ВРЕМЕННЫЕ

МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ (COVID-19)

Версия 7 (03.06.2020)

1 Версия 7 (03.06.2020)
 УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра здравоохранения
Российской Федерации
Е.Г. Камкин

ВРЕМЕННЫЕ
МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА
И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ
ИНФЕКЦИИ (COVID-19)

2 Версия 7 (03.06.2020)
 ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID‑19. . . 14
4.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID‑19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID‑19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
5.1. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
5.2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
5.4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ
ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
5.5. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID‑19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ . . . . . . . . . . . 42
5.7. ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5.8. МОНИТОРИНГ КЛИНИЧЕСКИХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ . . . . . . . . . 55
5.9 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ
СПЕИЦАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ
С КОРОНОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.10. ПОРЯДОК ВЫПИСКИ (ПЕРЕВОДА) ПАЦИЕНТОВ
ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С COVID‑19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
7. ПРОФИЛАКТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.1. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID‑19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.2. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID‑19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА COVID‑19 У ВЗРОСЛЫХ . . . . . . . . . . . 71
7.4. МЕРОПРИЯТИЯ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ
COVID‑19 В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.5. РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ
ЗАЩИТЫ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
8. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ . . . . . . . 76
9. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ
МЕРОПРИЯТИЙ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID‑19 . . . . . . . . 78

3 Версия 7 (03.06.2020)
 9.1. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ И ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID‑19 . . . . 78
9.2 ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
9.3 ОСОБЕННОСТИ ЭВАКУАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ИЛИ ЛИЦ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА COVID‑19. . . . . . . 81
9.4. ПОРЯДОК ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ. . . . . . . . 85
9.5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ (НА ДОМУ). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
9.6. МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ЭКСТРЕННОЙ
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
10. ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА, КОДИРОВАНИЯ ПО МКБ‑10
И УЧЕТ ПАЦИЕНТОВ С COVID‑19  В ИНФОРМАЦИОННОМ РЕСУРСЕ . . . . . . . . . 93
Использованные источники. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Приложение 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Приложение 2-1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Приложение 2-2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
Приложение 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Приложение 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Приложение 5-1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Приложение 5-2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
Приложение 6-1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Приложение 6-2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
Приложение 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Приложение 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Приложение 9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Приложение 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Приложение 11. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Приложение 12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
Приложение 13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Приложение 14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

4 Версия 7 (03.06.2020)
 ВВЕДЕНИЕ
В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой
коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). Всемирная орга‑
низация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции,
вызванной новым коронавирусом, – COVID‑19 («Coronavirus disease2019»). Международный
комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудите‑
лю инфекции – SARS-CoV‑2.
Появление COVID‑19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные
с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время све‑
дения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболева‑
ния ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового
варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 3-4% пациентов за‑
регистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на ма‑
териалах по диагностике, профилактике и лечению COVID‑19, опубликованных специалистами
ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью,
анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документах
Минздрава России и Роспотребнадзора.
Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций
и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфек‑
ционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений
интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а так‑
же иных специалистов, работающих в сфере организации оказания медицинской помощи па‑
циентам с COVID‑19.

1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК‑содержащих вирусов, спо‑
собных инфицировать как животных (их естественных хозяев), так и человека. По результатам
серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на четыре рода:
Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. У людей коронавиру‑
сы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции
до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о цирку‑
ляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV‑229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые
круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних
дыхательных путей легкой и средней степени тяжести.
До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые
заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В период
с 2002 по 2004 гг. коронавирус SARS-CoV из рода Betacoronavirus (резервуар – летучие мыши,
промежуточные хозяева – верблюды) впервые стал причиной развития эпидемии так называемой
атипичной пневмонии – тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС или SARS) и под‑
твержденной причиной смерти 774 человек в 37 странах мира. С 2004 г. новых случаев атипич‑
ной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано. Очередная эпидемия, вызванная
коронавирусом MERS-CoV (резервуар – одногорбые верблюды), также из рода Betacoronavirus –
ближневосточный коронавирусный синдром, началась в 2012 г. на Аравийским полуострове
(82% случаев в Саудовской Аравии). До 2020 г. зарегистрировано 866 летальных исходов

5 Версия 7 (03.06.2020)
от MERS. В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые слу‑
чаи заболевания.
SARS-CoV‑2 представляет собой одноцепочечный РНК‑содержащий вирус, относящийся
к семейству Coronaviridae, роду Betacoronavirus. Учитывая высокую патогенность вирусов
SARS-CoV, SARS-CoV‑2 и MERS-CoV отнесены ко II группе патогенности. Генетическая по‑
следовательность SARSCoV‑2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере
на 79%.
Входные ворота возбудителя – эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты
желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV‑2
в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (АПФ2).
В соответствии с современными представлениями этот рецептор экспрессирован на поверхно‑
сти различных клеток органов дыхания, пищевода, кишечника, сердца, надпочечников, моче‑
вого пузыря, головного мозга (гипоталамуса) и гипофиза, а также эндотелия и макрофагов.
Нуклеокапсидный белок вируса был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных
желез, желудка, двенадцатиперстной и прямой кишки, мочевыводящих путей, а также в слезной
жидкости. Однако основной и быстро достижимой мишенью SARS-CoV‑2 являются альвео‑
лярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие диффузного альвеолярного по‑
вреждения. Полагают, что при COVID‑19 может развиваться катаральный гастроэнтероколит,
так как вирус поражает клетки эпителия желудка, тонкой и толстой кишки, имеющие рецепто‑
ры АПФ2. Однако его морфологические особенности практически неизвестны. Есть данные
о возможности специфического поражения сосудов (эндотелия), миокарда и почек. Изменения
иммунокомпетентных органов изучены недостаточно. Высказываются предположения о воз‑
можном значении при тяжелом поражении легких и других органов цитокинового шторма
(см. также главу 5.2) и, как следствие, повреждении микроциркуляторного русла с нарушени‑
ями в системе свертывания крови. В ряде работ на основании теоретических предпосылок
постулируется ведущая патогенетическая роль аутоиммунных механизмов. Также обсуждается
роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV‑2.
Установлено, что диссеминация SARS-CoV‑2 из системного кровотока или через пластин‑
ку решетчатой кости может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния
(аносмия) у больных на ранней стадии заболевания может свидетельствовать как о поражении
ЦНС вирусом, проникающим через обонятельный нерв, так и об отеке слизистой оболочки
носоглотки или вирусном поражении клеток слизистой оболочки носа.
При патологоанатомическом исследовании специфические макроскопические признаки
COVID‑19 не установлены, хотя морфологическая картина может рассматриваться как харак‑
терная. В наблюдениях, в которых резко преобладают признаки тяжелой дыхательной недоста‑
точности, наблюдается картина острого респираторного дистресс-синдрома («шокового легко‑
го» или диффузного альвеолярного повреждения): резкое полнокровие и диффузное уплотнение
легких, практически неотличимое от  наблюдавшегося при «свином» гриппе А/H1N1pdm
(в 2009 г. и последующие годы), кроме большей выраженности геморрагического синдрома.
Легкие увеличены в объеме и массе, тестоватой или плотной консистенции, маловоздушные
или безвоздушные; лакового вида с поверхности, тёмно-красного (вишневого) цвета, при на‑
давливании с поверхностей разрезов стекает темно-красная жидкость, с трудом выдавливае‑
мая из  ткани. Кроме разной величины кровоизлияний встречаются геморрагические инфар‑
кты, обтурирующие тромбы, преимущественно в ветвях легочных вен. Значимых поражений
трахеи при этом не наблюдается, выявляемый серозно-гнойный экссудат и гиперемия слизи‑
стой оболочки у интубированных пациентов связаны с нозокомиальной инфекцией. В случаях,

6 Версия 7 (03.06.2020)
когда COVID‑19 присоединялся к другой тяжелой патологии, закономерно отмечается сочета‑
ние изменений характерных для разных заболеваний.
Характер морфологических изменений при легком течении COVID‑19 неизвестен. Ис‑
ходя из анализа клинической симптоматики, можно предполагать тропность вируса к эпителию
гортани, мерцательному эпителию дыхательных путей на всем протяжении, альвеолоцитам
I и II типов. Судя по всему, вирусные поражения у таких пациентов не приводят к развитию
выраженного экссудативного воспаления и соответственно катаральных явлений.
С большой долей вероятности можно предполагать, что выраженный подъем темпера‑
туры у многих пациентов обусловлен синдромом системной воспалительной реакции (цитоки‑
новым штормом) с тяжелой альтерацией ткани легких в виде диффузного альвеолярного по‑
вреждения, в котором ведущей роль играют CD4+Т‑лимфоциты и различные цитокины.
Персистирующий воспалительный статус у пациентов с тяжелой и критической степенью тя‑
жести COVID‑19 действует как важный триггер для каскада коагуляции, в частности ИЛ‑6,
может активировать систему свертывания и подавлять фибринолитическую систему.
При микроскопическом исследовании обращают внимание интраальвеолярный отек
с примесью в отечной жидкости эритроцитов, макрофагов, слущенных альвеоцитов, единичных
нейтрофилов, лимфоцитов и плазмоцитов; интраальвеолярные гиалиновые мембраны, распро‑
страняющиеся иногда до внутренней поверхности бронхиол; десквамация альвеолярного (в виде
отдельных клеток и их пластов) и бронхиолярного эпителия; появление крупных, неправильной
формы альвеоцитов II типа, с увеличенными ядрами с грубозернистым хроматином и отчетли‑
выми ядрышками (в некоторых из них вокруг ядра видно гало, а в цитоплазме – округлые ба‑
зофильные и эозинофильные включения, характерные для вирусного повреждения клеток);
пролиферация альвеолоцитов II типа, образование единичных симпластов десквамированных
альвеолоцитов 1 и 2 типа. Характерна слабо выраженная периваскулярная и перибронхиальная
лимфоидная инфильтрация, а также инфильтрация межальвеолярных перегородок и стенок
мелких сосудов, представленная различными популяциями лимфоцитов. Преобладают CD3+
Т лимфоциты, среди них – супрессоры (CD2+, CD5+, CD8+). B‑лимфоциты (CD20+, C80+)
сравнительно немногочисленны, натуральные киллеры (CD57+) практически отсутствуют.
Вирус SARS-CoV‑2 выявляется при иммуногистохимическом, ПЦР, ультраструктурном иссле‑
дованиях в реснитчатых клетках бронхов, эпителии бронхиол, в альвеолоцитах и макрофагах,
а также в эндотелии сосудов.
В патогенезе COVID‑19, без сомнения, важнейшую роль играет поражение микроцир‑
куляторного русла, генез которых требует дальнейшего изучения, но наиболее вероятным
представляется прямое вирусное повреждение. Для COVID‑19 характерны выраженное полно‑
кровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей легочных артерий и вен,
со сладжами эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами; внутриброн‑
хиальные, внутрибронхиолярные и интраальвеолярные кровоизлияния, являющиеся субстратом
для кровохарканья, а также периваскулярные кровоизлияния. Выраженный альвеолярно-гемор‑
рагический синдром характерен для большинства наблюдений, вплоть до формирования, фак‑
тически, геморрагических инфарктов (хотя и истинные геморрагические инфаркты не редки).
Тромбы сосудов легких важно отличать от тромбоэмболов, так как тромбоэмболия легочной
артерии (ТЭЛА) также характерна для COVID‑19. Тромбоз легочных артерий иногда прогрес‑
сирует до правых отделов сердца, описан тромбоз артерий разных органов с развитием их
инфарктов (миокарда, головного мозга, кишечника, почек, селезенки). Это отличает изменения
в легких при COVID‑19 от ранее наблюдавшихся при гриппе A/H1N1. Несмотря на выраженный
геморрагический синдром, значительных отложений гемосидерина не наблюдается. Описанные

7 Версия 7 (03.06.2020)
поражения легких являются причиной смерти без присоединения бактериальной или микоти‑
ческой суперинфекции.
В части наблюдений выявлены изменения и в других органах, которые можно предполо‑
жительно связать с генерализацией коронавирусной инфекции: в лимфатических узлах, кишеч‑
нике, мягкой мозговой оболочке, сердце, поджелудочной железе, почках, селезенке. Отмечены
тяжелые поражения микроциркуляторного русла с развитием синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания (ДВС), которые оказались наиболее выраженными в легких
и почках. Описаны типичные для COVID‑19 кожные проявления – от геморрагического син‑
дрома до высыпаний различного вида, патогенез которых не ясен.
Таким образом, как и при других коронавирусных инфекциях, а также гриппе А/H1N1,
основным морфологическим субстратом COVID‑19 является диффузное альвеолярное поврежде‑
ние. Термин вирусной (интерстициальной) пневмонии, широко используемый в клинике, по сути
своей отражает именно его развитие. В свою очередь, тяжелое диффузное альвеолярное по‑
вреждение является синонимом клинического понятия «острый респираторный дисстресс-син‑
дром» (ОРДС).
Многие аспекты патогенеза и патоморфологии коронавирусной инфекции нуждаются
в дальнейшем комплексном изучении с использованием современных методов.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
С   д е ка б р я 2 0 1 9   г. п о   ма рт 2 0 2 0   г. н а и б ол е е ш и р о ко е р а с п р о с т р а н е н и е
SARS-CoV‑2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были
зарегистрированы во всех административных образованиях. Наибольшее количество заболев‑
ших выявлено в Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй (84% от общего
числа случаев в КНР).
С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи COVID‑19,
преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась
эпидемиологическая обстановка по COVID‑19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в после‑
дующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира,
связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID‑19.
Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся
в инкубационном периоде заболевания.
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным
путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV‑2 является воздушно-капельный, который реализу‑
ется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь
передачи реализуется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфи‑
цированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контамини‑
рованные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV‑2 способен сохранять
жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток.
По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи ви‑
руса. РНК SARS-CoV‑2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных.
Установлена роль COVID‑19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.
Существует высокий риск формирования эпидемических очагов COVID‑19 в медицинских
организациях в случае нарушения санитарно-противоэпидемического режима. Также существу‑
ет риск возникновения эпидемических очагов в коллективах организаций (в том числе закры‑
того типа) при несоблюдении мер профилактики инфекции.

8 Версия 7 (03.06.2020)
 Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV‑2, включена в перечень заболе‑
ваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской
Федерации от 31 января 2020 г. № 66).

Стандартное определение случая заболевания COVID‑19

Подозрительный на COVID‑19 случай

Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура (t) тела выше

37,5 °C и один или более из следующих признаков: кашель – сухой или со скудной мокротой,
одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным
пульсоксиметрии (SpO2) ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная ринорея, на‑
рушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дисгевзия), конъюнкти‑
вит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная сыпь) при отсутствии
других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпи‑
демиологического анамнеза.

Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID‑19

1. Клинические проявления острой респираторной инфекции (t тела > 37,5 °C и один или
более признаков: кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложен‑
ности в грудной клетке, SpO2 ≤ 95%, боль в горле, заложенность носа или умеренная
ринорея, нарушение или потеря обоняния (гипосмия или аносмия), потеря вкуса (дис‑
гевзия), конъюнктивит, слабость, мышечные боли, головная боль, рвота, диарея, кожная
сыпь) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:
• Возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
• Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением
по COVID‑19, который в последующем заболел;
• Наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно под‑
твержден диагноз COVID‑19;
• Наличие профессиональных контактов с лицами, у которых выявлен подозрительный или
подтвержденный случай заболевания COVID‑19.
2. Наличие клинических проявлений, указанных в п. 1, в сочетании с характерными из‑
менениями в легких по данным компьютерной томографии (КТ) (см. Приложение 1
настоящих рекомендаций) вне зависимости от результатов однократного лабораторно‑
го исследования на наличие РНК SARS-CoV‑2 и эпидемиологического анамнеза.
3. Наличие клинических проявлений (указаны в п. 1), в сочетании с характерными изме‑
нениями в легких по данным лучевых исследований (указаны в п. 2) при невозможно‑
сти проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV‑2.

Подтвержденный случай COVID‑19

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV‑2

с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических
проявлений.

9 Версия 7 (03.06.2020)
 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток.
Для COVID‑19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной ви‑
русной инфекции:
• Повышение t тела (> 90%);
• Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев;
• Одышка (30%);
• Утомляемость (40%);
• Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).
Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки
конъюнктивита.
Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования. Также
установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания
(9%), головные боли (8%), кровохарканье (2-3%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение.
Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения тем‑
пературы тела.

Клинические варианты и проявления COVID‑19:

• Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхатель‑
ных путей);
• Пневмония без дыхательной недостаточности;
• ОРДС (пневмония с ОДН);
• Сепсис, септический (инфекционно-токсический) шок;
• Тромбозы и тромбоэмболии.
Гипоксемия (SpO2 < 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

Классификация COVID‑19 по степени тяжести

Легкое течение

• Т тела < 38 °C, кашель, слабость, боли в горле

• Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

Среднетяжелое течение

• Т тела > 38 °C

• ЧДД > 22/мин
• Одышка при физических нагрузках
• Изменения при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объем пора‑
жения минимальный или средний; КТ 1-2)
• SpO2 < 95%
• СРБ сыворотки крови > 10 мг/л

10 Версия 7 (03.06.2020)
 Тяжелое течение

• ЧДД > 30/мин

• SpO2 ≤ 93%
• PaO2 /FiO2 ≤ 300 мм рт.ст.
• Снижение уровня сознания, ажитация
• Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое
АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)
• Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения (объ‑
ем поражения значительный или субтотальный; КТ 3-4)
• Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л
• qSOFA > 2 балла

Крайне тяжелое течение

• ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)

• Септический шок
• Полиорганная недостаточность
• Изменения в легких при КТ (рентгенографии), типичные для вирусного поражения кри‑
тической степени (объем поражения значительный или субтотальный; КТ 4) или картина
ОРДС.
В среднем у 50% инфицированных заболевание протекает бессимптомно. У 80% пациен‑
тов с наличием клинических симптомов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Двадцать
процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифи‑
цированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критиче‑
ском состоянии). Средний возраст пациентов в КНР составил 51 год, наиболее тяжелые формы
развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов
часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериаль‑
ная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Кожные сыпи при COVID‑19

В настоящее время имеется ряд клинических исследований, описывающих кожные сыпи
при COVID‑19 в связи с чем основной задачей клиницистов является дифференциальная диа‑
гностика поражений кожи при COVID‑19 от других инфекционных экзантем, а также целого
ряда дерматозов.
Анализ накапливающихся в литературе описаний клинических наблюдений кожных
сыпей у больных COVID‑19 инфекцией, а также собственный опыт продолжающегося дина‑
мического наблюдения наших соотечественников, страдающих этим вирусным заболеванием,
позволяет прийти к выводу, о том, что, поражения кожи могут быть первыми признаками
начала короновирусной инфекции. Кроме того, многообразие наблюдаемых дерматозов и кож‑
ных сыпей можно разделить на семь групп в зависимости от их этиологии и механизмов
развития:
1 группа – Ангииты кожи. Как правило, ангииты кожи имеют инфекционно-аллерги‑
ческий генез и возникают на фоне инфекционных процессов различной, в том числе вирусной,
этиологии. Классическим примером может служить острая узловатая эритема на фоне обыч‑
ной ОРВИ. При короновирусной инфекции происходит поражение стенок мелких сосудов
дермы циркулирующими иммунными комплексами в виде депозитов с вирусными

11 Версия 7 (03.06.2020)
антигенами. К особым формам, ассоциированным с COVID‑19 инфекцией, можно отнести
акроваскулиты. Акральная приуроченность сыпи, возможно, обусловлена сопутствующей
заболеванию гипоксии.
2 группа – Папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай. Представляют собой характер‑
ные инфекционно-аллергические поражения кожи, так же часто ассоциированные с COVID‑19
инфекцией. Клинической особенностью розового лишая при короновирусной инфекции явля‑
ется отсутствие «материнской бляшки» (самого крупного элемента, возникающего первым при
классическом течении дерматоза).
3 группа – Кореподобные сыпи и инфекционные эритемы. При COVID‑19 инфекции
эти сыпи напоминают по своим клиническим характеристикам высыпания, возникающие при
кори или других вирусных инфекций и, тем самым, указывают на патогенетическую близость
к классическим вирусным экзантемам.
4 группа – Папуло-везикулезные высыпания (по типу милиарии или эккринной
потницы). Возникают на фоне субфебрилитета с многодневным повышенным потоотделением
у пациентов. В отличие от классической милиарии высыпания при COVID‑19 инфекции харак‑
теризуются обширностью поражений кожных покровов.
5 группа – Токсидермии. Напрямую не связаны с короновирусной инфекцией и являют‑
ся следствием индивидуальной непереносимости пациентами определенных лекарственных
препаратов. По сравнению с антибактериальными и комбинированными противовирусными
препаратами гидроксихлорохин реже вызывает аллергические реакции со стороны кожи при
лечении короновирусной инфекции.
6 группа – Крапивница. В зависимости от своего происхождения заболевание может
иметь двоякий характер. С одной стороны, уртикарные высыпания могут быть предвестником
начала инфекции COVID‑19 или возникают вместе с ее первыми симптомами. С другой сторо‑
ны, крапивница нередко развивается вследствие лекарственной непереносимости и в таком
случае является клинической формой токсидермии. Акральное расположение волдырей на фоне
инфекции COVID‑19 так же можно отнести к специфическим особенностям уртикарного по‑
ражения кожи при этом вирусном заболевании.
7 группа – Артифициальные поражения (трофические изменения тканей лица). Яв‑
ляются следствием вынужденного длительного пребывания больных в прон-позиции с целью
улучшения дыхательной функции.

Особенности клинических проявлений у пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов старческого возраста может наблюдаться атипичная картина заболевания без
лихорадки, кашля, одышки. Симптомы COVID‑19 могут быть легкими и не соответствовать
тяжести заболевания и серьезности прогноза.
Атипичные симптомы COVID‑19 у пациентов пожилого и старческого возраста включают
делирий, падения, функциональное снижение, конъюнктивит. Могут наблюдаться бред, тахи‑
кардия или снижение артериального давления.
Для скрининга делирия рекомендуется использование краткой шкалы оценки спутанности
сознания (таблица 1).

12 Версия 7 (03.06.2020)
 Таблица 1. Краткая шкала оценки спутанности сознания

ЭТАП 1
Острота и волнообразность изменений психического
Оба вопроса «НЕТ» →
статуса:
ДЕЛИРИЯ НЕТ
Имеются ли изменения психического статуса относительно
исходного уровня?
На 1 вопрос «ДА» →
ИЛИ
этап 2
Отмечались ли волнообразные изменения психического
статуса в течение последних 24 часов?
ЭТАП 2
Нарушение внимания:
0-2 ошибки →
Сжимайте мою руку каждый раз,
ДЕЛИРИЯ НЕТ
когда я скажу букву «А»
Прочитайте следующую последовательность букв
≥ 2 ошибок →
«Л А М П А А Л А Д Д И Н А»
этап 3
ОШИБКИ: Не сжимает на букву А и сжимает
на другие буквы
ЭТАП 3 RASS не 0 →
Изменения уровня сознания Уровень сознания ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ
на текущий момент (Richmond Agitation-Sedation Scale) RASS = 0 → этап 4
ЭТАП 4
Дезорганизованное мышление:
1. Камень будет держаться на воде?
≥ 2 ошибок →
2. Рыба живет в море?
ДЕЛИРИЙ ЕСТЬ
3. Один килограмм весит больше двух?
4. Молотком можно забить гвоздь?
0-1 ошибка →
Команда: “Покажите столько пальцев” (покажите
ДЕЛИРИЯ НЕТ
2 пальца) “Теперь сделайте то же другой рукой”
(не демонстрируйте) ИЛИ “Добавьте еще один палец”
(если пациент не может двигать обеими руками)
Заключение: ДЕЛИРИЙ делирия нет

Ричмондская шкала ажитации (The Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)

+4 ВОИНСТВЕННЫЙ: воинственен, агрессивен, опасен для окружающих (срочно со‑
общить врачу об этих явлениях)
+3 ОЧЕНЬ ВОЗБУЖДЕН: агрессивен, пытается вырвать трубки, капельницу или катетер
(сообщить врачу)
+2 ВОЗБУЖДЕН: частые бесцельные движения, сопротивление процедурам
+1 НЕСПОКОЕН: тревожен, неагрессивные движения
0 СПОКОЕН И ВНИМАТЕЛЕН
–1 СОНЛИВ: невнимателен, сонлив, но реагирует всегда на голос
–2 ЛЕГКАЯ СЕДАЦИЯ: просыпается на короткое время на голос
–3 СРЕДНЯЯ СЕДАЦИЯ: движение или открытие

13 Версия 7 (03.06.2020)
 4. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

4.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ

НА COVID‑19
При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную
инфекцию, вызванную SARS-CoV‑2, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской
помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состо‑
яния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического
материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию.
По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос
о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Диагноз уста‑
навливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамне‑
за и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.
При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок
за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с ли‑
цами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV‑2, или лицами, у которых диагноз
COVID‑19 подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента,
обязательно включающее:
• Оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей, – аускультацию и пер‑
куссию легких,
• Пальпацию лимфатических узлов,
• Исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
• Термометрию,
• оценку уровня сознания,
• Измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных
движений.
• Пульсоксиметрию с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности
и оценки выраженности гипоксемии.

1. Лабораторная диагностика этиологическая:

• Выявление РНК SARS-CoV‑2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот
(информация представлена в разделе 4.2). Инструкция по проведению этиологической ла‑
бораторной диагностики коронавирусной инфекции представлена в Приложении 3.
• Выявление иммуноглобулинов класса M и класса G к SARS-CoV‑2.

2. Лабораторная диагностика общая (дополнительная):

Объем, сроки и кратность лабораторных исследований зависят от степени тяжести заболе‑
вания. Легкое течение заболевания с наблюдением пациента в амбулаторных условиях не требу‑
ет дополнительных лабораторных исследований. В случае госпитализации по поводу среднетя‑
желого, тяжелого и крайне тяжелого течения необходимо выполнить следующие исследования:
Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина,
гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

14 Версия 7 (03.06.2020)
 Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза, аланинами‑
нотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа,
тропонин, ферритин, прокальцитонин, мозговой натрий-уретический пептид – NT‑proBNP/BNP).
Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаружива‑
емые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопут‑
ствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение,
оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.
С‑реактивный белок (СРБ) является основным лабораторным маркером активности
процесса в легких. Его повышение коррелирует с объемом поражения легочной ткани и явля‑
ется основанием для начала противовоспалительной терапии.
Прокальцитонин при коронавирусной инфекции с поражением респираторных отделов
легких находится в пределах референсных значений. Повышение прокальцитонина свидетель‑
ствует о присоединении бактериальной инфекции и коррелирует с тяжестью течения, распро‑
страненностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при бактериальных осложнениях.
Коагулограмма в объеме: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ),
протромбиновое время (протромбиновое отношение и% протромбина по Квику), фибриноген,
D‑димер (количественным методом).

Прогностические лабораторные маркеры

Лимфопения и тромбоцитопения. У большинства пациентов с COVID‑19 наблюдается
нормальное число лейкоцитов, у одной трети обнаруживается лейкопения; лимфопения при‑
сутствует у 83,2% пациентов. Тромбоцитопения носит умеренный характер, но более отчетли‑
ва среди группы с тяжелым течением и умерших от COVID‑19.
Возрастание D‑димера в 3-4 раза более возрастной нормы и удлинение протромбинового
времени, особенно при тяжелом течении (снижение% протромбина), увеличение фибриногена
имеет клиническое значение. Необходимо учитывать возрастные особенности; D‑димер повыша‑
ется после 50 лет в связи с накоплением хронических заболеваний. Расчет возрастного уровня
верхней границы референтного интервала может быть выполнен по формуле: возраст х 0,01 мкг/мл
(при измерении в единицах FEU). Также с осторожностью нужно подходить к исследованию D‑ди‑
мера у беременных. Для беременности, даже физиологически протекающей, характерно повышение
D‑димера с существенным разбросом значений в этой группе. Вне инфекции SARS-CoV‑2 D‑димер
не является определяющим в тактике и при назначении низкомолекулярных гепаринов. Клиническое
значение его повышения при COVID‑19 у беременных окончательно не определено.
Наличие органной дисфункции, декомпенсации сопутствующих заболеваний и развитие
осложнений, выявленные биохимическим анализом крови, имеют прогностическое значение
и оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования. Возможно
повышение активности аминотрансфераз и креатинкиназы, концентрации тропонина, креати‑
нина или мочевины;
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной̆
инфильтрации и прогнозом при пневмонии. Концентрация СРБ увеличивалась у большинства
пациентов, одновременно с увеличением интерлейкина‑6 (ИЛ‑6) и СОЭ в разной степени. ИЛ‑6,
ИЛ‑10 и TNF‑α возрастают во время болезни и снижаются при выздоровлении. Пациенты,
нуждающиеся в госпитализации, имеют значительно более высокие уровни ИЛ‑6, ИЛ‑10 и TNF‑α
и сниженное количество CD4 и CD8 T‑клеток. Уровень ИЛ‑6, ИЛ‑10 и фактора некроза опухо‑
ли-α обратно коррелирует с количеством CD4 и CD8, ассоциированных с лимфопенией. Отме‑
чено увеличение острофазового белка ферритина при неблагоприятном течении заболевания.

15 Версия 7 (03.06.2020)
 Лабораторными признаками «цитокинового шторма» и ОРДС могут быть: внезапное
нарастание клинических проявлений через 1-2 недели от момента начала заболевания, сохра‑
няющаяся или вновь появившаяся фебрильная лихорадка, выраженная лимфопения в общем
анализе крови, снижение количества Т- и В‑лимфоцитов, значительное повышение уровня
D‑димера (>1500) или его быстрое нарастание и/или высокие уровни интерлейкина‑6 (> 40 пг/мл)
и/или повышение уровня С‑реактивного белка более 75 мг/л, интерстициальное поражение
легких. При развитии ОРДС каждые 48-72 часа до стойкого получения отрицательных уровней
необходимо определять: ИЛ‑6, D‑димер, ферритин, фибриноген, C‑реактивный белок, тригли‑
цериды, ЛДГ.
В диагностике и прогнозе течения сепсиса имеет значение уровень прокальцитонина:
< 0.5 мкг/л – низкий риск бактериальной коинфекции и неблагоприятного исхода; > 0.5 мкг/л –
пациенты с высоким риском, вероятна бактериальная коинфекция. Анализ на прокальцитонин
при поступлении является дополнительной информацией для ранней оценки риска и исключе‑
ния бактериальной коинфекции у пациентов с COVID‑19.
Развитие сердечно-сосудистых осложнений при COVID‑2019 также сопровождается
лимфопенией, тромбоцитопенией, повышением СРБ, МВ фракции креатинкиназы, высоко‑
чувствительного тропонина и мозгового натрий-уретического пептида (NT pro-BNP). Для
выявления пациентов группы риска необходимо рассмотреть регулярный контроль тропони‑
на (ежедневно в ОРИТ, через день – у стационарных пациентов), контроль NT‑proBNP как
маркера миокардиального стресса: у пациента с нарастающей одышкой и NT‑proBNP ≥ 2000
пг/мл отмечен наивысший риск и приоритет для очного осмотра и госпитализации в ОРИТ;
при 400 ≤ NT‑proBNP < 2000 пг/мл пациенты рассматривается как больной с промежуточным
риском.
Необходимый объем лабораторного и инструментального обследования в зависимости
от клинических проявлений заболевания представлен в Приложении 2-1. Лабораторный мони‑
торинг пациентов с COVID‑19 или с подозрением на COVID‑19 в зависимости от тяжести со‑
стояния представлен в Приложении 2-2.

1. Инструментальная диагностика общая:

Пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оцен‑
ки выраженности гипоксемии является простым и надежным скрининговым методом, позво‑
ляющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке, и оце‑
нивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН)
(SрO2 менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2,
PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
Методы лучевой диагностики применяют для выявления COVID‑19 пневмоний, их
осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для
определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой
терапии.
Лучевые методы также необходимы для выявления и оценки характера патологических
изменений в других анатомических областях и как средства контроля для инвазивных (интер‑
венционных) медицинских вмешательств.
К методам лучевой диагностики патологии ОГК пациентов с предполагаемой/установ‑
ленной COVID‑19 пневмонией относят:
• Обзорную рентгенографию легких (РГ),

16 Версия 7 (03.06.2020)
 • Компьютерную томографию легких (КТ),
• Ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей (УЗИ).
Стандартная РГ имеет низкую чувствительность в выявлении начальных изменений
в первые дни заболевания и не может применяться для ранней диагностики. Информативность
РГ повышается с увеличением длительности течения пневмонии. Рентгенография с использо‑
ванием передвижных (палатных) аппаратов является основным методом лучевой диагностики
патологии ОГК в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Применение пере‑
движного (палатного) аппарата оправдано и для проведения обычных РГ исследований в рент‑
геновском кабинете. В стационарных условиях относительным преимуществом РГ в сравнении
с КТ являются большая пропускная способность. Метод позволяет уверенно выявлять тяжелые
формы пневмоний и отек легких различной природы, которые требуют госпитализации, в том
числе направления в ОРИТ.
КТ имеет высокую чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для
COVID‑19. Применение КТ целесообразно для первичной оценки состояния ОГК у пациентов
с тяжелыми прогрессирующими формами заболевания, а также для дифференциальной диа‑
гностики выявленных изменений и оценки динамики процесса. КТ позволяет выявить харак‑
терные изменения в легких у пациентов с COVID‑19 еще до появления положительных лабо‑
раторных тестов на инфекцию с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот. В то же
время, КТ выявляет изменения легких у значительного числа пациентов с бессимптомной
и легкой формами заболевания, которым не требуется госпитализация. Результаты КТ в этих
случаях не влияют на тактику лечения и прогноз заболевания при наличии лабораторного под‑
тверждения COVID‑19. Поэтому массовое применение КТ для скрининга асимптомных и лег‑
ких форм болезни не рекомендуется.
Ограничениями КТ в сравнении с РГ являются меньшая доступность технологии в от‑
дельных медицинских организациях, городах и регионах; недоступность исследования для
части пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ); высокая потребность
в КТ‑исследованиях для диагностики других заболеваний.
Вместе с тем, комплексная оценка анамнестических, клинических и рентгенологических
данных позволяет определить клинически подтвержденный случай COVID‑19, маршрутизиро‑
вать пациента и начать противовирусную терапию.
В связи с этим КТ может быть исследованием «первой линии» в тех медицинских орга‑
низациях/территориях, в которых имеется достаточное количество аппаратов и кадровое обе‑
спечение для выполнения требуемого объема исследований без ущерба для своевременной
диагностики других болезней (онкологических, неврологических и т. д.) у наиболее нуждаю‑
щихся в этом исследовании пациентов.
УЗИ легких у пациентов с предполагаемой/известной COVID‑19 пневмонией являет‑
ся дополнительным методом визуализации, который не заменяет и не исключает проведение
РГ и КТ. При соблюдении правильной методики, выборе правильных показаний и наличии
подготовленного врачебного персонала это исследование отличается высокой чувствитель‑
ностью в выявлении интерстициальных изменений и консолидаций в легочной ткани,
но только при субплевральном их расположении. Данные УЗИ не позволяют однозначно
определить причину возникновения и/или действительную распространенность изменений
в легочной ткани.
Следует учитывать, что УЗИ не является стандартной процедурой в диагностике пневмо‑
ний, оно не включено в клинические рекомендации и стандарты оказания медицинской помощи
по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. В связи с этим результативность

17 Версия 7 (03.06.2020)
исследований в значительной степени зависит от имеющегося опыта и квалификации врача,
проводящего исследование.

Рекомендации

1. Рекомендовано выбирать методы визуализации при известной/предполагаемой COVID‑19

инфекции дифференцированно, в соответствии с имеющимися оборудованием и кадровыми ре‑
сурсами медицинской организации, а также структурой и количеством обследуемых пациентов.
2. Не рекомендовано применение методов лучевой диагностики при отсутствии симптомов
респираторной инфекции у пациентов с положительными результатами лабораторных иссле‑
дований на РНК SARS-CoV‑2, а также при наличии эпидемиологических данных, указывающих
на возможность инфицирования.
Комментарий. В доступных на данный период времени клинических рекомендациях ука-
зано, что применение РГ, КТ и УЗИ для скрининга (выявления патологии при отсутствии
клинических симптомов) внебольничных пневмоний в целом и при COVID‑19 в частности не-
целесообразно.
3. Применение лучевых методов у пациентов с симптомами ОРВИ легкой степени тяжести
и стабильном состоянии пациента, возможно только по конкретным клиническим показаниям,
в том числе, при наличии факторов риска, при условии достаточных технических и организа‑
ционных возможностей. Методом выбора в этом случае является КТ легких по стандартному
протоколу без внутривенного контрастирования или РГ при ограниченной доступности КТ.
Использование УЗИ в этих случаях нецелесообразно.
4. Все выявляемые при лучевых исследованиях признаки, включая КТ‑симптомы, не яв‑
ляются специфичными для какого-либо вида инфекции и не позволяют установить этиологи‑
ческий диагноз. Вне клинической (эпидемической) ситуации они не позволяют отнести выяв‑
ленные изменения к COVID‑19 пневмонии и дифференцировать их с другими пневмониями
и невоспалительными заболеваниями. Данные лучевого исследования не заменяют результаты
обследования на РНК SARS-CoV‑2. Отсутствие изменений при КТ не исключают наличие
COVID‑19 и возможность развития пневмонии после проведения исследования.
5. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам при среднетяжелом, тя‑
желом и крайне тяжелом течении респираторной инфекции с целью медицинской сортировки,
оценки характера изменений в грудной полости и определения прогноза заболевания:
–  выполнение КТ легких без внутривенного контрастирования в стационарных условиях
или в амбулаторных – при показаниях к госпитализации;
–  выполнение РГ легких в двух проекциях, если проведение КТ в данной медицинской
организации/клинической ситуации невозможно.
6. Внутривенное контрастирование при КТ у пациентов с известной/предполагаемой ви‑
русной (COVID‑19) пневмонией проводится при подозрении на заболевания и патологические
состояния, диагностика которых невозможна без использования контрастных средств (ТЭЛА,
онкологические заболевания др.). Внезапный рост концентрации Д‑димера в анализах крови
и клиническое подозрение на ТЭЛА являются важными критериями для выполнения КТ‑анги‑
опульмонографии при условии, что ее положительный результат может оказать влияние на ле‑
чение и ведение пациента.
7. Решение о внутривенном контрастировании принимает врач-рентгенолог совместно
с врачом, направляющим пациента на КТ. Введение контрастного средства выполняется в со‑
ответствии с общими правилами проведения рентгеноконтрастных исследований.
8. Рекомендовано проведение лучевого исследования пациентам с тяжелым и крайне тя‑
желым течением респираторной инфекции, требующим лечения в условиях отделения реани‑
мации и интенсивной терапии:

18 Версия 7 (03.06.2020)
 –  оптимально: выполнение экстренного КТ исследования легких по стандартному про‑
токолу без внутривенного контрастирования, если возможна транспортировка пациента в ка‑
бинет КТ до отделения реанимации и интенсивной терапии;
–  оптимально: выполнение экстренной РГ легких в отделении реанимации/интенсивной
терапии с использованием передвижного (палатного) аппарата;
–  возможно: выполнение УЗИ легких и плевральных полостей по клиническим показа‑
ниям в дополнении к РГ или КТ.
Комментарии.
1. Применение УЗИ легких как дополнительного исследования возможно только при на-
личии технических возможностей и подготовленного персонала, имеющего опыт проведения
исследований легких. Данные УЗИ дополняют, но не заменяют РГ и КТ легких. Подробная
информация о применении УЗИ легких при COVID‑19 пневмонии размещена на сайте http://www.
rasudm.org и в Приложении 1.
2. Применение МРТ легких для диагностики пневмоний, вызванных COVID‑19, не реко-
мендуется для практического здравоохранения. Этот метод может применяться в исключи-
тельных случаях для оценки состояния легких при недоступности КТ (поломка единственного
прибора) и неопределенных результатах РГ, а также при наличии врачей, обладающих опытом
выполнения и интерпретации подобных исследований. Применение МРТ для исследований дру-
гих органов и систем (головной мозг, позвоночник и т. д.) у больных COVID‑19 осуществляет-
ся по жизненно важным показаниям, в специально выделенных для этой цели кабинетах с со-
блюдением всех методов защиты персонала отделений лучевой диагностики. Возможно
также разделение времени работы МРТ, когда выделяется смены (временные интервалы) для
раздельного обследования инфицированных и неинфицированных пациентов. Для такого режи-
ма работы, требуется тщательная дезинфекция кабинета перед началом обследования неин-
фицированных пациентов согласно установленным правилам.
9. Оценка динамики течения выявленной пневмонии COVID‑19 проводится по клиниче‑
ским показаниям с применением следующих методов визуализации:
–  оптимально: выполнение КТ исследования легких по стандартному протоколу без вну‑
тривенного контрастирования;
–  возможно: РГ в двух проекциях в рентгеновском кабинете;
–  возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительное исследование) при невозмож‑
ности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия (1) первоначальной инфор‑
мации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного
персонала.
Комментарии. Кратность повторения КТ, РГ или УЗИ зависит от клинических показа-
ний, диктующих необходимость оценки динамики. Рекомендуемая кратность повторения для
КТ и РГ – не реже, чем один раз в 7 дней.
Объективная оценка динамики возможна только при сопоставлении данных одного вида
исследования, например, КТ или РГ. Сравнение визуальной картины пневмонии при использо-
вании различных методов визуализации затруднено и, как правило, субъективно. Возможно
использование УЗИ легких, но только при условии наличия (1) первоначальной информации
об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачебного персонала.
10. Оценка динамики пневмонии COVID‑19 в отделениях реанимации и интенсивной
терапии проводится по клиническим показаниям:
–  оптимально: выполнение КТ исследования легких при возможности транспортировки
пациентов в кабинет КТ или с помощью мобильного КТ‑аппарата;
–  оптимально: выполнение РГ легких при возможности транспортировки пациентов
в рентгеновский кабинет;
–  возможно: выполнение РГ с помощью передвижного (палатного) рентгеновского аппа‑
рата;
– возможно: выполнение УЗИ легких (как дополнительное исследование) при невозмож‑
ности оценки динамики с помощью КТ и РГ при условии наличия (1) первоначальной

19 Версия 7 (03.06.2020)
информации об истинном объеме и причине поражения легких и (2) подготовленного врачеб‑
ного персонала.
Комментарии: следует учитывать ограниченную информативность РГ в отделении
реанимации и интенсивной терапии с использованием передвижного (палатного) рентгенов-
ского аппарата, в том числе из-за обычной практики исследования в одной прямой проекции.
Выполнение УЗИ легких и плевральных полостей может быть дополнительным исследованием
при невозможности проведения КТ, которое выполняется по клиническим показаниям, и при
наличии персонала, имеющего опыт проведения и интерпретации таких исследований.
11. Рекомендовано использовать специальные меры по ограничению доз облучения при
обследовании беременных, новорожденных и детей младшего возраста при возможности раз‑
вития у них COVID‑19 пневмонии.
Комментарии. Обследование беременных женщин с известной/предполагаемой COVID‑19
пневмонией осуществляется с использованием стандартных методик РГ, КТ. Необходимо
использовать предустановленные программы по ограничению доз облучения, нужна защита
радиочувствительных органов и плода (области живота и таза) с применением стандартных
защитных средств (фартуки, воротники), имеющихся в кабинетах. При невозможности и от-
казе от проведения КТ и РГ применяется УЗИ легких при наличии подготовленного врачебно-
го персонала.
Обследование новорожденных и детей младшего возраста с известной/предполагаемой
COVID‑19 пневмонией по возможности начинается с применения УЗИ легких, плевральных
полостей и средостения, при наличии клинических показаний продолжается с использованием
РГ и/или КТ органов грудной полости.
12. При наличии клинических показаний все указанные методы лучевой диагностики
могут применяться для оценки состояния других анатомических областей и отдельных органов
с целью выявление патологических изменений и оценки их динамики.
13. При всех лучевых исследованиях должны быть обеспечены эпидемическая безопас‑
ность и защита персонала и пациентов согласно временным рекомендациям МЗ РФ для работы
медучреждений в условиях эпидемии COVID‑19.
Коммендации. Основными компонентами защиты персонала являются зонирование ка-
бинетов лучевой диагностики, ограничение контактов между потоками потенциально инфи-
цированных и неинфицированных пациентов, ограничение контактов персонала отделения/
кабинетов лучевой диагностики, сменная работа персонала, обязательное применение средств
индивидуальной защиты.
Уборка и дезинфекция помещений кабинетов РГ, КТ и УЗИ, стерилизация оборудования
и мебели кабинетов выполняются согласно настоящим временным методическим рекоменда-
циям МЗ РФ
14. Работа кабинетов/отделений лучевой диагностики организуется в круглосуточном
режиме (смены по 6, 12 или 24 часа в сутки в зависимости от штатного расписания и загрузки
конкретного лечебного учреждения). Рекомендуется создание в медицинских организациях
системы дистанционного описания изображений дежурными врачами-рентгенологами.
15. Рекомендации по формированию описаний и оценке изменений в легких и органах
грудной полости при имеющейся/подозреваемой COVID‑19 пневмонии представлены в При‑
ложении 1.
Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам.
Данное исследование не содержит какой-либо специфической информации, однако в настоящее
время известно, что вирусная инфекция и пневмония увеличивают риск развития нарушений
ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет
на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT)
требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респи‑
раторные фторхинолоны, макролиды), противомалярийных препаратов, применяемых в насто‑
ящее время в качестве этиотропных препаратов для лечения COVID‑19.

20 Версия 7 (03.06.2020)
 Решение о необходимости госпитализации пациента принимается врачом на основании
комплекса клинико-эпидемиологических данных с учетом тяжести состояния пациента (сред‑
нетяжелое/тяжелое течение заболевания) и требований, предусмотренных приказом Минздра‑
ва России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских ор‑
ганизаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой
коронавирусной инфекции COVID‑19».

4.2. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID‑19

Основное значение для этиологической лабораторной диагностики COVID‑19 имеет вы‑
явление РНК SARS-CoV‑2 с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот. Перечень
зарегистрированных в Российской Федерации диагностических наборов реагентов для выяв‑
ления РНК SARS-CoV‑2 представлен в Приложении 4.
Лабораторное обследование на наличие РНК SARS-CoV‑2 рекомендуется проводить всем
лицам с признаками острой респираторной инфекции (ОРИ).
В обязательном порядке лабораторное обследование на COVID‑19 с применением методов
амплификации нуклеиновых кислот проводится следующим категориям лиц 1:
–  прибывшие на территорию Российской Федерации с наличием симптомов инфекционно‑
го заболевания (или при появлении симптомов в течение периода медицинского наблюдения);
–  контактировавшие с больным COVID‑19, при появлении симптомов, не исключающих
COVID‑19, в ходе медицинского наблюдения и при отсутствии клинических проявлений на 8-10
календарный день медицинского наблюдения со дня контакта с больным COVID‑19;
–  с диагнозом «внебольничная пневмония»;
–  работники медицинских организаций, имеющих риск инфицирования при профессио‑
нальной деятельности,
• до появления иммуноглобулинов G – 1 раз в неделю;
• при появлении симптомов, не исключающих COVID‑19, – немедленно;
–  находящиеся в интернатах, детских домах, детских лагерях, пансионатах для пожилых
и других стационарных организациях социального обслуживания, учреждениях уголовно-ис‑
полнительной системы при появлении респираторных симптомов;
–  в возрасте старше 65-ти лет, обратившихся за медицинской помощью с респираторны‑
ми симптомами;
–  работники стационарных организаций социального обслуживания населения, учреж‑
дений уголовно-исполнительной системы при вахтовом методе работы до начала работы в ор‑
ганизации с целью предупреждения заноса COVID‑19.
–  дети из организованных коллективов при возникновении 3-х и более случаев заболева‑
ний, не исключающих CОVID‑19 (обследуются как при вспышечной заболеваемости).
При обращении в медицинские организации лабораторному обследованию на наличие
РНК SARS-CoV‑2 подлежат пациенты без признаков ОРИ при наличии следующих данных
эпидемиологического анамнеза:
• возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до обращения;

1
 остановление Главного государственного санитарного врача РФ от 30 марта 2020 г. N9
П
«О дополнительных мерах по недопущению распространения COVID‑2019»
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 мая 2020 г. № 15 «Об утверждении
санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции
(COVID‑19)»

21 Версия 7 (03.06.2020)
 • наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюде‑
нием по инфекции, вызванной SARS-CoV‑2, которые в последующем заболели;
• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно под‑
твержден диагноз COVID‑19;
• наличие профессиональных контактов с биоматериалом от пациентов с COVID‑19 и лиц
с подозрением на данное заболевание (врачи, специалисты с высшим профессиональным
(немедицинским) образованием, средний и младший медицинский персонал).
• рождение от матери, у которой за 14 дней до родов был выявлен подозрительный или
подтвержденный случай COVID‑19.
Основным видом биоматериала для лабораторного исследования на наличие РНК
SARS-CoV‑2 является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки (из двух носовых
ходов) и ротоглотки. Мазки со слизистой оболочки носоглотки и ротоглотки собираются в одну
пробирку для большей концентрации вируса.
При признаках заболевания нижних дыхательных путей дополнительно исследуются
мокрота (при наличии) или промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии
(бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират. У интубирован‑
ных пациентов (у пациентов, находящихся на ИВЛ) с целью выявления SARS-CoV‑2 рекомен‑
дуется получение и исследование аспирата содержимого трахеи.
В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться биопсий‑
ный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.
Выявление иммуноглобулинов имеет вспомогательное значение не столько для диагности‑
ки текущей инфекции, сколько для оценки иммунного ответа на перенесенную или текущую
инфекцию. Основное клиническое значение пока предполагается для иммуноглобулинов М
и G. Иммуноглобулины класса М (IgM) начинают формироваться примерно с 7 суток от начала
заражения, достигают пика через неделю, а впоследствии концентрация их постепенно падает
в течение 2-х недель. Одновременно примерно с 3-й недели или немного раньше определяются
иммуноглобулины класса G (IgG) к SARS-CoV‑2, которые предположительно будут иметь значе‑
ние в оценке устойчивости, напряженности и эффективности приобретенного иммунитета. В на‑
стоящее время продолжают разрабатываться и тестироваться новые лабораторные методики,
основанные на иммунохроматографии, иммунохемилюминисценции и иммуноферментном ана‑
лизе. Перечень зарегистрированных в Российской Федерации диагностических наборов реагентов
для выявления иммуноглобулинов к SARS-CoV‑2 представлен в Приложениях 5-1 и 5-2. Резуль‑
таты обнаружения IgG к SARS-CoV‑2 будут иметь значение для установления факта перенесенной
ранее инфекции, выявления медицинских работников и лиц из других групп населения с высоким
иммунитетом, а также для отбора потенциальных доноров иммунокомпетентной плазмы.
В качестве материала для проведения лабораторных исследований на наличие IgM и IgG
к SARS-CoV‑2 используется кровь или другие виды биоматериала в соответствии с инструкци‑
ей применяемого набора реагентов.
Лабораторное обследование на наличие IgG к SARS-CoV‑2 c помощью зарегистрирован‑
ных наборов реагентов рекомендуется проводить всем медработникам, которым не проводилось
такое исследование ранее, или если был получен отрицательный результат.

22 Версия 7 (03.06.2020)
 Рекомендуется проводить тестирование всех пациентов, поступающих в медицинские
организации для оказания плановой медицинской помощи, на наличие IgM и IgG к SARS-CoV‑2
c помощью зарегистрированных экспресс-тестов.
Все образцы, полученные для этиологического лабораторного исследования, следует считать
потенциально инфицированными, и при работе с ними должны учитываться требования СП
1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I – II групп патогенности (опасности)».
Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабо‑
раторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго со‑
блюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).
Транспортировка образцов осуществляется с соблюдением требований СП 1.2.036-95
«Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I – IV групп пато‑
генности». На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой
ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транс‑
портировка возможна на льду.
Лабораторная диагностика COVID‑2019 в субъектах Российской Федерации проводится
в лабораториях Центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, в лабораториях медицин‑
ских организаций (клинико-диагностических, бактериологических, молекулярно-генетических
(ПЦР‑лаборатории)) и лабораториях других организаций, имеющих санитарно-эпидемиологиче‑
ское заключение на работу с возбудителями III-IV группы патогенности с использованием мето‑
дов диагностики, не предполагающих накопление возбудителя, соответствующие условия работы
и обученный персонал. Срок выполнения исследования на выявление РНК SARS-CoV‑2 методом
амплификации нуклеиновых кислот в лабораториях медицинских организаций не должен превы‑
шать 48 часов с момента получения биологического материала. Лаборатории должны выдавать
заключения по результатам исследований немедленно по получении результатов исследования.
Образцы с положительным или сомнительным результатом пересылаются в определенные
Роспотребнадзором лаборатории на базе центров гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора
в субъектах Российской Федерации, или на базах научно-исследовательских организаций Ро‑
спотребнадзора и Минздрава России. Срок выдачи результатов лабораторных исследований
в медицинские организации, направившие пробы биологического материала, не должен пре‑
вышать 48 часов с момента их получения.
Лаборатории должны выдавать заключения по результатам исследований немедленно
по их получению. Образцы с положительным или сомнительным результатом пересылаются
в определенные Роспотребнадзором лаборатории на базе центров гигиены и эпидемиологии
Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, или на базах научно-исследовательских
организаций Роспотребнадзора и Минздрава России.
Медицинские организации, в соответствии с действующим санитарным законодательством,
направляют экстренное извещение (список, заверенный медицинской организацией) в терри‑
ториальные органы Роспотребнадзора. Учет больных COVID‑19 и внесение в отчетные формы
Роспотребнадзора проводится территориальными органами Роспотребнадзора только по полу‑
ченным экстренным извещениям (спискам, заверенным медицинской организацией).

23 Версия 7 (03.06.2020)
 Медицинские организации, выявившие случай заболевания COVID‑19 (в т. ч. подозри‑
тельный), вносят информацию о нем в информационный ресурс в соответствии с постановле‑
нием Правительства РФ от 31 марта 2020 г. № 373.
Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследова‑
ния с применением методов амплификации нуклеиновых кислот на возбудители респираторных
инфекций: вирусы гриппа типа А и В, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагрип‑
па, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Рекомендуется
проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР‑диа‑
гностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila,
а также иных возбудителей бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных
путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты для выявления пнев‑
мококковой и легионеллезной антигенурии.

4.3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА COVID‑19

Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом, острыми
вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ (риновирус, аденовирус,
РС‑вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп), вирусными гастроэнте‑
ритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций.
Длительность инкубационного периода COVID‑19 может колебаться от 2 до 14 дней,
однако в среднем составляет 5-7 дней, тогда как длительность инкубационного периода гриппа
и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней. При гриппе заболевание начинается резко, при
COVID‑19 и ОРВИ, как правило, постепенно. Как при COVID‑19, так и при гриппе может от‑
мечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость
встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются
значительно реже, чем при COVID‑19.
При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно-кишечного тракта
(ЖКТ), симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально.
В целом при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпи‑
демиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во всех подозрительных случаях
показано обследование на SARS-COV‑2 и возбудителей других респираторных инфекций.
В Российской Федерации на фоне спада заболеваемости сезонными ОРИ любой случай
респираторного заболевания вне зависимости от эпидемиологического анамнеза следует рас‑
сматривать как подозрительный на COVID‑19.

5. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Основным подходом к терапии COVID‑19 должно быть упреждающее назначение лечения
до развития полного симптомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмонии,
ОРДС, сепсиса.
Лечение COVID‑19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится
в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.
В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для
выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные
SARS-CoV‑2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.

24 Версия 7 (03.06.2020)
 Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений осуществляется в соответствии с кли‑
ническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям.

5.1. ЭТИОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время можно выделить несколько этиотропных препаратов, которые могут
быть использованы при лечении COVID‑19. К ним относятся фавипиравир, гидроксихлорохин,
хлорохин, мефлохин, лопинавир+ритонавир, азитромицин (в сочетании с гидроксилорохином),
препараты интерферонов, а также ремдесивир, умифеновир.
Однако имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии всеми препаратами не по‑
зволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем
их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае
если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.
Препарат фавипиравир разрабатывался как ингибитор РНК‑зависимой РНК полимеразы
вируса гриппа. В ряде исследований было продемонстрировано, что фавипиравир эффективно
ингибирует SARSCoV‑2 в культуре клеток. В январе 2020 г. в Китае было проведено открытое
нерандомизированное исследование фавипиравира при лечении инфекции COVID‑19 в срав‑
нению с комбинацией лопинавир+ритонавир В группе фавипиравира медиана времени до эли‑
минации вируса составила 4 дня и была значительно меньше, чем в группе сравнения (11 дней).
При этом к десятому дню элиминация вируса была зарегистрирована у 80% пациентов, полу‑
чавших фавипиравир. Улучшение по данным КТ грудной клетки через 14 дней после окончания
исследуемой терапии зафиксировано у 91,4% пациентов в группе фавипиравира и только у 62,2%
пациентов в группе контрол. Нежелательные реакции в группе фавипиравира наблюдались
в 5 раз реже, чем в группе сравнения. В настоящее время в Китае и Японии продолжаются ис‑
следования для подбора оптимального дозового режима у пациентов с COVID‑19.
В апреле 2020 г. в Российской Федерации начато клинического исследования, эффектив‑
ности и безопасности препарата Фавипиравир у пациентов с COVID‑19 с участием 330 паци‑
ентов со среднетяжелым течением инфекции (пневмония без дыхательной недостаточности).
В настоящее время получены промежуточные результаты исследования, показавшие эффектив‑
ность препарата – элиминация вируса к 10 дню лечения была достигнута более чем у 85% па‑
циентов. Препарат зарегистрирован в Российской Федерации на следующих условиях:
• применение только в стационаре под наблюдением медицинского персонала;
• предупреждение в инструкции по медицинскому применению о неполноте клинических
данных при регистрации препарата;
• препарат противопоказан для назначения у детей и беременных;
• представление данных фармаконадзора с установленной периодичностью;
• обязательность посерийного выборочного контроля качества лекарственных средств
в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• завершение клинического исследования в полном объеме с целью получения дополни‑
тельных статистически значимых данных по безопасности и клинической эффективно‑
сти лекарственного препарата.
Режимы дозирования фавипиравира приведены в Приложении 7
Среди препаратов, представляющихся перспективными для лечения COVID‑19, следует
отметить группу противомалярийных средств: гидроксихлорохин и мефлохин. Эти препараты
используются для терапии малярии и некоторых других протозойных инфекций. Кроме того,
в связи с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, гидроксихлорохин нашел
свое применение в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани,

25 Версия 7 (03.06.2020)
такими как ревматоидный артрит и красная волчанка. Механизм действия противомалярийных
препаратов против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца, в опубликованных дан‑
ных отмечаются несколько вариантов их воздействия на COVID‑19, которые препятствуют
проникновению вируса в клетку и его репликации. В небольших клинических исследованиях
было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирус‑
ный эффект последнего.
В конце мая 2020 г. появилась работа, основанная на данных анализа мультинациональ‑
ного регистра, в который были включены 96032 пациентов с лабораторно подтвержденной
инфекцией и с тяжелым течением COVID‑19. По результатам этого исследования применение
гидроксихлорохина ассоциировано с повышением риска внутригоспитальной смертности.
Также была выявлена ассоциация применения гидроксихлорохина, в том числе в комбинации
с макролидом, с развитием желудочковых аритмий во время госпитализации. Основываясь
на полученных данных, 26 мая 2020 г. ВОЗ озвучила решение приостановить клинические
испытания гидроксихлорохина в рамках программы «Solidarity» для дополнительной оценки
его безопасности.
На сегодня следует отметить, что значительный массив опубликованных результатов зару‑
бежных исследований, а также отечественный опыт, все же указывают на обоснованность при‑
менения гидроксихлорохина при его назначении в определенных группах пациентов с COVID‑19
в низких дозах, в меньшей степени ассоциированных с нарушениями сердечного ритма.
Перед назначением противомалярийных препаратов и во время приема этих препаратов
следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT. Противомалярий‑
ные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием,
например, синдрома удлиненного QT. В условиях стационара при наличии возможности мони‑
торинга интервала QT допустимо использование гидроксихлорохина в дозе 800 мг/сут в 1-й
день, далее 400 мг/сут (см. Приложение 7). При амбулаторном ведении пациента или при от‑
сутствии возможности контроля QT доза должна быть снижена вдвое (400 мг/сут в 1-й день,
далее 200 мг/сут).
Вопросы о назначении противомалярийных препаратов в случае измененной ЭКГ и о даль‑
нейшей терапии в случае возникших при лечении изменений ЭКГ решаются строго индивиду‑
ально, в тесном взаимодействии с кардиологами.
Для контроля кардиотоксичности противомалярийных препаратов необходимо проведение
инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у следующих групп
пациентов с повышенным риском:
• Мужчин старше 55 лет;
• Женщин старше 65 лет;
Лиц любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.
ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Про‑
должительность интервала QT (корригированного) оценивается по формуле Bazett, она не долж‑
на превышать 480 мс. При достижении порогового значения по рекомендации врача-кардиоло‑
га индивидуально назначаются бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол,
метопролол).
При появлении жалоб на аритмию, ощущения сердцебиения, боли и дискомфорта в обла‑
сти сердца, эпизодов слабости и головокружения, синкопальных состояний назначается внео‑
чередное ЭКГ.
Для пациентов, не включенных в группы повышенного риска кардиотоксичности, прово‑
дится клинический мониторинг. При появлении жалоб назначается ЭКГ.

26 Версия 7 (03.06.2020)
 Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ.
В ранее проведенных исследованиях было показано, что он также способен подавлять актив‑
ность протеазы коронавируса. Предполагаемый на основе компьютерных моделирований про‑
тивовирусный механизм действия в отношении нового коронавируса связан с воздействием
на основную протеазу SARS-CoV‑2 (эндопептидаза С30, неструктурный протеин Nsp5). Данный
препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV, и сегодня может быть ис‑
пользован для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом SARS-CoV‑2. Проведен‑
ное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что монотерапия
лопинавиром+ритонавиром заболевания, вызванного SARS-CoV‑2, не сокращала сроки госпи‑
тализации и не демонстрировала большую эффективность, чем стандартная симптоматическая
терапия. В связи с этим применение препарата в качестве монотерапии может быть рекомен‑
довано только при наличии противопоказаний к назначению гидроксихлорохина, хлорохина,
мефлохина.
Интерферон бета‑1b (ИФН‑β1b) обладает антипролиферативной, противовирусной и им‑
муномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV
ИФН‑β1b используется в комбинации с лопинавир+ритонавир. Проведенные ранее in vitro
исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими
вариантами интерферонов (ИФН‑α1a, ИФН‑α1b и ИФН‑β1a). За счет способности стимулиро‑
вать синтез противовоспалительных цитокинов препараты ИФН‑β1b могут оказывать положи‑
тельный патогенетический эффект.
Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИФН‑α2b) для интраназального введения обла‑
дает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм
действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через
дыхательные пути.
Этиотропное лечение COVID‑19, особенно у больных с сопутствующей патологией, тре‑
бует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям. Лекарственные препараты, ко‑
торые запрещено или не желательно принимать с этиотропной терапией COVID‑19, указаны
в Приложении 6.1 и 6.2.
Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID‑19 с клини‑
ческой картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии
следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как интрана‑
зальные формы ИФН‑α, препараты индукторов ИФН, а также противовирусные препараты
с широким спектром активности, такие как умифеновир.
Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии
COVID‑19 у взрослых приведен в Приложении 7. Рекомендованные схемы лечения в зависи‑
мости от тяжести заболевания приведены в Приложении 10. Учитывая отсутствие объективных
доказательств эффективности применения вышеуказанных препаратов при COVID‑19, назна‑
чение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информиро‑
ванного согласия пациента (или его законного представителя).
Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с предполагаемой этио‑
тропной эффективностью «off-label» (то есть применение с медицинской целью не соответству‑
ет инструкции по медицинскому применению), при этом их назначение должно соответствовать
этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального за‑
кона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Феде‑
рации», Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных
средств», Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014

27 Версия 7 (03.06.2020)
«Надлежащая клиническая практика», приказа Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической
практики» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г.,
регистрационный № 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации
(ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве
субъекта, декларированных на 64‑й Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.
Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных препара‑
тов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, является общепри‑
знанной в мире. В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции и огра‑
ниченности доказательной базы по лечению COVID‑19, использование препаратов в режиме
«off-label» для оказания медицинской помощи пациентам с COVID‑19 базируется на междуна‑
родных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке
степени пользы и риска при использовании терапии в режиме «off-label»

Клиническое использование плазмы антиковидной, патоген-редуцированной

Согласно рекомендациям ВОЗ, применение плазмы от доноров-реконвалесцентов (в зна‑
чении: лица с подтвержденным случаем COVID‑19 в стадии выздоровления) с целью лечения
заболеваний, характеризующихся эпидемическими вспышками и отсутствием специфического
лечения, основано на концепции пассивной иммунизации. По опубликованным данным, в КНР
и других странах применялась плазма, полученная от доноров-реконвалесцентов COVID‑19
(далее – антиковидная плазма), что нашло отражение в национальных руководствах по лечению
COVID‑19.
Заготовка 1, хранение, транспортировка и клиническое использование антиковидной плазмы
осуществляется в соответствии с требованиями, установленными постановлением Правительства
Российской Федерации от 22 июня 2019 г. № 797 «Об утверждении Правил заготовки, хранения,
транспортировки и клинического использования донорской крови и ее компонентов и о признании
утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации», приказом Министер‑
ства здравоохранения Российской Федерации от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении правил
клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов».
Порядок медицинского обследования доноров (приказ Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 14.09.2001 № 364 «Об утверждении Порядка медицинского обсле‑
дования донора крови и ее компонентов» (с изменениями и дополнениями)) и осуществление
донации при заготовке антиковидной плазмы помимо установленных обязательных требований
имеют ряд особенностей, которые должны быть учтены с целью обеспечения безопасности
донора и реципиента, а именно:
• Возраст 18-55 лет;
• Масса тела более 50 кг;
• Не ранее чем через 14 дней после исчезновения клинических симптомов и двукратном
отрицательном результате лабораторного исследования на  наличие РНК SARS-CoV‑2
в орофарингеальном мазке, взятом с интервалом не менее 24 ч;
• Вируснейтрализующая активность плазмы в разведении 1:160, в случае отсутствия доно‑
ров с  оптимальной вируснейтрализующей активностью плазмы, допускается осущест‑

1
 существляется в Субъектах обращения донорской крови и (или) ее компонентов, имеющих лицензию
О
на медицинскую деятельность с указанием заготовки и хранения донорской крови и (или) ее компонентов
в качестве составляющих частей лицензируемого вида деятельности

28 Версия 7 (03.06.2020)
 влять заготовку от доноров с вируснейтрализующей активностью плазмы 1:80 1. Вирус‑
нейтрализующая активность плазмы определяется в тесте с использованием пермиссивной
культуры клеток 2, или с помощью набора реагентов для определения содержания анти‑
тел к антигенам SARS-CoV‑2, для которого экспериментально установлена достаточная 3
корреляция между результатами определения содержания антител в плазме с вирусней‑
трализующей активностью, определенной в тесте с использованием пермиссивной куль‑
туры клеток2; возможно сохранять контрольный образец плазмы донора для проведения
исследований ее вируснейтрализующей способности в более поздние сроки;
• Концентрация общего белка крови не менее 65 г/л.
• При незначительных изменениях, выявленных в ходе лабораторного обследования доно‑
ра, решение о  допуске к  донации принимается врачом-трансфузиологом по  согласова‑
нию с заведующим отделением.
Интервал между донациями должен составлять не менее 14 дней.

Показания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

1. Оптимально в  период от  3 до  7 дней с  момента появления клинических симптомов
заболевания у пациентов:
• в тяжелом состоянии, с положительным результатом лабораторного исследования на РНК
SARS-CoV‑2;
• средней степени тяжести с проявлениями ОРДС.
2. В случае длительности заболевания более 21 дня при неэффективности проводимого
лечения и положительном результате лабораторного исследования на РНК SARS-CoV‑2.
В случае необходимости при наличии показаний у пациента возможно проведение по‑
вторных трансфузий антиковидной плазмы.

Противопоказания к клиническому использованию антиковидной плазмы:

• Аллергические реакции на белки плазмы или цитрат натрия в анамнезе;
• Пациентам с аутоиммунными заболеваниями или селективным дефицитом IgА в анамне‑
зе необходима тщательная оценка возможных побочных эффектов.

Заготовка антиковидной плазмы:

• Осуществляется методом плазмафереза и (или) методом центрифугирования из единицы
крови;
• Объем донации определяется врачом-трансфузиологом и составляет 200-600 мл с обяза‑
тельной инактивацией патогенов заготовленной плазмы.
Заготовленный компонент крови маркируется «Плазма антиковидная, патогенредуцированная».
Суммарный объем трансфузии составляет 5-10 мл антиковидной плазмы/кг веса пациен‑
та, в среднем 400-600 мл. Антиковидная плазма также может быть использована для плазмоза‑
мещения при выполнении плазмафереза.

1
 ecommendations for Investigational COVID‑19 Convalescent Plasma. FDA.2020.
R
2
Вирус-нейтрализующая активность сывороток и плаз проводится с использованием пермиссивной
культуры клеток (например, Vero) по ингибирующей активности в отношении 100 бляшкообразующих
единиц вируса SARS-CoV‑2.
3
На основании рекомендаций Экспертной группы по реконволесцентной плазме при рабочей группе
по разработке временных рекомендаций.

29 Версия 7 (03.06.2020)
 Данные о донорах и реципиентах, а также информация о показаниях, противопоказаниях
к переливанию, проведенном лечении, его результатах и нежелательных явлениях регистриру‑
ются в информационном ресурса учета пациентов с COVID‑19 в целях всестороннего анализа
безопасности и эффективности клинического использования антиковидной плазмы.

Этиотропное лечение беременных, рожениц и родильниц

Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении беременных, рожениц
и родильниц и новорожденных детей представлена в методических рекомендациях Минздрава
России «Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам
и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID‑19».
Этиотропное лечение COVID‑19 женщин в период беременности и кормления грудью
в настоящее время не разработано. Рекомбинантный ИФНβ‑1b, противомалярийные препараты
противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной тера‑
пии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против
COVID‑19 по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность
при беременности и в период грудного вскармливания.
Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает
выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим
течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.
При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса
о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

5.2. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В патогенезе ОРДС вследствие COVID‑19 основную роль играет избыточный ответ им‑
мунной системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим синдромом
высвобождения цитокинов (цитокиновый шторм). Синдром высвобождения цитокинов создает
угрозу возникновения и прогрессирования ОРДС, причем интервал времени между первым
и вторым событием может составлять менее 1 суток. Чрезвычайно важно диагностировать
цитокинокиновый шторм на ранних стадиях его развития.
Тяжелые формы COVID‑19 с признаками цитокинового шторма сходны с течением
первичного и вторичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (гемофагоцитарного
синдрома, ГФС). Первичный и вторичный ГФС характеризуются массированной, неконтро‑
лируемой, часто фатальной активацией иммунной системы, высвобождением цитокинов
(цитокиновым штормом), развитием гипервоспалительной реакции и полиорганной недо‑
статочности.
При тяжелом течении COVID‑19 развивается вариант вирус-индуцированного вторично‑
го ГФС, ключевые звенья патогенеза которого также включают нарушение механизмов клеточ‑
ной цитотоксичности, избыточную активацию цитотоксических лимфоцитов и макрофагов
с массированным высвобождением провоспалительных цитокинов (ФНО‑α, ИЛ‑1, ИЛ‑2, ИЛ‑6,
ИЛ‑8, ИЛ‑10, гранулоцитарный колоний-стимулирующий фактор, моноцитарный хемоаттрак‑
тивный протеин 1), и маркеров воспаления (СРБ, сывороточный ферритин), инфильтрацию
внутренних органов и тканей активированными Т‑лимфоцитами и макрофагами, что приводит
к гипервоспалительной реакции.
Цитокиновый шторм, как правило, приводит к развитию ОРДС почти у половины паци‑
ентов с COVID‑19, полиорганной недостаточности и может быть причиной гибели пациента.

30 Версия 7 (03.06.2020)
 Клинически цитокиновый шторм может проявляться стойкой фебрильной лихорадкой, реф‑
рактерной к антимикробной терапии, ОРДС, спленомегалией, отечным, геморрагическим синдро‑
мами, гепатомегалией, желтухой, симптомами поражения центральной нервной системы (возбуди‑
мость, судороги, менингеальные знаки, угнетение сознания), неспецифической кожной сыпью.
Ранними лабораторными признаками цитокинового шторма являются повышение уровня
ферритина сыворотки крови > 600 нг/мл или сочетание двух из ниже следующих показателей:
снижение числа тромбоцитов крови ≤ 180*109/л, лейкоцитов ≤ 3,0*109/л, лимфопения или бы‑
строе снижение числа тромбоцитов и/или лейкоцитов (в течение суток) более чем в два раз
на фоне сохраняющейся высокой воспалительной активности, повышение активности АСТ,
триглицеридов сыворотки > 156 мг/дл; снижения фибриногена крови ≤ 360 мг/дл.
В настоящее время клинические исследования эффективности и безопасности таргетных
препаратов и глюкокортикоидов (ГК) при цитокиновом шторме/вторичном COVID‑19-ассоци‑
ированном ГФС, только проводятся.
ГК блокируют синтез широкого спектра «провоспалительных» медиаторов, увеличение
концентрации которых в рамках «цитокинового шторма» ассоциируется с неблагоприятным
прогнозом при COVID‑19 и риском развития ОРДС и сепсиса.
Для лечения цитокинового шторма при COVID‑19 применяются блокаторы ИЛ‑6 – пре‑
параты тоцилизумаб и сарилумаб (моноклональные антитела к ИЛ‑6 рецептору), возможно
также применение ингибиторов ИЛ1β.
Показаниями для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ‑6 или ИЛ1β являются сочетание
данных КТ ОГК (значительный объем поражения легочной паренхимы – более 50% (КТ3-4)
с 2-мя и более признаками):
• снижение SpO2;
• СРБ > 60 мг/л или рост уровня СРБ в 3 раза на 8-14 дни заболевания;
• лихорадка > 38 °C в течение 5 дней;
• число лейкоцитов < 3,0*109/л;
• абсолютное число лимфоцитов < 1*109/л
• уровень ферритина крови > 500 нг/мл;
• уровень ИЛ‑6 > 40 пк/мл.
При средней и среднетяжелой формах пневмонии с целью подавления гипервоспаления
и предотвращения развития серьёзных поражений легких и других органов, обусловленных
COVID‑19, можно рассматривать назначение ингибиторов янус-киназ – препаратов барицитиниб
и тофацитиниб, а также ингибитора ИЛ‑6 олокизумаба – в качестве дополнительной терапии.
Однако их эффективность пока недостаточно изучена.
Показаниями для назначения ингибиторов JAK‑киназ (тофацитиниб и барицитиниб)
и игибитора ИЛ‑6 (олокизумаб) терапии являются сочетание данных КТ ОГК (КТ2-3 с 2-мя
и более признаками):
• снижение SpO2;
• СРБ > 30 мг/л
• лихорадка > 38 °C в течение 3 дней;
• число лейкоцитов < 3,0*109/л;
• абсолютное число лимфоцитов < 1,0*109/л
У пациентов с COVID‑19 на ранних стадиях ГФС целесообразно назначение комбинации
таргетной терапии человеческими моноклональными антителами к рецептору ИЛ‑6 (тоцилиз‑
умабом или сарилумабом), до развития тяжелого поражения легких, с целью подавления цито‑
кинового шторма и предотвращения развития полиорганной недостаточности.

31 Версия 7 (03.06.2020)
 Для быстрого купирования активности цитокинового шторма тоцилизумаб назна‑
чается в дозе 4-8 мг/кг внутривенно (доза препарата рассчитывается на долженствующую
массу тела) в сочетании с ГК. Для внутривенного введения целесообразно назначить
метилпреднизолон (МП) в дозе 0.5-1 мг/кг/с – введение внутривенно каждые 12 часов,
или дексаметазон в дозе 20 мг/сутки внутривенно за 1 или 2 введения, в течение 2-3 су‑
ток с постепенным снижением дозы на 20-25% на введение каждые 1-2 суток. В даль‑
нейшем необходимость применения поддерживающей дозы метилпреднизолона в дозе
8-12 мг/сут и длительность терапии зависит от клинической ситуации. Применение
глюкокортикоидов должно быть в сочетании с антикоагулянтной терапией низкомоле‑
кулярными гепаринами.
При наличии признаков надпочечниковой недостаточности внутривенно вводится гидро‑
кортизон в дозе 50-100 мг, с последующим медленным внутривенным введением препарата
в течение 1 часа в дозе 200 мг в сутки.
Повторное введение тоцилизумаба возможно при сохранении фебрильной лихорадки
более 12 часов после первой инфузиии отсутствие снижения уровня сывороточного СРБ при
исключении инфекционных осложнений.
Потенциальной терапевтической технологией лечения COVID‑19 – индуцированного
цитокинового шторма может быть ингибиция ИЛ1β.
Для блокирования цитокинового шторма возможно применение моноклонального анти‑
тела к ИЛ1β – канакинумаба в дозе 4-8 мг/кг/внутривенно, который показал высокую эффек‑
тивность при лечении системного ювенильного идиопатического артрита с гемофагоцитарным
синдромом и аутовоспалительных синдромов, в основе механизма развития которых лежит
цитокиновый шторм.
Противопоказания для назначения генно-инженерных биологических препаратов:
• Сепсис, подтвержденный патогенами, отличными от COVID‑19
• Гиперчувствительность к любому компоненту препарата;
• Вирусный гепатит В;
• Сопутствующие заболевания, связанные, согласно клиническому решению, с  неблаго‑
приятным прогнозом;
• Иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов;
• Нейтропения < 0,5*109/л;
• Повышение активности АСТ или АЛТ более чем в 5 норм;
• Тромбоцитопения < 50*109/л.
При беременности применение ГИБП нежелательно.
На фоне терапии блокаторами ИЛ‑6 следует помнить о возникновении серьезных неже‑
лательных явлений
• Инфекционные заболевания: бактериальная пневмония, флегмона, инфекции, вызван‑
ные Herpes zoster, и др.
• Повышение активности печеночных трансаминаз.
• Сыпь, зуд, крапивница.
• Повышение артериального давления.
• Лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения
• Повышение показателей липидного обмена (общего холестерина, триглицеридов, ЛПВП,
ЛПНП).
При внутривенном введении тоцилизумаба должен быть предусмотрен комплекс необхо‑
димых мероприятий для лечения возможной анафилактической реакции.

32 Версия 7 (03.06.2020)
 На фоне применения генно-инженерных биологических препаратов в условиях острой
вирусной инфекции повышается риск развития бактериальной, в том числе оппортунистической
(грибковой) инфекции.
Препараты для упреждающей противовоспалительной терапии представлены в Приложе‑
нии 8.
Следствием тяжелого жизнеугрожающего синдрома высвобождения цитокинов может
стать развитие нарушений свертывания крови. В начальных стадиях заболевания характерно
развитие гиперкоагуляции без признаков потребления и ДВС‑синдрома. ДВС‑синдром разви‑
вается, как правило, на поздних стадиях заболевания. Он встречается лишь у 0,6% выживших
больных и в 71,4% у умерших больных. Развитие гиперкоагуляции сопряжено с риском разви‑
тия тромботических осложнений. Частота тромботических осложнений колеблется по данным
разных наблюдений от 8 до 27%, клинически они проявляются ТЭЛА, тромбозами глубоких
вен (ТГВ), ишемическим инсультом, острым коронарным синдромом. У больных с ОРДС, вы‑
званным COVID‑19, ТЭЛА встречалась в 3 раза чаще, чем при ОРДС другой этиологии. Фак‑
торами риска развития тромботических осложнений являются старший возраст, длительное
пребывание больного в ОРИТ. Венозные тромбоэмболические осложнения часто трудно обна‑
ружить у больных, которым проводится ИВЛ, клиническая симптоматика у них может быть
не выражена. Для диагностики ТЭЛА необходимо выполнение КТ с внутривенным контрасти‑
рованием, для диагностики ТГВ – проведение УЗИ сосудов нижних конечностей.
При госпитализации пациентов с подозрением на COVID‑19 или подтвержденным COVID‑19
рекомендуется тесты для скрининга нарушений гемостаза: определение в крови уровня D‑ди‑
мера, протромбинового времени, фибриногена и развернутого анализа крови, включающего
количество тромбоцитов.
Профилактику ТГВ нижних конечностей/ТЭЛА стоит рассматривать для больных COVID‑19,
которые в условиях карантина лечатся дома и имеют высокий риск венозных тромбоэмболиче‑
ских осложнений, низкий риск кровотечений и не получают антикоагулянтного лечения по дру‑
гим показаниям. Это относится прежде всего к больным с сильно ограниченной подвижностью,
ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, активным злокачественным новообразованием, особенно при наличии
дополнительных факторов риска ТГВ.
Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ), как минимум, в профилактических
дозах показано ВСЕМ госпитализированным пациентам и должно продолжаться как минимум
до выписки. Нет доказанных преимуществ какого-либо одного НМГ по сравнению с другими.
При недоступности НМГ или противопоказаниях к ним возможно использование нефракцио‑
нированного гепарина (НФГ). Увеличение дозы гепарина до промежуточной или лечебной
может быть рассмотрено у больных с высоким и крайне высоким уровнем D‑димера, при на‑
личии дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений, а также
при тяжёлых проявлениях COVID‑19, лечении в блоке ОРИТ. Дозы препаратов гепарина пред‑
ставлены в Приложении 9.
Продлённая профилактика у больных с COVID‑19 после выписки (предпочтительно с по‑
мощью НМГ) может быть рассмотрена при сохраняющемся повышенном риске венозных
тромбоэмболических осложнений и низком риске кровотечений в случаях, когда не требуются
лечебные дозы антикоагулянта по другим показаниям.
Противопоказания для использования профилактических доз НМГ/НФГ – продолжающе‑
еся кровотечение, уровень тромбоцитов в крови ниже 25*109/л, выраженная почечная

33 Версия 7 (03.06.2020)
недостаточность (для НМГ). Повышенное протромбиновое время и АЧТВ не относятся к про‑
тивопоказаниям к назначению НМГ/НФГ.
При тромботических осложнениях следует использовать лечебные дозы НМГ/НФГ. При‑
менение лечебных доз НМГ/НФГ может рассматриваться у больных с клиническим подозре‑
нием на тромботические осложнения, когда нет возможности верифицировать диагноз. Список
возможных к назначению антикоагулянтов представлен в Приложении 9.
У пациентов с иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином, для профилактики
и лечения венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется использовать фондапа‑
ринукс натрия. Фондапаринукс натрия, в отличие препаратов НМГ/НФГ, лишен потенциально
благоприятных плейотропных эффектов, однако, с другой стороны, он не вызывает гепарин-ин‑
дуцированную тромбоцитопению.
НМГ, фондапаринукс натрия не рекомендуется использовать у пациентов с выраженной
почечной недостаточностью или быстро меняющейся функцией почек.
При COVID‑19 нет данных о применении прямых пероральных антикоагулянтов. Паци‑
ентам, получающим пероральные антикоагулянты по другим показаниям, при не тяжелых
проявлениях COVID‑19, их прием можно продолжить. При неприемлемых лекарственных
взаимодействиях с препаратами для лечения COVID‑19 (приём лопиновира/ритонавира), а так‑
же при тяжелой форме COVID‑19 рекомендуется переход на лечебные дозы гепарина (предпоч‑
тительно НМГ).
Кратность определения D‑димера, протромбинового времени, фибриногена и количества
тромбоцитов зависит от тяжести COVID‑19 инфекции, важна динамика как в сторону повыше‑
ния, так и понижения показателей. У госпитализированных больных при лёгком варианте те‑
чения 1 раз в 4-5 дней, при средней тяжести 1 раз в два дня, при тяжёлом – ежедневно. Внеоче‑
редной анализ вышеперечисленных показателей берётся при усугублении тяжести по COVID‑19.

Для диагностики ДВС‑синдрома рекомендуется использовать критерии Международного

общества тромбоза и гемостаза (таблица 2). Диагноз ДВС‑синдрома устанавливается при на‑
личии ≥ 5 баллов по этим критериям.

Таблица 2. Критерии явного ДВС Международного общества тромбоза и гемостаза.

Показатель Балл Значения показателя
Количество тромбоцитов 2 < 50
(на 109/л) 1 ≥ 50, < 100
Продукты деградации
3 Сильно повышен
фибрина/D‑димер
2 Умеренно повышен
Протромбиновое время 2 ≥ 6 сек
1 ≥ 3 сек, < 6 сек
Фибриноген (мг/мл) 1 < 100
У пациентов с коагулопатией потребления при отсутствии кровотечений следует под‑
держивать количество тромбоцитов выше 20*109/л, плазменную концентрацию фибриногена –
выше 2,0 г/л. У пациентов с кровотечениями следует поддерживать количество тромбоцитов
выше 50*109/л, плазменную концентрацию фибриногена – выше 2,0 г/л, протромбиновое отно‑
шение < 1,5.
У больных в критическом состоянии, а также при использовании методов экстракорпо‑
ральной поддержки кровообращения, при отсутствии возможности мониторировать состояние

34 Версия 7 (03.06.2020)
системы гемостаза традиционными методами допустимо использовать глобальные тесты (тром‑
боэластография) при наличии опыта их применения и интерпретации.
Основными критериями эффективности упреждающей противовоспалительной терапии
являются динамика клинического ответа: снижение уровня лихорадки, улучшение самочувствия,
появление аппетита, уменьшение одышки, повышение SpО2. При этом эффект от блокаторов
ИЛ‑6 наступает в течение 12 ч (чаще используются 1-2 инъекции), лечения ГКС – от 12 до 72 ч
(курс 2-3 суток), терапии антикоагулянтами – от 120 ч (курс от 5 дней). Если эффект от упре‑
ждающей противовоспалительной терапии не получен, то необходимо предполагать другие
причины ухудшения состояния (прогрессирование пневмонии, сепсис и др.).
При лечении COVID‑19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости
в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преиму‑
щественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рас‑
считываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия
у пациента таких симптомов). С целью профилактики отека легких пациентам следует ограни‑
чить объем вводимой жидкости, соблюдать нулевой или отрицательный гидробаланс. При
выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны
энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).
Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) при наличии показаний проводится инфузи‑
онная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку из‑
быточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно
в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких, а также спрово‑
цировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять
10-15 мл/кг/сут.
При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидко‑
сти: чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.
В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динами‑
ку артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже
0.35/л). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличения коли‑
чества хрипов в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости дол‑
жен быть уменьшен.
Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациен‑
та при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стан‑
дартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания. Питание должно быть частым
и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.
С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоак‑
тивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин). Бронхолитическая ингаляцион‑
ная терапия с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных
средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного
синдрома.

Патогенетическое лечение у беременных, рожениц и родильниц

Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который назнача‑
ется по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

35 Версия 7 (03.06.2020)
 5.3. СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Симптоматическое лечение включает:
• Купирование лихорадки (жаропонижающие препараты, например, парацетамол);
• Комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные
препараты, назальные деконгестанты);
• Комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).
Жаропонижающие назначают при t тела > 38,0-38,5 ºС. При плохой переносимости лихо‑
радочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной та‑
хикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропони‑
жающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом
является парацетамол.
Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа
начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических,
а при заложенности – гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные
деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы
различные растворы с антисептическим действием.

Симптоматическое лечение у беременных, рожениц и родильниц

Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде
возможно применение муколитических средств с помощью mesh-небулайзера (амброксол 2-3
мл с изотоническим раствором 2 мл 3 раза в день) и бронходилататоров (ипратропия бромид +
фенотерол по 20 капель в 2-4 мл изотонического раствора 2 раза в день). Во время беременно‑
сти (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде в качестве бронходилатато‑
ра также может применяться сальбутамол с помощью mesh-небулайзера (2,5-5 мг 2 раза в день).
Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная
поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с кли‑
никой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией.
Показаниями для перевода в ОРИТ при коронавирусной инфекции являются быстропро‑
грессирующая ОДН (ЧД > 25 в 1 мин, SpO2 < 92%, а также другая органная недостаточность
(2 и более балла по шкале SOFA).

Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста

У пациентов пожилого и старческого возраста делирий может быть первой манифестаци‑
ей заболевания или развиться по мере его прогрессирования. Госпитализация пациента, поме‑
щение в блок интенсивной терапии и на ИВЛ повышают риск развития делирия. Развитие де‑
лирия, особенно гиперактивной формы, может представлять собой дополнительные трудности
лечения пациентов.
Рекомендации:
1. Рекомендуется регулярный скрининг делирия с использованием рекомендованных ин‑
струментов у всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированных в связи
с коронавирусной инфекцией.
2. Рекомендуется проводить профилактику делирия у всех пациентов пожилого и старче‑
ского возраста, госпитализированных в связи с коронавирусной инфекцией, путем коррекции
его триггеров. Профилактические меры включают: регулярную ориентацию пациента в его

36 Версия 7 (03.06.2020)
личности, во времени и пространстве, профилактику запоров, лечение боли, лечение бактери‑
альной пневмонии (высоковероятна ее присоединение у пациентов с коронавирусной инфекции),
адекватную оксигенотерапию, профилактику задержки мочи, а также пересмотр сопуствующей
терапии для минимизации назначения препаратов, повышающих риск делирия
3. При появлении поведенческих нарушений рекомендуется необходимо прежде всего
оценить и провести коррекцию триггеров развития делирия (см. выше). При неэффективности
этих мер и/или необходимости более быстрого контроля ситуации для снижения риска для
пациента или окружающих может потребоваться более ранний, чем обычно переход к фарма‑
кологическому лечению.
4. При назначении быстро действующих транквилизаторов необходимо мониторировать
развитие нежелательных эффектов, состояние жизненных функций (ЧДД, SрO2., АД, ЧСС),
уровень гидратации и сознания, по крайней мере, каждый час до тех пор, пока не будет убежден‑
ности в их стабильности. Следует помнить о том, что бенздиазепины угнетают дыхание, а так‑
же не превышать максимальные дозы препаратов галоперидола (2 мг/сутки независимо от пути
введения), рисперидона (1 мг/сутки в несколько приемов), лоразепама (2 мг/сутки независимо
от пути введения).
У пациентов пожилого и старческого коронавирусная инфекция повышает риск развития
недостаточности питания. Повышение этого риска связано как с клиническими симптомами
заболевания (снижение обоняния и вкуса, снижение аппетита, диарея, лихорадка, слабость),
так и с социальными факторами (самоизоляция), которые в ряде случаев потенциируют пред‑
существующие риски. Пациенты старческого возраста с полиморбидностью a priori в большей
степени подвержены риску недостаточности питания и ассоциированной с ней саркопении,
именно у этой группы прогноз при коронавирусной инфекции наиболее неблагоприятен. ИВЛ,
особенно пролонгированная, является хорошо документированной причиной недостаточности
питания с потерей мышечной массы и функции, что в свою очередь ассоциировано в дальней‑
шем со снижением качества жизни и утратой автономности после выписки из стационара.
Адекватная оценка пищевого статуса, профилактика и коррекция недостаточности питания
эффективно снижают риск осложнений и улучшают клинические исходы.
Рекомендуется:
1. У всех пациентов пожилого и старческого возраста, госпитализированным с коронави‑
русной инфекцией, проводить скрининг риска недостаточности питания с использованием
валидированнных инструментов.
2. Для пациентов, которые по результатам скрининга относятся к категориям «риск недо‑
статочности питания» или «недостаточность питания», необходимо проводить коррекцию не‑
достаточности питания с использованием продуктов перорального энтерального питания (ПЭП).
3. Рекомендуется рассчитывать энергетическую ценность рациона пациента пожилого
и старческого возраста, ориентируясь на уровень 30 ккал на кг массы тела в сутки, суточный
уровень потребления белка должен составлять не менее 1,0-1,2 г на кг массы тела в сутки (при
тяжелом течении заболевания и диагностированной недостаточностью питания – до 2,0 г/кг
массы тела в сутки)
4. Рекомендуется назначать препараты ПЭП, которые обеспечивают поступление в орга‑
низм энергии не менее 400 ккал/сут и белка не менее 30 г/сут. При отсутствии противопоказа‑
ний для обеспечения оптимального функционирования желудочно-кишечного тракта предпоч‑
тительны продукты ПЭП, содержащие пищевые волокна.
5. В случаях, когда пероральное питание невозможно, рекомендуется без промедлений
начинать зондовое энтеральное питание (ЗЭП).

37 Версия 7 (03.06.2020)
 6. При выписке из стационара пациентам с недостаточностью питания или риском ее
развития рекомендуется применять пероральное энтеральное питание с целью оптимизации
уровня потребления пищи и массы тела, а также с целью уменьшения риска снижения функци‑
ональных возможностей. Рекомендуется назначать ПЭП на срок не менее одного месяца и оце‑
нивать эффективность и ожидаемую пользу ПЭП один раз в месяц.

5.4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ИНФЕКЦИИ
Антибактериальная терапия назначается при наличии убедительных признаков присое‑
динения бактериальной инфекции (повышение прокальцитонина более 0,5 нг/мл, лейкоци‑
тоз > 10×109/л, появление гнойной мокроты).
Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состо‑
яния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие
сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микро‑
биологической диагностики.
Пациентам в тяжелом состоянии (в ОРИТ) рекомендована комбинированная терапия:
защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), це‑
фалоспорины третьего поколения (цефтриаксон, цефотаксим цефтаролина фосамил,) в/в ком‑
бинации с азитромицином или кларитромицином в/в. Альтернативой является применение
цефалоспоринов третьего поколения (цефтриаксон, цефтотаксим) в/в комбинации с респира‑
торным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в. При совместном использовании
фторхинолонов с препаратами группы 4-аминохинолонов (хлорохин, гидроксихлорохин, меф‑
лохин) следует учитывать риск потенциирования кардиотоксического эффекта.
По данным предыдущих эпидемий гриппа (2009-2010 гг.) и вспышек коронавирусной
инфекции (2004 г., 2012 г.) было показано увеличение частоты обнаружения инфицирования
золотистым стафилококка, в том числе метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus.
Учитывая этот факт, отдельным категориям пациентов (недавно перенесенные оперативные
вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного
внутривенного катетера, диализ) целесообразно эмпирическое назначение препаратов, облада‑
ющих антистафилококковой активностью (цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин)
в комбинации с азитромицином в/в или кларитромицином в/в, или респираторным фторхино‑
лоном в/в.
Пациентам с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (длительная терапия систем‑
ными ГКС, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных антибиотиков)
рекомендованы – комбинация β-лактамного антибиотика с антисинегнойной активностью (пи‑
перациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем) с ципрофлоксацином
или левофлоксацином; альтернатива – комбинация β-лактамного препарата с антисинегнойной
активностью с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторным фтор‑
хинолоном.
В случае клинической неэффективности, развития нозокомиальных осложнений, выбор
режима антимикробной терапии осуществлять на основании выявления факторов риска рези‑
стентных возбудителей, анализа предшествующей терапии, результатов микробиологической
диагностики (пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипе‑
нем/циластатин, цефтолозан/тазобактам, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, ами‑
кацин и др.).

38 Версия 7 (03.06.2020)
 Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц
Начать лечение эмпирическими антибиотиками после постановки диагноза пневмонии
в течение 4-х часов, при тяжелой пневмонии – в течение часа.
Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся
внутривенно.
При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители –
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее
использовать следующие схемы антибиотикотерапии:
• Цефалоспорин III поколения ± макролид;
• Защищенный аминопенициллин ± макролид;
При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метицил‑
линрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza) обосновано назначение
следующих препаратов (в различных комбинациях):
• Цефалоспорин IV поколения ± макролид;
• Карбапенемы;
• Ванкомицин;
• Линезолид.
К антибактериальным лекарственным средствам противопоказанным при беременности,
относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.
Контроль кардиотоксичности при применении препаратов, применяемых в лечении
COVID‑19 (хлорохина, гидроксихлорохина, макролидов, фторхинолонов), представлен в При‑
ложении 11.

5.5. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА ПРИ COVID‑19

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния паци‑
ентки, состоянием плода, сроком гестации. При средней степени тяжести и тяжелом течении
заболевания до 12-й недели гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений,
связанных как с воздействием вирусной инфекции, так и эмбриотоксичным действием лекар‑
ственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного
процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хо‑
риона или плаценты до 12-14-й недель или амниоцентез с 16 недель гестации для выявления
хромосомных аномалий плода, которые проводятся по желанию женщины.
Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением
показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболе‑
вания и  вызванных им осложнений, развитие и  прогрессирование дыхательной недостаточности,
возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гной‑
но-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при
прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при
рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано
экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых ме‑
роприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.
В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить,
так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности
20-23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не пло‑
да, а в сроке более 24 недель – для спасения жизни матери и плода.

39 Версия 7 (03.06.2020)
 В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии)
роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем
состояния матери и плода.
Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия при отсут‑
ствии противопоказаний. Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия,
респираторная поддержка проводятся по показаниям.
Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой не‑
достаточности следует ослабить потуги. С целью ускорения процесса родоразрешения необхо‑
димо при дистрессе плода, слабости родовой деятельности и/или ухудшении состояния жен‑
щины возможно применение вакуум-экстракции или акушерских щипцов.
Кесарево сечение выполняется по стандартным акушерским показаниям. Однако при
невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной
недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом
шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминаль‑
ное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по про‑
филактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения. При тяжелой
форме течения короновирусной инфекции предпочтительным доступом является нижнесредин‑
ная лапаротомия.
Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения при тяжелом течении за‑
болевания: в отсутствии признаков выраженной полиорганной недостаточности (до 2 баллов
по шкале SOFA) возможно применение регионарных методов обезболивания на фоне респира‑
торной поддержки, при выраженной полиорганной недостаточности – тотальной внутривенной
анестезии с ИВЛ.
Всем пациенткам, независимо от срока беременности, показана профилактика кровоте‑
чения.
Во всех случаях вопрос о времени и методе родоразрешения решается индивидуально.
Клиническими критериями выписки из стационара беременных и родильниц являются:
• Нормальная t тела в течение 3-х дней;
• Отсутствие симптомов поражения респираторного тракта;
• Восстановление нарушенных лабораторных показателей;
• Отсутствие акушерских осложнений (беременности, послеродового периода).
Прогноз для матери и плода зависит от триместра гестации, в котором возникло заболе‑
вание, наличия преморбидного фона (курение, ожирение, фоновые заболевания органов дыха‑
тельной системы и ЛОР‑органов, сахарный диабет, ВИЧ‑инфекция), степени тяжести инфек‑
ционного процесса, наличия осложнений и своевременности начала противовирусной терапии.

Тактика ведения новорожденных в условиях пандемии COVID‑19

Маршрутизация новорожденных высокого риска по развитию COVID‑19 основывается
на выделении групп риска в зависимости от инфицирования матери.
Потенциально инфицированным SARS-CoV‑2 считается ребенок:
• Рожденный от матери, у которой выявлен подтвержденный случай COVID‑19 за 14 дней
до родов;
• Рожденный от матери с подозрением на инфицирование SARS-CoV‑2, в том числе нахо‑
дившейся на самоизоляции (из группы подлежащих карантину по контакту с инфициро‑
ванным SARS-CoV‑2);

40 Версия 7 (03.06.2020)
 • Новорожденный до 28 дней постнатального периода в случаях его контакта с инфициро‑
ванными/потенциально инфицированными SARS-CoV‑2 (включая членов семьи, опеку‑
нов, медицинский персонал и посетителей).
Инфицированным новорожденный считается при положительном результате исследо‑
вания биоматериала на РНК SARS-CoV‑2 методом амплификации нуклеиновых кислот, вне
зависимости от наличия или отсутствия клинической картины.

Ведение потенциально инфицированных COVID‑19 новорожденных в родильном зале

Подробная информация о диагностике, профилактике и лечении новорожденных детей
представлена в методических рекомендациях Минздрава России «Организация оказания меди‑
цинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой корона‑
вирусной инфекции COVID‑19».
Для присутствия на родах и перемещения ребенка должна быть заранее выделенная вра‑
чебно-сестринская бригада для новорожденного, которая приглашается в родильный зал не ра‑
нее начала потужного периода или начала анестезии при кесаревом сечении, ожидает рождения
ребенка на расстоянии не менее 2-х метров от роженицы. Использование СИЗ обязательно.
Число людей, оказывающих помощь в помещении, должно быть минимизировано, чтобы
уменьшить контакт с больным.
Не рекомендовано отсроченное пережатие пуповины; не рекомендован контакт мать-ре‑
бенок; ребенок к груди не прикладывается для предотвращения постнатального инфицирования,
максимально быстро выносится из родильного зала.
В зависимости от клинического состояния женщины возможно поддержание лактации
для последующего грудного вскармливания ребенка после выздоровления матери.
Первичная и реанимационная помощь новорожденному оказывается в свободном родиль‑
ном зале или в специально выделенном помещении с учетом минимизации применения техно‑
логий, способствующих образованию внешнего инфицированного аэрозоля (санация трахеи,
вентиляция мешком Амбу, неинвазивное введение сурфактанта и другие).
Предметы диагностики и лечения (стетоскоп, термометр и др.) и средства ухода должны
быть индивидуального использования для каждого ребенка, после его перевода должны быть
обработаны в соответствии с правилами.
Врачи, медсестры и другой персонал, контактирующий с ребенком, должны находиться
в СИЗ.
После рождения ребенок должен быть выведен из помещений, предназначенных для бе‑
ременных, рожениц и родильниц с COVID‑19 и изолирован в специально выделенном отделе‑
нии (обычно отделение детской больницы). Транспортировка производится в  транспортном
кувезе, персонал использует СИЗ. Специально выделенный медицинский автотранспорт под‑
лежит дезинфекции по правилам работы с особо опасными инфекциями.
У новорожденного ребенка берутся мазки из носа и ротоглотки на COVID‑19 сразу после
перемещения из  родильного зала или сразу после установления постнатального контакта
с  COVID‑19- позитивными людьми из  его окружения. Далее исследование на  РНК SARS-
CoV‑2 повторяется через 2-3 суток. Если оба результата исследования отрицательные, то ребе‑
нок считается неинфицированным SARS-CoV‑2. Если ребенок по эпидемиологическим пока‑
заниям должен находиться на  карантине, то  контрольные исследования биологического
материала из носа, ротоглотки, а также стула проводятся на 10-12-е сутки карантина с целью
принятия решения о  возможности его прекращения к  14 суткам. Если один из  результатов

41 Версия 7 (03.06.2020)
исследования на  РНК SARS-CoV‑2 положительный, то  ребенок считается инфицированным
данным вирусом и дальнейшие контрольные исследования проводятся в соответствии с реко‑
мендациями по ведению пациентов с COVID‑19.
Вакцинация и неонатальный скрининг откладываются до установления SARS-CoV‑2-от‑
рицательного статуса.
При необходимости медицинская помощь новорожденному оказывается в соответствии
с клиническими рекомендациями.

5.6. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

5.6.1. Показания к переводу в ОРИТ

Согласно Приказу № 459н Минздрава РФ от 18 мая 2020 года, пациенты, находящиеся
в крайне тяжелом состоянии, госпитализируются в структурное подразделение медицинской
организации для лечения COVID‑19 на койки для пациентов, находящихся в крайне тяжелом
состоянии, требующих проведения инвазивной искусственной вентиляции легких, исходя
из наличия двух из следующих критериев:
а) нарушение сознания;
б) SpO2 < 92% (на фоне кислородотерапии);
в) ЧДД > 35 мин‑1.

5.6.2. Мониторинг состояния пациента в отделении реанимации

У пациентов с COVID‑19, находящихся в ОРИТ, рекомендуется рутинно мониторировать
насыщение гемоглобина кислородом с помощью пульсоксиметра (SpO2), ЭКГ с подсчетом ЧСС,
неинвазивное измерение АД и температуру тела. При проведении ИВЛ дополнительно реко‑
мендуется мониторировать газовый состав и кислотно-основное состояние артериальной и ве‑
нозной крови, содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), содержание углекислого газа
в конце выдоха (EtCO2) и давление в дыхательных путях. Если определение РaO2 недоступно,
рекомендуется использовать показатель SpO2/FiO2: если его максимально достижимое значение
ниже или равно 315, то это свидетельствует об ОРДС (в том числе у пациентов без ИВЛ).
У пациентов с шоком на фоне COVID‑19 следует при наличии соответствующих техни‑
ческих возможностей комплексно мониторировать гемодинамику согласно рекомендациям
Европейского общества медицины критических состояний (ESICM). Для оценки ответа на во‑
лемическую нагрузку рекомендуется по возможности использовать не статические показатели
преднагрузки (ЦВД, ДЗЛА, ИГКДО и др.), а динамические параметры – изменчивость ударно‑
го объема (SVV) и пульсового давления (PPV), температуру кожи, время наполнения капилля‑
ров и/или уровень лактата. Надо помнить, что SVV и PPV применимы только у пациентов
на ИВЛ без попыток самостоятельного дыхания!
При множественной органной дисфункции на фоне COVID‑19 рекомендуется монито‑
рировать суточный и кумулятивный гидробаланс, избегая гипергидратации, а тяжесть полиор‑
ганной недостаточности количественно оценивать по шкале SOFA (таблица 3).

42 Версия 7 (03.06.2020)
 Таблица 3. Шкала оценки органной дисфункции SOFA

Баллы
Функция Показатель
0 1 2 3 4
ЦНС Оценка по ШКГ, баллы 15 13-14 10-12 6-9 <6
Оксигенация PaO2/FiO2, мм рт.ст. ≥ 400 < 400 < 300 < 200* < 100*
Среднее АД, мм рт.ст. ≥ 70 < 70 Доф < Доф Доф >
или дозы катехоламинов, 5 или 5,1-15 15 или
Гемодинамика мкг/кг в мин Доб или Эпи Эпи
(любая (Нор) (Нор)
доза) ≤ 0,1 > 0,1
Гемостаз Тромбоциты, ×109/мкл ≥ 150 < 150 < 100 < 50 < 20
Печень Билирубин, мкмоль/л < 20 20-32 33-101 102-204 > 204
Креатинин, моль/л < 100 110- 171- 300-440 > 440
Почки 170 299
Диурез, мл/сут <5 00 < 200
* – на фоне респираторной поддержки; обозначения: Доф – дофамин, Доб – добутамин, Эпи –
эпинефрин (адреналин), Нор – норэпинефрин (норадреналин).

5.6.3. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

ОДН является одним из наиболее частых осложнений COVID‑19. У пациентов с тяжелым
и крайне тяжелым течением (10-15%) после 5-го дня болезни сохраняется лихорадка, появля‑
ются симптомы дыхательной недостаточности, прогрессируют инфильтративные изменения
в легких (вирусная пневмония), ОРДС. Даже при легком течении COVID‑19 у большинства
пациентов при КТ легких видны инфильтративные изменения. Так, SARS-CoV‑2 обнаруживал‑
ся в носоглоточных смывах у 59% пациентов, а инфильтративные изменения на КТ легких –
у 88% пациентов с вероятным COVID‑19.

Особенности вирусной пневмонии и ОРДС при COVID‑19

ОРДС при COVID‑19 диагностируют в среднем на 8-е сутки от начала болезни, при по‑
ступлении в ОРИТ частота ОРДС около 60%, индекс PaO2/FiO2-136 (103-234) мм рт.ст.
При ОРДС вследствие COVID‑19 описаны два варианта поражений легких:
• Малорекрутабельные легкие (вирусная пневмония, часто более ранняя стадия): нор‑
мальный или немного сниженный комплайенс, на  КТ только участки матового стекла,
расположенные субплеврально и  вдоль междолевых щелей, низкая рекрутабельность
легких. Показан пошаговый подход.
• Рекрутабельные легкие (собственно ОРДС, 20-30% от всех ОРДС): низкий комплайенс,
коллапс и ателектазирование альвеол, «влажные легкие» в сочетании с различной рекру‑
табельностью. Показана инвазивная ИВЛ в прон-позиции, РЕЕР 10-20 см вод.ст. в зави‑
симости от рекрутабельности и индекса массы тела.
При ОДН у пациентов с COVID‑19 высока частота гиперкапнии, сохраняющейся даже
на фоне инвазивной ИВЛ из-за нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений: роста
альвеолярного мертвого пространства (микротромбоз лёгочных капилляров, тромбоэмболия
лёгочной артерии) и/или увеличения шунта (венозного примешивания), что ведет к большой
(выше 5 мм рт.ст.) разнице напряжений СО2 в артериальной крови и в конце выдоха.

43 Версия 7 (03.06.2020)
 Алгоритм оказания помощи при ОДН
Поражения легких при COVID‑19 отличается выраженной артериальной гипоксемией,
не соответствующей снижению комплайенса. В отличие от типичного ОРДС, у этих пациентов,
как правило, нет других причин для интубации трахеи – нарушения сознания, мышечной сла‑
бости (дисфункция диафрагмы при полинейромиопатии критических состояний), нестабильной
гемодинамики, интраабдоминальной гипертензии, низкой податливости грудной стенки, нару‑
шений биомеханики дыхания, ведущих к повышенной работе дыхания. Вследствие этого у зна‑
чимой части таких пациентов компенсация гипоксемии и ОДН достигается неинвазивными
методами – оксигенотерапией и неинвазивной ИВЛ даже при снижении индекса PaO2/FiO2
до 100 мм рт.ст., а у некоторых – и ниже.
Рекомендован пошаговый подход в респираторной терапии (схема 1):
1 шаг – при SpO2 < 92% начать обычную О2-терапию (через лицевую маску или назальные
канюли, лучше маска с расходным мешком) потоком до 15 л/мин до SpO2 96-98%; у пациентов
с сопутствующими заболеваниями – ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью – вместо
шага 1 следует сразу переходить к шагу 2.
2 шаг – при неэффективности шага 1 – прон-позиция не менее 12-16 ч в сутки с высоко‑
поточной оксигенацией (ВПО, рекомендуется надеть на пациента защитную маску!) потоком
30-60 л/мин или неинвазивной ИВЛ (НИВЛ: Pressure Support, S, S/T, BIPAP) в режиме СРАР
7-10 см вод.ст. (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции
легких»);
3 шаг – при сохранении гипоксемии (SpO2 < 92%), признаках повышенной работы дыха‑
ния (участие вспомогательной мускулатуры, частое глубокое дыхание), усталости пациента,
нарушении сознания, нестабильной динамике, появлении «провалов» давления на 2 и более см
вод.ст. ниже уровня СРАР на фоне шага 2 показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ в со‑
четании с прон-позицией (схема 1). Важно, что изолированное увеличение ЧД до 30-35 в мин
при отсутствии вышеописанных признаков не является показанием для интубации трахеи. При
неэффективности шага 2 у пациентов с COVID‑19 не рекомендуется задерживать интубацию
трахеи и начало ИВЛ, так как отсрочка интубации трахеи ухудшает прогноз! Важно помнить,
что дыхательная недостаточность может прогрессировать чрезвычайно быстро.
Применение НИВЛ рекомендовано только при следующих условиях: сохранность созна‑
ния, стабильная гемодинамика, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустро‑
фобии (при применении шлемов) и сохранение механизма откашливания мокроты.
Неинвазивная респираторная поддержка не рекомендуется при:
• Отсутствии самостоятельного дыхания (апноэ);
• Нестабильной гемодинамике (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожа‑
ющая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);
• Невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания)
и высокий риск аспирации;
• Избыточной бронхиальной секреции;
• Признаках нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность
пациента к сотрудничеству;
• Травме или ожоге лица, анатомических дефектах, препятствующих установке маски;
• Неспособности пациента убрать маску с лица в случае рвоты;
• Активном кровотечении из ЖКТ;
• Обструкции верхних дыхательных путей;
• Дискомфорте от маски.

44 Версия 7 (03.06.2020)
 Терапия гелий-кислородными газовыми смесями
В настоящее время изучается эффективность подогреваемой кислородно-гелиевой смеси
гелиокс (70% гелий/30% кислород) в комплексной интенсивной терапии больных на начальных
стадиях гипоксемии при COVID‑19 для улучшения аэрации участков легких с нарушенной
бронхиальной проходимостью.
Терапия гелий-кислородными газовыми смесями проводится с помощью специальных
аппаратов, обеспечивающих эффективную и безопасную ингаляцию термической гелий-
кислородной смесью, позволяющих изменять процентное соотношение гелия и кислорода,
а также температуры в любой момент времени в течение одной процедуры. Аппарат позволяет
создавать однородную гелий-кислородную смесь, многократно изменять и мониторировать
процентное содержание гелия и кислорода, температуру ингалируемой газовой смеси во время
одной процедуры с целью определения наиболее эффективного режима для каждого пациента,
обеспечивать во время процедуры соответствие фактического состава гелия, кислорода
и температуры заданным параметрам, мониторировать во время процедуры необходимые
параметры (дыхательный объем, частоту дыхания, сатурацию, формировать равномерный
ламинарный поток газовой смеси, подавать необходимые фармпрепараты через небулайзер
встроенный в дыхательный контур.
Следует отметить, что ограничивает такую терапию невозможность создания FiO2 выше
30%, так как терапия гелием эффективна только при концентрациях, превышающих 70%.

Показания для интубации трахеи (достаточно одного критерия):

• Гипоксемия (SpO2 < 92%), несмотря на  высокопоточную оксигенотерапию или НИВЛ
в положении лежа на животе с FiO2 100%;
• Усталость пациента на фоне ВПО или НИВЛ в прон-позиции с FiO2 100%;
• Нарастание видимых экскурсий грудной клетки и/или участие вспомогательных дыха‑
тельных мышц, несмотря на ВПО или НИВЛ в положении лежа на животе с FiO2 100%;
• Угнетение сознания или возбуждение;
• Остановка дыхания;
• Нестабильная гемодинамика.

Прон-позиция и положение лежа на боку у неинтубированных пациентов

У пациентов с COVID‑19 формируются ателектазы в дорсальных отделках лёгких, в свя‑
зи с чем самостоятельная прон-позиция (положение лежа на животе) высокоэффективна и у не‑
интубированных пациентов, которые получают кислородотерапию или НИВЛ. Прон-позиция
проводится не реже двух раз в сутки (оптимально общее время на животе 12-16 ч в сутки).
Раннее применение прон-позиции в сочетании с кислородотерапией или с НИВЛ помогает
избежать интубации у многих пациентов.

Основные механизмы действия прон-позиции:

• Расправление гравитационно-зависимых ателектазов;
• Улучшение вентиляционно-перфузионных соотношений;
• Улучшение дренажа секрета дыхательных путей;
• На фоне СРАР вентиляция распределяется более равномерно.

45 Версия 7 (03.06.2020)
 Противопоказания к самостоятельной прон-позиции:
• Нарушение сознания (угнетение или ажитация);
• Гипотензия;
• Недавняя операция на брюшной или грудной полостях;
• Выраженное ожирение;
• Массивное кровотечение;
• Повреждения спинного мозга;
• Нарушения ритма, могущие потребовать дефибрилляции и/или массажа сердца.
У пациентов с выраженным ожирением вместо прон-позиции предпочтительнее исполь‑
зовать положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Инвазивная ИВЛ
ИВЛ направлена не только на обеспечение адекватного газообмена, стабилизацию колла‑
бированных альвеол, но и минимизацию потенциального индуцированного пациентом или
ятрогенного повреждения легких. Стратегия применения ИВЛ при COVID‑19 основана на вре‑
менных клинических рекомендациях ФАР «Диагностика и интенсивная терапия острого респи‑
раторного дистресс-синдрома», 2020.
Целевые показатели при ИВЛ, ассоциированные с улучшением исхода при ОРДС:
• PaO2 90-105 мм рт.ст или SpO2 95-98%;
• PaCO2 30-50 мм рт.ст. или EtCO2 капнограммы 27-45 мм рт.ст.
При ИВЛ у пациентов с COVID‑19 рекомендован дыхательный объем 6-8 мл/кг идеальной
массы тела. Применение ДО 9 мл/кг ИМТ и более ведет к росту осложнений и летальности.
При гиперкапнии возможно увеличение дыхательного объема до 10 мл/кг ИМТ.
Проведение «безопасной» ИВЛ возможно в режимах как с управляемым давлением (PC),
так и с управляемым объемом (VC). При этом в последних желательно использовать нисходя‑
щую форму инспираторного потока, обеспечивающую лучшее распределение газа в легких
и меньшее давление в дыхательных путях. Убедительных данных о преимуществе какого-либо
из вспомогательных режимов респираторной поддержки пока нет. От применения управляемых
режимов респираторной поддержки следует стремиться как можно быстрее перейти к режимам
вспомогательной вентиляции.
У пациентов с PaO2/FiO2 выше 200 мм рт.ст. при появлении самостоятельных инспира‑
торных попыток после интубации трахеи и реверсии миоплегии рекомендовано, при технической
возможности и отсутствии патологических ритмов дыхания, перейти на полностью вспомога‑
тельный режим вентиляции (в большинстве аппаратов – PSV) для улучшения распределения
газа, профилактики ателектазирования и атрофии диафрагмы.
У пациентов с COVID‑19 при проведении ИВЛ рекомендовано использовать РЕЕР в за‑
висимости от рекрутабельности альвеол и риска образования ателектазов:
• При малорекрутабельных легких: очаговые повреждения альвеол или очаги консолида‑
ции на КТ, давление плато < 30 см вод.ст., статическая податливость респираторной си‑
стемы 40 мл/см вод.ст. и выше – РЕЕР 10-12 см вод.ст;
• При рекрутабельных легких (собственно ОРДС): сливные повреждения альвеол по типу
матового стекла и консолидации, дорсальные ателектазы, картина «мокрой губки» на КТ,
давление плато > 30  см вод.ст., статическая податливость < 40 мл/см вод.ст.  – РЕЕР
12-20 см вод.ст. в зависимости от рекрутабельности альвеол и индекса массы тела. Чем
выше рекрутабельность альвеол и ИМТ, тем выше РЕЕР.

46 Версия 7 (03.06.2020)
 Для оценки рекрутабельности рекомендовано оценивать разницу между давлением плато
и РЕЕР («движущее давление») или статический комплайнс: уменьшение величины «движу‑
щего давления» в ответ на увеличение РЕЕР свидетельствует об рекрутировании коллабиро‑
ванных альвеол, а увеличение его – о перераздувании уже открытых альвеол.
Методология применения РЕЕР подробно описана в Клинических рекомендациях ФАР
«Диагностика и интенсивная терапия острого респираторного дистресс-синдрома».
Р у т и н н о е п р и м е н е н и е р е к ру т и р о ва н и я а л ь ве ол н е   р е ком е н д о ва н о п р и
COVID‑19 из-за невысокой рекрутабельности и высокого риска острого легочного сердца.
У пациентов с ОРДС вследствие COVID‑19 при проведении ИВЛ рекомендовано исполь‑
зовать неинвертированное соотношение вдоха к выдоху для более равномерного распределения
газа в легких и снижения отрицательного влияния ИВЛ на постнагрузку правого желудочка;
рутинное применение инверсного соотношения вдоха к выдоху (более 1 к 1,2) не рекомендова‑
но, при этом необходимо избегать неполного выдоха (экспираторный поток перед началом
вдоха аппарата должен достигать нуля). Следует регулировать ЧД для достижения нормокапнии,
но не более 30 в мин. Для вдоха достаточно времени 0,8-1,2 с.

Вентиляция в положении лежа на животе (прон-позиции) и в положении на боку

При ИВЛ у пациентов с COVID‑19 рекомендовано положение лежа на животе в течение
не менее 16 ч в сутки для улучшения оксигенации и возможного снижения летальности. Паци‑
ента следует положить на живот, предварительно подложив валики под грудную клетку и таз,
а также подушку для лица (желательно использовать специальные подушки для прон-позиции)
с таким расчетом, чтобы живот не оказывал избыточного давления на диафрагму, а также не соз‑
давалось условий для развития пролежней лица.
При выраженном ожирении вместо прон-позиции при проведении ИВЛ предпочтительно
положение лежа на боку со сменой стороны несколько раз в сутки.

Осложнения при вентиляции в положении лежа на животе:

• Перегибы и дислокации интубационных трубок и венозных катетеров;
• Трудность выполнения сердечно-легочной реанимации;
• Развитие невритов периферических нервов верхних конечностей;
Повреждение носа и глаз – лицевой и периорбитальный отек развивается почти в 100%
случаев; кератоконьюктивит, требующий лечения, развивается у 20% пациентов;
В прон-позиции затруднены санация полости рта и трахеи, обработка глаз, лица.
Критерий прекращения прон-позиции: увеличение PaO2/FiO2 > 200 мм рт.ст. при PEEP
< 10 см вод.ст., сохраняющееся в течение ≥ 4 ч после последнего сеанса прон-позиции.

Медикаментозная седация и миоплегия при ИВЛ

При проведении ИВЛ пациентам с индексом PaO2/FiO2 > 200 мм рт. ст. используют «лег‑
кий» уровень седации (–1…-2 балла по Ричмондской шкале ажитации и седации RASS): такая
стратегия уменьшает длительность респираторной поддержки и улучшает исход. Желательно
также избегать применения для седации бензодиазепинов.
У пациентов с PaO2/FiO2 < 120 мм рт.ст. на фоне РЕЕР > 5 см вод.ст. рекомендовано
использовать нейромышечную блокаду, но только в первые 48 ч после интубации, что может

47 Версия 7 (03.06.2020)
приводить к уменьшению вентилятор-ассоциированного повреждения легких и снижению
летальности. Рутинно применять миорелаксанты для синхронизации с аппаратом не следует.

Сроки трахеостомии
Рекомендована ранняя трахеостомия (в первые трое суток после интубации) ввиду дли‑
тельности проведения респираторной поддержки и высокой вероятности осложнений оротра‑
хеальной интубации (дислокация трубки и непреднамеренная экстубация при повороте в прон-по‑
зицию, нарушение проходимости трубки, риск нозокомиальной пневмонии).

Прекращение респираторной поддержки

Рекомендовано продлевать респираторную поддержку до 14 суток и более даже при по‑
ложительной динамике оксигенирующей функции легких, т. к. при COVID‑19 возможно по‑
вторное ухудшение течения ОРДС; средняя длительность ИВЛ у выживших 14-21 день.
Для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки
рекомендуют использовать общие и респираторные критерии готовности к ее прекращению.

Основные респираторные критерии:

• PaO2/FiO2 > 300 мм рт.ст, то есть SpO2 при вдыхании воздуха 90% и более,
• Восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого толчка,
• Отсутствие бронхореи,
• Индекс Тобина (f/Vt) < 105.

Дополнительные респираторные критерии:

• Статическая податливость респираторной системы >35 мл/ см вод.ст.,
• Сопротивление дыхательных путей < 10 см вод.ст./л/с,
• Отрицательное давление при вдохе менее –20 см вод.ст.,
• Давление окклюзии контура на вдохе за первые 100 мс (Р0,1) 1-3 см вод.ст.,
• Уменьшение инфильтрации на рентгенограмме (и/или КТ) грудной клетки.
• Общие критерии готовности к прекращению респираторной поддержки:
• Отсутствие угнетения сознания и патологических ритмов дыхания,
• Полное окончание действия миорелаксантов и др. препаратов, угнетающих дыхание,
• Отсутствие признаков шока (мраморность кожи, белое пятно > 3 с, холодные конечно‑
сти), жизнеопасных нарушений ритма, стабильность гемодинамики.
Для начала прекращения респираторной поддержки обязательно наличие всех основных
респираторных и общих критериев готовности к прекращению респираторной поддержки.

48 Версия 7 (03.06.2020)
 Cхема 1. Пошаговый подход в выборе респираторной терапии COVID‑19

5.6.4. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)

Показанием к вено-венозному ЭКМО является снижение индекса РаО2/FiO2 ниже 80 мм
рт.ст. и (или) гиперкапния с рН < 7,2, несмотря на протективную ИВЛ в прон-позиции в течение
10-12 ч. Обязательным условием является длительность проведения инвазивной ИВЛ не более
5 суток. Эффективность ЭКМО крайне сомнительна при септическом шоке. ЭКМО проводит‑
ся в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии, где есть специалисты,
владеющие техникой канюляции магистральных сосудов и настройкой ЭКМО.

Противопоказания к ЭКМО:
1. Н
 аличие геморрагических осложнений и снижение уровня тромбоцитов ниже крити‑
ческих значений (< 50•109/л), наличие внутричерепных кровоизлияний;
2. Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
3. Полиорганная недостаточность или оценка по SOFA > 15 баллов;
4. Немедикаментозная кома;
5. Техническая невозможность венозного или артериального доступа;
6. Индекс массы тела > 35 кг/м2;
7. Возраст пациента более 65 лет.

5.6.5. Поддержка кровообращения и инфузионная терапия

У пациентов с НКИ COVID‑19 рекомендуется придерживаться консервативной (ограни‑
чительной) тактики инфузионной терапии с динамической оценкой ее эффективности по отве‑
ту показателей гемодинамики, газовому составу крови, клиренсу лактата и другим показателям.

49 Версия 7 (03.06.2020)
В качестве начальной инфузионной терапии следует использовать болюсное введение кристал‑
лоидов по 500 мл в зависимости от реакции гемодинамики и газообмена. Необходимо вести
пациентов в нулевом или отрицательном балансе жидкости с обязательным контролем диуреза
и суточного гидробаланса. Для поддержания отрицательного гидробаланса могут быть исполь‑
зованы диуретики и методы почечной заместительной терапии.
У пациента с гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или среднее АД менее
65 мм рт.ст.) рекомендуется провести скрининговое обследование, направленное на выявление
возможных дополнительных очагов инфекции, включая бактериальную суперинфекцию. При
проведении инфузионной нагрузки с целью стабилизации гемодинамики у таких больных сле‑
дует отдать предпочтение сбалансированным кристаллоидным препаратам. Рутинное исполь‑
зование коллоидных препаратов не рекомендовано.
У пациентов с и гипотензией, которым инфузионная нагрузка не требуется (при отри‑
цательных результатах динамических тестов на инфузионную нагрузку) или проведение
инфузионной нагрузки не сопровождается быстрой стабилизацией гемодинамики, рекомен‑
дуется начать введение вазоактивных препаратов с целью начального поддержания средне‑
го АД в пределах 65-75 мм рт. ст. У пациентов до 65 лет при отсутствии кардиальной пато‑
логии и признаков тканевой гипоперфузии допустимо поддержание среднего АД в пределах
60-65 мм рт. ст. У пожилых пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией для
профилактики острого повреждения почек целесообразно поддержание среднего
АД 75-85 мм рт. ст.
В качестве вазоактивного препарата первой линии рекомендуется использовать
норэпинефрин, при его недоступности – эпинефрин. Дофамин может быть использован
только в отсутствие норэпинефрина и эпинефрина. У пациентов с НКИ COVID‑19 и шо‑
ком с признаками миокардиальной дисфункции, проявляющейся повышением давлений
наполнения сердца и снижением сердечного выброса, или при сохраняющихся признаках
гипоперфузии, несмотря на достижение адекватных показателей преднагрузки и средне‑
го АД, рекомендуется дополнительно назначить добутамин. У пациентов с рефрактерным
шоком (потребность в инфузии норэпинефрина или эпинефрина в дозе > 0,5 мкг/кг/мин
для поддержания среднего АД в пределах 65-75 мм рт. ст.) рекомендуется дополнительно
к вазопрессорной поддержке использовать низкие дозы кортикостероидов (инфузия ги‑
дрокортизона 200 мг/сут).

5.6.6. Лечение пациентов с сепсисом и септическим шоком

Для скрининга пациентов с высокой вероятностью развития сепсиса, и в том числе рас‑
смотрения возможности ранней госпитализации в ОРИТ, следует использовать критерии Quick
SOFA (qSOFA) (экспресс-SOFA), позволяющие предполагать наличие сепсиса по клиническим
признакам без лабораторных исследований:
–  снижение уровня сознания до 13 и менее баллов шкалы комы Глазго;
–  снижение систолического АД менее 100 мм рт. ст.;
–  частота дыхания 22 и более.
Каждому из признаков придается по одному баллу. В случае наличия двух или трех
баллов вероятность присутствия инфекции в варианте сепсиса составляет около 80%, превышая
диагностическую ценность классической шкалы SOFA, с более высоким риском смерти в 3-14 раз
в сравнении с индексом qSOFA менее двух баллов.
Важным дифференциальным критерием этиологии сепсиса является ОАК – при бакте‑
риальном генезе отмечается лейкоцитоз, а при вирусном – нормо- или лейкопения и лимфопения.

50 Версия 7 (03.06.2020)
 Задачи интенсивной терапии септического шока (кроме этиотропного лечения):
1. Поддержка гемодинамики (оптимизация доставки O2)
2. Метаболическая поддержка (минимизация дефицита экстракции или повышение по‑
требления O2).
Ключевым принципом интенсивной терапии ранней фазы септического шока является
незамедлительное начало гемодинамической поддержки у пациентов с гипотензией или повы‑
шенной концентрацией лактата в сыворотке крови (> 2 ммоль/л). Первоначальной мерой ста‑
билизации гемодинамики рекомендуют инфузионную заместительную терапию. При отсутствии
эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры по принципам, изложен‑
ным в разделе 5.6.5.
Микроциркуляторно-митохондриальный дистресс при септическом шоке во многом яв‑
ляется причиной нарушений потребления кислорода тканями. Целевым показателем интенсив‑
ной терапии является ScvO2 65-75%. В отсутствие признаков тканевой гипоперфузии, ишеми‑
ческой болезни сердца (ИБС) и кровотечения рекомендовано поддержание гемоглобина (Hb)
на уровне 70-90 г/л. Трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови может быть назна‑
чена при снижении концентрации Hb менее 70 г/л.

5.6.7 Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция

У пациентов с тяжелым течением НКИ COVID‑19 показанием к экстракорпоральному
лечению является прогрессирующая дыхательная недостаточность и/или полиорганная недо‑
статочность.
Рекомендуется рассмотреть возможность применения:
–  селективной гемосорбции цитокинов – при