пошаговый протокол

удаления нижних
ретенированных третьих
моляров
 Перед операцией
Перед операцией

1 Убедиться, что у пациента и вправду имеются показания для удаления

ретенированного третьего моляра:
Нехватка места в челюсти перед ортодонтическим лечением

Перикоронит или резорбция костной ткани, причиной которой является

третий моляр

Дистопия третьего моляра, представляющая угрозу кариозного или

некариозного поражения второго моляра

Помните, что наличие ретенированного третьего моляра само по

себе еще не является показанием к удалению

2 Определить отсутствие противопоказаний к удалению.

Собрать анамнез пациента, обратив особое внимание на:
Заболевания сердечно-сосудистой системы

Прием кроворазжижающих препаратов

Некомпенсированный сахарный диабет

Прием бисфосфонатов

Наличие аллергий

Наличие инфекционных заболеваний в активной фазе

Облучение в области челюстей

Онкология

3 Провести рентгенологическую диагностику.

Золотым стандартом рентген-диагностики перед удалением третьего моляра
является КЛКТ, поскольку только этот метод позволяет провести трехмерную
визуализацию.
Необходимо визуализировать:
Трехмерное положение зуба (классификация Archer)

Глубину залегания третьего моляра и его близость к ветви нижней

челюсти (классификация Pell и Gregory)

Количество и форма корней

 Взаиморасположение с нижнечелюстным каналом или
верхнечелюстным синусом

В отношении нижних третьих моляров - определить толщину язычной

костной стенки для оценки риска ее перелома или миграции корня в
мягкие ткани дна полости рта

При наличии очагов резорбции кости – их размеры, границы, сообщение

с вышеупомянутыми важными анатомическими областями

Определить признаки анкилоза (отсутствие периодонтальной щели)

4 Провести клиническую оценку в полости рта:

Оценить степень открывания рта пациента, чтобы убедиться, что вы в

состоянии удалить зуб

Убедиться в отсутствии новообразований в зоне планируемой операции

После клинической и рентгенологической оценки – определить,

5
требуется ли назначение антибиотикопрофилактики

При наличии показаний к антибиотикопрофилактике и отсутствии

аллергии на пенициллин, назначить 2 - 3 гр (в зависимости от веса
пациента) Амоксициллина с клавулановой кислотой за 1 час до операции

При наличии аллергии на пенициллин – 500 мг Азитромицина за 1 час до

операции

Финально проконсультировать пациента и назначить дату и время

6
операции

Проинформировать пациента о том, сколько будет длиться процедура

удаления зуба

Рассказать о том, какие препараты вы назначите ему перед и после

удаления

Обозначить заранее дату осмотра и снятия швов (поэтому желательно,

чтобы пациент не уезжал далеко в первые 3-4 дня после удаления)

Рассказать, как будет проходить процесс заживления после удаления

(общими словами объяснить, что отек первые 3 суток – это нормально;
предупредить о возможных неприятных ощущениях и возможном
появлении гематомы)

ПОШАГОВЫЙ ПРОТОКОЛ ПЕРЕД ОПЕРАЦИЕЙ

 Операция
Операция

1 Анестезия
Провести проводниковую анестезию (нижнечелюстную или по Гоу-Гейтс)

Провести инфильтрационную анестезию вестибулярно, и, при

необходимости ретромолярно/язычно

Выждать 5-10 минут и убедиться, что у пациента начала неметь кожа

подбородка

Выждать еще 5 минут для окончательного наступления анестезии

2 Разрез
В первую очередь – дистальный
косой разрез, идущий от дистальной
поверхности второго моляра (или
дистального края коронки частично
прорезавшегося третьего моляра) 

в сторону щеки

Помните о том, что вы всегда

должны чувствовать контакт
кончика лезвия с костью

Далее, в зависимости от выбранного дизайна лоскута, разрез

продолжается внутрибороздково и останавливается (конвертный
лоскут), либо проводится мезиальный вертикальный разрез
(треугольный лоскут)

Помните о том, что вертикальный мезиальный разрез должен

проводиться между зенитом зуба и межзубным сосочком, 

во избежание формирования рецессии в области второго или
первого моляра
 Отслаивание полнослойного вестибулярного слизисто-надкостничного
3 лоскута
Распатор всегда должен находиться в контакте с костной тканью, чтобы
не происходил разрыв или расщепление лоскута

При обнаружении спаек – смените распатор на скальпель, чтобы

«дорезать» мягкие ткани, и затем снова продолжите работу распатором
Язычную слизистую можно слегка
отслоить распатором, но не стоит
проникать распатором глубоко (во
избежание нарушения прикрепления
челюстно-подъязычной мышцы)

Результатом отслаивания
вестибулярного лоскута должна быть
хорошая визуализация
прорезавшейся части коронки
третьего моляра и окружающей его
кости, либо, при его полной ретенции,
поверхности наружной косой линии

4 Остэктомия

При помощи твердосплавного или

алмазного шаровидного бора на
прямом наконечнике с обильной
ирригацией необходимо провести
остэктомию вестибулярно и дистально
на ширину диаметра шаровидного
бора, чтобы визуализировать коронку
третьего моляра и создать
пространство для вывихивания зуба

Всегда следите за защитой мягких

тканей (вестибулярного лоскута и
язычных тканей), поскольку даже при
малейшем их конакте с вращающимся
бором, может произойти их разрыв

5 Люксация зуба

При неглубоком залегании, небольшой коронке и ровном корне зуба –

попробуйте люксировать зуб. В редких случаях, этого может быть
достаточно для удаления зуба

Помните о том, что безопасно опираться элеватором 


с вестибулярной, мезиальной и, в некоторых случаях, с дистальной
стороны. Опираться на язычную кость НЕ рекомендуется
 6 Фрагментация зуба

В большинстве случаев, удалить зуб целиком не представляется

возможным, поэтому, необходимо провести его фрагментацию

При помощи твердосплавного бора Lindemann на прямом или угловом

повышающем наконечнике с обильной ирригацией приступите к
фрагментации зуба в вестибуло-оральном направлении

В зависимости от наклона зуба и количестве корней:

При вертикальном положении 

или мезиальном наклоне однокорневого зуба,
либо отделите дистальную часть коронки для
создания пространства для вывихивания зуба
в дистальную сторону.

Либо, при выраженном наклоне, отделите

мезиальную часть коронки для вывихивания
зуба в мезиальную сторону

При дистальном наклоне чаще всего требуется

отделить дистальную часть коронки, поскольку
именно она упирается в дистальную кость

При горизонтальном положении также необходимо

отделить коронковую часть от корневой

При наличии двух или более корней, 


в независимости от наклона зуба, часто необходимо
разделить их друг от друга
В некоторых случаях, когда корни зуба широкие,
требуется дополнительно фрагментировать
сегменты зуба на более мелкие фрагменты в мезио-
дистальном направлении, разделяя их на
вестибулярную и язычную часть.

Каждый раз, после успешной фрагментации, вводите

элеватор или люксатор в линию «распила» и слегка
проворачивайте его, чтобы совершить
«расклинивание» фрагментов друг от друга.

Об успешной фрагментации свидетельствует наличие подвижности

разделенных фрагментов в разных направлениях друг от друга

Перед разделением фрагментов зуба элеватором, всегда

предупреждайте пациента о том, что может произойти щелчок

7 Люксация зуба или его фрагментов

После успешной фрагментации, приступите к вывихиванию зуба или его

фрагментов поочередно элеваторами и люксаторами

Не пытайтесь сделать это в одном направлении. Регулярно меняйте

точки опоры (мезиально, вестибулярно, дистально) для того, чтобы
почувствовать, в каком направлении и какой фрагмент легче поддается
удалению

Если не происходит никакого движения зуба, вернитесь к предыдущим

пунктам (остэктомия и фрагментация зуба)

8 Обработка постэкстракционной лунки

После успешного удаления зуба, обратите внимание на целостность

апексов его корней, чтобы убедиться, что зуб удален целиком

Обработайте лунку физраствором или, в крайнем случае, 0,05%

раствором хлоргексидина

При наличии грануляций или других воспалительных тканей –

проведите кюретаж лунки

Уложите лоскут на место

9 Ушивание раны

Самое важное правило – не ушивать лунку наглухо

Лучше всего использовать шовный материал размером 5-0

Если проводился вертикальный мезиальный разрез – лучше всего начать

с его ушивания. Ровно сопоставьте края разреза и совершите вкол и
выкол иглы на одинаковом уровне, отступив по 3-4 мм от краев лоскута
 При завязывании узла, не забывайте о правиле «смены рук»

Лоскуты должны располагаться «встык» по отношению друг к другу и ни

в коем случае не наплывать друг на друга
Если вы обнаружили, что допустили
ошибку – развяжите шов и наложите
снова

Чаще всего, для ушивания

вертикального мезиального разреза
достаточно 1-2 швов

Затем приступите к ушиванию

дистального разреза согласно тем же
правилам

Для ушивания всей раны достаточно

2-3 швов

10 Установить компресс
Используйте несколько марлевых тампонов, смоченных физ-раствором,
и поместите их в область переходной складки в месте удаления, и
попросите пациента плотно сомкнуть челюсти, чтобы обеспечить
компрессию на вестибулярный лоскут и снизить степень выраженности
отека и гематомы в послеоперационном периоде

ПОШАГОВЫЙ ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИЯ

 РЕКОМЕНДАЦИИ
Послеоперационные рекомендации

1 НПВС:
Ибупрофен 400 мг после операции, и далее по 1 табл. 3 р/д. при болях 

(при отсутствии купирования боли – комбинировать 400 мг ибупрофена
с 500 мг парацетамола каждые 6 часов)

При интенсивных болях - Целебрекс 200 мг, по 1 табл. 3 р/д не более 


3 дней)
2 Ротовые ванночки с 0,05% раствором хлоргексидина (не полоскать)
3-4 р/д 7 дней
3 Чистить зубы начиная с завтрашнего дня

4 При назначении антибиотиков - пробиотики по инструкции

(например, Линекс + кисломолочные продукты)

Общ ие рекомендации:
НЕ есть 2 часа
Пища должна быть НЕ острой, НЕ горячей, НЕ солёной, НЕ
жесткой, НЕ газированной
Не греть, на стороне операции не спать
Исключить алкоголь в течение 14 дней
Исключить тяжелый физический труд, спорт, сауну, баню,
бассейн
Холод в течение 2 дней: по 10 мин держать по очереди с каждой
стороны (каждый час)
НЕ КУРИТЬ!!!!!!!!!!

5 Явка для снятия швов через 7 дней

П ОШАГОВЫЙ П
РОТОКОЛ РЕКОМЕНДАЦИИ