней брыжеечной артерии.
Лимфа от поджелудочной железы может сливаться с лимфой
надпочечников и почек в лимфатических узлах, расположенных между
нижней полой веной и аортой, а также в преаортальных и левых
латероаортальных узлах.
Лимфатические узлы, расположенные у начала верхней брыжеечной
артерии, служат также местом, где осуществляются связи между
лимфатическими сосудами поджелудочной железы, желудка, тонкой и
поперечной ободочной кишок.
Тесные связи лимфатических образований поджелудочной железы с
окружающими ее органами расширяют возможные пути распространения
инфекции и метастазов злокачественных опухолей. Необходимо учитывать
возможность ретроградного тока лимфы.
Наиболее тесные межорганные лимфатические связи поджелудочная
железа имеет с лимфатическими образованиями duodeni.

Иннервация поджелудочной железы

Большинство исследователей полагают, что поджелудочная железа
получает иннервацию от чревного, печеночного, селезеночного и верхнего
брыжеечного сплетений. По мнению П. А. Евдокимова, в иннервации
поджелудочной железы, кроме этих источников, участвует левое почечное
сплетение, от которого идут ветви к задней поверхности поджелудочной
железы. В составе этих сплетений, подходящих к поджелудочной железе,
заложены как симпатические, так и парасимпатические нервы, т. е.
поджелудочная железа получает иннервацию как от блуждающего нерва, так
и от симпатических нервов.
Ветви указанных сплетений вступают в поджелудочную железу
совместно с кровеносными сосудами, сопровождают их и затем проникают к
долькам железы. А. pancreaticoduodenal superior иннервируется от
печеночного сплетения, а pancreaticoduodenalis inferior - ветвями
верхнебрыжеечного сплетения. A. lienalis и ветви ее в поджелудочной железе
иннервируются от селезеночного сплетения.
В крупных артериях поджелудочной железы различают три нервных
сплетения:
• околососудистое (периартериальное);
• мелкопетлистое - в глубоких слоях наружной оболочки;
• нервное - в мышечном слое.
В артериях малого калибра имеется только одно нервное сплетение,
располагающееся между наружной и средней оболочками артерии.
Артериолы и капилляры имеют отдельные нервные волокна,
соединяющиеся по пути друг с другом. Войдя в дольку железы, нервные
волокна пронизывают ее во всех направлениях.
Между дольками в соединительной ткани расположены осумкованные
чувствительные тельца типа Фатера-Пачини. Иннервация островков
Лангерганса происходит обособленно от иннервации железистых клеток
поджелудочной железы за счет особых ганглиозных клеток, принадлежащих
к вегетативной нервной системе. Исследованиями В. А. Алексеева и В. М.
Годинова доказано также, что в сосудах, протоках различного калибра, в
дольках и отдельных клетках имеется богато развитый рецепторный аппарат.
Все исследователи, изучающие иннервацию поджелудочной железы,
отмечают общность в иннервации между поджелудочной железой,
двенадцатиперстной кишкой и печенью с желчными ходами, что
обусловливает их взаимную функциональную связь и зависимость друг от
друга.
По-видимому, эти особенности в известной мере отражаются на
функции поджелудочной железы и определяют различную клиническую
картину при развитии патологического процесса. Многочисленными
физиологическими исследованиями было подтверждено, что афферентные
влияния от поджелудочной железы передаются как по блуждающим, так и по
чревным нервам. Эти же нервы служат проводниками эфферентных влияний
на поджелудочную железу.
Внеорганные образования. Ветви симпатических и
парасимпатических нервов, участвующие в иннервации поджелудочной
железы, подходят как к передней, так и задней ее поверхностям. Вблизи
органа эти нервы многократно обмениваются волокнами и образуют
многочисленные сплетения. По П. А. Евдокимову, здесь можно
выделить plexus pancreaticus anterior, plexus capitis pancreaticus posterior,
plexus corporis et caudae pancreatis posterior.
 Переднее поджелудочное сплетение, plexus pancreaticus
anterior, располагается в паренхиме железы кпереди от поджелудочного
протока и прослеживается на протяжении верхней части головки, тела и
хвоста органа. Это сплетение представляет собой крупнопетлистую сеть,
составленную ветвями plexus hepaticus anterior, plexus celiacus et plexus
lienalis.
Ветви нервов, образующих переднее сплетение поджелудочной
железы, в большинстве случаев направляются в паренхиму органа вне связи с
сосудами. Такие довольно крупные ветви (в количестве 3-4), отходящие от
чревного сплетения, прослеживаются в верхней половине головки, у
верхнего края тела органа. Наряду с этим значительные ветви, проникающие
в железу вне связи с сосудами, отдают и нервные сплетения вокруг
подходящих к этому органу артерий. Так, в область головки крупные ветви
отдает сплетение, окружающее аа. gastroduodenalis et gastroepiploica
dextra. В области тела органа такими ветвями являются нервные стволики,
отходящие непосредственно от нервов, окружающих a. lienalis.
Остальная часть ветвей переднего поджелудочного сплетения
проникает в головку поджелудочной железы по ходу аа.
pancreaticoduodenalis sup. ant., а в тело органа - по ходу ветвей селезеночной
артерии.
Нижняя часть головки поджелудочной железы иннервируется ветвями
нервов, не входящих в состав plexus pancreaticus anterior. Передние отделы
головки и тела железы получают нервы от plexus mesentericus
superior и plexus hepaticus. Plexus mesenlericus sup. отдает также небольшое
количество тонких ветвей к ее крючковидному отростку.
Задние поджелудочные сплетения, plexus capitis pancreatis posterior,
plexus pancreaticus corporis et caudae posterior, по сравнению с передним,
гораздо мощнее. В их образовании принимают участие все пять
вышеперечисленных источников иннервации поджелудочной железы.
Заднее сплетение головки, plexus capitis pancreatis posterior, залегает в
виде густой сети, в основном позади этого отдела органа, и образуется из
солнечного, заднего печеночного и верхнебрыжеечного сплетений.
Некоторые его ветви погружены в железу, большая же часть располагается в
соединительной ткани у ее задней поверхности. Особенно мощные сплетения
обнаруживаются вокруг а. pancreaticoduodenals inferior posterior, где ветви
всех указанных источников как бы замыкаются в дугу. От заднего сплетения
головки до образования конечных ветвей сплетения отходит некоторое
количество нервов непосредственно в этот отдел железы. По ходу их
обнаруживаются небольшие нервные узлы.
 C. Jochioka, I. Wakahajashi выделяют довольно крупный пучок,
состоящий из двух порций нервных волокон, вступающих в поджелудочную
железу у медиального края крючковидного отростка, под названием plexus
pancreaticus capitatis. Первая порция идет от правой части солнечного
сплетения к верхнему отделу медиального края крючковидного отростка,
вторая - начинается от обоих узлов солнечного сплетения и идет по ходу
верхней брыжеечной артерии к медиальному краю крючковидного отростка
по всей его длине. Некоторые хирурги у больных с хроническим
панкреатитом пересекают нервные волокна этого пучка для снятия болевого
синдрома.
Plexus pancreaticus corporis et caudae posterior образуется ветвями,
отходящими от чревного, верхнего брыжеечного, селезеночного и левого
почечного сплетений.
В задний отдел тела и хвоста железы нервы направляются, в основном,
от селезеночного сплетения. Они вступают в паренхиму железы как по ходу
сосудов, так и независимо от них.
Каждое из нервных сплетений поджелудочной железы является
мощной рефлексогенной зоной, раздражение которой вызывает шок.

Внутриорганные образования. Нервы, вступающие в поджелудочную

железу, делятся в междольковых промежутках и, многократно соединяясь
между собой, образуют единое крупнопетлистое сплетение.
Все нервы поджелудочной железы содержат мякотные и безмякотные
волокна, причем количество последних преобладает.
Многие из вступающих в железу нервов заканчиваются в
микроскопических ганглиях, разбросанных по всей железе в большом
количестве, особенно вблизи сосудов и выводных протоков. Такие
микроганглии состоят из 3-5 до 30, иногда 60 нервных клеток, имеющих
сферическую, звездчатую или овоидную форму с большим количеством
отростков. Микроганглии дополняют отдельные нервные клетки,
обнаруживаемые в междольковых промежутках по ходу нервных стволов.
Значительная часть интрамуральных ганглиев относится к
парасимпатическому отделу вегетативной нервной системы, являясь местом
образования синапсов преганглионарных волокон блуждающего нерва с
постганглионарными нейронами. Мякотные волокна могут заканчиваться в
микроганглиях, проходить через последние либо просто обходить их.
Тонкие пучки и отдельные волокна, отходящие от нервных стволиков,
направляются к долькам железы, ее выводным протокам, внутриорганным
сосудам и междольковой соединительной ткани. По данным Л. Я. Пинес,
железистые дольки и островки Лангерганса иннервируются раздельно.
Иннервация долек осуществляется из близлежащих нервных пучков
секреторными нервами, которые оплетают одну или несколько долек в виде
широких петель, а также проникают внутрь их. Каждый ацинус дольки
окружен ажурным периацинозным сплетением.
Иннервация островков Лангерганса обеспечивается волокнами тех же
нервов, что и отдельных долек железы. Подходящие к островкам нервы
образуют вокруг них собственные периинсулярные сплетения с одиночными
нервными клетками. Отдельные волоконца этих нервных сплетений
проникают в островки, проходят между эпителиальными клетками и
оканчиваются на их поверхности простыми ветвлениями с различным
количеством коллатералей.
Нервные окончания в поджелудочной железе исследовались, главным
образом, у плодов человека. Авторы обнаружили многочисленные
неинкапсулированные чувствительные окончания в дольках железы, ее
выводных протоках, стенках внутриорганных сосудов и междольковых
соединительнотканных прослойках. Чувствительные волокна,
направляющиеся к железистым долькам, оканчиваются обычно не в одной, а
в нескольких смежных дольках. Этот феномен мультипликации в
поджелудочной железе впервые подметил В. М. Годинов. Часто железистые
дольки и их выводные протоки иннервируются одним рецепторным
волокном (поливалентная иннервация). Подобная одновременная иннервация
долек и их выводных протоков является, повидимому, одним из механизмов,
обеспечивающих тесную связь между процессами образования и выведения
секрета.
В стенках крупных выводных протоков обнаружено особенно много
чувствительных окончаний. Они здесь, как и в стенках других крупных
протоков, располагаются очень густо и в совокупности образуют целые
рецепторные поля.
У места впадения поджелудочного протока в duodenum встречаются
чувствительные ветви, окончания которых обнаруживаются как в стенке
протока поджелудочной железы, так и в стенке идущего рядом общего
желчного протока. Импульсы от дистальных отделов обоих протоков могут в
одно и то же время поступать в центральную нервную систему (ЦНС).
Вероятно, это обстоятельство имеет значение для регуляции поступления
желчи и поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Можно
предположить, что известную роль в этом процессе играют и расположенные
здесь многочисленные нервные узелки. Кольцом таких узелков окружено
место впадения поджелудочного и общего желчного протоков в duodenum.
По данным В. А. Алексеева, обильные нервные окончания,
находящиеся в дольках, протоках и сосудах поджелудочной железы,
содержат хемо- и барорецепторы: первые наиболее чувствительны к
никотину, ацетилхолину и углекислоте, а вторые - к изменениям
внутрисосудистого давления.
Раздражение блуждающего нерва стимулирует, а раздражение
симпатических волокон тормозит выделение инсулина.

Фасции и клетчаточные пространства поджелудочной железы

Собственная фасция поджелудочной железы представляет собой
плотную соединительнотканную пластинку, которая окружает отделы
поджелудочной железы неоднородно. Головку поджелудочной железы эта
фасция покрывает со всех сторон и сращена с прилегающей стенкой
двенадцатиперстной кишки. В связи с этим смещаемость головки весьма
ограничена и возможна только вместе с частью duodenum. Тело и хвост
фиксированы проникающими в них сосудами, которые вместе с
соединительнотканными прослойками органа формируют своеобразный
каркас. Тело и хвост железы покрыты фасцией только сзади, сверху и снизу.
К передней поверхности тела и хвоста прилежит брюшина, соединенная с
капсулой и фасцией железы в неразделимую пластинку, за исключением
участка у корня поперечной ободочной кишки и оснований связок. Хвост
поджелудочной железы располагается в lig. phrenico (pancreatico)
lienale, обладает значительной подвижностью, легко выделяется из связки и
лежащей за ней жировой клетчатки. Между фасцией и железой находится
клетчаточная щель, заполненная жировой тканью и имеющая поперечные
септы, идущие от фасциального футляра в паренхиму.
По данным В. И. Кочиашвили, основную роль в фиксации
поджелудочной железы и ее малой подвижности играет описанная им в 1953
г. собственная связка крючковидного отростка поджелудочной железы с
клетчаточным предаортальным пространством. Прикладное значение
собственной связки крючковидного отростка заключается еще и в том, что
она делит ретропанкреатическое пространство на правый и левый отделы.
Причем жидкость (например, раствор новокаина), введенная в правой
половине пространства, не переходит влево и наоборот. Данный факт имеет
важное значение в процессе выделения железы при гидравлической
препаровке (рис. 1.6).
 Рис. 1.6. Клетчаточные пространства поджелудочной железы

Собственная связка крючковидного отростка служит ключевым

анатомическим элементом в процессе мобилизации задней поверхности
головки поджелудочной железы и при выделении мезентериальноворотной
сосудистой магистрали во время панкреато-дуоденальной резекции. Попытка
пересечь связку справа налево при непрерывном выделении железы чревата
ранением задней стенки воротной вены, которая здесь непосредственно
прилежит к крючковидному отростку и его связке. Также опасна и попытка
пересечения собственной связки крючковидного отростка слева направо, так
как имеется возможность повреждения находящейся за связкой нижней
полой вены. Остальные связки поджелудочной железы обычно не играют
большой роли в фиксации органа.

Рис. 1.7. Пути распространения экссудата при панкреатитах

 В желудочно-поджелудочной связке проходят левые желудочные
сосуды. Для изучения путей распространения экссудата при панкреатитах
(рис. 1.7) ряд исследователей проводили анатомическое изучение
распространения 2% раствора желатина, введенного в область
поджелудочной железы.
В результате эксперимента Кузнецов Н. А. и соавт. показали, что
распространение раствора из области головки поджелудочной железы
наблюдается последовательно в следующие отделы:
• печеночно-дуоденальная связка;
• парапанкреатическая клетчатка головки;
• околоободочное пространство правого брыжеечного синуса;
• корень брыжейки поперечной ободочной кишки;
• корень брыжейки тонкой кишки;
• околоободочное пространство правого латерального канала;
• подбрюшинная клетчатка малого таза;
• в редких случаях наблюдали распространение в собственно
забрюшинное пространство и по ходу нижней полой вены.

Распространение раствора из области тела поджелудочной железы

наблюдали в:
• парапанкреатическую клетчатку тела и хвоста поджелудочной
железы;
• поддиафрагмальную клетчатку слева;
• клетчатку желудочно-селезеночной, поджелудочно-селезеночной,
левой диафрагмально-желудочной связок;
• околоободочное пространство левого брыжеечного синуса;
• левый латеральный канал;
• корень брыжейки поперечной ободочной кишки;
• корень брыжейки тонкой кишки;
• подбрюшинную клетчатку малого таза.
Последовательность распространения раствора из области хвоста
железы была следующая:
1) клетчатка желудочно-селезеночной, поджелудочно-селезеночной,
левой диафрагмально-желудочной связок;
2) парапанкреатическая клетчатка тела и хвоста поджелудочной
железы;
3) поддиафрагмальная клетчатка справа;
4) околоободочное пространство левого латерального канала;
5) левого брыжеечного синуса;
 6) подбрюшинная клетчатка малого таза.
Исследование выявило, что почечные фасции служат основным
барьером в забрюшинном пространстве, сдерживающим распространение
патологических процессов. Также авторы показали, что вся клетчатка
кпереди от предпочечной фасции, начиная от диафрагмы и заканчивая малым
тазом, является по сути единой, хотя и разделена малопрочными
фасциальными листками на несколько отдельных пространств.

2. ФИЗИОЛОГИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Поджелудочная железа несет в организме большую функциональную
нагрузку. При массе 80-100 г она продуцирует у человека в сутки от 1200 до
2000 мл секрета (до 4,7 мл/мин). Максимум сокоотделения приходится на 5-6
ч после приема пищи. По интенсивности функционирования ее можно
сравнить с почками.
Панкреатический сок представляет собой опалесцирующую жидкость
без запаха, состоящую на 98 % из воды, сухая часть не превышает 1,0-1,23 %,
pH его составляет 7,8-8,4, т. е. он изотоничен плазме. Количество и
качественный состав сока зависят от характера и качества принимаемой
пищи. В него входят помимо белков Na, K, Ca, Mg, P, связанная СО2 в виде
карбонатов и бикарбонатов, хлориды (табл. 1).
Таблица 1. Состав панкреатического сока*
Вещество Количество
Натрий, ммоль/л 113,0-153,0
Калий, ммоль/л 2,6-7,4
Вещество Количество
Кальций, ммоль/л 1,1-1,6
Магний, ммоль/л 0-0, 15
Хлор 54,1-95,2
Медь, ммоль/л Следы
Сера, ммоль/л 8,4
Фосфор, ммоль/л 0,015-0,68
Бикарбонаты, ммоль/л 66,0-127,0
Цинк, ммоль/л Следы
Общий азот, ммоль/л 46,4-200,0
Остаточный азот, ммоль/л 10,2
Мочевина, ммоль/л 0,36-2,9
Мочевая кислота, мкмоль/л 83,3
Креатинин, мкмоль/л Следы
Сахар, ммоль/л 0,47-1,0
Общий белок, г/л 1,9-3,4
Альбумин, г/л 0,6
Глобулин, г/л 0,4
Примечание: *В таблице использованы данные Н. Ф. Толкачевской (1957), Е. Б.
Закржевского (1961), И. А. Кассирского (1968), Н. В. Семенова (1971).
 Выделению панкреатического сока в ДПК способствуют давление в
панкреатическом протоке и присасывающее действие перистальтики ДПК.
Основная масса секрета поджелудочной железы состоит из
пищеварительных ферментов, которые вырабатываются и секретируются
панкреацитами ацинусов из аминокислот, глюкозы, липидов, кислорода,
электролитов, поступающих в клетки из крови и лимфы. Ацинусы
представляют собой группу клеток (8-12). Совокупность нескольких
ацинусов образует дольки все увеличивающегося порядка.
Жидкая часть панкреатического сока и бикарбонаты продуцируются
как ацинозными клетками, так и эпителием междольковых протоков,
слизистые клетки главного выводного протока выделяют мукоидную
жидкость, защищающую эпителий от влияния ферментов. Из 6-8 г
пищеварительных ферментов, которые выделяются в сутки в желудочно-
кишечный тракт человека, на долю поджелудочных приходится более 50 %.
Поджелудочная железа секретирует все ферменты, необходимые для
расщепления пищевых веществ до ингредиентов, способных всасываться
через слизистую оболочку кишечника. Различают 4 группы их.
Первая группа представлена протеазами (пептидами). Сюда
входят трипсин, химотрипсин, карбоксипептидаза,
аминопептидаза, коллагеназа, эластаза, калликреин. Протеазы секретируются
в неактивной форме, активируются энтерокиназой в просвете ДПК. Помимо
гидролиза белков, они участвуют в поддержании гомеостаза. Трипсин,
калликреин играют роль в состоянии калликреин-кининовой системы,
процессах гемокоагуляции и фибринолиза.
Трипсин продуцируется в виде неактивного трипсиногена. Активация
его происходит в первую очередь под действием энтерокиназы за счет
разрыва пептидных связей и отщепления пептида, но есть данные, что
трипсиноген может трансформироваться в трипсин и путем аутоактивации,
затем активный трипсин обеспечивает активацию других
ферментов. Трипсин расщепляет в молекулах белка только те связи, что
образованы карбоксильными группами лизина и аргинина. Вместе с
трипсином параллельно секретируется и его ингибитор (а-антитрипсин),
образующий с ним стабильный комплекс. Он предотвращает
преждевременную активацию трипсина в протоках железы.
Химотрипсин продуцируется ацинозными клетками в виде
химотрипсиногена. Активация его происходит за счет воздействия активного
трипсина. Химотрипсин гидролизует пептидные связи, принадлежащие
фенилаланину, тирозину, триптофану, обладает сычужным свойством
(свертывает молоко). Ингибитором его является а-антитрипсин.
 Карбоксипептидаза секретируется также в неактивном состоянии, ее
активация происходит под влиянием трипсина, она расщепляет только
концевые пептидные связи белковой молекулы.
Ко второй группе относятся ферменты, расщепляющие
соединительную ткань и липиды. Эластаза вырабатывается в виде
проэластазы, активация происходит под действием трипсина. Этот фермент
расщепляет эластин - протеин соединительной ткани, гемоглобин.
В гидролизе триглицеридов фибрин до моноглицеридов, проходящих
через мембрану энтероцитов, участвуют липазы (эстеразы): липаза,
фосфолипаза, холестеролэстераза. Липазы выделяются поджелудочной
железой в активной форме, но расщепляют субстрат, находящийся только в
эмульгированном состоянии. Липаза активна в тонкой кишке в присутствии
желчных кислот, которые способствуют эмульгированию жиров.
Фосфолипаза секретируется в виде неактивной формы, активация
происходит под действием трипсина. Она расщепляет фосфолипиды,
лецитин. Холестеролэстераза гидролизует эфиры экзогенного холестерина.
Третью группу ферментов представляют карбогидразы (гликозидазы):
амилаза, мальтаза, лактаза. Амилаза секретируется в активном состоянии.
Она расщепляет полисахариды (крахмал, гликоген) до дисахаридов, которые
затем превращаются в моносахариды под воздействием кишечных
ферментов - инвертазы, мальтазы, лактазы.
Четвертая группа ферментов (нуклеазы) участвуют в гидролизе
нуклеиновых кислот: рибонуклеаза расщепляет рибонуклеиновую кислоту,
дезоксирибонуклеаза - дезоксирибонуклеиновую. Их концентрация в
панкреатичеком соке невелика.
Продукция ферментов - сложный процесс, состоит из 5 фаз:
1) поступление в ацинарную клетку из прилегающих капилляров
исходного «строительного материала»: углекислый газ для синтеза
гидрокарбонатов, аминокислоты, глюкоза, липиды, кислород, электролиты -
для ферментов;
2) синтез белковой молекулы на рибосомах, элементах зернистой
эндоплазматической сети;
3) созревание секрета в комплексе гольджи;
4) транспортировка секрета к апикальной части клетки;
5) выделение секрета в протоковую систему.
Существует целый ряд механизмов, дублирующих друг друга, для
предотвращения аутолиза ткани железы. Это и выработка ферментов в
неактивной форме, и разделение локализации продукции их (в железе) и
активации (в ДПК), и секреция тканевых ингибиторов протеаз, и продукция
α1-антитрипсина и β2-микроглобулина в печени, связывающих
активированные ферменты в крови, и др.
Экзокринная секреция поджелудочной железы протекает в 3 фазы и
подразделяется на базальную (натощаковую) и стимулированную (пищевую)
в ответ на прием пищи. Базальная секреция связана с межпищеварительной
моторикой желудка и ДПК (0,2-0,3 мл/мин). Этот секрет вязкий,
концентрация ферментов в нем высока. Прием пищи увеличивает объем
секреции до 0,4-0,5 мл/мин, а также продукцию ферментов и бикарбонатов.
Различают следующие фазы панкреатической секреции.
1. Мозговая фаза (центральная, условно-рефлекторная) связана с
видом, запахом, вкусом пищи, начинается в ответ на раздражитель уже через
1,5-3 мин и продолжается 15-20 мин. Ей предшествует усиление кровотока в
железе. Эта фаза регулируется влиянием блуждающего нерва на М1-
холинорецепторы, она составляет 15% всей пищевой секреции, содержание
ферментов в секрете высокое (до 25 % всей продукции).
2. Желудочная фаза секреции также регулируется холинэргическими
механизмами. В ней выделяется до 10 % сока железы с высокой
концентрацией ферментов и низкой гидрокарбонатов.
3. Кишечная фаза составляет более 50 % пищевой секреции
поджелудочной железы. Она делится на дуоденальную и илеоколональную
подфазы. В дуоденальную подфазу поступающая в ДПК хлористоводородная
кислота через секретин стимулирует увеличение объема сока в 6-8 раз и
продукцию гидрокарбонатов в 4-5 раз. Второй интестинальный гормон -
панкреозимин - стимулирует в основном секрецию ферментов, не увеличивая
выделение воды. Илеоколональная подфаза заключается в торможении
секреции железы, вызывается частицами пищи, достигшими терминального
отдела подвздошной кишки и начальных отделов толстой.
Ночью и в промежутках между приемами пищи и перевариванием ее
поджелудочная железа находится под влиянием тормозящих импульсов.
Существует еще 3 контура саморегуляции поджелудочной железы.
Дуоденопанкреатический функционирует по принципу отрицательной
обратной связи. Введение в ДПК гидрокарбонатов и панкреатических
ферментов приводит к подавлению их секреции. Этот факт является
обоснованием для раннего назначения больным ферментных препаратов с
целью создания функционального покоя железе. Гепатоацинарный контур
заключается в снижении продукции ферментов при повышении их
содержания в крови. Дуктально-гландулярный контур обеспечивает
торможение секреции органа при повышении давления в протоковой системе
выше 10-15 мм вод. ст. В связи наличием этого контура саморегуляции у
больных с хроническим обструктивным панкреатитом развивается
внешнесекреторная недостаточность.
В регуляции функции поджелудочной секреции принимают участие не
только гастроинтестинальные гормоны, но и гормоны гипофиза,
надпочечников, щитовидной железы. Гидрокортизон в малых дозах является
сильным стимулятором секреции ферментов, в больших дозах - угнетает ее.
Малые дозы тиреодина усиливают активность амилазы.
Кроме того, на секрецию поджелудочной железы действуют многие
лекарственные препараты. Стимулирующий эффект оказывают физостигмин,
мускарин, ацетилхолин, холин, тормозящее влияние - атропин, опиаты,
курареподобные препараты.
Поджелудочная железа очень чувствительна к недостатку кислорода и
избытку СО2 в крови. Гипоксия и гиперкапния, вызывая уменьшение
кровотока в железе, снижают выработку секрета.
Отток секрета поджелудочной железы в ДПК происходит за счет
разности гидрокинетического давления в протоках и замыкательной функции
сфинктера Одди по принципу работы отсасывающего насоса.
Ничтожное количество панкреатических ферментов попадает в кровь, а
оттуда - в мочу, что называется «инкрецией» ферментов. «Инкреция»
увеличивается при затруднении оттока панкреатического сока в ДПК, при
усилении проницаемости мембран ацинусов вследствие острого панкреатита
(феномен «уклонения» ферментов в кровь), поэтому определение амилазы в
крови, диастазы (в моче), особенно трипсина и его ингибитора, так как
единственный источник их - поджелудочная железа, используется в
диагностике острого панкреатита. В крови кроме панкреатической амилазы
содержится еще амилаза, секретируемая слюнными железами, но она имеет
более крупную молекулу, вследствие чего с мочой не выделяется, поэтому
при остром панкреатите достоверно повышается именно панкреатическая
диастаза. Определение содержания липазы в крови не имеет такого значения
в диагностике острого панкреатита, так как ее колебания в норме достаточно
велики; кроме того, она еще содержится в секрете слюнных желез, кишечном
соке.
Эндокринная (внутрисекреторная) функция поджелудочной железы
связана с деятельностью островкового аппарата. Островки Лангерганса
расположены по всей железе, но больше их находится в области хвоста. Они
составляют 2-3 % от общего объема железы, величина их варьирует от 0,1 до
0,3 мм, а количество в среднем достигает 500 000. В каждом островке
находится от 80 до 200 клеток, которые по своим функциональным,
структурным и гистохимическим свойствам делятся на 6 типов: α-клетки (20-
25 %) вырабатывают глюкагон; β-клетки (7075 %) - инсулин; D-клетки (5-10
%) - секретируют соматостатин; ε-клетки - гастрин, функция Е-клеток не
выяснена; F-клетки вырабатывают панкреатический полипептид - антагонист
холецистокинина.
Инсулин называют «универсальным» анаболическим гормоном, он
стимулирует в клетках биосинтез белка, углеводов, жиров. Основные
функции инсулина - гликогенез, липогенез и понижение уровня глюкозы в
крови. Всасывание углеводов с последующей гипергликемией является
сигналом к выделению инсулина. Недостаток инсулина, вызванный гибелью
островков Лангерганса при панкреанекрозе либо потерей их при резекции
поджелудочной железы, может стать причиной развития сахарного диабета.
Глюкагон выделяется при гипогликемии, т. е. в периоды голодания. Он
расщепляет гликоген печени, способствуя гликогенезу в клетках печени,
повышает уровень сахара в крови, что ведет к секреции инсулина. При
внутривенном введении глюкагон тормозит выработку панкреатических
ферментов, что можно использовать в лечении острого панкреатита.
Соматостатин выделяется под влиянием глюкозы, аргинина,
холецистокинина, глюкагона; адреналин тормозит этот процесс, в свою
очередь соматостатин сам тормозит секрецию глюкагона и инсулина.
Между эндо- и экзокринной функциями железы имеется тесная
связь: трипсин влияет на синтез инсулина и глюкагона и, наоборот, инсулин,
соматостатин, панкреатический полипептид - на внешнюю секрецию железы.
Кроме внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочная железа
несет еще и экскреторную функцию. С панкреатическим соком
выделяются мочевина (при почечной недостаточности), мочевая кислота,
некоторые лекарственные препараты, в частности сульфаниламиды,
антибиотики тетрациклинового ряда, поэтому их концентрация в
панкреатическом соке достаточно велика, что используется в лечении
панкреатитов. Но с другой стороны, лишь десятые доли процента от
введенной внутривенно дозы ингибиторов проникают в паренхиму железы.