Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ТОНОГРАФИЧЕСКИЕ И
ГОНИОСКОПИЧЕСКИЕ
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАУКОМАТОЗНЫЙ СИНДРОМ
ПРЕДИСЛОВИЕ
В последние годы отмечается увеличивающийся выраженный дефицит в
учебной литературе по офтальмологии для врачей, проходящих обучение в институте
усовершенствования врачей.
С целью некоторого восполнения учебной литературы авторы оформили свои
лекции по проблеме глаукомы в небольшую брошюру, снабдив каждый из разделов
списком литературы.
Не претендуя на монографическое изложение или на учебник по
офтальмологии авторы надеются, что опубликованные лекции по некоторым
разделам глаукомного синдрома, собранные в одной брошюре, помогут врачам-
курсантам в освоении изучаемого материала.
Авторы.
ОГЛАВЛЕНИЕ
1. Краткий исторический очерк по развитию учения о глаукоме. Современное
представление о глаукомном синдроме и классификация глаукомы.
2. Тонометрические, гониоскопические и другие методы исследования при
глаукоме.
3. Показания и выбор метода операции при глаукомном синдроме.
4. Закрытоугольный глаукоматозный синдром:
а) этиопатогенез, диагностика, расширенная классификация;
б) операции при закрытоугольной глаукомы.
5. Открытоуголышй глаукоматозный синдром:
а) этиопатогенез, диагностика, дифференциальная диагностика;
б) операции при открытоугольной глаукоме.
6. Хирургическое лечение сочетаний глаукомы и катаракты.
7. Сложные случаи в лечении глаукомного синдрома.
8. Острый приступ глаукомы.
9. Злокачественная глаукома.
ВТОРИЧНАЯ ГЛАУКОМА.
О L_b s~<sZZ,
О
Рис. 1. а- Аппланационный тонометр Маклакова; б- Конвекс-тонометр Краснова; в- Нару-
шение структуры площади задней поверхности роговицы при ашшанапионной тонографии; г-
сохранение структурно-пространственных соотношений задней поверхности роговицы при
конвекс-тонографии.
4. Плоский тип - когда уровень ВГД в течение всех суток примерно один и
тот же.
Для выяснения колебаний ВГД в течение всех суток предлагается измерять
его ежечасно [53,58], или через каждые два часа не исключая и ночные часы
(Данчева, Жукова, 1957,1961).
М.М.Лейковский [38] справедливо пишет, что делать измерения ВГД каж-
дые два часа обременительно как для пациента, так и для медработников. Кроме
того, частые многократные закапывания дикаина приводят к слущиванюо эпите-
лия роговицы, краска начинает раздражать глаз, возникает аллергия.
Поэтому Лейковский предлагает свою методику исследования суточной
кривой ВГД. Он рекомендует двухразовую тонометрию в сутки со сдвигом во
времени на следующие сутки на 3 часа. Например, в первые сутки измерения
проводятся в 9 утра и в 21 час; на вторые сутки в 12 и 24 часа в 3 сутки в 15 и 3
часа и в 4 сутки - в 18 и 6 утра. Таким образом, он охватывает измерение через 3
часа, но длится это измерение 4 суток.
Если делать измерения через 2 часа, то по Лейковскому оно займет неде-
лю.
Хармс (Harms Н.,1976) утверждает, что каждый больной Г. имеет свой ин-
дивидуальный, характерный только для него, ритм ВГД, который повторяется
каждые 24 часа. Индивидуальная кривая ВГД является основанием для правиль-
ного назначения медикаментозной терапии.
Основной принцип лечения - назначать препараты в наименьшей концен-
трации. Если ВГД спонтанно снижается до нормы, то это является хорошим
указанием на целесообразность назначения медикаментозной терапии (правило
Хагера). Контроль лечения при первичном выявлении Г. должен осуществляться
не реже чем через месяц, затем - каждые 3 месяца (при благоприятном течении
глаукоматозного процесса), затем полгода и год.
При больших промежутках между тщательными обследованиями рекомен-
дуется проводить измерение ВГД в КРИТИЧЕСКИЕ ЧАСЫ индивидуальной
кривой данного больного ежемесячно.
Установлено, что суточные колебания ВГД зависят, главным образом, от
изменения скорости образования ВГЖ, которая увеличивается в ранние утренние
часы. Отмечено точное совпадение суточных колебаний ВГД с суточным ритмом
секреции глюкокортикойдов, которые, по-видимому, непосредственно воздейст-
вуют на секреторные механизмы. Это совпадение отмечено не только у лиц с
прямым, но и с обратным типом суточной кривой ВГД. Суточные колебания
офтальмотонуса отсутствуют у б-х с поражением коры надпочечников. Их можно
искусственно остановить введением препаратов, прерывающих суточные вариа-
ции кортикойдов в плазме крови.
Суточный ритм в секреции кортизола совпадает с соответствующим рит-
мом активности гипоталамуса, оказывающего прямое влияние на секреторную
активность ЦТ.
При поражении гапоталамо - гипофизарной области амплитуда суточных
колебаний ВГД резко увеличивается. Всё это даёт основание считать, что суточ-
ные изменения офтальмотонуса связаны с колебаниями активности гипоталамуса,
гипофиза и коры надпочечников.
К настоящему времени накопилось много данных, указывающих на уча-
стие гипоталамуса в регуляции офтальмотонуса, У лиц с функциональным или
органическим поражением гипоталамуса наблюдаются неустойчивость ВГД,
склонность к гаперсекрении ВВ. Описаны случаи развития т.наз. диэнцефальной
Г. Вместе с тем в гапоталамической области не обнаружено никакого определён-
и
ного ядра, которое осуществляло бы регуляцию офтальмотонуса. Установлено, что
основным фактором, вызывающим колебания офталъмотонуса при раздражении
диэнцефальной области являются изменения кровенаполнения внутриглазных
сосудов.
Таким образом, суточный ритм ВГД можно рассматривать как проявление
множественных биоритмов, управляемых общим регулирующим центром, к кото-
рому, в первую очередь, относятся гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая
система.
ЭЛАСТОТОНОМЕТРИЯ ПО В.П.ФИЛАТОВУ -
С.Ф.КАЛЬФА
В настоящее время некоторые офтальмологи считают, что эластотономет-
рическое исследование является устаревшим, мало информативным методом и по
тому его не следует ни употреблять ни изучать.
Но это не совсем верно. Эластотонометрическая методика может подкре-
пить или опровергнуть другие методы исследования на глаукому и тем самым
является методикой, повышающей наши диагностические возможности. Кроме
того, на методике эластотонометрии основана наиболее точная простая тоногра-
фия по Кальфу-Вургафту-Плюшко. И в последней "унифицированной программе"
для ИУВ она рекомендована к изучению [20,41,44,50].
Тонометрия сопровождается некоторой деформацией роговицы и это при-
водит к повышению ВГД. Повышение ВГД вызывает компенсаторные сдвиги в
гидро и гемодинамике глаза. Изменения динамики камерной влаги протекают
медленно и не сказываются на результатах обычной тонометрии. Гемодинамиче-
ские сдвиги проявляются быстро и могут значительно осложнять интерпретацию
тонометрических данных.
Сосудистая реакция на повышение офтальмотонуса при тонометрии может
носить пассивный и активный характер. Пассивные изменения сводятся к выдав-
ливанию некоторого объема крови из сосудистого русла глаза. Активная реакция
заключается в уменьшении кровенаполнении сосудистой системы глаза за счёт
действия механизмов регулирующих офтальмотонус через вазоконетрикторы и
вазодилятаторы.
Таким образом, тонометрическое давление является функцией трех изме-
няющихся величин:
1. Истинного офтальмотонуса.
2. Эластичности оболочек глазного яблока.
3. Реакции внутриглазных сосудов на компрессию глаза тонометром.
Вот эластотонометрия и позволяет, в известной мере, судить о состоянии
каждого из этих трех компонентов в отдельности.
Итак, эластотонометрия по Филатову - Кальфа.
Этот метод диагностики Г. предложен В.П.Филатовым в 1913 г. Заслуга в
разработке, объяснении и внедрении этого метода исследования в клинику при-
надлежит С.Ф.Кальфа.
Методика эластотонометрии состоит в последовательном измерении ВГД
тонометрами Маклакова массой в 5; 7,5; 10; и 15 грамм. Каждым тонометром ВГД
измеряют 2 раза. Для анализа используют среднюю величину из двух измерений.
Результаты тонометрии наносят на систему координат: по линии абсцисс - массу
каждого тонометра, по линии ординат - соответствующе каждому тонометру ВГД.
Линия, соединяющая 4-е точки наз. эластотонометрической кривой, которая, по
12
Измеряя изменение объема глазного яблока или ВГД, можно судить о со-
стоянии дренажной системы глаза. Чем лучше функционирует последняя, т.е. чем
меньше сопротивление оттоку ВВ из глаза, тем в большей степени снижается ВГД
и тем больший объём жидкости оттекает из глаза во время пробы.
Уровень ВГД определяется в основном тремя факторами: минутным объё-
мом водянистой влаги МОЖ (F), КЛО (С) и величиной давления в эписклераль-
ных венах (Pv).
Установлено, что циркуляция ВВ происходит в соответствии с законом
Пуазеля. Согласно этому закону МОЖ, циркулирующей в той или иной системе,
прямо пропорционален разности давлений в крайних точках этой системы
(градиент давления). Для водянистой влаги градиентом давления является фильт-
рующее давление, т.е. разность между истинным ВГД (Ро) и давлением крови в
эписклеральных венах (Ро - Pv). Поэтому для правильного расчета величины
фильтрующего давления необходимо возможно более точное определение Ро и Pv.
Но на результат пробы оказывает влияние не только отток ВГЖ, но также
и изменение объёма крови в глазу, скорость продукции ВГЖ и индивидуальные
вариации ригидности оболочек глаза - что не учитывается в пробах и вызывает
систематические погрешности этих методик {10,15,19,21,23,25,27,45,70].
Поэтому только положительный результат пробы можно считать достовер-
ным. Поэтому-то и настаивают, чтобы таких исследований было не менее двух
разных.
/. ПРОБА ВУРГАФТА [8,12,52]. После эпибульбарной анестезии изме-
ряют ВГД тонометром массой в 10,0 гр. Затем, склерокомпрессор массой в 50
грамм устанавливается на склеру, соответственно месту прикрепления наружной
прямой мышцы и удерживается в строго вертикальном положении в течение 3-
минут. Вместо склерокомпрессора может быть применён офтальмодинамометр
Байяра. Непосредственно после снятия компрессора и через 5 минут после её
окончания, делается измерение ВГД тонометром в 10,0 гр.
Сопоставляя результаты первого и второго измерений, определяют объём
водянистой влаги (дУ), отекший из глаза за время компрессии. По данным вто-
рого и третьего измерений рассчитывают прирост объёма глаза за 5 минут.
Для диагностики Г. имеет значение только первая часть пробы, которая
позволяет судить о функциональной способности дренажной системы глаза. Все
вычисления проводятся с помощь таблицы № 3.
Таблица № 3.
Изменение объёма глаза (тонометр 10,0 гр.)
д дУ Д дУ д дУ д дУ д дУ
4,0 0,0 5,0 12,5 6,0 26,0 7,0 38,5 8,0 54,8
4,1 1,3 5,1 13,7 6,1 27,2 7Д 40,0 8,1 56,6
4,2 2,5 5?2 14,9 6,2 28,3 7,2 41,6 8,2 58,3
4,3 3,7 5,3 16,2 6,3 29,6 7,3 43,1 8,3 60,5
4,4 4,9 5,4 17,4 6,4 30,8 7,4 44,7
4,5 6,1 5,5 18,9 6,5 32,0 7,5 46,9
4,6 7,4 5,6 20,3 6,6 33,3 7,6 48,1
4,7 8,6 5,7 21,8 6,7 34,5 7,7 49,7
4,8 9,9 5,8 23,2 6,8 35,8 7,8 51,3
4,9 11,2 5,9 24,6 6,9 37,3 7,9 53,1
Пример расчета. До компрессии диаметр тонограммы = 5,8 мм, после компрес-
сии - 7 мм. Величина дУ соответственно равна 23,2 и 38,5 куб.мм. Разность этих
величин составляет 15,3 куб.мм. Эта величина указывает, какой объём жидкости
выдавлен из глаза во время его компрессии. У здоровых людей объём глаза за
время компрессии уменьшается на 14,6 ± 6 куб.мм. Значения &V меньше 7 куб.мм
свидетельствуют о существенном затруднении оттока жидкости из глаза.
КЛИНИЧЕСКАЯ ТОНОГРАФИЯ
Этим термином Grant назвал метод исследования динамики камерной
влаги при помощи продлённой тонометрии.
17
Зная "С", можно рассчитать МОЖ (F). Давление оттока (фильтрующее давление)
в глазу без тонометра равно разности между офтальмагонусом (Ро) и давлением в
эписклеральных венах (Pv). Отсюда МОЖ рассчитывают по формуле: F = С.(Ро -
Pv). При этом Pv принимают равным 10 мм рт.ст. Эта величина соответствует
среднему значению давления в эписклеральных венах глаза человека (по
Goldmarm,1951). Следовательно, мы принимаем, что Pv всегда равно 10 мм рт.ст.
Тонография позволяет вычислять два основных показателя, характеризую-
щих гидродинамику глаза: коэффициент лёгкости оттока (С) и минутный объём
ВВ (F).
Но тонография, по сути, представляет собой вариант компрессионно-
тонометрической пробы. Ей присущи те же достоинства и недостатки, что и ком-
прессионно-тонометрическим тестам.
Кроме того, постоянные ошибки при тонографии возникают из-за того,
что мы не учитываем выделенную из глаза, в момент компрессии, кровь и изме-
нение скорости секреции. Приток жидкости в глаз складывается из секреции и
ультрафильтрании. Та часть ВГЖ, которая образуется за счёт ультрафильтрациии,
зависит от ВГД и она уменьшается при повышении ВГД. Уменьшение притока
влаги при повышении ВГД Барами (Вагапу) назвал "ложным оттоком",
"псевдооттоком", т.к. считал, что количество истинного выделения ВВ из глаза во
время тонографии меньше, чем показатель "Ctot"- тотальный, общий "С", т.к.
объём глаза, при повышении давления во время компрессии, уменьшается и за
счет уменьшения фильтрации. По данным В.И.Козлова [25,26,27], доля ложного
оттока в глаукоматозных глазах может составлять до 30% от общего оттока (Ctot).
Кроме псевдооттока, связанного с уменьшением продукции влаги во время
тонографии, имеется псевдоотток, связанный с усиленным выделением крови из
глаза во время компрессии. Причём, при хорошем оттоке из глаза, количество
выделяющейся крови невелико, но при плохой фильтрации, объём оттекающей
крови становится значительным, что даёт мнимое увеличение КЛО. С.Ф.Кальфа
разработал методику исследования КЛО (С) с раздельными определениями коли-
чества выделившейся в момент тонографии ВВ и крови под контролем эластото-
нометрии. Кто хочет овладеть этими методиками может обратиться к "ОЖ",1974.-
N 2.- С.101; "BOM976.-N 4.- С.7.
Итак, тонографии свойственны те же систематические погрешности, что и
компрессионно-тонометрическим пробам. Систематические погрешности при
тонографии связаны, как уже говорилось, и с изменением кровенаполнения уве-
ального тракта глаза в начале и в конце исследования.
Тонографическое исследование в том виде, как оно производится в на-
стоящее время, может быть источником значительных диагностических ошибок
(происходит завышение "С" на глазах с глаукомой на 20% и выше). Поэтому
А.П.Нестеров рекомендует проводить тонографию по следующей методике.
При наличии тонографа: больной ложится лицом вверх и фиксирует взор
на чёрном кружке на потолке. После эпибульбарной анестезии веки разводят
пластмассовым кольцом, наружный диаметр которого не должен превышать 20
мм. Для того чтобы избежать эрозии роговицы, в конъюнктивальную полость
вводят 2-3 капли физраствора, после чего датчик тонографа удерживают 10-20
секунд непосредственно у роговицы. Затем медленно опускают на глаз. Запись
тонограммы производится в течение 5 секунд с последующим 30-и секундным
перерывом, во время которого датчик удерживается в непосредственной близости
от глаза. После этого выполняется обычная тонография в течение 4-х минут.
Далее, трижды чередуются 5 секундные перерывы с 5 секундной записью тоно-
граммы.
19
БИОМИКРОСКОПИЧЕСКАЯ КОМПРЕССИОННАЯ
ПРОБА НА ВОДЯНИСТЫХ ВЕНАХ КОЛОТКОВОЙ
Глазное яблоко сдавливается через веко пальцем или офтальмодинамомет-
ром с силой в 30-50 гр. в течение 3-х минут и одновременно через щелевую лампу
наблюдают за, заранее найденной, водяной веной [28,29].
У здоровых людей она расширяется и ток жидкости по ней ускоряется.
Этот эффект сохраняется в течение всего периода компрессии (отрицательный
тест). В глазах, предрасположенных к блокаде шлеммова канала, усиление оттока
жидкости по водяной вене носит кратковременный характер. Через некоторое
время, несмотря на продолжающуюся компрессию глаза, движение влаги по во-
дяной вене замедляется, давление в ней падает и она заполняется кровью
(положительный тест). В некоторых глазах наблюдается неопределённый резуль-
тат: вена не заполняется кровью, но ток жидкости по ней не усиливается (слабо
положительная проба). Положительный результат пробы указывает на блокаду
22
ГОНИОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
В зоне, называемой иридо-корнеальным углом или УПК, на малой площа-
ди расположены: корень радужки, передняя часть ЦТ, а также трабекулярный
аппарат, через который осуществляется отток камерной влаги из глаза в венозный
синус - шлеммов канал.
Снаружи зона иридо-корнеального угла покрыта непрозрачной тканью.
Поэтому она не может быть осмотрена со стороны лимба. Невозможно увидеть её
и через роговицу. Лучи, исходящие из угла ПК, падают под слишком острым
углом на переднюю поверхность роговицы, вследствие чего они получают здесь
полное внутреннее отражение и не выходят из глаза.
Под гониоскопией понимают изучение камерного угла, недоступного не-
посредственному наблюдению.
Первые исследования УПК у живого человека были сделаны Trantas в 1898
г. Однако эти наблюдения были сопряжены с большими трудностями. В 1918 г.
Trantas дал исследованиям камерного угла название "гониоскопия".
Troncoso в 1925 г. изобрёл прибор для осмотра камерного угла, который он
назвал "гониоскоп". Своей работой "Гониоскопия и её клиническое примене-
ние'^ 1925) Troncoso вызвал большой интерес к этому новому методу исследова-
ния.
Один из важнейших шагов в деле клинического применения гониоскопии
сделал швейцарский офтальмолог Goldman. Благодаря сконструированному им
гониоскопу - метод гониоскопии стал настолько простым исследованием, что
теперь он применяется в повседневной офтальмологической практике.
В настоящее время имеется большое количество конструкций гониоско-
пов. Малая часть из них представлена на Рис. 3.
В последние годы изучение УПК глаза превратилось в совершенно необ-
ходимый метод исследования.
Гониоскопию необходимо проводить при диагностике инородных тел,
расположенных в УПК, при опухолях и кистах радужки и ЦТ, при травматиче-
ском иридодиализе и при пороках развития иридо - корнеального угла и т. д.
Важное значение приобретает гониоскопическое исследование при реци-
дивирующем иридоциклите в связи с бывшим ранее проникающим ранением
роговицы. Нередко мельчайшее инородное тело (стекло, камень, частицы поро-
ха), находящиеся в УПК, не определяются рентгенологически. Являясь постоян-
ным механическим раздражителем, такой осколок может с течением времени
вызвать не только иридоциклит, но и тяжёлую дистрофию роговицы. И только
23
НОРМАЛЬНЫЙ
КАМЕРНЫЙ УГОЛ
Камерный угол - это
часть ПК. Он лежит в её
суженной периферической
области. Снаружи угол обра-
зован роговицей и склерой.
Внутренними границами его
являются ЦТ и радужка. Ши-
рина камерного угла опреде-
ляется расположением пери-
ферии корня радужки относи-
тельно корнеосклеральной
стенки. Особенно важно рас-
стояние между периферией
корня радужки и передним
пограничным кольцом
Швальбе.
Рис. 4. Схема периферического участка передней камеры. 1-роговица; 2-пограничное кольцо
Швальбе;3-щлеммова канал; 4-корнеоскераяьная трабекула;5-пигменг;6-склераяьная шпора;7-
гребенчатая связка;8-радужка.
1. Переднее погранич-
ное кольцо Швальбг, Раз-
личные степени покатости
пограничного кольца Швальбе
распознаются по направлению
узкого пучка света. Часть
переднего пограничного коль-
ца Швальбе имеет вид поло-
гого возвышения роговицы с
постепенно спускающимся в
сторону центра роговицы склоном и с более крутым склоном, идущим в сторону
УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно,
как роговица.
2.Вырезка (incisura) - это более или менее выраженное углубление в
месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корне-
осклеральной трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопле-
ние чёрного или коричневого пигмента. Количество пигмента варьирует в зави-
симости от возраста и характера патологаческого процесса в глазу.
Ъ.Корнеосклеральная трабекула. Трабекула - это просвечивающая тре-
угольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-
серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в
зависимости от возраста или заболевания глаза. Просвечивающая трабекула с
возрастом может стать более плоской или с самого начала быть сглаженной, осо-
бенно в миопических глазах.
А.Шлеммов канал (ШК), В большинстве случаев ШК представляется в
виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется
при узкой щели. Иногда же, когда кровь приливает в ШК, он отсвечивает крас-
ным цветом. В нормальных условиях ШК не содержит крови. С возрастом или
при некоторых заболеваниях, весь канал может быть окрашен в коричневатый
цвет вследствие наслоения пигмента. В процессе инфильтрации области ШК
пигментом, последний может лежать в самом канале. Тогда он представляется
однородной светло-коричневой лентой, расположенной внутри ШК. В других
случаях пигмент откладывается на самой трабекуле со стороны ПК, в области П1К
и имеет вид слегка выступающей тёмно-коричневой или чёрной пигментной
цепочки или коврика. В первом случае говорят об эндогенной, а во втором - об
экзогенной пигментации ШК.
5.Склеральная шпора. Это довольно резкая белая линия, отграничиваю-
щая трабекулу от полоски ЦТ. Склеральная шпора (заднее пограничное кольцо
Швальбе) неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Её цвет зависит
от плотности покрывающей шпору ткани.
26
МЕТОДИКА БИОМИКРОГОНИОСКОПИИ
Прежде чем приступить к биомикрогониоскопии необходимо во-первых,
хорошо овладеть всеми элементами работы на щелевой лампе (ЩЛ) и во-вторых -
прочно усвоить гониоскопическую картину (опознавательные зоны) УПК. Гонио-
скопические ориентиры и соответствующая этому структура УПК глаза приведе-
ны на Рис. 4,5,6.
Гониоскоп заранее стерилизуется влажной ваткой, смоченной в растворе
цианистой ртути 1:5000 и обмывается стерильным физиологическим раствором.
Стерилизация прибора кипячением или спиртом не разрешается.
Анестезия капельная.
Голова пациента плотно фиксируется в лицевом установе ЩЛ. Произво-
дится обычная юстировка ЩЛ и наведение её на исследуемый глаз. Установка
гониоскопа производится только после того, как будет окончена точная ориента-
ция ЩЛ на глаз пациента, иначе центрация прибора будет затруднена и даже
может потребовать временного снятия гониоскопа.
Ось осматриваемого глаза ориентируют прямо вперёд. Осветитель отво-
дится в сторону. Угол между осветителем и микроскопом желательно установить
максимальным. Предел ему определяет корпус гониоскопа[6].
При пользовании гониоскопами с так называемой гаптической частью
(специалиная насадка, вставляемая за веки), вначале вводится за веки эта гапти-
ческая часть. Поэтому такой гониоскоп следует вводить до фиксации головы в
лицевом установе (после предварительной настройки ЩЛ на исследуемый глаз!).
Но, как справедливо пишет М.М.Краснов [32], значительно удобнее поль-
зоваться гониоскопом без гаптической части. Гониоскопы такого типа часто на-
зывают "гониопризма".
28
МП
в НПФ «ТАЛАН»
при использовании талона
здесь ставится печать Талон на право 3% скидки
МП
в Н П Ф «ТАЛАН»