Сахарный диабет 

-- заболевание эндокринной системы, обусловленное

абсолютной или относительной недостаточностью в организме гормона
поджелудочной железы -- инсулина и проявляющееся глубокими
нарушениями углеводного, жирового и белкового обмена. Название болезни
происходит от латинских слов diabetes -- протекание и mellitus -- медовый,
сладкий.
Сахарный диабет относится к числу часто встречающихся заболеваний.
Распространенность его среди населения в настоящее время составляет 6 %.
Каждые 10--15 лет общее число больных удваивается.
Этиология и патогенез
Выделяют внешние и внутренние (генетические) факторы, провоцирующие
возникновение двух основных форм заболевания: 1 типа --
инсулинозависимого сахарного диабета и 2 типа -- инсулиннезависимого
сахарного диабета.  Важное этиологическое значение в развитии этой формы
заболевания имеют также аутоиммунные процессы, сопровождающиеся
образованием антител против клеток инсулярного аппарата поджелудочной
железы, продуцирующих инсулин (островки Лангерганса). В качестве
провокатора аутоиммунного процесса часто выступают острые (грипп,
ангина, брюшной тиф и др.) и хронические (сифилис, туберкулез) инфекции,
а также причиной возникновения могут быть воспалительные, инфекционные
заболевания поджелудочной железы и травматические повреждения и
опухоли железы. 
К внутренним факторам, вызывающим развитие II типа сахарного диабета
(инсулиннезависимого), также относится генетическая предрасположенность.
К внешним факторам, приводящим к развитию данной формы заболевания,
прежде всего относится ожирение, часто связанное с переедание
В зависимости от этиологического фактора, вызвавшего заболевание, при
сахарном диабете имеет место абсолютная или относительная
недостаточность инсулина в организме. Следствием этой недостаточности
являются сложные и глубокие изменения различных видов обмена веществ.
Клиническая картина
К числу наиболее частых жалоб больного относятся жажда (полидипсия),
сухость во рту, увеличение мочеотделения (полиурия), повышение аппетита
(полифагия), иногда достигающее крайнего проявления - булемии («волчий
голод») Больные часто жалуются на слабость, похудание, кожный зуд.
Иногда кожный зуд в области промежности является одним из первых
симптомов заболевания. Количество выпиваемой жидкости и выделяемой
мочи достигает 3-6 л. Полиурия приводит к обезвоживанию, потере веса,
сухости кожи. К числу ранних симптомов сахарного диабета относятся
появление у больного пиодермии, фурункулеза, экземы, пародонтоза,
грибковых заболеваний кожи Инсулинозависимая форма сахарного диабета
возникает, как правило, в молодом возрасте, имеет острое начало,
характеризуется характерной симптоматикой (полиурия, полидипсия,
полифагия и др.)
Инсулиннезависимые формы сахарного диабета развиваются постепенно, в
течение длительного времени, не имеют выраженных симптомов, нередко
выявляются случайно, при обследовании по поводу других заболеваний
При осмотре больного сахарным диабетом выявляются характерные
изменения кожи. В результате расширения капилляров цвет лица бледно-
розовый, отмечается румянец на щеках, лбу, подбородке. Кожа сухая,
шелушащаяся, со следами расчесов. Нарушение обмена витамина А
приводит к отложению гипохрома в тканях ладоней и подошв, что придает
им желтоватую окраску. У ряда больных выявляется диабетическая
дермопатия в виде пигментированных атрофических пятен на коже. В местах
инъекций инсулина может развиться инсулиновая липодистрофия.
Отмечается плохое заживление ран.
Сахарному диабет поражает многие системы органов: сосуды нижних
конечностей, приводящее к развитию трофических язв голеней и стоп с
последующим развитием гангрены; у 60--80 % больных выявляется
поражение сосудов глазного дна, вызывающая ослабление и даже потерю
зрения; поражение сосудов почек, приводящая к развитию хронической
почечной недостаточности. Наблюдаются нарушения нервной системы
(диабетическая нейропатия), проявляющиеся парастезиями, нарушением
болевой и температурной чувствительности, снижением сухожильных
рефлексов, полиневритами, мышечными параличами и парезами. Нередко
встречаются симптомы диабетической энцефапатии: снижение памяти,
головные боли, расстройства сна, психоэмоциональная неустойчивость.
Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта проявляются в виде
стоматитов, снижения секреторной и моторной функций желудка,
увеличения печени. Жировая инфильтрация печени при сахарном диабете
может привести к развитию цирроза.
Лабораторная диагностика
Важное место в диагностике сахарного диабета занимает определение
содержания глюкозы в крови. Уровень глюкозы в цельной венозной крови
натощак в норме составляет соответственно 4,44- 6,66 ммоль/
литр. Повторное выявление увеличения этого уровня выше 6,7 ммоль на литр
обычно свидетельствует о наличии сахарного диабета. Если уровень глюкозы
в крови возрастает до 8,88 ммоль/литр, появляется глюкозурия (наличие
глюкозы в моче), которая также относится к важным диагностическим,
тестам заболевания и отражает тяжесть его течений.
 
  
44. Болезнимочевыделительной системы (почечнокаменная
болезнь).
 
         Почечнокаменная болезнь – хроническое заболевание,
характеризующееся образованием в почках камней из составных частей
мочи.
     
Этиология.  Причиной развития болезни считают нарушение функции желез
внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной и
околощитовидных), выражающееся в расстройстве обмена некоторых
веществ.   
         Развитию болезни способствуют длительное употребление продуктов,
содержащих большое количество минеральных солей, застой мочи в мочевых
путях и воспалительные процессы в них.  Камни чаще образуются в почках,
откуда они могут перемещаться  в мочеточники и мочевой пузырь.
        
Клиническая картина. Основным признаком почечнокаменной болезни
являются приступы почечной колики.  Приступ начинается внезапно с резких
болей в пояснице, отдающих в наружные половые органы. 
         Почечная колика сопровождается тошнотой, рвотой, учащенными
позывами на мочеиспускание. Иногда в моче появляется примесь крови
(гематурия). При обследовании отмечаются боли реберно-позвоночном углу,
положительный симптом Пастернацкого.  При почечной колике больные
беспокойны, часто меняют положение.
         Острый приступ болей вызывается резким нарушением оттока мочи из
почки, повышением давления в лоханке и растяжением капсулы почки, а  
также раздражением слизистой оболочки мочеточника при прохождении
камня.  Когда камень опускается мочевой пузырь приступ болей
прекращается.  После приступа в моче часто находят камни.
    
 Основные осложнения почечнокаменной болезни–развитие пиэлонефрита,
почечной недостаточности, гидронефроза, артериальной гипертензии.
        
Лечение. При почечной колике больному нужен полный покой, применяют
тепловые процедуры – грелки на область поясницы, горячие ванны. Боли
снимаются инъекцией морфина или промедола вместе с 1 мл 0,1% раствора
атропина. В случае отсутствия применяют паранефральную блокаду. При
ущемлении большого камня в мочеточнике прибегают к оперативному
вмешательству. 
         При образовании оксалатных камней ограничивают потребление
продуктов, которые в избытке содержат щавелевую и лимонную кислоты.
Назначают длительно препараты магния по 0,5 г 2-3 раза в день после еды.
          При образовании уратных камней ограничивают продукты, содержащие
пурины. Количество белка в пище должно быть не более 1 г на 1 кг массы
больного.
         Для снижения концентрации солей при оксалатных и уратных камнях
рекомендуется увеличивать приём жидкости до 2-2,5 л в сутки.
         При фосфатных камнях ограничивают пищу с кальцием, исключают
продукты и лекарственные средства, которые ощелачивают мочу,
рекомендуют продукты, которые повышают кислотность мочи, назначают
лекарственные средства, способствующие окислению мочи. Приём жидкости
– до 1,5 л. 
         У больных с камнями смешанного химического состава питание должно
быть разнообразным с ограничением продуктов, способствующих камне-
образованию.
     
С целью изгнания мелких камней из почек применяют цистенал, ависан и
другие препараты, физиотерпевтические процедуры, лечебную физкультуру
и бальнеотерапию. При удовлетворительной мочевыделительной функции
почек 1-2 раза в неделю больным назначают водную нагрузку – приём
спазмолитического препарата и 1,5 л слабого чая или тёплой воды в течение
1-2 ч. Водная нагрузка противопоказана при сердечно-сосудистых
заболеваниях, гипертонической болезни и во время приступа почечной
колики.
         Также применяется дробление камней с помощью ультразвуковых
волн – литотрипсия.
 
 
45. Болезни мочевыделительной системы (пиелонефрит).
 
         Пиелонефрит – воспалительное заболевание почек и почечных лоханок.
Пиелонефрит может быть острым и хроническим.
     
Этиология. Болезнь вызывает неспецифическая микробная инфекция,
проникшая в почку и лоханку нисходящим или восходящим путём.
Непосредственными  возбудителями болезни могут быть кишечная палочка,
стрептококки, стафилококки и др. микробы.
 
Клиническая картина. Появляется сильный озноб, температура повышается
до 40°С, возникает сильная боль в пояснице с одной или обеих сторон от
позвоночника, наблюдаются тошнота, рвота, головные и мышечные боли.
Боли при  ходьбе, движении усиливаются. При  покалачивании по
поясничной области боль проявляется в области пораженной почки –
положительный симптом Пастернацкого. Обнаруживаются тахикардия и
учащенное дыхание, в моче большое количество лейкоцитов и микробов.
        
 При тяжёлом течении острого пиелонефрита нарушается выделительная
функция почек, повышается содержание мочевины в крови (уремия).
     
Лечение начинают с назначения антибиотиков. Целесообразны комбинации
антибиотиков с сульфаниламидами и нитрофуранами.           
         На весь курс показан постельный режим и обильное питьё. Назначают
мочегонные средства, питьё минеральной воды, тепловые процедуры на
поясницу.
         Прогноз связан  со степенью поражения почки. 
        
Профилактика состоит из своевременной полноценной терапии гнойно-
воспалительных процессов в организме. 
 
46. Болезни мочевыделительной системы (нефрит). 
 
         Острый нефрит -  воспалительное заболевание почек с
преимущественным поражением сосудов почечных клубочков. В
соответствии с клиническим течением различают острый и хронический
нефриты.
    
 Этиология. Основную роль в возникновении болезни играет
стрептококковая инфекция. Болезнь чаще появляется после ангины, иногда
после пневмонии, дифтерии, брюшного и сыпного тифов и других
заболеваний. Способствующими развитию болезни факторами являются
переохлаждение организма и аллергия на возбудителя.
     
Клиническая картина.  Болезнь начинается с латентного периода, которая
длится 1-3 недели, после которого возникают и быстро нарастают признаки
болезни: головная боль, одышка, боли в пояснице, тошнота, отёки и др.
         Характерными симптомами являются отёки, гипертензия и изменение
мочи.
         Отёки появляются  вначале на лице по утрам и уменьшаются к вечеру,
позже усиливаются и распространяются по всему телу. 
Отёчная жидкость может накапливаться в брюшной и плевральной полостях.
При благоприятном течении болезни они исчезают через 2-3 недели.
Отёчная кожа бледная, но в отличии от сердечных отёков на ощупь тёплая.
         Почечная гипертония может достигать  уровней 180-230/120-160 мм рт.
ст. и удерживаться в течение 2-3 недель. Гипертензия увеличивает нагрузку
на сердце, появляется одышка. Сужение артерий глазного дна вызывает
расстройство зрения.
         В мочу проникают эритроциты – развивается гематурия. Наличие
большого количества эритроцитов придает моче цвет мясных помоев.
Наряду с этим  обнаруживается протеинурия – белок в моче. В первые 2-3
дня болезни количество выделяемой мочи уменьшается.
          У некоторых больных   острый нефрит развивается скрыто и
обнаруживается при диспансерном наблюдении. 
 
Осложнение. Сравнительно редким осложнением  является почечная
эклампсия. Развивается у больных при наличии отёков и гипертензии.      
         Эклампсия появляется внезапно при вполне хорошем состоянии
больных.  
 
Характерные симптомы эклампсии: 
1) судороги;
2) рвота;
3) сильная головная боль.
        
Развитие почечной эклампсии связано  с повышением внутричерепного
давления и отёком мозга.
        
Лечение проводится в больнице в течение 30-35 дней и при современных
методах лечения заканчивается выздоровлением. 
         Нужно соблюдать  постельный режим и диету. Горизонтальное
положение в постели улучшает кровообращение в почках. В первые 1-3 дня
показано полное голодание. После голодания пища должна состоять из
овощей, фруктов и углеводов (диета №7), назначаются фруктовые, молочные,
картофельные дни при полном исключении   до 1,5-2 г поваренной соли в
сутки и употреблении небольшого количества жидкости. 
         Лекарственная терапия направлена на борьбу с инфекцией –
антибиотики, профилактику седечной недостаточности – сердечные
глюкозиды, снижение артериального давления – гипотензивные средства,
устранение отёков – мочегонные средства, так же применяются витамины и
десенсибилизирующие средства.
         При возникновении почечной эклампсии обеспечивается полный покой,
производится кровопускание, внутривенное ведение 10 мл 25% раствора
магния сульфата и 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Судороги прекращают
противосудорожными средствами.
        
Профилактика острого нефрита состоит в постепенном закаливании
организма без переохлаждения, в предупреждении и своевременном лечении
острых инфекционных болезней. 
 

47. Болезни мочевыделительной системы (цистит).

 
 Цистит -воспаление мочевого пузыря. 
     
Этиология. Причинами возникновения становятся переохлаждение,
авитаминоз, вирусные инфекции, наличие в организме хронических очагов
инфекций, нарушение правил личной гигиены и др. 
     
Инфекция в организм может попадать по разным путям, например:
1) восходящий (по уретре); 
2) нисходящий (инфекция из почек и верхних мочевых путей);
3) лимфатический (при наличии заболеваний соседних тазовых органов);   
4) гематогенный (при сепсисе, при наличии общих острых инфекций, таких как
грипп, ангина, пневмония и др.); 
5) контактный (при попадании через стенку мочевого пузыря микроорганизмов
из расположенных поблизости органов, имеющих воспаление). 
         Различают первичный и вторичный, острый и хронический,
инфекционный (специфический или неспецифический) и неинфекционный
(химический, термический, токсический, аллергический, лекарственный,
лучевой, алиментарный и др.) цистит.
        
Клиника: При остром цистите больные жалуются на рези при
мочеиспускании, его учащение (до нескольких раз в час), боли внизу живота,
которые усиливаются при мочеиспускании, помутнение мочи, повышение
температуры тела до субфебрильной, общее недомогание. При хроническом
цистите в период ремиссии симптомы болезни могут практически
отсутствовать.  
 
К характерным симптомам относятся:
• частые, повелительные позывы к мочеиспусканию 
• ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря
• боль (резь) в конце мочеиспускания, иногда «кинжальная» (пронзающая) боль,
иррадиирующая в прямую кишку
• примесь крови в моче (в ряде случаев кровь заметна только на туалетной
бумаге)
• дискомфорт или ноющие боли внизу живота.
     
Лечение. При остром цистите больные нуждаются в постельном режиме.
Назначается обильное питье и диета с исключением острых и соленых блюд,
алкогольных напитков. Полезно применение отвара трав (почечный чай,
толокнянка и др.), оказывающих мочегонное действие. Для уменьшения
болей применяют теплые ванны, грелки. При резко выраженной
болезненности можно применять средства, снимающие спазм мускулатуры
мочевого пузыря (дротаверин, папаверин). Применяется также
антибактериальное лечение. Лечение хронического цистита направлено,
прежде всего, на восстановление нормального тока мочи. Обязательно
проводят выявление и лечение всех очагов инфекции в организме (например,
хронического тонзиллита). 
 
Также проводятся процедуры физиотерапии, такие как: ультразвуковая
терапия; электрофорез с применением новокаина; проведение процедуры
электростимуляции мочевого пузыря. Имеют место и новокаиновые блокады
разного фронта действия (предпузырная, внутрипузырная, пресакральная).
 

Строение речевого аппарата

 Речевой аппарат состоит из двух тесно связанных между
собой частей: центрального (или регулирующего) речевого
аппарата и периферического (или исполнительного) (рис. 1).
Центральный речевой аппарат находится в головном мозге.
Он состоит из коры головного мозга (преимущественно левого
полушария), подкорковых узлов, проводящих путей, ядер
ствола (прежде всего продолговатого мозга) и нервов, идущих к
дыхательным, голосовым и артикуляторным мышцам.
Какова же функция центрального речевого аппарата и его
отделов?
Речь, как и другие проявления высшей нервной деятельности,
развивается на основе рефлексов. Речевые рефлексы связаны с
деятельностью различных участков мозга. Однако некоторые
отделы коры головного мозга имеют главенствующее значение
в образовании речи. Это лобная, височная, теменная и
затылочная доли преимущественно левого полушария мозга (у
левшей правого). Лобные извилины (нижние) являются
двигательной областью и участвуют в образовании собственной
устной речи (центр Брока). Височные извилины (верхние)
являются речеслуховой областью, куда поступают звуковые
раздражения (центр Вернике). Благодаря этому
осуществляется процесс восприятия чужой речи. Для
понимания речи имеет значение теменная доля коры мозга.
Затылочная доля является зрительной областью и
обеспечивает усвоение письменной речи (восприятие
буквенных изображений при чтении и письме). Кроме того,
у ребенка речь начинает развиваться благодаря зрительному
восприятию им артикуляции взрослых.
Подкорковые ядра ведают ритмом, темпом и
выразительностью речи.
Проводящие пути. Кора головного мозга связана с органами
речи (периферическими) двумя видами нервных путей:
центробежными и центростремительными.
Центробежные (двигательные) нервные пути соединяют
кору головного мозга с мышцами, регулирующими
деятельность периферического речевого аппарата.
Центробежный путь начинается в коре головного мозга в
центре Брока.
От периферии к центру, т. е. от области речевых органов к
коре головного мозга, идут центростремительные пути.
 В ядрах ствола берут начало черепно-мозговые нервы. Все
органы периферического речевого аппарата иннервируются
(СНОСКА:Иннервация — обеспеченность какого-либо органа
или ткани нервными волокнами, клетками.) черепно-
мозговыми нервами.Главные из них: тройничный, лицевой,
языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный.
Тройничный нерв иннервирует мышцы, приводящие в
движение нижнюю челюсть; лицевой нерв — мимическую
мускулатуру, в том числе мышцы, осуществляющие движения
губ, надувание и
втягивание щек; языкоглоточный и блуждающий нервы —
мышцы гортани и голосовых складок, глотки и мягкого нёба.
Кроме того, языкоглоточный нерв является чувствительным
нервом языка, а блуждающий иннервирует мышцы органов
дыхания и сердца. Добавочный нерв иннервирует мышцы шеи,
а подъязычный нерв снабжает мышцы языка двигательными
нервами и сообщает ему возможность разнообразных
движений.
Через эту систему черепно-мозговых нервов передаются
нервные импульсы от центрального речевого аппарата
к периферическому. Нервные импульсы приводят в движение
речевые органы.
Но этот путь от центрального речевого аппарата
к периферическому составляет только одну часть речевого
механизма. Другая его часть заключается в обратной связи —
от периферии к центру.
Теперь обратимся к строению периферического речевого
аппарата (исполнительного).
Периферический речевой аппарат состоит из трех отделов: 1)
дыхательного; 2) голосового; 3) артикуляционного (или звуко-
производящего).
В дыхательный отдел входит грудная клетка с легкими,
бронхами и трахеей.
Произнесение речи тесно связано с дыханием. Речь
образуется в фазе выдоха. В процессе выдоха воздушная струя
осуществляет
одновременно голосообразующую и артикуляционную функци
и (помимо ещеодной, основной — газообмена). Дыхание в
момент речи существенно отличается от обычного, когда
человек молчит. Выдох намного длиннее вдоха (в то время как
вне речи продолжительность вдоха и выдоха примерно
одинакова). Кроме того, в момент речи число дыхательных
движений вдвое меньше, чем при обычном (без речи) дыхании.
Понятно, что для более длительного выдоха необходим и
больший запас воздуха. Поэтому в момент речи значительно
увеличивается объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха
(примерно в 3 раза). Вдох при речи становится более коротким
и более глубоким. Еще одной особенностью речевого дыхания
является то, что выдох в момент речи осуществляется при
активном участии выдыхательных мышц (брюшной стенки и
внутренних межреберныхмышц). Это обеспечивает его
наибольшую длительность и глубину и, кроме того,
увеличивает давление воздушной струи, без чего невозможна
звучная речь.
Голосовой отдел состоит из гортани с находящимися в ней
голосовыми складками. Гортань представляет собой широкую
короткую трубку, состоящую из хрящей и мягких тканей. Она
расположена в переднем отделе шеи и может быть спереди и с
боков прощупана через кожу, особенно у худых людей.
Сверху гортань переходит в глотку. Снизу она переходит в
дыхательное горло (трахею).
На границе гортани и глотки находится надгортанник. Он
состоит из хрящевой ткани, имеющей форму язычка или
лепестка. Передняя поверхность его обращена к языку, а
задняя — к гортани. Надгортанник служит как бы клапаном:
опускаясь при глотательном движении, он закрывает вход в
гортань и предохраняет ее полость от попадания пищи и
слюны.
У мужчин гортань крупнее, а голосовые складки длиннее и
толще, чем у женщин. Длина голосовых складок у женщин
равна в среднем 18 — 20 мм, у мужчин она колеблется от 20 до
24 мм.
У детей до начала пубертатного периода (т. е. периода
полового созревания) различий в величине и строении гортани
между мальчиками и девочками не отмечается.
Вообще у детей гортань мала и растет в разные периоды
неравномерно. Заметный рост ее происходит в возрасте 5 — 7
лет, а затем — в пубертатный период: у девочек в 12 — 13 лет, у
мальчиков в 13 — 15 лет. В это время размеры гортани
увеличиваются у девочек на одну треть, а у мальчиков на две
трети, голосовые складки удлиняются; у мальчиков начинает
обозначаться кадык.
У детей раннего возраста форма гортани воронкообразная.
По мере роста ребенкаформа гортани постепенно
приближается кцилиндрической.
Голосовые складки своей массой почти совсем застилают
просвет гортани, оставляя сравнительно узкую голосовую
щель.
При обычном дыхании голосовая щель широко раскрыта и
имеет форму равнобедренного треугольника. Вдыхаемый и
выдыхаемый воздух при этом беззвучно проходит через
широкую голосовую щель.
Как же осуществляется голосообразование (или фонация)?
Механизм голосообразования таков. При фонации голосовые
складки находятся в сомкнутом состоянии (рис. 2). Струя
выдыхаемого воздуха, прорываясь через сомкнутые голосовые
складки, несколько раздвигает их в стороны. В силу своей
упругости, а также под действием гортанных мышц,
суживающих голосовую щель, голосовые складки
возвращаются в исходное, т. е. срединное, положение,
с тем чтобы в результате продолжающегося давления
выдыхаемой воздушной струи снова раздвинуться в стороны и
т. д. Смыкания и размыкания продолжаются до тех пор, пока
не прекратится давление голосообразующейвыдыхательной
струи. Таким образом, при фонации происходят колебания
голосовых складок. Эти колебания совершаются в поперечном,
а не в продольном направлении, т. е. голосовые складки
перемещаются кнутри и кнаружи, а не кверху и книзу.
 
В результате колебаний голосовых складок движение струи
выдыхаемого воздуха превращается над голосовыми
складками в колебание частиц воздуха. Эти колебания
передаются в окружающую среду и воспринимаются нами как
звуки голоса.
При шепоте голосовые складки смыкаются не на
всем своем протяжении: в задней части между
ними остается щель в форме маленького равностороннего
треугольника, через которую проходит выдыхаемая струя
воздуха. Голосовые складки при этом не колеблются, но трение
струи воздуха о края маленькой треугольной щели вызывает
шум, который и воспринимается нами в виде шепота.
 Голос обладает силой, высотой и тембром.
Сила голоса зависит в основном от амплитуды (размаха)
колебаний голосовых складок, которая определяется
величиной воздушного давления, т. е. силой выдоха.
Значительное влияние на силу голоса оказывают также
резонаторные полости надставной трубы (глотка, полость рта,
носовая полость), которые являются усилителями звука.
Величина и форма резонаторных полостей, а также
особенности строения гортани влияют на индивидуальную
«окраску» голоса, или тембр. Именно благодаря тембру мы
различаем людей по голосу.
Высота голоса зависит от частоты колебаний голосовых
складок, а она в свою очередь зависит от их длины, толщины и
степени напряжения. Чем длиннее голосовые складки, чем они
толще и чем меньше напряжены, тем ниже звук голоса.

Рис. 3. Профиль органов артикуляции: 1 — губы. 2 — резцы, 3

— альвеолы, 4 — твердоенёбо, 5 — мягкое нёбо, 6 — голосовые
складки, 7 — корень языка. 8 — спинка языка, 9 — кончик
языка
Кроме того, высота голоса зависит от давления воздушной
струи на голосовые складки, от степени их натяжения.
Артикуляционный отдел. Основными органами артикуляции
являются язык, губы, челюсти (верхняя и нижняя), твердое и
мягкое нёбо, альвеолы. Из них язык, губы, мягкое нёбо и
нижняя челюсть являются подвижными, остальные —
неподвижными (рис. 3).
Главным органом артикуляции является язык. Язык —
массивный мышечный орган. При сомкнутых челюстях он
заполняет почти всю ротовую полость. Передняя часть языка
подвижна, задняя фиксированна и носит название корня
языка. В подвижной части языка различают кончик, передний
край (лезвие), боковые края и спинку.
Сложно переплетенная система мышц языка, разнообразие
точек их прикрепления обеспечивают возможность в больших
пределах изменять форму, .положение и степень напряжения
языка. Это имеет очень большое значение, так как язык
участвует в образовании всех гласных и почти всех согласных
звуков (кроме губных). Важная роль в образовании звуков речи
принадлежит также нижней челюсти, губам, зубам, твердому и
мягкому нёбу, альвеолам. Артикуляция и состоит в том, что
перечисленные органы образуют щели, или смычки,
возникающие при приближении или прикосновении языка к
нёбу, альвеолам, зубам, а также при сжатии губ или прижатии
их к зубам.
Громкость и отчетливость речевых звуков создаются
благодаря резонаторам. Резонаторы расположены во
всей надставной трубе.
Надставная труба — это все то, что расположено выше
гортани: глотка, ротовая полость и носовая полость.
У человека рот и глотка имеют одну полость.
Это создает возможность произнесения разнообразных звуков.
У животных (например, у обезьяны) полости глотки и рта
связаны очень узкой щелью. У человека же глотка и рот
образуют общую трубку — надставную трубу. Она и выполняет
важную функцию речевого резонатора. Надставная труба у
человека сформировалась в результате эволюции.
Надставная труба благодаря своему строению может
меняться по объему и по форме. Например, глотка может быть
вытянутой и сжатой и, наоборот, очень растянутой. Изменения
формы и объема надставной трубы имеют большое значение
для образования звуков речи. Эти изменения формы
и объеманадставной трубы и создают явление резонанса. В
результате резонанса одни обертоны речевых звуков
усиливаются, другие — заглушаются. Таким образом, возникает
специфический речевой тембр звуков. Например, при
произнесении звука а ротовая полость расширяется, а глотка
сужается и вытягивается. А при произнесении
звука и, наоборот, ротовая полость сжимается, а глотка
расширяется.
Одна гортань не создает специфического речевого звука, он
образуется не только в гортани, но и в резонаторах (глоточном,
ротовом и носовом).
Надставная труба при образовании звуков речи выполняет
двоякую функцию: резонатора и шумового
вибратора (функцию звукового вибратора выполняют
голосовые складки, которые находятся в гортани).
Шумовым вибратором являются щели между губами, между
языком и зубами, между языком и твердым нёбом, между
языком и альвеолами, между губами и зубами, а также
прорываемые струей воздуха смычки между этими органами.
При помощи шумового вибратора образуются глухие
согласные. При одновременном включении тонового
вибратора (колебании голосовых складок) образуются звонкие
и сонорные согласные.
Ротовая полость и глотка принимают участие в произнесении
всех звуков русского языка. Если у человека правильное
произношение, то носовой резонатор участвует только в
произнесении звуков м и н и их мягких вариантов. При
произнесении остальных звуков нёбная занавеска, образуемая
мягким нёбом и маленьким язычком, закрывает вход в полость
носа.
Итак, первый отдел периферического речевого аппарата
служит для подачи воздуха, второй — для образования голоса,
третий является резонатором, который дает звуку силу и
окраску и таким образом образует характерные звуки нашей
речи, возникающие в результате деятельности отдельных
активных органов артикуляционного аппарата.
 

Дислалия (от греч. dis — приставка, означающая частичное

расстройство, и lalio — говорю) — нарушение
звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной
иннервации речевого аппарата.
Среди нарушений произносительной стороны речи наиболее
распространенными являются избирательные нарушения в ее
звуковом (фонемном) оформлении при нормальном
функционировании всех остальных операций высказывания.
Эти нарушения проявляются в дефектах воспроизведения
звуков речи: искаженном (ненормативном) их произнесении,
заменах одних звуков другими, смешении звуков и — реже — их
пропусках.
Термин «дислалия» одним из первых в Европе ввел в научное
обращение профессор Вильнюсского университета врач И.
Франк. Несколько позже, в 30-е годы XIX столетия, швейцарский
врач Р. Шультесс также вводит в свои работы термин
«дислалия», но в более узком, нежели у И. Франка, значении: он
причисляет к дислалии лишь произносительные нарушения,
обусловленные анатомическими дефектами органов
артикуляции.
 
М. Е. Хватцев рассматривал дислалию как одну из форм
косноязычия (под этот обобщающий термин подводились все
типы нарушения произношения). Он включал в
нее звукопроизносительныенарушения, обусловленные
поражением или расстройством периферических органов речи:
костно-хряще-мышечных частей, или «периферической или
иннервацией», а также нарушения звукопроизношения,
обусловленные периферической тугоухостью. Он полагал, что не
менее 10% случаев дислалии обусловлены этим дефектом. М.
Е. Хватцев выделяет три формы дислалии: механическую,
обусловленную грубыми анатомическими дефектами органов
речи (расщелинами нёба, короткой подъязычной уздечкой);
органическую, обусловленную периферической тугоухостью,
аномалиями челюстей, зубов, языка и нёба; функциональную,
обусловленную мышечной вялостью мягкого нёба,
недостаточной гибкостью кончика языка, слабостью выдыхаемой
струи воздуха и т. д.
Дислалия является одним из наиболее распространенных
дефектов произношения. Статистические данные отечественных
и зарубежных исследователей указывают, что недостатки
произношения имеются у 25—30% детей дошкольного возраста
(5—6 лет), у 17—20% детей школьного возраста (I— II классы).
У учащихся более старшего возраста недостатки произношения
занимают не более 1 %. Это свидетельствует о том,
что встречаются временные нарушения, которые преодолеваются
в ходе речевого развития детей и в процессе школьного
обучения.
ФОРМЫ ДИСЛАЛИИ
Выделяют две основные формы дислалии в зависимости от
локализации нарушения и причин, обусловливающих
дефект звукопроизношения; функциональную и
механическую (органическую).
В тех случаях, когда не наблюдается органических
нарушений (периферически или центрально обусловленных),
говорят о функциональной дислалии. При отклонениях в
строении периферического речевого аппарата (зубов,
челюстей, языка, нёба) говорят
о механической (органической) дислалии.
Функциональные дислалии возникают в детском возрасте в
процессе усвоения системы произношения, а механические — в
любом возрасте вследствие повреждения периферического
речевого аппарата. При функциональных дислалиях может
нарушаться воспроизведение одного или нескольких звуков, при
механических обычно страдает группа звуков. В ряде случаев
встречаются комбинированные функциональные и механические
дефекты.
Функциональная дислалия. К ней относятся дефекты
воспроизведения звуков речи (фонем) при отсутствии
органических нарушений в строении артикуляционного
аппарата.
Причины возникновения — биологические и социальные:
общая физическая ослабленностьребенка вследствие
соматических заболеваний, особенно в период активного
формирования речи; задержка психического развития
(минимальные мозговые дисфункции), запоздалое развитие речи,
избирательное нарушение фонематического
восприятия; неблагоприятное социальное окружение,
препятствующее развитию общения ребенка (ограниченность
социальных контактов, подражание неправильным образцам
речи, а также недостатки воспитания, когда родители
культивируют несовершенное детское произношение,
задерживая тем самым у него развитие звукопроизношении).
 
Произносительная сторона, как и вся речь, формируется у
ребенка в процессе коммуникации, поэтому ограничение
речевого общения приводит к тому, что произношение
формируется с задержками.
Звуки речи — это особые сложные образования, присущие
только человеку. Они вырабатываются у ребенка в течение
нескольких лет после рождения. В этот процесс включены
сложные мозговые системы и периферия (речевой аппарат),
которые управляются центральной нервной системой.
Вредности, ослабляющие ее, отрицательно сказываются на
становлении произношения.
При функциональной дислалии нет каких-либо органических
нарушений центральной нервной системы, препятствующих
осуществлению движений. Несформированными оказываются
специфические речевые умения произвольно принимать позиции
артикуляторных органов, необходимые для произношения
звуков. Это может быть связано с тем, что у ребенка не
образовались акустические или артикуляционные образцы
отдельных звуков. В этих случаях им оказывается не усвоенным
какой-то один из признаков данного звука. Фонемы не
различаются по своему звучанию, что приводит к замене
звуков. Артикуляторная база оказывается не полной, так как не
все необходимые для речи звукисформировались. 
В других случаях у ребенка оказываются сформированными
все артикуляторные позиции, но нет умения различать некоторые
позиции, т. е. правильно осуществлять выбор звуков. Вследствие
этого фонемы смешиваются, одно и то же слово принимает
разный звуковой облик. Это явление носит
название смешения или взаимозамены звуков (фонем).
 
На современном этапе развития логопедии выделяются три
основные формы дислалии: акустико-
фонематическая, артикуляторно-фонематическая, артикулят
орно-фонетическая.
Акустико-фонематическая дислалия. К ней относятся
дефекты звукового оформления речи, обусловленные
избирательной несформированностью операций переработки
фонем по их акустическим параметрам в сенсорном звене
механизма восприятия речи. К таким операциям относятся
опознания, узнавания, сличения акустических признаков звуков
и принятие решения о фонеме.
В основе нарушения
лежит недостаточнаясформированность фонематического
слуха. Ребенок не опознает тот или другой акустический признак
сложного звука, по которому одна фонема противопоставлена
другой. Вследствие этого при восприятии речи происходит
уподобление одной фонемы другой на основе общности
большинства признаков. В связи с неопознанием того или
другого признака звук узнается неправильно. Это приводит к
неправильному восприятию слов (гора — «кора», жук —
«щук», рыба — «лыба»). Эти недостатки мешают правильно
воспринимать речь как самому говорящему, так и слушающему.
 
При акустико-фонематической дислалии у ребенка нет
нарушений слуха. Дефект сводится к тому, что у него
избирательно не формируется функция слухового различения
некоторых фонем.
Артикуляторно-фонематическая дислалия. К этой форме
относятся дефекты,
обусловленные несформированностью операций отбора фонем
по их артикуляторным параметрам в моторном звене
производства речи. Выделяют два основных варианта
нарушений. При первом — артикуляторная база оказывается не
полностью сформированной, редуцированной. При выборе
фонем вместо нужного звука (отсутствующего у ребенка)
отбирается звук, близкий к нему по набору артикуляционных
признаков.
При втором варианте нарушения артикуляторная база
оказывается полностью сформированной. Усвоены все
артикуляторные позиции, необходимые для производства звуков,
но при отборе звуков принимается неправильное решение,
вследствие чего звуковой облик слова становится неустойчивым
(ребенок может произнести слова правильно и неправильно). Это
приводит к смешениям звуков в силу их недостаточной
дифференциации, к неоправданному их употреблению.
Замены и смешения при этой форме дислалииосуществляются
на основе артикуляционной близости звуков. Но, как и в
предыдущей группе нарушений, эти явления наблюдаются
преимущественно между звуками или классами звуков,
различающихся по одному из признаков: свистящими и
шипящими с — ш, з — ж (крыса — «крыша»), между
взрывными шумными переднеязычными и
заднеязычными т — к, д — г (Толя — «Коля», гол — «дол»),
между парными по артикуляции язычными твердыми и мягкими
фонемами с — с, л — л, т — т (сад — «сядь», лук —
«люк», тук — «тюк») и др. Эти явления могут наблюдаться
среди звуков, одинаковых по способу образования, («курича»
— курица, «крицать» — кричать), сонорами р и л («лыба»
— рыба, «рапа» — лапа).
При этой форме дислалии фонематическое восприятие у
ребенка чаще всего сформировано полностью. Он различает все
фонемы, узнает слова, в том числе и слова-паронимы. Ребенок
осознает свой дефект и пытается преодолеть его. Во многих
случаях такая самокоррекция под управлением слухового
контроля проходит успешно. Об этом свидетельствуют
некоторые сопоставительные данные о распространенности
смешений и замен звуков на разных возрастных этапах развития
детей. Например, замены р — л в 5 лет составляют 42% всех
нарушений звука р, в 6 лет — 34% , в 7 лет — 18% , в 8—9 лет —
18%; замены л — р в 5 лет составляют 9%, в 6 лет — 5%, в 7 лет
и последующие годы не наблюдаются; замены ш — с, ж — з в
5 лет составляют 50% всех нарушений шипящих, в последующие
годы — 23—26% (Данные М. А. Александровской). Вместе с тем
авторы отмечают, что полного преодоления недостатков
достигают не все дети. Среди учащихся общеобразовательной
школы (I—II классы) недостатки произношения
фонематического порядка составляют не менее 15%. К концу
обучения в начальном звене они встречаются единично.
Артикуляторно-фонетическая дислалия. К этой форме
относятся дефекты звукового оформления речи, обусловленные
неправильно сформировавшимися артикуляторными позициями.
Звуки произносятся ненормированно, искаженно для
фонетической системы данного языка, которая у ребенка при
этой форме дислалии сформирована, но фонемы реализуются в
непривычных вариантах 
 
Наблюдается и другой тип искажения, при котором звук не
опознается. В таких случаях говорят о пропуске, элизии звука.
Случай пропусков звуков при этой форме дислалии — явление
редкое (чаще встречается при других, более грубых дефектах,
например, при алалии). 
Для обозначения искаженного произношения звуков
используются международные термины, образованные от
названий букв греческого алфавита с помощью суффикса -
изм: ротацизм — дефект произношения р и р, ламбдацизм —
л и л, сигматизм — свистящих и шипящих звуков, йотацизм —
йот (j), каппацизм — к и к, гаммацизм —
г и г, хитизм — х и х. В тех случаях, когда отмечается замена
звука, то к названию дефекта прибавляют
приставку пара-: параротацизм, парасигматизм и др.
 
ПРОСТЫЕ И СЛОЖНЫЕ ДИСЛАЛИИ
В зависимости от того, какое количество звуков дефектно
произносится, дислалии подразделяются на простые и сложные.
К простым (мономорфным) относят нарушения, при которых
дефектно произносится один звук или однородные по
артикуляции звуки, к сложным (полиморфным) относят
нарушения, при которых дефектно произносятся звуки разных
групп (свистящие и соноры).
Механическая дислалия — нарушенное звукопроизношение,
обусловленное анатомическими дефектами периферического
аппарата речи (органов артикуляции). Ее иногда
называют органической. Наиболее часто встречаются дефекты
произношения, обусловленные: 1) аномалиями зубо-
челюстнойсистемы: диастемы между передними зубами; 2)
отсутствием резцов или их аномалиями; 3) непоправимым
положением верхних или нижних резцов или соотношения
между верхней или нижней челюстью (дефекты прикуса). Эти
аномалии могут быть из-за дефектов развития или быть
приобретенными вследствие травмы, зубных заболеваний или
возрастных изменений. В ряде случаев они обусловлены
аномальным строением твердого нёба (высокий свод).
Однако не всегда зубные аномалии приводят к дефектам
произношения: при некоторой деформации зубов оно может
оказаться нормальным.
Вторую значительную по распространенности группу
составляют звукопроизносительныенарушения, обусловленные
патологическими изменениями языка: слишком большой или
маленький язык, укороченная подъязычная связка.
При таких аномалиях страдает произношение шипящих
и вибрантов, наблюдается также боковойсигматизм. В ряде
случаев страдает внятность произношения в целом.
Во всех случаях механических дислалийнеобходима
консультация (а в ряде случаев и лечение) хирурга и ортодонта.
 
МЕТОДИКА ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ
ДИСЛАЛИИ
Основной целью логопедического воздействия
при дислалии является формирование умений и навыков
правильного воспроизведения звуков речи. Чтобы правильно
воспроизводить звуки речи (фонемы), ребенок должен уметь:
узнавать звуки речи и не смешивать их в восприятии (т. е.
узнавать звук по акустическим признакам; отличать
нормированное произнесение звука от не нормированного;
осуществлять слуховой контроль за собственным произнесением
и оценивать качество воспроизводимых в собственной речи
звуков; принимать необходимые артикуляторные позиции,
обеспечивающие нормированный акустический эффект звука:
варьировать артикуляционные уклады звуков в зависимости от
их сочетаемости с другими звуками в потоке речи; безошибочно
использовать нужный звук во всех видах речи.
Логопед должен найти наиболее экономный и эффективный
путь обучения ребенка произношению.
При правильной организации логопедической работы
положительный эффект достигается при всех видах дислалий.
При механической дислалийв ряде случаев успех достигается в
результате совместного логопедического и медицинского
воздействия.
Предпосылкой успеха при логопедическом воздействии
является создание благоприятных условий для преодоления
недостатков произношения: эмоционального контакта логопеда с
ребенком; интересной формы организации занятий,
соответствующей ведущей деятельности, побуждающей
познавательную активность ребенка; сочетания приемов работы,
позволяющих избежать его утомления.
Логопедические занятия проводятся регулярно, не менее 3 раз в
неделю. Необходимы домашние занятия с помощью родителей
(по заданию логопеда). Их следует проводить ежедневно в виде
кратковременных упражнений (от 5 до 15 минут) 2 — 3 раза в
течение дня.
Для преодоления дефектов произношения широко применяется
дидактический материал.
Исходя из цели и задач логопедического воздействия,
представляется оправданным выделить следующие этапы
работ: 1)подготовительный этап; 2)этап формирования
первичных произносительных умений и навыков; 3)этап
формирования коммуникативных, умений и навыков.