Диспансеризация детей с

нефрологической патологией

проф.Ю.В.Одинец
 Диспансеризация детей с консервативным
лечением везикуло-уретрального рефлюкса и
после его оперативного лечения
1. Режимные моменты: ритм принудительных мочеиспусканий
через 1,5-2 часа.
2. Санация мочи и профилактика повторного инфицирования –
как правило, это 1/3 суточной дозы уроантисептика ( фурагин,
нифурател, Ко-тримаксазол) с приемом на ночь.Длительность
приема может составлять более года. Обычно препарат
меняется каждые 3-4 недели.
3. Препараты-метаболиты ( АТФ, ККБ,рибофлавин, липоевая
кислота, оротат калия, калия аспарагинат,фолиевая кислота,
цианокобаламин) применяются курсами, в возрастных дозах.
4. Профилактическое лечение дисбактериоза кишечника.
5. Физиотерапевтическое лечение: электростимуляция
мочевого пузыря, электрофорез антибактериальных
препаратов.
6. ЛФК: укрепление мышц
промежности, брюшного пресса.
7. Контроль лабораторных анализов:
клинический анализ мочи 1 раз в
10 дней.
8. Культуральный посев мочи
ежемесячно.
9. Контрольное рентгенологическое
обследование проводится через 6
месяцев, что позволяет
контролировать степень рефлюкса.
 Профилактическое лечение и диспансерное
наблюдение детей с ИМС, пиелонефритом и
интерстициальным нефритом
• 1. Профилактикая терапия: детям младшего возраста,которые имели эпизод
пиелонефрита, при наличии риска развития рубцов, при инфицировании МКБ,
при риске рецидивов ИМС, хронической ИМС,при наличии врожденных пороков
МВС, сопутствующая урогенитальная патология (инфекции), нейрогенном
мочесвом пузыре, сахарном диабете, длительной иммобилизации, проводится
амбулаторный этап лечения,т.е. профилактическая терапия.
Препараты выбора: фурамаг, сульфаметаксозол (триметоприм (бисептол)),
фурагин,фурадонин или канефрон Н. Кроме последнего, все перечисленные
препараты назначаются однократно, на ночь, в 1/3-1/4 от суточной дозы в
течении от 3-х до 6-ти месяцев каждый, с общей длительностью приема до 2-х
лет.
Беременным с профилактической целью назначают канефрон Н, фурадонин
или цефалексин.
После трансплантации почки показана профилактика бисептолом по 1-2 мг/кг
-6 месяцев.
• 2.Диспансеризация после:- острого пиелонефрита- 3 года;
- ИМС- 1 год;
2.1. Осмотр педиатром – 1-2 раза в месяц в первый год и 1
раз в квартал в последующем.
2.2. Осмотр нефрологом – 1 раз в 6 месяцев.
2.3. Осмотр отоларинголога,стоматолога, уролога,
гинеколога- 1 раз в 6 месяцев.
3. Задачи осмотров:
• выполнение рекомендаций стационара;
• оценка состояния и физического развития ребенка;
• адекватность питьевого режима;
• функциональное состояние почек;
• контроль АД;
• наличие мочевого синдрома;
• устранение факторов, провоцирующих ухудшение состояния;
• профилактика у подростков нежелательных половых контактов.
• 4. Режим: расширяется после завершения программного лечения: разрешается
посещение школы, при хроническом нефрите, интерстициальном нефрите- в
межэпидемический период и при хороших метеоусловиях с освобождением от
уроков физкультуры, или ограничения занятий на снарядах, не в холодное
время года. Дошкольникам не рекомендуется посещать детские коллективы во
имя предупреждения ОРЗ.
•
Атипичный ГУС
CFB (Complement factor B)- пропердиновый фактор В-белок,который
кодируется геном CFB,рамположенного на коротком плече 6 хромосомы.
Этот белок за ??? Принадлежит к гидролазам, протеазам,?? Протеазам.
Задействован у таких биологических процессах,как
иммунитет,врожденный иммунитет, альтернативный путь активации
комплемента.
• CFН (Complement factor Н)-фактор Н системы комплемента,который
кодируется геном CFН ,расположенным на коротком плече 1 хромосомы;
задействован у таких биологических процессах,как
иммунитет,врожденный иммунитет,альтернативный путь активации
комплемента.
• CFН (factor Н) является наиболее активным и важным протеином в
системе регуляции активации комплемента.
• Eure в 1970-1980 г. было замечено, что ряд
пациентов с активным ГУС (АГУС) имел низкий
уровень С3 ??? Крови. Впечатляющий прогресс был
достигнут в течении последних 10 лет ,
продемонстрировавший, что 4 ????? альтернативных
пути активации комплемента-фктор Н
(CFH) ,мембранный кофакторный протеин (MCP или
CD46) ,фактор 1CCFI и тромбомодулин (TH BD), а
также 2 протеина С3-конвертации, С3 и фактор В
(CFB) играют важную роль в патологии АГУС.

• ADAMTS13 (a desintegron and metalloprotease

with trombospondin-1-like domaints,member
13)-металлопротеиназа, принадлежащая семейству
пептических белков ADAM,биологическая роль
которых заключается в деградации
экстрацеллюлярного домена трансмембраны белков.
В частности ADAMTS13 расщепляет сверхкрупные
мультимеры фктора фон Виллебранта( ФВ), с
присутствием которых в кровотоке связывают
тромбоз сосудов микроциркуляторного русла при
тромботической тромбоцитопенической пурпуре
(ТТП).
Дефицит или отсутствие активности этого фермента
играет ключевую роль в патогенезе ТТП, приводя к
накоплению в ??? Сверхкрупных мультимеров ФВ
вследсвие дефекта их деградации?? ( «ADAMTS13-
ФВ-тромбоциты»).
 Фактор фон Виллебранта
• мультимерный протеин, синтезируемый исключительно в клетках
эндотелия сосудов и мегакариоцитах. Зрелый ФВ состоит из
агрегированных субьединиц с молекулярным весом 2800 кДН,
собранных в мультимеры,сохрняющиеся в виде сверхкрупных ??? В
тельцах Вейбла-Паллаза эндотелиальных клеток.
• Сверхкрупные мультимеры ФВ секретируются из этих органелл при
повреждении эндотелия, стимуляции тромбином, провоспалительными
цитокинами , и, попадая в кровоток , быстро расщепляются ADAMTS-13
до гетерогенных мультимеров с молекулярной массой от 500 до 20.000 кДа,
опосредующих адгезию тромбоцитов к клеткам эндотелия и
субэндотелиальными структурам. При этом адгезивная активность ФВ
коррелирует с ??? 120 мультимеров.
• Очевидно,что без немедленной деградации ADAMTS-13 сверхкрупные
мультимеры ФВ быстро накапливаются в участках повреждения эндотелия,
привлекая туда большое количество тромбоцитов, образуя тромбы.Таким
образом, ADAMTS-13 регулирует функциональную активность ФВ,
способствуя ограничению роста тромбов в микроциркуляторном русле.
• HELLP-синдром- резкая и опасная патология в акушерстве
( H-hemolysys (гемолиз), EL-elevated liver enzymes (повышение
активности ферментов печени, LP-low platelet count
(тромбоцитопения).Впервые описан в 1954 Дж.А.Притчардом, затем
Р.С.Гуд?? И соавт.( 1978) связали проявление этого синдром с
преэклампсией,а в 1982 году Л.Венштейн впервые обьединил триаду
симптомов с особой патологией- HELLP-синдромом.
• При тяжелом течении гестоза?? HELLP-синдромом,при котором
отмечают высокую материнскую смертность (до 75%) и ??? ( 79
случаев на 1000 ????, диагностируют в 4-12% случаев.
 Диспансеризация и
реабилитация больных
нефротическим синдромом (НС)
1.Диспансеризация детей с НС
проводится нефрологом и/или педиатром
в течении 5 лет после ??? клинико-
лабораторных показателей, однако и
после этого больных с НС с
диспансерного учета снимать не
рекомендуется, в связи с возможностью
рецидива НС или прогрессирования так
называемого прикрытого
(«прихованого») НС с развитием ХПН.
2. Дети,больные НС, являются
инвалидами детства, согласно приказа
МЗ Украины №454/471/516 ( раздел 5,
пункт 2) от 8 ноября 2001 года.
3.На поддерживающей программной терапии
проводится :
3.1.обследование в стационаре поквартально;
3.2. амбулаторно педиатром- 1-2 раза в неделю;
3.3. нефрологом ( по возможности)- 1-2 раза в месяц;
3.4. по завершению лечения глюкокортикостероидами
и цитостатиками обследование в стационаре:
- в первый год- 2 раза;
- в последующем-1 раз в год.
3.5.обследование педиатром- 1 раз в месяц;
3.6.нефрологом – 1 раз в 3-6 месяцев;
3.7.обследование у окулиста, отоларинголога,
стоматолога-1 раз в 6 месяцев.
4.При осмотрах обращают внимание на:
- выполнение рекомендаций стационара;
- общее состояние и физическое развитие;
- адекватность диуреза;
- цифры АД;
- наличие мочевого синдрома;
- функциональное состояние почек;
- возникновение побочных эффектов и осложнений
терапии;
- устранение факторов,провоцирующих ухудшение
состояния (хронический очаги инфекции,
инсоляции, ОРЗ(ОРВИ),стрессы, вакцинации);
- профилактику прогрессирования ГН;
- психосоциальную реабилитацию,
профориентацию подростков
 3. Профилактическое лечение.
Диспансеризация
больных с острым и хроническим
гломерулонефритом, (изолированным,
нефритическом синдром, гематурическая
форма, хроническом гломерулонефрите.
(Приказ МЗ Украины № 436 от 31.08.2004г.)
• 1. Диспансерный надзор детей с ГН
проводится нефрологом или педиатром в
течении 5 лет после нормализации клинико-
лабораторных показателей ОГН.
• NB: С диспансерного учета не снимаются
пациенты с нефротическим синдромом и
нефротическим синдромом… гематурией и
гипертензией.
• Больные с ХГН находятся на диспансерном
учете пожизненно.
2. Осмотр участковым педиатром после
выписки из стационара больного ГН (ОГН или
обострением ХГН) 1-2 раз в неделю в течении 1
года, в последующие годы 1 раз в месяц.
• 3. Осмотр нефрологом осуществляется 1-2р
в месяц в 1 год наблюдения … - 1 раз в 3-6
месяцев.
• 4. Обследование в условиях
нефрологического стационара в течении 1
года и … проводится 1р в квартал, в
последующем – 1-2 раза в год.
5. Регулярность обследования:
• у ЛОР – 1 раз в 6 месяцев,
• у стоматолога – 1 раз в 6 месяцев,
• у окулиста – 1 раз в 6 месяцев
6. Во время осмотров обращается внимание на:
• - выполнение рекомендаций стационара,
• - общее состояние и физическое развитие,
• - адекватность …
• - А/Д,
• - наличие мочевого синдрома,
• - функциональное состояние почек,
• - возникновение побочных эффектов и осложнений
терапии,
• - устранение факторов, провоцирующих ухудшение
состояния (Хр. очаги инфекции,… ОРВИ, стресса,
вакцинации);
• Профилактику прогрессирования ГН (ингибиторы АПФ),
• Вакцинацию против респираторных инфекций;
• Психологическую реабилитацию, профориентацию
подростков.
7. Режим – после завершения лечения(!) –
Разрешается посещение школы в
межэпидемический период .. Благоприятной
метеообстановке с
- Освобождением от физкультуры или
ограничением занятий на снарядах, на … в
холодное время года.
- Дошкольникам не рекомендуется посещение
пост… детских коллективов в связи с риском
присоединения инфекций способных
спровоцировать рецидивов ГН.
7. При необходимости лечения
интеркуррентных инфекций, соматической
патологии следует помнить о
нефротоксичности препаратов и
ограничиваться необходимым минимумом
медикаментов.
8.Вакцинация во время иммуносупрессивной
терапии проводится только(!) по
эпидпоказаниям, а после завершения - за
индивидуальным графиком, с обязательным
предварительным обследованием (анализ
крови клинический и биохимический, анализ
мочи),
• - на фоне гипоаллергенной диеты,
• - на фоне антигистаминных препаратов
(7-10 дней накануне и после вакцинации).
9. Проведение реакции Манту – за графиком.
10. Объем и частота лабораторных и
инструментальных обследований в период
ремиссии.

1.Клинический анализ крови с определением

лейкоцитарной формулы, тромбоцитов – 1 р
в 3-6 месяцев, при интеркуррентных
заболеваниях – одноразово
• Примечание: чаще при угнетении гемопоеза,
иммуносупрессивной терапии.
2. Общий анализ мочи 1 раз в месяц, при
интеркуррентных заболеваниях 1 р в
неделю.
3. Определение диуреза – при ремиссии и
интеркурентных заболеваниях – при
появлении белка в общем анализе мочи.
4. Анализ мочи по Нечипоренко – при
ремиссии и интеркуррентных заболеваниях
– при появлении гематурии и/или
лейкоцитурии.
5. Анализ мочи по Зимницкому – при ремиссии
1 раз в 3-6 месяцев
6. Анализ мочи на сахар – 1 раз в 3-6 месяцев
при ремиссии и .... – при интеркуррентных
заболеваниях.
7. Уролейкограмма – при ремиссии и
интеркуррентных заболеваниях – при
лейкоцитурии
8. Бак. исследование мочи – при ремиссии и
интеркурентных заболеваниях – при
лейкоцитурии, бактериурии.
9. Исследование суточной экспрессии соли с
мочой – при ремиссии и интеркуррентных
заболеваниях – при необходимости.
10. Анализ кала на дисбиоз – при ремиссии и
интеркуррентных заболеваниях – при
необходимости.
11. Определение скорости клубочковой
фильтрации за клиренсом эндогенного
креатинина – при ремиссии 1 раз в 6 – 12
месяцев, при интеркуррентных
заболеваниях – при необходимости.
• 11. Определение об. белка крови,
холестерина, протеинограммы – при
ремиссии – 1 раз в 3-6 месяцев, при
интеркуррентных заболеваниях одноразово
при появлении протеинурии.
• 12. Определение креатинина, мочевины
крови - 1 раз в 3-6 месяцев при ремиссии,
чаще – при азотемии.
13. Определение функциональных проб
печени (АлТ, АсТ, билирубин и его фракции)
– 1 раз в 3-6 месяцев при ремиссии, чаще –
при гепатите, HBsAg-емии
• 14. Определение уровня сахара крови
(глюкозы) при ремиссии – 1 раз в 3-6
месяцев, при интеркуррентных
заболеваниях – одноразово.
15. Контроль А/Д – при наличии а/гипертензии
– ежедневно – при обратном развитии и
ремиссии – 2 раза в неделю
- в период ремиссии – при необходимости
16. Контроль массы тела – при отеках –
ежедневно.
В других случаях – 1р в 1-2 месяца.
• 17. Проба Мак-клюра – при скрытых отеках
- при необходимости.
18. Исследование глазного дна – в период
развернутых клинических проявлений и
лечение делагином – ежемесячно,
- В дальнейшем – при необходимости
- При наличии ангиоспастической
энцефалопатии – чаще, чем 1 раз в месяц.
• 19. ЭКГ – в период ремиссии – при
необходимости
• 20. УЗИ мочевой системы импульсной
доплерометрии – в период обратного
развития – одноразово,
- в дальнейшем – при необходимости.
21. УЗИ органов брюшной полости – в
период развернутых клинических
проявлений – одноразово, в дальнейшем –
по необходимости.
22. Рентгенологическое обследование костей,
легких – при необходимости.
23. Радионуклидные исследования при
возможности (непрямая …, динамическая и
статическая реносцентиграфия – в период
развернутых клинических проявлений – 2
раза, в дальнейшем – 1 раз в 1-2 года.
24. Биопсия почек пункционная (…) – до
назначения программного лечения. – 1р,
- после завершения программного лечения –
1 раз,
- перед снятием с диспансерного учета – 1
раз.