Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1
препарирование, контрастирование, коррозия, наливка
•В оперативной хирургии:
- экспериментальный (на животных, биологическом материале)
- обучение на муляжах (моделях)
- обучение на тренажерах
Сосудисто-нервный пучок
Крупные артерии и вены определенным образом взаимодей ствуют
с соединительнотканными структурами.
Н. И. Пирогов первым обратил внимание на связь сосудов с со -
единительнотканными образованиями. Впоследствии более под -
робно и на более тонком уровне (методом гистотомографии)
2
изучили вопросы топографии сосудов в других частях тела. Обобщив
результаты многолетних исследований и сопоставив их с нуждами
клинической медицины, можно сформулировать следующие об щие
положения. У крупных артерий и вен почти всегда есть собственные
фасциальные влагалища. В определенных областях у артерий и вен
фасциальных влагалищ нет, их адвентиция срастается с
паравазальными соединительнотканными структурами. Так, артерии
свода черепа сращены с сухожильным шлемом и
соединительнотканными перемычками подкожной клетчатки,
собственные пальцевые артерии — с соединительнотканными
отрогами, пронизывающими подкожную клетчатку пальца и пр.
3
областях от собственной фасции отходят отроги, идущие от поверхностного
листка к глубокому сквозь толщу анатомического образования (дельтовидная
мышца, большая ягодичная мышца, околоушная слюнная железа и пр.).
На конечностях от собственной фасции в глубину отходят
межмышечные перегородки. Прикрепляясь к кости, они вместе с фасцией,
лежащей поверх мышц, образуют фасциальное ложе, содержащее группу
мышц, сосудисто-нервные пучки и клетчатку. Участки собственной фасции,
ограничивающие отдельные сосудисто-нервные пучки, отдельные мышцы
или небольшие группы мышц, а также некоторые органы, называются
фасциальными влагалищами или фасциальными футлярами. Это второй вид
фасциальных вместилищ.
«Законы» Н.И. Пирогова:
1. Влагалище для сосудисто-нервного пучка на конечностях имеет
форму трехгранной призмы (в поперечном срезе – треугольной).
2. Вершина этой призмы связана с надкостницей кости или капсулой
сустава, а основание обращено к поверхности.
3. Передняя стенка влагалища сосудисто-нервного пучка одновременно
является задней стенкой мышечного влагалища.
Далее практическая значимость законов
В таких частях тела, как грудь, живот, таз, выделяют внутриполостные
фасции, называющиеся, соответственно, fascia endothoracica, fascia
endoabdominalis, fascia endopelvina. Эти фасции имеют пристеночные
(париетальные) и органные (висцеральные) листки. Между париетальными и
висцеральными листками фасций также образуются клетчаточные
пространства, а между органом и висцеральной фасцией – клетчаточные
щели.
4
Практическое значение знания топографии фасций и клетчаточных
пространств состоит в том, что в клетчатке могут скапливаться жидкости:
экссудат, излившаяся кровь (гематома), мочевые затеки, газы при разрыве
плевры, лёгкого, трахеи (подкожная эмфизема). Особенно важно знание
топографии клетчаточных пространств в гнойной хирургии. Рыхлая
клетчатка клетчаточных пространств и щелей при попадании в неё инфекции
легко нагнаивается, при этом требуется оперативное вмешательство. Важно
отметить, что процесс легко может переходить из одного клетчаточного
пространства в другое, расположенное рядом.
Клетчаточные пространства сообщаются между собой – клетчатка
одного как бы переходит в клетчатку другого.
Они могут сообщаться:
• по ходу клетчатки, окружающей сосудисто-нервные образования;
• по ходу мышц и их сухожилий;
• через «рыхлые» (истонченные) места, а иногда просто отверстия
в фасциях, их ограничивающих;
• при непосредственном переходе одного пространства в другое.
Клетчаточные пространства конечностей обычно сообщаются по ходу
сосудисто-нервных образований. Например, пространство Пирогова нижней
трети предплечья сообщается с костно-фиброзным ложем задней области
предплечья по ходу a. interossea anterior, которая переходит из одного
пространства в другое через отверстие в межкостной мембране.
Червеобразные мышцы переходят из области ладони на тыл кисти — по их
ходу сообщаются срединное ложе ладони и клетчаточная щель тыла кисти. В
ладонном апоневрозе находятся комиссуральные отверстия, через них
клетчатка срединного ложа ладони сообщается со слоем подкожной
клетчатки. Превисцералькое клетчаточное пространство шеи переходит
непосредственно в клетчаточное пространство верхнего средостения.
Эта же клетчатка, сопровождающая фасциальные влагалища
сосудисто-нервных пучков, является хорошим «проводником» гнойного
процесса из одной области в другую, иногда весьма удалённую от места
возникновения гнойника. Гнойно-воспалительный процесс может
распространяться и через так называемые слабые места фасциальных
оболочек, например, в фасциальном футляре околоушной железы.
Знание путей распространения гнойного процесса по клетчаточным
пространствам и щелям позволяет выполнять своевременные и правильные
оперативные вмешательства. Из общей хирургии известно, что в случае
образования в клетчатке гноя единственным способом излечения является
его удаление путём дренирования, т.е. создания пути оттока гнойного
экссудата, для чего выполняют разрез мягких тканей, осуществляя доступ к
патологическому очагу.
Велика роль фасций и в регуляции венозного оттока, особенно из
нижних конечностей.
5
ВОПРОС № 4. УДЕРЖИВАТЕЛИ СУХОЖИЛИЙ, ФИБРОЗНЫЕ И
СИНОВИАЛЬНЫЕ ВЛАГАЛИЩА СУХОЖИЛИЙ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ
ДЛЯ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ.
Классификация операций:
1.По цели – лечебные, диагностические
2.По срочности – экстренные (при внезапном возникновении
заболевания, представляющего угрозу для жизни пациента) неотложные или
срочные (то же, только без угрозы жизни) плановые
3.По количеству этапов – одномоментные, двухмоментные,
многомоментные
4.По планируемому результату – радикальные (полное излечение),
паллиативные (облегчение состояния, улучшение качества жизни);
Паллиативная медицинская помощь впервые введена в Законе о
здравоохранении с декабря 2014 года – вид мед помощи при наличии у
пациента неизлечимых заболеваний, ограничивающих продолжительность
жизни
5.По технике выполнения – открытые (классические или
традиционные), малоинвазивные (лапароскопические, эндоскопические в то
числе NOTES технологии (natural orifice translumenal endoscopic surgery),
микрохирургические
6.Специальные виды операций – пластические, реконструктивные,
повторные, высокотехнологические.
7
Хирургическая операция – медицинская манипуляция, выполняемая по
установленным правилам с помощью различных способов разъединения,
перемещения и соединения тканей.
10
Существует несколько основных признаков, по которым классифицируют
шовные материалы:
12
Протезирование сосудов
13
Искусственные протезы – эксплантаты – подразделяются по способу
изготовления на текстильные и нетекстильные. Первые из них бывают
вязаными, плетеными или ткаными.
– биосовместимость;
14
Этапы первичной хирургической обработки:
16
2. Ветви артерии лежат на поверхности кости в бороздах, а иногда даже в
костных каналах, что затрудняет остановку кровотечения.
3. При повреждении ветвей артерии может формироваться обширная
эпидуральная гематома, так как твердая оболочка головного мозга рыхло
связана с костями свода черепа.
18
Инструменты: общехирургический набор + костные кусачки Люэра,
Листона, Дальгрена; кюретажные ложки; трепан ручной или электрический;
фрезы.
19
• формируют кожно-апоневротический и надкостнично-костный лоскут;
преимущество – лучший обзор раны; недостаток – большая трудоемкость.
20
4 – надкостнично-костный лоскут на надкостничной ножке, через которую
обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают, разрезают твердую
мозговую оболочку;
5 – далее выполняется запланированный оперативный приём;
6 – завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку.
Костный лоскут укладывают на место и фиксируют швами с рассасывающим
шовным материалом, проведенными через надкостницу, мышцу и
сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.
21
Показания: гнойное воспаление воздухоносных ячеек сосцевидного отростка,
в том числе сосцевидной пещеры (мастоидит).
Положение больного: лежа на спине, голова повернута в здоровую сторону.
Обезболивание: наркоз.
Инструменты: общехирургический набор + трепан ручной либо
электрический, набор фрез, кюретажные ложки, распатор.
Этапы:
Доступ: Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно
прикреплению ушной раковины либо дугообразным разрезом, отступив от
нее кзади на 0,5-1 см.
1. Предварительно определяют проекцию трепанационного треугольника
Шипо. Проекция треугольника должна находиться в середине оперативного
доступа. Трепанацию сосцевидного отростка в пределах этого треугольника
начинают с отделения надкостницы распатором.
2. Достаточное вскрытие пещеры контролируют пуговчатым зондом,
которым обследуют стенки пещеры, и осторожно выходят из нее через вход
(aditus ad antrum) в барабанную полость.
Оперативный прием: Содержащиеся в пещере и других ячейках
сосцевидного отростка гной и грануляции удаляют острой ложечкой,
объединяя при этом всё в одну полость.
Завершающий этап: Рану ушивают выше и ниже оставленного в пещере
«выпускника» (полоска перчаточной резины).
Виды пневмоторакса:
I. Открытый – воздух свободно поступает в плевральную полость
через отверстие в стенке грудной клетки или бронхе и тем же путём уходит.
Лёгкое при этом обычно полностью коллабировано и выключено из
вентиляции. Лёгкое на стороне поражения в момент вдоха спадается и
расправляется в момент выдоха.
24
При наружном клапанном пневмотораксе ушивают и дренируют рану
грудной стенки. При внутреннем клапанном пневмотораксе постоянно
удаляют воздух из плевральной полости в течение нескольких дней с
помощью дренажа. При отсутствии эффекта проводят радикальное
вмешательство с устранением причины пневмоторакса.
26
Рисунок 2. Маммарокоронарное шунтирование
Операция маммарокоронарного шунтирования была впервые проведена в
1964 году профессором ленинградского медуниверситета Василием
Ивановичем Колесовым.
27
3.Отсекаются правый и левый желудочки сердца, предсердия сохраняются.
При этом сохраненяется и остается активным синусовый узел реципиента,
задающий ритм сокращений сердца.
4.Предсердия донора соединяются с предсердиями реципиента.
5.Грудная клетка ушивается, накладывается асептическая повязка.
Схема удаления сердца реципиента и трансплантации:
28
опорного кольца, размер которого подбирается строго индивидуально. Оно
фиксируется к стенкам сердца на уровне отверстия, соединяющего
предсердие с желудочком. Вследствие вшивания такого опорного кольца
уменьшается диаметр предсердно-желудочкового отверстия, благодаря чему
обеспечивается более полное смыкание створок и нормализуется
внутрисердечный кровоток. Проводится при сохраненной подвижности
клапанного аппарата и отсутствии кальциноза.
Рисунок 1. Аннулопластика
29
накладывают держалки и вскрывают его. Через разрез вводят палец,
проводят пальцевую комиссуротомию. Комиссуры разрывают до фиброзного
кольца. После выведения пальца ушко левого предсердия перевязывают.
Верхушку ушка иссекают.
При невозможности выполнения пальцевой комиссуротомии проводят
инструментальную, чаще чрезжелудочковую, из того же доступа. После
вскрытия перикарда, введения пальца в левое предсердие и ревизии створок в
полость левого желудочка через разрез в бессосудистой зоне вводят
расширитель. Под контролем пальца дилататор вводят в отверстие, створки
его расширяют. Хирург определяет эффективность рассечения створок.
Введение и выведение указательного пальца хирурга и ушивание раны ушка
выполняют, как и при пальцевой комиссуротомии. Инструмент в закрытом
виде выводят из желудочка. На рану желудочка накладывают П-образные
швы, на перикард — редкие швы. Послойно ушивают грудную стенку (рис.
2).
31
II. Биологические (преимущ. не требуют приёма антикоагулянтов;
недостатки: короткий срок работы – 8-12 лет).
Гетеро – и ксенопротезы (крупный рогатый скот, свиньи)
Аллопротезы (трупные человеческие протезы) (рис. 4)
33
Первичный ДМПП не подвергается спонтанному закрытию. Спонтанное
закрытие небольшого (чаще до 3 мм) вторичного дефекта межпредсердной
перегородки возможно, как у детей до 1 года, так и в более поздние сроки.
Открытое овальное окно может спонтанно закрыться у детей до 2-х лет или
может сохраняться в течение всей жизни без каких-либо симптомов
заболевания.
34
Рисунок 2. Постановка окклюдера
36
Рисунок 1. Подключично-легочный анастомоз Блелока-Тауссиг.
39
ВОПРОС № 59. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ
ОБЛАСТИ, ПАХОВОГО ПРОМЕЖУТКА И ПАХОВОГО КАНАЛА.
ПАХОВЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ГЕССЕЛЬБАХА.
Паховая область ограничена: снизу и латерально – паховой связкой,
медиально – наружным краем прямой мышцы живота, сверху - линией,
соединяющей передние верхние подвздошные ости.
Послойное строение:
1. Кожа тонкая, подвижная, легко собирается в складку.
2. Подкожная жировая клетчатка выражена по-разному, иногда может
достигать в толщину 10–15 см, содержит поверхностные сосуды и нервы.
Поверхностная надчревная артерия — тянется в направлении пупка;
поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость — направляется к
передней верхней подвздошной ости; • наружные половые артерии (aa.
pudendae externae) – кровоснабжают мягкие ткани паховой области возле
поверхностного пахового кольца. Перечисленные артерии сопровождаются
одноименными венами, впадающими в бедренную вену.
Иннервация области осуществляется ветвями подвздошно-подчревного
и подвздошно-пахового нервов, которые проходят между внутренней косой и
поперечной мышцами живота.
3. Поверхностная фасция тонкая соединительнотканная пластинка,
являющаяся продолжением общей поверхностной фасции тела.
4. Собственная фасция покрывает первый слой мышц паховой области.
5. Мышечный слой образован группой косых и поперечных мышц,
расположенных в 3 слоя.
Группы мышц паховой области:
Первый слой – наружная косая мышца живота. Спереди, у наружного
края прямой мышцы живота, наружная косая мышца живота переходит в
широкое плоское сухожилие (апоневроз). В подвздошно-паховой области
нижний край апоневроза, подворачиваясь, утолщается и образует паховую
связку.
Второй слой – внутренняя косая мышца живот.
Третий слой – поперечная мышца живота. Волокна мышцы идут в
поперечном направлении и переходят по изогнутой полулунной (спигелевой)
линии в апоневроз.
6. Поперечная фасция (fascia transversalis) выстилает изнутри мышцы
паховой области.
7. Предбрюшинная клетчатка.
8. Париетальная брюшина.
Паховый промежуток представляет собой пространство между нижней
и верхней стенками пахового канала. Различают две крайние формы
пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную. При
40
щелеобразно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1-2,
при треугольной – 2-3 см. У женщин паховый промежуток меньше, чем у
мужчин. Чем больше высота пахового промежутка, тем больше вероятность
возникновения паховых грыж. При этом паховая связка за счет плотной
фиксации и ригидности остается неподвижной, а высота пахового
промежутка изменяется посредством повышения уровня нижних краев
внутренней косой и поперечной мышц живота. Почти все методы
хирургической коррекции грыж основаны на ликвидации пахового
промежутка. Отношение мышц переднебоковой стенки живота к пупартовой
связке различно, поэтому строение пахового промежутка зависит от уровня
его расположения.
41
Паховый канал (canalis inguinalis) (рис. 18.8—18.10) расположен в
пределах треугольника, ограниченного снизу паховой складкой, медиально
— краем прямой мышцы живота, сверху — условной линией, проведенной
перпендикулярно к краю прямой мышцы живота, через точку между
наружной и средней третью паховой связки. Канал проецируется выше и
параллельно внутренней части паховой связки и направлен сверху вниз,
снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала – 4-4,5 см. У
мужчин он несколько короче, чем у женщин. В паховом канале выделяют 4
стенки и 2 кольца.
Переднюю стенку пахового канала образует апоневроз наружной
косой мышцы живота. В своей нижней части он уплотнен и переходит в
паховую связку.
43
Рис. 8.14. Глубокое паховое кольцо, пунктиром обозначен треугольник
Гессельбаха: 1 - linea arcuata; 2 - m. rectus abdominis; 3 - linea alba; 4 - trigonum inguinale
(Hesselbach); 5 - falx inguinalis; 6 - symphysis pubica; 7 - lig. lacunare; 8 - anulus femoralis
(пунктир); 9 - lig. pectineale; 10 - анастомоз между a. obturatoria и a. epigastrica inferior; 11 -
a. obturatoria; 12 - ductus deferens; 13 - m. iliopsoas; 14 - a. epigastrica inferior; 15 - a., v. iliaca
externa; 16 - a., v. testicularis; 17 - anulus inguinalis profundus; 18 - fascia transversalis
(отрезана); 19 - lig. inguinale; 20 - spina iliaca anterior superior
45
Рисунок 2. Окончательный вид непрерывного шва.
Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике
целесообразно выполнять в каждом случае. Для этого после подшивания
протеза к лобковому бугорку следующим одним или двумя стежками сетка
подшивается к гребенчатой связке (связке Купера) с подворотом примерно 1
см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке.
Затем верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и
поперечной мышц 3 — 4 отдельными швами. При этом край сетки должен
располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо
следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы не попали в шов.
46
Рисунок 4. Формирование внутреннего пахового кольца.
Отверстие для семенного канатика не следует суживать более чем до 1
см в диаметре. Обе части протеза одна поверх другой заправляются под
апоневроз наружной косой мышцы в ранее образованное пространство.
Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натяжения.
Диаметр формирующегося наружного пахового кольца не имеет значения.
48
В рану выводят яичко и дистальный отдел грыжевого мешка, излишки
которого удаляют. При значительном рубцовом процессе, развивающемся
после многократных ущемлений, дистальная часть грыжевого мешка может
быть оставлена. Пластику передней стенки пахового канала производят
путем пришивания внутреннего листка апоневроза наружной косой мышцы к
паховой связке с последующим подшиванием наружного листка апоневроза к
внутреннему по типу дубликатуры (рис. 1).
49
Рис.2. Пластика пахового канала по Ру-Краснобаеву.
50
мышца и брюшина. (рис.16). Эти узловые швы следует делать на расстоянии
менее 2 см друг от друга.
51
Подкожную клетчатку закрывают тонкими узловыми швами, в один
или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство и обеспечить более
точное сближение (рис. 30). Важно, чтобы в подкожной жировой клетчатке
было сделано достаточное количество швов, это делается для укрепления
раны и снижения натяжения кожных швов (рис.31). Кожа может ушиваться
узловыми (простой узловой шов, шов Альговера, шов Донати) и
непрерывными швами (внутрикожный шов Холстеда). Необходимо
приподнимать края кожи пинцетом, чтобы направлять иглу параллельно
поверхности тела и под правильным углом к поверхности кожи. Узлы
завязывают не на середине раны, а на одной из сторон разреза. Концы нитей
ровно срезают примерно в 2 см от узла (рис. 35). Некоторые предпочитают
закрывать рану с помощью ряда металлических скобок, которые легко
накладываются ручным степлером, когда вывернутые края кожи сближены с
помощью пинцета (рис. 46).
52
ВОПРОС № 78. ДОСТУПЫ К ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.
ПРИНЦИПЫ ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ.
53
Рисунок 1. Доступы к поджелудочной железе
Панкреатодуоденальная резекция:
Показания: злокачественная опухоль, затрагивающая головку
поджелудочной железы и двенадцатиперстную кишку.
Обезболивание: наркоз.
Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия.
Основные этапы операции.
1. Мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной
железы.
2. Пересечение желудка, начальной части тощей кишки и общего
желчного протока.
3. Выделение и удаление головки поджелудочной железы и
двенадцатиперстной кишки.
4. Холецистэктомия.
54
5. Наложение холедохоеюноанастомоза, панкреатоеюноанастомоза и
гастроеюноанастомоза.
6. Ушивание лапаратомной раны.
Из трех анастомозов наиболее дистальным должна находиться
гастроеюностома, на расстояние примерно 20 см от двух других анастомозов,
чтобы, с одной стороны, она увлажнялась щелочной желчью и
панкреатическим соком, а с другой, чтобы в желчные пути и проток
поджелудочной железы не попадало кишечное содержимое и не происходило
инфицирование (рис 2).
56
ВОПРОС № 88. ТОПОГРАФИЯ ЖЕЛТОЧНОГО ПРОТОКА И
ВАРИАНТЫ ПАТОЛОГИИ ПРИ ЕГО НЕ ЗАРАЩЕНИИ
57
В – Меккелев дивертикул Г – Энтерокистома
59
зависимости от того, какая почка подлежит обнажению, отодвигают
восходящую или нисходящую часть ободочной кишки медиально и, отступя
2-3 см от кишки, между двумя анатомическими пинцетами рассекают
брюшину соответствующей околоободочной борозды и края захватывают
зажимами. Рассекают передний листок f.renalis и расслаивают жировую
капсулу почки. После обнажения почки ее выводят в рану и производят
соответствующую операцию.
Доступ применяется не часто ввиду расположения крупных почечных
сосудов по передней поверхности лоханки и опасности инфицирования
полости брюшины при гнойной патологии верхних мочевых путей.
60
В положении больного на здоровом боку в поясничном треугольнике
(ограничен гребнем крыла подвздошной кости, краем наружной косой
мышцы живота и краем широчайшей мышцы спины) делается разрез кожи
длиной 1 см и с помощью инструмента (корнцангом) достигается
забрюшинное пространство.
Затем в забрюшинное пространство вводится троакар с оптикой и баллоном
для расширения забрюшинного пространства перед пневмоинсуффляцией
(для создания рабочего пространства). Первый дополнительный троакар
вводится у конца XII ребра примерно по средней подмышечной линии,
второй чуть выше верхней задней подвздошной ости. Троакары вводят в
забрюшинное пространство под контролем лапароскопа, не повреждая
париетальную брюшину.
Рассекают почечную фасцию и находят латеральный край почки. Сначала
мобилизуют его, а затем полюса почки. На этом этапе рекомендуется
установить третий дополнительный троакар по передней подмышечной
линии напротив первого, введенного в поясничном треугольнике. Третий
троакар нужен, чтобы отводить почку медиально и обеспечить доступ к ее
задней поверхности и воротам.
61
- прошивание поясничных артерий и нижней брыжеечной артерии изнутри
аневризматического мешка;
- протезирование аорты без иссечения аневризматического мешка.
Этапы:
Положение больного – на спине с валиком под поясницей. Срединная
лапаротомия. Края раны широко разводят ранорасширителем. Поперечную
ободочную кишку с большим сальником выводят из раны вверх, тонкую
кишку – вправо и вверх.
Не проводя манипуляций на аневризме, сразу же выполняют ключевой
момент операции – подготовку аорты выше аневризмы к пережатию. Для
этого прощупывают аорту выше аневризмы, четко определяя ее
локализацию.
По верхнему краю аневризмы по ходу аорты рассекают ткани, обнажая
переднюю ее стенку и аневризматический мешок.
Острым и тупым путем освобождают боковые стенки аорты в области
аневризмы (рис. 14.1).
Рисунок 14.1
Пальцами окончательно отделяют боковые стенки аорты ниже
почечных вен от окружающих тканей, которые отводят в стороны, вслепую
62
по пальцам между ними и аортой проводят до позвоночника бранши
большого аортального зажима (рис. 14.2, 14.3).
Рисунок 14.2
Рисунок 14.3
63
Проконтролировав пальцами положение зажима, опираясь его
брашнами на позвонок, смыкают их, тем самым надежно пережимая аорту
(рис. 14.4).
Рисунок 14.4
Разрез париетальной брюшины проводят сверху вниз от верхнего края
аневризмы параллельно и отступя 1 см от двенадцатиперстной кишки и
заканчивают над подвздошными артериями на 2 см ниже бифуркации аорты.
Рассекают клетчатку над аневризмой и подвздошными артериями. Артерии
не обходят, а лишь выделяют их передние и боковые стенки, после чего
накладывают зажимы.
Вскрытие просвета аневризмы производят скальпелем в ее центре,
после чего ножницами рассекают стенку вверх и вниз по линии доступа к
аневризме через париетальную брюшину. Верхнюю часть разреза
заканчивают у шейки аневризмы, где выполняют поперечное рассечение
аорты на половину ее окружности. Нижнюю часть разреза (при окончании
аневризмы у бифуркации) проводят до бифуркации аорты и гам же
рассекают ее боковые с стенки в поперечном направлении на половину
окружности аорты (рис. 14.8, 14.9).
64
Рисунок 14.8
65
Рисунок 14.9
После рассечения стенки аневризмы извлекают тромб. Определяют
кровоточащие поясничные и нижнюю брыжеечную артерии. Артерии
прошивают П-образными швами любым нерассасывающимся шовным
материалом (рис. 14.10 – 14.11).
66
Рисунок 14.10-14.11
После удаления тромбов и создания сухого поля внутри аневризмы в
верхней части раны определяют конец аневризмы. Анастомоз накладывают
именно в этом месте.
Сначала формируют наиболее ответственный участок анастомоза —
его заднюю стенку (рис. 14.12 – 14.13).
67
Рисунок 14.12
Рисунок 14.13
Далее на дистальный отдел протеза накладывают зажим, после чего
приоткрывают проксимальный зажим, наполняя протез кровью, и снова
68
пережимают аорту. Таким образом пропитывают протез и проверяют
проксимальный анастомоз на герметичность.
Рисунок 14.21
69
Рисунок 14.24
Брюшину над аортой наглухо зашивают непрерывным
полипропиленовым швом. Брюшную полость осушают, рану ушивают
послойно без ее дренирования.
71
1) Косой.
Разрез кожи проводят параллельно и на 2 см выше паховой связки длиной 15
– 20 см, заканчивают на 2 см выше лобкового симфиза. Затем рассекают
вдоль волокон апоневроз наружной косой мышцы, пересекают внутреннюю и
поперечную мышцы, обнажают и смещают брюшину медиально, обнажая
забрюшинное пространство.
2) Параректальный (клюшкообразный).
Разрез кожи проводят по проекции латерального края прямой мышцы
живота, начиная на 2 – 3 см выше уровня пупка, продолжают вертикально
вниз, не доводя его на 2 см выше лобковой кости, переводят в
горизонтальное направление и заканчивают на уровне срединной линии.
Переднюю брюшную стенку вскрывают параректальным доступом до
париетальной брюшины, обнажают забрюшинное пространство в области
подвздошной ямки. Преимущества: не приходится пересекать мышцы. Это
значительно уменьшает травматичность и кровопотерю, снижает риск
образования гематомы, нагноения и послеоперационных грыж.
Этапы операции:
1) нефрэктомия у живого донора/изъятие
трупной донорской почки;
2) хирургический доступ у реципиента;
3) формирование сосудистых анастомозов между почечными(донорскими) и
подвздошными сосудами реципиента;
4) формирование уретероцистоанастомоза;
5) капсулотомия донорской почки, дренирование, послойное ушивание раны.
Капсулотомия заключается в рассечении фиброзной капсулы пересаженной почки по
выпуклому краю от полюса до полюса. Рассечение фиброзной капсулы предохраняет
почку от сдавления вследствие неизбежно возникающего в первые дни после
трансплантации отека, предупреждает нарушение кровообращения в ней.
72
Показанием к наложению нефростомы является необходимость
восстановления нормального оттока мочи из почки в случае, когда
выполнение других методов для восстановления нарушенного оттока мочи
противопоказано или невозможно (например, при опухолях полости малого
таза, мочекаменной болезни, стриктурах мочеточника и т.д.).
73
поясничной раны. Свободный конец нефростомической трубки фиксируют к коже и соединяют со
стерильным сосудом, в который выделяется моча.
Нефротомия – рассечение паренхимы почки.
Показание: мочекаменная болезнь (при внутрипочечном расположение
конкрементов- когда удаление их через лоханку невозможно).
Этапы:
1) доступ;
2) выведение почки в рану и накладывание мягкого зажима на сосудистую ножку;
3) рассечение фиброзной капсулы и паренхимы почки;
4) удаление конкремента;
5) шов раны почки;
6) при необходимости-нефро/пиелостомия.
7) ревизия, дренирование и послойное ушивание раны.
75
– Между зажимами пересекают пуповину и ребёнка передают акушерке.
– На края маточной раны накладывают кровоостанавливающие зажимы.
– Потягиванием за пуповину удаляют послед и производят ручное
обследование матки.
– Разрез на матке ушивают двухрядным швом: первый ряд швов – мышечно-
мышечные. Второй ряд швов – серозо-серозные.
– Послойное ушивание раны брюшной стенки – как при нижней срединной
лапаротомии.
– Поперечный разрез кожи ушивается косметическим внутикожным швом.
Геморроидэктомия:
1. Специальным ректальным зеркалом расширяют анальный канал.
Слизистую кишки обрабатывают дезинфицирующим средством и
высушивают сухим тампоном.
2. Зажимом Алиса хирург захватывает внутренний узел и вытягивает его
наружу. Обычно узлы располагаются на 3, 7 и 11 часах воображаемого
циферблата. Первыми удаляют «трёхчасовые» узлы, затем «семичасовые» и в
последнюю очередь убирают узлы на 11 часах.
3. Сосудистую ножку узла захватывают окончатым зажимом и
прошивают кетгутовой нитью.
4. Узел иссекают между зажимами.
5. Операционную рану ушивают кетгутом в радиарном направлении от
края ануса.
76
Малоинвазивные методы лечения геморроя:
• Склеротерапия. Заключается во введении склерозирующих препаратов
в геморроидальные узлы с помощью аноскопа и специального шприца. Под
воздействием препаратов сосуды, находящиеся в узлах, заменяются на
соединительную ткань.
• Лигирование геморроидальных узлов с помощью латексных колец. В
процессе проведения процедуры на внутренние геморроидальные узлы
надеваются латексные кольца. Постепенно узел вместе с латексной
лигатурой через две недели отторгается.
77
его переполнения скопившейся мочой и имеет место нарушения пассажа
мочи в пузырь, вследствии сдавления устьев мочеточников
гиперплазированными тканями железы.
Методика данного вмешательства следующая:
1) Мочевой пузырь предварительно катетеризируют и наполняют каким-либо
стерильным раствором (например, фурациллином).
2) Нижняя срединная лапаротомия.
3) Производят ревизию предпузырного пространства, выделяют переднюю
стенку мочевого пузыря и в двух местах берут на швы-держалки
внебрюшинно, за которые приподнимают стенку органа.
4) Цистотомия – переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают в поперечном
направлении. В полость пузыря вводят расширители и осматривают стенки
изнутри.
5) По концу установленного мочевого катетера определяют область шейки
мочевого пузыря.
Отступив от внутреннего отверстия уретры на 0,5-1 см, делают надрез
слизистой оболочки мочевого пузыря.
После чего хирург пальцем проникает в толщу предстательной железы, входя
между капсулой опухоли (характерна только для доброкачественных
новообразований) и нормальной тканью простаты и вылущивает
аденоматозные узлы.
Одновременно пальцем другой руки, введенным в прямую кишку пациента, врач подаёт железу по
направлению к передней брюшной стенке, делая её более доступной для манипуляции. Такой приём
позволяет сократить время операции и, следовательно, уменьшить кровопотерю .
78
Фрагменты удаленной опухоли извлекают из просвета пузыря и отправляют
на патоморфологическое исследование.
Гемостаза добиваются сшиванием краёв нижней стенки мочевого пузыря
кетгутовыми швами над ложем удалённой аденомы.
Область швов прижимают раздутым баллоном уретрального катетера.
Этапы:
1) обработка кожи антисептиком и анестезия надлобковой области;
2) прокол иглой (длина 15-20 см, диаметр просвета около 2 мм) на 2 см выше
симфиза строго по срединной линии передней стенки живота;
3) иглу вводят на глубину 5-6 см, при проколе стенки мочевого пузыря ощущается
«провал в пустоту», а из иглы появляется моча;
4) после эвакуации мочи иглу извлекают, место пункции обрабатывают
антисептиком, накладывают стерильную повязку.
80
Показания: 1) камни, 2) инородные тела, 3) травма уретры, 4) острая
задержка мочи.
Открытая цистостомия.
Производится катетеризация мочевого пузыря с введеним стерильного физ. р-
ра, (при наполнении пузыря листок брюшины смещается кверху, что
позволяет осуществить доступ внебрюшинно!). Катетеризация не требуется
при задержке мочи или травме уретры (когда пузырь заполнен мочой).
Этапы:
1) доступ – нижнесрединная лапаротомия;
2) на переднюю стенку мочевого пузыря внебрюшинно накладывают два шва
держалки и между ними стенку пузыря вскрывают на протяжении 2-3 см.
(цистотомия);
3) электроотсосом удаляют жидкость из просвета мочевого пузыря;
4) в рану вводится дренажная силиконовая трубка (чаще катетер с баллоном
на конце);
5) цистотомическое отверстие вокруг катетера ушивается 2-х рядным швом
без захвата слизистой оболочки;
81
6) одной из нитей дренажную трубку (катетер) фиксируют к стенке мочевого
пузыря;
7) производят послойное ушивание лапаротомной раны;
8) фиксируют трубку к коже одним- двумя кожными швами;
9) свободный конец резиновой трубки соединяют с мочеприемником.
Принципы артроскопии:
Техника операции:
Артрокопию, как правило, проводят в условиях обескровливания
конечности при помощи пневматической манжеты. Через артроскопический
доступ, разрез кожи (прокол) длиной до 1 см в полость сустава вводят
троакар, по которому после удаления стилета внедряют артроскоп, к
которому прикрепляется видеокамера, передающая на экран видеомонитора
по специальному оптико-волоконному кабелю четкое увеличенное
изображение структур сустава.
83
Через такие же дополнительные небольшие разрезы (количество
зависит от вида сустава и особенностей патологии) в полость сустава вводят
артроскопический щуп-пальпатор для оценки целостности и степени
повреждения анатомических структур, а также артроскопические
инструменты для выполнения этапов хирургического вмешательства.
Артроскопию, как правило, проводят в водной среде (в плечевом
суставе может применяться методика в газовой среде), полость сустава
заполняют физиологическим раствором из специальных стерильных
емкостей объемом от 0,5 до 3 литров, которые устанавливаются на
специальном штативе как можно выше уровня позиционирования
оперируемого сустава. Это позволяет создать определенное давление
вводимой жидкости и увеличить размер полости сустава для улучшения
условий видимости и диагностических возможностей операции, а также
снижает риск повреждения анатомических элементов в ходе хирургического
этапа вмешательства. Введение раствора или газа (СО2) в полость сустава
может осуществляться при помощи специальных пневматических систем,
создающих в полости высокое давление, что также обеспечивает гемостаз по
ходу операции.
84
ВОПРОС № 127. ПРИНЦИПЫ РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ
85
При переломах верхней конечности и голени лечение длится около 4-6
недель, при переломах таза и бедра около 6-8 недель.
Фазы:
1) репозиционная – добиваются сопоставления отломков, устраняя все
виды смещения;
2) ретенционная – уменьшают грузы и силу вытяжения, удерживают
отломки до формирования костной мозоли, избегая перерастяжения.
Преимущества скелетного вытяжения:
1. визуальный контроль за поврежденной конечностью;
2. минимальный риск вторичного смещения костных отломков;
3. малоинвазивный метод лечения;
4. меньше срок реабилитации пациента;
5. функциональный метод лечения.
«Минусы» скелетного вытяжения:
1. существует возможность гнойного инфицирования;
2. длительный постельный режим;
3. существуют противопоказания и определенные ограничения
использования этого метода у детей и пожилых людей.
86
Остеотомия бедра Остеотомия таза
87
Комбинированный (чрескостный и накостный) остеосинтез
88
биоактивный синтетический материал (например, на основе гидроксиапатита
и трикальциумфосфата).
89
Остеосинтез можно выполнять открытым или закрытым способами (в
условиях рентгеноперационной не обнажая область перелома, через
отверстие в проксимальном или дистальном отломке в костномозговой канал
вводят штифт).
90