Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Луганский В.А
Введение.
Любая стоматологическая реабилитация должна ставить своей основной задачей:
восстановление жевательной эффективности;
улучшение внешности пациента;
создание физиологичного положения тканей и органов челюстно-лицевой области
(ЧЛО) (височно-нижнечелюстных суставов, языка, просвет верхних дыхательных
путей во время сна, …);
решение вопроса о долговременной сохранности выполненных реставраций.
Терминология.
Слово «бруксизм» берет свое начало от греческого выражения «brychein odontas», что
переводится как «скрежет зубами». Впервые эту патологию описал М. Karoly в 1901 г. и
назвал ее травматической невралгией, М. Marie, M. Piefriwich (1907 г.) применили термин
"bruxomania", В. Tishlor (1928) — "привычный окклюзионный невроз", S. Miller (1936) —
"бруксизм", Zangen (1967) — "орофасциальная дискинезия', Graber (1982) —
"мандибулярная диссфункция", А. П. Залигян (1987) — "бруксизм", В. Д. Пантелеев (1977),
Ю. А. Петросов (1982), Л. А. Скорикова (1992) считают целесообразным применять термин
"парафункция жевательных мышц". В зарубежной литературе можно встретить термины
«нефункциональное стирание зубов», «первичная гиперфункция жевательных мышц»,
«орофасциальная дискенезия», «мандибулярная дисфункция», «мышечная гипертония».
В терминологическом словаре Американской академии орофациальной боли бруксизм
определяется как «тотальная парафункциональная активность мышц днем или ночью,
проявляющаяся скрежетанием, щелканьем или стискиванием зубов», которая
характеризуется тем что:
происходит при отсутствии субъективного сознания и не имеет никакой
физиологически обусловленной цели;
не подвергается контролю проприоцептивной системы;
неосознанным сокращением жевательных мышц во время сна, а также физических
нагрузках, умственном напряжении и душевных переживаниях;
их порождают стрессы психоневрологического характера и неосознанные попытки
организма восстановить нарушенную центрированную окклюзию при аномальных
контактах зубов;
сокращения мышц при этом являются изометрическими, длительными по времени
(без пауз) и очень интенсивными.
1
Основные черты патологии.
Негативные последствия бруксизма для пациентов и их стоматологических реставраций.
ускоренное истирание высоты зубов, вплоть до уровня десны;
появления чувствительности в зубах на температурные раздражители;
снижение нижней трети лица, влияющее на эстетику улыбки и формирование
складок (морщин) в уголках рта пациента, «старящих» его;
вызывает воспаление околоушных слюнных желез (калькулезный сиалоаденит);
подвижность зубных элементов вследствие рассасывания костной ткани и
постоянной активности мышц;
укорачивается срок службы стоматологических реставраций;
раскол коронок и корней депульпированных зубов;
возникновение шумов и болевых ощущений в области ВНЧС, а также развитие
заболеваний сустава, сопровождающиеся поэтапными структуральными
нарушениями и изменением формы суставных поверхностей;
Безрезультатные обращения к отоларингологу с жалобами на боли/дискомфорт в
ушах;
боли в шее, головные боли напряжения и головокружения из-за постоянной
асимметрии в работе мышц, поднимающих НЧ и удерживающих голову, с
последующим вовлечением позвоночника и развитием шейного артроза;
сильное утомление жевательных мышц, из-за невозможности расслабиться в
результате чего они становятся болезненными, гипертрофированными,
деформируются, провоцируя изменения в эстетике лица;
бессонница и депрессия.
Риск увеличивается, если у пациента имеется ортопедическая нестабильность.
наследственность;
местные факторы, как, например, раздражающие стимулы, возникающие в
результате гингивита или перикоронита;
психологически нестабильные ситуации – стрессы, агрессивность, особые условия
эмоционального напряжения;
Если именно стресс порождает бруксизм во многих случаях, тогда его лечение
выходит за рамки компетенции стоматолога – пациенту, скорее всего, было бы
полезно обратиться к неврологу.
у детей явление бруксизма наблюдается все чаще ввиду постоянного отсутствия
эмоционального равновесия
явления системного характера, например, кишечные паразиты (особенно если это
острицы, выделяющие токсичные вещества, раздражающие нервную систему), а
также заболевания эндокринной системы и некоторые аллергические реакции.
2
Тем не менее, существует две основные темы дискуссий по поводу этиологических моментов.
Первая причина связана с мельчайшими механическими факторами, возникающими у
пациентов, зубные дуги которых не являются идеально ровными, т.е. отдельные элементы
зубного ряда смещены и функционируют несколько иначе, чем это предусмотрено
физиологическими нормами. Вторая причина, которая вызывает развитие данного
заболевания, носит психологический характер: возможно, бруксизм – это один из видов
нервного тика, отражение накопленного за день стресса.
Окклюзионные помехи - мощный пусковой момент для бруксизма у больных,
находящихся под влиянием стресса, но они также являются пусковым моментом для многих
пациентов, не испытывающих чрезмерного стресса в жизни. Доказано, что появление даже
самого незначительного преждевременного окклюзионного контакта может провоцировать
высокий уровень мышечной активности, которая нормализуется при устранении окклюзионных
помех.
Современные данные позволяют предположить различный патогенез у бруксизма
сна и бруксизма бодрствования. Первый имеет связь с нарушениями сна, берет начало в ЦНС и
связан со вспышками активности мозга во время сна, или так называемыми
микровозбуждениями. Таким образом, предполагается, что бруксизм является частью
пробуждающей реакции. Бруксизм бодрствования, который главным образом встречается в
виде активности по типу кленчинга, ассоциируется с множеством психосоциальных
нарушений, таких как тревога, повышенная чувствительность к стрессу, депрессия,
особенности личности и темперамента и рассматривается как судорожное сокращение.
По мнению Рудольфа Славичека (Slavicek), бруксизм является своеобразным «выпускным
клапаном стресса», способствующим психологической разрядке. Согласно этой теории
бруксизм является нормальным/физиологичным ответом на различные стрессовые ситуации,
которые пациент испытывает день ото дня, что говорит об его пользе в современном мире.
Эпидемиология.
Исследования показывают большую вариабельность распространенности бруксизма – от 6 до
91%. Сведения о распространенности ночного бруксизма чаще значительно занижены, так как
многие пациенты не осведомлены о своих ночных парафункциональных привычках, а способы
его выявления не всегда объективны (Lavigne et al 2001). Распространенность ночного
бруксизма снижается с возрастом, составляя 14% у детей и уменьшаясь до 8% у взрослых и 3%
у 60 летних (Laberge et al 2000, Lavigne & Montpaisir 1994, Ohayon et al 2001, Reding et al 1966).
Встречаемость бруксизма составляет около 20% для кленчинга и 6% для скрежетания, и что
тяжелые проявления этой патологии наблюдаются у 3-5% пациентов. У 85-90% населения
случались периоды ночного бруксизма (Bader & Lavigne 2000, Okeson et al 1990, 1991, 1994).
Бруксизм во время бодрствования преобладает над бруксизмом во сне в два раза (D. Paesani).
Профилактика бруксизма.
3
5. Должна быть полноценная загрузка жевательного аппарата с включением в
каждодневный питательный рацион разнообразной жесткой и вязкой пищи
Ограничение в употреблении алкоголя, табака и кофеина само по себе не станет панацеей
от заболевания, однако сыграет немаловажную роль в предотвращении его усугубления.
Классификация.
Ранее неврологи по классификаиии МКБ10 относили бруксизм к разделу «Парасомния» -
(F45.8). С учетом последних поправок бруксизм был перенесен в «Класс V. Психические
расстройства и расстройства поведения. F45. Соматоформные расстройства. F45.82.
Скрежетание зубами [бруксизм]».
4
Классификация парафункций, предложенная Л.А. Скориковой (1992) для взрослого
населения:
1) дневное сжатие зубов (дневной бруксизм):
а) сжатие
б) скрежетание
в) постукивание
г) гипертрофия жевательных мышц
2) ночное сжатие зубов (ночной бруксизм):
а) сжатие
б) скрежетание
в) «беспищевое» или «мнимое жевание»
г) отсутствие состояния относительного физиологического покоя
д) снижение тонуса жевательных мышц
D. Paesani et col. считает, что понятия «дневной» или «ночной» бруксизм не очень
подходят, а термины «бруксизм сна» и «бруксизм бодрствования» наиболее точны.
Диагностика.
Точная диагностика позволяет разработать определенный план лечения в соответствии с
видом патологической активности пациента:
Вид бруксизма: скрежетание или стискивание зубов (кленчинг);
Степень тяжести бруксизма (легкий, умеренный или тяжелый);
Временем суток, когда это происходит (во сне, во время бодрствования или в оба
периода).
Точная диагностика также позволяет пациентам знать о своей привычке в случае, если
лечение оказывается неэффективным, что предотвращает неприятные конфликты,
которые могут повредить отношениям пациента и лечащего врача и приводить к
судебным процессам.
Средства для идентификации бруксизма:
1. Клиническая диагностика:
симптомы (анкетные опросы и личная беседа);
признаки (осмотр полости рта, гипсовые диагностические модели и
фотографирование).
5
Вопросник для определения бруксизма (пациент должен ответить на поставленные
вопросы: Да, Нет, Не знаю).
Вы скрипите зубами во время сна?
Кто-либо слышал, что Вы скрипите зубами во время сна?
Замечали ли Вы, что просыпаетесь со стиснутыми зубами?
Чувствуете ли Вы боль или ощущение усталости в челюсти при пробуждении?
Имеется ли у Вас ощущение расшатанности зубов при пробуждении?
Имеется ли у Вас чувство болезненности в зубах или деснах при пробуждении?
Имеется ли у Вас головная боль в височных областях при пробуждении?
Имеется ли у Вас блок челюсти при пробуждении?
Вы когда-либо замечали, что Вы стискиваете зубы днем?
Вы когда-либо замечали, что Вы скрипите зубами днем?
Часто ли у Вас выпадают/скалываются пломбы/расцементируются коронки?
Были ли случаи поломки несъемных/съемных протезных конструкций?
Удаляли ли у Вас зубы, у которых раскололся корень и/или имплантаты?
6
Выраженность торусов, появлению которых способствует воздействие на челюсть
повышенной нагрузки
8
перед началом теста регистрируется максимальное произвольное сокращение
пациента (MVC), использующееся в качестве порогового значения, при этом
активность выше 30% от MVC, как полагают, является эпизодом бруксизма.
Лечение.
Цель лечения.
Управление бруксизмом, которое подразумевает уменьшение силы и частоты
парафункциональных движений (сжатие и скрежетание); снижение деструктивных
процессов в ЧЛО.
Коротко остановимся на том, что может быть использовано на каждом этапе лечения.
С целью устранения боли в жевательных мышцах и их расслабления применяют
физиотерапевтические методы лечения
Лазерная терапия (обладает выраженным анальгезирующим эффектом и
стимулирующим действием на нейроны)
Ультразвуковая терапия
9
Магнитотерапия/Денас (оказывает обезболивающее и противовоспалительное
действие
Самопомощь (миогимнастика, физикальные методы: лед, влажное тепло, ПИРы,
…)
Пришлифовывание зубов.
Это обеспечение идеальной окклюзии зубного ряда пациента
В отличие от шинотерапии, данное инвазивное лечение заключается в выполнении
постоянных, необратимых изменений зубов пациента
Пришлифовку зубов/протезных конструкций следует рассматривать только после
успешного лечения стабилизационной шиной и/или во время ТЕНС-коррекции
Пришлифовка может потребоваться в редких случаях, таких как повторяющееся
возникновение симптомов после отвыкания от шины после успешного лечения
Эта процедура требует высокой квалификации врача и его огромного внимания, и
если ее провести не аккуратно, то может причинить вред.
Для предотвращения необратимых эффектов, при изготовлении шин полного зубного ряда
для лечения бруксизма должны соблюдаться определенные требования к ним:
С целью недопущения смещения зубов шина должна перекрывать все зубы на
челюсти, контролировать контакты всех зубов-антагонистов и удерживать
вестибулярную треть зубов;
Шина должна иметь достаточный размер, чтобы не допустить ее проглатывание
или аспирацию в бронхи;
Шины должны тонкими, не мягкими и хорошо отполированными;
Должен быть соблюден правильный баланс между толщиной шины и ее
прочностью;
Шины не должны вызывать никакого напряжения в зубах и мышцах, тем более
боли;
Во время боковых движений должны контактировать только клыки на рабочей
стороне (клыковая направляющая). Скольжение по клыку во время
контролируемой шиной латеротрузии и протрузии (клыковая направляющая)
начинается после 1-миллиметровой «свободы в центрации», вызывая немедленную
11
дезоклюзию всех остальных зубов, предотвращая таким образом нарушение
равновесия и протрузионные помехи. В результате этого незамедлительно
снимается стресс с внутренних крыловидных, жевательных, передних височных и
шейных мышц, что способствует даже исчезновению височной головной боли
напряжения;
Во время протрузии должен происходить контакт только в переднем сегменте
шины (передняя направляющая);
В вертикально-сомкнутом положении жевательные зубы должны контактировать с
шиной более плотно, чем передние;
Удобное, стабильное соотношение челюстей по центру, при нейромышечной
гармонии может быть достигнуто только после неоднократных коррекций шины
(идеально использовать «Т-скан» под контролем ЭМГ).
Список литературы.
1. Даниель Брокар, Жан-Франсуа Лолюк, Кристиан Кнеллесен. Бруксизм. Азбука. 2009. С.
84.
2. Attanasio Ron. Bailey, Dennis R. Dental management of sleep disorders. 2010. C. 274.
3. Daniel A. Paesani. Bruxism: Theory and Practice. 2010. С. 525.
14