Занятие № 2

Порядок оказания неотложной медицинской помощи пострадавшим и

больным на догоспитальном этапе. Вторичное обследование.
 
Технология первичного обследования
К пострадавшему при возможности следует подходить из стороны головы.
Сначала визуально оценивается состояние пациента в целом (возраст, пол,
морфология тела, язык, цвет кожных покровов, вне, наличие движений
(грудной клетки, конечностей), мимика, положение глаз, видимые поражения
травмирующим фактором), делается первоначальный вывод о его тяжесть и
дальнейший алгоритм помощи.
Выясняется состояние сознания по алгоритму AVPU:
A - Alert (сознании, дает адекватные ответы на может выполнить
осознанные действия - по просьбе медицинского спасателя);
V - Responds to Verbal stimuli - реагирует на голос, точнее на громкий
звук у обоих ушей;
P-Responds to Pain - реагирует на боль (щипок за кожу в области
проекции трапецивидного мышцы, левой грудной мышцы с поворотом на
180);
U - Unresponsive - сознания.

Оценка внешних признаков жизнедеятельности одним спасателем

 
 
Если есть подозрение на симуляцию обморока раскрывают 2 и 5 пальцами веки.
Пациент, находящийся в сознании, обязательно напряжет мышцы век и они
подвергнутся с напряжением.
 
Наряду с этим пациентам (больным), находящихся в коматозном состоянии для
полноценной диагностики ее степени следует применять шкалу ком Глазго.

Мониторинг общего состояния пострадавшего (оценка сознания, дыхания и

сердечной деятельности) бригадой ЭМП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ШКАЛА КОМ ГЛАЗГО
Клинические признаки Баллы  
Открывание глаз    
Произвольное 4  
На языковой обращения 3  
На болевые раздражения 2  
Отсутствует 1  
Двигательная реакція    
Выполнение команды 6  
Целенаправленная на болевое раздражение 5  
Нецеленаправленная на болевое раздражение 4  
Тоническое сгибание на болевое раздражение 3  
Тоническое разгибание на болевое 2  
раздражение    
Отсутствует 1  
Язык    
Ориентированность полная 5  
Спутанная 4  
Непонятные слова 3  
Неразборчивые звуки 2  
Отсутствует 1 По шкале
Глазго
клинические признаки дифференцированы по степени их выраженности, отра
жено в баллах. Для получения информации о степени изменения сознания
баллы суммируют. Чем больше есть сумма баллов, тем меньше степень
угнетения функций мозга и наоборот. Если сумма баллов:
 
• 15 - комы не существует;
• 14-13 - оглушение;
• 12 - 10 - сопор;
• 9 -8 - легкая кома (кома I);
• 7-6 - средняя кома (кома II);
• 5-4 - глубокая кома (кома iii);
•3-запредельная, терминальная кома (смерть мозга (кома IV).
 
Классификация расстройств сознания
 
Ясное сознание - Полная сохранения сознания , адекватное восприятие себя и
окружающей обстановки .
Оглушение - частичное угнетение сознания , вследствие чего снижена
способность к активному вниманию , речевой контакт сохранен , но ответа
замедленные , односложные . Услышав язык , открывает глаза , команды
выполняет правильно , но несколько замедленно . Повышенная утомляемость ,
вялость , некоторое обеднение мимики , сонливость . Контроль за функциями
тазовых органов сохранен . Полностью ориентирован во времени и
пространстве.  
 Сопор . Больной равнодушен , глаза закрыты , речевой контакт невозможен ,
команды не выполняет. Неподвижный или выполняет автоматизированные
рефлекторные движения . При нанесении болевых раздражений появляются
направленные к очагу раздражения защитные движения рукой. Зрачковые ,
корнеальные , сухожильные и периостальные рефлексы обычно сохранены.
Окулоцефалических рефлекс отрицательный. Контроль за функциями тазовых
органов нарушен. Гостиные функции сохранены .
Легкая кома. Сознания и самовольных движений форуме , больные не
отвечают на вопрос , защитные реакции адекватны , роговичный и
сухожильный рефлексы и реакция зрачков на свет сохранены, но могут быть
снижены , дыхание и кровообращение мозга не нарушены.         
Умеренная кома. Отсутствуют реакции на любые внешние раздражители. В
ответ на очень сильные болевые раздражения появляются разгибательные или
сгибательные движения конечностей , тонические судороги с тенденцией к
генерализации или горметония . Защитные двигательные реакции
некоординированы , возможны психомоторное возбуждение ,
автоматизированные жестикуляции . Часто определяется одностороннее
нарушение мышечного тонуса и рефлексов в парализованных конечностях .
Брюшные рефлексы угнетены . Сухожильные рефлексы чаще повышены.
Появляются симптомы вторичного стволового синдрома. Зрачковые рефлексы
могут быть сохранены , глотание резко затруднено , наблюдаются
положительные рефлексы орального автоматизма , двусторонние
разгибательные пирамидные рефлексы . Контроль за функциями тазовых
органов нарушен. Отмечается нарушение висцеральных функций (повышение
артериального давления , тахикардия , нарушение дыхания , повышение
температуры тела).     
  Глубокая кома . Отсутствуют какие-либо реакции на любые
подразники.Повна отсутствие спонтанных движений , различные изменения
мышечного тонуса в виде горметонии , мышечной дистонии , диффузного
снижения мышечного тонуса и рефлексов . Наличие двусторонних
патологических рефлексов , защитных рефлексов , выпадение корнеальних
рефлексов , сужение зрачков , отсутствие их реакции на свет. Отмечается
глубокое расстройство вегетативных реакций , нарушение дыхания , снижение
артериального давления, нарушение ритма сердечной
деятельности .Запредельная кома. Развивается двусторонний мидриаз ,
глазные яблоки неподвижны . Наблюдаются тотальная арефлексия , диффузная
мышечная атония , грубые расстройства функций жизненно важных органов
(расстройство ритма и частоты дыхания или апноэ , резкая тахикардия ) .
После оценки состояния сознания следует опреде частоту дыхания и пульса,
предварительно обеспечив проходимость дыхательных путей (принцип АВС).
Обеспечение проходимости дыхательных путей (air vay open) осуществляется с
помощью тройного приема П. Сафара, а именно: запрокидання головы (прием
№ 1), выдвижение нижней челюсти вниз и вперед (прием № 2), открывание рта
с ее последующей ревизией (прием № 3).
В то же время следует помнить о категории травмированных, в которых
существует большая вероятность получения ЧМТ, поэтому им, как правило,
позиция № 1 (заброса головы) не выполняется. Априорно считать, что черепно-
мозговая травма возникает при транспортных авариях, спортивных травмах,
падении с высоты, травмах на воде, а также при травмах у детей. Исключение
составляют пострадавшие, которые находятся в состоянии клинической смерти,
побуждает к немедленному проведению сердечно-легочной реанимации.
Обеспечение проходимости дыхательных путей с предыдущим отклонением
головы для выполнения ИВЛ является приоритетным перед вероятным
дополнительным повреждением у травмированного шейного отдела
позвоночника.
 
 
Дальнейшие действия бригады должны быть четко разграничены по ее
участниках.
Руками зафиксовують шейный отдел позвоночника в положении , в котором
застали пострадавшего ( фельдшер 1).
Если положение не способствует обеспечению дыхания , аккуратно
возвращают пострадавшего на спину , или в положение, приближается к
стабильному ( на стороне ) ( фельдшер 1 фельдшер 2).
Начинают первичный осмотр по методике А, В , С (оптимальный срок
выполнения - 10 с ) (врач ) .
ШАГ А
Обеспечивают проходимость дыхательных путей ( фельдшер 1):
оцените, нужно проводить ревизию ротовой полости . При имеющихся
выделениях (кровь , рвотные массы , инородные тела ( в зависимости от
механизма поражения) , следует раскрыть ротовую полость ( между коренными
зубами следует поставить распорки для предупреждения случайного сжатия
пальцев) , вынуть инородные тела зажимом с тампоном или отсосом обеспечить
туалет ротовой полости и глотки , освободить их от выделений ( если есть
несколько пораженных , то приоритетом является расположение их по рельефу
местности головой вниз ) закиньте голову и поднимите подбородок , при
подозрении на черепно - мозговую травму голову забрасывать запрещено ,
следует приподнять подбородок .
 
Обеспечь проходимость дыхательных путей
Узнай признаки жизни
 
... Чтобы подтвердить, или опровергнуть остановку кровообращения
• Реакция пациента
• Обеспечение проходимости дыхательных путей
• Оценка дыхания и пульса (не более 10 секунд)
 
             Средства обеспечения проходимости дыхательных путей

Назальные и оральные воздуховоды

  
Средства обеспечения искусственной вентиляции легких
 
 
 
 

ИВЛ с помощью мешка Амбу

Ларингиальни маски и ларингеальных трубка

 
 
Первичное обследование
  
Шаг В. Оценка дыхания пострадавшего. Подсчет частоты дыхания за 10 с.
Показания к проведению интубации трахеи:
• апноэ;
• риск аспирации;
• угроза или присутствие нарушения дыхания (повреждение дыхательных
путей, челюстно - лицевая травма);
• закрытая черепно-мозговая травма;
• гипоксемия, несмотря на проведение кислородотерапии;
• частота дыхания менее 10 или более 30 в 1 минуту (у взрослых);
• угроза остановки дыхания и сердечной деятельности (сепсис, тяжелые ожоги).
Если дыхание является патологическим, но не агонального (глубокое и
шумное), а также поверхностным - пострадавшему показана кислородная
терапия (10-15 л / мин).
Объективным критерием являются данные пульсоксиметрии: насыщение <92%
- показания к оксигенотерапии; насыщения <90% - показания к интубации.

Выполнение экстубации трахеи врачом ЭМП

 
Одновременно с решением вопроса о необходимости искусственной
вентиляции легких и подачи кислорода накладывают шейный воротник
(Накладывает врач и фельдшер 2 или водитель) и продолжают первичный
осмотр.
Шаг С.
Параллельно выясняют наличие пульса на сонной артерии (в течение 10 с), если
пациент без сознания (врач).
При отсутствует пульсациии - приступают к компрессии грудной клетки (врач,
пока фельдшер 2 готовит кардиомонитор и дефибриллятор) с частотой не менее
100 раз в 1 мин. - 30 нажатий на грудную клетку и 2 вдувания воздуха
(фельдшер 1).

СЛМР двумя спасателями

Одновременно подсоединяют электроды кардиомонитора, выясняя вид
остановки кровообращения (фельдшер 2).
  
Быстрая ЭКГ диагностика
                                                                                             

Кардиомонитор (ЭКГ с дефибриллятором)

С помощью ложек Дефибриллят

С помощью самоклеющихся электродов

 
Осматривают , нет наружного кровотечения (врач ) . При ее наличии
останавливают кровотечение путем прижатия раны своей рукой через
стерильную салфетку. Если кровотечение прекращается - накладывают зажим ,
давящую повязку или обеспечивают давление на сосуд на расстоянии.
Если бригада обнаружила пациента с травматической ампутированной
конечностью - параллельно с оценкой состояния дыхания и пульса
накладывают артериальное жгут , четко придерживаясь технических и
временных требований.
Обращают внимание на температуру кожи ( тылом кисти) , цвет кожи , время
возвращения цвета после давления на ногтевое ложе , влажность кожи ( врач) .
Эти данные укажут на развитие шока . Бледность , влажность кожи , ее
похолодание на ощупь , а также увеличение времени восстановления цвета
ногтевого ложа после сжатия более 2 с указывают на шок тяжелой степени .
При признаках развития шока , наружном кровотечении , подозрении на
внутреннее кровотечение налаживают переливания кровезаменителей через
катетер в периферической вене ( фельдшер 2).    Устанавливают наличие на
теле пациента брелоков , браслетов , жетонов на цепочках - медицинские
маркеры , которые могут информировать о состоянии пациента , аллергию ,
потребность в конкретных медикаментах (например , при диабете , эпилепсии и
т.п. ) , особенно , когда пациент находится без сознания ( фельдшер 2).
 
При осмотре отдают приоритет:
• опасном механизма впечатление
• снижению уровня сознания;
• дыхательной недостаточности;
• нарушением при первичном осмотре;
• значительным отклонением при общем осмотре (сразу можно сделать вывод о
тяжести пациента, его жизнеспособность, тактику обследования и лечения);
 
ПРОТОКОЛ № 1
ПОРЯДОК ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИК
      Каждому пациенту должны быть сделаны следующие меры и собрана
следующая информация:
А. Убедиться в безопасности для Вас и Вашего пациента.
Б. Первичный осмотр .
Проходимость дыхательных путей с иммобилизацией шейного отдела
позвоночника ( по показаниям) , дыхание , кровообращение , контроль
профузной кровотечения , ингаляция кислорода.
В. Вторичный осмотр.
1 . Жизненные признаки , осмотр пациента " с головы до пят" .
2 . Анамнез :
а ) пол , возраст , приблизительный вес ;
б) жалобы , включая время заболевания или несчастного случая;
в ) повреждающие факторы;
г ) важные сведения из анамнеза болезни ;
д ) аллергия ;
е) медикаменты, принимал пациента ;
ж) фамилия семейного врача ;
с ) фамилию , имя , отчество пациента.
Г. Наладить связь с основной базой , доложить о клинической
ситуации     Д. Обеспечить в / в доступ с введением изотонического
раствора NaCI , можно сделать не более двух попыток венепункции ,
кроме ситуации хранения жизни потерпевшего . Настройки в / в доступа
не должно задерживать транспортировку .
Контакт с дежурным врачом должен быть осуществлен быстрее.
Э. Присоединить ЭКГ - монитор , определить сердечный ритм и при
наличии аритмии провести лечение ее , согласно протоколу .
Е. Положение пострадавшего должно быть комфортным , насколько
позволяет ситуация.
Ж. Успокоить пострадавшего . Освободить от одежды , который мешает.
С. Транспортировать пострадавшего быстрее в ближайшую больницу
 
ПРОТОКОЛ
ПЕРВИЧНЫЙ ОБЗОР ПОСТРАДАВШЕГО (ABC)
Сознание пациента
 НЕТ                     (AVPU, шкала ком Глазго)ДА                     
 
Алгоритм оказания помощи и элементы локального первичного
обследования пациента
Диагностика частоты, характера дыхания и кровообращения проводится в
течение 8-10 секунд (такой короткий срок особенно актуален в пострадавших,
находящихся в глубокой коме или терминальном состоянии) и может
осуществляться на фоне визуального впечатления от общего состояния
пострадавшего как элемента первичного обследования: наличия
сопутствующих повреждений , изменения окраски кожных покровов,
температуры, влажности, вероятного отставание части грудной клетки в акте
дыхания, подкожной эмфиземы, открытых проникающих ран и т.д..
Элементами первичного локального обследования, скажем, у пострадавших с
подозрением на напряженный пневмо (гемо) торакс следует считать оценку
шейных вен (спадение или набухание), положение трахеи (смещение в
здоровую сторону). Это обследование, как правило, предшествует наложению
шейного воротничка, за исключением объективных критериев, которые
потребуют проведения интубации трахеи, когда воротник накладывается после
выполнения данной манипуляции. Вместе с тем в ряде случаев ранняя
интубация не является приоритетной, учитывая состояние пострадавшего:
наличие механических повреждений верхних дыхательных путей, оценка
степени дыхательной недостаточности, показатели гемодинамики, в частности
шокового индекса Альдговера, насыщение кислородом крови, Капнография. В
таких случаях можно проводить ингаляцию 100% кислорода к укладке
пациента на щит. Правильное транспортировки и укладки пострадавшего на
щит - также один из важных элементов командной работы бригады, в первую
очередь с целью уберечь от дополнительного травмирования пострадавшего.
 
Категория "Load and Go» («загружай и вези» ") после первичного осмотра: 
К ней относят пациентов, у которых:
• слишком серьезный механизм поражения (падение с высоты, тяжелая
спортивная травма, автомобильная травма и т.д.) или негативное впечатление о
пациенте при первичном общем обзоре (ампутация части тела, тяжелые
дефекты и т.п.).
• при первичном осмотре выявлено снижение уровня сознания.
• нарушение проходимости дыхательных путей или дыхательная
недостаточность.
• нарушения сердечно-сосудистой деятельности (шок или неконтролируемая
кровотечение).
• дети и беременные женщины, которые были подвергнуты поражая фактору.
 
Вторичное обследование таким пострадавшим проводят во время движения в
салоне автомобиля. Оно выполняется по принципу «быстрое обследование из
головы до-пят», где, в частности, на основе осмотра, пальпации, перкуссии,
аускультации соответствующих участков тела оказываются дополнительные
маловидимые, скрытые повреждения, другие патологические изменения
органов и систем пострадавшего. Как только возможно проводится их лечение
и коррекция.

Бригада ЭМП готовит травмированного пострадавшего к транспортировке в

карету
Также элементами вторичного обследования в схеме ABCDE для этой
категории пациентов является оценка нарушения сознания (Disability) и
экспозиция пациента (Exposure)
 
D - нарушение состояния сознания (Disability)
К частым причинам нарушений состояния сознания относятся тяжелая
гипоксия, гиперкапния, ишемия мозга или применения седативных
медикаментов или анальгетиков.
 
Стоит провести оценку и лечения этих отклонений по схеме АВС, при этом
следует исключить (корректировать) гипоксическое состояние и возможную
гипотонию. При возможности проверяется карта лекарств пациента, с целью
исключения излечимых причин, вызванных медикаментами, которые
депрессивно влияют на деятельность ЦНС. Если существуют показания, то
следует применить антидотные препараты (например налоксон в случае
передозировки опиоидов).
Проводится оценка зрачков (диаметр, симметричность и реакцию на свет),
шкидке определения состояния сознания пациента в шкале AVPU.
Определяется уровень гликемии с помощью глюкометра, а если он ниже 3
ммоль / л. необходимо в / в введение 50-60 мл. 5% раствора глюкозы.
Пациент, который находится в коматозном состоянии с нарушением дыхания
(западение языка) переводится в стабильное положение.
 
E - экспозиция пациента (Exposure)
Для всестороннего обследования больного необходим осмотр всех частей его
тела. Следует с уважением относиться при этом к его правам и приватности,
при этом пытаясь зминизуваты потерю тепла.
 
Дополнительная информация
1. необходимо собрать подробный анамнез от больного, в случае коматозного
состояния - в его родных, друзей или окружающих.
2. при возможности ознакомиться с документацией пациента, а именно: какие
лекарства были прописаны больному, когда и как и сколько он их принимал.
3. проводится проверка значений жизненных параметров пациента, а также их
изменения во времени.
4. оцениваются результаты лабораторных и других исследований
5. решается вопрос о месте пребывания пациента в стационаре (общее
отделение, интенсивной терапии и т.д.).
6. в отчетной документации (карте выезда) врач бригады должен четко указать
результаты собственного обследования и применено при этом лечение с
обязательной отметкой реакции больного на его проведение.
 
Современные подходы к введению лекарств бригадой ЭМП.
Известно, что в большинстве случаев при выявлении бригадой ЭМП пациента,
особенно находящийся в тяжелом состоянии, своевременная и
квалифицированная медикаментозная поддержка может играть доминирующую
роль в подашь улучшении его общего состояния, а нередко имеет судьбоносное
значение. На протяжении многих лет и по сей день самым распространенным
путем поступления лекарств является внутривенный. Умение фельдшера,
особенно в экстремальных условиях, провести катетеризацию периферической
вены является одним из украшений набора его технических навыков. Конечно,
такими чертами должен обладать и врач, в том числе и теоретической
подготовкой и практическим опытом проведения катетеризации центральных
вен: подключичной, яремной, бедренной.

То же время, на сегодняшний день существуют несколько альтернативных

методов введения лекарств больным ( пострадавшим ) , что особенно актуально
при выполнении СЛМР .
1 . Внутрикостного введения получило широкое применен в начале XXI
века. Чаще используется в педиатрической практике , особенно у
новорожденных и детей грудного возраста , а также при отсутствии
выраженной периферической венозной ситки.Технично простой и
высокоэффективное средство доставки медикаментов в организм
пациента осуществляется с помощью « бонинектора » . Лекарства,
введенные в костно - мозговой канал , достигают обходимо концентрации
в плазме и при их внутрушньовенний инъекции . Недостатком данной
методики является недостаточный объем необходимой инфузионной
терапии.Окрим того, данная методика позволяет аспирировать костно
мозг для исследования газометрии венозной крови, определение уровня
глюкозы , электролитов и концентрации гемоглобина. У взрослых
оптимальная локализация для доступа к костномозгового канала -
проксимальный конец большеберцовой кости ( 2см ниже мыщелков по
передне - средней поверхности) и дистальный конец большеберцовой
кости ( 2см Виже от присереньои косточки ) . К сожалению , на Украине
этот способ используется редко , поскольку бонинектор является
одноразовым а затем несколько дороговартнистним средством.

Бониньекторы (синей окраски - взрослый,красной окраски - детский)

 
2. Внутритрахеальное метод делится на два способа. Первый достаточно
доступным и осуществляется по методике коникопункции. Второй -
технически более сложный, поскольку достигается путем поступления
лекарств через интубационную трубку. Внутритрахеальное путь имеет
свой ряд особенностей и предосторожностей. Терапевтическая доза (для
примера, раствора адреналина) должна быть увеличена в 5 - 7 раз. Эти
медикаменты вводятся на дистиллированной воде (или воде для
инъекций), учитывая высокую от него осмолярность плазмы, данный
раствор быстрее всасывается через альвеолы, попадая в венечных
сосудов, создавая при этом концентрацию в крови идентичную, что и при
внутривенно введении (через 30 - 40 секунд.). Недостатками данной
методики является наличие в дыхательных путях жидкости как
раздражителя также по утверждению ряда исследований при этом
происходит разрушение сульфактант.

Внутритрахеальное введения медикаментов по методике коникотомии

 
 
 3. Внутриартериально метод. Также достаточно эффективной
методикой, особенно на этапе проведения СЛР, однако требует четкого
знания топографической анатомии.
На сегодняшний день методика внутрисердечного введения лекарств в
силу частых технических огрехов во время работы и наличия
вышеуказанных альтернативных способов почти не используется.
 
 
 
       Реанимационные мероприятия - комплекс неотложных
мероприятий, направленных на восстановление жизнедеятельности
организма и предупреждения необратимых нарушений его органов и
систем.
Для быстрой качественной диагностики и эффективного своевременного
предоставления догоспитальном помощи пострадавшим, находящимся в
состоянии клинической смерти, до и после приезда бригады ЭМП в
мировых спасательно-медицинских кругах существует так называемый
"цепь выживания." Он состоит из следующих звеньев: быстрое
распознавание остановки сердца и вызов бригады СМП - своевременная
первичная СЛР - своевременная дефибрилляция - квалифицированные
реанимационные мероприятия бригады ЭМП - комплексное
Послереанимационная лечения.
Именно такая последовательность действий и эстафетная срабатывания
всех звеньев данной цепи позволяет существенно снизить летальность
пострадавших, находящихся в состоянии клинической смерти, проводя
им эффективные реанимационные мероприятия соответственно на
догоспитальном (до медицинская, доврачебная, врачебная
догоспитальном) этапе и в дальнейшем на этапе стационарного лечения.

 
 
Современный алгоритм действий бригады ЭМП на месте происшествия
 
Этапность действий бригады ЭМП и результат ее работы в случаях выявления
больного ( больных) в тяжелом , в том числе терминальном состоянии
базируется на так называемых принципах « платиновых полчаса » и «
золотого часа » . Условно « платиновые полчаса » делятся на три
десятиминутки :
10 минут - доехать до места происшествия;
10 минут - оценка места происшествия в т.ч. проведения медицинской
сортировки , диагностические мероприятия и оказания реанимационной
помощи на месте ;
10 минут - транспортировка пострадавшего в стационар ( в случае
эффективных реанимационных мероприятий) и их продолжения с постоянным
мониторингом жизненно важных органов и систем в карете ЭМП .
« Золотая час » включает в себя следующую тридцятихвилинку , где
пострадавшему в отделении неотложных состояний ( реанимационной палате )
привлекается комплексное Послереанимационная лечения ( КПРЛ ) с
предполагаемым проведением специализированных методов обследования и
оперативного вмешательстваВ то же время существует еще одна концепция «
золотого часа » , что интерпритуе тяжесть состояния травмированных
пострадавших с одновременным проведением первичного медицинского
сортировки. Согласно ей все повреждения делятся на три категории :
         1 .Необратимые , при которых даже немедленные адекватные
вмешательства не приводят к положительному результату ( чаще травмы , не
совместимые с жизнью ( в медицинском сортировке - « черные пострадавшие» )
2 . Заболевания и повреждения, при которых последствия их ( смерть или
инвалидность ) зависят от своевременного и качественного медицинского
вмешательства , а именно выполнение сердечно - легочно - мозговой
реанимации . - « Красные пострадавшие » .3.Пошкодження , при которых
предоставление специализированной медицинской помощи может быть
отсрочено в течение 1:00 без очевидного риска для жизни и здоровья
травмированных - « желтые пострадавшие » .            
 
Начальные действия бригады ЭМП .
 
При подходе к пострадавшему членам бригады в первую очередь следует
выяснить у случайных свидетелей , спасателей или милиционеров
обстоятельства происшествия , или место происшествия является безопасное ,
устанавливается количество пострадавших.

 
Если место происшествия требует помощи спасателей - сообщают в службу
МЧС . Во всех случаях , если произошло преступление , или применено
насилие , правоохранительные органы должны предварительно обеспечить
безопасность для медицинских спасателей. Если никакой информации нет, а
визуально потерпевший нуждается в экстренной медицинской помощи ,
следует действовать самостоятельно , обращая прежде внимание на все, что
может угрожать личной безопасности членов бригады : место следует
полностью осмотреть .
Если существует малейшая угроза (контейнеры , промаркированы
специальными знаками , пролитая жидкость , дым , туман , огонь , природный и
другой газ , провода электрического тока , взрывоопасные предметы , предметы
, которые могут упасть сверху и т.п. ) следует определиться , есть ли реальная
возможность самостоятельно без собственного риска ее устранить , если же нет
, необходимо прекратить движение к пострадавшему , вызвав спасателей. Когда
все же принимается решение приблизиться к пострадавшему по ходу нужно
выяснить для себя , что произошло , чтобы предсказать , к примеру , механизм
травмы и настроиться на технологию оказания экстренной медицинской , а при
необходимости , реанимационной помощи. Один из средних медицинских
работника или водитель должен осмотреть все закоулки места происшествия ,
чтобы выявить других людей , которым, возможно , также понадобятся
реанимационные мероприятия или иная помощь .
Следует обращать внимание на все детали места происшествия , постоянно
контролируя место происшествия , поскольку в динамике могут возникнуть
дополнительные опасности , которые заставят медиков спасать не только жизни
пострадавшего , но и личное. Безальтернативно , приоритетом остается
собственную жизнь , дальше жизнь пациента , а также всех окружающих!

Необходимо выяснить , нужна дополнительная помощь или дополнительные

средства ? В случае ее необходимости направляется уведомление диспетчеру ,
где лаконично подается информация о местонахождении пострадавших , их
количество , общее состояние и характер повреждений и определения
количественного и качественного типа вспомогательных бригад
ЭМП .Технология первичного обследования
К пострадавшему при возможности следует подходить из стороны головы.
Сначала визуально оценивается состояние пациента в целом ( возраст , пол ,
морфология тела , цвет кожных покровов , вне , видимые поражения
травмирующим фактором и др.), делается первоначальный вывод о его тяжесть
и дальнейший алгоритм помощи.
Выясняется уровень сознания по алгоритму AVPU :
A - Alert ( сознании , дает адекватные ответы на может выполнить осознанные
действия - по просьбе медицинского спасателя ) ;
V - Responds to Verbal stimuli - реагирует на голос , точнее на громкий звук у
обоих ушей ;
P - Responds to Pain - реагирует на боль ( к примеру, щипок за кожу в области
проекции трапециевидной мышцы , левой грудной мышцы с поворотом на 180 )
U - Unresponsive - не реагирует.
При отсутствии какой-либо реакции на грубые болевые раздражители
( Unresponsive ) состояние пострадавшего расценивается как критическое
Следующий шаг в действиях бригады ЭМП - обеспечение проходимости
дыхательных путей Он осуществляется с помощью так называемого тройного
приема П. Сафара , а именно : запрокидання головы ( прием № 1 ) , выдвижение
нижней челюсти вниз и вперед (прием № 2 ) , открывание рта с ее
последующей ревизией (прием № 3).

Оценка внешних признаков жизнедеятельности одним спасателем

 
В то же время следует помнить о категории травмированных, у которых при
этом существует вероятность получения ЧМТ, поэтому им, как правило,
позиция № 1 (заброса головы) не выполняется. Априорно считать, что черепно-
мозговая травма возникает при транспортных авариях, спортивных травмах,
падении с высоты, травмах на воде, а также при травмах у детей. Исключение
составляют именно те пострадавшие, которые находятся в состоянии
клинической смерти, побуждает спасателей к немедленному началу сердечно-
легочной реанимации.
Обеспечение проходимостидыхательных путей с предыдущим
отклонением головы для выполнения ИВЛ является приоритетным перед
вероятным дополнительным повреждением в области шейного отдела
позвоночника!
  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Мониторинг общего состояния пострадавшего бригадой ЭМП

 
Дальнейшие немедленные подготовительные мероприятия бригады перед
началом реанимацийнх мероприятий следующие: пострадавшего укладывают
на спину на на щит , желательно с опущенной верхней частью туловища . Не
занят в реанимации спаситель ( чаще водитель) поднимает ноги пострадавшего
на 50 - 60 см , удерживая их в таком положении на протяжении 10-20 секунд с
целью повышенного кровенаполнения полостей сердца .
В это время врач проводит оценку внешних признаков жизнедеятельности
пострадавшего по принципу ВС ( где В - оценка дыхания , С - оценка
кровообращения) , которая выполняется в течение 8 - 10 секунд ( см. рис . -) .
Их отсутствие свидетельствует о состоянии клинической смерти .
Клиническая смерть , которая, как правило , в условиях нормотермии не
превышает 4-5 минут , является последним звеном терминального состояния .
Согласно теории В. А. Неговского , необратимые изменения развиваются в
первую очередь в коре головного мозга . Вследствие гипоксии и гликолиза в
нем постепенно истощаются резервы гликогена , снижается содержание
глюкозы , АТФ , АДФ , что приводит к уменьшению активности калий -
натриевой помпы. Поэтому в тканях возрастает содержание натрия и
соответственно уменьшается уровень калия , накапливается большое
количество молочной кислоты ( конечный продукт гликолиза ) и развивается
метаболический ацидоз . Высокий осмотическое давление в клетке благодаря
избытку Na и недоокисленных продуктов , а также повышенная проницаемость
клеточной мембраны в условиях гипоксии и ацидоза способствуют
избыточному поступлению воды в клетку и развития отека мозга.
Одновременно происходит активация лизосомных ферментов ,
способствующих аутолиза и морфологическим изменениям в нервной клетке,
означает невозможность последующего восстановления ее функций.Именно
поэтому , несмотря на то , что практически во всех других тканях организма
необратимые изменения наступают значительно позже , оживления человека
имеет смысл лишь тогда , когда есть возможность восстановления нормальной
функции всех его тканей и органов , в первую очередь коры головного мозга .
К основным и признаков клинической смерти относятся:
отсутствие пульсации над магистральными артериями ( сонной и бедренной ) ,
узкие ( 10 - 20 секунд с момента остановки кровообращения) или расширенные
зрачки с отсутствием фотореакции ,
отсутствие самостоятельного дыхания.
Вспомогательными признаками
 являются:изменение окраски кожи ( мертвенно -серая или синюшная )
 отсутствие рефлексов и потеря мышечного тонуса ( арефлексия , атония )
 отсутствие сознания
 клонико - тонические судороги ( могут возникать сразу после прекращения
кровообращения и продолжаться 20-30 секунд.
Наличие даже двух абсолютных признаков клинической смерти требуют
немедленного начала СЛМР .
В то же время существуют абсолютные и относительные противопоказания к
сердечно - легочной реанимации . Так , к абсолютным принадлежит
квалифицированно подтвержден состояние биологической смерти . К
относительным - пострадавшие , находящихся в состоянии клинической смерти
и множественные травмы , которые несовместимы с жизнью (на этапе
медицинской сортировки , особенно с большим количеством пораженных ) где ,
как правило , реанимационные мероприятия не проводятся ( « черная повязка
» ) . Приоритетными в этой ситуации остаются пострадавшие , которым
своевременная качественная реанимационная медицинская помощь может
привести к восстановлению сердечной деятельности и дыхания без
необратимых изменений в коре головного мозга ( «красная повязка » ) . Также
относительными противопоказаниями к СЛМР является состояние социальной
смерти , а также больные , находящиеся в терминальной стадиии неизлечимых
заболеваний (онкологические , гематологические и др.), однако в этих случаях
иногда на передний план выходят различные деонтологические , этические а то
юридические аспекты .
Вернуть больного к полноценной жизни из состояния клинической смерти
возможно лишь при квалифицированном и последовательном проведении
комплекса реанимационных мероприятий.
 
Прекардиальный удар.
Если состояние клинической смерти наступил на этапе домедицинской помощи
только или в присутствии бригады ЭМП когда наблюдаются узкие зрачки ( в
первые 10-20 секунд с момента зупинкм кровообращения) , перед началом
компрессии грудной клиткт и ШВЛслид выполнить прекардиальный удар . Он
производится также в том случае , когда спасатель непосредственно наблюдает
на кардиомониторов начало фибрилляции желудочков / желудочковой
тахикардии (ФЖ / ЖТ ) без пульса , а дефибриллятор в настоящее время к
работе не готов ( что хуже - отсутствует) . Прекордиальных толчок
осуществляется путем резкого удара кулаком с высоты 10-20 см в область
границы между средней и нижней частью грудины . Эффект заключается в
повышении внутрисердечного давления , что приводит к раздражению баро и
волюрецепторив полостей сердца вследствие стремительного сжатия
миокарда . Согласно результатам исследований , прекордиальных толчок
иногда способен устранить ФЖ / ЖТ без пульса (главным образом
желудочковую тахикардию ) , но чаще является неэффективным и , наоборот ,
может трансформировать ритм в асистолия . Именно поэтому , если в
распоряжении бригады есть готовый к работе дефибриллятор , от
прекордиального толчка лучше воздержаться . Прекордиальных толчок также
противопоказан новорожденных и маленьких.

Техника и локализация нанесения прекардиального удара

В случае констатации абсолютных признаков клинической смерти на фоне
расширенных зрачков и после выполнения прекордиального толчка , который
не дал эффекта бригада ЭМП приступает к сердечно - легочно - мозговой
реанимации - компрессии грудной клетки и искусственной вентиляции легких
на фоне оценки вида остановки кровообращения .
Стоит остановиться на организационных моментах командной работы бригады
ЭМП при СЛМР , бесспорным лидером которой является врач . Он
распределяет своих помощников на соответствующие участки работы .
Скажем , один из фельдшеров отвечает за ЭКГ мониторирование и
дефибрилляцию , другой обеспечивает внутривенный медикаментозный доступ
, введение лекарств и проведения искусственной вентиляции легких . Водитель
помогает транспортировать больного щит , осуществлять комресию грудной
клиткия , накладывать шейный воротник и т. д. В обязанности врача входит
проведение первичного и вторичного обследования , диагностика и лечение
вида остановки кровообращения , выполнение сложных технических
мвнипуляций . Доказано , что эффективно ущемления грудной клетки
спаситель может обеспечивать не более двух минут. Именно на врача ложится
ответственность в своевременной смене членов бригады на разных этапах
реанимационных мероприятий и этот процесс должен быть доведен до
автоматизма , поскольку иногда , потерянные секунды могут иметь фатальные
последствия для больного.
 
Компрессия грудной клетки и ИВЛ.
Находясь сбоку от пострадавшего, спасатель (в бригаде ЭМП-врач, пока один
из фельдшеров готовит кардиомонитор и дефибриллятор) кладет кисть одной
руки на среднюю треть грудины. Сверху он накладывает кисть второй руки,
так, чтобы пальцы были скрещены или подняты вверх и располагались
параллельно ребрам и ритмично нажимая, смещает грудину в сагиттальном
направлении на глубину 4 - 5 см., при этом исправляя руки в локтевых суставах
Частота нажатий для взрослого - не менее 100 в минуту, у детей-более 100.
Компрессия, таким образом, будет осуществляться массой тела реаниматора.
Следует помнить, что сломанные ребра при проведении СЛМР является ее
осложнением, которое, одновременно, не требует прекращения
реанимационных мероприятий, как и в случае диагностики этих повреждений
на фоне констатации состояния клинической смерти. После 30 компрессий
другой фельдшер проводит ИВЛ с помощью мешка Амбу.
 

Согласно рекомендациям Европейского Совета реанимации, на сегодняшний

день соотношение надавливаний на грудную клетку и ИВЛ составляет 30:2, что
вызывает определенную дискуссию. В качестве подтверждения эффективности
от увеличения частоты компрессий можно привести следующий аргумент.
Фундаментальной проблемой искусственного поддержания кровообращения
очень низкий уровень (менее 30% от нормы) сердечного выброса (СВ), который
создается при компрессии грудной клетки. Правильно проведенная частая
непрерывная компрессия поддерживает систолическое АД на уровне 60-80 мм
рт.ст., в то время как диастолическое редко превышает 40 мм.рт.ст. и, как
результат, приводит низкий уровень мозгового (30-60% от нормы) и
коронарного кровотока. При проведении нажатий на грудную клетку
коронарный перфузионное давление повышается только постоянно, а потому с
каждой очередной паузой, необходимой для проведения ИВЛ, он быстро
снижается. В то же время выполнение нескольких дополнительных компрессий
приводит к восстановлению исходного уровня мозговой и коронарной
перфузии.

СЛМР двома рятувальниками

Новорожденным детям и детям грудного возраста, учитывая анатомо-
физиологические особенности их организма, реанимационные мероприятия
проводятся в соотношении 5:1.
 Золотым стандартом адекватного обеспечения проходимости дыхательных
путей и по настоящее время остается тройной прием П. Сафара, а также
интубация трахеи. Интубация является наиболее надежным способом для
адекватного проведения ИВЛ, хотя время и продолжительность ее выполнения
подвергаются дискуссии. Эту манипуляцию должен выполнять спасатель,
который прошел обучение и имеет достаточный практический опыт в
исполнении для реализации в максимально короткий срок. В идеале во время
проведения СЛМР компрессия грудной клетки прекращается лишь в момент
прохождения голосовых связок, а ларингоскопии выполняется без перерыва в
надавливаний на грудную клетку. Согласно проведенных наблюдений
доказано, что осуществление интубации трахеи у пациентов с остановкой
кровообращения приводит задержку компрессии грудной клетки в среднем на 2
минуты, а в 25% случаев интубация трахеи продолжалась более 3 минут.
 
 

Этапы выполнения интубации трахеи

Спасатели отрабатывают технику интубации трахеи на манекене

 
В то же время установлено, что ранняя интубация не является приоритетной
манипуляцией в первые минуты с момента констатации остановки
кровообращения перед ЭКГ диагностикой на фоне нажатий на грудную клетку
и в случае ФЖ \ ШТ , где следует в первую очередь немедленно провести сеанс
дефибрилляции. ИВЛ при этом можно осуществлять с помощью мешка Амбу с
подачей кислорода. Также , учитывая в целом невысокий уровень днавичок по
выполнению интубации трахеи среди работников ЭМП , в качестве ее
альтернативы рекомендуется применение более технически простых , но , не
менее надежных методов протекции дыхательных путей , а именно :
а) использование Ларингеальные маски , однако следует помнить , что по
сравнению с интубацией трахеи , при выполнении данной манипуляции
существует повышенный риск аспирации. В связи с этим необходимо делать
паузу на компрессию грудной клетки при проведении ИВЛ через
ларингеальную маску ;
б) использование Ларингеальные трубки , которая по особенностью их
конструкции и простотой пользования на сегодняшний день приобретает все
большее распространение ;
в) использование двохпросвитного воздуховода Сombitube ; данный способ
гарантирует обеспечение проходимости дыхательных путей при любом
расположении трубки воздуховода - как в пищеводе , так и в трахее .

ларингеальных трубка

Манекен для отработки методики введения Ларингеальные трубки

Расположение патрубков комбитьюба в дыхательных путях и желудочно-

кишковоту тракте (синего цвета - для проведения ИВЛ, серого цвета - для
эвакуации желудочного содержимого)
 
 
Методики проведения идентификации вида остановки кровообращения
Идентификация ритма при остановке кровообращения имеет ключевое
значение для применения эффективного лечения, так мониторирования работы
сердца в этих условиях начинают быстрее. На сегодняшний день наиболее
доступными на догоспитальном этапе есть два способа:
1. Мониторирование с помощью самоклеющиеся электродов, которые
можно использовать также с целью выполнения дефибрилляции. Их
классическое расположение-один ниже правой ключицы, второй-по
латерально боковой поверхности левой половины грудной клетки.
2.
3. Быстрая оценка ритма с помощью ложек дефибриллятора.
Большинство классических дефибрилляторов позволяют мониторировать
ЭКГ с помощью ложек, размещенный на грудной клетке. Это позволит
команде выполнить так называемую «быструю оценку» сердечного
 ритма. Фельдшеру бригады следует удерживать ложки неподвижно,
чтобы избежать артефактов.

Следует знать, что записи кардиомонитора можно использовать

исключительно для распознавания ритма, а не интерпретировать, к
примеру, на основании этих записей состояние сегмента ST или других
сложных элементов ЭКГ.

современный кардиомонитор
Виды остановки кровообращения.
 
Существуют следующие виды остановки кровообращения: асистолия,
фибрилляция, желудочковая тахикардия, безпульсова елетрична активность
(неэффективное сердце).
 При асистолии ЭКГ регистрирует прямую линию

 Фибрилляция желудочков проявляется частым хаотичным сокращением

отдельных волокон миокарда (неравномерные "зубчика" высоко-, средне-и
дрибнохвилевои амплитуды).

Желудочковая тахикардия характеризуется широкими и измененными

комплексами QRS> 0.12 сек. и недифференцированным интервалом PR

 Безпульсова электрическая активность - регистрация на ЭКГ желудочкового

комплекса у больных с отсутствующей насосной функцией сердца.

 
Электрическая дефибрилляция
В случае отсутствия сердечного выброса в течение 3 минут возникает гипоксия
мозга.
У взрослых чаще всего ритмом при остановке кровообращения в 80 % является
фибрилляция желудочков. После подтверждения с помощью классических или
самоклеющиеся электродов ритмов ФЖ или ЖТ ( манипуляцию может
выполнять один из фельдшеров , немедленно приступают к реализации
протокола « ритмы к дефибрилляции » . Быстрее выполняется дефибрилляция
№ 1 энергией 150-200 Дж для двухфазовом дефибриллятора ( 360 Дж для
однофазного ) в максимально короткий срок ( не более 5-7 секунд). Сразу после
дефибрилляции , без повторной оценки ритма или поиска пульса , следует
продолжить реанимационные мероприятия ( 30: 2 ) в течение 2 минут , a затем
сделать короткий перерыв , чтобы снова оценить ритм на мониторе . Если и
дальше удерживаться ФШ/ШТ- проводится дефибрилляция № 2 , увеличивая
энергию в двухфазных дефибрилляторов на 50 Дж ( 360 Дж однофазного ) с
очередным двоххвилинним сроком СЛМР с последующей минимальным
перерывом реанимационные мероприятия для повторной оценки ритма . При
очередном подтверждении ФЖ / ЖТ выполняется дефибрилляция № 3 , раз
увеличивая энергию двухфазным дефибриллятором на 50 Дж ( 360 Дж
однофазного ) .
Сразу после этого вводится заранее подготовленный фельдшером
( медсестрой ) 0,1 % раствор адреналина в дозе 1 мл , разведенный в
физрастворе ( 10 миллилитров ) , а также 5 % амиодарона ( кордарон ) в
средней дозе 300 мг , рекомендуется на растворе глюкозы внутривенно
болюсно на фоне продолжения СЛМР ( 2 минуты ) . Дальнейшие действия -
оценка ритма , при повторном подтверждении ФЖ / ЖТ - дефибрилляция № 4 с
аналогичным увеличением энергии для двухфазного дефибриллятора на 50 Дж
и постоянной энергией для однофазного ( 360 ) Дж.
Показательный метод функциональных обязанностей бригады ЭМП и
особенности выполнения пртоколу внезапной остановки
кровообращения .При СЛМР проводится непрерывная компрессия грудной
клетки ( фельдшер , водитель , ) асинхронно с вентиляцией. Фельдшер
(медицинская сестра ) обеспечивает катетеризацию периферической вены. Врач
при допомогози медработника проводит интубацию трахеи и ИВЛ с средней
частотой 10 в 1 мин и дыхательным объемом 400-600 мл (6-7 мл / кг ) FiO2 1,0
или использует альтернативные методы ИВЛ.
Время между прерыванием нажатия на грудную клетку и выполнением
дефибрилляции не должен превысить 5-7 секунд . Более длительные перерывы
компрессии уменьшают шансы на выполнение дефибрилляции , которая
способна вернуть спонтанный кровообращение ;
Непосредственно после дефибрилляции , без повторной оценки ритма или
проверки пульса , необходимо продолжить реанимационные мероприятия ,
начиная с нажатия на грудную клетку. В случае , если дефибрилляция будет
эффективной и восстановит перфузионное ритм , очень редко можно
определить пульс непосредственно после самой дефибрилляции. Опоздание ,
вызванное оценке пульса , в ситуации , когда перфузионное ритм не был
возобновлен , негативно повлияет на миокард . Стоит отметить , что при
восстановлении перфузионное ритма компрессия грудной клетки не
увеличивает риск возвращения ФШ . В случае асистолии , которая появится
непосредственно после дефибрилляции , компрессия грудной клетки на фоне
асистолии может быть эффективной , поскольку будет способствовать
появлению ФЖ - прогностически благоприемнишого вида остановки
кровообращения по сравнению с асистолией .
Первая доза адреналина вводится сразу после подтверждения ритма (ФЖ / ЖТ )
непосредственно после выполнения третьей дефибрилляции
( последовательность : дефибрилляция - лекарства - СЛМР - оценка ритма) .
Последующие дозы адреналина вводятся непосредственно перед каждой второй
дефибрилляции так долго , как долго удерживаться ФЖ / ЖТ . Адреналин
должен быть заблаговременно подготовлен фельдшером до введения для того ,
чтобы временной промежуток между прерыванием компрессий грудной клетки
и выполнением дефибрилляции был короткий . Этот препарат , введенный
непосредственно после дефибрилляции , будет распространен в организме
благодаря реанимационным мероприятиям , которые начнутся сразу после
дефибрилляции. Если же адреналин заранее не готов , то его следует ввести
после выполнения дефибрилляции. Нельзя запаздывать с дефибрилляции в
ожидании введения адреналина .  Появление асистолии на фоне выполнения
части протокола ритма к дефибрилляции обязывает бригаду продовжуютчы
СЛМР перейти к другой части протокола - ритма не до
дефибрилляции.Мониторирование восстановленного ритма после
двухминутного проведения СЛМР не является основанием для прерывания
нажатий на грудную клетку для оценки пульса. Исключением - появление
внешних признаков эффективной реанимации , которые будут указывать на
восстановление спонтанного кровообращения . В таком случае
реанимационные мероприятия прекращаются и врач бригады возвращается к 8-
10 секундного мониторинга дыхания и кровообращения ( ВС ) .В случае
констатации на ЭКГ упорядоченного ритма , но с сомнениями , относительно
наличия пульса , СЛМР продолжают . Если ритм изменится на асистолия или
PEA , нужно действовать согласно алгоритму для ритмов не до
дефибрилляции.Когда существуют какие-либо сомнения что касается того,
ритм соответствует асистолии , а дрибнохвильовий фибрилляции , спасателям
следует работать по протоколу "ритм не до дефибрилляции » а именно
продолжать компрессию грудной клетки и проводить ИВЛ. Существует малая
вероятность того , чтобы попытка сеанса дефибрилляции при подозрении на
низкоамплитудной ФШ , которую трудно отличить от асистолии , возобновила
ритм с минимально адекватной перфузией . Поэтому продолжение
доброкачественной СЛМР способно улучшить амплитуду и частоту ФЖ , тем
самым повысить шанс эффективной дефибрилляции и возвращения
спонтанного кровообращения . Важно проверить положение и контакт
электродов , когда наблюдается ФЖ / ЖТ , устойчивых к сеансам
дефибрилляции.
 
Ритмы не до дефибрилляции (Безпульсова электрическая активность и
асистолия)
Электрическая активность без пульса (РЭА)-электрическая активность
сердца, которая не сопровождается определением пульса. У этих пациентов
часто еще могут иметь место механические сокращения сердечной мышцы, но
они слишком слабы, чтобы появилось пульсовое сокращения или АО. На
мониторе фиксируется елетричний ритм но пульс не определяется. Ритм может
быть синусовым, предсердным, атриовентрикулярным или желудочковым.
Клиническими проявлениями данного состояния есть четыре «Г» и четыре «Т».
Четыре «Г»:
1. Гипоксия
2. Гиповолемия
3. Гипо-гиперкалиемия, гипокальциемия, ацидоз
4. Гипотермия
Четыре «Т»:
1. Тугой (напряженный) пневмоторакс
2. тампонада сердца3. Токсическое пере дозировки
4. Тромбоэмболия (легочная или коронарная)
 
Гипоксия . Врач сначала и в течение всех стадий реанимационных
мероприятий должен осуществлять мониторный контроль за адекватностью
ИВЛ 100 % кислородом через имеющиеся протекторы дыхательных путей ,
особенно после проведения интубации трахеи , оцинючы при этом окраска
кожных покровов , капиллярное наполнение , сатурацию крови , Капнография и
т. д.
      Гиповолемия . Чаще это состояние является следствием массивной
кровопотери , вызванной травмами , кровотечением из ЖКТ , разрывом
аневризмы аорты. Нужно восстанавливать дефицит ОЦК , по показаниям
используя различные комбинации и дозы кристаллоидных , коллоидных и
солевых растворов на фоне применения мануальной и медикаментозной
гемостатической терапии .
Гипо- гиперкалиемия , гипокальциемия , ацидоз
Грубые электролитные нарушения и другие метаболические расстройства
обычно проявляются путем лабораторного обследования , материал для
которых можно взять на догоспитальном этапе ( глюкометрия , кровь для
биохимических обследований в т.ч. тропонинов тест). Тропонинов тест ( анализ
на тропонины ) - это современный высокочувствительный лабораторный метод
диагностики инфаркта миокарда (чувствительность приближается к 100 % ) .
Важное диагностическое значение будет иметь ЭКГ в 12 отведениях . Вместе ,
показаниями к эмпирической коррекции электролитных и метаболических
изменений является , к примеру , гиперкалиемия , которая чаще возникает в
утопленников вследствие гемолиза эритроцитов с выходом калия в сосудистое
русло , гипокальциемия - при анамнестически подтвержденном передозировке
блокаторов кальциевых каналов . В этих случаях показано внутривенное
введение хлорида кальция.
Гипотермия . Утопленники и лица , обнаруженные в зоне с пониженной
температурой внешней среды составляют основную категорию пострадавших,
находящихся в подобном состоянии . Помощь им заключается в переливании
подогретых инфузионных средников ( в современных каретах ЭМП такие
растворы хранятся в термостатах ) , а также применение физических методов
согревания : Термопокрывало , фольги , растирание тела и т.д. .
Тугой ( напряженный пневмоторакс ) . Нередко первичной причиной
безпульсовои электрической активности может быть напряженный
пневмоторакс травматического иа нетравматического генеза. Элементами
первичного локального обследования с выходом на клинический диагноз
является констатация асимметрии грудной клетки во время ИВЛ , положение
трахеи -смещение ее в здоровую сторону , вторичного - наличие изменений при
перкуссии и аускультации на фоне искусственной вентиляции. . При
диагностическом подтверждении напряженного пневмоторакса необходимо
выполнить плевральную пункцию . Ее Цель - перевести клапанный
(напряженный ) пневмоторакс в открытый . Эту манипуляцию врач ЭМП может
осуществить путем выполнения пункции во втором между реберьи по
среднеключичной линии с помощью иглы Дюфо по верхнему краю ребра ,
вводя ее в плевральную полость , надевая на нее и фиксируя палец с резиновой
перчатки , верхушку которой разрезают , Тотальный пневмоторакс является
показаниями к дренированию плевральной полости, требует от врача бригады
теоретической пидготоввкы и практических навыков.
Локализация пункции при наличии напряженного гемоторакса VI - VII
межреберье , чаще по середньолопатковий линии.
    Тампонада . Достаточно сложное состояние для его распознавания ,
поскольку типичные симптомы , как наполнение шейных вен и гипотонию
трудно оценить при остановке кровообращения . Причинами возникновения
тампонады может быть расслоение аневризмы аорты , травма грудной клетки с
повреждением миокарда , коронарных и перикардиальных сосудов, вызывает
массивную внутриперикардиальну кровотечение и др. .. Лечебная тактика на
догоспитальном этапе при подтвержденном диагнозе - пункция перикарда
сумки.
Токсическое передозировки. Случайное или намеренное употребление
токсичного вещества или медикамента при отсутствии характерного анамнеза в
основном определяется только с помощью проведенных лабораторных
исследований , как правило , в условиях стационара. Догоспитальный вариант
медицинской помощи в большинстве случаев является симптоматическим . То
же время, иногда , наличие анамнестических и специфических лечебно-
клинических проявлений заболевания дает основания применить антидотная
терапию . Скажем , передозировка опиатами у наркозависимого лица,
находящегося в состоянии клинической смерти удается наличием на коже
следов инъекций ( так называемые «дорожки » , « шахты » ) . В этом случае в
качестве антидота следует ввести раствор Налорфин ( налоксона ) .
Тромбоэмболия ( легочная или коронарная ) . Тромбоэмболия легочной
артерии - наиболее частая причина сосудистых катастроф, занимает третье
место после инфаркта и инсульта . Наиболее грозным , острой с молниеносным
течением и остановкой дыхания и сердечной деятельности является
сверхмассивная ( стволовая ) , а также массивная ( эмболия ствола и главных
ветвей легочной артерии) ТЭЛА. Восстановление кровообращения в этих
случаях обычно осуществляется стандартным комплексом СЛМР . Компрессия
грудной клетки может оказаться эффективной даже при сверхмассивной
ТЭЛА , поскольку способствует фрагментации тромбембола и смещение его в
дистальные отделы легочного артериального русла . Медикаментозное лечение
в первую очередь заключается в введении тромболитиков , которые должны
быть в арсенале бригады ЭМП ( стрептокиназа , урокиназа , актилизе или др. ) .
    Тромбоэмболия коронарная . Формирование тромба в полости левого
желудочка - достаточно частое осложнение инфаркта миокарда , которое
является одновременно фактором риска эмболии периферической артерии.
Вероятность образования и клинические проявления внутришлуночкового
тромба с остановкой кровообращения в значительной степени зависит от
локализации инфаркта миокарда .
Как и в случае с легочной тромбоэмболией , определяющей тактикой
медикаментозной терапии на фоне СЛМР является тромболитическая терапия .
 
Диагностической АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ БРИГАДЫ
ЭМП ПРИ ТРАВМАХ различного ґенеза
Политравма - множественные, сочетанные или комбинированные повреждения,
сопровождающиеся нарушением витальных функций или угрозой их
возникновения, т.е. политравма это всегда тяжелая, шокогенных полиорганная
или полисистемна травма.
Особенности проявлений и течения политравмы:
- Политравма всегда сопровождается травматическим шоком;
-При политравме возникает синдром взаимного отягощенности. Тяжесть
состояния пострадавшего, превосходит арифметическую сумму нескольких
повреждений.
- При сочетанной травме главное повреждения маскирует другие клинические
проявления.
Так, если имеют место черепно-мозговая травма и повреждения органов
брюшной полости, абдоминальная катастрофа может протекать латентно.
- Нередко сочетанные повреждения создают ситуацию несовместимой терапии.
Например, при травме опорно-двигательного аппарата надо вводить наркотики,
но это может стереть картину абдоминальной катастрофы, при переломе плеча
повреждения грудной клетки затрудняет наложение имобилизуючои повязки.

 
   -Политравма характеризуется высокой частотой осложнений:    
а ) гнойно - воспалительных ;    
б) токсичных (острая почечная недостаточность) ;   
в ) пислягипоциркуляторних (отек мозга , легких , трофические язвы и др.) .
В зависимости от доминирующего повреждения политравма имеет особенности
клинических проявлений. При полифрактурах ведущей будет картина шока .
При доминировании черепно - мозговой травмы эректильная фаза удлиняется ,
шок развивается на фоне нарушения сознания , артериальное давление
повышается , сердечная деятельность замедляется (брадикардия ) , нарушение
дыхания преобладают над сосудистыми нарушениями , присоединяется
патологическая черепно - мозговая симптоматика , а другие проявления
маскируются. При сочетании фрактура с абдоминальной травмой преобладают
симптомы гиповолемического шока , в зависимости от характера
абдоминального повреждения могут быть признаки перитонита или свободной
жидкости в брюшной полости . В этих случаях уточнять диагноз чрезвычайно
трудно : следует помнить , что по частоте повреждений первое место занимает
селезенка , второе
 - печень , третье - кишечник , а затем - мочевыделительные органы.
 
В диагностике политравмы условно выделяют 3 периода :
1 . Дошпитапьиий период - период выборочной диагностики , т.е. выявления
жизненно угрожающих повреждений ; осуществляют на месте происшествия ,
при этом определяют , жив человек или нет, является шок и который его
степень , которое доминирующее повреждения , можно транспортировать
человека или нет , каким образом .
2 . Госпитальный период - период радикальной диагностики , т.е. выявление
всех повреждений ; осуществляют в приемной , стационаре или в реанимации ;
проводят посистемный исследования , гемограмму , катетеризацию , пункцию и
т.д. .
3 . Период окончательной диагностики - выявление всех деталей
повреждения; включает уточняющие вспомогательные исследования .
 
Лечение политравмы также проводится поэтапно .На догоспитальном этапе
оказывают неотложную помощь : прекращают кровотечение , при нарушении
дыхания обеспечивают проходимость дыхательных путей и ИВЛ , при
остановке сердца делают непрямой массаж и используют медикаментозные
средства ; осуществляют транспортную иммобилизацию и обезболивание .
На госпитальном этапе проводят борьбу с шоком , который включает
стабилизацию гемодинамики , обезболивание ; надежную иммобилизацию ,
оксигенотерапию , коррекцию всех нарушенных функций.
Оперативные вмешательства при политравме делятся на экстренные , срочные
и отсроченные .

Экстренные вмешательства (вмешательство по жизненным показаниям)

проводят вместе с противошоковой терапией при массивных кровопотерях
(повреждения селезенки, печени), размозжения легких, тампонаде сердца,
внутричерепной компрессии.
Срочные вмешательства осуществляют после стабилизации состояния
больного, после вывода из шока, это хирургическая обработка ран, ампутации,
остеосинтез.

    Отсроченные вмешательства (некрэктомия, кожная пластика и т.д.)

выполняют в катаболическое и анаболическое фазу травматической болезни.
В реабилитационном периоде травматической болезни нередко приходится
прибегать к корректируемых или восстановительных оперативных
вмешательств.
 
Доврачебная медицинская помощь ( фельдшер ) .
1 . Венепункция локтевой вены , начало в / инфузии при шоке .
2 . Введение кардиотонических и сосудосуживающих средств при критическом
падении артериального давления.
3 . Введение дыхательных аналептиков при угнетении дыхания.
4 . Продолжение простейших мероприятий сердечно - легочной реанимации
адекватное обезболивание (по показаниям ) .
5 . Перевод закрытого напряженного гемоторакса в открытый (с помощью
толстых игл ) .
Первая врачебная медицинская помощь .
1 . Устранение факторов, угрожающих непосредственно жизни пострадавших .
2 . Поддержание функции жизненно важных органов.
3 . Профилактика тяжелых осложнений .
4 . Катетеризация магистральной вены в обязательном порядке ( в случае
необходимости по показаниям катетеризация подключичной или бедренной
вены) или венесекция .
5 . Адекватная гемодилюция .
6 . Дополнительная регионарная местная анестезия - вагосимпатическая и
футлярные блокады.
7 . Конечная остановка кровотечения - наложение Кровоостанавливающие
зажимы на крупную сосуд или лигатуры , если не удается остановить
кровотечение другим
методом .
8 . Катетеризация или пункция мочевого пузыря.
9 . Интубация трахеи .
10.Накладання трахеотомии - по показаниям .
11.Видалення слизи и санация бронхиального дерева , предупреждения отека
легких , борьба с дыхательной недостаточностью . 12.Торакопункция при
напряженном гемотораксе .
Принципы проведения диагностически -лечебного процесса в пострадавших с
политравмой :
1 . Своевременность - под этим термином в данном случае следует понимать
проведение полноценной диагностики течение часа пребывания в лечебном
учреждении.
2 . Безопасность для жизни больного - это означает, что проведение
диагностических мероприятий не должно угрожать жизни пострадавшего как в
смысле непосредственной опасности , так и опасности вследствие отложения
проведения лечебных мероприятий.
3 . Синхронность проведения лечебных и диагностических мероприятий,
предусматривает сопряженность одновременность выполнения неотложных
лечебных манипуляций (прежде всего, направленных на остановку
кровотечения и борьбу с шоком ) и диагностических мероприятий .
4 . Оптимальность объема диагностики . Полноценность диагностики у
пострадавших с политравмой определяет не максимально возможный объем и
количество диагностических манипуляций и исследований , а должен
учитывать ограничения , диагностики . То есть, диагностический процесс в
пострадавших должен быть реализован в соответствии с принципом
оптимальной диагностической целесообразности.
 
Сочетанная и множественная скелетная травмы
Сочетанная и множественная травмы характеризуется тяжелым общим
состоянием пострадавших, осложненный травматическим шоком , внешней и
внутренним кровотечением , изменениями в иммунной системе организма ,
замедлением репаративных процессов в костной ткани.
Лечение пострадавших с сочетанной травмой полых органов и костей скелета
является сегодня центральной проблемой медицины катастроф. Смертность
среди этой группы составляет от 7% до 40-72 %. В зависимости от уровня
оснащенности лечебного учреждения , квалификации медицинских работников
и контингента больных. При лечении пациентов данной категории необходимо
иметь четкое представление о тактике оптимальной организации
последовательных и параллельных лечебно - диагностических действий ,
оперативных вмешательств по жизненным показаниям на парахиматозних
органах и скелете .
Для облегчения выбора тактики лечения важно соблюдать схематического
распределения пострадавших на 4 группы .
І группа : сочетание повреждений полых органов, требующих оперативных
вмешательств по жизненным показаниям с переломами длинных трубчатых
костей при наличии шока I-II ст.З положительной тенденцией гемодинамики .
У больных этой группы полноценный внеочаговый остеосинтез выполняется ,
как правило , одновременно с операциями по жизненным показаниям на
внутренних органах .
ІІ группа: потерпши с переломами длинных костей скелета и травмой полых
органов в тяжелом состоянии , сомнительным прогнозом и неблагоприятной
или не определенной динамикой общего состояния. Больным П гр.
внеочаговый остеосинтез в полном объеме выполняется после стабилизации
гомеостаза с наличием положительной динамики общего состояния , а на этапе
противошоковых мероприятий и экстренных операций по жизненным
показаниям выполняются новокаиновые блокады участков переломов ,
иммобилизация гипсовыми шинами , первичный остеосинтез упрощенными
конструкциями , например , на двух кольцах аппарата Илизарова с учетом
возможности дальнейшего полноценного окончательного остеосинтеза
внеочагового фиксаторами .
      ІІІ группа: пострадавшие с повреждением полых органов и переломами
костей с большими ранами и повреждениями магистральных сосудов , нервных
стволов , которые при отложении оперативного лечения ран могут привести к
фатальному последствия независимо от других повреждений . В этой группе
проведения полноценного внеочагового остеосинтеза тоже откладывается до
стабилизации гомеостаза больного, может быть на 10-15 сутки после травмы . В
экстренном порядке выполняются первичная хирургическая обработка ран с
минимальным объемом : остановка кровотечения , временное восстановление
функционирования сосудов , минимальный остеосинтез на 2-3 стержнях только
при шве сосудов , новокаиновые блокады зон переломов , иммобилизация
гипсовыми шинами или скелетным вытяжением .
ІУ группа: группа пострадавших с травмами несмежными с жизнью ,
поступающих в приемное отделение в состоянии клинической смерти или в
глубокой коме. Пациенты 4 группы требуют симптоматического лечения и
ухода.
 
Конкретные специфические для политравмы условия выбора метода фиксации
открытого перелома - следующие :
- Он не должен препятствовать диагностике , лечению и профилактике
жизненно опасных повреждений внутренних органов и их осложнений ;
- Необходимо учитывать повышенный риск возникновения осложнений после
тяжелых политравм и шока (нагноение раны в области открытого перелома ,
жировая эмболия , тромбоэмболия , незаращение переломов ) ;
- Погружной остеосинтез наиболее травматический и опасным методом
фиксации открытого перелома при политравме . Поэтому там , где погружной
остеосинтез невозможно заменить чрескостного , его целесообразно выполнять
в отсроченном порядке и только при условии первичного заживления раны
открытого перелома оперируется , с предварительным и последующим
применением комплексных методов профилактики и лечения раневой
инфекции ;
- При открытых переломах костей верхних конечностей гнойные осложнения
развиваются довольно редко , поэтому погружной остеосинтез здесь менее
опасен чем при переломах бедра и голени ;
- У больных пожилого возраста с травмой следует учитывать , что метод
фиксации открытого перелома не должен ощутимо снижать местную и общую
мобильность .
В последнее время постоянно ведется поиск новых возможностей для
уменьшения инвазивности дополнительного травмирующего фактора , которым
является , оперативное лечение переломов длинных костей конечностей .
Наиболее эффективным и мало травматичным для лечения множественных
диафизарных переломов костей конечностей является метод чрескостного
остеосинтеза аппаратами внешней фиксации , спицевого , стержневого и спице
стержневого типов .
При множественных диафизарных переломах пострадавших с политравмой ,
когда возникает потребность в малоинвазивных операциях в короткий срок
времени , стержневой остеосинтез является методом выбора. Он применяется
при диафизарных и метадиафизарных переломах костей предплечья , плеча ,
голени . Аппараты внешней фиксации стержневого типа применяются и при
лечении внутри-и у переломов длинных трубчатых костей , в том числе и
открытых . При внутрисуставных переломах необходима устойчивая
стабилизация и анатомическая фиксация отломков , раннее восстановление
функции суставов . Эти условия наиболее полно выполняются при применении
аппарата внешней фиксации спице - стержнньового типа. Преимущества этого
метода внеочагового остеосинтеза имеют место и в том , что он мало
травматический обеспечивает возможность полноценной репозиции и
стабильной фиксации отломков , позволяет уменьшить повреждая действие
спиц и стержней при проведении их через изгибно - разгибательный мышечный
массив верхних и нижних конечностей . Аппараты быстро накладываются на
любой сегмент конечности , имеют малый вес , обеспечивают полноценный
уход за кожей при открытых повреждениях и пространство для проведения
местного лечения , обеспечивающих раннее восстановление функции суставов .
При необходимости эти аппараты можно применять и как вариант
транспортной иммобилизации .
 
Транспортная иммобилизация и транспортировки пострадавших при
политравме опорно-двигательного апарата
 
На первом этапе оказания травматологической помощи обследования
пострадавшего с политравмой опорно-двигательного аппарата принятия
решения и проведения лечебных мероприятий выполняется с минимальной
затратой времени. Даже для специализированных реанимационных бригад
скорой помощи главной задачей является как можно быстрая госпитализация
таких пострадавших в стационар.
Перед врачом, оказывает первую помощь пострадавшему с политравмой на
месте, где произошла приключение стоит задача обеспечения условий для
осуществления безопасной эвакуации пострадавшего (проведение
полноценного обезболивания и надлежащей транспортной иммобилизации
поврежденных сегментов в порядке степени их влияния на тяжесть общего
состояния пострадавшего, оказание пострадавшему правильного положения
при транспортировке).Важное значение также имеет качественная диагностика
травмы грудной клетки с возможным развитием гемо (пневмоторакса)

 
 
Ввиду этого целесообразно остановиться на вопросах диагностики , тактики и
методики транспортной иммобилизации при множественных переломах ,
сочетанных и комбинированных повреждениях опорно - двигательного
аппарата и внутренних органов.
Особенностью всех этих травм является фактор взаимного отягощения , что
приводит к расстройству жизненно важных функций организма и общего
состояния больного вследствие кровопотери , травматического шока ,
различных осложнений . Об их тяжесть свидетельствует высокая смертность ,
которая бывает на всех этапах - на месте несчастного случая , во время
транспортировки и в лечебных учреждениях . Особенно высока смертность
(более 50 % ) при сочетанной травме скелета и головного мозга , несколько
ниже - при переломах костей и повреждении органов брюшной полости ,
множественных переломах .
Все это требует повышенного внимания врача , чтобы не допустить иногда
фатальной диагностической ошибки и выбрать оптимальный вариант тактики
лечения больного.
Повреждение позвоночника
Травмы позвоночника относятся к самым тяжелым повреждениям скелета , в 28
% они усложняются повреждением спинного мозга.
 
Диагностические ошибки при обследовании больных с повреждениями
позвоночника встречаются в 16,6-18,2 %. Причина этих ошибок - в рассеянном
обследовании и неправильном толковании данных механизма травмы . Чаще
диагностические ошибки встречаются при политравме ( 46,8 % ) , что
объясняется тяжелым состоянием пострадавшего . Кроме случаев
несвоевременной диагностики переломов , бывают также ошибки при
диагностике повреждений внутренних органов. Повреждение спинного мозга
при переломах позвонков бывают в 26-68 % пострадавших .При этих
повреждениях важное значение приобретает оказание первой помощи на месте
происшествия . Основной задачей является запобииты дополнительное
травмирование при обследовании , переноске и транспортировке
пострадавшего .В зависимости от уровня повреждения позвоночника
используются те или иные средства транспортной иммобилизации , например ,
лестничной шины , специальные шины , стандартный или импровизированный
шейный воротник и пр. .Для эффективной транспортной иммобилизации при
повреждениях позвоночника нужны : непрерывная фиксация , начиная с места
оказания первой помощи и заканчивая укладкой больного на больничную
койку ; реклинация позвоночника при его повреждениях в шейном и
поясничном отделах ; обезболивания и щадящее транспортировки
больных .Повреждения таза , сопровождающих множественные переломы
костей конечностей , добавляют особенностей характера политравмы , что в
свою очередь требует применения особой тактики и приемов оказания первой
помощи. Массивная и неустанная внутреннее кровотечение заставляет
рассматривать такие повреждения как потенциально смертельны. Другой
особенностью тяжелых повреждений таза является урологическая
травма.Борьба с шоком при переломах таза имеет начинаться как можно
раньше и заключаться в щадящем транспортировке , полноценном
обезболивании места перелома. Эффективным методом обезболивания при
переломах костей таза является метод внутритазовым анестезии школьников -
Селивановым . Метод внутритазовым анестезии технически простым по
исполнению и может быть проведен в машине скорой помощи при перевозке
пострадавшего в стационар или непосредственно перед тем .Повреждения
органов таза является показанием для проведения неотложной операции ,
поэтому пострадавших эвакуируют на носилках в урологической клинике .
 
Множественные переломы костей : могут локализоваться в различных
сегментах конечностей , позвоночника и таза , быть закрытыми и открытыми.
Уже по механизму травмы анамнеза врач должен уметь предвидеть возможные
переломы определенных костей. Ориентировочная диагностика этих
повреждений не очень сложна и основывается на данных объективного
обследования ( осмотр больного , пальпация ) . На месте несчастного случая
врач скорой помощи в первую очередь останавливает наружное кровотечение ,
оценивает общее состояние больного , выявляет доминирующие повреждения
или сумму повреждений . Какие обусловили тяжелое состояние больного .
Потерпшому вводятся анальгетики . После наступления надлежащего
обезболивания осторожно , медленным извлечением устраняется деформация
( значительные степени смещения отломков ) поврежденного сегмента
конечности. В ряде случаев для иммобилизации повреждений может быть
применена аутофиксацияПри переломах позвонков удержания отломков
осуществляется путем пидкладування реклинацийного валика под шейный или
поясничный отдел позвоночника , что позволяет устранить провисание
позвоночника и предотвратить вторичном смещению отломков. Если
есть подозрение на перелом костей таза , тогда , чтобы предотвратить
смещение отломков во время транспортировки таз надо сжать полотенцем ,
разогнуты нижние конечности связывают между собой , а под поясничный
отдел позвоночника пидмощують валик.Транспортировка пострадавших с
множественными переломами без проведения надлежащей иммобилизации и
обезболивания может быть губительным для них. В практике большинство
пострадавших с множественными переломами доставляется в стационар на
мягких носилках , что является серьезным недостатком. Вместе с тем ,
наложение такому больному нескольких шин очень травматичной
манипуляцией даже при удовлетворительном обезболивании . Поэтому в таких
случаях применяют шины - носилки , использование которых позволяет
сократить время, необходимое для проведения иммобилизации поврежденных
сегментов у пострадавшего на месте происшествия и обеспечить условия для
щадящего транспортировки.Для транспортной иммобилизации при
множественных переломах костей предложен ряд специальных носилок .
Специальные носилки , в частности профильные , для иммобилизации всего
тела удобны и эффективны при транспортировке пострадавших , однако таких
носилок на оснащении нет. Наряду с этим такие носилки имеют существенный
недостаток , который заключается в том , что они подлежат замене после того ,
как пострадавший поступит в приемное отделение . Это нарушает
иммобилизацию и таит опасность для больного , особенно при переломах
позвоночника и таза .Необеспеченность средствами транспортной
иммобилизации при множественных повреждениях обусловливает
необходимость разработки конструкций специальных транспортных шин -
носилок .Повреждения черепа и головного мозга - наиболее частый и опасный
спутник полифрактур . Тяжелые сочетанные повреждения головного мозга
значительно увеличивают смертность как вследствие непосредственного
нарушения функции центральной нервной системы , так и в результате
пропускания повреждений внутренних органов.Первая помощь при травме
черепа должна быть оказана на месте , где произошла приключение .
Председателя пострадавшего надо фиксировать с помощью шины , перевозки
больного проводят в сопровождении медицинского работника, наблюдает за
состоянием дыхания пострадавшего.Травма грудной клетки относится к
тяжелым повреждениям . Такие травмы чаще всего встречаются при дорожно -
транспортных происшествиях , обвалах , падениях с высоты . Тяжесть травмы
зависит от степени повреждения легких и количества сломанных ребер . При
оказании первой помощи больного нельзя дополнительно травмировать
проведением основательного обследования. Оценивается общее состояние
пострадавшего , степень наполнения пульса , уровень артериального давления ,
состояние внешнего дыхания .
Транспортировка пострадавших с повреждениями грудной клетки должна
удовлетворять два основных требования : скорость и создание оптимальных
условий для обеспечения покоя пострадавшего.Повреждения органов брюшной
полости: основной причиной сочетанных травм живота является дорожно -
транспортные происшествия . Травмы живота могут сопровождаться
повреждением только брюшной сшинкы или органов брюшной полости или
этих обоих анатомических образований . Клиника повреждения органов
брюшной полости напоминает клинику так называемого " острого живота " , к
которой могут присоединяться признаки внутреннего кровотечения
.Пострадавшим с повреждениями органов брюшной полости необходимо
обеспечить условия для их щадящей эвакуации , поскольку такие больные
часто становятся жертвами плохого транспортировки.Одной из причин
травматического шока при множественной травме является кровопотеря . Если
у пострадавшего не удается быстро определить причину низкого уровня
артериального давления , тогда прежде всего надо заподозрить наличие
скрытого кровотечения , источником которой чаще всего является повреждение
селезенки и печени , переломы костей конечностей , таза , ребер.Объем помощи
пострадавшим с политравмой на догоспитшиьному этапе имеет строго
ограничиваться мерами по восстановлению и поддержанию основных
жизненно важных функций организма. Помощь следует оказывать по принципу
: лучше меньше , но быстро.Подъем раненого ( травмированного ) с
поверхности землиПеред тем , как поднять и уложить пострадавшего
на носилки их надо заранее подготовить и положить возле пострадавшего щит (
носилки ) . Следует как можно меньше беспокоить пострадавшего , в частности
при переносе , надо соблюдать принципа сохранения горизонтальной оси
голова - шея - туловище пострадавшего. Наконец , в особых случаях , при
подозрении на перелом позвоночника надо избегать его сгибания. Укладка
пострадавшего на носилки осуществляется согласно общим правилам : носилки
подкладывают под пострадавшего или ставят рядом с ним , при этом в составе
бригады , которой должно быть минимум три участника . Обязательным
условием к транспортировке является наложение шейного воротничка .
Исключением может служить необходимость выполнения интубации трахеи по
жизненным показаниям (острая дыхательная недостаточность 3-4 ст.,
Терминальное состояние,втч . Состояние клинической смерти) .
При отсутствии подозрения на наличие травмы позвоночника , вид способа
переноса пострадавшего зависит от количества членов бригады и топографии
места , где произошла приключение .
Подъем пострадавшего с поверхности земли для опытной бригады не
представляет трудностей , однако при проведении укладки пострадавшего надо
соблюдать следующие основные правила :
 
- Движения должны быть координированными и усвоенными всеми членами
бригады :
- На поверхности тела , которая находится между головой и тазом потерпшого
надо размещать максимальное количество рук членов бригады ;
- Правильное положение тела санитаров : колени должны быть немного
согнуты , а спина ровная ;
- Избегать совершения резких движений ;
- Постоянно поддерживать горизонтальное положение тела пострадавшего ;
- Проведение извлечения , если есть подозрение на наличие травмы
позвоночника;если больному присоединены системы для проведения
интенсивной терапии( перфузии , искусственной вентиляции легких и др.) ,
тогда трубки от этих систем должны находиться на безопасном расстоянии от
ног санитаров , которые осуществляют перемещение больного ;
- Если больному проводят искусственную вентиляцию легких , то
приперемещения больного действие аппарата можно временно (в течение
нескольких секунд )прекратить и снова продолжить ее , все время удерживая
маску или интубационнуютрубку у лица потерпевшего .Перенос пострадавших
на носилкахДля создания устойчивости конечностей и тела пострадавшего при
транспортировке используются так называемые " функциональные положения "
. Помимо широко известного " бокового " положения рекомендуется
использовать и другие , в зависимости от повреждений . Основные
функциональные положения объединены в 6 групп :
- При черепно
 -мозговой травме
- на бок, голова повернута на бок;
- При травмах грудной клетки
 - полусидя ;
- При повреждениях позвоночника
- на жесткую основу ;- При травмах живота
- на спине с согнутыми ногами ;
- При переломах таза - на спине с выпрямленными ногами ;
- При шоковые и кровопотере
 - на спине с приподнятыми ногами .Перенос пострадавших на носилках
должен проводиться согласно следующимтребованиями :
- Больной должен лежать на носилках ногами вперед по направлению
движениясанитаров ;
- Независимо от рельефа местности носилки надо все время удерживать
вгоризонтальном положении;
- Не допускать осуществлению рывков , когда санитары останавливаются ,
ставятносилки на землю или когда санитары идут не в ногу ;
- Ни при каких обстоятельствах санитару нельзя идти спиной вперед ;
- При погрузке носилок в машину или при разгрузке их надоподнимать , беря за
древко сбоку
-Потерпевший, как и аппаратура, сопровождающего должны
бытьприкрепленные на носилках ( в отдельных случаях количество такой
аппаратуры является значительнойи может содержать кислородный баллон ,
портативный аппарат для искусственной вентиляциилегких ,
электрокардиограф и т.д. ) , различные провода и трубки от этой аппаратуры не
имеютторчать , чтобы их не трогали во время проведения манипуляций и
переноспотерпевшего .В заключение следует подчеркнуть , что основной
задачей при оказании первой травматологической помощи является
предупреждение осложнений при транспортировке пострадавших в лечебное
учреждение . Поэтому транспортную иммобилизацию и транспортировки
пострадавших необходимо проводить таким образом , чтобы обеспечить покой
поврежденной сегментам тела и избежать возникновения повторного смещения
отломков и ряда осложнений .
 
Источники информации:
a ) основные:
1.Г.Г. Рощин , В.А. Крилюк и др. . Экстренная медицинская помощь ( базовая
поддержка жизни). Киев , 2005.125с .
2.Авруцкий Г.Я. , Балаболкин М.И. , Баркачан Э.С. и др. Справочник по
оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. - Ростов - на-Дону :
Феникс , 2004 . -Т.1 . - 576 с . ; Т.2 . - 575 с .
3 . «Специализированные реанимационные мероприятия у взрослых » .
Польский совет реанимации . Кракив.2007 , 219с
4 . Алгоритм экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях на
догоспитальном этапе . Луганск , 2003 .
5 . Бунятян А.А. Справочник по реаниматологии и анестезиологии . -М . :
Медицина , 2002 . 272 с .
6 . Справочник по медицинской помощи на догоспитальном этапе ( под
редакцией И. С. Зозули ) . Киев , "Здоровье " , 2005 .
7 . Ковальчук Л.Я. , Гнатив В.В. , Бех М.Д. и др. . Анестезиология реанимация и
интенсивная терапия неотложных состояний . - М.: Укрмедкнига , 2003 . - 324с
8 . Кот О.Н., Ковальчук А. Л. , Вардинець И.С. , Боб А.О. , Лучанко П.И.
Неотложные состояния в хирургии . Тернополь ТГМУ « Укрмедкнига » 2008 .
257 с .Кот О.Н., Ковальчук А. Л. , Вардинець И.С. , Боб А.О.
8 . Москаленко В.Ф. , Рощин Г.Г. , Нацюк М.В. и др. . Стандарты оказания
неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе по протоколам . В
кн . : Проблемы военной здравоохранения. Киев, 2002 , с . 293 – 297
9 . Терентева Л.Н. , Островерхова Э.Г. Анестезиология и реаниматология. - Л. :
Медицина , 2004 .
10 . Pегеда М.С. , Кресюн В.И. Неотложные состояния . - Львов , 2003 . - 890 с
11 . Сафар П. Сердечно - легочно - мозковая реанимация / Пер . с англ . - М.:
Медицина , 2004 .
12.John Campbell . International Trauma Life Support . USA . New Jersey 2008 . P.
289.
б) дополнительные :1 . Усенко Л.В. Пособие для практических занятий по
анестезиологии и реаниматологии . - Киев : Здоровье , 2003 .
2 . Учебное руководство по реанимации новорожденных ( под ред . Л.
Чамейдеса ) . М. АМСЗ , 2002 .
3 . Епишин А.В. Диагностика и лечение неотложных состояний в клинике
внутренних болезней . - Тернополь , 2008 .
4 . Чернобровый М.П. Критические состояния в пульмонологии . - Киев :
Здоровье , 2003 . - 168 с .
5.http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/5081-
176 . http://pidruchniki.ws/17540906/bzhd/samodopomoga_vzayemodopomoga_nad
zvichaynih_
7 . http://www.bibliofond.ru/view.aspx?id=492657