Методические рекомендации к практическим занятиям переработаны и дополнены в 1989г.

на кафедре пропедевтики внутренних болезней

ВВЕДЕНИЕ
Стремительный рост потока информации учебного процесса. Одним из условий,
обеспечивающих эффективность обучения на данном этапе, является дальнейшее
совершенствование самостоятельной работы студентов. Эта форма учебного процесса имеет
исключительно важное значение, так как она способствует более глубокому усвоению
учебного материала, приобретению студентами навыков самостоятельной трудовой
деятельности.
Настоящие методические рекомендации направлены на оптимизацию
самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов к практическим и лабораторным
занятиям по пропедевтике внутренних болезней. С этой целью по всем темам,
предусмотренным программой, разработаны контрольные вопросы, построенные в
определенной логической последовательности и представлены в виде подробного плана.
Использование этого плана в работе с учебной литературой позволит свободнее
ориентироваться в структуре изучаемой темы, разграничить основные и второстепенные
вопросы, ускорит поиск необходимой информации.
Втрое издание учебного методического пособия переработано в последовательности
преподавания пропедевтики внутренних болезней, а также дополнено контрольными
вопросами и новыми темами, перечнем некоторых физиологических констант организма,
новыми инструментальными методами исследования.
Составленная кафедрой схема клинического исследования больного и рекомендации
по методике обоснования предварительного диагноза окажет большую помощь студентам в
повсевдневной самостоятельной работе в клинике при обследовании больных и написании
учебной истории болезни.
В приложениях представлены перечень некоторых физиологических констант
организма человека, а также перечень практических навыков, которые студент должен
усвоить за время учебы на кафедре пропедевтики болезней, список рекомендуемой
литературы.

1
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ К
ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

ТЕМА № 1. ОБЩИЙ ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

I. Расспрос больного (общие сведения и анамнез).
1. Общие сведения о больном (паспортные даннные):
а) фамилия, имя, отчество,
б) возраст,
в) профессия, специальность.
2. Жалобы больного:
а) основные,
б) общие.
3. История (анамнез) настоящего заболевания.
4. История (анамнез) жизни больного:
а) краткие биографические данные,
б) трудовая деятельность
в) половой анамнез,
г) вредные привычки,
д) перенесенные заболевания,
е) алергологический анамнез,
ж) страховой анамнез,
з) семейный анамнез и наследственность.
II.Настоящее состояние больного.
1. Общий осмотр
2. Система дыхания а) опрос
3. Система кровообращения б) осмотр
4. Система пищеварения в) пальпация
5. Система мочеотделения г) перкуссия
6. Система крови. д) аускультация.
7. Система желез внутренней секреции.
8. Нервно-психическое состояние и органы чувств.
III.Предварительный диагноз.
IV. План лабораторных, инструментальных и других дополнительных методов
исследования.

ТЕМА № 2. РАССПРОС БОЛЬНОГО. ОСМОТР. АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ

ИЗМЕРЕНИЯ. ТЕРМОМЕТРИЯ. ТИПЫ ТЕМПЕРАТУРНЫХ КРИВЫХ.

1. Значение расспроса в диагностике.

2. Особенности психотерапевтического подхода к больному.
3. Схема расспроса.
4. Значение для правильной постановки диагноза данных, полученных при
выяснении:
а) жалоб больного,

2
 б) истории (анамнеза) жизни:
- биографических данных
- трудовой деятельности
- полового анамнеза
- вредных привычек
- перенесенных заболеваний
- аллергологического анамнеза
- страхового анамнеза
- семейного анамнеза и наследственности.
5. Правила и последовательность общего осмотра больного.
6. Определение общего состояния больного. Сознание больного, виды нарушения
сознания.
7. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное), выражение лица.
8. Телосложение. Определение конституционального типа.
9. Возможные патологические изменения кожи ( бледность, пигментация, сыпь,
геморрагии, расчесы), видимых слизистых, ногтей. Тергор кожи. Состояние
подкожной клетчатки. Выявление отеков, их локализация, “волдырная проба”.
10. Методика и последовательность пальпация лимфатических узлов, возможные
патологические изменения.
11. Значение обследования головы и шеи.
12. Обследование мышц, костей, суставов. Возможные патологические отклонения.
13. Антропометрические исследования. Оценка результатов определения роста и
массы тела.
14. Термометрия. Правила измерения температуры тела.
15. Нормальная температура, ее колебания в течении суток.
16. Основные причины повышения температуры.
17. Степени повышения температуры.
18. Лихорадка. Типы лихорадки.
19. Периоды течения лихорадки.
20. Гипотермия.

ТЕМА № 3. ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СИСТЕМЫ

ДЫХАНИЯ. ОПРОС. ОСМОТР. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.

1.Расспрос больного.
1. Общие сведения о больном.
2. Жалобы, их патогенез и диагностическое значение:
а) кашель сухой или с мокротой, постоянный или приступами, в какое время он
появляется.
б) отделение мокроты – ее характер, количество, наличие или отсутствие запаха,
зависимость отхождения мокроты от положения больного,
в) кровохарканье и легочное кровотечение, отличие их от носового, пищеводного и
желудочного кровотечений.
г) болезненные ощущения в грудной клетке, их зависимость от акта дыхания,
изменения положения тела.
д) одышка (инспираторная, экспираторная, смешанная), приступы удушия,
е) изменение голоса (охриплость, афония),
ж) нарушение носового дыхания,
з) повышение температуры тела, ознобы, повышенная потливость,
и) снижение трудоспособности, общая слабость и другие второстепенные жалобы.

3
3. Анамнез заболевания. Острое или постепенное начало. Последовательность
появления симптомов. Значение переохлаждения и других неблагоприятных
факторов.
4. Анамнез жизни. Значение условий жизни и труда, перенесенных заболеваний,
вредных привычек, наследственности.
II. Общий осмотр больного. Диагностическое значение вынужденного положения
больного, цвета кожных покровов (бледность, синюшность), изменения ногтевых
фаланг (в виде “барабанных палочек”). Патогенез выявленных симптомов.
III. Исследование системы дыхания.
1. Осмотр:
а) участие крыльев носа в акте дыхания,
б) нормальное (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) и
патологическая (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная,
ладъевидная) формы грудной клетки, деформация ее при искривлениях
позвоночника, причины увеличения объема или западения одной половины
грудной клетки,
в) степень выраженности над- и подключичных ямок, положение лопаток,
г) одинаковость участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания,
д) участие в акте дыхания вспомогательных мышц, западение межреберных
промежутков при вдохе,
е) тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный),
ж) частоты и глубина дыхания, нарушения ритма дыхания (дыхание Чейн-Стокса,
Биота, Грокка), дыхание Куссмауля,
з) механизм развития и диагностическое значение патологических изменений,
выявленных при осмотре.
2. Пальпация грудной клетки:
а) общие правила и техника пальпации
б) дыхательная экскурсия грудной клетки
в) эластичность грудной клетки
г) определение болезненных мест, отечности подкожной клетчатки
д) голосовое дрожание: механизм образования, причины и механизм его усиления
или ослабления
е) пальпаторное восприятие шума трения плевры
ж) диагностическое значение патологических отклонений, выявленных при
пальпации грудной клетки.

ТЕМА № 4. ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ (СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ).

I. Перкуссия как метод исследования больного.

1. История развития перкусии. Роль Ауэрбруггера в разработке метода. Значение
работ отечественных исследователей в развитии этого метода.
2. Физические основы перкуссии.
3. Общие правила и техника перкусии.
II. Сравнительная перкуссия легких.
1. Задачи, порядок и техника сравнительной перкуссии.
2. Характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки в норме.
Причины различия перкуторнного звука в отдельных симметричных участках над
легкими (над верхушкой, во 2-ом – 3-ем межреберъях, в подмышечной области) –
здоровых людей.
3. Причины и механизм развития при перкуссии над легкими:
а) притупленного перкуторного звука

4
 б) притупленного тимпанического звука
в) тупого перкуторного звука
г) коробочного (или ясного с тимпаническим оттенком) звука
д) тимпанического звука
е) металлического звука.

4. Топографическая перкуссия лёгких.

5. Топография плевры.
ТЕМА № 5 АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ (ОСНОВЫНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ
ШУМЫ)
I. Аускультация как метод исследования больного. История аускультации.
Роль Лаэннека. Значение работ отечественнных исследователей в
развитии этого метода.
II. Физическое обоснование аускультации.
III. Общие правила и техника аускультации. Непосредственная и
посредственная аускультация.
IV. Методика, техника и последовательность аускультации легких.
V. Основные дыхательные шумы.
1. Механизм возникновения и характеристика везикулярного дыхания.
2. Причины физиологического и патологического одабления или усиления
везикулярного дыхания.
3. Характеристика и причины появления пуэрильного дыхания.
4. Причины появления жесткого дыхания, его характеристика.
5. Характеристика и причины появления сакадированного дыхания.
6. Еханизм возникновения и характеристика бронхиального (ларинготрахеального)
дыхания. Места его выслушивания у здорового человека.
7. Причины появления патологического бронхиального дыхания.
8. Характеристика и причины появления стенотического дыхания.
9. Амфорическое дыхание, причины его появления.
10. Характеристика и причины выслушивания везикулобронхиального (смешанного)
дыхания.

Тema № 6. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ (ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ)

I. Побочные дыхательные шумы.
1. Хрипы, разновидность, место их образования
2. Сухие хрипы, разновидности, механизм образования
3. Влажные хрипы (мелко-, средне- и крупнопузырчатые), механизм образования,
диагностическое значение
4. Звучные и незвучные влажные хрипы, их диагностическое значение.
5. Крепитация, механизм образования, диагностическое значение.
6. Отличие крепитации от влажных хрипов.
7. Шум трения плевры, механизм возникновения, его характеристика
8. Отличие шума трения плевры от хрипов и крепитации
9. Другие добавочные звуковые феномены: шум плеска Гиппократа, звук падающей
капли
II. Бронхофония.
1. Физические основы бронхофонии
2. Методика исследования бронхофонии
3. Бронхофония у здоровых людей
4. Механизм и причины ослабления бронхофонии.
5. Механизм и причины усиления бронхофонии.

5
 Тema № 7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ. ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО
ДЫХАНИЯ ДЫХАНИЯ. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
I. Лабораторное исследование мокроты и плевральной жидкости. Их
диагностическое значение.
II. Рентгенологические методы исследования (флюорография,
рентгеноскопия, рентгенография, томография, бронхография).
III. Бронхоскопия, ее диагностическое значение.
IV. Радиоизотопные методы исследования.
V. Исследование функции внешнего дыхания.
1. Физиология дыхания. Механика дыхания:
а) фазы дыхания
б) механизм внешнего дыхания
- вентиляция легких
- диффузия газов
- перфузия
2. Методы исследования функции внешнего дыхания:
а) спирография
б) пневмотахометрия
в) оксигемометрия.
3. Основные показатели функции внешнего дыхания:
а) дыхательный объем легких (ДОЛ);
б) резервный объем выдоха (РО выд);
в) резервный объем вдоха (РО вд);
г) жизненная емкость легких (ЖЕЛ):
д) остаточный объем легких (ООЛ);
е) общая емкость легких (ОЕЛ);
ж) функциональный остаточный объем легких (ФООЛ);
з) максимальная вентиляция легких (МВЛ);
и) индекс Вотчала-Туффно (экспираторная форсированная ЖЕЛ за 1с);
к) показатели пневмотахометрии
к) показатели оксигемометрии.
4. Определение понятия дыхательной недостаточности.
Патогенез дыхательной недостаточности:
а) вентиляционные нарушения – (обстуктивные, рестриктивные, смешанные)
б) диффузионные нарушения;
в) перфузионные нарушения.
5. Типы дыхательной недостаточности: (обструктивный, рестрикитивный,
диффузионнный, смешанный).
VI. Клинические симптомы различных типов дыхательной недостаточности.
Степень дыхательной недостаточности.
VII. Изменения показателей функции внешнего дыхания в зависимости от
типа дыхательной недостаточности.
VIII. Пункция плевры. Ее техника и диагностическое значение.

Тema № 8. СХЕМА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СИСТЕМЫ

КРОВООБРАЩЕНИЯ (ОПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА)
I.Расспрос больного
1. Основные и общие жалобы:
а) общая слабость, утомляемость, сниженная трудоспособность;
б) бессоница, головная боль, головокружение, их причины;
в) боль в области сердца, ее характеристика, происхождение;

6
 г) сердцебиение, перебои, другие неприятные ощущения в области сердца, их
диагностическое значение;
д) одышка и удушье, причины возникновения, патогенез;
е) кашель, причина его возникновения;
ж) причины кровохарканья.
2. Анамнез заболевания.
3. Анамнез жизни. Значение условий труда, быта, питания, перенесенных
заболеваний, вредных привычек, наследственности в возникновении заболеваний
сердечно-сосудистой системы.
II.. Общий осмотр больного (положение в постели, цвет кожных покровов, отеки и
их характеристика).
Ш.Осмотр крупных сосудов в области.
1. Осмотр шеи: пульсация сонных артерий, набухание шейных вен, наличие
пульсации вен. Механизм возникновения симптомов, их диагностическое
значение.
2. Осмотр грудной клетки: сердечный горб, верхушечный толчок, сердечный толчок,
эпигастральная пульсация, пульсация в атипичном месте. Механизм
возникновения симптомов, их диагностическое значение.
IV. Пальпация области сердца:
а) верхушечный толчок (происхождение и свойства);
б) сердечный толчок (происхождение и локализация);
в) причины отсутствия пальпаторного ощущения верхушечного и сердечного
толчка (внутрисердечные и внесердечные);
г) диастолическое и систолическое дрожание (“кошачье мурлыканье”) над
верхушкой сердца и у основания;
д) эпигастральная пульсация, пальпация дуги аорты.

Тema № 9. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА

1. Проекция отделов сердца и крупных сосудов на поверхность грудной клетки.
2. Определение границ относительной тупости по трем точкам (правой, левой,
верхней).
3. Определение ширины сосудистого пучка.
4. Определение конфигурации относительной сердечной тупости (нормальная
конфигурация сердца).
5. Диагностическое значение изменения границ относительной тупости сердца.
6. Митральная и аортальная конфигурация сердца, клиническое значение.
7. Определение границ абсолютной сердечной тупости (внутрисердечные и
внесердечные).

Тema № 10 АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА (ТОНЫ СЕРДЦА)

1. Выслушивание звуковых явлений под сердцем у здорового человека.
1. Тоны сердца:
а) механизм образования I тона;
б) механизм образования II тона;
в) механизм образования III и IV тонов.
2. Анатомическая проекция клапанов сердца на переднюю стенку грудной клетки.
3. Места наилучшего выслушивания тонов сердца.
4. Относительные признаки I и II тонов сердца.
5. Правила и методикааускультации сердца.
6. Фазы сердечной деятельности и критерии отличия систолы от диастолы при
аускультации.

7
II. Характеристика тонов сердца (звучность, тембр, ритм, раздвоение, расщепление,
соотношение силы I и II тонов над всеми точками выслушивания сердца).
1. Причины равномерного ослабления обоих тонов сердца.
2. Причины ослабления I тона у верхушки сердца.
3. Причины ослабления II тона на основании сердца.
4. Причины равномерного усиления тонов сердца.
5. Причины усиления I тона на верхушки сердца.
6. Причины усиления II тона у основания сердца. Акцент II тона у основания сердца
(над аортой или легочной артерией). Механизм и причины его возникновения.
7. Раздвоение (и расщепление) тонов.
8. Ритм “перепела”, его происхождение, клиническое значение.
9. Ритм “галопа”, его происхождение, клиническое значение.
10. Тахикардия, брадикардия.
11. Эмбриокардия (маятникообразный ритм), клиническое значение.

Тema № 11. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА (ШУМЫ СЕРДЦА)

1. Классификация шумов сердца:
а) интракардиальные и экстракардиальные шумы;
б) органические и функциональные шумы;
в) систолический и диастолический шумы;
г) шумы изгнания и шумы регургитации.
2. Органические шумы:
а) механизм образования и свойства органических шумов;
б) происхождение и свойства систолического шума
в) происхождение, виды и свойства диастолических шумов
г) места наилучшего выслушивания и проведения шумов в зависимости от их
происхождения
д) выслушивание шумов при перемене положения тела больного.
3. Функциональные шумы
а) причины возникновения и механизм образования
б) свойства функциональных шумов
в) отличие функциональных шумов от органических.
4. Экстракардиальные шумы. Механизм возникновения, совйства и диагностическое
значение.
а) шума трения перикарда
б) плевроперикардиального шума
в) кардиопульмонального шума.

Тema № 12 ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ СВОЙСТВ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА И АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ И
СКОРОСТИ КРОВОТОКА.
I. Осмотр сосудов:
1. Осмотр артерий:
а) извитость артерий
б) видимая пульсация артерий, “пляска каротид”
в) капилярный пульс, его происхождение и методика определения
2. Осмотр вен:
а) переполнение и расширение вен
б) отрицательный и положительный венный пульс, обнаруженный при осмотре,
его патогене и клиническое значение
в) местный венозный застой (опухоли, тромбоз)

8
 г) венозные коллатерали, причины их появления.
II. Пальпация сосудов.
1. Определение понятия пульса. Методика пальпации пульса. Места пальпации
пульса. Исследование пульса на лучевой артерии.
2. Свойства артериального пульса:
а) одинаковость и одновременность на обеих руках
б) ритм, определение по пульсу различных аритмий
в) частота
г) напряжение, критерии определения, причины напряженного или мягкого пульса
д) наплнение пульса, чем оно определяется
е) величина пульса,ее составляющие, диагностическое значение большого, малого,
нитевидного, неравномерного, перемежающего пульса.
ж) форма пульса, патолоические варианты, диагностическое значение.
3. Дикротический и парадоксальный пульс, причины возникновения,
диагностическое значение.
4. Дефицит пульса, причины появления и методика его определения.
5. Диагностическое значение пальпации периферических артерий (тыла стоп и др).
6. Предсердный (отрицательный) венный пульс. Одновременная пальпация соннной
артерии и яремной вены для определения положительного венного пульса.
7. Исследование вен.
III. Аускультация сосудов:
1. Выслушивание артерий: двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье,
проводныешумы при пороках сердца и крупных сосудов. Механизм
возникновенияи и диагностическое значение.
2. Выслушивание крупных вен шеи (шум волчка).
IV. Инструментальные методы исследования сосудов и их диагностическое
значение.
1. Сфигмография, методика регистрации. Элементы нормальонй сфигмограмы.
2. Методика флебографии, ее характеристика у здорового человека.
3. Капилляроскопия.
4. Определение скорости пульсовой волны.
5. Измерение артериального давления:
а) методы и техника определения (аускультативный, пальпаторный,
осциллографический).
б) методика определения артериального давления по Короткову. Аускультативные
фазы (шумы, тоны) и соответствие их систолическому и диастолическому
давлению
в) факторы, определяющие уровень систолического (максимального) и
диастоличесого (минимального) давления. Пульсовое давление.
г) нормальные показатели и единицы измерения артериального давления. Понятие
о гипретензии и гипотензии.
6. Осцилография. Определение среднего артериального давления.
7. Измерение венозного давления:
а) методика флеботонометрии
б) физиологическая величина венозного давления;
в) клиническое значение определения венозного давления;
V. Методика определения скорости кровотока и ее клиническое значение.
1. Проба с сульфатом магния.
2. Метод определения разведения вводимых внутривенно красителей.
3. Радиоизотопный метод.

9
Тema № 13 ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И МЕТОДИКА
РАСШИФРОВКИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАМЫ (ЭКГ).МЕТОДИКА РЕГИСТРАЦИИ И
РАСШИФРОВКА ФОНОКАРДИОГРАМЫ (ФКГ).

I. Электрокардиография.
1. Электрофизические основы электрокардиографии.
2. Заслуги отечественных ученых в изучении метода электрокардиографического
исследования.
3. Функции сердца:
а) автоматизм;
б) возбудимость;
в) проводимость;
г) сократимость;
д) рефракторность.
4. Информация о функциях сердца регистрируемых на электрокардиограме.
5. Строение и функции поводящей системы сердца.
6. Методика электрокардиологического исследования:
а) электрокардиологические отведения (стандартные, усиленные от конечностей,
грудные);
б) методика наложения электродов;
в) техника регистрации ЭКГ.
7. Элементы нормальной (КГ, их происхождение и нормальные величины (зубец Р,
интервал Р-О, зубец О, зувец Р, зубец, комплекс ОР, сегмент – Т, зубец Т, интервал
О-Т, зубец, интервал Р-Р). Понятие об изоэлектрической линии.
8. Расшифровка нормальной ЭКГ:
а) оценка правильности оформления и технической регистрации
электрокардиограмы;
б) характеристика правильности ритма и частоты сердечных сокращений;
в) анализ проводимости, измерение продолжительности интервалов
электрокардиограмы в секундах;
г) описание зубца Р, комплекс QRS, сегмента S – Т, зубца Т;
д) определение положения электической оси сердца.
9. Электрокардиограма при гипертрофии отделов сердца (предсердий, желудочков).
10. ЭКГ – признаки нарушения коронарного кровообращения.
11. Оформление электрокардиологического заключения.
12. Диагностические возможности электрокардиографии.
II.Понятие о векторкардиографии.
III. Фонокардиография.
1. Физические основы и принципы фонокардиографии.
2. Техника регистрации ФКГ. Места (точки) расположения микрофона.
3. Элементы нормальной ФКГ.
4. Соотношение ФКГ и ЭКГ.
5. Составные части и характеристика I тона. Интервал 0-1 тон.
6. Составные части и характеристика I I тона.
7. III тон. Отличие от тона открытия митрального клапана.
8. IV тон, его происхождение.
9. Характеристика систолического шума.
10. Характеристика диастолического шума.

10
Тema № 14. МЕТОДЫ ИСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. ПАЛЬПАЦИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ. ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
I. Анатомия системы пищеварения. Отделы желудочно-кишечного тракта,
их функции. Топография передней брюшной стенки. Проекция
внутренних органов на переднюю стенку живота.
II. Жалобы больного.
1. Боли – локализация, иррадиация, характер, периодичность, связь с приемом пищи
и ее характером, рвотой, дефекацией, отхождением газов. После чего боли
уменьшаются или исчезают? Патогенез боли (спазмы привратника, кишечника,
растяжение стенки кишечника, желчного пузыря, желчных протоков, капсулы
печени, почек, тромбоз мезентериальных сосудов, воспаление червеобразного
отростка, поджелудочной железы и др.). Особенности боли в подложечной области
или подреберья при заболеваниях легких и сердца.
2. Диагностическое значение боли в зависимости от локализации, характера,
иррадиации и т.д.
3. Диагностическое значение нарушений аппетита (извращение, понижение,
повышение).
4. Тошнота, отрыжка, изжога, тяжесть в подложечной области; их патогенез,
диагностическое значение.
5. Рвота: механизм рвоты, диагностическое значение характера рвотных масс.
6. Кровотечение пищеводное, желудочное, кишечное. Их характеристика,
диагностическое значение.
7. Вздутие живота, механизм. Диагностическое значение общего и лолкального
вздутия живота.
8. Похудание и его диагностическое значение.
9. Жажда, ее патогенез и диагностическое значение.
10. Нарушения глотания, его патогенез и диагностическое значение.
11. Изменение стула и его диагностическое значение.
12. Тенезмы и ложные позывы, их патогенез и диагностическое значение.
III. Особенности истории настоящего заболевания и истории жизни.
(режим, характер питания и работы, вредные привычки).
IV. Общий осмотр:
1. положение больного;
2. изменение цвета кожных покровов;
3. питание (состояние подкожной клетчатки).
V. Осмотр полости рта и области живота (состояние слизистой языка, зева,
состояние зубов, форма живота, участие его в акте дыхания).
VI. Пальпация живота. Приоритет отечественных ученых в разработке методики и
техники пальпации органов брюшной полости.
1. Общие требования и правила пальпации живота.
2. Поверхностная ориентировочная пальпация, техника поверхностной пальпации,
диагностические возможности.
3. Глубокая, скользящая, топографическая, методическая пальпация органов
брюшной полости по методу Образцова-Стражеско. Последовательность и техника
глубокой пальпации отделов желудочно-кишечного тракта.
VII.Перкуссия живота. Методы определения свободной жидкости в брюшной
полости ( перкуторно и методом флюктуации).
VIII. Диагностическое значение аускультации живота.
IX. Лабораторно-инструментальные исследования и их диагностические
возможности.

11
1. Общеклиническое исследование крови.
2. Зондирование желудка. Анализ желудочного содержимого.
3. Исследование кала (макроскопическое, микроскопическое, биохимическое,
бактериологическое).
4. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта.
5. Эзофагоскопия, гастродуоденоскопия, гастробиопсия.
6. Ректороманоскопия.
7. Колоноскопия.
8. Лапароскопия.
9. Электрогастрография.

Тema № 15 ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕЧЕНИ И

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ.
1. Особенности проявления и причины возникновения жалоб больных: боли в
правом подреберъе, желтушность кожных покровов, кожный зуд, изменение цвета
мочи и кала, увеличение живота в размере, отеки, носовые и желудочно-кишечные
кровотечения и другие проявления гемморагического диатеза, исхудание,
повышение температуры, озноб, диспепсические явления (изменение аппетита и
вкуса во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, изменения
стула).
2. Анамнез заболевания.
3. Анамнез жизни (выявление профессиональных вредностей, интоксикации,
злоупотребление алкоголем, характер питания, указания на перенесенный раннее
вирусный гепатит и др.).
4. Общии осмотр:
а) желтушность склер и кожных покровов;
б) другие изменения кожи и ее придатков (бледность, серобурый или коричневый
цвет кожи, следы расчесов, проявление гемморагического диатеза, ксантоматоз,
“сосудистые звездочки”, “печеночные” ладони, изменение характера оволосения,
гинекомастия, пальцы в виде “барабанных палочек”) и их диагностическое
значение. Болевые точки и зоны гиперстензии;
в) состояние питания больных.
5. Осмотр полости рта.
6. Осмотр и перкуссия живота:
а) увеличение живота (равномерное или ограниченное), выявление расширенной
венозной сети на передней брюшной стенке, гиперпигментация кожи правого
подреберья;
б) перкуссия живота, определение метеоризма, свободной жидкости в брюшной
полости (асцита).
7. Правила и техника перкуссии печени, определение верхней и нижней границ
печени, размеров печени по Курлову. Определение симптома Ортнера.
8. Пальпация печени. Правила и техника пальпации печени. Определение места
расположения нижнего края, его очертаний, консистенции, формы, характера
поверхности. Методика пальпации печени при асците.
9. Причины и диагностическое значение гепатоптоза, гепатомегалии.
10. Правила и техника пальпации желчного пузыря.
11. Аускультация в области печени и желчного пузыря.
12. Лабораторные и инструментальные методы исследования:
а) показатели общего клинического анализа крови;
б) показатели пигментного обмена (билирубин в крови, реакция на стеркобилин в
кале, уробилин и желчные пигменты в моче), жирового обмена, углеводного
обмена;

12
 в) количественные и качественные показатели белка сыворотки крови;
г) определение протромбинового показателя;
д) исследованиевыделительной функции печени (бром сульфалеиновая проба,
проба с бенгальской розовой);
е) исследование ферментов сыворотки крови (трансаминаз, альдолазы)
ж) рентгенологические и радиоизотопные методы исследования;
з) лапароскопия, ультразвуковое исследование.

Тema № 16 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ПОЧЕК И МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
(МОЧЕВОЙ, НЕФРОТИЧЕСКИЙ, ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ).

I.Анатомия системы мочеотделения. Анатомическая проекция почек.

Особенности сосудистой системы почек.
II.Физиология мочеотделения.
III. Расспрос больного.
1. Жалобы больного:
а) боль-локализация, характер, иррадиация в зависимости от механизма
возникновения (растяжение капсулы почки, растяжение почечной лоханки,
спастическое сокращение мочеточника). Условия возникновения боли, чем они
купируются. Почечная колика. Диагностическое значение боли;
б) нарушение мочеотделения: положительный и оотрицательный диурез,
расстройства мочеиспускания (дизурия), полиурия, олигурия, анурия, ишурия,
поллакиурия, изурия, изменение цвета мочи, их патогенез и клининческое
значение;
в) отеки: их патогенез, места их появления, быстрота нарастания, отличие от
сердечных;
г) головная боль, головокружение, боли в области сердца, нарушения зрения,
одышка. Значение повышения артериального давления в появлении этих
симптомов.
д) жалобы общего характера: слабость, плохой сон, зуд кожи, диспепсические
явления (потеря аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, тошнота, рвота,
понос). Причины их возникновения и диагностическое значение.
2. Анамнез заболевания. Связь начала заболевания с пердшествующей
инфекцией. Наличие в прошлом заболевания почек и мочевыводящих путей.
Течение заболевания.
3. Анамнез жизни.Выяснение факторов, которые могут способствовать
возникновению заболевания (переохлаждение, работа в сыром помещении,
интоксикации и др.).
IV. Общии осмотр. Тяжесть состояния больного, положение в постели.
Выражение лица. Цвет кожных покровов, наличие следов расчесов. Отеки, их
локализация и патогенез.
V. Исследование системы дыхания.
VI. Исследование системы кровообращения. Состояние границ сердца. Тоны
сердца. Характеристика пульса. Артериальное давление.
VII. Осмотр области поясницы и над лобком.
VIII. Пальпация почек. Правила и методика пальпации почек в положении
лежа и стоя. Степени опущения почки (нефроптоза). Диагностические
возможности пальпации почек. Пальпация мочевого пузыря.
Исследование болевых точек.

13
IX. Перкуссия почек (метод поколачивания) . Симптом Пастернацкого и его
клиническое значение.
X. Лабораторные и инструментальные методы исследования.
1. Анализ мочи (макроскопический, микроскопический, биохимический,
бактериологический).
2. Функциональное исследование почек:
а) проба Зимницкого,
б) проба на разведение,
в) проба на концентрацию,
г) определение содержания в крови мочевины, индикана, остаточного азота,
креатинина, калия; понятие о внепочечной азотемии,
д) клиренс мочевины, клубочковая фильтряция, реарбсорбция.
3. Общий анализ крови, определение содержания белка, белковых фракций, С-
реактивного белка и др.
4. Рентгенологические исследования:
а) обзорная рентгенография почек,
б) экскреторная урография
в) ретроградная пиелография
г) нефроангиография
5. Катетеризация мочевого пузыря
6. Цистоскопия
7. Биопсия почек
8. Радиоизотопные методы исследования почек.
9. Ультразвуковое исследование почек
10. Исследование глазного дна.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК

I. Нефротичекий синдром
1. Определение понятия нефротический синдром
2. Причины развития нефротического
3. Симптомы, определеющие нефротический синдром, их характеристика и
патогенез:
а) отеки;
б) протеинурия
в) гипопротеинемия, диспротеинемия
г) гиперлипидемия (гиперхолестеринемия).
4. Диагностическое значение нефротического синдрома в распознании почечных и
других заболеваний.
II. Гипертонический синдром.
1. Механизмы почечной гипертензии
2. Клинические признаки гипертонического синдрома и механизма их развития.
а) жалобы больных – головная боль, головокружение, шум в ушах, рвота,
нарушение сна, одышка, приступы удушья, нарушение зрения,
б) изменения верхушечного толчка, границ относительной сердечной тупости,
тонов сердца, изменение свойств пульса, характеристика систолического и
диастолического артериального давления,
в) изменение сосудов глазного дна (симптом перекреста Гунна-Салюса, I, II, III
III. Мочевой синдром
1. Физико-химические свойства мочи и характеристика осадка мочи здорового
человека
2. Причины и диагностическое значение изменения цвета, прозрачности, реакции,
удельного веса и количества мочи.

14
 3. Причины и механизм протеинурии. Значение определения белка в моче, суточной
протеинурии, селективного и неселективного ее характера.
4. Причины и диагностическое значение обнаружения в моче эпителиальных клеток
почечных (почечных канальцев, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря).
5. Причины и механизмы эритроцитурии и лейкоцитурии. Диагностическое значение
преобладания в мочевом осадке эритроцитов или лейкоцитов. Значение
исследования мочи по Каковскому-Аддису, Амбурже, Нечипоренко.
6. Причины и механизм образования цилиндров (гиалиновых, зерничтых,
эпителиальных, восковидных и др.). Диагностическое значение цилиндурии.
7. Особенности мочевого синдрома при поражении клубочкового аппарата, почечных
канальцев, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря.

Тema N 17. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ.

I. Анатомия и физиология системы крови.
II. Расспрос.
1. Жалобы больного, их патогенез и диагностическое значение:
а) Слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособности.
б) Одышка, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние.
в) Повышение температуры тела, характер температурной кривой.
г) Кожный зуд. Чрезмерная потливость.
д)Потеря аппетита, похудание, извращение вкуса и обоняния.
е)Геморрагические высыпания на коже и слизистых, кровоподтеки, кровотечения
из носа, десен, желудочно-кишечного тракта, легких, матки. Условия их
возникновения.
ж) Спонтанные боли в костях (особенно плоских), боли в горле при глотании,
жжение в языке, ощущение тяжести и боли в левом и правом подреберьях.
2. История настоящего заболевания. Последовательность развития симптомов.
Выявление возможных причин заболевания.
3. Анамнез жизни. Значение неполноценного питания, интоксикаций, перенесенных
заболеваний (резекция желудка и др.) или наличия в настоящее время заболеваний,
сопровождающихся кровотечением (геморой, язвенная болезнь и др.),
хронических поражений почек, бесконтрольного приема некоторых медикаментов.
Роль наследственности в возникновении заболеваний системы крови.
III. Общий осмотр.
1. Оценка общего состояния больного. Состояние кожных покровов (бледность,
желтушность, геморрагические проявления, их локализация и характер).
2. Деформация, поперечная исчерченность и ломкость ногтей. Ломкость и выпадание
волос. Патогенез выявленных симптомов.
3. Состояние периферических лимфатических узлов. (визуальные и пальпаторные
изменения, их патогенез).
IV. Исследование системы дыхания: возможное увеличение размеров корней
легких, выявление других изменений.
V. Исследование сердечно – сосудистой системы.
1. Изменения границ сердца их патогенез.
2. Патогенез изменения характера звучания тонов сердца, тахикардии, шумов.
Характер пульса и артериального давления. Диагностическое значение
выслушивания яремных вен.
VI. Исследование системы пищеварения и селезенки.
1. Состояние зубов, сосочкового слоя языка.
2. Состояние небных миндалин. Возможное обнаружение некротической ангины, ее
диагностическое значение.
3. Причины возможного набухания правой или левой половины живота.

15
4. Увеличение размеров печени. Причины гепатомегалии и ее патогенез.
5. Исследование селезенки: пальпация увеличенной селезенки, перкуссия и
определение размеров селезенки. Спленомегалия, ее патогенез и диагностическое
значение. Выявление шума трения над селезенкой, его патогенез и
диагностическое значение.
6. Понятие о гепатолиенальном синдроме.
XI. Дополнительные методы исследования и их диагностическое значение.
1. Общий анализ крови (количество и морфология эритроцитов, гемоглобин,
цветовой показатель, количество лейкоцитов и леикоцитарная формула,
количество ретикулоцитов и тромбоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ).
2. Определение длительности кровотечения, времени свертывания крови, ретракции
кровяного сгустка, уровня протромбина.
3. Стернальная пункция, трепанобиопсия, пункция лимфоузла. Диагностическое
значение исследования пунктата.
4. Рентгенография легких и средостения.
5. Радиоизотопоне исследование печени и селезенки.
6. Понятие о лимфографии.

Тема № 18. Методика введения препаратов. Элементарная физиотерапия.

Повторение практических навыков.
1. Выписка, хранение и пути введения лекарственных средств.
2. Преимущества и недостатки различных путей введения лекарственных средств.
3. Организация раздачи лекарств в отделении.
4. Парентеральное введение лекарственных средств.
5. Физические основы воздействия физиотерапии на организм.
6. Повторения и закрепление практических навыков по курсу пропедевтики
внутренних болезней.

Тема №19. ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМАМИ НАРУШЕНИЯ

БРОНХИАЛЬНОЙ ПРОХОДИМОСТИ И ПОВЫШЕНИЯ ВОЗДУШНОСТИ
ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ..
I. Определение понятия синдрома нарушения бронхиальной проходимости.
Его причины и патогенез.
II. Проявления синдрома нарушения бронхиальной проходимости.
1. Расспрос. Жалобы больного.
2. Данные объективного исследования:
а) осмотр грудной клетки
б) пальпация грудной клетки
в) изменение перкуторного звука и границ легких
г) аускультация легких:
- характер дыхания,
- побочные дыхательные шумы,
- бронхофония.
3. Данные лабораторных и инструментальных исследований:
а) спирография,
б) пневмотахометрия,
в) рентгенологическое исследование,
г) бронхоскопия,
д) исследование мокроты,
е) исследование крови.
III. Диагностическое значение синдрома нарушения бронхиальной
проходимости.

16
 IV. Симптоматология острого бронхита, методы исследования.
1. Определение понятия острый бронхит.
2. Этиология и патогенез острого бронхита. Роль инфекции, переохлаждения,
вдыхания химически активных веществ и др.
3. Расспрос больного:
а) жалобы больного;
б) анамнез заболевания;
в) история жизни (значение условий труда, вредных привычек).
4. Данные объективного исследования:
а) общий осмотр,
б) осмотр грудной клетки,
в) пальпация грудной клетки,
г) перкуссия легких,
д) аускультация легких (характер дыхания, побочные дахательные шумы,
бронхофония).
5. Данные лабораторных и инструментальных исследований:
а) рентгеноскопия легких;
б) общий анализ крови;
в) анализ мокроты,
г) исследование функции внешнего дыхания.
V. Симптоматология хронического бронхита, методы исследования.
1. Определение понятия хронический бронхит.
2. Этиология и патогенез (значение инфекции, охлаждения и др.)
3. Расспрос:
а) жалобы больного;
б) анамнез заболевания,
в) история жизни (значение условий труда, вредных привычек, перенесенного
острого бронхита и других заболеваний, наследственности.).
4. Данные объективного исследования:
а) общий осмотр,
б) осмотр грудной клетки,
в) пальпация грудной клетки,
г) перкуссия легких,
д) аускультация легких (характер дыхания, побочные дыхательные шумы,
бронхофония).
5. Данные лабораторных и инструментальных исследований:
а) рентгеноскопия легких,
б) общий анализ крови,
в) анализ мокроты,
г) исследование функции внешнего дыхания.
V.Симптоматология хронического бронхита, методы исследования.
1. Определение понятия хронический бронхит.
2. Этиология и патогенез (значение инфекции, охлаждения и др.)
3. Расспрос.
А) жалобы больного,
Б) б) анамнез заболевания;
в) история жизни (значение условий труда, вредных привычек , перенесенного
острого бронхита и других заболеваний, наследственности).
4. Данные объективного исследования:
а) общий осмотр,
б) осмотр грудной клетки,
в) пальпация грудной клетки,

17
 г) перкуссия легких,
д) аускультация легких (характер дыхания, побочные дыхательные шумы,
бронхофония).
5. Данные лабораторных и инструментальных исследований:
а) рентгеноскопия легких,
б) общий анализ крови,
в) анализ мокроты,
г) исследование функции внешнего дыхания.
VI. Симптоматология бронхиальной астмы. Методы исследования больных.
1. Определение понятия бронхиальная астма.
2. Этиология и патогенез. Роль инфекционных и неинфекционных алергенов.
Патогенез приступа.
3. Расспрос:
А) жалобы больного, характеризующие приступ бронхиальной астмы и
межприступный период.
б) история настоящего заболевания,
в) история жизни (значение перенесенных заболеваний, наследственности,
условий труда и быта).
4. Данные объективного исследования больного во время приступа бронхиальной
астмы:
а) общий осмотр (положение больного, выражение лица, состояние кожных
покровов),
б) осмотр грудной клетки,
в) пальпация грудной клетки,
г) характер перкутоного звука и изменение границ легких.
д) аускультация (характер дыхания, побочные дыхательные шумы, бронхофония).
5. Течение приступа бронхиальной астмы.
6. Данные объективного исследования больного в межприступном периоде.
7. Данные лабораторных и инструментальных исследований:
а) исследование периферической крови,
б) исследование мокроты;
в) иммунологические исследования;
г)рентгенологическое исследование;
д) спирография;
е) пневмотахометрия.
VII. Симптомы, составляющие синдром повышения воздушности легочной
ткани. Острое вздутие легких и эмфизема легких.

Тема № 20. ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С УПЛОТНЕНИЕМ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ.

I. Определение понятия синдрома уплотнения легочной ткани. Виды
уплотнения. Этиология. Клинические проявления. Патогенез симптомов.
II. Синдром воспалительного уплотнения легочной ткани.
А. Симптоматология крупозной пневмонии.
1. Определение понятия крупозная пневмония.
2. Этиология и патогенез.
3. Патологическая анатомия при крупозной пневмонии.
4. Стадия крупозной пневмонии.
5. Расспорос больного:
а) жалобы;
б) анамнез заболевания (начало, последовательность появления симптомов);
в) анамнез жизни ( значение условий труда, переохлаждения, переутомления,
перенесенных в прошлом заболеваний).

18
6. Общий осмотр больного (положение в постели, цвет кожных покровов).
7. Данные объективного исследования системы дыхания, полученные при осмотре,
пальпации, перкусии и аускулбтации в зависимосит от стадии заболевания.
8. Дополнительные методы исследования:
а) общий анализ крови;
б) исследование мокроты,
в) рентгенологическое исследование легких.
Б. Симптоматология очаговой пневмонии.
1. Определение понятия очаговая пнемония.
2. Этиология и патогенез заболевания.
3. Патологическая анатомия.
4. Расспорс больного:
а) жалобы;
б) анамнез заболевания
в) анамнез жизни ( значение условий труда, перенесенного катара верхних
дыхательных путей, бронхита и других заболеваний).
5. Общий осмотр больного.
6. Данные объективного исследования системы дыхания, полученные при осмотре,
пальпации, перкуссии и аускультации в зависимости от величины и расположения
очагов воспаления.
7. Дополнительные методы исследования:
а) общий анализ крови,
б) исследование мокроты,
в) рентгенологическое исследование легких.
III. Синдром обтурационного ателектаза.
1. Причины его возникновения и патогенез.
2. Клинические проявления синдрома обтурационного ателектаза:
а) расспрос – жалобы больного, анамнез заболевания,
б) данные объективного исследования, полученные при общем осмотре, осмотре и
пальпации грудной клетки, перкусии и аускультации легких.
3. Данные лабораторных и инстрксентальных исследований:
- рентгенологические исследования (рентгенография, томография,
бронхография),
- сканирование легких,
- спирография,
- исследование периферической крови,
- исследование мокроты, в т.ч. на атипические клетки эритроциты,
- бронхоскопия с биопсией.

Тема № 21. ОСОБЕНОСТИ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО

ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С АРИТМИЯМИ СЕРДЦА. ПОНЯТИЕ О
ДЕФИБРИЛЯЦИИ СЕРДЦА.

I. Определение понятия аритмии сердца. Классификация аритмии.

1. Нарушение автоматизма синусового кзла:
а) синусовая тахикардия,
б) синусовая брадикардия,
в) синусовая аритмия;
г) дыхательная аритмия.
2. Нарушения возбудимости:
а) экстрасистолия (предсердная, атриовентрикулярная, желудочковая, политопная,
бигемения, тригенемия, квадригенемия),

19
 б) пароксизмальная тахикардия (предсердная, желудочковая),
в) мерцательная аритмия, трепетание предсердий, трепетание и мерцание
желудочков.
3. Нарушения проводимости – блокады:
а) синоаурикулярная,
б) внутрипредсердная,
в) атриовентрикулярная I степени,
II степени,
III степени (полная поперечная блокада сердца),
г) внутрижелудочковая блокада (правой ножки пучка Гиса, левой ножки пучка Гиса
или ее ветвей).
III. Клиническая и ЭКГ-характеристика каждого вида аритмий:
а) жалобы больного
б) изменение свойства пульса
в) аускультативные изменения со стороны сердца.
Г) изменения ЭКГ.
III. Понятие о дефибриляции сердца. Электростимуляция сердца.

Тема № 22. ПОРОКИ СЕРДЦА. МИТРАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

I. Определение понятия порока сердца. Приобретенные и врожденные

пороки сердца.
II. Недостаточность митрального клапана.
1. Органическая и функциональная недостаточность митрального клапана.
2. Относительная и абсолютная недостаточность митрального клапана.
3. Этиология недостаточности митрального клапана.
4. Механизм нарушения гемодинамики.
5. Механизмы компенсации порока.
6. Расспрос больного:
а) жалобы в зависимости от степени компенсации порокп и их патогенез,
б) анамнез заболевания,
в) анамнез жизни.
7. Общий осмотр в зависимости от степени сомпенсации (положение больного,
кожные покровы, отеки).
8. Исследование сердца и сосудов:
а) пальпация (свойства верхушечного толчка),
б) перкуссия (изменение границ относительной тупости сердца конфигурация
сердца),
в) аускультация (характеристика I тона – причины его ослабления, акцент II тона
на легочной артерии и механизм его возникновения,характеристика шума, место
наилучшего его выслушивания и проведения),
г) свойства пульса,
д) артериальное давление.
9. Данные инструментального исследования:
а) рентгенография сердца,
б) ЭКГ – признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка,
ФКГ – характристика I и II тонов, характристика систолического шума.
III. Стеноз левого аенозного отверстия.
1. Этиология.
2. Механизм нарушения гемодинамики.
3. Механизм компенсации порока.
4. Расспрос больного:

20
 а) жалобы (одышка, сердцебиение, кашель, кровохарканье и др.) и их патогенез,
б) анамнез заболевания,
в) анамнез жизни.
5. Общий осмотр (окраска кожных покровов, состояние физического развития при
возникновении порока в детском возоасте).
6. Исследование сердца и сосудов.
а) Осмотр – выявление “сердечного горба” при развитии порока в детском
возрасте.
б) Пальпация (сердечный толчок, подложечная пульсация, феномен “кошачьего
мурлыканья” и механиз их возникновения)
в) Прекуссия (изменение границ относительной и абсолютной тупости сердца,
конфигурация сердца).
г) Аускультация (хлопающий I тон на верхушке, ритм “перепела”, акцент,
расщепление и раздвоение II тона на легочной артерии, диастолический шум на
верхушке, патогенез этих симптомов).
д) Изменения пульса.
е)Артериальное давление.
7. Инструментальные методы исследования:
а) рентгенография сердца,
б) ЭКГ – изменение зубца Р, признаки гипертрофии правого желудочка,
в) ФКГ – амплитуды I тона на верхушке, тон открытия митрального клапана,
расщепление и раздвоение II тона на легочной артерии, характеристика диастолического
шума.

АОРТАЛЬНЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА.

I. Недостаточность полулунных клапанов аорты.
1. Этиология порока.
2. Виды недостаточности клапанов (относительная и абсолютная ).
3. Механизм нарушения гемодинамики.
4. Механизмы компенсации порока.
5. Расспрос больного:
а) жалобы (склонность к обморокам, головокружение, пульсация сосудов,
сердцебиение, боли в области сердца, одышка механиз этих симптомов),
б) анамнез заболевания,
в) анамнез жизни.
6. Общий осмотр (окраска кожных покровов, наличие отеков и др).
7. Исследование сердца и сосудов;
а) “пляска каротид”, капиллярныйпульс, приподнимающий, куполообразный
верхушечный толчок, механизм возникновения этих смиптомов,
б) пальпация (загрудинная пульсация, свойства верхушечного толчка),
в) перкуссия (изменения границ относительонй тупости сердца, ширина
сосудистого пучка, конфигурация сердца, патогенез симптомов)
г) аускультация (изменение I тона на верхушке, II тона на аорте.
Характеристика шума на аорте и в точке Боткина. Происхождение возможного
систолического шума на верхушке и шума Флинта).
д) выслушивание сосудов (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова –
Дюрозье на бедренной артерии и механизм их возникновения),
е) свойства пульса,
ж) изменение артериального давления.
8. Данные инструментальных исследований:
а) рентгенологические изменения конфигурации сердца,

21
 б) ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка,
в) ФКГ – характристика I и II тонов, характристика диастолического шума .
II. Стеноз устья аорты.
1. Этиология стеноза устья аорты.
2. Механизм нарушения гемодинамики.
3. Механизмы компенсации.
4. Расспрос больного:
а) жалобы больного (головокружения, склонность к обморокам, стенокардические
боли) и их патогенез,
б) анамнез заболевания,
в) анамнез жизни.
5. Общий осмотр – окраска кожных покровов.
6. Исследование сердца и сосудов:
а) пальпация – свойства верхушечного толчка, феномен систолического
“кошачьего мурлыканья” над аортой и его происхождение,
б) перкуссия – изменения границ относительной тупости, конфигурация
сердца,
в) аускультация - изменение I тона на верхушке, II – на аорте, характреистика
систолического шума и место наилучшего выслушивания; места проведения
шума,
г) свойства пульса,
д) изменение артериального давления.
7. Данные инструментальных исследований:
а) рентгенологические изменения конфигурации сердца,
б) ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка,
в) ФКГ – характристика I и II тонов, характристика систолического шума на
аорте.
III. Понятие о комбинированных и сочетанных пороках сердца.

Тема № 23 ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И

СИНДРОМОМ КОРОНАРНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
СЕРДЦА.
I. Понятие об артериальной гипертензии.
1. Этиолгия и особенности патогенезаразличных форм артериальной гипертензии
(эндокринной, почечной, атеросклерозической и эссенциальной).
2. Характристика величин артериального давления при систоло-диастолических,
систолических и диастолических видах гипертензии.
3. Понятие о гипертнической болезни. Причины, приводящие к заболеванию
гипертнической болезнью (факторы риска). Патогенез гипертонической болезни.
II.Исследование больного с артериальной гипертензией.
1. Жалобы больного (головная боль,нарушение сна,боли в сердце, нарушение зрения
и др.), и их патогенез.
2. Анамнез заболевания.
3. Анамнез жизни (выявление факторов риска, перенесенных заболеваний,
наследственности).
4. Общий осмотр (положение в постели, особенности цвета кожных покровов,
наличие отеков, избыточного питания).
5. Исследование области сердца и крупных сосудов:
а) Осмотр (верхушечный толчок, его локализация, высота, пульсация аорты и
крупных сосудов.
б) Пальпация сердца: верхушечный толчок (место определения, сила,
площадь), сердечный толчок. Пальпация аорты.

22
 в) Перкуссия: характер и причины изменения границ относительной тупости
сердца, ширины сосудистого пучка.
г) Выслушивание сердца и сосудов: причины изменения звучности I тона на
верхушке. Сравнительная оценка звучности II тона на аорте и легочной
артерии. Причины появления акцента II тона на аорте.
д) Характеристика пульса. Изменение артериального давления, характеристика
систолического и диастолического давления.
6. Исследование других органов и систем для выявления патологии, возможно
являющейся причиной гипертензии (почек, эндокринной системы, нервной
системы и др.).
III. Лабораторные и инструментальные методы исследования:
1. Биохимические исследования крови (показатели мочевины, холестерина, В-
липопротеидов, содержания катехоламинов, сахара и др.).
2. Исследование мочи. Причины выявления патологических показателей (снижение
удельного веса, наличие белка, эритроцитов и лейкоцитов в осадке и др.).
3. ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.
4. Рентгенологические исследования (состояние “турецкого седла”, конфигурация
сердца у больных, длительно страдающих артериальной гипертензией).
5. Изотопное исследование почек, щитовидной железы.
6. Исследование сосудов глазного дна.
IV. Определение понятия ишемическая болезнь сердца (ИБС).
V. Общие представления об этиологии и патогенезе ИБС. Факторы риска.
VI. Клинические формы ИБС.
VII. Симптоматология и диагностика стенокардии и инфаркта миокарда.
Роль В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско в развитии учения об инфаркте
миокарда.
1. Жалобы больного.
а) Боль за грудинной, ее сила и характер, условия возникновения, иррадиация,
продолжительность, чем купируется. Отличие болевого синдрома при стенокардии
от такового при инфаркте миокарда. Патогенез боли, чем обусловлена иррадиация.
Боли в животе как проявление гастрологической (абдоминальной) формы
инфаркта миокарда и их особенности. Диспепсические явления, сопровождающие
боли при этой форме инфаркта миокарда.
б) Удушье (сердечная астма) и отек легких . как основное проявление при
астматической форме инфаркта миокарда.
2. Анамнез заболевания. Начало заболевания, провоцирующие факторы.
3. Анамнез жизни (условия труда, психические перенапряжения, вредные привычки,
наследственность).
4. Общий осмотр. Положение и поведение больного в момент болевого приступа при
стенокардии и при инфаркте миокарда. Состояние кожных покровов. Питание
больного (состояние подкожной клетчатки). Температура тела при стенокардии и
при инфаркте миокарда в динамике.
5. Исследование системы дыхания. Выявление признаков застоя в малом круге
кровообращения (укорочение перкуторного звука, ослабление везикулярного
дыхания, влажные хрипы) при развитии левожелудочковой недостаточности.
6. Исследование системы кровообращения.
а) осмотр области сердца и крупных сосудов.
б) пальпация – характеристика верхушечного толчка.
в) перкуссия – состояние границ сердца, ширина сосудистого пучка.
г) аускультация – изменение звучания I тона сердца у верхушки и II тона на
основании сердца. Возможные изменения ритма сердца. Причины появления
шума трения перикарда при инфаркте миокарда, место его выслушивания.

23
 Д) характеристика пульса и артериального давления при стенокардии.
Е) характеристика пульса и артериального давления при инфаркте миокарда.
Патогенез аритмии. Патогенез падения артериального давления и развития
кардиогенного шока.
7. Лабораторные и инструментальные исследования, их показатели при стенокардии
и при инфаркте миокарда.
А) общий анализ крови (количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула и
СОЭ в динамике).
Б) биохимичекие исследования (уровень трансаминаз, альдолазы,
протромбина, фибриногена, с-реактивного белка) в динамике при стенокардии и при
инфаркте миокарда.
В) ЭКГ при стенокардии и при инфаркте миокарда в зависимости от
локализации поражения в динамике.
8. Принципы неотложной терапии при синдроме коронарной недостаточности.

Тема № 24. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ.
I. Определение понятия сердечная недостаточность.
II. Классификация недосчтаточности кровобращения
III. Острая сердечная недостаточность.
1. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).
а) Этиология острой левожелудочковой недостаточности.
б) Патогенез острой левожелудочковой недостаточности.
в) Жалобы больного и их патогенез.
г) Анамнез заболевания.
д) Анамнез жизни.
е) Общий осмотр больного (положение в постели, состояние кожных покровов,
поведение больного).
ж) Изменения органов дыхания и их патогенез (частота дыхания, характер
перкуторного звука, характер дыхания и ихрипов).
з) Изменения системы кровообращения (изменение границ сердца, тоны
сердца, изменения пульса и артериального давления).
и) Отличие сердечной астмы от бронхиальной астмы.
к) Принципы оказания неотложной помощи при сердечной астме и отеке
легких.
2. Острая правожелудочковая недостаточность.
а) Этиология острой правожелудочковойсердечной недостаточности.
б) Изменения гемодинамики при острой правожелудочковойсердечной
недостаточности.
в) Жалобы больного (удушье, боли за грудиной, в правом подреберье и др.) и
их патогенез.
г) Анамнез заболевания.
д) Анамнез жизни.
е) Общий осмотр больного. Положение в постели, характер цианоза, причины
набухания шейных вен.
ж) Данные объективного исследования органов дыхания.
з) Состояние сосудов шеи, изменение границ сердца, тонов сердца, их
патогенез.
и) Изменение размеров печени, патогенез.

24
 к) ЭКГ-исследование.
л) Изменение венозного давления.
м) Принципы оказания неотложной помощи.

IV. Хроническая сердечная недостаточность.

1. Этиология хронической сердечной недостаточности.
2. Патогенез хроничексой сердечной недостаточности.
3. Механизмы компенсации недостаточности сердца.
4. Клинические проявления хроничексой сердечной недостаточности в зависимости
от стадии: I, II-a, II- б, III.
5. Патогенез основных симптомов (одышки, цианоз, отеков, тахикардии,
гепатомегалии и др.).

Тема № 24 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ
КИШКИ И РАКОМ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА.

I. Определение понятия язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

II. Этиология и патогенез язвенной болезни.
1. Роль нервной системы, нарушения нервной трофикит в развитии язвенной
болезни.
2. Роль внешних факторов, способствующих возникновению язвенной болезни
(отрицательные эмоции, длительные нервные и физические перенапряжения,
нарушение режима питания, курение).
3. Внутренние факторы, которые могут способствовать возникновению язвенной
болезни (наследственность, индивидуальные особенности нервной системы,
нервно-эндокринные изменения в организме).
4. Значение нарушения физиологического равновесия между “агресивными” и
“защитными” факторами в непосредственном образовании язвы.
III. Патологическая анатомия при язвенной болезни.
IV.Жалобы больного.
1. Боль – ее локализация, зависимость от приема пищи, интенсивность, иррадиация,
сезонность. Патогенез боли.
2. Рвота, ее характер и патогенез.
3. Кровотечения, причины и появления (кровавая рвота, черный стул и др.).
4. Изжога.
5. Запоры, их патогенез.
6. Нарушение сна, раздражительность и другие общие жалобы.
V. Анамнез заболевания. Выявление периодов обострений и ремисий, сезонности
обострений.
VI. Анамнез жизни (профессия и условия труда, характер питания, вредные
привычки, наследственность).
VII. Общий осмотр больного (кожные покровы, состояние питания). Выявление
болевых точек Боаса, Опенховского, Гербста.
VIII. Изменения сердечно-сосудистой системы (брадикардия, гипотония и их
патогенез).
IX.Изменения системы пищеварения.
1. Состояние слизистой языка.
2. Выявление болезненности при пальпации в подложечной области, ее точная
локализация.
3. Определение защитного напряжения мышц живота.
4. Определение симптома Менделя.

25
 5. Пальпация спазмированных участков толстой кишки, болезненного пилорического
жома.
X. Лабораторные и инструментальные методы исследования, их диагностическое
значение.
1. Исследование крови.
2. Исследование содержимого желудка (состояние секреции и кислотности в
зависимости от локализации язвы).
3. Исследование кала на скрытую кровь.
4. Рентгенологические методы исследования (прямые и косвенные признаки язвы).
5. Фиброгастродуоденоскопия, ее диагностические возможности.
XI. Особенности клинико-лабораторного и инструментального исследования
больных раком желудка.
1. Выявление при расспросе больного ранних признаков заболевания (синдром
малых признаков, отвращение к мясной пище, отрыжка с тухлым запахом,
ощущение тяжести в подложечной области, беспричинное похудание).
2. Жалобы больных в период явных клинических признаков (боль в подложечной
области без определенной связи с приемом пищи, отсутствие аппетита, дисфагия,
прогрессирующее похудание, тошнота и рвота, частые желудочные кровотечения,
беспричинная лихорадка).
3. Объективное обследование больного: бледность кожных покровов, пальпация
увеличенного лимфоузла в левой надключичной области, выявление
болезненности и ригидности мышц передней брюшной стенки, пальпация опухоли
(в тадии явных клинических признаков).
4. Лабораторные и инструментальные исследования: общий анализ крови,
исследование кала на скрытую кровь, исследование желудочного содержимого,
рентгенологические методы исследования, гастрофиброскопия,
фиброколоноскопия цитологическое исследование.
5. Значение всеобщей диспенсаризации в раннем выявлении злокачественных
новообразований.

Тема № 25. СИНДРОМ ЖЕЛТУХИ, ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ПЕЧЕНОЧНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Желтуха
1. Определение понятия желтуха.
2. Причины возникновения желтухи.
3. Патогенез желтух.
4. Классификация желтух.
5. Особенности изменения цвета кожных покровов, сопровождающих желтуху
симптомови лабораторных показателей (исследование крови, мочи, кала) при:
а) гемолитической желтухе,
б) паренхиматозной желтухе,
в) механической желтухе.
6. Диагностическое значение определения вида желтухи.

Синдром портальной гипертензии.

1. Определение понятия синдрома портальной гипертензии (ПГ).
2. Причины развития ПГ,
3. Механизм ПГ,
4. Система коллатералий при ПГ,
5. Клинические проявления синдрома ПГ,
6. Патогенез асцита.

26
7. Лабораторные и инструментальные исследования при ПГ.
8. Диагностическое значение синдрома ПГ.
9. Парацентез. Исследование асцитической жидкости.

Синдром печеночной недостаточности.

1. Определение понятия печеночная недостаточность.
2. Патогенез печеночной недостаточности.
3. Стадии печеночной недостаточности. Клинические проявления.
4. Патогенез печеночной комы. Клинические проявления.
5. Лабораторные исследования (общий анализ крови, функциональные пробы
печени).

Хронический гепатит.
1. Определение понятия хронический гепатит.
2. Этиология хронических гепатитов. Основные этиологические факторы.
Острый вирусный гепатит, токсические агенты, токсикоаллергия, злоупотребление
алкоголем, заболевания эндокринной системы и др.
3. Патогенез хронических гепатитов. Роль аутоимунной агресии.
4. Патологическая анатомия хронических гепатитов.
5. Жалобы больного, и их патогенез.
а) жалобы больного, составляющие астено-вегетативный синдром,
б) похудание,
в) тяжесть и боль в правом подреберье,
г) жалобы, составляющие диспепсический синдром.
д) кожный зуд,
е) желтуха,
ж) изменение цвета мочи и кала.
6. Особенности анамнеза заболевания.
7. Особенности анамнеза жизни.
8. Общий осмотр:
а)умеренное похудание,
б) желтушность склер, кожных покровов,
в) сосудистые “звездочки”,
г) “печеночные” ладони,
д) ксантелазмы.
9. Осмотр, пальпация и перкуссия живота (размеры печени, консистенция, характер
поверхности и края печени).
10. Лабораторные и инчтрументальные методы исследования .(см.тему № 16).

Цирроз печени
1. Определение понятия цирроз печени.
2. Этиология и патогенез циррозов печени.
3. Жалобы больного, их патогенез и диагностическое значение.
а) астено-вегетативный синдром.
б) диспепсический синдром.
в) похудание
г) тяжесть и боль в животе,
д) увеличение живота в объеме.
е) желтуха, кожный зуд.
ж) кровоточивость (кровотечение из десен, носовые кровотечения, маточные
кровотечения, кровотечения из пищевода, кишечника).

27
 з) сердцебиение.
и) одышка.
4. Особенности анамнеза заболевания.
5. Особенности анамнеза жизни.
6. Общий осмотр. Похудание, атрофия мышц, гинекомастия у мужчин, выпадение
волос, желтушность кожи, “печеночные” ладони, пальцы в виде “барабанных
палочек”, сосудистые “звездочки” и др.
7. Изиенение системы дыхания при асците (выское стояние диафрагмы,
гидроторакс).
8. Изменение системы кровобращения при циррозе печени.
9. Изменения системы пищеварения:
а) состояние поверхности языка, слизистой полости рта и губ,
б) определение венозных коллатералий на передней поверхности живота, их
патогенез,
в) увеличение живота в объеме, состояние пупка, определение свободной
жидкости (асцита) в брюшной полости,
г) патогенез асцита при циррозе печени,
д) пальпация печени и селезенки.
10. Лабораторные и инструментальные методы исследования.

Тема № 26 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО И

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНЫМ
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОМ, ПИЕЛОНЕФРИТОМ, АМИЛОИДОЗОМ ПОЧЕК.

I. Острый диффузный гломерулонефрит.

1. Определение понятия острый гломерулонефрит.
2. Этиология острого гломерулонефрита (значение ангины, скарлатины, пневмонии и
др. Инфекционных заболеваний). Роль гемолитического стрептококка группа А и
других бактерий. Факторы, способствующие возникновению заболевания.
3. Патогенез острого гломерулонефрита. Суть инфекционно – аллергической
природы заболевания.
4. Патологоанатомические изменения при остром диффузном гломерулонефрите.
5. Расспрос больного.
а) Жалобы. Патогенез отеков, боли в области поясницы, головные боли,
нарушение зрения, одышка, удушье, олигурия, выделение мочи цвета мясных
помоев. Общие жалобы больных.
б) Анамнез заболевания. Выявление инфекционных заболеваний,
непосредственно предшествующих настоящему. Последовательность
появления симптомов. Быстрота развития отеков.
в) Анамнез жизни. Выявление условий труда и быта, которые могут
способствовать возникновению заболевания (переохлаждения, работа в сырых
помещениях и т. д.) . Отягощенность аллергологического анамнеза и
наследственности.
6. Общий осмотр. Положение больного в постели. Выражение лица. Патогенез
бледности кожных покровов. Отеки: их распространение, характер, патогенез.
7. Исследование системы дыхания. Возможность выявления гидроторакса, его
патогенез.
8. Исследование сердечно-сосудистой системы.
а) Состояние границ сердца.

28
 б) Причины изменения тонов сердца, акцента II тона над аортой.
Патогенез брадикардии и прогностическое значение смены брадикардии
тахикардией.
в) Характеристика пульса. Причины выявления напряженного пульса.
г) Выявление гипертензии. Ее патогенез.
9. Исследование почек. Причина выявления положительного симптома
Пастернацкого с обеих сторон.
10. Исследование глазного дна. Патогенез изменения сосудов.
11. Особенности течения и исход острого диффузного гломерулонефрита. Значение
своевременного выявления и правильного лечения для предотвращения перехода
его в хроническую форму.
12. Лабораторные и инструментальные исследования.
а) Характеристика мочевого синдрома.
б) Показатели функционального состояния почек (проба Зимницкого, клиренс
мочевины, содержание креатинина, клубочковая фильтряция, реарбсорбция
воды).
в) Общий анализ крови. Причины увеличения СОЭ.
г) Биохимические исследование крови. Патогенез изменения белковых
фракций, появления С-реактивного белка. Уровень мочевины в крови.
д) Радиоизотопные методы исследования.
II. Хронический диффузный гломерулонефрит.
1. Принципиальное отличие хронического диффузного гломерулонефрита от острого.
2. Этиология и патогенез. Роль перенесенного острого нефрита в развитии
хронического нефрита. Значение аутоиммунного механизма в патогенезе
хронического нефрита.
3. Патологические изменения почек при хроническом нефрите.
4. Клинико-лабораторная характеристика (жалобы, общий омотр, исследование
сердечно-сосудистой системы, почек и лабораторные показатели крови, мочи)
хронического диффузного гломерулонефрита в зависимости от клинической
формы (нефротическая, гипертоническая, смешанная, латентная):
а) в стадии почечной компенсации,
б) в стадии почечной декомпенсации.
5. Клиническая и лабораторная диагностика хронической почечной недостаточности.
Патогенез симптомов.
VIII. Пиелонефрит.
1. Определение понятия пиелонефрит.
2. Этиология и патогенез (затруднения оттока мочи из почки).
3. Патологоанатомические изменения почек.
4. Клиническая картина острого и хронического пиелонефрита (общие и местные
симптомы).
5. Лабораторная и инструментальная диагностика пиелонефрита:
а) исследование мочи (пиурия);
б) исследование мочи по Нечипоренко;
в) урография и изотопная ренография, сканирование почек.
IV. Амилоидоз почек.
1. Наследственный и вторичный амилоидоз.
2. Этиология и патогенез. Значение хронических воспалительных заболеваний в
развитии амилоидоза.
3. Нефротический синдром как проявление амилоидоза почек.
4. Дополнительные методы исследования:
а) исследование мочи (протеинурия, характеристика мочевого осадка);

29
 б) исследование крови (гипоальбуминемия, уменьшение
альбуминоглобулинового коэффициента и их патогенез);
в) диагностическое значение пробы с красным конго и метиленовым синим.

Тема №27 ОССОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ АНЕМИЯМИ.
I. Определение понятия анемии.
II. Общее представление об этиологии и патогенезе анемии.
III. Классификация анемий.
IV. Методы клинического и лабораторного исследования. (см. Тему 18, разделы II
– VII, выделяя признаки, характерные для больных пост-гемморагическим и
железодефицитными анемиями).
V. Картина крови и патогенез гематологических признаков при:
1. постгеморрагических анемиях (гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз, умеренный
ретикулоцитоз);
2. железодефицитных анемиях (гипохромия, анизо- и пойколоцитоз, уменьшение
количества ретикулоцитов, уменьшение содержания сывороточного железа).

Тема № 28 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ ЛЕЙКОЗАМИ.
I. Определение понятия лейкоз. Острые и хронические лейкозы.
II. Общее представление об этиологии и патогенезе лейкозов.
III. Методы клинического и лабораторного исследоания (см. Тему 18, разделы I –
VII, выделяя признаки, характерные для больных острым лейкозом).
IV. Изменения, выявленные у больных острым лейкозом, при исследовании
крови, пунктата костного мозга, лимфоузлов. Их патогенез и диагностическое
значение.

Тема № 29. ОСОБЕНННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО И

ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

I. Физиологическая роль щитовидной железы.

II. Расспрос больного.
1. Жалобы больного (повышенная возбудимость, раздражительность, бесссоница,
потливость, кожный зуд, похудание, дрожь, быстрая утомляемость, вялость,
гиподинамия, ухудшение памяти, сонливость, отеки, сухость кожи, зябкость,
запоры и их патогенез).
2. Анамнез заболевания. Выявление причин, непосредственно предшествующих
заболеванию.
3. Анамнез жизни. Условия труда и быта, значение психоэмоциональных
напряжений, наследственности, перенесенных заболеваний, психических травм и
др.
III. Общий осмотр больного.
1. Общий вид больного в зависимости от функции щитовидной железы. Выражение
лица. Состояние питания. Поведение больного. Выявление глазных симптомов
(ГРЕФФЕ, МЕБИУСА, ШТЕЛЬВАГА и др.). Состояние кожных покровов,
характеристика отеков. Состояние трофики ногтей, волос. Температура тела.
Патогенез перечисленных симптомов и их диагностическое значение.
2. Осмотр области шеи. Осмотр и пальпация щитовидной железы (размеры, форма,
консистенция). Выслушивание сосудов увеличенной щитовидной железы.
Патогенез симптомов и их диагностическое значение.

30
 IV. Исследование системы кровообращения. Изменение границ сердца, звучания
тонов. Ритм и частота сердечных сокращений. Выявление шумов. Характеристика
пульса, артериального кровяного давления. Зависимость выявленных изменений от
состояния функции щитовидной железы.
V. Дополнительные методы исследования и их диагностическое значение.
1. Общий анализ крови.
2. Определение йода, связанного с белками сыворотки.
3. Определение основного обмена.
4. Радиоизотопные методы исследования (поглощение 1311 щитовидной железой,
сканирование).
5. Рентгенологическое исследование.
VI. Клинические проявления тиреотоксикоза.

Тема № 30. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.
I. Сахарный диабет: определение понятия, распространенность, классификация.
II. Этиология и патогенез сахарного диабета.
1. Значение инфекции, психических травм, поражения сосудов поджелудочной
железы, злупотребления легкоусвояемыми углеводами в развитии первичной
недостаточности функции инсулярного аппарата.
2. Вторичная недостаточность функции В-клеток, ее причины.
3. Нарушение углеводного, белкового, жирового и водно-солевого обмена при
сахарным диабете.
III. Р асспрос больного.
1. Жалобы и их патогенез.
2. Анамнез заболевания.
3. Анамнез жизни. Характер питания, перенесенные заболевания, наследственность.
IV. Общий осмотр больного.
1. Состояние питания.
2. Изменения кожи и их патогенез.
3. Патологические изменения костой и мышечной систем.
V. Исследование органов дыхания. Причины выявления сопутствующих
воспалительных заболеваний бронхо-легочной системы.
VI. Исследование системы кровообращеиня. Причины раннего развития
атеросклероза венечных сосудов сердца, его клинические проявления.
Выявление признаков поражения периферических артериальных сосудов и их
патогенез.
VII. Система пищеварения. Изменения слизистой оболочки полости рта.
Состояние десен и зубов. Характер и причины изменения печени.
VIII.Сисетма мочеотделения. Характер и патогенез их выявления.
IX. Изменение нервной системы и зрения при сахарном диабете, их патогенез.
X. Дополнительные методы исследования.
1. Исследование содержания сахара в крови:
а) натлщак,
б) в течение дня при обычном режиме питания,
в) с “нагрузкой” глюкозой.
2. Исследование мочи на содержание:
а) сахара,
б) ацетона и ацетоуксусной кислоты.
3. Определение щелочного резерва крови.

31
XI. Клиническая и лабораторная диагностика диабетической комы, причины
возникновения и ее патогенез. Принципы лечения.
XII. Клиническая и лабораторная диагностика гипогликемической комы,
причины возникновения и ее патогенез. Принципы лечения.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ.

1. Техника прлевральной пункции.
2. Физические свойства плеврального выпота (характер; прозрачность, цвет,
консистенция, запах, удельный вес) и их клиническое значение.
3. Химическое исследование плевральной жидкости:
а) методика и клиническое значение определения содержания белка;
б) методика и клиническое значение пробы Ривальта.
4. Микроскопическое исследование плевральной жидкости:
а) приготовление нативного препарата.Клиническое значение выявления
эртроцитов, лейкоцитов, клеток мезотелия, опухолевых клеток,
б) приготовление мазка и его окрашивание. Клиническое значение исследования
клеточных элементов в окрашенных препаратах.
5. Бактериологические исследование плевральной жидкости.
6. Критерии отличия экссудата от транссудата.

ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

1. Суточный водный баланс здорового человека.
2. Методика забора мочи для клинического исследования.
3. Определение физических свойств мочи (количество, цвет, прозрачность, запах,
удельный вес) и их клиническое значение.
4. Химическое исследование мочи. Методы и клиническое значение определения
реакции мочи, содержание белка (качественного и количественного), кетоновых
тел, глюкозы (качественного и количественного), кетоновых тел, билиркбина,
уробилиноидов.
5. Микроскопическое исследование мочевого осадка:
а) техника получения осадка и приготовление препарата для микроскопического
исследования;
б) клиническое значение обнаружения в осадке мочилейкоцитов, эритроцитов,
эпителиальных клеток, цилиндров;
в) методы и клиническое значение колличественного определения форменных
элементов в моче (пробы Каковского-Аддиса, Нечипоренко, Амбурже);
г) клиническое значение определения “неорганизованного осадка” мочи (слизи,
солей).

Методы функционалбного исследования почек

1. Проба Зимницкого: методика проведения, нормальные показатели, клиническое
значение.
2. Проба на разведение: показания и противопоказания, методика проведения,
нормальные показатели, клиническое значение.
3. Проба на концентрацию: показания и противопоказания, методика проведения,
нормальные показатели, клиническое значение.

Тема № 1. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО

1. Методы получения желудочного содержимого (фракционный).
2. Противопоказания к желудочному зондированию.
3. Техника получения желудочного содержимого фракционным методом.

32
 а) подготовка больного и зонда;
б) техника введения тонкого зонда в желудок;
в) техника получения порции желудочного содержимого натощак, а также порций,
характеризующих базальную секрецию;
г) пробные завтраки для изучения стимулируемой секреции. Парэнтеральные
стимуляторы желудочной секреции;
д) техника получения порции желудочного содержимого, характеризующих
стимулируемую секрецию.
4. Клиническая оценка:
а) содержимого натощак;
б) базальной секреции;
в) порций, полученной через 10 мин. после введения пробного завтрака;
г) стимулируемой секреции (часового напряжения).
5. Макроскопическое исследование порций желудочного содержимого.
6. Исследование кислотообразующей функции желудка:
а) общая кислотность и содержание свободной соляной кислоты;
б) определение свободной и связанной соляной кислоты;
в) методика вычисления дебит-часа свободной соляной кислоты;
г) клиническое значение определения кислотообразующей функции желудка,
нормальные величины.
7. Понятие о внутрижелудочковой рН-метрии.
8. Методика и клиническое значение определения молочной кислты в желудочном
содержимом.
9. Методика и клиническое значение определения протеолитической активности
желудочного сока.
10. Диагностическая ценность микроскопического исследования желудочного
содержимого. Понятие о желудочном лекопедезе, его клиническое значение.
11. Беззондовые методы исследования желудочной секреции.
12. Клиническое значение изучения функционального состояния желудка и кишечника
с помощью радиотелеметрии.

Тема № 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО.

1. Состав дуоденального содержимого.

2. Методика получения дуоденального сореджимого фракционным методом:
а) противопоказания к введению зонда в двенадцатиперстную кишку;
б) подготовка больного и дуоденального зонда;
в) техника введения зонда в двенадцатиперстную кишку;
г) фазы исследования дуоденального содержимого. Их происхождение,
цвет, консистенция, количество. Стимуляторы сокращения желчного
пузыря (33% раствор сернокислой магнезии, 40% раствор глюкозы, 40%
раствор сорбита и др.);
д) техника взятия желчи порций В для бактериологического исследования;
е) понятие о хромодиагностическом дуоденальном зондировании.
3. Физико-химические свойства порций А, В, С желчи здорового человека:
цвет, прозрачность, консистенция, количество, удельная масса, реакция.
Клиническое значение изменения физико-химических свойств отдельных
порций желчи.
4. Методы и клиническое значение определения химических компонентов
желчи: билирубина, холестерина, желчных кислот. Холато-холестериновый
коэффициент.

33
 5. Микроскопическое исследование дуоденального содержимого.
Клиническое значение выявления клеточных элементов (лейкоциты,
эпителий), кристаллических образований (холестерин, билирубин,
“желчный песок”, кристаллы жирных кислот), паразитов (лямблин, яиц
гельментов).
6. Клиническое значение бактериологического исследования желчи.

Тема № 3. ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЛА (КОПРОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ)
I.Макроскопическое исследование.
1. Количество, консистенция, форма, цвет и запах кала здорового человека и их
изменения при различных патологических состояниях.
2. Клиническое значение обнаружения в кале непереваренных пищевых частиц.
3. Клиническое значение выявления в кале патологических примисей (слизи,
крови,гноя, конкрементов, паразитов).
II. Химическое исследование.
1. Определение реакции кала.
2. Определение скрытой крови в кале. Подготовка больного. Клиническое значение
бензидиновой пробы и пробы с гвояковой смолой.
3. Методика и клиническое значение определения стеркобилина в кале.
III. Микроскопическое исследование.
1. Техника приготовления нативного препарата для микроскопического
исследования.
2. Методика и клиническое значение обнаружения в кале мышечных волокон (с
поперечной исчерченностью и без нее), волокон соединительной ткани,
лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия.
3. Методика и клиническое значение выявления в кале крахмала, растительной
клетчатки, нейтрального жира и продуктов его расщепления.
4. Методика и клиническое значение обнаружения бактерий, простейших, грибов и
яиц глистов.

Тема № 4. ОБЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ.

1. Схема кроветворения.
2. Методика и техника забора крови для общего клинического анализа.
3. Методика определения концентрации гемоглобина. Содержание гемоглобина к
крови здоровых людей. Причины понижения или повышения концентрации
гемоглобина.
4. Техника определения скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Физиологические
показатели СОЭ. Клиническое значение увеличения или уменьшения СОЭ.
5. Определение количества эритроцитов:
а) приготовление взвеси эритроцитов;
б) подсчет эритроцитов при помощи сетки Горяева, другие методы подсчета
эритроцитов;
в) нормальное число эритроцитов у здоровых людей;
г) клиническое значение уменьшения или увеличения количества эритроцитов в
единице объема крови.
6. Методика вычисления и клиническое хначение цветового показателя.
7. Определение количества лейкоцитов:
а) техника приготовления взвеси лейкоцитов и их подсчет в камере Горяева.

34
 б) содержание лейкоцитов в единице объема крови у здоровых людей.
в) клиническое значение уменьшения или увеличения колоичества лейкоцитов.
8. Морфологическое исследование крови:
а) приготовление и окрашивание мазка для морфологического исследования
эритроцитов и лейкоцитов,
б) морфологическое исследование эритроцитов (величинв, форма, интенсивность
окрашивания, возможные патологические включения, незрелые формы),
в) морфологическое исследование лейкоцитов. Подсчет лейкоцитарной формулы,
г) техника приготовления мазка для подсчета количества ретикулоцитов.
Определение количества ретикулоцитов.
д) техника взятия крови, приготовление мазка и его окрашивания для подсчета
количества тромбоцитов. Определение количества тромбоцитов,
е) нормальные показатели морфологического исследования крови,
ж) клиническое значение морфологического исследования крови.

Схема клинического исследования больного

35
 I.Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество больного
Возраст
Профессия и специальность
Домашний адрес
Дата и час* заболевания
Дата и час* обращения за медицинской помощью
Дата и час поступления в клинику
Диагноз направившего учреждения
Клинический диагноз:
а) основной
б) осложнения
в) сопутствующие заболевания
Операция (наименование, дата и час производства операции)

II.Жалобы больного
Отразить жалобы, предъявляемые больным в день курации. Сначала необходимо
указать основные, ведущие жалобы, затем остальные жалобы.
Следует подробно охарактеризовать каждый симптом: время и условия
возникновения, локализация болезненного явления, иррадиация болевых ощущении,
интенсивность, продолжительность, указать, что способствует уменьшению интенсивности
проявления симптома или его исчезновение.
При изложении жалоб необходимо сгруппировать их на базе общности
происхождения, по системам.
III.История настоящего заболевания
Описать начало заболевания и его динамику до дня курации. Когда заболел. Начало
острое или постепенное. Какими симптомами началось заболевание и их последовательность
проявления, каковы результаты проведенных лабораторных и инструментальных
исследований, где и чем лечился больной до настоящего времени, эффективность лечения.
При хроническом течении заболевания описать периоды обострения (время и частота
наступления, с чем связано их появление, продолжительность, проведенные лечебные
мероприятия и их эффективность) и состояние больного в периоды ремисии.
Состояние больного при последнем обращении к врачу. Причины госпитализации.
Проведенные в стационаре лечебные мероприятия и их эффективность.
Краткое изложение истории сопутствующих заболеваний.

IV. История жизни больного

1. Краткие биографические данные. Где родился больной, каким по счету ребенком
был в семье, как рос и развивался. Где и как учился. Квартирные условия до
настоящего времени. Питание (качественная и количественная характеристика,
регулярность, еда всухомятку, поспешная).
2. Трудовая деятельность. Начало трудовой деятельности. Характер работы.
Условия труда в хронологическом порядке. Производственные вредности. Степень
физической нагрузки, интенсивность умственного труда. Соблюдает ли режим
труда и отдыха. Использование выходных дней и отпусков. Занятия спортом.
3. Половой анамнез. Время наступления полового созревания. У женщины: когда
появились первые менструации, когда они установились, через сколько дней
повторяются, продолжительность, количество менструальных выделений
(обильные, скудные). Время вступления в брак. Количество беременностей, родов,
абортов, как протекали роды (у больной или жены больного). Время наступления
климактерического периода (у женщин).

36
4. Вредные привычки. Сколько и с какого времени курит. Употребляет ли спиртные
напитки (какие, в каком количестве, как часто) и наркотики. Чрезмерное
употребление жидкости. Другие вредные привычки.
5. Перенесенные заболевания. Какие заболевания и травмы перенес в детстве и в
последующем периоде жизни (указать возраст). Тяжесть течения перенесенных
заболеваний. Не было ли язв, сыпей, ночных болей в ногах, не терял ли на
длительное время голос.
Контакт с больными туберкулезом и инфекционными заболеваниями. Выезды в
местности, неблагополучные в эпидемиологическом отношении.
6. Аллергологический анамнез.Непереносимость больным каких-либо медикаментов,
вакцин, сывороток, отдельных пищевых продуктов. Проявления непереносимости:
крапивница или другие высыпания на коже, зуд кожи, локализованные или
распространенные отеки, приступы удушья и т.д.
Необходимо выяснить также, как переносит больной контакт с различными
химическими веществами, укусы насекомых. Не изменяется ли состояние больного в
период цветения определенного вида растений.
7. Страховой анамнез. Продолжительность (общая и беспрерывная по данному
заболеванию) временной нетрудоспособности, удостоверенной больничным
листком, за последние 12 месяцев. При стойкой потере трудоспособности: когда
освидетельствован ВТЭК, какая была определена группа инвалидности, сроки
последующего переосвидетельствования.
8. Семейный анамнез и наследственность. Возраст и состояние здоровья (или
причина смерти) родителей, детей больного и других близких родственников
(бабушек, дедушек, братьев и сестер). Взаимоотношения в семье.
У родителей и близких родственников не было ли венерических нервно-психических,
аллергических, эндокринных заболеваний, болезней обмена веществ, алкоголизма,
новообразований, болезней крови, а также поражения тех органов и систем, которые
обнаруживают патологические отклонения у обследуемого.

V. Настоящее состояние больного

1. Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое,
очень тяжелое.
Сознание больного: ясное, ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Если положение
вынужденное, дать подробное его описание.
Выражение лица: обычное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, тризм,
одутловатость лица, “лицо Гиппократа”, акромегалическое лицо и др.
Коституционный тип: (нормостенический, астенический, гиперстенический).
Телосложение, рост, масса тела больного.
Кожа и видимые слизистые оболочки: окраска (розовая, гиперемированная,
бледная, землистая, синюшная, желтая, темно-бурая или коричневая), кожные
высыпания, депигментация, расчесы, язвы, свищи, рубцы, сосудистые "“звездочки"”
ксантомы. Влажность и тургор кожи.
Тип оволосения. Состояние волос (потускнение, ломкость, выпадение).
Ногти: в виде часовых стекол, наличие исчерченности, ломкость и другие
трофические растройства.
Подкожно жировая клетчатка: развитие удовлетворительное, недостаточно
развита, чрезмерно развита. Толщина складки над пространством Траубе (у мужчин) и
в подвздошной области (у женщин). Места наибольшего отложения жира.
Отеки: локализация, распространенность.

37
 Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, надключичные,
подмышечные, локтевые, паховые и др. Определение их величины (в см) , формы,
консистенции, болезненности, наличия сращения между собой и с окружающими
тканями.
Голова: пропорциональность строения, выявление болевых точек при
надавливании в надглазничной, подглазничной областях, над гайморовыми пазухами
и сосцевидными отростками.
Шея: пропорциональность строения. Наличие или отсутствие деформаций.
Патологическая пульсация сонных артерий. Набухание вен.
Мышцы: степень развития, тонус, наличие местной атрофии, уплотнений,
болезненности при пальпации.
Кости: наличие деформаций, болезненности при надавливании и
поколачивании. Изменение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде барабанных
палочек.
Суставы: изменение конфигурации, отек и гиперемия близлежащих тканей,
болезненность, хруст и ограничение подвижности при активных и пассивных
движениях, болезненность при пальпации.

2.Система дыхания

Жалобы
Наличие выделения из носа, затруднения дыхания через нос, болей у корня носа, в
области лобных и гайморовых полостей.
Одышка: характер (инспираторная, эксператорная, смешанная), интенсивность,
условия появления (при эмоциях, физическом напряжении).
Приступы удушья: когда возникают, какие предвестники, характер затруднения
отдельных фаз акта дыхания, какими явлениями сопровождаются (затрудненное дыхание,
чувство недостатка воздуха), продолжительность, чем купируются. Частота возникновения
приступов удушья.
Кашель: сильный или незначительный, постоянный или приступообразный, условия
появления, сухой или с мокротой.
Мокрота: цвет, запах, консистенция (тягучая, пенистая), количество, отходит ли сразу
большое количество, зависит ли отделение мокроты от положения тела.
Кровохарканье: постоянное, периодическое, мокрота с прожилками или диффузное
ее окрашивание, чистая кровь, в каком количестве.
Боль в грудной клетке: локализация, интенсивность, постоянная или
приступообразная, характер (колющий, ноющий и т. д), зависит от акта дыхания, кашля,
поворота туловища, иррадиация.
Осмотр
Нос: участие крыльев носа в акте дыхания, наличие герпетических высыпаний,
характер выделений из носа, дыхание через нос (свободное, затрудненное).
Голос: сохранен, охриплость, афония.
Грудная клетка: форма грудной клетки, надключичные и подключичные ямки
(выражены, сглажены). Одинаково ли участвуют в акте дыхания обе половины грудной
клетки. Наличие венозных коллатералей. Западения, выпячивания. “Крыловидные лопатки”.
Западение межреберных промежутков при вдохе.
Окружность грудной клетки. Окружность ее при максимальном вдохе и выдохе.
Дыхательная экскурсия грудной клетки. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный).
Глубина, ритм и частота дыхательных движений.

38
 Пальпация
Определение эластичности грудной клетки, выявление болевых точек. Голосовое
дрожание на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия.
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках
грудной клетки (ясный, притупление, тупость, тимпанит, коробочный звук).

Топографическая перкуссия: справа слева

Высота стояния верхушек легких спереди
Высота стояния верхушек легких сзади ______ ______
Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких по всем классическим

Топографическим линиям:
а) окологрудинной
б) срединно-ключичной
в) передне-подмышечной _____
г) средне-подмышечной
д) задней подмышечной ______
е) лопаточной
ж) околопозвоночной ______
Экскурсия нижнего края легкого по средне-
подмышечной линии ______
Ширина корня лёгкого ______ ______

Аускультация
Характер дыхания: везикулярное, жесткое, бронхиальное, бронховезикулярное,
амфорическое ослабление дыхательных шумов или их отсутствие.
Побочные дыхательные шумы: хрипы (сухие, влажные, их характеристика),
крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум.
Бронхофония: на симметричных участках грудной клетки.
3. Система кровообращения.
Жалобы.
Одышка: постоянная или приступами, в покое или при физической нагрузке (при
обычной ходьбе, подъеме в гору, по лестнице), во время приема пищи, при волнении.
Сердцебиение и другие неприятные ощущения в области сердца.
Боли в области сердца: точная локализация, иррадиация, сила, характер,
продолжительность, постоянные или приступами, условия возникновения ( физическая
нагрузка, волнение, в покое), чем купируются, как часто они повторяются.
Отеки: локализация, постоянные, появляются после длительной ходьбы, к вечеру и
исчезают к утру.
Кровохарканье: частота и условия возникновения, в каком количестве.

Осмотр
Состояние сосудов шеи: патологическая пульсация сонных артерий, расширение вен,
положительный венный пульс.

Осмотр области сердца: сердечный горб, верхушечный толчок, его локализация.

Пульсация около грудины в нетипичном месте, систолическое втягивание на месте
верхушечного толчка. Пульсация в подложечной области.

39
 Пальпация.
Характеристика верхушечного толчка (локализация, ширина, высота, сила,
резистентность). Сердечный толчок. Другие ощущения в области сердца и над крупными
сосудами (диастолическое дрожание у верхушки и систолическое дрожание в области
сердца).

Перкуссия.
Границы относительной (правая, левая, верхняя), и абсолютной (правая, левая,
верхняя), сердечной тупости. Ширина сосудистого пучка во втором межреберье.
Конфигурация сердца.

Конфигурация сердца по межреберъям.

Межреберъя Справа Слева
I
II
III
IV
V

Аускультация
Характеристика тонов сердца при выслушивании над верхушкой, во втором
межреберъе справа и слева от грудины в области нижней трети грудины, а также слева от
грудины в месте прикрепления III и IV ребер (точка Боткина-Эрба): звучность, тембр,
сравнительная характеристика тонов у верхушки и основания сердца, ритм, наличие акцента
II тона на аорте или легочной артерии, расщепления или раздвоения тонов, добавочные тоны.
Число сердечных сокращений в 1 минуту.
Шумы: систолический, диастолический, (прото-, мезодиастолический,
пресистолический), их тембр (нежный, дующий, грубый, музыкальный), места максимальной
слышимости, проводимости. Изменение звучания шумов в зависимости от перемены
положения тела, после физической нагрузки, при вдохе, при выдохе. Симптомы Сиротина-
Куковерова.
Шум трения перикарда. Плевро-перикардиальный шум.

Исследование сосудов.
Осмотр и пальпация лучевых, сонных, бедренных, подколенных артерий, артерий
тыла стоп. Степень выраженности пульсации. Состояние стенки артерий.
Характеристика пульса на лучевых артериях: одинаковый на обеих руках, ритм,
частота, наполнение, напряжение, величина, форма. Дефицит пульса, Капиллярный пульс.
Выслушивание сонных и подключичных артерий. Наличие двойного тона Траубе и
двойного шума Виноградова-Дюрозъе на бедренных артериях.
Осмотр и пальпация вен. Набухание и пальпация вен шеи. Состояние вен ног,
варикозные расширения, гиперемия кожи над ними, наличие уплотнений и болезненности
при пальпации по ходу вен.
Выслушивание вен шеи. Определение шума волчка.
Артериальное давление.

4. Система пищеварения.

Жалобы.
Боль в подложечной области и других отделах живота: точная локализация,
иррадиация, характер, постоянная или приступообразная, интенсивность, зависимость от

40
приема пищи, ей характера, от движений, опорожнения кишечника, продолжительность чем
купируется.
Желтуха, кожный зуд.
Диспепсические явления: отрыжка (воздухом, кислым, тухлым, пищей), изжога,
тошнота, рвота, после какой пищи, через какое время. Предшествует ли рвоте тошнота.
Успокаиваются ли боли после рвоты. Характер рвотных масс (жидкие, бесцветные, с
примисью желчи, похожие на кофейнуюгущу, чистая темная кровь, с остатками пищи,
съеденной некануне или за несколько дней, каловая рвота).
Ощущение тяжести в животе (локализация). Вздутие живота.Увеличение живота в
объеме.
Аппетит: сохранен, повышен, понижен, отвращение к некоторым блюдам.
Потеря в весе: за какой период, на сколько килограммов.
Жажда: количество выпиваемой за сутки жидкости. Горечь, сухость во рту.
Глотание: Свободное, безболезненное, затрудненное (при глотании жидкой или
твердой пищи.).
Кровотечение: пищеводное, желудочно-кишечное (рвота кровью, мелена, алая кровь
в испражнениях).
Стул: частота, характер испражнений (окраска, консистенция, примесь слизи, крови)
Скудный, обильный. Тенезмы и ложные позывы. Отходят ли газы.

Осмотр
Полость рта: запах, состояние слизистой (ее цвет, наличие язв,афт,пятен Филатова).
Язык: цвет, состояние сосочков, влажность, налеты, трещины, язвы.
Состояние десен: бледность, гиперемия, наличие серой каймы, гноетечение.
Зубы: шаткость, кариес зубов и другая их патология, наличие протезов. Формула
зубов.

87654321 12345678
87654321 12345678

Осмотр зева: цвет слизистой, состояние лежа и стоя, участие в акте дыхания,
наличие венозных коллатералей, рубцов и других образований. Окружность живота (на
уровне пупка).

Пальпация.
Поверхностная пальпация: защитное напряжение мышц живота, болезненные
области, наличие инфильтратов, опухолевидных образований, расхождение мышц
живота .Выявление симптомов раздражения брюшины (симптомов Щеткина-Блюмберга).
При наличии грыж живота (белой линии, пупочной, паховой, бедренной) необходимо
определить величину, форму припухлости, вправимость, консистенцию, отношение ее к
окружающим тканям и органам, размер грыжевых ворот, симптом кашлевого толчка.
Перкуссия припухлости (звук тупой, тимпанический)
Глубокая методическая, скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско:
сигмовидная, слепая кишка, конечная часть подвздошной кишки, восходящий и нисходящий
отделы толстой кишки, поперечно-ободочная кишка (размеры, консистенция, характер
поверхности, смещаемость, болезненность, урчание).
Пальпация большой кривизны желудка (предварительно определить ее методом
аускультации + перкуссия) и привратника.

41
 Пальпация
Характеристика перкуторного звука при перкусии над различными отделами живота.
Обнаружение свободной жидкости в брюшной полости. Пробы на флюктуацию (с барьером
и без него).
Аускультация
Перистальтика кишечника, ее характеристика, наличие шума трения брюшины.

ПЕЧЕНЬ
Осмотр: выявление пульсации а правом подреберье, наличие выбухания в этой
области.
Перкуссия: границы и размеры печени.
Пальпация: выступает из под реберного края ( по каким линиям и на сколько
сантиметров), консистенция, болезненность. Характер края (острый, закругленный,
ровный,неровный). Поверхность печени (гладкая, бугристая)

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ.
Пальпация: выявление увеличенного желчного пузыря, определение болезненных
точек и зон. Симптом Образцова-Мерфи, френикус-симптом.
Перкуссия: выявление симптомов Захарьина, Василенко, Грекова-Ортнера.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
Пальпация: пальпируется ли поджелудочная железа, ее консистенция,
болезненность.

5. Система мочеотделения.
Жалобы
Отеки: на лице, под глазами.
Боли в поясничной области, точная локализация, характер иррадиации. Боли над
лобком.
Мочеиспускание: частота, свободное или затрудненное (тонкой струей,
прерывистое), сопровождается болями, жжением. Недержание мочи.
Моча: количество, цвет (мясных помоев, черный, цвет пива и т.д.).

Осмотр
Наличие припухлости, гиперемии кожи в поясничной области. Отеки, их локализация
и характеристика.
Пальпация.
Бимануальная пальпация почек, консистенция, болезненность, смещаемость.
Пальпация надлобковой области и по ходу мочеточников.

Перкуссия.
Симптом Пастернацкого с обеих сторон. Перкуссия мочевого пузыря.

6. Система крови.
Жалобы
Слабость, быстрая утомляемость, потеря трудоспособности, одышка, сердцебиение,
головокружение, обморочные состояния. Повышение температуры, характер температурной
кривой. Кожный зуд. Чрезмерная потливость. Потеря аппетита, исхудание. Извращение вкуса
(желание есть мел, глину, уголь) и обояния.
Гемморагические высыпания на коже и слизистых, кровотечения из носа, десен,
желудочно –кишечного тракта, легких, почек, матки, условия их возникновения.

42
 Спонтанные боли в костях (особенно лоских), боли в горле при глотании, жжение в
языке, ощущение тяжести и боли в левом и правом подреберье.

Осмотр
Состояние кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, гемморагические
высыпания, их характер и локализация), ногтей (деформация, поперечная исчерченность,
ломкость) и волос (потускнение, ломкость, выпадение).
Состояние сосочкового слоя языка, зубов.
Наличие некротической ангины.
Выявление регионального припухания на шее, под ключицами, в подмышечных и
паховых областях. Наличие выбухания в левой половине живота.

Пальпация
Наличие увеличения лимфатических узлов (указать каких, размеры, консистенция,
подвижность, спаянность между собой и с подлежащими тканями, болезненность), характер
кожи над ними.
Пальпация селезенки – ее размеры, болезненность, консистенция, форма,
подвижность. Характеристика поверхности селезенки, выявление вырезки селезенки на
переднем крае.
Сопровождается ли увеличение селезенки гепатомегалией.

Перкуссия
Болезненность при перкуссии по костям.
Размеры селезенки (длинник и поперечник в см).
Аускультация
Выслушивание шума трения селезенки.

7. Система желез внутренней секреции.

Жалобы
Жажда, полиурия, зуд кожи, повышенный аппетит, исхудание, избыточное питание,
потливость, дрожь, мышечная слабость и др.

Осмотр
Исхудание или чрезмерная полнота. Физические недоразвитие. Явления вирилизации
у женщин. Акромегалия. Лунообразное лицо. Экзофтальм, положительные симптомы Грефе,
Мебиуса, Штельвага и др. Осмотр щитовидной железы, Рубцы от растяжения кожи,
гиперпигментация, депигментация и др. Равномерное или неравномерное распределение
жира в подкожном жировом слое.
Характер волосяного покрова (скудный, гипертрихоз, выпадение волос)

Пальпация.
Размеры щитовидной железы. Характер ее поверхности, консистенция, наличие узлов,
болезненность.
Аускультация
Выслушивание сосудов увеличенной щитовидной железы (тоны, шумы).

8.Нервно-психическое состояние и органы чувств.

Сознание: ясное, спутанное, кома, сопор, ступор, бред, галлюцинации (какие).
Настроение: ровное, плаксивость, апатия, раздражительность.
Сон: как засыпает, сон поверхностный или глубокий, сновидения, просыпается ли
после сна отдохнувшим.

43
 Головные боли (их локализация), шум в голове, головокружение. Как переносит
барометрические колебания.
Ослабление памяти.
Приливы в голове.
Боль по ходу нервов.
Судороги: непроизвольные подергивания, дрожь.
Движение в конечностях, их координация.
Парастезии, анестезии, похолодание конечностей.
Чувствительная сфера: тактильная, болевая, температурная чувствительность.
Состояние слуха, зрения, обоняния. Речь.
Дермографизм.
VI.Предварительный диагноз
Обоснование диагноза путем последовательного анализа и оценки жалоб больного,
данных истории настоящего заболевания. Оценка влияния на развитие заболевания
отдельных моментов из истории жизни (условия труда и быта, характера питания,
интоксикаций и др.), наследственных факторов и перенесенных заболеваний. При этом
важно определить характер патологического процесса, этиологию (инфекционный,
травматический, опухолевый, сосудистый, наследственный и др.).
Анализ и оценка данных объективного исследования (по системам и органам) и
формулировка первичного диагностического предположения.
Краткое обоснование осложнений основного заболевания.
Краткое обоснование осложнений сопутствующих заболевания.

VII. План лабораторных, инструментальных

и других дополнительных исследований.
После опроса и объективного обследования больного, позволяющим установить
предварительный диагноз, возникает необходимость в дополнительных исследованиях
(лабораторных и инструментальных) для подтверждения первичного предположения и
обоснования клинического диагноза.
Необходимо указать, какие исследования и с какой целью должны быть произведены
курируемому больному.
Анализ крови: общий, биохимический и др.
Анализ мочи: общий, на определение диастазы, пробы по Зимницкому и др.
Исследование кала.
Анализ мокроты, желудочного и дуоденального содержимого, плевральной,
асцитической и других жидкостей.
Рентгенологические и радиологические (изотопные) исследования.
Функциональные пробы: ЭКГ, ФКГ, функция внешнего дыхания, основной обмен и
др. Эндоскопические исследования.
Другие дополнительные исследования (флебография, ангионграфия, осцилография и
др.).
Заключения других специалистов-консультантов.
VIII.Результаты проведенных, инструментальных и других дополнительных
исследований с их оценкой.
Указать, какие результаты лабораторных, инструментальных и других исследований,
какие заключения других специалистов подтверждают предварительный диагноз.
IX. Дифференциальный диагноз*
Х. Клинический диагноз.
ХI Дневник.
ХII. Лечение курируемого больного.
ХIII.Прогноз
XIV.Эпикриз.

44
 ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
СТУДЕНЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

КИШИНЕВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

Зав. Кафедрой
Руководитель групппы
Куратор-студент гр. Курса
Ф-та

Сокуратор

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
День курации
Дата сдачи истории болезни
Оценка

Проверил

45
46
 ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

Приступая к решению диагностической задачи, в первую очередь, большое внимание

нужно уделить тщательному обследованию больных. Необходимо детально, всесторонне
анализировать каждый из выявленных у исследуемого симптомов. Так, например, если
больной жалуется на боль, то важно знать ее характер, локализацию, иррадиацию,
продолжительность, условия возникновения, после чего уменьшается она или исчезает и т.п.,
так как для каждого заболевания один и тот же симптом обычно имеет определение
особенности проявления. Как правило, выявляются несколько симптомов, поэтому
необходимо определить, какой или какие из них являются главными, ведущими.
При подробном анализе того или иного симптома нельзя оценивать его изолированно,
а искать патогенетическую связь между отдельными симптомами и объединить их в
совокупность признаков (синдромы), характеризующих реакцию больного организма на
воздействие повреждающего фактора.
Уже первое ознакомление с больным, тщательный анализ его жалоб дает
определенное представление о характере патологического процесса и в большей части
случаев позволяет предположить, какая система или какие или какие органы (орган) в
первую очередь обнаруживают патологические отклонения. Так, наличие у пациента жалоб
на боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопаточную область, возникающее
после приема жареной, жирной пищи, сопровождающиеся чувством горечи во рту, тошнотой,
рвотой, которая не приносит существенного облегчения, дает основание предположить
заболевание желчевыводящих путей.
Возникновение же периодических болей в подложечной области больше справа от
средней линии живота в ночное время или через 2-2,5 часа после приема любой пищи, без
иррадиации и проходящих непосредственно после еды или после рвоты, указывает на
наличие заболевания желудочно-кишечного тракта, в частности язвенной болезни. В данном
случае можно даже предположить и локализацию патологического процесса –
двенадцатиперстная кишка, как так для такой локализации язвенного процесса наиболее
характерен приведенный выше болевой синдром.
В других случаях, когда жалобы менее определенны, как лихорадка, озноб, головная
боль, потеря аппетита, резкое снижение трудоспособности – можно лишь предположить
наличие какого-то заболевания, возможно воспалительного характера с явлениями
интоксикации. Дальнейшее уточнение природы этой патологии. Ее преимущественную
локализацию позволит анализ других данных, полученных при исследовании больного.
Следующим этапом в выработке диагностической гипотезы является анализ истории
настоящего заболевания. Для многих заболеваний характерна определенная
последовательность появления симптомов, определенные их сочетания в разных стадиях
развития болезни. Это дает возможность не только конкретизировать преимущественность
поражения той или иной системы или отдельных органов, но и в ряде случаев предположить
определенную нозологическую форму болезни. К примеру, острое начало заболевания после
переохлаждения, с высокой температурой, ознобом, с последующим присоединением боли в
грудной клетке при дыхании и сухого кашля, усиливающего боль, затем (на второй-третий
день) с выделением ржавого оттенка мокроты позволяют заподозрить крупозную пневмонию.
При хронических заболеваниях важно знать, чем проявляются периоды обострения,
но и выявить закономерности их повторения. Наличие сезонности (весной , осенью)
болевого синдрома в подложечной области может наводить на мысль о язвенной болезни.
Периодическое возникновение на фоне хорошего самочувствия больного болевого
синдрома в правом подреберье при тряской езде, прыжках и т.п., особенно с последующим
появлением желтухи, может служить основанием для предположения желчнокаменной
болезни.
Изучение последовательности появления новых симптомов или синдромов при
длительном течении заболевания позволяет высказать предположение о возникновении

47
осложнений. Так, появление в межприступном периоде у больного бронхиальной астмы
одышки при физической нагрузке, затем и в покое, болей в правом подреберье, отеков
указывает на возникновение легочной, а затем и сердечной недостаточности.
Большое диагностическое значение имеет выяснение эффективности ранее
проведенного лечения. Так, указание больного, страдающего хроническим заболеванием
легких, на улучшение состояния после длительного приема фтивазида, стрептомицина
позволяет думать о специфическом туберкулезном процессе.
Целесообразно принимать во внимание известные больному результаты проведенных
ранее лабораторных и инструментальных исследований.
Немаловажное значение в процессе составления диагностической гипотезы имеет
изучение истории жизни больного, вредных привычек, аллергологического анамнеза,
перенесенных заболеваний и семейного анамнеза.
Так, работа не позволяющая питаться регулярно, еда всухомятку, частые стрессовые
ситуации, злоупотребление алкоголем могут способствовать возникновению ряда
заболеваний органов пищеварения (язвенная болезнь, гастрит и т. д.) Злоупотребление
алкоголем, неполноценность питания, несоблюдение техники безопасности при работе с
ядохимикатами могут служить причиной развития гепатита, цирроза печени.
Анализ перенесенных заболеваний, а также семейный анамнез и наследственность
нередко проливают свет на этиологию и патогенез предполагаемого заболевания.
В большинстве случаев тщательным разбором результатов субъективного
обследования больного, анализом отдельных признаков, характерных особенностей
проявления и сочетания симптомов удается выделить наиболее вероятную нозологическую
форму заболевания.
Анализируя результаты объективного исследования больного, которое проводится в
строгой последовательности, так же нужно давать оценку не отдельным признакам
заболевания, а группе симптомов, имеющих одинаковую патогенетическую основу
(синдрому). Так, например, усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука,
бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, определяющие синдром легочного
инфильтрата, при соответствующем анамнезе могут быть использованы для подтверждения
наличия у больного пневмонии.
В отдельных случаях уже при субъективном исследовании больного возможно
ориентировочное определение места расположения патологического процесса. На основании
же физического исследования топическая диагностика может быть довольно точной
(например, определение доли легкого, пораженного воспалительным процессом при
пневмонии.).
В процессе исследования больного, анализа данных анамнеза, истории развития
заболевания и объективных данных необходимо выделить основной патологический процесс
(основное заболевание) и осложнения основного заболевания.
Основное заболевание – это нозологическая единица, которая сама или в результате
возникновения осложнений, в настоящее время представляет собой наибольшую угрозу для
трудоспособности, может становиться непосредственной причиной смерти и в связи с этим
определяет проведение первоочередного комплекса лечебных мероприятий.
Под осложнением основного заболевания подразумевают патологическое состояние,
являющееся следствием развития основного патологического процесса и патогенетически с
ним связанное, оно влияет на течение основного заболевания или может быть причиной
смертельного исхода (например, язвенная болезнь в периоде обострения – основное
заболевание, желудочно-кишечное кровотечение – осложнение).
Таким образом, после анализа данных объективного исследования в свете
предшествующих выводов формулируют диагноз, выделяя при этом основное заболевание,
осложнения основного заболевания, а также сопутствующие заболевания.
В дальнейшем перед куратором встает задача определить, какие лабораторные и
инструментальные исследования необходимо проводить больному для подтверждения

48
предварительного диагноза, а также для последующего дифференциального диагноза.
Назначение каждого дополнительного исследования должно быть обосновано. Студент
должен знать не только с какой целью оно проводится, но и какой ожидается результат, уметь
правильно оценивать полученные данные.
В большинстве случаев данные, полученные при помощи лабораторных,
инструментальных и других методов, лишь дополняют предварительный диагноз, уточняют
локализацию патологического процесса (например, локализацию “ниши” у больного
язвенной болезнью при помощи рентгеноскопии, локализацию инфаркта миокарда при
помощи ЭКГ и т.д.), позволяют определить степень активности процесса, например,
активность ревматического процесса при помощи биохимических исследований, установить
этиологию (обнаружение при пневмонии определенной бактериальной флоры), а также дает
возможность определить функциональное состояние пораженной системы или органа, как
например, выявление степени дыхательной недостаточности при помощи определенных
функциональных проб и т.д. Однако при ряде заболеваний, в частности, при заболеваниях
крови, лабораторные и инструментальные исследования имеют решающее значение в
постановке диагноза.

49
50
 НЕКОТОРЫЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТАНТЫ ОРГАНИЗМА
ЧЕЛОВЕКА
Показатели крови у здоровы людей1
Показатели Единицы СИ2
Гемоглобин: М 132,0 – 164,0 г/л
Ж 115,0 - 145,0 г/л
Эритроциты: М 4,0 – 5,0 Х 1012 в 1л
Ж 3,7 – 4,7 Х 1012 в 1л
Цветовой показатель 0,86 – 1,05
Среднее содержание гемоглобина
В 1 эритроците 24 – 33 пг
Ретикулоциты 2 – 10% (0,2 – 1,2%)
Тромбоциты 180,0-320,0Х109 в 1л
Лейкоциты 4,0 – 8,8 Х109 в 1л
Нейтрофилы 1-6%
Палочкоядерные 0,40 - 300 Х109 в 1л
Сегментоядерные 47- 72%
2,00 – 5,500 Х109 в 1л
Зозинофилы 0,5 – 5%
0,020 – 0,300 Х109 в 1л
Базофилы 0-1%
0.0,65 Х109 в 1л
Лимфоциты 19 – 37%
1,200 - 3,000 Х109 в 1л
Моноциты 3 – 11%
0,090 – 0,600 Х109 в 1л
Скорость оседания эритроцитов
СОЭ: М 1-10 мм/ч
Ж 2 - 15 мм/ч.

Общий объем эритроцитов

В цельной крови (гематокритная величина)
Женщины 36 – 42%
Мужчины 40 – 48%

Осмотическая резистентность эритроцитов

Максимальная – 0,40 – 0,35% раствор хлорида натрия
Минимальная – 0,50 – 0,45% раствор хлорида натрия

Остаточный (небелковый) азот и некоторые

его компоненты в сыворотке крови3
Показатель Единицы СИ

Мочевина 2,5 – 8,3 ммоль/л

Мочевая кислота Ж 0,16 – 0,4 ммоль/
М 0,24 – 0,50 ммоль/л
Креатинин Ж 0,44 – 0,088 ммоль/л
М 0,044 – 0,1 ммоль/л.

Ионограма сыворотки крови1

Показатель Единицы СИ

Натрий 130 – 156 ммоль/л

Калий 3,4 – 5,3 ммоль/л
Кальций 2,3 - 2,785 ммоль/л

51
 Магний 0,7 – 1,2 ммоль/л
Хлор 97 – 108 ммоль/л
Железо 12 – 32 ммоль/л
Общий белок 65 – 85 г/л.

Нормальная протеинограма2

Фракции Норма в %
метод Пределы колебаний

Альбумины Электрофоретическое
разделение на бумаге 50 – 70

Глобулины 35,0 – 64,0

a1 3,0- 6,0
a2 9,0 – 15,0
b
g
8,0 18,0
А\Г коэффициент 15,0 25 ,0
1,2 – 2

Осадочные пробы
Показатели Величина
Проба Вельтмана (мл хлорида кальция) 0,4 – 0,5
Тимоловая проба (ед) 0- 4
Сулемовая проба в мл сулемы 1,6 – 2,2

Некоторые химические показатели сыворотки крови1

Показатель Единицы СИ
Билирубин (метод Ендрассика 75%
свободного) 8,55 – 20,5 мкмоль/л
Глюкоза (метод Сомоги – Нельсона) 3,5 – 5,7 ммоль/л
Общий холестерин 3,9 – 6,5 ммоль/л
А – липопротеиды 0,9 – 1,9 ммоль/л
Триглицериды 0,55 – 1,65 ммоль/л.

Коагулограмма 2
Показатель Нормальные величины
1. Время кровотечения (по методу Дьюка) 2 – 5 мин.
2. Время свертывания крови 5 – 10 мин.
3. Время ренальцификации
стабилизированной крови (плазмы) 60 – 120 с.
4. Фибринолотическаяактивность плазмы 3 – 5 часов
5. Фибриноген плазмы 2 –3,5 г/л
6. Тромбиновое время 15 – 18 с.
7. Ретракция сгустка крови 30 – 60 мин. (40 - 95%)
8. Пртромбиновый индекс 95 – 105%

Содержание ферментов в сыворотке крови2

52
 Ферменты Величины Метод
Аспартат аминотрансфераза
мкм пировиноградной
кислоты 0,1 – 0,45 Райтмана и Френкеля
Аланин аминотрансфераза,
мкм пировиноградной
кислоты 0,1 – 0,68 Райтмана и Френкеля
По гидролизу р – нитрофенил-
Щелочная фосфотаза, мкм р- фосфата
нитрофенола / мл/ч 1,0 – 3,0
- “ – ммоль/л.ч 0,5 – 1,3 Амилокластическим методом
а – Амилаза,мг крахмала мл/ч 12 – 32
Лактатдегидрогеноза, мкм
Севела – Товарек
пировиноградной кислоты
мл/ч 0,8 - 4,0 Севела – Товарек
Сорбитолдегидрогенеза, мкм Орлангера в модификации
мл/ч 0 – 0,02 ± 0,002 Матерникова
Трипоин, мнм / мл/ мин 1–4
Колометрическим методом по
гидолизу ацетилхолтнхлорида.
Холинэстераза, мкм уксусной
Кислоты мл/ч (ммоль/л. ч) 160 – 340

Анализ плевральной и асцитической жидкости1

Исследование Транссудат Экссудат
1. Макроскопическое
а) характер Невоспалительный Воспалительный
б) цвет и прозрачность Светложелтый, прозрачный Цвет в зависимости от
характера процесса, мутный
в) относительная плотность 1002 – 1015 Выше 1015
2. Химическое
а) белок 5 – 25 г/л Более 25 г/л
б) альбумино-глобулиновый
коэффициент 2,5 – 4 0,5 – 2
в) проба Ривальта отрицательная положительная
3. Микроскопическое
а) эритроциты в небольшом количестве в небольшом количестве или
покрывают все поле зрения
(геморрагический)
б) лейкоциты до 15 – 20 в поле зрения в большом количстве.

Свойства мочи2

53
 Показатель Норма
Физические свойства
Количество: суточное 1000 – 2000 мл
утреннее 150 – 200 мл
Цвет от янтарно-желтого до соломенно-желтого
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
РН мочи 5,0 – 7,0 (в среднем 6,0)
Удельный вес 1015 – 1030.
Химическое исследование

Белок 50 – 150 мг/сут.

Глюкоза Отсутствует
Ацетон Отсутствует
Желчные пигменты Отсутствуют
Уробилин 6 мг/сут.
a амилаза До 120 мг/ч. Мл
Микроскопия осадка
Эпителиальные клетки:
а) плоский эпителий Единичный в поле зрения
б) переходный эпителий Единичный в поле зрения
в) эпителий мочевых канальцев
(почечный) Отсутствует
Лейкоциты М 0 – 3 в поле зрения
Ж 0 – 5 в поле зрения
Эритроциты 0 – единичные в препарате
Цилиндры:
А) гиалиновые 1 – 2 в препарате
Б) зерничтые отсутствуют
В) восковидные отсутствуют
Соли небольшое количество уратов или оксалатов

Исследование мочевого осадка по методу Нечипоренко1

Показатель Нормальные величины в 1 мл мочи
Лейкоциты До 2000
Эритроциты До 1000
Цилиндры До 20

Функциональное исследование почек2

Функция Проба Характеристика Нормальные
показатели
Конценрационная Проба Зимницкого Определение объема Раззличие в
и удельного веса объемеотдельных
порций мочи, порций мочи
собираемых через 3 превышает 100
часа в течение суток мл.Удельный вес
колеблется от 1002 –
1005 до 1020 – 1025.
Дневной диурез – 2/3
суточного.
Фильтационно- Определение По эндогенному 65- 120 мл/мин.
реарбсорбционная клиренса кретинина креатинину Реарбсорбция воды
98, 5 – 99%.

54
 Исследование желудочного содержимого1
(фракционный метод извлечения желудочного содержимого
с применением тонкого зонда)

Норамальные величины базальгой секреции:

Часовой объем желудочного сока – от 50 до 100 мл.
Общая кислотность – от 40 до 60 титр. Ед. (40 – 60 ммоль/л)
Свободная соляная кислота – 20 – 40 титр. Ед. (20 – 40 ммоль/л).
Дебит – час соляной кислоты – от 1,5 до 5,5 ммоль.
Дебит – час свободной соляной кислоты – от 1,0 до 4 ммоль.
Нормальные величины секретроной реакции желудка на пищевые пробные
раздражители (7% отвар сухой капусты):
Часовой обьем – 50 – 110 мл.
Общая кислотность – 40 – 60 титр. Ед.(40 – 60 ммоль/л).
Свободная соляная кислота – 20 – 40 титр. Ед. (20 – 40 ммоль/л).
Дебит - час соляной кислоты 1,5 – 6,0 ммоль
Дебит – час свободной соляной кислоты – 1,0 – 4,5 ммоль
Нормальные величины секреторной реакции желудка на субмаксимальную
гистаминовую стимуляцию:
Часовой объем – 100 – 140 мл.
Общая кислотность – 80 – 100 титр. Ед.(80 – 100 ммоль/л)
Свободная соляная кислота – 65 – 85 титр. Ед. (65 – 85 ммоль/л)
Дебит – час соляной кислоты – 8 –14 ммоль
Дебит – час свободной соляной кислоты – 6, 5 – 12 ммоль
Молочная кислота – отсутствует.
Микроскопическое исследование желудочного содержимого2
В порции, полученной натощак – плоский эпителий и лейкоциты – из полости рта
Эритроциты – отсутствуют или единичные
Мышечные войлока – отсутствуют
Жир, жирные кислоты - отсутствуют
Клетчатка – отсутствует
Дрожжевые грибы - отсутствуют
Сарцины - отсутствуют

55
ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА ПО КАФЕДРЕ
ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.
I.Уметь, провести непосредственное практическое исследование больного:
1. Собрать анамнез.
2. Провести общий осмотр:
а) оценка сознания,
б) положение в постели,
в) телосложение и конституция,
г) состояние кожи и подкожной клетчатки и выявление периферических отеков,
д) оценка периферических лимфатических узлов (осмотр, палтпация),
е) определение состояния мышц, суставов, костей.
3. Осмотр грудной клетки ( форма, симметричность, участие в акте дыхания)
экскурсия грудной клетки , число дыхательных движений).
4. Пальпация грудной клетки (симметричность, определение эластичности,
болезненных точек, голосовое дрожание).
5. Перкуссия легких (сравнительная, топографическая, определение подвижности
легочных краев).
6. Аускультация (методика, характеристика основных и побочных дыхательных
шумов). Бронхофония.
7. Осмотр области сердца и крупных сосудов, эпигастральной области.
8. Пальпация области сердца: верхушечный и сердечный толчок, систолическое и
диастолическое дрожание, эпигастральная (определение пульсации брюшной
аорты, правого желудочка и печени) и загрудинная пульсация.
9. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости, ширина
сосудистого пучка, конфигурация сердца.
10. Аускультация сердца: методика и последовательность. Выслушивание и
характеристика тонов и шумов.
11. Исследование сосудов (осмотр, пальпация, аускультация).
12. Исследование периферического артериального пульса (методика и свойства).
13. Осмотр полости рта.
14. Осмотр живота (форма, участие в акте дыхания, симметричноссть, топография
передней брюшной стенки и проекция органов).
15. Поверхностная пальпация живота, выявление симптомов раздражения брюшины.
16. Глубокая методическая пальпация органов брюшной полости по методу Образцова
– Стражеско.
17. Перкусссия живота, определение свободной асцитической жидкости.
18. Перкуссия печени. (определение размеров печени по Курлову). Пальпация печени.
Определение болевых точек.
19. Перкуссия и пальпация селезенки.
20. Пальпация почек. Определение болевых точек мочеточника.
21. Определение симптома Пастернацкого.
22. Осмотр, пальпация и аускультация щитовидной железы.
II..Уметь правильно оформить историю болезни, обосновать предварительный
диагноз, составить план дополнительного исследования больного, оформить
температурный лист.
III. Навыки по инструментальным методам исследования.
1. Пневматохометрия (методика, оценка результатов).
2. Расшифровка спирограмм с клинической оценкой результатов.
3. Определение основного объема (оценка результатов).
4. Исследование дуоденального содержимого (фракционным методом). Клиническая
оценка полученных данных.
5. Копрологическое исследование, клиническая оценка полученных данных.

56
6. Определение скрытой крови в кале (реакция Грегерсена).
7. Исследование мочи (физико-химические свойства и микроскопия мочевого осадка)
с клинической оценкой полученных данных.
8. Методика пробы Зимницкого и оценка результатов исследования.
9. Клиническая оценка анализа крови. Приготовление мазка и толстой капли.
10. Определение длительности кровотечения и времени свертывания.

57