Вы находитесь на странице: 1из 21

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“Nicolae Testemiţanu”
Сatedra de nefrologie si reumatologie

Şef catedră: Profesor universitar, doctor habilitat în medicină


Ababii I.
Conducatorul grupei: Vetrician
S.V.

Foaie de observaţie clinică


A pacientei : Cartin Elizaveta
Diagnostic clinic : Chiloidul a lobulii urechii stingi.

Curator ,studenta –Revenco Galina


Grupa- 1515

Nota:______
Chisinau 2012

История заболевания.
1.Паспортная часть.
 Ф.И.О: Маимеску Александра
 Дата рождения: 29.01.1959
 Возраст: 53 лет.
 Профессия и специальность: директор детского сада .
 Домашний адрес: район Кэлэрашь, село Сепотень, ул. Штефан чел Маре 198
 Страховой анамнез: застрахована-2005027116110
 Дата и час* начала заболевания: 02.12.2011
 Дата и час* поступления в клинику: 05.12.2011/10.15
 Диагноз при поступлении: Перелом проксимального конца плечевой кости с
вывихом головки .
 Клинический диагноз:
 1/Основной : Перелом- вывих проксимального конца левой плечевой кости
,хирургической шейки -абдукционный тип и большого бугорка (Neer cu 3
parti )
2/Осложнений: нет.
3/Сопутствующие заболевания: нет.
 Аллергический анамнез : аллергии –отсутствуют (непереносимость лекарств
– отсутствует).
 Вес: 98 кг.
 Рост: 158 см.

2.Жалобы на момент госпитализации .

 Основные:

 Боль в области плечевого сустава - тупая , персистирующая


,сильного характера . Ирадиирует по ходу плечевой кости до
локтевого сустава.
 Чувство онемения и чувство покалывания в области дистального
участка руки до локтя .Из-за этого онемения больная чувствует
сильный дискомфорт. Беспокоит сильнее ,чем сама боль.
 Повышение температуры тела (до 37,0-37,3°С), преимущественно
во второй половине дня, персистирующая. Снижение температуры
происходит под действием жаропонижающих препаратов и
сопровождается обильным потоотделением;
 Нарушение функции пораженной конечности
 Деформация области плечевого сустава
 Умеренный отек
 Нарушен сон из-за сильной боли и значительного онемения

 Второстепенные :
 Головная боль
 Снижение аппетита
 Общая слабость и головокружение
 Повышенная утомляемость
 Снижение работоспособности
 Недомогание

3.История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)
I. Считает себя больной с 02.12.2011 когда и произошла травма .
Причина травмы несчастный случай ,основанный на бытовых условиях.
Сразу появились сильная невыносимая боль в области плечевого сустава.
За медицинской помощью больная обратилась сразу, вызвала
машину скорой помощи на которой ее отвезли в город Кэлэрашь. Там ей и
провели ее первую рентгенографию плечевого сустава-03.12.2011 .Как
утверждает больная во время проведения рентгенографии произошла
ошибка и ей провели рентгенографию здоровой руки. При осмотре врачом
рентгенографии было произведено вправление вывиха ,и больная была
госпитализирована в больницу города Кэлэрашь.В течении одной сутки
состояние больной ухудшилось- усилилась интенсивность болей и больной
повторно провели рентгенографию с помощью которого и уточнился более
точный диагноз-Перелом-вывих проксимального конца плечевой кости.
Больная 05.12.2011 была переведена в хирургическое отделение
Кишиневской травматологической больницы.
II. Были произведены соответствующие обследование (анализ крови,
анализ мокроты , рентгенограмма) –благодаря которым диагноз
подтвердился . Больной было назначено соответствующее
лечение.08.12.2011 –Больной было произведено хирургическое
вмешательство- Остеосинтез проксимального отдела левой плечевой кости(
placa in forma «T» ), Артросинтез (cu 2 brose)
Затем произвели иммобилизацию плечевого сустава.
III. Cсостояние больной улучшилось: уменьшилась интенсивность болей,
снизилась температура, улучшился аппетит и общее самочувствие больной.
IV. На момент курации общее состояние больной было удовлетворительное.
V. Причина госпитализации- тяжелая травма плечевой кости.
4.История жизни больного.
 Краткие биографические данные :
Краткие биографические данные: Больная родилась в селе Сепотень района
Кэлэрашь.Была 2 по счету ребенком и развивалась в оптимальных условиях.
Окончила высшее образование. Квартирные условия проживания – оптимальные.

Бытовой анамнез: Сырости и плесени не наблюдается в жилище. В зоне


экологических бедствий не проживал.

Питание: калорийное, регулярное, старается снижать потребление жирной пищи


и в позднее время суток.
Трудовой анамнез Работала директором детского сада. Работа, связанная с
стрессовыми ситуациями. Других неблагоприятных условий на работе не
наблюдается.

Семейно-половой анамнез: женился в 1974 году, сейчас двое детей

Вредные привычки: не курит, иногда употребляет алкоголь в незначительном


количестве. Наркотики не употребляет

Перенесенные заболевания: В младшем детском возрасте вывихов и переломов


не наблюдалось .Сопутствующими заболеваниями костей и суставов не страдаетю

Отсутствие язв ,сыпей ,ночных болей в ногах. . Эпидемиологический анамнез


отрицательный.

Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания,


болезни печени, почек, и т.п.), а также травмы, ранения –отрицает. Контакт с
инфекционными больными и больными туберкулезом не имеется.

Аллергологический анамнез: Непереносимость к каким –либо медикаментам


,вакцинам ,сывороткам, отдельным пищевым продуктам – отсутствует.

Так же отсутствует непереносимость каких –либо химических веществ и укусов


насекомых. Не изменяется состояние больного в период цветения определенных
видов растений.

Страховой анамнез: Имеет страховой полис(2005027116110) Потеря


трудоспособности на короткий срок времени Не была определенна группа
инвалидности.

Семейный анамнез и наследственность: Наследственных заболеваний у больной и


ее родных (родителей ,братьев , сестер и др.)не имеется .Так же состояние здоровья
родных характеризуется как удовлетворительное . У родителей и близких не было
венерических ,нервно психических , аллергических ,эндокринных заболеваний
,алкоголизма ,новообразований ,болезней крови ,а так же поражений тех органов и
систем которые обнаруживают патологические отклонения у обследуемого.

5. Состояние больного при :

 Общем осмотре.

 Общее состояние больного: Удовлетворительное


 Сознание больного: ясное.
 Выражение лица больного: Обычное.
 Положение больного: активное
 Конституциональный тип : гиперстеник.
 Телосложение полноватая ,вес -98кг. ,рост -158 см.
 Кожа и видимые слизистые: бледные и чистые /кожных высыпаний,
депигментаций ,расчесов ,язв ,рубцов ,сосудистых «звездочек», ксантом и
свищей /-не обнаружено.
 Тип оволосения : По женскому типу (волосы не выпадают ,не потускневшие
и не ломкие).
 Ногти: Трофических расстройств и ломкости не обнаружено.
 Подкожно-жировая клетчатка-развитие удовлетворительное ,достаточно
развита .Толщина складки в подвздошной области в превышает норму.
 Отеки: отсутствуют.
 Лимфатические узлы: Не увеличены, болезненность отсутствует, форма
оптимальная .Отсутствует сращение между собой и с окружающими тканями.
 Голова: Пропорциональное строение, не выявлены Болевые точки при
надавливании над пазухами и сосцевидными отростками, а так же мест
выхода тройничного нерва.
 Шея: Пропорциональное строение. Отсутствие деформаций .Не обнаружены
патологические пульсации сонных артерий и набухание яремных вен.
 Мышцы: Степень развитие – оптимальное, Тонус в норме Отсутствие местных
атрофий, уплотнений, болезненности при пальпации.
 Кости: Отсутствие деформаций, болезненности при надавливании и
поколачиванию. Не обнаружены изменения концевых фаланг пальцев рук и
ног.
 Суставы: Нет изменений конфигураций, так же отсутствует отек, гиперемия
близлежащих тканей ,болезненность ,хруст и ограничения подвижности при
активных и пассивных движениях .
 Артериальное давление:130/80
 Пульс: 76
 Частота дыхательных движений : 20
 Стул: Частота 1 раз в день, оформленной консистенции. Цвет нормальный .
 Диурез : соответствует норме

6.Настоящее состояние (Status praesens)

 Общий осмотр:
1) Дыхательная система
Жалобы: не предьявляет.

Осмотр дыхательной системы.


o Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное. Отделяемого из
носа нет.
o Голос: сохранен
o Грудная клетка: форма грудной клетки гиперстеничная. Над- и
подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков
умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают
отчётливо. Грудная клетка симметрична. Экскурсия грудной клетки равна 7
см.
o Дыхание: тип дыхания – смешанный. Грудная клетка не отстает в акте
дыхания. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число
дыхательных движений – 20 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает
продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет.
Пальпация
o Эластичность грудной клетки: эластичная.
o Болевые точки : не обнаружены.
o Голосовое дрожание: по всей области легкого в норме
o Симметричность движения грудной клетки : не отстает в акте дыхания
 Перкуссия:
o При сравнительной перкуссии: Определяется по всей поверхности
легочного -поля ясный легочной перкуторный звук.

o Топографическая перкуссия:

Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек


3 см выше ключицы
спереди

Остистый отросток VII шейного


Высота стояния верхушек сзади
позвонка

Ширина полей Кренига 6 см

Нижняя граница легких

Окологрудинная линия VI ребро —

Срединно-ключичная линия VI ребро —

Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро

Средняя подмышечная линия VII ребро VIII ребро

Задняя подмышечная линия VII ребро IX ребро

Лопаточная линия VII ребро X ребро

Остистый Остистый
отросток VII отросток XI
Околопозвоночная линия
грудного грудного
позвонка позвонка

o Подвижность нижнего края легких– 7 см.


Аускультация:
Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание по всей легочной
области.
o Побочные дыхательные шумы: отсутствуют
o Бронхофония: в норме
2) Сердечно-сосудистая система –
 Жалобы
o На боли в области сердца- не жалуется
o На небольшую одышку- при физической нагрузке (поднятие на 3 этаж),
стихающую в покое, при остановке спустя 1-2 мин.
o Удушья- нет.
o Жалоб на появление отеков нет.
 Осмотр:
o Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых
патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации
сонных артерий нет.
o Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева,
на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок,
эпигастральная пульсация визуально не определяются.

 Пальпация:
o Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. кнаружи от срединно-
ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь
2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.
o Сердечный толчок: не определяется.
o Эпигастральная пульсация: отсутствует.
o Дрожание в области сердца :(систолическое или диастолическое) не
определяется.
o Болезненность и зоны гиперестезии: в области сердца отсутствуют.
 Перкуссия:
Относительная тупость сердца:

Границы Ориентиры

Правая Правый край грудины

На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на


Левая
уровне V межреберья

Верхняя Верхний край III ребра


o Поперечник относительной тупости сердца: 17 см.
o Ширина сосудистого пучка: 6 см.
o Конфигурация сердца: нормальная.
А
Абсолютная тупость сердца

Границы Ориентиры

Правая Левый край грудины

3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V


Левая
межреберья

Верхняя IV ребро








 Аускультация:
o Тоны: сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 76 уд/мин.
o Над верхушкой сердца: соотношение I и II тонов по громкости в этой
точке таково, что I тон громче II, но не более чем в 2 раза.
o 2 м/реб. справа от грудины: II тон громче первого.
o 2 м/реб. слева от грудины: II тон громче I, слышно раздвоение II тона.
o Область нижней трети грудины: I тон громче II
o Точка Боткина-Эрба: громкость обоих тонов примерно одинакова.
o Дополнительные тоны: (пресистолического или протодиастолического
галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.)
-нет.
o Шумы: отсутствуют.
o Шум трения перикарда: отсутствует.

3)Система пищеварения-

 Жалобы:
o Боли в животе: отсутствуют.
o Диспепсические явления: в том числе затруднения глотания, тошноты,
рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет.
o Аппетит: сохранен, отвращения к пище (жирной, мясной и т.п.) нет.
o Стул: обычно 1 раз в сутки, количество умеренное. Кал оформленный,
коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет.
o Кровотечения: Признаков пищеводного, желудочного, кишечного и
геморроидального кровотечений (рвота кровью, «кофейной гущей», алая
кровь в кале, мелена) нет.
 Осмотр:
o Полость рта: язык розового цвета с небольшим цианотичным оттенком,
влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски,
геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.
o Живот: обычной формы, подкожно-жирового слой развит хорошо,
равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют.
Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника
отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.
o Окружность живота: на уровне пупка 80 см.
 Перкуссия:
o Перкуторный звук: тимпанический над всей поверхностью живота.
Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.
 Пальпация:
o Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не
напряжена, безболезненна во всех отделах. Симптомы Щеткина-Блюмберга,
Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.
o Расхождения прямых мышц: живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой
линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных
образований нет.
o Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и
Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной
области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2
см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.
o Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра
эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см,
подвижная, не урчащая, безболезненная.
o Поперечная ободочная кишка не пальпируется.
o Восходящая ободочная кишка не пальпируется.
o Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.
o Илеоцекальный угол не пальпируется.
o Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом
определения шума плеска – на половине расстояния между пупком и
мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник
не пальпируются.
 Аускультация:
o Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения
брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты,
почечных артерий не выслушиваются.

4)Печень и желчный пузырь:

 Жалобы:
o Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства,
тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и
видимых слизистых больной не предъявляет.
 Осмотр:
o Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области
в дыхании отсутствует.
 Перкуссия:
Границы печени по Курлову

Линии Верхняя граница Нижняя граница

Правая срединно- На 1 см ниже края


VI ребро
ключичная линия рёберной дуги

Средняя треть
Передняя срединная
— расстояния от пупка до
линия
мечевидного отростка

Левая парастернальная
Левая рёберная дуга —
линия

o Симптом Ортнера: отрицательный.


 Пальпация:
o Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при
пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым
краем.
o Размеры печени по Курлову

Линии Размеры

Правая среднеключичная 10 см

Передняя срединная 9 см

Левая рёберная дуга 7 см

o Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом


отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются.
 Аускультация:
o Шума трения брюшины :в области правого подреберья нет.
o Слышна моторика кишечника.
5) Селезенка

o Жалобы: на боль в левом подреберье отсутствуют.


 Осмотр:
o Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в
дыхании нет.
 Перкуссия:
o Продольный размер селезенки по X ребру – 7 см, поперечный – 5 см.
 Пальпация:
o Селезенка не пальпируется.
 Аускультация:
o Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
6)Поджелудочная железа-
 Жалобы:
o Жалоб на боли и диспепсические явления, тошноту и рвоту, понос и запоры
нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет.
 Пальпация:
o Поджелудочная железа не пальпируется.
o Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет.

7) Система мочевыделения-

 Жалобы:
o Жалоб на опоясывающие боли в поясничной области, по ходу мочеточников
или внизу живота нет.
o Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 л. Полиурии,
олигурии, анурии или ишурии нет.
o Дизурические явления:отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено. Резь,
жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на
мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания
нет.
o Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет.
 Осмотр:
o В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи,
припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет.
Ограниченное выбухание в надлобковой области (после опорожнения
мочевого пузыря) отсутствует.
 Перкуссия:
o Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком
притупления перкуторного звука (после опорожнения мочевого пузыря) нет.
 Пальпация:
o Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации
в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет.
8)Система половых органов-
 Жалобы,осмотр:
o Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, области
наружных половых органов отсутствуют.
o Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу.
o Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует
возрасту.
o Находится в периоде –менопаузы. До этого менструальный цикл
соответствовал норме (по длительности , периодичности и течению)
9)Эндокринная система-
 Жалобы:
o Жалобы: на нарушение роста, телосложения, выраженное увеличение
массы тела или истощение, чрезмерную жажду, постоянное чувство голода,
ощущение жара, потливость, судороги отсутствуют. Больная отмечает
мышечную слабость, быстрое утомление, особенно при повышении
температуры тела.
 Осмотр и пальпация:
o Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей
тела не выявлено. Кожные покровы влажные. Гиперпигментации,
атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой.
Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного
лица нет.
o Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы.
o 10)Нервная система-
 Жалобы:
o Жалоб нет. Головокружение отсутствует. Работоспособность снижена,
внимание в норме. Ночной сон нарушен в следствии приступообразного
кашля. Настроение бодрое.
o Нарушения кожной чувствительности нет.
o Острота зрения и слуха снижены. Обоняние сохранено.
 Осмотр:
o Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больной
уравновешен, общителен, спокоен.
o Походка медленная. Речь внятная, чистая.
7.Status localis
Пораженный участок имобилизирован ( рука приведена к грудной
клетке и согнута в локтевом суставе) - после оперативного вмешательство.
На уровне наружной части плеча в месте проекции плечевого сустава –
наложена асептическая повязка. Повязка сухая без значительных
выделений из раны . В области вокруг повязки наблюдается умеренный
отек с малой в размере гематомой . При пальпации участок болезнен ,но
других патологических изменений не наблюдается. Пальпируется по
сравнению со здоровой рукой.
Определение амплитуды движения:

В пораженном плечевом суставе(левом) – отсутствуют все типы


движении(сгибание/разгибание, приведение/отведение, ротация кнутри/кнаружи
0°).Значительно видим нарушение движение по сравнению со здоровой рукой.

В правом плечевом суставе -соответствует норме:


 Flexia /extensia- 40°/0°/180°
 Abductia/adductia-180°/0°/60°
 Rotatia externa/interna-30°/0°/60°

В правом и левом локтевом суставе:

 Flexia /extensia-0°/0°/140°
 Supinatie/pronatie-0°/0°/180°
В лучезапястном суставе (правом и левом):
 Flexia /extensia-90°/0°/90°
 Abductia/adductia-25°/0°/45°
 Supinatie/pronatie-0°/0°/180°
Длина верхних и нижних конечностей соответствует норме и одинаково для
противоположных конечностей(правая ,левая).
Мышечная сила незначительно снижена.

8. Предварительный диагноз
Основной диагноз: Перелом- вывих проксимального конца левой плечевой
кости ,хирургической шейки -абдукционный тип и большого бугорка (Neer cu 3
parti )

Подтверждение предварительного диагноза.


На основе жалоб представляемых больным: Боль в области плечевого сустава -
тупая , персистирующая ,сильного характера . Ирадиирует по ходу плечевой кости
до локтевого сустава; Чувство онемения и чувство покалывания в области
дистального участка руки до локтя .Из-за этого онемения больная чувствует
сильный дискомфорт. Беспокоит сильнее ,чем сама боль; Повышение
температуры тела (до 37,0-37,3°С), преимущественно во второй половине дня,
персистирующая. Снижение температуры происходит под действием
жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;
Нарушение функции пораженной конечности; Деформация области плечевого
сустава; Умеренный отек; Нарушен сон из-за сильной боли и значительного
онемения,
А так же на основе status localis :

Пораженный участок имобилизирован ( рука приведена к грудной клетке и


согнута в локтевом суставе) - после оперативного вмешательство. На уровне
наружной части плеча в месте проекции плечевого сустава – наложена асептическая
повязка. Повязка сухая без значительных выделений из раны . В области вокруг
повязки наблюдается умеренный отек с малой в размере гематомой . При пальпации
участок болезнен ,но других патологических изменений не наблюдается.
Пальпируется по сравнению со здоровой рукой. В пораженном плечевом
суставе(левом) – отсутствуют все типы движении(сгибание/разгибание,
приведение/отведение, ротация кнутри/кнаружи 0°).Значительно видим
нарушение движение по сравнению со здоровой рукой; Мышечная сила
незначительно снижена Можно поставить предварительный диагноз- Перелом-
вывих проксимального конца левой плечевой кости.

Дифференциальный диагноз
1. Вывих плечевого сустава
2. Перелом различных проксимальных участков плечевой кости
3. Вывих и переломы латерального отдела ключицы
4.  Контузия плеча(sau entorsa umarului)
5. Перелом шейки лопатки
6. Перелом акромиального отростка лопатки

Дифференциальный диагноз
Перелом- вывих проксимального конца левой плечевой можно проводить
благодаря правильному анамнезу и осмотру, рентгенография пораженного
участка.

VIII. План обследования пациента


1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза крови, мочевина,
креатинин, АсТ, АлТ, ЛДГ.
3. Анализ мочи.
4. Рентгенография пораженного участка (в нескольких проекциях
проекциях в основном в 2-х)
5. Ангиография
6. ЭКГ
I. При поступления в стационар были проведены некоторые
лабораторные и инструментальные исследования :

 Анализ крови:
Группа А (II) положительная

 Общий анализ крови

Анализ проведен – 10.12.2011

 Гемоглобин- 124
 Эритроциты-4,11*1012
 Содержание в 1 эритроците гемоглобина-0,40
 Лейкоциты- 10,7*109
 Тромбоциты-211*109
 Палочкоядерные- 66
 Моноциты- 23
 Сегментарные-7
 Лимфоциты-18%
 СОЭ-15
 Цветовой показатель-0,94
 Анализ мочи:

Анализ проведен- 10.11.2011

 Количество-70 мл
 Цвет- желтый , прозрачный .
 Относительная плотность- 1020
 Реакция- кислая
 Белок- отсутствует
 Глюкоза- отсутствует
 Лейкоциты – 1-2-5 в п. зр.
 Биохимический анализ крови:

Анализ проведен- 09.11.2011

 Общий белок – 70,3


 Протромбин- 94%
 Мочевина – 7,63
 Креатин -71,5
 Общий билирубин – 11,2
 Связанный билирубин- отсутствует
 Фибрин-2,8
 Протромбин-95
 АЛАТ-34,6
 АSAT-70,4
 Глюкоза- 4,10 ммоль/л

 ЭКГ:
Обследование проведено- 10.11.2011
Значительных изменений на ЭКГ нет .Показатели гипертрофии правого или
левого желудочка отсутствует. Электрическая ось сердца не смещена.

 Рентгенологическое исследование грудной клетки:


Проведенное оперативное вмешательство:
Была проведена -08.12.2011.
I. Название метода хирургического лечения- Остеосинтез проксимального
отдела левой плечевой кости( placa in forma «T» ), Артросинтез (cu 2 brose)
II. Врач хирург –Кирилэ Виталии
III. Общая анестезия(Anestezie rahidiana cu sol.Lidocaina 20/0 – 6 ml,
sol.Adrenalini 50/0.Premedicatia – sol.Fentanil 0.0050/0 – 2.0 ml,
sol.Dimidroli 10/0 – 2.0 ml, sol.Atropini 0.10/0 – 0.5 ml. Inductia –
sol.Apaurini – 10 mg. Sol. Cefazolini 1 gr.)
IV. Длительность-12.30-13.40
V. TA in timpul operatiei – 145/95, 140/85, 148/93, 120/85 mm Hg. S-a perfuzat
i/v sol.Ringher, sol.Glucoza, masa eritrocitara, sol.Dexalgin – 2.0.
VI. Hemoragie – 450.0.
VII. Схема операции:

Доступ: дельтовидно-пекторальный
Идентификация: клювовидный и акромиальный отростки, крепление дельтовидной
мышцы
Создание промежутка между грудной и дельтовидной мышцами
Продление разреза в дистальном направлении от клювовидного отростка
Доступ осуществляется через разрез длиной 12-14 см
Обнаружение и смещение латеральной подкожной вены руки
Рассечение грудной мышцы и идентификация сухожилия бицепса
Завершение доступа
Хирургическая обработка зоны перелома-Удалены нежизнеспособные ткани
из зоны перелома перед репозицией
После хирургической обработки выполняется репозиция отломков путем тракции и
непрямых воздействий

При выраженном раздроблении соединение швами мышц ротаторной манжеты


плеча поможет репозиции бугристостей

Определение правильного положения пластины

 Выберите пластину соответственно стороне операции (левую или правую)


 Выберите нужную длину пластины (3, 4, 6, 8, 11 или 14 отверстий)
 Закрепите диафиз на плечевой кости 3,8-миллиметровым кортикальным
винтом, проведенным через отверстие с прорезью

После оперативного вмешательства были проведены некоторые вливания


концентов эритроцитарных масс.

Дневник:
15.12.2011
Наблюдается значительное улучшение состояния больной .Температура
персистирует в пределах 37,0°С.Жалуется на боли в зоне постоперативной раны и
чуство онемения в нижней части верхней конечности ,а так же жалуется на
недомогание ,нарушения сна, головные боли . Рана чистая без значительных
выделений . Жалобы по другим системам не предъявляет.
Частота дыхания-20
Пульс-88
Артериальное давление-130/90.

16.12.2011
Состояние больной удовлетворительное .Общее состояние больной значительно
улучшилось. Боли меньшей интенсивности но еще присутствуют, температура
снизилась до субфебрильной нормы .Рана чистая без выделении .Конечность
имобилизирована. Так же присутствует общее недомогание и слабость.
Живот мягкий , печень и селезенка не пальпируется.
Частота сердечных сокращении-20
Пульс -76
Артериальное давление 130/80.

Лечение
Лечение переломов в области хирургической шейки плечевой кости
зависит от характера смещения фрагментов

Лечение перелома хирургической шейки плечевой кости, как правило -


консервативное. Проводится закрытая ручная репозиция,  выполняемая с
соблюдением основных правил травматологии: 1) периферический отломок
сопоставляют  центральному; 2) репозицию производят обратно механизму травмы
и смещению отломков.
Лечение. В случае перелома большого бугорка без смещения - проводят
новокаиновую блокаду, за которой следует иммобилизация повязкой Дезо на 3-4
недели. При отрывных переломах со смещением после обезболивания проводят
репозицию, путем отведения и наружной ротации плеча, затем иммобилизуют
конечность на отводящей шине. Реабилитация проводится 2 - 4 недели.
Восстановление трудоспособности происходит через 2 - 2,5 мес.

Хирургическое лечение(остеосинтез и артросинтез )с последующей иммобилизацией


на 4 -6 недель.(гипсовая повязка, тугая повязка Дезои др.)

Применение препаратов обезболивания(анальгетики)

Занятия лечебной гимнастикой при переломах проксимального конца плечевой


кости проводят с целью восстановить подвижность в плечевом суставе, они состоят
из ряда упражнений

*cefazolini 1.0 g*2ori/zi

*zibor 3500

*sol. Analgini 50 0/0 2 ml

*sol. Dimidroli 10/0 1 ml

*sol. Dexalgini 2.0

*sol. Promedoli 20/0 1 ml

*Milgamma 2.0

*sol. CaCl2 10 0/0 5.0

*sol. NaCl 0.9 0/0 500.0

*sol. Ringer 500.0

*Poliglucin 400

*dexametazon

Прогноз – благоприятный если пациент следует лечению и рекомендациям врача


Эпикриз
Больная Маимеску Александра(53лет) ,родом из села Сепотень ,Кэлэрашь поступила
05.12.2011 с жалобами- Боль в области плечевого сустава - тупая , персистирующая
,сильного характера . Ирадиирует по ходу плечевой кости до локтевого сустава; Чувство
онемения и чувство покалывания; Повышение температуры тела (до 37,0-37,3°С);
Нарушение функции пораженной конечности; Деформация области плечевого сустава;
Умеренный отек; Нарушен сон из-за сильной боли и значительного онемения.

На основе собранного анамнеза и физического осмотра а так же данных параклинических


методов исследования был поставлен диагноз: КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Перелом- вывих
проксимального конца левой плечевой кости ,хирургической шейки -абдукционный тип и
большого бугорка (Neer cu 3 parti )

На момент курации проводилось следующее лечение:


Лечение перелома хирургической шейки плечевой кости- консервативное. закрытая ручная
репозиция,  выполняемая с соблюдением основных правил травматологии: 1)
периферический отломок сопоставляют  центральному; 2) репозицию производят обратно
механизму травмы и смещению отломков.
Лечение. В случае перелома большого бугорка без смещения - проводят новокаиновую
блокаду, за которой следует иммобилизация повязкой Дезо на 3-4 недели. При отрывных
переломах со смещением после обезболивания проводят репозицию, путем отведения и
наружной ротации плеча, затем иммобилизуют конечность на отводящей шине.
Реабилитация проводится 2 - 4 недели. Восстановление трудоспособности происходит через
2 - 2,5 мес.

Хирургическое лечение(остеосинтез и артросинтез )с последующей иммобилизацией на 4 -6


недель.(гипсовая повязка, тугая повязка Дезои др.)

Применение препаратов обезболивания(анальгетики)

Занятия лечебной гимнастикой при переломах проксимального конца плечевой кости


проводят с целью восстановить подвижность в плечевом суставе, они состоят из ряда
упражнений

Профилактика и предложение на будущее


1. Проведение лечебной физкультуры
2. Предотвращения травм и переломов
3. Наблюдение и консультация у врача
4. Наблюдение за ранее пораженной конечностью и предотвращение рецидивирующего
вывиха
Министерство здравоохранения и социального развития Республики Молдова

Государственный Университет Медицины и Фармации им.Н.Тестемицану

ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

Клиника Пульмонология и Аллергологии

Департамент семиология внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: Обадэ Феодора Иванова,59лет.

Диагноз основного заболевания: Внебольничная (амбулаторная) бактериальная


полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X),
средней тяжести течения.

Куратор: студентка 3 курса группы 1340 Ревенко Галина

Преподаватель: ассистент каф. Кристина Тома

Шеф кафедры-док.мед.наук, профессор

Виктор Ботнару

Дата курации: 17.11.2011


2010 г.