Disabilities

ROUND 3: NATURAL PARENT

COMMENT SHEET

Данная форма должна быть заполнена родителем или законным опекуном участника
программы на своем родном языке и затем переведена на английский язык сотрудником
Американских Советов.
I. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Имя участника (фамилия, имя, отчество):
ТС и номер участника: -
(Код города тестирования):
Город (место проживания):
Тип инвалидности (отметьте все  Нарушение зрения  Нарушение слуха
имеющиеся нарушения): Нарушение моторно-двигательного аппарата
 Физические нарушения  Нарушение речи  Другие
нарушения (поясните):

Имя и фамилия того, кто заполнил форму:

Имя и фамилия того, кто перевел форму:
Дата заполнения формы:

II. ДИАГНОЗ
Какой диагноз участника?

Когда был поставлен диагноз?

day month year
Какова причина инвалидности
(врожденная, травма, перенесенное
заболевание)? Поясните.

Опишите его/ее тип инвалидности:

Должен ли участник регулярно принимать лекарства?  Да  Нет

Если да, напишите название лекарства и дозировку (сколько раз в день/неделю и количество). Если
больше одного вида лекарства, включите эту информацию на последней странице.

Название и Дозировка

1.

2.

3.

Нужно ли будет участнику покупать эти лекарства – если они будут в наличии – в США?
 да  нет

Fall Conference 2019

1
 Disabilities

ROUND 3: NATURAL PARENT

COMMENT SHEET

Рекомендуются (требуются) ли доктором какие-либо процедуры?

Плавание:  Обязательно Рекомендовано Если Да, то как часто?

Массаж:  Обязательно Рекомендовано Если Да, то как часто?
Растяжки:  Обязательно Рекомендовано Если Да, то как часто?
Лечебная физкультура:  Обязательно Рекомендовано Если Да, то как часто?

Если студенту прописан массаж или лечебная физкультура, укажите как часто,
продолжительность и тип.
Например: Лечебная физкультура 3 раза в неделю, по 1,5 часа на занятие.

Укажите какие-либо другие процедуры рекомендованные доктором:

Рекомендуются ли студенту регулярные посещения к доктору? Если да, то как часто?

III. СПОСОБНОСТЬ К САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ДЕЙСТВИЯМ

Необходима ли участнику какая-либо помощь в домашних условиях?  да  нет
Если да, пожалуйста, объясните какая конкретно помощь:

Выполнял ли участник когда-либо эти задания самостоятельно? Пожалуйста, опишите.

Сможет ли участник выполнять эти задания самостоятельно? Пожалуйста, объясните.

Имеет ли участник какие-либо физические ограничения для обучения в школе и выполнения

домашней работы (возможность поднимать книги, писать и т.д.)? Нужна ли участнику какая-либо
помощь в этом?  да  нет
Если да, опишите, какая конкретно помощь:

Fall Conference 2019

2
 Disabilities

ROUND 3: NATURAL PARENT

COMMENT SHEET

Сможет ли участник выполнять следующие действия самостоятельно?

ходить в туалет  да  нет пылесосить  да  нет

принимать ванну, душ  да  нет мыть посуду  да  нет
стричь ногти  да  нет готовить  да  нет
бриться  да  нет убирать комнату  да  нет
одеваться, раздеваться  да  нет нести тяжелые вещи*  да  нет
* Нельзя поднимать вес более____ кг
Пересаживаться в/из инвалидной коляски (на унитаз, кровать, в машину, и т.д.)
Да Нет участник не в инвалидной коляске

Если участник не может самостоятельно выполнять описанные действия, пожалуйста, объясните

какая помощь предоставляется участнику. Пожалуйста, опишите условия/помощь для каждого
пункта, где отмечено «нет»

Выполнял ли участник какие-либо из этих задач самостоятельно? Пожалуйста, опишите

Пожалуйста, опишите, как заболевание или инвалидность участника влияет на его/её ежедневную
жизнь (если влияет вообще).

В настоящее время посещает ли участник обычную школу,  специализированную школу или

находится на домашнем обучении? Вам также следует указать, требуется ли участнику какая-либо
специальная помощь дома и в школе, а также какая помощь является для него/нее привычной.

Предоставьте любую дополнительную информацию, которую, с вашей точки зрения, программе

будет полезно знать:

Fall Conference 2019

3