ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 

Кафедра внутренней медицины № 2 

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
к практическому занятию для студентов

Учебная дисциплина  «Внутренняя медицина»

Раздел Ревматология
Занятие № 2 «Ревматоидный артрит»

Курс 5. Факультет международный

Специальность: 222 «Медицина», образовательная квалификация «Магистр

медицины», профессиональная квалификация «Врач».

Утверждено на методическом совещании

кафедры
«27» августа 2020 г.
Протокол № 1 .
Зав. кафедры, к.м.н., доцент, заслуженный врач
Украины ________В.А. Штанько

Одесса – 2020 г.
Изучаемая дисциплина «Внутренняя медицина»
Раздел Ревматология
Тема практического занятия № 2: Ревматоидный артрит -
4 академических часов – 180 мин. 

1. Актуальность темы
Необходимость изучения темы «Ревматоидный артрит» в курсе
внутренней медицины обусловлена тем, что встречаясь у 0,5-1,3% взрослого
населения, это заболевание отличается прогрессирующим течением,
поражением внутренних органов, не всегда эффективно поддается стартовой
терапии и спустя уже 3-5 лет от начала развития приводит к стойкой утрате
трудоспособности у не менее 50% заболевших. Учитывая то, что
ревматоидный артрит (РА) чаще всего поражает лиц в возрасе 30-40 лет
(женщин в 3 раза чаще мужчин), заболевание является серьезной медико-
социальной проблемой.

2. Компетентность во время изучения дисциплины:

Студент должен иметь следующие общие компетентности (ОК):
ОК1. Способность к абстрактному мышлению, анализу и синтезу во время
диагностики и лечения ревматоидного артрита (РА)
ОК2. Способность к знанию и пониманию предметной области и
профессиональной деятельности во время диагностики и лечения РА
ОК4. Способность обучаться и овладевать современными знаниями,
использовать информационные и коммуникационные технологии;
способность к поиску, обработке и анализу информации из разных
источников во время диагностики и лечения РА
ОК9. Способность действовать на основе этических размышлений,
социально ответственно и сознательно во время лечения РА

Студент должен сформировать следующие специальные

компетентности (СК):
СК1. Навыки коммуникации и клинического обследования пациента с РА
СК2. Способность определять необходимый перечень клинико-
лабораторных и инструментальных исследований и оценивать их результаты
во время диагностики и лечения РА
СК3. Способность выставлять предварительный и клинический диагноз РА
СК4. Способность определять принципы лечения, необходимый режим и
характер питания при ведении пациентов с РА
СК5. Способность диагностировать неотложные состояния у больного с РА
СК6. Способность определять тактику и оказывать экстренную медицинскую
помощь больным с РА
СК8. Способность выполнять медицинские манипуляции
СК13. Способность проводить экспертизу трудоспособности у пациентов с
РА
СК14. Способность вести медицинскую документацию
Интегративные конечные программные результаты обучения (ПРО):
ПРО1. Владеть навыками коммуникации и клинического обследования
пациента с РА. Собирать сведения о жалобах пациента, анамнез болезни,
анамнез жизни
ПРО2. Оценивать информацию, касающуюся диагноза, используя
стандартную процедуру на основе результатов лабораторных и
инструментальных исследований, определять перечень необходимых
клинико-лабораторных и инструментальных исследований и оценивать их
результаты у больного с РА
ПРО3. Выделять ведущие клинические симптомы (суставной синдром,
синдром системного воспалительного ответа). Назначать лабораторные и
инструментальные обследования больного. Выставлять наиболее вероятный
либо синдромальный диагноз заболевания. Проводить дифференциальную
диагностику. Выставлять предварительный и клинический диагноз РА
ПРО4. Определять принципы лечения РА, необходимый режим и характер
питания
ПРО6. Определять тактику и оказывать экстренную медицинскую помощь
при РА
ПРО8. Выполнять медицинские манипуляции при РА
ПРО13. Проводить экспертизу трудоспособности при РА
ПРО14. Вести медицинскую документацию при РА

3. Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки

(междисциплинарная интеграция).
№№ Дисциплины Знать Уметь
п.п.
1 2 3 4
1. Предыдущие дисциплины
1. Нормальная анатомия - анатомические
особенности опроно-
двигательного
аппарата
2. Нормальная физиология - физиологические
особенности
соединительной
ткани
3. Патанатомия - морфологические
признаки РА на
различных стадиях
заболевания
1 2 3 4
- механизм
аутоиммунного
иммунокомплексного
4. Патофизиология заболевания
- симптоматику и
методы обследования
больного с
5. Пропедевтика патологией костно-
внутренних мышечной системы и - интерпретировать
заболеваний соединительной результаты
ткани физикальных,
- группы лабораторных,
медикаментов, рентгенологических
которые исследований
6. Фармакология используются для
лечения РА - уметь выписывать
в рецептах
базисные средства,
ГКС, НПВС
2. Следующие дисциплины
Внутренняя медицина, 6-й Методику Вести больного РА
курс проведения в клинике
дифференциального
диагноза при
суставном синдроме.
Тактику ведения
больного в
зависимости от
причины суставного
синдрома
3. Внутрипредметная
интеграция
Производственная Основные принципы Лечение больных
врачебная практика. организации и РА согласно
Терапия оказания существующих
терапевтической стандартов и
помощи в консенсусов дома и
амбулаторных в условиях
условиях дневного
стационара
поликлиники.
 4. Содержание темы.

Ревматоидный артрит – хроническое аутоиммунное заболевание

соединительной ткани невыясненной этиологии, характеризующееся
симметричным эрозивно-деструктивным полиартритом (синовитом) и
системными (экстраартикулярными) поражениями.

Диагностические критерии ревматоидного артита

/Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г./
1. Утренняя скованность в течение 1 часа*
2. Артрит 3 и более суставных зон*
Отек мягких тканей и выпот, обнаруженные в трех и более суставных
зонах: правые и левые проксимальные межфланговые, пястно-
фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные,
плюснефаланговые суставы
3. Артрит суставов кисти*
Припухлость лучезапястных, пястно-фаланговых и проксимальных
межфаланговых суставов
4. Симметричный артрит*
Одновременное вовлечение в патологический процесс тех самых
суставных зон по обе стороны тела (билатеральное поражение
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или
плюснефаланговых суставов без абсолютной симметрии)
5. Ревматоидные узелки
Подкожные узелки на выступающих участках костей, разгибательных
поверхностях или около суставов, обнаруженные врачом
6. Ревматоидный фактор у сыворотке крови
Выявление аномального количества ревматоидного фактора в сыворотке
крови
7. Рентгенологические изменения
Типичные для РА изменения на рентгенограмме: эрозии, четкий
остеопороз костей пораженного сустава и непосредственно прилегающих
к нему костей (изменения, характерные для остеопороза, не учитываются)
* Критерии 1-4 должны наблюдаются не менее 6 недель
При наличие 4 или более из 7 вышеперечисленных критериев можна
поставить диагноз РА

Критерии диагноза ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010)

Целевая группа (кого необходимо оценивать по данным критериям?) —

пациенты у которых:
1. Присутствуют четкие симптомы синовита, как минимум одного сустава
(припухлость).1
2. Присутствие синовита не может быть объяснено другими
заболеваниями.2
Классификационные критерии РА (алгоритм, основанный на определении
суммы баллов категорий A–D; для постановки диагноза «явный РА»
необходима сумма баллов ≥6 из 10)3

Классификационные критерии РА
А. Вовлечение суставов
4
1 большой сустав5 0
2–10 больших суставов5 1
1–3 мелких суставов (с/без вовлечения больших)6 2
4–10 мелких суставов (с/без вовлечения больших) 3
>10 суставов (из них как минимум один мелкий)7 5
В. Серологические критерии (для классификации необходимы результаты как минимум одного анализа)
8
Отрицательный РФ и отрицательные АЦЦП 0
Слабоположительный РФ или слабоположительные АЦЦП 2
Резкоположительный РФ или резкоположительные АЦЦП 3
С. Острофазовые показатели (для классификации необходимы результаты как минимум одного анализа)
9
Нормальный уровень СРБ и нормальная СОЭ 0
Повышение СРБ или повышение СОЭ 1

D. Длительность симптомов10
<6 нед 0
≥6 нед 1
1
Критерии направлены на классификацию пациентов с впервые
обнаруженным заболеванием. Пациенты, у которых присутствуют
эрозивные изменения, характерные для РА либо соответствующий
анамнез, ретроспективно удовлетворяющий критерии ACR/EULAR, 2010,
должны быть классифицированы как те, у которых есть РА.
2
Дифференциальный диагноз может отличаться среди пациентов с
различными манифестациями болезни, но может включать такие
заболевания, как системная красная волчанка, псориатический артрит и
подагра. При наличии сомнений касательно дифференциального диагноза
должна быть проведена консультация эксперта-ревматолога.
3
Хотя пациенты, с количеством баллов <6/10, не могут быть
классифицированы как пациенты с РА, их статус со временем может быть
оценен повторно и удовлетворить диагностические критерии РА.
4
Под «вовлечением суставов» понимают любой болезненный или
опухший сустав во время объективного обследования, который может
подтверждаться признаками синовита по результатам визуализирующих
инструментальных методов обследования. Дистальные межфаланговые,
первые запястно-пястные, первые плюснефаланговые суставы не
оцениваются. Категории вовлечения суставов классифицируются согласно
их количества и расположения. Больного необходимо относить к
категории с максимальновозможным количеством баллов и характером
вовлечения суставов. Например, если у пациента синовит четырех
больших и двух мелких суставов, он относится к категории «1–3 мелких
суставов».
5
К «большим суставам» относятся плечевые, локтевые, тазобедренные,
коленные и голеностопные суставы.
6
К «мелким суставам» относятся плюснефаланговые, проксимальные
межфаланговые, ІІ–V плюснефаланговые суставы, межфаланговые
суставы первых пальцев кисти и лучезапястные суставы.
7
В этой категории хотя бы один из вовлеченных суставов должен быть
мелким. Другие суставы могут включать любые комбинации мелких и
крупных суставов. Для включения пациента в эту категорию могут
использоваться и другие суставы, не указанные в данном перечне.
8
«Отрицательный» результат соответствует значению, которое меньше
либо на верхней границе нормы (ВГН) показателя в конкретной
лаборатории; «слабоположительный» результат — значение >ВГН, но
≤3 х ВГН; «высокоположительный» результат — значение >3 х ВГН этой
лаборатории. Если результаты анализа на РФ оцениваются только как
«положительный» или «отрицательный», то «положительный» результат
такого анализа соответствует «слабоположительному» РФ в этих
классификационных критериях.
9
Нормальные/повышенные показатели определяются по стандартам
каждой конкретной лаборатории.
10
Длительность симптомов синовита (боль, припухлость) определяется со
слов пациента касательно суставов, которые на момент оценки имеют
клинические признаки вовлечения.

Рабочая классификация ревматоидного артрита

1. Клинико-иммунологическая характеристика
- Серопозитивный РА и его варианты: полиартрит (М05); ревматоидный
васкулит (М052) – дигитальный артериит, хронические язвы кожи,
синдром Рейно и др.; ревматоидные узелки (М05.3); полинейропатия
(М05.3); ревматоидная болезнь легких (М05.1); синдром Фелти
(М05.0)
- Серонегативный РА: полиартрит (М06.0), синдром Стилла взрослых
2. Степень активности: 0 – ремиссия, І – минимальная, ІІ – умеренная,
ІІІ – высокая
3. Морфологическая стадия (определяется при наявности УЗИ суставов
и морфологического исследования синовии): І. Синовит (острый,
подострый, хронический); ІІ. Продуктивно-дистрофический; ІІІ.
Анкилозирование
4. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру): І – околосуставной
остеопороз; ІІ – то ж самое + сужение суставных щелей (могут быть
одиночные узуры); ІІІ – то ж самое + множественная узурация костей;
 IV – то ж самое + костные анкилозы. Сейчас предложено относить
даже одиночные узуры к ІІІ стадии.
5. Функциональная активность: І – жизненно важные манипуляции
выполняются без ограничений; ІІ - жизненно важные манипуляции
выполняются с ограничениями; ІІІ - жизненно важные манипуляции
выполняются с посторонней помощью.

Лечебная программа при ревматоидном артрите

1. Фармакотерапия:
- базисная терапия:
- Метотрексат, лефлунамид и другие цитостатичные иммунодепресанты
- биологические агенты (инфликсимаб и др.)
- сульфасалазин
- 4-аминохинолновые соединения
- Глюкокортикоиды
- Нестероидные противовоспалительные средства
2. Эферентные методи лечения (плазмаферез)
3. Ортопедическое лечение
4. ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение

5. Материалы методического обеспечения занятий.

5.1. Задания для сапопроверки выходного уровня знаний-умений

Тесты
1. Для РА характерным клиническим признаком является:
А. симптом «кисета»
В. симптом «тугих перчаток»
С. поза «просителя»
D. симптом «бабочки»
E. симптом «выдвижного ящика»

2. При РА наблюдается стойкая деформация суставов кисти по типу:

А. «пуговичной петли»
В. «лебединой шеи»
С. «бутоньерки»
D. «лорнетки»
E. все вышеперечисленное

3. Нетипично для РА поражение:

А. проксимальных межфаланговых суставов
В. дистальных межфаланговых суставов
С. 2 и 3 пястно-фаланговых суставов
D. лучезапястных суставов
E. локтевых суставов
4. В клинике синдрома Фелти наблюдается:
А. полинейропатия
В. интерстициальный фиброз легких
С. спленомегалия
D. фибринозный перикардит
E. амилоидоз почек

5. В рентгенологической картине пораженных суставов не встречаются:

А. остеопороз эпифизов
В. краевые узуры костей
С. сужение суставный щелей
D. кистовидные полости в эпифизах
E. анкилоз сустава

Эталоны ответов к тестам

1 – B, 2 – E, 3 – B, 4 – C, 5 – D.

5.2. Информацию, необходимую для формирования знаний-умений можно

найти в учебниках:
- основная
1) Внутрішні хвороби: у 2 частинах. Частина 1. Розділи 1-8: підручник. /
Л.В. Глушко, С.В. Федоров, І.М. Скрипник та ін. За ред.. проф. Л.В. Глушка.
Всеукраїнське спеціалізоване видавництво «Медицина», 2019. – стр. 342-353
2) Классификационные критерии ревматоидного артрита 2010 года.
Американского колледжа ревматологии и Европейской антиревматической
лиги совместная инициатива / D. Aletaha, T. Neogi, A.J. Silman et al. Therapia.
Укр.мед.вісн. - №11 (74). – 2012. – стр. 18-28
- дополнительная
1) Внутрішня медицина: Порадник лікарю загальної практики: Навчальний
посібник (ВНЗ IV р.а.) / А.С. Свінціцький, О.О. Абрагамович, П.М. Боднар
та ін. За ред. А.С. Свінціцького. Всеукраїнське спеціалізоване видавництво
«Медицина», 2014. – стр. 632-647
2) Хіміон Л.В., Ященко О.Б., Данилюк С.В. Основи ревматології для лікарів
загальної практики - сімейних лікарів. –К., 2015, стр. 14-35
3) Національний підручник з ревматології. За ред.. В.М. Коваленка, Н.М.
Шуби. – К.: МОРІОН, 2013, Гл. 22
4) Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої),
третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та методичної
реабілітації. Коментарі робочої групи. Укр. ревм. журн. – 2015 - № 59(1) –
с.9-27
5) Головач Л..Ю., Вершинина Д.В. Доклинический ревматологический
артрит. Укр. ревм.журн. 2016. - №4 (66). – С. 15-22
6)Van Steenberger H.W., Aleetaha D., Beaart-van de Voorde L.J.J., et al. EULAR
definition of arthralgia suspicious for pregression to rheumatoid arthritis Ann.
Rheum. Dis., 2017. - #76. – p. 491-496
7) EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with
synthetic and biological disease – modifying antirheumatic drugs: 2019 update /
J.S. Smolen, R.B. Landewe, J.W.J. Bijlsma et al. Ann. Rheum. Dis. – 2020. – 79. –
p.685-699

6. Материалы для самоконтроля качества подготовки.

А. Вопросы для самоконтроля

1. Какие клинические симптомы РА относятся к диагностическим критериям
и в течение какого времени они должны наблюдаться?
2. Какой серологический тест является специфическим маркером РА; какие
методы его определения существуют?
3. Какие рентгенологические изменения являются типичными для РА; что
представляют из себя узуры?
4. Что представляет из себя паннус?
5. Поражение каких суставов является типичным и нетипичным для РА;
какие стойкие костные деформации формируются при РА?
6. Какие внесуставные (системные) проявления встречаются при РА?
7. Какие степени активности РА определяются?
8. Какие медикаменты используются при проведении базисной терапии РА?
9. Что представляют собой биологические агенты и на чем основано их
назначение при РА?
10. Какие существуют показания и противопоказания при назначении ГКС и
НПВС при РА?

Б. Тесты для самоконтроля

1. Больная К., 32 г.; жалуется на боль и утреннюю скованность во ІІ и ІІІ
проксимальних межфаланговых и пястно-фалангових суставах
длительностью более 3 часов. Объективно – контуры суставов сглажены,
пальпация суставов болезненна, активные и пассивные движения
ограничены. DAS4 – 2,38. Титр РФ в сыворотке крови повышен.
Оптимальным стартовым препаратом базисной терапии будет:
А. Метатрексат
В. D-пенициламин
С. Циклоспорин А
D. Сульфасалазин
E. Азатиоприн

2. Особенностью мониторинга за лечением РА аминохинолоновыми

препаратами является необходимость осмотра пациента каждые 6 месяцев:
А. отоларингологом
В. невропатологом
 С. дерматологом
D. офтальмологом
E. гинекологом

3. Рекомендуемый (при отсутствии особых указаний) дозой Преднизолона

для лечения РА является:
А. 30 мг/сут
В. 60 мг/сут
С. 10 мг/сут
D. 90 мг/сут
E. 5 мг/сут

4. При лечении резистентных к монотерапии Метатрексатом случаев РА

наиболее перспективно его комбинирование с:
А. ГКС (Преднизолон)
В. НПВС (Диклофенак)
С. производными 4-аминохинолина (Плаквенил)
D. Сульфасалазином
E. биологическим агентом (Инфликсимаб)

5. Критерием клинической ремиссии РА является уровень СОЭ:

А. 30 мм/час (ж), 20 мм/час (м)
В. 15 мм/час (ж), 10 мм/час (м)
С. 10 мм/час (ж), 5 мм/час (м)
D. 20 мм/час (ж), 15 мм/час (м)
E. 40 мм/час (ж), 30 мм/час (м)

Эталоны ответов к тестам

1 – A, 2 – D, 3 – C, 4 – E, 5 – A.

7.Материалы для аудиторной самостоятельной подготовки:

7.1. Перечень учебных практических заданий, которые необходимо

выполнить во время практического (лабораторного) занятия:
1. Проведение клинического обследования больного с подозрением на РА
2. Составление плана лабораторного и инструментального обследования
больного РА
3. Обоснование диагноза РА, используя диагностические критерии
ACR
4. Интерпретирование данных клинического, лабораторного и
инструментального исследований, на основании которых
устанавливается клинико-иммунологическая характеристика, степени
активности, рентгенологическая стадия заболевания
5. Составление плана лечения больного РА
 8. Инструктивные материалы для овладения профессиональными
умениями, навыками:
Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої),
третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги. Ревматоїдий артрит.
Затверджено наказом МОЗ України від 11 квітня 2014 р № 263

9. Материалы для самоконтроля овладения знаниями, умениями,

навыками, предусмотренными данной работой.
9.1. Тесты разных уровней (или тесты, которые входят в состав банка для
ректорского контроля).
Прилагаются – файл “ Крок-2” Внутренняя медицина №2, темы 1-28,
который находиться на сайте кафедры и в библиотеке ОНМедУ.

10.Тема следующего занятия Тема № 3. Системные заболевания

соединительной ткани.

Методические рекомендации составил:

доцент кафедры внутренней медицины № 2
С.А. Новиков