протокол инфузионной терапии и парентерального питания новорожденных

ГОУ
ВПО Санкт-‐Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет
Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Мостовой А.В., Карпова А.Л.

проект
ПРОТОКОЛА
ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Обновление 2013 год

Кафедра неонатологии и неонатальной реаниматологии ФП и ДПО

Рецензенты:

.

Санкт-‐Петербург
2013
1

Цель создания протокола: унифицировать подходы к организации инфузионной терапии
и парентерального питания для новорожденных детей с различной перинатальной
патологией, которые по каким-‐либо причинам не получают энтеральное питание в
должном объеме в данный возрастной период (объем фактического энтерального
питания менее 75% от долженствующего).
Основная задача организации парентерального питания у новорожденного ребенка с
тяжелой перинатальной патологией заключается в имитации (создании модели)
внутриутробного поступления нутриентов.
Концепция раннего парентерального питания:
• основная задача – дотация необходимого количества аминокислот
• обеспечение энергии путем наиболее раннего введения жиров
• введение глюкозы с учетом особенностей ее внутриутробного поступления.
Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:
• внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки
(больше, чем он может усвоить)
• избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии
• скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.
Предпосылки для проведения раннего парентерального питания:
• аминокислоты и жировые эмульсии должны поступать в организм ребенка
начиная с первых суток жизни (B)
• потери белка обратно пропорциональны гестационному возрасту
• у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) потери в 2 раза
превышают таковые в сравнении с доношенными новорожденными
• у новорожденных с ЭНМТ потери белка от общего депо составляют 1-‐2% в день,
если они не получают аминокислот внутривенно
• задержка дотации белка в первую неделю жизни приводит к возрастанию
белкового дефицита до 25% от общего содержания в организме недоношенного с
ЭНМТ
• случаи гиперкалийемии могут быть сокращены при условии дотации в программе
парентерального питания аминокислот в дозе не менее 1 г/кг/сутки, начиная с
первого дня жизни у недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов (II)
• введение аминокислот внутривенно может поддержать белковый баланс и
улучшить усвоение белка
• раннее введение аминокислот безопасно и эффективно
• раннее введение аминокислот способствует лучшему росту и развитию
• максимальное парентеральное поступление аминокислот должно быть в пределах
от 2 и максимально до 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных
новорожденных (B)
• максимальное поступление липидов не должно превышать 3 – 3,5 г/кг/сутки у
недоношенных и доношенных новорожденных (B)
• ограничение поступления жидкости с ограничением поступления хлорида натрия
может уменьшить потребность в проведении искусственной вентиляции легких
(B)*.
_____________________
* А -‐ высококачественные мета-‐анализы или РКИ, а также РКИ с достаточной силой, выполненные на «целевой популяции»
пациентов.
B -‐ мета -‐ анализы или рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или высококачественные обзоры исследований с
контролем случаев (case-‐control studies) или низкая степень РКИ, но с высокой чувствительностью по отношению к контрольной
группе.
С -‐ хорошо собранные случаи или когортные исследования с низким риском ошибки.
D -‐ доказательства, полученные из небольших исследований, описаний случаев, мнения экспертов.
2

Принципы организации парентерального питания:
• необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального
питания
• необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов
• необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный
венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический).
Использование периферического венозного доступа возможно в 1-‐2 сутки жизни у
новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой
инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания)
будет менее 12,5%
• знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для
проведения инфузионной терапии и парентерального питания
• необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и
предупреждать.

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО
ПИТАНИЯ*

I. Расчет общего количества жидкости на сутки
II.
Расчет энтерального питания
III. Расчет необходимого объема электролитов
IV.
Расчет объема жировой эмульсии
V. Расчет дозы аминокислот
VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации
VII. Определение объема, приходящегося на глюкозу
VIII. Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций
IX. Инфузионная программа, расчет скорости инфузии растворов и
концентрации глюкозы в инфузионном растворе
X. Определение и расчет итогового суточного количества калорий.

* карта расчета парентерального питания в приложении 1

3

I. Расчет общего количества жидкости

1. Всем новорожденным детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии
и/или парентерального питания, необходимо определить общий объем вводимой
жидкости
2. В таблице №1 представлен упрощенный подход к определению суточной
потребности в жидкости для недоношенных новорожденных, помещенных в
инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребенка среды и
термонейтральной окружающей средой.

Таблица 1
Потребность в жидкости новорожденных, выхаживаемых в условиях инкубатора (мл/кг/сут)
Возраст, сутки Масса тела, г.

750-‐1000 1000-‐1250 1250-‐1500 1500-‐2000 >2000
1 70 -‐ 90 70 -‐ 80 70 -‐ 80 60 -‐ 70 50 -‐ 60
2 90 -‐ 100 80 -‐ 90 80 -‐ 90 70 -‐ 80 70 -‐ 80
3 110 -‐ 120 90 -‐ 110 100 -‐ 120 90 -‐ 100 80 -‐ 100
4-‐7 120 -‐ 150 120 -‐ 150 120 -‐ 130 100 -‐ 130 110 -‐ 150
14 -‐ 28 150 -‐ 180 140 -‐ 170 130 -‐ 170 130 -‐ 160 130 -‐ 160

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Ребенок 4-‐х суток жизни, вес – 860 г при рождении
Долженствующий объем инфузии на сутки = Суточная потребность в жидкости (СПЖ) ×
масса тела (кг)
СПЖ = 120 мл/кг

Долженствующий объем инфузии на сутки = 120 мл × 0,86 = 103 мл

Ответ: общий объем жидкости (инфузионная терапия + парентеральное питание

+ энтеральное питание) = 103 мл в сутки

II. Расчет объема энтерального питания

В таблице №2 представлены данные об энергетической ценности, составе и
осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усредненным составом
женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчета нутриентов
новорожденным при смешанном энтеральном и парентеральном питании

4

Таблица 2
Состав женского грудного молока и молочных смесей

Молоко/смесь Углеводы Жиры Белки Ккал Осмоляльность, Осмолярность,
мОсм/кг мОсм/л
Грудное молоко
зрелое 7,2 3,90 1,05 68 290 -‐ 300 257
(срочные роды)
Nestogen 7,38 3,39 1,73 67 264
NAN 1 жидкий 7,46 3,57 1,24 67 310
Нутрилон 7,1 3,5 1,4 67 275
Энфамил
7,2 3,7 1,42 68 260
Премиум 1
NAN антирефлюкс 7,8 3,4 1,2 67 252
Грудное молоко
(преждевременные 6,6 3,89 1,4 67 285 255
роды на 32 неделе*)
Альфаре 7,65 3,56 2,1 70 217
Pre NAN NEW 7,5/8,6 3,7/4,2 2,0/2,3 70/80 266 254/290
Инфатрини 10,3 5,4 2,6 100 295
Нутрилон Пепти ТСЦ 6,9 3,6 1,8 67 190
Пре-‐Нутрилон 0 8,2 4,4 2,6 80 260
Пре-‐Нутрилон 1 8,0 4,4 2,2 80 245
Similac Neo Sure 7,7 4,1 1,9 74 250
Similac Special Care 8,61 4,41 2,2 83 261
Фрисопре 8,2 4,3 2,2 80 300
Прегестимил 6,9 3,8 1,89 68 280
Enfamil Premature 7,4/8,9 3,4/4,1 2,0/2,4 69/81 235/273
* Janjindamai W., Chotsampancharoen T. Effect of fortification on the osmolarity of human milk. J Med
Assoc Thai 2006; 89(9): 1400–3.

Энергетические потребности новорожденных

Энергетические потребности новорожденных зависят от различных факторов:
гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость
роста, активность ребенка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные
дети, а также новорожденные, находящиеся в серьезных стрессовых ситуациях (сепсис,
БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм.
Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза
новых тканей. Когда ребенок получает адекватное количество небелковых калорий, у
него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае
расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от
5

вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических
потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.
Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счет углеводов и 35% за счет
жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной
скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях
потребности могут значительно возрастать, например, у больных бронхо-‐легочной
дисплазией (БЛД) до 160 – 180 ккал/кг/сутки.

Таблица 3
Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде

Энергетические затраты в сутки Ккал/кг/сутки
Расход энергии в покое (основной обмен) 50
Физическая активность (+30% от потребности на основной обмен) 5 – 15
Тепловые потери (терморегуляция) 0 – 10
Специфическое динамическое действие пищи 8
Потери со стулом (10% от поступающей) 12
Рост (энергетические запасы) 20 – 30
Общие затраты 80 – 130
Потребности в энергии на основной обмен (в состоянии покоя) составляют 49 – 60
ккал/кг/сутки в возрасте от 8 до 63 дня жизни (Sinclair, 1978)

Для недоношенного ребенка, находящегося на полном энтеральном
вскармливании, расчет поступающей энергии будет отличаться (таблица №4)

Таблица 4
Общая потребность в энергии на фоне прибавки в весе по 10 – 15 г/сутки*

Энергетические затраты в сутки Ккал/кг/сутки
Расход энергии в покое (основной обмен) 50
Минимальная физическая активность 4 – 5
Возможный холодовой стресс 10
Потери со стулом (10 – 15% от поступающей энергии) 10 – 15
Рост (4,5 ккал/грамм) 45 – 65
Общие потребности 120 – 145
* По Данным N Ambalavanan, 2010

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах -‐
50-‐90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных
новорожденных должно составлять -‐ 120 ккал/кг/сутки. Когда проводится
парентеральное питание у недоношенных новорожденных, потребность в энергии
меньше из-‐за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового
стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические
потребности при проведении парентерального питания могут составлять примерно 80 –
100 ккал/кг/сутки [2].

6

Минимальное трофическое питание

•Минимальное трофическое питание (МТП) [11, 17, 29]:
− Не является питанием, которое обеспечивает энергетические потребности
ребенка
− Его основная функция -‐ стимуляция созревания кишечника
− Может быть использовано параллельно с парентеральным
− Составляет ≤ 20 мл/кг/сутки

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение):
Ребенок усваивает смесь «Pre NAN NEW» по 2 ,5 мл каждые 3 часа
Энтеральный фактический объем питания з а сутки (мл) = Объем разового
кормления (мл) x Число кормлений
Энтеральный объем питания за сутки = 2,5 м л x 8 кормлений = 20 мл/сутки
Расчет количества нутриентов и калорий, которые ребенок получит за сутки энтерально:
Углеводов энтерально = 20 мл x 7,5 / 100 = 1,5 г

Белка энтерально = 20 мл x 2,0 / 100 = 0,4 г (0,35 г/кг/сут)
Жиров энтерально = 20 мл x 3,7 / 100 = 0,74 г (0,64 г/кг/сут)
Калорий энтерально = 20 мл x 70 /100 = 14 к кал

III. Расчет необходимого объема электролитов

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция
– с первых или вторых суток жизни.
1. РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ
• Потребность в натрии составляет 1-‐2 ммоль/кг/сутки
• Гипонатрийемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л
• Гипернатрийемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л
• 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl
• 1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl
• 1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na

7

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 4 сутки жизни, масса тела – 0,86 кг, потребность в натрии – 2,0

ммоль/кг/сутки

V физиологического раствора = 2,0 × 0,86 / 0,15 = 11,5 мл

КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ (Na < 125 ммоль/л)

-‐ Na больного) × m тела × 0.175
Объем 10% NaCl (мл) = (135

2. РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ
• Потребность в калии составляет 1-‐2 ммоль/кг/сутки
• Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л
• Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или
если на ЭКГ имеются патологические изменения)
• 1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl
• 1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × mтела × 26

Клинический
пример (продолжение)
Возраст
– 4 сутки жизни, масса тела – 0,86 кг, потребность в калии – 1,0

V 4% КCl (мл) = 1,0 × 0,86 × 2,0 = 1,7 мл
Влияние уровня pH на K+: изменения pH на 0,1 → изменят K+ на 0,3-‐0,6 ммоль/л
*
+ +
II. кРАСЧЕТ
(Много ислоты, Д ОЗЫ КKАЛЬЦИЯ
больше ; Мало кислоты, меньше K )

• Потребность в Са++ у новорожденных составляет 1-‐2 ммоль/кг/сутки
• Гипокальциемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++),
< 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)
• Гиперкальциемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)
•
1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++
•
1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++

Возраст
– 4 сутки жизни, масса тела – 0,86 кг, потребность в кальции – 1,0

10% Са gluconat. (мл) = 1 × 0,86 × 1,1*= 0,95 мл
V
-‐ коэффициент расчета для 10% хлорида кальция составляет 1,1, для 10% глюконата кальция – 3,3
*

8

4. РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ:
• Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут
• Гипомагнийемия < 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л
• Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л
• 1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

Возраст – 4 сутки жизни, масса тела – 0,86 кг, потребность в магнии – 0,5
V 25% MgSO4 (мл) = 0,5 × 0,86/ 2= 0,22 мл

IV. Расчет объема жировой эмульсии
V. димого объема электролитов

• Жировые эмульсии являются для новорожденного незаменимым и выгодным
источником энергии. Энергетическая емкость 1 грамма составляет 9 ккал
• Представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых
биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные
кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного
мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию
глюконеогенеза у недоношенных новорожденных [20] и защите стенки вен от
раздражения гиперосмолярными растворами
• У новорожденного ребенка без дополнительного введения жировых эмульсий
дефицит жиров развивается в течение 3-‐5 суток
• Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию
жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития
БЛД
• Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических
нарушений и дисбалансу у недоношенных новорожденных [21].
• Рекомендуется новорожденным вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как
применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса
триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов [22,
23]
• Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения
0,5-‐1,0 г/кг массы тела в сутки [24]
• Стартовые дозы жировых эмульсий представлены в таблице №5
• Постепенное увеличение до 3 – 3,5 г/кг/сутки
• Темпы наращивания у ЭНМТ – 0,25 – 0,5 г/кг/сутки

9

Таблица 5
Стартовые парентеральные дозы жировых эмульсий в зависимости от массы тела*

Масса тела Стартовая доза, Темп увеличения, Максимальная доза,
г/кг/сутки г/кг/сутки г/кг/сутки
< 1000 2,5 – 3,0 0,5 3,5 – 4,0

1000 – 1500 2,0 – 3,0 0,5 – 1,0 3,5
1500 – 2500 1,5 1,0 3,0 – 3,5
> 2500 1,0 1,0 3,0 – 3,5
При тяжелой форме
0,5 – 1,0 1,0** 3,5
РДС без сурфактанта
*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту
**При тяжелой форме РДС, при условии, что ребенку не использовалась заместительная терапия
сурфактантом, рекомендуется вводить жировые эмульсии в минимальной дозе в течение первых 3-‐4 суток.
После стабилизации состояния, снижения FiO2 менее 0,3, МАР менее 6,0 см вод.ст., возможно увеличение
дозы жировых эмульсий до максимальной.

• Контроль – триглицериды плазмы крови должны быть менее 2,26 ммоль/л (норма
1,7 ммоль/л). Минимум за четыре часа до забора крови на анализ необходимо
приостановить введение жировых эмульсий. При отсутствии возможности
определения триглицеридов, необходимо контролировать сыворотку крови на
свет – она должна быть прозрачная или слегка мутная. Если она становится белая и
сильно мутная, скорость введения жировой эмульсии сокращается в два раза или
введение жиров приостанавливается
• Доза более 3,6 г/кг/сутки может приводить к развитию побочных эффектов у
новорожденных
• Жировая эмульсия вводится постоянно на протяжении суток через тройник,
желательно в центральную вену (пупочный катетер, глубокая венозная линия и
др.). Допускается смешивание в одном катетере с другими компонентами
парентерального питания
• Жировую эмульсию необходимо защищать от света из-‐за образования в ней
токсических радикалов, поэтому рекомендуется использовать темные
(коричневые, черные) инфузионные линии и шприцы, либо прикрывать линию и
шприц от света
• Мультивитаминные препараты, добавляемые перед началом светового
воздействия, практически полностью позволяют избежать процессов перекисного
окисления
• Предпочтение следует отдавать жировым эмульсиям, приготовленным на основе
рыбьего жира (Kocoshis S.A., 2012). Преимущества:
− противовоспалительный эффект рыбьего жира (Kocoshis S.A. 2012)
− не содержит фитостерол
− длительность разрешения холестаза в 4,8 раз короче в сравнении с соевыми
жирами (Gura K.M. 2008)
− в 7 раз больше токоферола в сравнении с липидами на основе соевого масла
(Calder P.C. 2010)
− не сопровождается гипертриглицеридемией, дефицитом незаменимых жирных
кислот, развитием коагулопатий, инфекционных осложнений и нарушением
темпов роста (Gura K.M. 2008).
10

ВНИМАНИЕ: очень важно строго следовать рекомендованной суточной дозе и
почасовой скорости инфузии. Скорость инфузии не должна превышать 1 г/кг за 4 часа.
Возможны осложнения в виде гипертриглицеридемии и гипергликемии. Детям с
тяжелой гипербилирубинемией, сепсисом, тяжелой легочной дисфункцией назначается
минимальная доза (0,5 г/кг/сутки). Попадание в ткани и окружающие кровеносный
сосуд может вызвать воспаление и некроз.

Формула расчета дозы жировой эмульсии

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение)
масса тела пациента – 0,86 кг
возраст -‐ 4 сутки жизни
доза жиров – 3,5 г/кг/сутки
жировая эмульсия – 20%
объем жировой эмульсии надо ввести за 24 часа
Vжировой эмульсии (мл) = [0,86 × 3,5 (г/кг/сутки) × 100] / 20% = 15 мл

V. Расчет необходимой дозы аминокислот
II. димого объема электролитов
• Современные препараты этого класса являются растворами кристаллических
аминокислот, в основу которых для новорожденных положен аминокислотный
состав женского молока
• Специфика состава раствора аминокислот заключается в высоком содержании
незаменимых аминокислот (около 50%), цистеина и пролина, в то время как
фенилаланин, тирозин и глицин представлены в незначительном количестве
• Препараты аминокислот для новорожденных не должны содержать глютаминовую
кислоту, поскольку она вызывает увеличение содержания натрия и воды в
глиальных клетках, что неблагоприятно при острой церебральной патологии
• Важно наличие в составе препаратов таурина, биосинтез которого из метионина и
цистеина у новорожденных снижен
• Таурин положительно влияет на последующее нервно-‐психическое развитие
(Wharton B. 2004)
• Использование таурина значительно снижает частоту некротизирующего
энтероколита (НЭК) – ассоциированного холестаза у новорожденных (Spencer AU.,
2005)
• Энергетическая емкость 1 грамма составляет 4 ккал
• Растворы аминокислот смешивают с глюкозой и растворами электролитов
11

• Абсолютные противопоказания для введения аминокислот: декомпенсированный
ацидоз (рН < 7,22, ВЕ менее -‐10), грубые нарушения оксигенации и/или
гемодинамики.
Единственный разрешенный в РФ препарат аминокислот для новорожденных –
АМИНОВЕН ИНФАНТ 10%:
• Биодоступность препарата Аминовен инфант 10% при внутривенном введении
составляет 100%
• Аминовен инфант 10% не нарушает баланс аминокислот
• Не содержит глютаминовую кислоту
• Аминовен инфант 10% предназначен для длительного микроструйного
внутривенного введения
• Хранить при температуре не выше 25° С в защищенном от света месте.

Таблица 9
Стартовые дозы аминокислот в зависимости от массы тела*
Масса тела Стартовая доза, Темп увеличения, Максимальная доза,
г/кг/сутки г/кг/сутки г/кг/сутки
< 1000 3,0 – 3,5 0,5 – 1,0 3,5 – 4,0

1000 – 1500 2,5 – 3,0 0,5 – 1,0 3,5 – 4,0
1500 – 2500 2,0 – 2,5 0,5 – 1,0 3,0 – 3,5
> 2500 1,5 – 2,0 0,5 – 1,0 3,0 – 3,5

ФОРМУЛА РАСЧЕТА ДОЗЫ АДАПТИРОВАННЫХ АМИНОКИСЛОТ
(на примере раствора Аминовен Инфант 10%)

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение)
масса тела пациента – 0,86 кг
доза аминокислот – 4,0 г/кг/сутки
концентрация аминокислоты – 10%
объем аминокислот на сутки – Х мл

Vаминокислот (мл) = [0,86 × 4,0 (г/кг/сутки) × 100] / 10% = 34,4 мл

V = 34 мл раствора Аминовена Инфант 10% на сутки

*Весь объем аминокислот смешивается с раствором глюкозы или декстрозы,
электролитов, делится на необходимое количество приготовляемых доз.
Приготовление растворов для парентерального питания на 24 часа не целесообразно,
так как в ходе лечения возможны изменения в количественном и качественном
составе инфузионной терапии и парентерального питания.
12

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации
электролитов
1. Целевой уровень гликемии:
• Из соображений безопасности и единого подхода, целевым уровнем гликемии
следует считать не менее 2,8 ммоль/л
• Но не более 10 ммоль/л для больного новорождённого или ребёнка, готовящегося
к транспортировке.
2. Стартовые дозы глюкозы (скорость утилизации глюкозы) представлены в таблице 10

Таблица 10
Стартовые дозы углеводов в зависимости от массы тела*
Стартовая доза, Темп увеличения, Максимальная доза,
Масса тела
мг/кг/минуту мг/кг/минуту мг/кг/минуту
< 1000 3,5 – 4,0 0,5 – 1,0 11,0 – 14,0
1000 – 1500 4,0 – 5,0 1,0 – 1,5 11,0 – 14,0
1500 – 2500 5,0 – 6,0 1,5 – 2,0 12,0 – 15,0
> 2500 6,0 – 7,0 2,0 – 3,0 12,0 – 15,0

3. Расчет дозы глюкозы:

Доза глюкозы (г/сут) = скорость утилизации глюкозы (мг/кг/мин) × m × 1,44

масса тела – 0,86 кг, скорость утилизации на 4 сутки жизни – 6 мг/кг/мин

Доза глюкозы (г/сут) = 6 мг/кг/мин × 0,86 кг × 1,44 = 7,4 г

4. Определение дозы внутривенной глюкозы:

Глюкоза в/в (г) = доза глюкозы (г/сутки) -‐ количество углеводов энтерально (г)


масса тела – 0,86 кг, доза глюкозы (г/сут) – 7,4 г

Глюкоза в/в – энтерально (г/сут) = 7,4 г – 1,5* г = 5,9 г
* см. параграф II

13

VII. Определение объема, приходящегося на глюкозу
электролитов

, где
V глюкозы – объем глюкозы в программе парентерального питания
V общий – общий объем инфузионной жидкости, рассчитанный на сутки для конкретного
ребенка (см. параграф I)
V ЭП – суточный фактический объем энтерального питания, которое ребенок усваивает
(см. параграф II)
V Ж – суточный объем жировой эмульсии (см. параграф IV)
V АМК – суточный объем аминокислот (см. параграф V)
V ДП – суточный объем электролитов: натрий (мл) + калий (мл) + кальций (мл) + магний
(мл), см. параграф III


V глюкозы = 103 мл – (20 мл + 15 мл + 34 мл + 14 мл) = 20 мл

VIII. Подбор необходимого объема глюкозы различных
концентраций

Подбор концентраций глюкозы (способ 1):

После того, как был получен общий объем глюкозы в мл, необходимо рассчитать
количество мл, приходящееся на каждый из используемых растворов глюкозы.

Доза – доза глюкозы в граммах,
C1 – меньшая концентрация глюкозы,
С2 – большая концентрация глюкозы, V1 = V – V2, где
V – общий объем, приходящийся на глюкозу,
V1 – объем глюкозы меньшей концентрации,
V2 – объем глюкозы большей концентрации.
Клинический пример (Способ 1)

В 20 мл глюкозы надо разместить 5,9 г глюкозы
V2 (объем 40% глюкозы) = [5,9 г x 100 – 10% x 20] / 40% -‐ 10% = 13* мл 40% глюкозы
V1 (объем 10% глюкозы) = V – V2 = 20 – 13 = 7 мл 10% глюкозы
* Если объем глюкозы по данной формуле получается со знаком минус, значит, следует уменьшить
процент с 10% до 5%, или оставить только 10% и 5%, исключив 40%

14

Подбор концентраций глюкозы (способ 2):
Смешивается 40% раствор глюкозы с водой для инъекций.

пример (способ 2)
В
20 мл глюкозы надо разместить 5,9 г глюкозы
= [5,9 × 100 ] / 40% = 14,8 мл 40% глюкозы, оставшиеся 5,2 мл – вода для
V

инъекций

Таблица 11
Быстрый подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций

Процент раствора Количество Количество калорий в Нагрузка
глюкозы вводимой жидкости выбранном объеме углеводами
Глюкоза 5% 100 мл/кг/сутки 20 ккал/кг/сутки 3,5 мг/кг/мин
Глюкоза 7,5% 100 мл/кг/сутки 30 ккал/кг/сутки 5,2 мг/кг/мин
Глюкоза 10% 100 мл/кг/сутки 40 ккал/кг/сутки 6,9 мг/кг/мин
*Neonatology Clinical Guidelines King Edward Memorial / Princess Margaret Hospitals. Perth
Western Australia. 2012

VIII. Инфузионная программа

Вода для инъекций – 5,2 мл
40% глюкоза – 14,8 мл
Аминокислоты 10% -‐ 34 мл
KCl 4% -‐ 1,7 мл
CaCl 10% -‐ 1,0 мл
Магния сульфат 25% -‐ 0,2 мл
Гепарин – 30 ЕД ( 0,5 ЕД на 1 мл инфузии)*

NaCl 0,9% -‐ 12,0 мл – используется для разведения антибиотиков (вводится
внутривенно микроструйно)

15

Расчет скорости инфузии растворов и концентрации глюкозы в
инфузионном растворе:

• Скорость инфузии общего раствора с аминокислотами, электролитами и
глюкозой составит 57 мл/24 ч = 2,4 мл/час

• Параллельно в другом шприце пойдет инфузия 15 мл жировой эмульсии*
на сутки (делим дозу жировой эмульсии на 24 часа) V = 0,6 мл/час
* добавление гепарина в жировую эмульсию не требуется

• Концентрация глюкозы в инфузионном растворе:


5,9
г глюкозы в 57 мл инфузии
С 1 % = 5,9 × 100/57 = 10,4 % раствор глюкозы

IX. Определение и расчет общей суточной энергетической

нагрузки

• Энтеральных – 14 ккал
• Белки – 4,0 г × 4 ккал/г = 16 ккал
• Жиры – 3,5 г × 9 ккал/г = 31,5 ккал
• Углеводы – 5,9 г × 3,4 ккал/г = 20 ккал
• Вес – 0,86 кг
• Суточный калораж (ккал/кг) = [14 + 1 6 + 31,5 + 20] / 0,86 = 95 ккал/кг

16

X. Витаминные препараты

Комбинированные препараты жирорастворимых и водорастворимых витаминов
вводятся с первых суток жизни при проведении полного или частичного
парентерального питания.

Жирорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом жирорастворимых витаминов на территории
России является ВИТАЛИПИД Н детский.

Дозировка и назначение

Для новорожденных детей доза 4 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии, вводится
в течение суток.

Таблица 12
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНО НАЗНАЧАЕМЫХ ЖИРОРАСТВОРИМЫХ
ВИТАМИНОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Витамин Доза/кг/сутки
Витамин А (µг)* 150 – 300
Витамин D (µг) 0,8 (32 МЕ)
Витамин E (µг) 2,8 – 3,5
Витамин K (µг) 10
* 1 µг Ретинола эквивалента = 3,33 МЕ витамина А

Внимание: Витамин А максимально разрушается при воздействии на него света с длиной волны
330 – 350 nm, Витамин Е при 285 – 305 nm. Поэтому рекомендуется использовать шприцы и линии
оранжевого (янтарного) цвета для защиты витаминов от воздействия лучей света.

Витамин А

Витамин А играет жизненно важную роль в нормальной дифференцировке и поддержании
эпителиальных клеток и адекватной функции иммунной системы. Профилактическое назначение
витамина А позволяет снизить потребность в дополнительном кислороде и риск развития
бронхолегочной дисплазии (В).
Раннее назначение витамина А позволяет снизить уровень смертности и заболеваемости у
детей с экстремально низкой массой тела при рождении (А).

Витамин Е

Витамин Е жирорастворимый антиоксидант, защищающий клеточную мембрану с
полиненасыщенными жирными кислотами от воздействия свободных радикалов. Имеются
сообщения о снижении тяжелых степеней ретинопатии (В) и тяжести внутричерепных
кровоизлияний (В) при раннем назначении витамина Е детям с массой тела менее 1500 граммов.
Однако, значительное увеличение концентрации витамина Е в сыворотке крови > 3,5 мг/дл
снижает риск внутричерепных кровоизлияний, но увеличивает риск развития сепсиса. Поэтому
17

наиболее безопасным уровнем для недоношенных детей считается концентрация витамина Е в
сыворотке крови 1-‐ 2 мг/дл.

Витамин D

В основном витамин D поддерживает кальциевый и фосфорный гомеостаз. Однако до сих пор не
известны потребности при парентеральном назначении витамина D недоношенным детям. Дозы
парентерально назначаемого витамина D могут быть меньше, чем при энтеральном поступлении.
Считается, что доза в 30 МЕ/кг/сутки может быть достаточной (С).

Витамин К

Основная роль витамина К регуляция функции факторов свертывания (II, VII, IX, X факторов). Также
витамин К играет определенную роль в синтезе остеокальцина, маркера формирования костей.
Недоношенным детям рекомендуется дополнительное с парентерально вводимым витамином К
назначение 60 µг/сутки (для детей <1000 г) и 130 µг/сутки (> 1000 г) до достижения 40 недель
постконцептуального возраста (В).

Водорастворимые витамины

Зарегистрированным комбинированным препаратом водорастворимых витаминов на территории
России является СОЛУВИТ Н.

Дозировка и назначение

Для новорожденных детей доза 1 мл/кг/сутки добавляется в раствор жировой эмульсии или
инфузионного раствора глюкозы с аминокислотами, вводится в течение суток.

Таблица 12
РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ДОЗЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНО НАЗНАЧАЕМЫХ ВОДОРАСТВОРИМЫХ
ВИТАМИНОВ У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ
Витамин Доза/кг/сутки
Аскорбиновая кислота А (мг) 15 – 25
Тиамин (мг) 0,35 – 0,50
Рибофлавин (мг) 0,15 – 0,20
Пиридоксин (мг) 0,15 – 0,20
Ниацин (мг) 4,0 – 6,8
Витамин В12 (µг) 0,3
Пантотеновая кислота (мг) 1,0 – 2,0
Биотин (µг) 5,0 – 8,0
Фолиевая кислота (µг) 56

Витамин С (Аскорбиновая кислота)

L-‐аскорбиновая кислота, биологически активная форма витамина, является кофактором в реакциях
гидроксилирования и многих биосинтетических процессах, а также выступает в роли антиоксиданта.
18

Витамин С крайне важен у недоношенных новорожденных так как включается в катаболизм тирозина, и в
случае недостаточного поступления витамина С может наступить тирозинемия.

Тиамин (Витамин В1)

Тиамин включается в углеводный обмен, а также в синтез жиров. Потребности в витамине В1 зависят от
поступления в организм углеводов. При проведении парентерального питания недостаточное поступление
витамина В1 может приводить к развитию тяжелого лактат ацидоза с последующим летальным исходом в
течение нескольких дней или недель.

Рибофлавин (Витамин В2)

Рибофлавин формирует флавин аденин динуклеотид и таким образом участвует с энергетическом
метаболизме. Рибофлавин очень подвержен воздействию лучей света и может разрушаться. При
парентеральном ведении может теряться до 65% препарата, поэтому рекомендуется использование темных
защитных систем для инфузии.

Пиридоксин (Витамин В6)

Пиридоксин, пиридоксал и пиридоксамин три натуральные формы пиридинов, а их фосфорилированные
формы включаются в метаболизм аминокислот, простагландинов и углеводов. Эти вещества также играют
важную роль в развитии иммунной и нервной систем. До сих пор не существует единого мнения о
парентеральном поступлении пиридоксина у недоношенных новорожденных.

Кобаламин (Витамин В12)

Витамин В12 органометалический комплекс, участвует в метаболических реакциях включающихся в синтез
ДНК нуклеотидов.

Ниацин

Ниацин является составляющей синтеза никотиамид аденин динуклеотида и никотиамид аденин
динуклеотид фосфата которые выполняют функцию кофакторов в транспорте электронов и энергетическом
метаболизме. Дефицит ниацина проявляется изменениями на коже, желудочно-‐кишечными и
неврологическими симптомами. Адекватность рекомендаций для детей с ЭНМТ требует дополнительного
изучения.

Пантотеновая кислота

Пантотеновая кислота является предшественником коэнзима А и вовлекается во множество реакций
энергетического метаболизма. Адекватность существующих рекомендаций в отношении детей с ЭНМТ
требует дополнительного изучения.

Биотин

Длительно проводимое парентеральное питание без биотина приводит к развитию летаргии, гиптонии,
повышенной раздражительности, алопеции и дерматита. Адекватность существующих рекомендаций в
отношении новорожденных детей требует дополнительного изучения.

Фолиевая кислота

Фолиевая кислота необходима для синтеза пуринов и пиримидинов, принимает участие в метаболизме
некоторых аимнокислот и в катаболизме гистидина. Адекватность существующих рекомендаций в
отношении новорожденных детей требует дополнительного изучения.

Возможные варианты комбинации (смешивания) витаминов с жировой эмульсией:
Эмульсия 20% -‐ 18,75 мл
19

Солувит Н – 1,25 мл
Виталипид Н – 5,00 мл
Частичное парентеральное питание

Частичное парентеральное питание отменяется при достижении энтерального
объема приблизительно около 75% от долженствующего (100 – 120 мл/кг/сутки).
Долженствующий объем полного форсированного энтерального питания на сутки
составляет 160 мл/кг, и достигается к концу второй – началу третьей недели жизни.

Контроль парентерального питания

Ежедневно:
• Сахар не менее 2 раз в сутки
• Электролиты (натрий, калий, кальций, фосфор) по возможности не реже 1 раза
в сутки
• Анализ мочи (сахар) желательно не менее 1 раза в 3 дня
• Общий анализ крови (анемия) по ситуации.
1 раз в неделю:
• Общий белок
• Триглицериды
• Мочевина
• Креатинин
• АСТ
• АЛТ
• Билирубин по ситуации в зависимости от клинической картины желтухи

Осложнения парентерального питания и их предупреждение

• Неадекватный выбор дозы жидкости с последующей дегидратацией или
перегрузкой жидкостью. Контроль: подсчет диуреза, взвешивание. Необходимые
мероприятия: коррекция дозы жидкости.
• Гипогликемия или гипергликемия. Контроль: определение глюкозы крови и мочи.
Необходимые мероприятия: коррекция концентрации и скорости вводимой
глюкозы, при выраженной гипергликемии (более 10,0 ммоль/л) – инсулин.
• Нарастание концентрации мочевины. Необходимые мероприятия: исключить
нарушение азотовыделительной функции почек, повысить дозу
энергообеспечения, снизить дозу аминокислот. На 1 г белка для утилизации
необходимо 20 небелковых калорий.
• Повышение активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, иногда
сопровождающееся клиникой холестаза. Необходимые мероприятия: отмена или
снижение дозы жировой эмульсии до 0,5 – 1,0 г/кг/сутки, желчегонная терапия.
• Нарушение усвоения жиров – хилезность плазмы, выявляющаяся позднее, чем
через 3-‐4 часа после прекращения инфузии. Необходимые мероприятия: отмена
или снижение до 0,5 – 1,0 г/кг/сутки.
20

• Инфекционные осложнения, связанные с длительным стоянием катетера в
центральной вене. Необходимые мероприятия: строжайшее соблюдение правил
асептики и антисептики.

Используемая литература

1. Sinclair, JC. Energy balance of the newborn. In: Temperature Regulation and Energy
Metabolism in the Newborn, Sinclair, JC (Ed), Grune & Stratton, New York 1978. p.187.
2. Schanler RJ, Shulman RJ, Lau C: Feeding strategies for premature infants: Beneficial
outcomes of feeding fortified human milk vs preterm formula. Pediatrics 103:1150-‐
1157, 1999b.
3. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Muehlhoefer A, Working group for developing the
guidelines for parenteral nutrition of The German Association for Nutritional Medicine.
Water, electrolytes, vitamins and trace elements – Guidelines on Parenteral Nutrition,
Chapter 7. GMS Ger Med Sci. 2009;7: Doc21.
4. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S,
Working group for developing the guidelines for parenteral nutrition of The German
Society for Nutritional Medicine. Neonatology/Paediatrics – Guidelines on Parenteral
Nutrition, Chapter 13. GMS Ger Med Sci. 2009;7: Doc15.
5. Berry MA, Abrahamowicz M, Usher RH: Factors associated with growth of extremely
premature infants 9during initial hospitalization. Pediatrics 100:640-‐646, 1997.
6. Ibrahim HM, Jeroudi MA, Baier RJ, et al: Aggressive early total parental nutrition in low-‐
birth-‐weight infants. J Perinatol 24:482-‐486, 2004.
7. Olsen IE, Richardson DK, Schmid CH, et al: Intersite differences in weight growth velocity
of extremely premature infants. Pediatrics 110: 1125-‐1132, 2002.
8. Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, et al: Parenteral glutamine supplementation
does not reduce the risk of mortality or late-‐onset sepsis in extremely low birth weight
infants. Pediatrics 113:1209-‐1215, 2004.
9. Poindexter BB, Langer JC, Dusick AM, et al: Early provision of parenteral amino acids in
ELBW infants: relationship with growth and neurodevelopmental outcomes at 18
months corrected age. Pediatr Res 55:382A, 2004.
10. Rivera A, Bell E, Bier D: Effect of intravenous amino acids on protein metabolism of
preterm infants during the first three days of life. Pediatr Res 33:106-‐111, 1993.
11. Scott C. Denne, MD, and Brenda B. Poindexter, MD, MS. Evidence Supporting Early
Nutritional Support with Parenteral Amino Acid Infusion. // Semin Perinatol 31:56-‐60.
12. Te Braake FWJ, van den Akker CHP, Wattimena DJL, et al: Amino acid administration to
premature infants following birth. J Pediatr 147:457-‐461, 2005Thureen PJ, Melara D,
Fennessey PV, et al: Effect of low versus high intravenous amino acid intake on very low
birth weight infants in the early neonatal period. Pediatr Res 53:24-‐32, 2003.
13. Van Goudoever JB, Colen T, Wattimena JLD, et al: Immediate commencement of amino
acid supplementation in preterm infants: Effect on serum amino acid concentrations
and protein kinetics on the first day of life. J Pediatr 127:458-‐465, 1995.
14. Vogt RA, Gargus RA, Tucker R, et al: Impact of early postnatal nutrition on growth in
extreme low birth weight infants born small for gestational age. PAS2004:55:2525.
15. Vogt RA, Gargus RA, Stephens B, et al: Adequate first week protein and calorie intake is
critical for 18 month developmental outcomes in ELBW infants. PAS2005:57:1457
16. Пруткин М.Е. Протокол парентерального питания. Интенсивная терапия
новорожденных, 2004 г.
21

17. Fusch et al.: Neonatology/Paediatrics – Guidelines on Parenteral Nutrition. GMS
German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-‐3174
18. Biesalski et al.: Water, electrolytes, vitamins and trace elements Guidelines on
Parenteral Nutrition. GMS German Medical Science 2009, Vol. 7, ISSN 1612-‐3174
19. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M.
Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia et al. ESPEN/ESPGHAN Guidelines on paediatric
parenteral nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 41, Suppl. 2, November 2005
20. Sunehag AL. The role of parenteral lipids in supporting gluconeogenesis in very
premature infants. Pediatr Res. 54(4):480-‐486, 2003.
21. Kao LC, Cheng MH, Warburton D. Triglycerides, free fatty acids, free fatty acids/albumin
molar ratio, and cholesterol levels in serum of neonates receiving long-‐term lipid
infusions: controlled trial of continuous and intermittent regimens. J Pediatr. 1984
Mar;104(3):429-‐35.
22. Haumont D, Deckelbaum RJ, Richelle M, Dahlan W, Coussaert E, Bihain BE, Carpentier
YA. Plasma lipid and plasma lipoprotein concentrations in low birth weight infants given
parenteral nutrition with twenty or ten percent lipid emulsion. J Pediatr. 1989
Nov;115(5 Pt 1):787-‐93.,
23. Bach AC, Férézou J, Frey A. Phospholipid-‐rich particles in commercial parenteral fat
emulsions. An overview. Prog Lipid Res. 1996;35(2):133-‐53.
24. Thomas E. Young, M.D., Barry Mangum. Neofax, 2010

22

23

протокол инфузионной терапии и парентерального питания новорожденных

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

протокол инфузионной терапии и парентерального питания новорожденных

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ГОУ

Возраст, сутки Масса тела, г.

II. Расчет объема энтерального питания

III. Расчет необходимого объема электролитов

< 1000 2,5 – 3,0 0,5 3,5 – 4,0

< 1000 3,0 – 3,5 0,5 – 1,0 3,5 – 4,0

Клинический пример (Способ 1)

Глюкоза 5% 100 мл/кг/сутки 20 ккал/кг/сутки 3,5 мг/кг/мин

Глюкоза 7,5% 100 мл/кг/сутки 30 ккал/кг/сутки 5,2 мг/кг/мин

Глюкоза 10% 100 мл/кг/сутки 40 ккал/кг/сутки 6,9 мг/кг/мин

VIII. Инфузионная программа

IX. Определение и расчет общей суточной энергетической

Вам также может понравиться