МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 3
С КУРСАМИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ, ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ, ФПК И П

Утверждено на заседании кафедры

протокол № 8 от «31»__08__ 2018г.
Зав. кафедрой: д.м.н., доцент
Саливончик Д.П.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
6 курса лечебного факультета
по дисциплине «Внутренние болезни»
профиля субординатуры «Общая врачебная практика»

ТЕМА 21: «Дифференциальная диагностика системных заболеваний

соединительной ткани, системных васкулитов»

Гомель, 2018
 Данная методическая разработка предназначена для самостоятельной работы
студентов. В ней представлены: I. Актуальность темы. II. Цель занятия (умение и знание).
III. Базисные разделы. IV. Вопросы для самоподготовки. V. Самостоятельная работа
студентов. VI. Содержательная часть. VII. Рекомендуемая литература.

I. Актуальность темы
Диагностика и дифференциальная диагностика ревматических заболеваний
представляет большие трудности. Это обусловлено как многообразием заболеваний, так и
неясностью происхождения многих из них, схожестью клинических проявлений, особенно
на ранних стадиях процесса, иногда моносиндромной симптоматике на протяжении
длительного периода. Предлагаемая тема занятия позволяет научиться в процессе
диагностики выделять не только основные клинические синдромы, сопутствующие
ревматическим заболеваниям, но и анализировать остальные симптомы, составлять план
обследования больного, оценивать результаты лабораторно-инструментальных
исследований. Все это способствует правильной трактовке всех проявлений разбираемой
патологии, ее своевременной нозологической диагностике и адекватной терапии.

II. Цель занятия

Освоить диагностическую тактику при ревматических болезнях и научиться их
дифференцированной терапии.

Студенты должны знать:

 определение понятия, эпидемиологию и классификацию ревматических болезней;
 алгоритм поэтапной диагностики ревматических болезней;
 диагностические критерии и дифференциальную диагностику системной красной
волчанки, системной склеродермии, дерматомиозита, болезни Шегрена, ревматической
полимиалгии, диффузного фасциита;
 принципы дифференцированной терапии при системной красной волчанке: особенности
выбора терапии, контроль эффективности и безопасности лечения, особенности
поддерживающей терапии, реабилитацию, прогноз и профилактику системной красной
волчанки;
 принципы дифференцированной терапия системной склеродермии: антифиброзную и
вазопротективную терапию, реабилитацию, прогноз и профилактику;
 принципы дифференцированной терапии, реабилитацию, прогноз и профилактику
дерматомиозита, болезни Шегрена, ревматической полимиалгии и диффузного фасциита;
 определение, классификацию, патогенез, критерии диагностики, лечение и прогноз
антифосфолипидного синдрома.

Студенты должны уметь:

 выделять основные клинические синдромы, сопутствующие разбираемой патологии;
 анализировать остальные симптомы и лабораторно-инструментальные данные;
 составлять план обследования больного согласно стандартам диагностики больных
ревматологического профиля;
 проводить нозологическую диагностику и формулировать клинические диагнозы
разбираемой патологии;
 оказывать неотложную помощь при ургентных состояниях, назначать курсовое и
профилактическое лечение, а также проводить реабилитационные мероприятия среди
пациентов с ревматическими заболеваниями.

2
 III. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные
знания)

1. Основы клинической анатомии и физиологии органов дыхания, сердечно-сосудистой

системы, желудочно-кишечного тракта и почек.
2. Методы обследования, применяемые в ревматологии (общеклинические,
инструментальные, инструментально-морфологические и лабораторные методы
исследования).
3. Принципы диагностики и лечения ревматических заболеваний (системной красной
волчанки, системной склеродермии и дерматомиозита).

IV. Вопросы для самоподготовки:

а) по базисным знаниям:
1. Основы клинической анатомии и физиологии органов дыхания, сердечно-сосудистой
системы, желудочно-кишечного тракта и почек.
2. Методы обследования, применяемые в ревматологии (общеклинические,
инструментальные, инструментально-морфологические и лабораторные методы
исследования).
3. Принципы диагностики и лечения ревматических заболеваний (системной красной
волчанки, системной склеродермии и дерматомиозита).

б) по данной теме:
1.Коллагенозы. Определение. Эпидемиология. Классификация.
2. Диагностические критерии системной красной волчанки, системной склеродермии,
дерматомиозита, болезни Шегрена, ревматической полимиалгии, диффузного фасциита.
3. Дифференцированная терапия системной красной волчанки.
4. Дифференцированная терапия системной склеродермии.
5. Дифференцированная терапия дерматомиозита.
6. Дифференцированная терапия болезни Шегрена, ревматической полимиалгии,
диффузного фасциита.
7. Антифосфолипидный синдром.

Темы УИРС:
1. Профилактика системной красной волчанки.
2. Смешанное заболевание соединительной ткани: современное состояние проблемы.
3. Сухой синдром при ВИЧ-иифекции: диагностические и клинические аспекты.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютер (банк клинических данных).
2. Задачи, тестовый контроль по теме занятия.
3. Тематические больные.
4. Банк заданий для самостоятельной работы.
5. Фонендоскопы.
6. Лабораторные данные больных с разбираемой патологией, электрокардиограммы.

V. Самостоятельная работа студентов

Задание №1.
Обследуйте больного с системной красной волчанкой.
Для этого:
а) выделите основные клинические синдромы, сопутствующие разбираемой патологии;

3
 б) проанализируйте остальные симптомы и имеющиеся результаты лабораторных и
инструментальных методов обследования больного;
в) составьте план дообследования пациента согласно стандартам диагностики больных
ревматологического профиля;
г) проведите нозологическую диагностику и сформулируйте клинический диагноз.
Обоснуйте свой выбор.

Задание № 2.
Обследуйте вновь поступившего больного.
Для этого:
а) соберите анамнез; особое внимание обратите на провоцирующие факторы
(наследственность пациента, аллергологический анамнез, перенесенные заболевания и
т.д.);
б) проведите объективный осмотр больного; при осмотре больного обратите внимание на
окраску кожных покровов и слизистых оболочек, наличие высыпаний на коже,
внешний вид и сохранность функции суставов, состояние периферических
лимфоузлов, изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания,
пищеварения и почек;
в) сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных
данных;
г) составьте план обследования больного, обоснуйте свои назначения.

Задание № 3.
Проведите анализ истории болезни стационарного больного.
Для этого:
а) проанализируйте правильность формулировки (соответствие современным
классификациям) и обоснованность выставления предварительного и окончательного
клинического диагнозов;
б) оцените объем предложенного обследования и внесите свои коррективы.

Задание № 4.
Составьте план дифференциально-диагностического обследования больного
диффузным фасциитом.
Этапы диагностики Признаки, теоретически Признаки болезни,
возможные при данной выявленные у Вашего
нозологической форме больного
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Объективный осмотр
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования

Задание № 5.
Составьте план дифференциально-диагностического обследования больного болезнью
Шегрена.
Этапы диагностики Признаки, теоретически Признаки болезни,
возможные при данной выявленные у Вашего
нозологической форме больного
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Объективный осмотр

4
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования

Задание № 6.
Составьте план дифференциально-диагностического обследования больного
ревматической полимиалгией.
Этапы диагностики Признаки, теоретически Признаки болезни,
возможные при данной выявленные у Вашего
нозологической форме больного
Жалобы
Анамнез заболевания
Анамнез жизни
Объективный осмотр
Лабораторные исследования
Инструментальные исследования

Задание № 7.
Определите прогноз заболевания у больного дерматомиозитом.

VI. Содержательная часть.

КОЛЛАГЕНОЗЫ (коллагеновые болезни, системные заболевания соединительной ткани)

- это группа заболеваний, характеризующаяся системным поражением соединительной
ткани, в том числе волокон, содержащих коллаген, выраженным клиническим
полиморфизмом, рецидивирующим и прогрессирующим течением, общими принципами
фармакотерапии. К ним относят системную красную волчанку, склеродермию,
дерматомиозит, узелковый полиартериит, а также острую ревматическую лихорадку и
ревматоидный артрит.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ (СКВ)

Американской ревматологической ассоциации (1982г.)
Диагноз СКВ считают достоверным при наличии 4 и более критериев (чувствительность —
96%, специфичность — 96%).
1. Сыпь на скулах: фиксированное покраснение (плоское или приподнятое) на скуловых
выступах, имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне.
2. Дискоидная сыпь: красные приподнимающиеся бляшки с прилипающими кожными
чешуйками
3. Фотодерматит: кожная сыпь, возникающая в результате необычной реакции на
солнечный свет
4. Язвы в ротовой полости: изъязвления полости рта или носоглотки, обычно
безболезненные
5. Артрит (поражение суставов)
6. Серозит:
 плеврит
 перикардит
7. Поражение почек: персистирующая протеинурия более 0,5 г/сут; цилиндрурия.
8. Неврологические нарушения:
 Судороги: в отсутствие приёма лекарств или метаболических нарушений (уремия,
кетоацидоз, электролитный дисбаланс).
 Психоз: в отсутствие приёма лекарств или электролитных нарушений.
9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом или
лейкопения <4,0х109/л (зарегистрированная 2 и более раз) или лимфопения <1,5х109/л

5
(зарегистрированная 2 и более раз) или тромбоцитопения <100х109/л (не связанная с
приёмом лекарств).
10. Иммунологические нарушения: положительный LE – тест, или повышенные титры
антител к нативной ДНК, или антитела к антигену Смита, или ложноположительные реакции
на сифилис в течение не менее 6 мес.
11. Повышение титра антинуклеарных антител, выявленных методом
иммунофлюоресценции или сходным методом в любой период болезни в отсутствие приёма
лекарств, вызывающих волчаночноподобный синдром.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА (СС) (Н. Г. Гусева, 1997)

Признаки основные:
1. Склеродермическое поражение кожи
2. Синдром рейно, дигитальные язвочки/рубчики
3. Суставно-мышечный синдром (с контрактурами)
4. Остеолиз
5. Кальциноз
6. Базальный пневмофиброз
7. Крупноочаговый кардиосклероз
8. Склеродермическое поражение пищеварительного тракта
9. Острая склеродермическая нефропатия
10. Наличие анти-scl–70 (антитопоизомеразных) и антицентромерных антител
11. Капилляроскопические признаки склеродермии по данным широкопольной
капилляроскопии

Дополнительные:
1. Гиперпигментация кожи,
2. Телеангиэктазии,
3. Трофические нарушения,
4. Артралгии,
5. Миалгии, полимиозит,
6. Полисерозит (чащи адгезивный),
7. Хроническая нефропатия,
8. Тригеминит, полиневрит,
9. Потеря массы тела (более 10 кг),
10. Увеличение соэ (более 20 мм/ч),
11. Гиперпротеинемия,
12. Гипергаммаглобулинемия (более 23%),
13. Антитела к днк или анф,
14. ревматоидный фактор.
Достоверный диагноз: 1 из 3-х основных признаков(1,4,8) с тремя и более дополнительными
признаками.
Классификационные критерии СС Американской ревматологической ассоциации (1980):
A. Большой критерий
Проксимальная склеродермия *
Б. Малые критерии
 Склеродактилия
 Дигитальные язвочки или рубчики ногтевых фаланг
 Двусторонний фиброз легких
* Проксимальная склеродермия означает склеродермическое поражение кожи,
проксимальное по отношению к пястно-фаланговым суставам.
Диагноз при наличии основного и двух из трех дополнительных критериев.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДЕРМАТОПОЛИМИОЗИТА Американской

ревматологической ассоциации
6
I. Основные:
1) характерное поражение кожи: периорбитальный отек и лиловая эритема - симптом очков,
телеангиоэктазии, эритема на открытых участках тела;
2) поражение проксимальных мышц конечностей, шеи;
3) гиперферментемия (повышение креатинфосфокиназы, альдолазы, трансаминаз больше
50% от верхней границы нормы);
4) электромиографические данные;
5) характерная патоморфология при биопсии мышц (дегенерация, некроз, базофилия,
воспалительные инфильтраты, фиброз).
II. Дополнительные:
1) кальциноз;
2) дисфагия.
Диагноз достоверен:
а) при наличии первого и еще трех других основных;
б) при наличии 2 основных и 2 дополнительных критериев.
Диагноз вероятен:
а) при наличии первого и четвертого основных критериев;
б) при наличии 2 основных критериев (без первого) и 2 дополнительных ;

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА (Певичного синдрома Шегрена)

1) сухой кератоконьюнктивит:
а) снижение слезовыделения после стимуляции - тест Ширмера (10 мм/5 мин),
б) окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы бенгальским розовым или
флюоресцеином с последующей биомикроскопией;
2) рецидивирующий паренхиматозный паротит:
а) обнаружение полостей более 1 мм при сиалографии,
б) снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой (или другими
стимуляторами) менее 2,5 мл/5 мин,
в) очагово-диффузная, диффузная лимфоплазмоклеточная инфильтрация в биоптатах
слюнных желез нижней губы;
3) лабораторные признаки системного аутоиммунного заболевания:
а) положительный ревматоидный (антинуклеарный) фактор,
б) обнаружение Ro/La антиядерных антител.
Диагноз определенной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии первых двух
критериев и исключении диффузных болезней соединительной ткани, ревматоидного
артрита и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний. Диагноз вероятной болезни
Шегрена может быть поставлен при наличии 3-го критерия и одного из первых двух
критериев.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИФФУЗНОГО ЭОЗИНОФИЛЬНОГО

ФАСЦИИТА (Н.Г.Гусева, 1997)
Основные
1. Связь с предшествующим физическим перенапряжением.
2. Острое начало с уплотнением тканей преимущественно в области предплечий и
голеней и ограничением движений.
3. Развитие сгибательных контрактур.
4. Поражение кожи по типу «апельсиновой корки».
5. Эозинофилия в периферической крови.
6. Клеточная инфильтрация фасции с преобладанием макрофагов и лимфоцитов,
примесью эозинофилов.
7. Положительный эффект глюкокортикостероидных гормонов и благоприятный
прогноз.
Дополнительные
1. Артралгии
7
 2. Миалгии
3. Локальная мышечная слабость
4. Гипепигментация кожи
5. Синдром запястного канала
6. Гипергаммаглобулинемия
7. Увеличение СОЭ

Еще в 1972 г. В.Hamrin предложил ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТИЧЕСКОЙ

ПОЛИМИАЛГИИ:
Обязательные:
1. Возраст больного старше 50 лет;
2. Наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой и
тазовый пояс);
3. Двусторонняя локализация болей;
4. Преобладание указанной локализации болей в течение активной фазы болезни;
5. СОЭ более 35 мм/час;
Дгополнительные:
6. Продолжительность симптомов болезни не менее 2 месяцев;
7. Ограничение движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных
суставах;
8. Общая слабость, повышенная утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка,
анемия.
В последнее время критерии представляются в виде аббревиатуры SECRET:
S - Stiffniss and pain - скованность и боли;
E - Elderly individuals - пожилой возраст больных;
C - Constitutional symptoms - общие конституциональные симптомы;
R - Arthritis (rheumatism) -артрит;
E - Elevated erythrocyte sedimentation rate (ESR) - повышенная COЭ;
T - Temporal arteritis - височный артериит (частое сочетание с болезнью Хортона).
Несмотря на четкость признаков заболевания, диагноз ревматической полимиалгии
остается трудным. Для его постановки требуется дополнительное обследование: проверка
ревматоидного фактора, LЕ-клеток, уровня КФК, АСТ, щелочной фосфатазы, кальция,
фосфора, мочевой кислоты в крови, креатинурии, электромиографии, рентгенографии
суставов, биопсии мышц и/или височных и других артерий, цветового дуплексного
сканирования крупных сосудов, а нередко и полного онкологического обследования, в
частности, исключения миеломной болезни (приходится проводить стернальную пункцию).

3.
7.
Согласно современным представлениям, под АФС понимают невоспалительное
аутоиммунное заболевание, определяемое наличием антифосфолипидных антител у
пациентов с повторными артериальными или венозными тромбозами и повторными
осложнениями беременности. Истинная распространенность АФС в популяции не известна.
Частота обнаружения аФЛ колеблется от 0 до 14%, в среднем 2—4% (в высоком титре –
менее 0,2%). В общей популяции АФС чаще выявляется у женщин, чем у мужчин
(соотношение 5:1).
Этиология и патогенез АФС. Причины АФС до настоящего времени неизвестны.
Непременным условием развития заболевания является повышение уровня
антифосфолипидных антител. Антитела к фосфолипидам представляют собой гетерогенную
популяцию аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными, реже нейтральными
фосфолипидами и (или) фосфолипидсвязывающими сывороточными белками. К аФЛ
относятся антикардиолипиновые антитела — антитела, выявляемые с помощью
иммуноферментного метода с использованием кардиолипина; волчаночный антикоагулянт
— антитела, обнаруживаемые с помощью функциональных тестов, антитела к 2-
8
гликопротеину I; антитела к различным фосфолипидам (фосфатидилсерину,
фосфатидилэтаноламину); антипро-тромбиновые, антитромбоцитарные, антиэндотелиальные
антитела, антитела к аннексину V и др.. Высказываются предположения о генетической
детерминированности гиперпродукции аФЛ. Отмечено повышение частоты обнаружения
аФЛ в семьях больных АФС, описаны случаи АФС у членов одной семьи и определенная
связь между гиперпродукцией аФЛ и носительством некоторых антигенов главного
комплекса гистосовместимости, а также генетическими дефектами комплемента. Выявлено
наличие связи между частотой встречаемости HLA-DRB1 аллеля и антикардиолипиновыми
антителами, антителами к 2-гликопротеину I ( 2-ГП I).
Между тем обнаружение антифосфолипидных антител не всегда указывает на
наличие АФС. Клинические проявления заболевания развиваются лишь у 30% лиц с
волчаночным антикоагулянтом (ВА) и у 30 – 50% больных, имеющих умеренный или
высокий уровень IgG и антител к кардиолипину (аКЛ).
Повышение уровня аФЛ наблюдается на фоне широкого спектра бактериальных и
вирусных инфекций, но тромботические осложнения у больных с инфекциями развиваются
редко. Это определяется различиями в иммунологических свойствах аФЛ у больных АФС и
инфекционными заболеваниями.
Основное клиническое проявление АФС — тромбозы. Механизм тромбозов при АФЛ
включает распознавание аФЛ антигена на клеточной поверхности (эндотелиальные клетки
— ЭК), что приводит к трансдукции сигнала и изменению клеточной активности. Активация
клетки может проявляться продукцией молекул адгезии ЭК и усилением прокоагулянтной
активности (экспрессии тканевого фактора) на моноцитах или ЭК. В реализации данного
клинического проявления важная роль принадлежит так называемым кофакторам.
Установлено, что аКЛ связываются с кардиолипином в присутствии аКЛ кофактора, который
был идентифицирован как β2-гликопротеин I. β2-ГП I — гликопротеин с молекулярной
массой 50 кД — присутствует в нормальной плазме в концентрации примерно 200 мкг/мл и
циркулирует в ассоциации с липопротеинами (обозначается также как аполипопротеин Н).
Обладает естественной антикоагулянтной активностью. Антитела, присутствующие в
сыворотке больных АФС, на самом деле распознают не антигенные детерминанты анионных
фосфолипидов (кардиолипин), а конформационные эпитопы («неоантиген»),
формирующиеся в процессе взаимодействия 2-ГП I с фосфолипидами. Напротив, в
сыворотке больных инфекционными заболеваниями присутствуют главным образом
антитела, реагирующие с фосфолипидами в отсутствие 2-ГП I. Участие аФЛ в реализации
клинических проявлений АФС наряду с тромбозами представляется более широким.
Реализация действия аФЛ может осуществляться по различным направлениям, приводя к
развитию:
— гиперкоагуляции (инсульты, инфаркты, тромбофлебиты) вследствие увеличения секреции
тканевого фактора, повышенной экспрессии молекул адгезии эндотелиальными клетками и
подавления выработки простациклина;
— гипервозбудимости нейронов (эпилепсия);
— антигормонального эффекта (плацентарная недостаточность и гибель эмбриона);
— антицитокинового эффекта (интерлейкин-3) с потерей плода;
— индукции апоптоза (например, клетки плаценты);
— быстрого повышения уровня окисленных липопротеидов низкой плотности (раннее
развитие атеросклероза);
— активации системы комплемента (некроз плаценты).
Все это в комплексе приводит к разнообразному спектру клинических и лабораторных
проявлений АФС.
Клиническая картина
В основе сосудистой патологии при АФС лежит невоспалительная тромботическая
васкулопатия, затрагивающая сосуды любого калибра и локализации — от капилляров до
крупных, включая аорту. В процесс могут вовлекаться ЦНС, сердечно-сосудистая система,
почки, печень, эндокринные органы, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), плацента.

9
 К самым частым проявлениям АФС относится венозный тромбоз. Как правило,
тромбы локализуются в глубоких венах нижних конечностей, но нередко развивается
тромбоз печеночных, портальных, поверхностных и других вен. Характерны повторные
эмболии из глубоких вен нижних конечностей в легкие, иногда приводящие к легочной
гипертензии. АФС – вторая по частоте причина синдрома Бадда – Киари.
Артериальные тромбозы в целом встречаются реже, чем венозные. Они проявляются
ишемией и/или инфарктами мозга, коронарных артерий, нарушениями периферического
кровообращения. Наибольшая частота локализации тромбоза (50%) — мозговые, реже
коронарные артерии. К редким проявлениям АФС относится тромбоз крупных артерий, а
также восходящего отдела аорты (с развитием синдрома дуги аорты) и брюшной аорты.
Характерной особенностью АФС является рецидивирующий характер тромбозов.
Поражение нервной системы.
Наличие в крови аФЛ связано с чрезвычайно широким спектром патологии
центральной и периферической нервной системы.
Клинические проявления условно можно разделить на три большие группы:
1. Связанные с тромбозами: ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки (ТИА),
хроническая прогрессирующая цереброваскулярная недостаточность, тромбоз венозных
синусов головного мозга.
2. Обусловленные первичным иммунным повреждением вещества головного мозга:
эпилептические припадки; хорея; синдром, имитирующий рассеянный склероз; зрительная и
периферическая невропатия; синдром миастении; синдром паркинсонизма (несосудистого
генеза).
3. Связанные с несколькими патогенетическими механизмами: мигрень, психоз, депрессия.
В структуре ишемических нарушений мозгового кровообращения наиболее часто
развивается ишемический инсульт (33%); на долю ТИА приходится 10%; сочетание
вышеуказанных проявлений отмечается в 57% случаев.
Вариант АФС, приводящий к развитию деменции, — синдром Снеддона, который
включает тромбозы мозговых сосудов, сетчатое ливедо и артериальную гипертензию.
Достаточно частой жалобой пациентов с АФС при поражении нервной системы
является головная боль (65%). Среди типов головной боли можно выделить два основных –
мигрень без ауры (реже с аурой) и головная боль напряжения. Среди невропатий отмечают
зрительную (9%) и периферическую (6%). К другим неврологическим проявлениям, не
связанным с тромбозами, относят хорею (15%), синдром миастении (менее 1%), синдром
паркинсонизма (менее 1%), острые психотические расстройства (менее 2%).
Поражение сердечно-сосудистой системы. Это прежде всего развитие инфаркта
миокарда вследствие тромбоза крупных ветвей коронарных артерий, рестеноза после
аортокоронарного шунтирования, чрескожной транслюминальной коронарной
ангиопластики. Инфаркт миокарда встречается у 5% аФЛ-положительных больных. Как
правило, это молодые пациенты (до 30 лет) с отсутствием в анамнезе факторов риска ИБС.
Другая форма коронарной патологии у больных АФС связана с развитием
мультиорганного микротромбоза, затрагивающего систему коронарной микроциркуляции
при отсутствии признаков воспалительного или атеросклеротического поражения крупных
ветвей коронарных артерий («тромботическая микроваскулопатия»), что ведет к развитию
острой сердечной недостаточности или хронической кардиомиопатии, характеризующейся
регионарными нарушениями желудочковой сократимости или диастолической дисфункцией.
Одно из частых кардиологических признаков АФС — поражение клапанов сердца,
которое варьирует от минимальных нарушений, выявляемых только при
эхокардиографическом исследовании (небольшая регургитация, утолщение створок
клапана), до тяжелых пороков сердца (стеноз или недостаточность митрального, реже
аортального или трикуспидального клапана). Наиболее часто поражается митральный клапан
с развитием утолщения створок (82%). Частым осложнением АФС является артериальная
гипертензия (АГ), которая может быть лабильной, нередко ассоциирующейся с сетчатым
ливедо и поражением церебральных артерий в рамках синдрома Снеддона, или стабильной,
злокачественной, проявляющейся симптомами гипертонической энцефалопатии.
10
 Поражение почек. Отмечается примерно у 25% пациентов с первичным АФС. У
большинства наблюдается бессимптомная умеренная протеинурия (менее 2 г/сут) без
нарушения функции почек. Наличие тромбов в клубочках коррелирует с обнаружением
волчаночного антикоагулянта, но не аКЛ. Основной механизм повреждения почек —
внутриклубочковый микротромбоз, который определяется как “почечная тромботическая
микроангиопатия”.
Поражение легких. Основное легочное проявление АФС — легочная
тромбоэмболическая болезнь — практически не отличается от «обычной» тромбоэмболии у
пациентов без аФЛ и может быть первым симптомом заболевания. Характерны рецидивы
легочных тромбозов. Наряду с этим описаны следующие формы легочной патологии: острый
респираторный дистресс-синдром взрослых, внутриальвеолярные легочные кровоизлияния,
фиброзирующий альвеолит, рефрактерная невоспалительная легочная васкулопатия.
Патология беременности.
Одним из наиболее характерных признаков АФС является акушерская патология.
Неблагоприятные исходы беременности классифицируются следующим образом:
 Аборт, спонтанный или искусственный, до 20-й недели беременности. В первом
триместре аборт развивается до 13-й недели беременности, во втором -— между 14-й
и 20-й неделями.
 Рецидивирующая потеря плода (спонтанный аборт) определяется как два и более
развивающихся последовательно спонтанных аборта.
 Преэмбриональная потеря плода развивается от момента зачатия до конца 4-й недели.
 Эмбриональная потеря плода отмечается между 5-й и 9-й неделями беременности.
 Гибель плода — внутриутробная смерть в любое время после 10 недель
беременности.
 Преждевременные роды — рождение жизнеспособного или мертвого ребенка после
20-й и до 37-й недели беременнности.
Гиперпродукция аФЛ ассоциируется с развитием нескольких форм акушерской
патологии:
 необъяснимая внутриутробная гибель плода после 10-й недели беременности;
 ранняя тяжелая преэклампсия и эклампсия;
 внутриутробная задержка роста плода и аритмия у плода;
 три и более необъяснимых последовательно развивающихся спонтанных выкидыша
до 10-й недели беременности;
 венозные и/или артериальные тромбозы у матери.
Кроме того, синтез аФЛ ассоциируется и с другими формами акушерской патологии, в том
числе с поздним гестозом, преэклампсией и эклампсией, задержкой внутриутробного
развития плода, преждевременными родами. Описано развитие тромботических осложнений
у новорожденных от матерей с АФС, что свидетельствует о возможности трансплацентарной
передачи аФЛ.
Поражение кожи при АФС характеризуется разнообразными клиническими
проявлениями, такими как сетчатое ливедо, кожные язвы, псевдоваскулитные и васкулитные
поражения.
В рамках редких клинических проявлений АФС описано поражение надпочечников с
развитием надпочечниковой недостаточности. В основе данной патологии лежит сочетание
тромбоза надпочечниковых вен и геморрагического инфаркта.
Наиболее частое проявление патологии печени и сосудов у пациентов с АФС —
синдром Бадда—Киари, в основе которого лежит обструкция крупных печеночных вен с
развитием некроза печени.
У пациентов с АФС отмечаются ишемия и некроз пищевода, желудка и кишечника,
приводящие к желудочно-кишечным кровотечениям, болям в животе, некрозу и перфорации
пищевода, гигантским язвам в желудке и атипичным язвам в 12-перстной кишке.
Поражение глаз может сопровождаться потерей зрения, окклюзией артерий и вен
сетчатки, развитием ишемического переднего неврита глазного нерва.
11
 Поражение костно-суставной системы в рамках АФС часто представлено
аваскулярным (асептическим) некрозом головки бедренной кости. Данной патологии
подвержены лица молодого возраста, особенно при наличии сетчатого ливедо.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА АФС
Тромбоцитопения — типичное гематологическое проявление, как правило, носящее
умеренный характер и не требующее специального лечения.
Нередко наблюдается Кумбс-положительная гемолитическая анемия, реже
встречается синдром Эванса (сочетание тромбоцитопении и гемолитической анемии).
Среди показателей коагулограммы обращают внимание на удлинение АЧТВ.
У больных с АФС выявляют волчаночный антикоагулянт, аКЛ, антитела к β2-
гликопротеину I, а также антинуклеарный фактор, антитела к ДНК (редко).
ВА обладает более высокой специфичностью, аКЛ – большей чувствительностью. С
клиническими проявлениями АФС лучше всего коррелируют IgG анти- β2-ГП I, особенно
если они обнаруживаются в высоких титрах. Присутствие аФЛ сопровождается 40%-ным
риском развития тромбозов. Увеличение уровня антител, реагирующих с β2-ГП I,
коррелирует с развитием тромбозов лучше, чем аКЛ. Течение АФС, тяжесть и
распространенность тромботических осложнений в большинстве случаев не связаны с
изменением титров аФЛ.
В 2006 г. в Сиднее на рабочем совещании МОТГ (Международное общество
тромбозов и гемостаза) были внесены некоторые дополнения в существующие критерии
АФС (Саппоро, 1999). В раздел «Лабораторные критерии» в отдельную подрубрику введено
определение антител к β2-гликопротеину I. Уточнены диагностически значимые уровни ВА
— средние и высокие титры (более 40 GPL или MPL*) и антител к 2-гликопротеину I (более
99 perсentil), которые должны быть выявлены 2 и более раз с интервалом 12 недель.

1. Учитывая наметившуюся тенденцию к гипердиагностике АФС, интервал времени, на

протяжении которого аКЛ должны оставаться повышенными, продлить с 6 до 12 недель.
2. Не исключать возможность развития синдрома у лиц, имеющих иные факторы риска
тромбоза (возраст, АГ, сахарный диабет, повышение холестерина ЛПНП, снижение
холестерина ЛПВП, курение, наследственные тромбофилии, опухоли, микроальбуминурия,
оральные контрацептивы, нефротический синдром, иммобилизация, хирургические
вмешательства, клубочковая фильтрация менее 60 в 1 мл), но обозначать их в отдельной
рубрике.
3. Классифицировать лиц с АФС в зависимости от лабораторных показателей на следующие
категории:
 категория 1 — наличие более одного лабораторного критерия;
 ·категория 2А — при выявлении только ВАК;
 ·категория 2В — при выявлении только аКЛ;
 ·категория 2С — при выявлении антител к 2β -гликопротеину I.
4. Не разделять АФС на первичный и вторичный.

Васкулиты — группа заболеваний, в основе патогенеза которых

лежит воспаление сосудистой стенки с ее инфильтрацией клеточными
элементами, пролиферацией эндотелия, тромбозом и некрозом. В стенке
сосудов практически всегда определяются иммуноглобулины, комплемент,
иммунные комплексы и цитотоксические лимфоциты. Системные васкулиты
развиваются в рамках других синдромов (васкулиты при опухолях,
заболеваниях кишечника и печени, васкулиты после трансплантации,
сывороточная болезнь, васкулопатия при антифосфолипидном синдроме и др.).

Этиология большинства первичных системных васкулитов

неизвестна. Предполагается роль следующих этиологических факторов:
12
1. Вирусная инфекция (вирусы гепатита В и С, цитомегаловирус, ВИЧ, вирус
Эпстайна-Барра и др.)
2. Бактериальная инфекция (стрептококки, иерсинии, хламидии, сальмонеллы и
др. бактерии).
3. Гиперчувствительность к разнообразным лекарственным препаратам
(антибиотикам, антитуберкулезным, антивирусным и др.).
4. Гиперчувствитедьность к компонентам табака вызывает развитие
облитерирующего тромбангиита.
5. Генетические факторы.

Патогенез
1. Васкулиты, связанные с иммунными комплексами:
1.1. Геморрагический васкулит.
1.2. Васкулиты при СКВ и РА.
1.3. Болезнь Бехчета.
1.4. Криоглобулинемический васкулит.
2. Васкулиты, связанные с органоспецифическими антителами:
2.1. Болезнь Кавасаки (с продукцией антител к эндотелию).
3. Васкулиты связанные с антинейрофильными цитоплазматическими
антителами:
3. 1. Гранулематоз Вегенера.
3. 2. Микроскопический полиартериит.
3.3. Аллергический (эозинофильный) гранулематозный ангиит (синдром Чарга-
Стросса).
3.4. Классический узелковый полиартериит (УПА).

Основные патогенетические факторы системных васкулитов следующие:

1. Образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (антиген-
антитело) с фиксацией их в стенке сосуда.
2. Реакция гиперчувствительности замедленного типа с участием
цитотоксических Т-лимфоцитов.
3. Появление антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА).
4. Появление антиэндотелиальных антител.
5. Появление антител к фосфолипидам.
6. Продукция эндотелием и тромбоцитами противововоспалителъных
цитокинов

Васкулиты классифицируются:
По диаметру преимущественно поражаемых сосудов
1. поражающие сосуды мелкого калибра;
2. поражающие сосуды среднего и мелкого калибра;
3. поражающин сосуды крупного калибра.

Классификация системных васкулитов (Е. Н. Семенкова. 1989)

13
Первичные (нозологически самостоятельные СВ):
1. Некротизирующие панваскулиты: узелковый периартериит (классический,
кожный, моноорганный), астматический узелковый периартериит
(некротизирующий ангиит с гранулематозом-синдром Churg-Straus).
2. Гранулематозные васкулиты: 2.1. Гранулематоз Вегенера. 2.2. Срединная
(гангренисци-рующая) гранулема лица. 2.3. Лимфоматоидный
Гранулематоз.
3. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).
4. Гигантоклеточные васкулиты:
4.1. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу).
4.2. Височный артериит (болезнь Хортона).
4.3. Ревматическая полимиалгия.
5. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера).
6. Другие формы васкулитов:
6.1. Болезнь Бехчета.
6.2. Болезнь Кавасаки (слизисто-кожно-железистый синдром).
6.3. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь
Мошкович).
Вторичные:
1. При инфекциях:
1.1) бактериальной (инфекционный эндокардит, сепсис);
1.2) вирусной (хронический активный гепатит);
1.3) риккетсиозах.
2. При лекарственной (сывороточной) болезни.
3. При злокачественных опухолях (волосатоклеточном лейкозе, лимфомах,
солидных опухолях).
4. При системных болезнях соединительной ткани.
5. При паразитарных заболеваниях.
6. При профессиональных болезнях (бериллиоз, силикоз, интоксикация
мышьяком).
Под первичным васкулитом подразумевают генерализованное поражение
сосудов иммунного генеза как самостоятельное заболевание. Вторичные
васкулиты имеют локальный характер и развиваются как реакция на инфекцию,
инвазию гельминтами, при воздействии химических факторов, радиации, при
опухолях
Диагностика системных васкулитов значительно улучшилась после
открытия антител к нейтрофильным цитоплазматическим антигенам (ANCA).
ANCA – это комплекс антител к различным моноцитарным и, возможно,
эндотелиальным антигенам. Выделяют два подкласса аутоантител к
нейтрофилам человека: с-ANCA (цитоплазматические АNCA) и р-ANCA
(перинуклеарные ANCA). Эти антитела в настоящее время считаются
серологическими маркерами первичных системных васкулитов.
К р-ANCA относятся антиэластаза, антикатепсин D, антилизоцим,
антилактоферрин. При использовании метода непрямой иммунофлуоресценции
присутствие атипичных р-ANCA может затруднять интерпретацию результатов
определения с-ANCA и р-ANCA, так как атипичные р-ANCA появляются при
14
ряде воспалительных заболеваний, в том числе язвенном колите,
склерозирующем холангите и болезнях соединительной ткани.

ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ - гигантоклеточный гранулематозно-

некротический васкулит с преимущественным поражением дыхательных путей,
легких и почек.
Этиология неизвестна. Провоцируют болезнь острые респираторные
заболевания, охлаждения, инсоляция, травма, лекарственная непереносимость и
др.
Заболевание развивается чаще у мужчин, начинается с поражения верхних
отделов дыхательных путей и проявляется стойким насморком с серозно-
сукровичным, гнойным отделяемым, носовыми кровотечениями, признаками
поражения других отделов верхних дыхательных путей, а при вовлечении
трахеобронхиального дерева - упорным кашлем с кровянисто-гнойной
мокротой, болью в грудной клетке. В дальнейшем развивается полисиндромная
клиническая картина болезни (стадия генерализации), сопровождающаяся
лихорадкой, мигрирующим полиартритом или только артралгиями и
миалгиями, поражением кожи (в том числе тяжелыми некротически-язвенными
поражениями кожи лица), легких и др.
Наиболее патогномонично возникновение гнойнонекротического и
язвенно-некротического ринита, синусита, назофарингита и ларингита. При
исследовании легких наблюдается кпинико-рентгенологическая симптоматика
очаговой и сливной пневмонии с абсцедированием и образованием полостей. В
этой стадии в патологический процесс вовлекаются почки с развитием
диффузного гломерулонефрита и быстрым прогрессированием почечной
недостаточности.
Лабораторные данные нехарактерны. Обычно - лейкоцитоз. повышенная
СОЭ.
Лечение. Циклофосфан внутривенно в дозе 5 - 1 0 мгlкг в течение 2 - З
дней с последующим переходом на прием внутрь по 1 - 2 мгlкг в течение
месяца; поддерживающая терапия циклофосфамидом в дозе 25 - 50 мг
ежедневно продолжается 1 год и более.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ГРАНУЛЕМАТОЗА
ВЕГЕНЕРА
(Leavitt R.Y. et al., 1990)
Критерии Определение
1. Воспаление носа и полости Язвы в полости рта; гнойные или кровянистые
рта выделения из носа
2. Изменения при Узелки, инфильтраты или полости
рентгенологическом
исследовании легких
3. Изменения мочи Микрогематурия (> 5 эритроцитов в поле зрения)
или скопления эритроцитов в осадке мочи
4. Биопсия Гранулематозное воспаление в стенке артерии
или в периваскулярном и экстраваскулярном
15
 пространстве

Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) - множественный

облитерирующий панартериит, болезнь отсутствия пульса, синдром дуги
аорты.
Это системное заболевание, при котором развиваются воспалительные и
деструктивные изменения в стенки дуги аорты и ее ветвей, проявляющиеся
стенозированием и ишемией.
Патоморфологически отмечается панартериит, т.е. поражение всех
оболочек артерий.
Клиническая картина.
Усталость в конечностях,
боли при усилении нагрузки,
отсутствие или значительное различие пульса на обеих радиальных
артериях,
асимметрия артериального давления,
стойкая гипертензия (поражения сонных и почечных артерий)
обмороки, нарушения зрения(сонные артерии).
Течение заболевания чаще всего длительное, хроническое, реже подострое.
В активной фазе процесса у больного отмечается лейкоцитоз, ускорение
СОЭ и изменение острофазовых показателей.
Лечение: Глюкокортикоиды - преднизолон в начальной дозе 30-40 мг/сутки с
постепенным снижением дозы. Ангиопротекторы - продектин, трентал и др.
Хирургическое лечение заключается в резекции пораженного сегмента артерии
с протезированием.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА АРТЕРИИТА ТАКАЯСУ
(Arend W.P. et al., 1990)
Критерий 1. Возраст < 40 Определение Начало заболевания до 40 лет
лет
2. Перемежающаяся Слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при
хромота движении
3. Ослабление пульса на Снижение пульсации на одной или обеих плечевых
плечевой артерии артериях
4. Разница АД > 10 мм Разница АД более 10 мм рт.ст. на плечевых
рт.ст. артериях
5. Шум на подключичных Наличие шума, выявляемого при аускультации над
артериях или брюшной обеими подключичными артериями или брюшной
аорте аортой
6. Изменения при Сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных
ангиографии ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних
конечностей, не связанное с атеросклерозом,
фибро-мускулярной дисплазией и др. (фокальное,
сегментарное)

16
 Гигантоклеточный темпоральный артериит (болезнь Хортона) -
системное заболевание лиц пожилого и старческого возраста, при котором
поражается средняя оболочка аорты и отходящих от нее крупных артерий, в
основном, височных и черепных.
Патоморфологически - сегментарное поражение аорты и ее крупных
ветвей в бассейне сонных артерий. Средняя оболочка артерий утолщается, в
ней пролиферируют лимфоидные клетки, образуются гранулемы из гигантских
многоядерных клеток.
Клиника:
волнообразная лихорадка, слабость, недомогание, похудание;
пульсирующие головные боли, усиливающиеся при жевании,
припухлость в височной области.
Объективно:височные артерии извитые, утолщенные, болезненные при
пальпации.
Инструментально - ангиография височных артерий, а также их биопсия.
При гистологическом исследовании биоптатов определяются гигантоклеточные
гранулемы.
Лечение: глюкокортикоиды, ангиопротекторы.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ГИГАНТОКЛЕТОЧНОГО
АРТЕРИИТА
(Hunder G.G. et al└ 1990)
Критерий Определение
1. Начало заболевания после 50 Развитие симптомов заболевания у лиц
лет старше 50 лет
2. Появление новых головных Появление ранее не отмечавшихся головных
болей болей или изменение их характера и(или)
локализации
3. Симптомы височной артерии Чувствительность при пальпации или
снижение пульсации височных артерий, не
связанное с атеросклерозом шейных артерий
4. Увеличение СОЭ Увеличение СОЭ > 50 мм/час
5. Данные биопсии артерии Васкулит, с преимущественно
мононуклеарной инфильтрацией или
гранулематозным воспалением, обычно с
многоядерными гигантскими клетками

Узелковый периартериит - системный некротизирующий васкулит с

сегментарным поражением артерий мелкого и среднего калибра. Поражаются
артерии мышечного типа в области их разветвления или бифуркации.
Одновременно поражается эндотелий сосудов, внутренней эластичной
мембраны и периваскулярной ткани. Пораженные артерии четкообразно
различных органах.
Болеют УП преимущественно мужчины.

17
Этиология УП точно не установлена.
По патогенезу УП относят к иммунокомплексным заболеваниям с активацией
комплемента.
Методы диагностики УП : ангиография и биопсия кожи, мышц, почек.
Лечение: глюкокортикоиды и иммунодепрессанты, плазмаферез,
антикоагулянты,антиагреганты.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА УЗЕЛКОВОГО
ПОЛИАРТЕРИИТА
(Lightfoot R.W. et al., 1990)

Критерии Определение
1. Похудание > 4 кг Потеря массы тела 4 кг и более с начала заболевания,
не связанная с особенностями питания
2. Сетчатое ливедо Ветвистое изменение рисунка кожи на конечностях и
туловище
3. Болезненность в Ощущение болезненности в яичках, не связанное с
яичках инфекцией, травмой и т. п.
4. Миалгии; слабость Диффузные миалгии (исключая плечевой пояс или
или болезненность в поясничную область) или слабость и болезненность в
мышцах нижних мышцах нижних конечностей
конечностей
5. Мононеврит или Развитие соответствующих неврологических
полинейропатия проявлений
6. Диастолическое Повышение артериального давления
давление > 90 мм рт. ст.
7. Повышение уровня Содержание мочевины > 14,4 ммоль/л (40 мг%) или
мочевины или креатинина > 133 ммоль/л (1,5 мг%), не связанные с
креатинина в крови дегидратацией или обструкцией мочевыводящих
путей
8, Вирус гепатита В Наличие поверхностного антигена вируса гепатита В
или антител к нему в сыворотке крови
9. Артериографические Аневризмы или окклюзии висцеральных артерий при
изменения ангиографии, не связанные с атеросклерозом,
фибромышечной дисплазией и другими
невоспалительными заболеваниями
10. Биопсия мелких и Гранулоцитарная и мононуклеарно-клеточная
средних артерий инфильтрация стенки сосуда при морфологическом
исследовании

Наличие 3 и более любых критериев позволяет поставить диагноз узелкового

полиартериита.
18
 Синдром Чарга-Стросса- это гранулематозно-некротизирующий
васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего калибра с вовлечением в
процесс респираторного тракта, клинической картиной астмы и эозинофилией
крови. На основании клинических, патологических особенностей и иммунных
нарушений его выделяют в отдельную нозологическую форму.
Эпидемиология. Составляет около 20% всех васкулитов группы УП.
Синдром Чарга-Стросса встречается как у детей, так и в пожилом возрасте, но
наиболее часто в период от 35 до 45 лет. Несколько чаще им болеют мужчины
(соотношение мужчин к женщинам колеблется от 1,1:1 до 3,0:1).
Клинические проявления.
В течении заболевания условно выделяют 3 основные фазы. В
продромальный период, который может длиться до 30 лет, у больных имеют
место различные аллергические реакции, включающие ринит, поллиноз и
астму. Второй этап характеризуется эозинофилией крови и тканей. В этот
период у больных нередко диагностируются синдром Лефлера, эозинофильная
пневмония или эозинофильный гастроэнтерит. В третьей фазе в клинической
картине болезни превалируют признаки системного васкулита.
Диагностика.
Основными диагностическими маркерами синдрома Чарга-Стросса являются:
1) преобладание женщин; 2) лихорадка и похудание; 3) БА (на момент осмотра
или в анамнезе); 4) может быть ГН (протеинурия, микрогематурия без
нарушения функции почек). БПГН не характерен; 5) миалгий; 6) абдоминалгии;
7) полиневрит; коронариит; 9) эозинофилия (15-85% эозинофилов в
периферической крови); 10) AT к цитоплазме нейтрофилов в сыворотке крови.
Лечение: преднизолон.

КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА СИНДРОМА

ЧАРГА-СТРОССА
(Masi A.T. et al., 1990)
Критерий Определение
1. Астма Затруднение дыхания или диффузные хрипы при вдохе
2. Эозинофилия Эозинофилия > 10% при подсчете лейкоцитов
3. Аллергия в Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие
анамнезе аллергические реакции (пищевая, контактная) за
исключением лекарственной
4. Мононевропатия Мононевропатия, множественная полиневропатия,
мононевропатия или полиневропатия по
5. Легочные типу перчаток (чулок) Мигрирующие или транзиторные
инфильтраты легочные инфильтраты, выявляемые при
рентгенологическом исследовании
6. Поражение Боли придаточных пазух носа или рентгенологические
придаточных пазух изменения
носа

19
7. Внесосудистые Скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве
эозинофилы (по данным биопсии)

Наличие 4 любых критериев и более позволяет поставить диагноз с

чувствительностью 85% и специфичностью 99%.

Пурпура Шенлейна–Геноха (геморрагический васкулит, болезнь

Шенлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, геморрагический
капилляротоксикоз) — системный васкулит, поражающий сосуды
микроциркуляторного русла (артериолы, капилляры и посткапиллярные
венулы), с характерным отложением в их стенке иммунных депозитов,
состоящих преимущественно из иммуноглобулинов А (IgA); клинически
проявляется кожной геморрагической сыпью в сочетании с поражением
суставов, желудочно-кишечного тракта и почек.
МКБ-10
D69.0 Аллергическая пурпура
Пример формулировки диагноза
Пурпура Шенлейна–Геноха с поражением почек (хронический
гломерулонефрит гематурического типа), кожи, суставов (артралгии в
анамнезе), вне обострения.
Эпидемиология
Пурпура Шенлейна–Геноха может развиваться в возрасте от 5 месяцев до
89 лет, наиболее часто встречается у детей в возрасте 4–6 лет, когда показатель
заболеваемости составляет 70 случаев на 100 000 детей. Мужчины и женщины
болеют одинаково часто. С возрастом частота развития пурпуры Шенлейна–
Геноха постепеннго снижается. Среди взрослых больных преобладают лица до
30 лет. Развитие болезни после 60 лет — большая редкость. В целом
заболеваемость пурпурой Шенлейна–Геноха составляет 13–20 случаев на 100
000 человек.
Частота развития пурпуры Шенлейна–Геноха не зависит от расовой и
этнической принадлежности, в то же время отмечена достоверная связь
заболеваемости со временем года. Так, наибольшая заболеваемость
наблюдается осенью, зимой и весной, при этом в половине случаев у детей
развитию болезни предшествует острая респираторная инфекция, что может
косвенно свидетельствовать об инфекционно-зависимой природе заболевания.
Профилактика
Методы профилактики не разработаны.
Скрининг
Не проводят.
Классификация
Классификация не разработана.
Этиология
Патогенез
Пурпура Шенлейна–Геноха рассматривается как иммунокомплексное
заболевание, связанное с отложением в сосудистой стенке и тканях
гранулярных IgA-депозитов и активацией комплемента. В исследования
20
убедительно продемонстрированы многочисленные нарушения синтеза и/или
метаболизма IgA при пурпуре Шенлейна–Геноха:
 у подавляющего числа больных повышен уровень сывороточного IgA, IgA-
содержащих иммунных комплексов, а также IgA-фибронектиновых
комплексов;
 у части больных обнаруживаются IgA-содержащий ревматоидный фактор,
антинейтрофильных цитоплазматических и антикардиолипиновых
антител класса IgA.

Клиническая картина пурпуры Шенлейна–Геноха складывается из четырёх

типичных проявлений: кожной геморрагической сыпи, поражения суставов,
желудочно-кишечного тракта и почек.
Изменения со стороны кожи чаще всего манифестируют в виде
двусторонней симметричной геморрагической сыпи (пурпуры) с размером
высыпаний от 3 до 10 мм. В самом начале своего развития кожные элементы
геморрагической сыпи представляют собой папулы, возвышающиеся над
поверхностью кожи, вследствие чего их можно легко ощутить при пальпации.
Кожные геморрагии не бледнеют при надавливании, что позволяет
отличить их от эритемы. Характерная особенность кожного васкулита при
пурпуре Шенлейна–Геноха — склонность к рецидивированию после
длительного пребывания больного в вертикальном состоянии.
Поражение суставов при пурпуре Шенлейна–Геноха обычно имеет
характер мигрирующих полиартралгий, реже — артритов.

Поражение желудочно-кишечного тракта отмечается у 60–80% больных

детского возраста и нередко носит драматический характер с развитием
тяжёлых хирургических осложнений, таких как инвагинация или перфорация
кишечника.
Частым осложнением абдоминального поражения при пурпуре Шенлейна–
Геноха является кишечное кровотечение, протекающее клинически ярко
(мелена, гематемезис, гематохезия), или латентно (положительные гваяковая
и/или бензидиновая пробы). К относительно редким осложнениям
абдоминального синдрома относят:
тонкокишечную непроходимость (как правило, связана с кишечной
инвагинацией);
паралитический илеус;
панкреатит;
аппендицит;
холецистит;
поздние стриктуры подвздошной кишки;
синдром мальабсорбции вследствие экссудативной энтеропатии.

Поражение почек при пурпуре Шенлейна–Геноха представлено

гломерулонефритом и у половины больных характеризуется незначительно или
умеренно выраженным мочевым синдромом (микрогематурия и протеинурия).
21
У трети больных наблюдается макрогематурия, которая чаще всего развивается
в дебюте нефрита, но может возникать и на более поздних этапах почечного
поражения, нередко на фоне респираторных инфекций, напоминая течение
синфарингитной нефропатии. Возможны и более тяжёлые проявления болезни,
в том числе нефротический и остронефритический синдром,
быстропрогрессирующий нефрит и острая почечная недостаточность. У 14–
20% больных обнаруживается синдром артериальной гипертензии.
Описаны единичные наблюдения поражения лёгких в виде альвеолярного
кровотечения. Клинико-рентгенологические проявления легочного васкулита
при пурпуре Шенлейна–Геноха неспецифичны и мало чем отличаются от
таковых при других системных васкулитах. У большинства больных с
альвеолярным кровотечением прогноз болезни крайне неблагоприятный.

В редких случаях отмечается развитие поражения сердца: перикардита с

развитием тампонады сердца, коронарита с развитием инфаркта миокарда и
застойной сердечной недостаточности.

Возможно вовлечение центральной и периферической нервной системы.

Диагностика пурпуры Шенлейна–Геноха основывается на выявлении
типичных клинических признаков заболевания, в первую очередь двусторонних
кожных геморрагических высыпаний.
Специфических лабораторных тестов при пурпуре Шенлейна–Геноха не
существует.
Стандартное обследование включает клинический анализ крови с обязательной
оценкой количества тромбоцитов; общий анализ мочи; биохимический анализ
крови; электрофорез белков сыворотки крови; коагулограмму с оценкой
функции тромбоцитов.
Иммунологическое исследование должно включать исследование
антистрептолизина О (АСЛ-О), С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного
фактора (РФ), антинуклеарного фактора (АНФ), антитела к нативной
(двухспиральной) ДНК, комплемента, криоглобулинов, криофибриногена,
антинейтрофильных цитоплазматичнских антител (АНЦА), анти-Ro(SS-A),
антитела к кардиолипину. Большая часть указанных показателей необходима
для исключения других заболеваний, протекающих с кожной пурпурой.
Вирусологическое исследование (направленное на обнаружение вирусов
гепатита В и С) показано всем больным с кожными геморрагическими
высыпаниями для исключения кожного васкулита, ассоциированного с
хроническими вирусными заболеваниями печени.
Анализ кала на дисбактриоз.
Инструментальные исследования
Ключевую роль в подтверждении клинического диагноза играет биопсия
кожи и/или почек, реже других органов, с обязательным проведением
иммуногистохимического исследования.
Типичной находкой в биоптате кожи при световой микроскопии является
картина лейкоцитокластического васкулита: фибриноидный некроз сосудистой

22
стенки и периваскулярная инфильтрация нейтрофилами с их распадом и
образованием лейкоцитарного детрита.
указанных изменений. При повторных исследованиях можно проследить
эволюцию кишечного поражения в виде уменьшения или нарастания отёка
кишки, спонтанного разрешения или рецидива инвагинации, уменьшения
дилятации кишечника и изменения количества свободной жидкости.
Информативным методом диагностики абдоминального поражения
является контрастная рентгенография, выявляющая в различных отделах
преимущественно тонкой кишки утолщение складок слизистой оболочки,
моторную дисфункцию в виде дилятации или спазма, а также дефекты
наполнения. Последние получили название «пальцевых вдавлений» вследствие
чёткообразной деформации внутреннего контура кишки, возникающей на фоне
резкого отёка и кровоизлияний в кишечную стенку.
Классификационные критерии

Широко используемые классификационные диагностические критерии

пурпуры Шенлейна–Геноха (необходимо наличие 2 и более из 4 критериев),
предложенные в 1990 году Американской коллегией ревматологов и
включающие: возраст больного менее 20 лет, пальпируемую пурпуру,
абдоминальный синдром и морфологическую картину кожного
лейкоцитокластического васкулита, имеют малую практическую значимость
вследствие их низкой специфичности и чувствительности.
С целью их улучшения в 1995 году было предложено видоизменить набор
диагностических критериев следующим образом:
наличие IgA депозитов в сосудах кожи;
возраст больного менее 20 лет;
наличие абдоминального поражения (абдоминалгии или кишечное
кровотечение);
наличие респираторной инфекции в дебюте болезни;
демонстрация IgA депозитов в мезангиальном матриксе почечных клубочков.
Для установления определённого диагноза пурпуры Шенлейна–Геноха
необходимо наличие как минимум 3 из вышеуказанных 5.
Медикаментозное лечение:
Глюкокортикоиды,циклофосфамид, плазмаферез.
Хирургическое лечение:
Хирургическое лечение проводится больным с тяжелым поражением
желудочно-кишечного тракта и развитием хирургических осложнений
(инвагинация или перфорация кишки).
В случае развития терминальной почечной недостаточности может быть
проведена трансплантация почки.
КЛАССИФИКАЦИОННЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ПУРПУРЫ
ШЕНЛЕЙНА-ГЕНОХА
(Mills J.A.et al, 1990)
Критерий Определение
1. Пальпируемая Слегка возвышающиеся геморрагические кожные
пурпура изменения, не связанные с тромбоцитопенией
23
2. Возраст < 20 лет Возраст начала болезни менее 20 лет
3. Боли в животе Диффузные боли в животе, усиливающиеся после
приема пищи или ишемия кишечника (может быть
кишечное кровотечение)
4. Обнаружение Гистологические изменения, выявляющие
гранулоцитов при гранулоциты в стенке артериол и венул
биопсии

Наличие двух любых критериев и более позволяет поставить диагноз с

чувствительностью 87,1% и специфичностью 87,7%.

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит – системный васкулит,

поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы),
характеризующийся отложением в них криглобулинемических иммунных
комплексов и сочетающийся с сывороточной криглобулинемией.
Этиология эссенциального криглобулинемического васкулита
окончательно не установлена. играет вирус гепатита В.
Патогененз заболевания заключается в отложении
криоглобулинсодержащих иммунных комплексов в мелких сосудах.
Криоглобулины – это сыворточные иммуноглобулины, обладающие
способностью образовывать преципитаты при температуре ниже 37оС и
которые могут преципитировать в сосуды кожи, и вызывать образование
пальпируемой геморрагической пурпуры.

Основные клинические проявления

Эссенциальный криоглобулинемический васкулит может развиться в

любом возрасте (чаще от 20 до 70 лет). Заболевание чаще всего развивается у
женщин в возрасте около 50 лет. Наиболее частый и характерный признак
заболеваний – геморрагическая пурпура. Геморрагическая пурпура
представляет собой пальпируемую (возвышающуюся над кожей) петехиальную
или мелкопятнистую незудящую сыпь, появляющуюся симметрично, чаще
всего в области голеней, реже – в области живота, ягодиц. Характерны также
симметричные, мигрирующие полиартралгии, при этом чаще поражаются
проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые и коленные суставы,
значительно реже – голеностопные и локтевые суставы. Часто наблюдается
синдром Рейно.

У большинства больных имеется полинейропатия, которая проявляется

выраженными парестезиями, ощущением онемения в области нижних
конечностей, гипестезией, может наблюдаться снижение сухожильных
рефлексов.

Лабораторные данные

24
 Наиболее характерными лабораторными изменениями являются
увеличение СОЭ, повышение содержания в крови гамма-глобулинов, IgM,
обнаружение ревматоидного фактора и криоглобулинов.
При поражении почек в моче обнаруживается белок, эритроциты,
цилиндры, при развитии почечной недостаточности в крови повышается
уровень креатинина.
!!! При определении наличия и содержания криоглобулинов необходимо строго
соблюдать условия забора крови (не менее 10 мл венозной крови в нагретую до
37°С пробирку) и постановки (сыворотка должна находится при 4°С в течение
7 дней) теста, иначе его диагностическая ценность значительно снижается.
!!! Отсутствие криоглобулинов при типичной клинической картине требует
проведения их повторного определения (не менее 3 раз), в том случае, если
криоглобулины не определяются необходимо исключить
криофибриногенемию.
Инструментальные исследования
Рентгенологическое исследование и КТ грудной клетки используют при
подозрении на лёгочное кровотечение. УЗИ часто используется для оценки
структурных изменений печени при криоглобулинемическом васкулите,
ассоциированном с инфекцией вирусом гепатита C. Биопсия кожи и почки
нередко позволяют подтвердить диагноз.
Диагноз
Диагностика эссенциального криглобулинемического васкулита основывается
на следующих положениях:
1) наличие клинической симптоматики, описанной выше;
2) связь появления клинических признаков болезни, в том числе
геморрагической пурпуры, с охлаждением, озноблением;
3) использование критериев диагностики криоглобулинемии Monti и соавт.
1995;
4)исследование крови на маркеры вируса гепатита В и С;
5) исключение причин вторичной криоглобулинемии.
Диагностические критерии криоглобулинемического синдрома (Monti и соавт.
1995):
1. наличие не менее двух признаков из триады Мельтцера (геморрагическая
пурпура, слабость, артралгия);
2. поражение почек, печени и наличие периферической нейропатии (позволяет
оценить степень прогрессирования васкулита);
3. уровень криокрита (отношение криопреципитата к объему плазмы) более 1%,
что выявляется в течение не менее 6 месяцев;
4. положительный ревматоидный фактор в сыворотке крови;
5. низкий уровень С4-компонента комплемента в сыворотке крови (менее 8
мг/мл).
Лечение
Прогноз. При отсутствии лечения прогноз неблагоприятный. При проведении
комбинированной терапии 10-тилетняя выживаемость с момента появления
первых симптомов составляет 70%.

25
 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БОЛЕЗНИ КАВАСАКИ
(Rauch A., Hurwitz Е., 1985)
I. Лихорадка в течение не менее 5 дней
II. Наличие 4 из 5 признаков:
1) двустороннее покраснение конъюнктивы
2) изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей:
покраснение миндалин, губ, сухость и отек губ, ⌠малиновый■ язык
3) изменения периферических отделов конечностей: отек, эритема;
десквамация кожи
4) сыпь, главным образом на туловище; полиморфная, но не
везикулярная
5) шейная лимфаденопатия
II.Развитие указанных признаков не может быть объяснено наличием другого
заболевания
Для постановки диагноза необходимо наличие 5 из 6 признаков.
МЕЖДУНАРОДНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА
(International Study group for Behcet's disease, 1990)
Рецидивирующие Малые и(или) большие афты, герпетиформные
изъязвления изъязвления, рецидивирующие не менее 3 раз в течение 12
полости рта мес., обнаруженные врачом или больным
Рецидивирующие Афтозные или рубцующиеся изъязвления, обнаруженные
язвы гениталий врачом или больным
Поражения глаз Передний увеит, задний увеит, клетки в стекловидном теле
при исследовании щелевой лампой, васкулит сетчатки,
обнаруженные окулистом
Узловатая эритема, обнаруженные врачом или больным.
Псевдофолликулит или папулопустулезные высыпания,
Поражения кожи акнеподобные узелки, обнаруженные врачом у больных, не
получавших глюкокортикостероидную терапию и
находящихся в периоде постпубертатного развития
Положительный
Оценивается врачом через 24-48 час.
тест
Примечание: приведенные данные соответствуют болезни Бехчета только при
отсутствии другого диагноза.
Для достоверного диагноза обязательно присутствие рецидивирующего
афтозного стоматита и, по крайней мере, двух критериев из четырех.
Кортикостероидные препараты, весьма популярные в лечении больных с
синдромом Бехчета, в действительности способны подавить только суставные и
кожные проявления и снизить повышенную температуру тела.
Диагностические критерии
Для постановки диагноза синдрома Кавасаки необходимо наличие лихорадки
более 5 дней и любых 4 нижеперечисленных критерия
Двусторонняя конъюнктивальная инъекция

26
Изменения на губах или в полости рта: «клубничный» язык, эритема или
трещины на губах, инъецирование слизистой полости рта и глотки
Любые из перечисленных изменений, локализованные на конечностях
Эритема ладоней или стоп
Плотный отёк кистей или стоп на 3-5-й день болезни
Шелушение на кончиках пальцев на 2-3-й неделе заболевания
Полиморфная экзантема на туловище без пузырьков или корочек
Острая негнойная шейная лимфаденопатия (диаметр одного лимфатического
узла >1,5 см).
Если отсутствуют 2-3 из 4 обязательных признаков болезни, устанавливается
диагноз неполной клинической картины заболевания.
Осложнения
• Осложнения со стороны ССС: ИМ, вальвулит, миокардит, разрывы аневризм с
развитием гемоперикарда
• Другие осложнения: асептический менингит, артрит, средний отит, водянка
жёлчного пузыря, диарея, периферическая гангрена.
Прогноз. У нелеченых больных аневризмы коронарных артерий развиваются в
25 % случаев. Лечение в/в иммуноглобулином снижает риск развития аневризм
до 10 %. Спонтанную регрессию аневризм венечных сосудов наблюдают у
половины пациентов, однако риск коронарных событий у них остаётся таким
же высоким, как у пациентов с персистирующими аневризмами.
Лечение
Болезнь Кавасаки обычно лечится высокими дозами НПВП. О плазмаферезе
говорят как об эффективном методе лечения пациентов с болезнью Кавасаки.
Также в лечении используют гамма-глобулин, который вводится внутривенно
вместе с жидкостями.

VII. Рекомендуемая литература по теме занятия:

I. Основная:
1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина. - М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2004.
2. Избранные лекции по клинической ревматологии / под ред. В.А.Насоновой,
Н.В.Бунчука. – М.: Медицина, 2001. - 270с.
3. Сорока, Н.Ф. Клиническое исследование суставов при ревматических заболеваниях /
Н.Ф.Cорока, В.Е.Ягур. - Мн.: Беларусь, 2006. - 447с.
4. Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов: в 3 т. / А.Н. Окороков. –Мн.:
Белмедкнига, 1997.

II. Дополнительная:
1. Стерлинг, Дж. Вест Секреты ревматологии / Дж. Вест Стерлинг. – М.: Бином, 2001. –
767с.
2. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний / под. ред. Ю.Б.Белоусова,
А.А.Баранова и др. – М.: Литтерра, 2003. - 505с.

27