Оглавление

Острый гломерулонефрит (ОГ) ............................................................................................ 2

Хронический гломерулонефрит (ХГ) ................................................................................... 3
Хроническая болезнь почек (ХБП) и хроническая почечная недостаточность (ХПН) ...... 4
Острая почечная недостаточность (ОПН) / Острое почечное повреждение (ОПП)........... 5
Острый пиелонефрит (ОП) ................................................................................................... 6
Хронический пиелонефрит (ХП) .......................................................................................... 7
Мочекаменная болезнь (МКБ) .............................................................................................. 8
Гидронефроз .......................................................................................................................... 9
Другие заболевания, протекающие с нефротическим синдромом .................................... 10
Амилоидоз почек................................................................................................................. 11
Основные почечные синдромы:.......................................................................................... 12

1
 Острый гломерулонефрит (ОГ)
Гломерулонефриты – группа иммунных заболеваний почек, характеризующихся первичным
поражением клубочков и последующим вовлечением в патологический процесс интерстиция с
Определение
тенденцией к прогрессированию, переходом в нефросклероз и развитием синдрома хронической
почечной недостаточности
Острый диффузно-пролиферативный гломерулонефрит – заболевание, возникающее после
инфекции (чаще всего, кокковой природы), приводящее к иммуновоспалительному поражению
клубочков, характеризующееся пролиферативноэкссудативными проявлениями.
Процесс двусторонний!
В этиологии ведущую роль играют стрептококки группы А
Инфекцияантигены+антитела=иммунные комплексы (ИК)оседание в ткани почки, на
Патогенез

мазальной мембране и в мезангиальной зонефагоцитоз ИКобр-е пораженных участков

базальной мембраны  дополнительное образование антигенов базальной мембраны 
пролиферация мезангиальных клеток активация механизмов апоптоза

Клинические формы:
1.Острая циклическая: с бурным началом, выраженными почечными и внепочечными
симптомами — чаще встречается у детей и подростков, обычно заканчивается выздоровлением.
2.Затяжная (ациклическая), постепенное развитие симптоматики, медленное нарастание отеков,
малая выраженность артериальной гипертензии и других симптомов, продолжительность
Классиф-я

заболевания 6-12 мес.

3.Развернутая (с триадой симптомов: отеки, гипертензия, мочевой синдром) или триадная
классическая форма.
4.Бисиндромная (мочевой синдром в сочетании с артериальной гипертензией или
нефротическим синдромом).
5.Моносимптомная (только отеки/гипертония/гематурия/мочевой синдром).
6.Нефротическая
-боли в поясничной области ( у 50-70% больных), ↓ работоспособности, головные боли
Клини

(связаны с ↑ АД), жажда, ↓ суточного диуреза.

ка

-отеки (чаще на лице, чаще под глазами и более выражены по утрам, кроме того, есть отеки в
поясничной области и на ногах)
-диагностика мочевого синдрома: в общем анализе мочи протеинурия, гематурия (микро и
макро «цвета мясных помоев»), цилиндрурия, иногда лейкоцитурия.
-диагностика нефротического синдрома – суточная потеря белка более 3 г/сутки,
гипопротеинемия (общий белок менее 60 г/л, альбумин менее 40 г/л), гиперлипидемия и
Диагностика

гиперхолестеринемия.
-проба Зимницкого: ↓ относительной плотности мочи
-УЗИ, ренография
У большинства больных с характерной клинической картиной и подтвержденной
стрептококковой инфекцией биопсия почки не проводится, поскольку улучшение наступает уже
в течение 1-2 недель после начала заболевания. Показания к биопсии: • мочевой синдром при
персистирующем более 3-х месяцев низком уровне С3; • нефротический синдром; •
прогрессирующее ухудшение функции почек (↑ креатинина, ↓ СКФ).
Режим – постельный при выраженных отеках, макрогематурии, умеренной/тяжелой АГ,
сердечной недостаточности (обычно в первые 3-4 недели). Диета: с ограничением потребления
соли (до 1-2 г/сут) и жидкости в острый период болезни, особенно при быстром нарастании
отеков, олигурии и АГ. С ограничением белка до 0,5 г/кг/сут при снижении функции почек
менее 60 мл/мин (до нормализации СКФ и креатинина, но не дольше 2-4 недель).
Лечение

При высокоактивном течении (нефротический синдром, быстропрогрессирующая почечная

недостаточность, наличие более 30% полулуний в биоптате) предлагается терапия
глюкокортикостероидами:преднизолоном внутрь в дозе 1 мг/кг/сут (2/3 дозы в утренний прием
после еды, 1/3 дозы в дневной прием после еды) в течение 1-2 месяцев.
При быстропрогрессирующей почечной недостаточности (нарастание концентрации креатинина
в сыворотке крови в 2 раза в течение трёх и менее месяцев) показана биопсия почки. Если
обнаруживаются "полулуния", рекомендуют курс пульс-терапии метилпреднизолоном (по 500-
1000 мг внутривенно ежедневно в течение 3-5 дней).

2
 Хронический гломерулонефрит (ХГ)
ХГ - группа заболеваний, протекающих с рецидивирующей и устойчивой гематурией,
изолированной протеинурией, нефротическим и хроническим нефритическим синдромами.
Патологический процесс при этом имеет двусторонний, диффузный, непрерывно
Определение
прогрессирующий характер с формированием в исходе хронической почечной недостаточности.
Мочевой синдром - это клинико-лабораторное понятие, которое включает в себя протеинурию,
гематурию, лейкоцитурию и цилиндрурию
Нефротический синдром - характеризуется тяжелой протеинурией (>3,5г/сут),
гипоальбуминемией (альбумин сыворотки).
Хронический нефритический синдром включает протеинурию <3,5 г/сут, умеренные отеки
и/или артериальную гипертензию, продолжающиеся в течение длительного времени.
В настоящее время в развитии и прогрессировании хронического гломерулонефрита придают
значение трем основным механизмам: иммунным, гемодинамическим и метаболическим.
Патогенез

Генетическая предрасположенностьнарушение иммунного статуса + предрасполагающий

факторвыброс цитокиновизм-е участков базальной мембраны и приобретение антигенных
свойств, продукция аутоантител и обр-е иммунных комплексовреакция повреждения
базальной мембраныактивация фибробластов и склерозирование ХГ
Клинические формы • Латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым
синдром) • Гематурическая • Гипертоническая • Нефротическая • Смешанная (нефротический
синдром в сочетании с артериальной гипертензией)
Фазы • Обострение • Ремиссия
Классиф-я

Патоморфологические формы: • Мезангиопролиферативный. • Мембранопролиферативный. •

Мембранозная нефропатия. • Нефропатия минимальных изменений. • Фокально-сегментарный
гломерулосклероз. • Фибриллярно-иммунотактоидный, • Фибропластический
По течению: • быстро прогрессирующий (6-8мес), • ускоренно (2-5 лет), • медленно (>10 лет)
По патогенезу: • первичный, • вторичный (ассоциирован с СКВ/РА/ др. заболеваниями)
По состоянию функции почек (см. классификацию ХБП).
В зависимости от формы, болезнь может протекать незаметно для пациента! Например, при
латентной форме с изолированным мочевым синдромом.
-↓ диуреза, отеки (нефротич), ↑АД (гипертонич), гематурия (гематурич)
В анамнезе имеют значения: солнечная инсоляция, спонтанное появление и исчезновение
Клиника

кожной сыпи, эритемы, артралгий, выпадение волос, синуситы, риниты с кровянистым

отделяемым, частые пневмонии, бронхиальная астма, эпизоды макрогематурии на фоне
фарингита и ОРВИ, наличие гематурии у других членов семьи, эпизоды лихорадки неясной
этиологии, хронические очаги инфекции (остеомиелит).
Стадии: • компенсации , • декомпенсации (интоксикация с нарастанием слабости, головной
болью, тошнотой, при прогрессировании – уремическая кома).
-УЗИ (почки N или уменьшены, эхогенность диффузно повышена)
Диагностика

-ЭКГ (могут быть признаки гипертрофии ЛЖ при гипертонической форме)

-ОАК: признаки анемии, лейкоцитоз
-ОАМ: ↓ удельный вес, протеинурия, лейкоцитурия, гематурия. Нечипоренко: гематурия,
цилиндурия. Зимницкий: гипостенурия, изостенурия, никтурия.
-золотой стандарт – чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим
исследованием
Режим – ограничение только в период обострения процесса или развития хронической почечной
недостаточности. Диета – ограничение белка при развитии ХПН (диета 7, 7а и 7б).
Патогенетическая: глюкокортикоиды – постоянная терапия: пероральный прием преднизолона
1-2 мг/кг/сутки не менее 2 мес., с последующим постепенным снижением дозы до 10-20
мг/сутки в течение 2 и более мес.; альтернативный прием удвоенной дозы через 1 день; пульс-
терапия 0,5-1,0 г метилпреднизолона в течение 20-40 мин через 1 день (суммарно 3-4 г)
Лечение

Цитостатики - как правило, используют алкилирующие соединения — циклофосфамид (в дозе

1,5—2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1—0,2 мг/кг в день)
При высокой активности гломерулонефрита всегда показана иммуносупрессивная терапия.
Симптоматическая: нефропротекторы: иАПФ (Эналаприл 5-40мг/сут), сартаны (лозартан 50-
100мг/сут), блокаторы Ca каналов (Верапамил 120-320 мг/сут), бета-блокаторы (Метопролол 50-
100мг/сут), диуретики (Фуросемид 40-120 мг/сут), статины (при развитии нефротического
синдрома Симвастатин 40 мг/сут).
Плазмаферез – проводится с целью элиминации циркулирующих иммунных комплексов.
Заместительная: гемодиализ, перитонеальный диализ, трансплантация почек

3
 Хроническая болезнь почек (ХБП) и хроническая почечная
недостаточность (ХПН)
ХБП - это повреждение почек, персистирующее в течение трех месяцев или более вследствие
действия различных этиологических факторов, анатомической основой которого является
процесс замещения нормальных анатомических структур фиброзом, приводящий к его
Определение

дисфункции. Фиброз является необратимым, хроническим состоянием, возникающим в ответ на

повреждение компартментов или отдельных клеточных популяций почек.
ХПН - синдром необратимого нарушения всех функций почек, длящегося в течение месяцев или
лет, приводящего к расстройству водного, электролитного, азотистого и др. видов обмена,
обусловленное развитием склероза почечной ткани вследствие различных почечных
заболеваний.
Основные звенья патогенеза с примерами:
-функционально-адаптивные механизмы (внутриклубочк.гипертензия; гиперперфузия и
Патогенез

гиперфильтрация в клубочках)
-изм-я экспрессии медиаторов клеточного и структурного повреждения (цитокины)
-метаболические и эндокринные механизмы (↑потребление белка, дислипопротеидемия)
-врожденные и генетические факторы (↓кол-ва нефронов)
Факторы риска: СД, АГ, мужской пол, ожирение, метаболический синдром, курение, анемия.
Классиф-я

Расчет СКФ у пациентов проводится по формулам CKD-EPI (есть калькуляторы), Кокрофта –

Голта, MDRD.
Основные признаки, позволяющие предполагать наличие ХБП:
Клин

-изм-е цвета мочи, объема диуреза (олигоурия, полиурия), никтурия

ика

-интоксикационный синдром, анемия + клиника основного заболевания!

-физикально: ↑ размера почек, симптомы уремии, шум в проекции почечных артерий,
периферические и полостные отеки, АГ
Диагностика

-лабораторно: ↑ альбуминурия/протеинурия (маркеры ↑ клубочковой проницаемости), ↓СКФ

<60 мл/мин/1.73 м2; в осадке мочи эритроцитурия, тубулярные клетки, лейкоцитурия,
цилиндры; еще изменения: азотемия, уремия, изм-я сывороточной и мочевой концентрации
электролитов, нарушения кислотно-щелочного равновесия.
-УЗИ: макроскопические изменения (склеротические и другие)
Диагностика ХБП основана на выявлении любых клинических и морфологических маркеров
повреждения почек в зависимости от клинической ситуации.
-этиотропное (лечение основного
заболевания, например гломерулонефрит,
СД, ГБ)
-патогенетическое:
--нефропротекторы (иАПФ – фозиноприл
/ сартаны)
--строгий контроль АД, нарушений
липидного и пуринового обменов
Лечение

--ограничение соли <5г/сут и белка

Показаниями к началу программного
гемодиализа являются:
-↓ СКФ ниже 10 мл/мин;
-↓ суточного диуреза ниже 1000 мл в сут.;
гиперкалиемия свыше 6,5 ммоль/л;
-тяжелая артериальная гипертония,
гипергидратация.
Абс. противопоказ –кровотечения.

4
 Острая почечная недостаточность (ОПН) / Острое почечное
повреждение (ОПП)
Определен ОПН – синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости
клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин)
и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-
ие
щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками. В 2004г АDQI предложена
концепция ОПП, заменившая термин ОПН.
Патогенез
Классиф-я

Общие жалобы: • уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи; • периферические
ника
Кли

отеки; • одышка; • жажда; • сухость во рту; • слабость; • тошнота, рвота; • отсутствие аппетита.
Жалобы специфические – в зависимости от этиологии.
-лабораторно: ОАК: повышение СОЭ, анемия. ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до
тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной
плотности мочи Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ,
Диагностика

электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия). КЩС крови:

ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.
-инструментально: ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости. • Рентгенография органов
грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких. • Ангиография: для
исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы
брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены). • УЗИ почек, брюшной полости:
увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих
путях, диагностика различных опухолей.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
• антагонист калия - кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при
отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта –
гемодиализ);
• 20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в
кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;
Лечение

• натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2;
• 5% декстроза 500 мл в\в кап до восполнения дефицита ОЦК;
• натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения
дефицита ОЦК;
• фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза;
• допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, под контролем артериального давления,
ЧСС -2-3 суток;
Основное лечение назначается в зависимости от этиологии и формы!

5
 Острый пиелонефрит (ОП)
Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся

делен
Опре
одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы
почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция.
Чаще возбудителями являются представители семейства Enterobacteriaceae, из которых
основным возбудителем (65—90%) является Escherichia coli.
Инфицирование почки может происходить гематогенным или восходящим путем. Гематогенный
Патогенез

путь наблюдается при наличии обструкции верхних мочевыводящих путей или у ослабленных,
иммунокомпрометированных пациентов. В большинстве случаев преобладает восходящий путь
инфицирования.
Женщины страдают данным заболеванием в 5-6 раз чаще (основной путь – восходящий, а у
женщин короткая уретра, изм-я мочевыводящих путей при беременности).
По месту возникновения: • внебольничный (амбулаторный - возникший в амбулаторных
условиях или в течение первых 48 ч пребывания больного в стационаре); • нозокомиальный
(внутрибольничный - развивается после 48 ч пребывания больного в стационаре и в течение 48 ч
после выписки из стационара).
По наличию осложнений: • неосложненный; • осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит,
острое почечное повреждение, уросепсис, шок).
Классиф-я

По течению: • острый [первый эпизод; новая инфекция (de novo) позже 3 мес после
перенесенного острого эпизода]; • рецидивирующий (рецидив — эпизод инфекции, развившийся
в течение 3 мес после перенесенного острого пиелонефрита).
По возникновению: • первичный (в интактной почке), • вторичный (на фоне заболеваний,
нарушающих пассаж мочи: МКБ, стриктуры, новообразования и тд.)
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Стадии острого: серозное воспаление • гнойное воспаление • апостематозный пиелонефрит •
карбункул почки • абсцесс почки
По степени нарушения ф-и почек см. стадии ХБП.
-классическая триада: боль в пояснице, лихорадка, дизурия (особенно при остром)
Клин

-данные анамнеза (первичный острый может возникать после переохлаждения или стрессовых
ика

ситуаций)
-«Золотой стандарт» диагностики пиелонефрита — выявление бактериурии и лейкоцитурии в
сочетании с жалобами.
-лейкоцитурия, бактериурия (более 104 КОЕ/мл), протеинурия минимальна или выражена
умеренно, гипостенурия как следствие нарушения концентрационной функции канальцев
-при осложненном пиелонефрите в крови увеличивается скорость оседания эритроцитов,
Диагностика

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопения,

анемия
-бактериологическое исследование крови (позволяет идентифицировать возбудителя у трети
пациентов) проводят при наличии лихорадки с лейкопенией, отдаленных очагах инфекции,
иммунодефицитных состояниях
-ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ
-УЗИ почек (отек паренхимы при обострении, ↓ размеров почек), мочевого пузыря и
предстательной железы — для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной
болезни
В 2/3 случаев острый пиелонефрит заканчивается выздоровлением больного. Реже наблюдается
переход в хроническую форму
Решающую роль в достижении выздоровления играет эмпирическая антимикробная терапия -
начинается сразу после установления диагноза. Оценка эффективности терапии осуществляется
через 2—3 дня после начала терапии.
При внебольничном неосложненном пиелонефрите: фторхинолоны (Ципрофлоксацин 500 мг/р);
Лечение

альтернатива – цефалоспорины (Цефиксим 400мг/сут) / защищенные аминопенициллины

(Амоксициллин/клавулановая к-та 500 мг/3р у беременных сразу их берем)
При внебольничном осложненном пиелонефрите или внутрибольничном пиелонефрите:
фторхинолоны (Ципрофлоксацин в/в по 250— 500 мг/2р), альтернатива – защищенные
аминопенициллины (Амоксициллин/клавулановая кислота в/в 1,5—3г/сут) / цефалоспорины
(Цефотаксим в/в или в/м по 1—2 г/2—3р).
Острый вторичный пиелонефрит рассматривают как показание к экстренному оперативному
лечению.

6
 Хронический пиелонефрит (ХП)
ХП — неспецифический хронический инфекционно-воспалительный процесс,
Определение
характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной
системы и паренхимы почек с преимущественным поражением тубулоинтерстиция.
Обострение пиелонефрита — клинически манифестное заболевание с лихорадкой, болью в
пояснице, дизурией, воспалительными изменениями в крови и моче; ремиссия — клинико-
лабораторная нормализация симптоматики заболевания с эрадикацией возбудителя или без.
Чаще всего следствие перенесенного острого (причины: неадекватное и несвоевременное
Патоген

лечение, нарушение оттока мочи при МКБ, переход бактерий в L-формы (которые могут долго
ез

находиться в неактивном состоянии, а при ↓ иммунитета вызывать обострение), общие

сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ), иммунодефицитные состояния)
По возникновению: • первичный (в интактной почке), • вторичный (на фоне заболеваний,
нарушающих пассаж мочи: МКБ, стриктуры, новообразования и тд.)
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним
По фазам воспалительного процесса: • активного воспаления; (симптомы пиелонефрита +
Классиф-я

лабораторные отклонения) • латентного воспаления; (реагируют только некоторые

лабораторные тесты, симптомы пиелонефрита отсутствуют) • ремиссии или клинического
выздоровления
По наличию осложнений: • неосложненный; • осложненный (абсцесс, карбункул, паранефрит,
острое почечное повреждение, уросепсис, шок).
По наличию экстраренальных проявлений: • вторичная рено-паренхиматозныя АГ, • анемия
По степени нарушения ф-и почек см. стадии ХБП.
-в латентную фазу жалобы могут отсутствовать, в активную фазу – тупая боль, дизурия,
Клиника

лихорадка
-длительное течение хронического рубцевание почечной ткани ХПН (↑ утомляемость,
↓работоспособности, кожа приобретает серовато-желтый цыет с землистым оттенком, лицо
одутловатое, развивается симптоматическая АГ).
-ОАМ: лейкоцитурия, бактериурия
Диагност

-проба Зимницкого - ↓ удельного веса

ика

-ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ↑СОЭ

-УЗИ: отек паренхимы при обострении, ↓ размеров почки, расширение чашечно-лоханочной
системы нарушение пассажа мочи.
При хроническом пиелонефрите необходимо поддерживать достаточный диурез. Объём
выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.
-лечение обострения (так же антибиотикотерапия, как и при остром пиелонефрите)
-противорецидивное лечение: длительная терапия отварами мочегонных и антисептических трав
Лечение

(клюквенный морс, отвар шиповника, корень солодки) или официнальными растительными

препаратами (канефрон)
При обострении этого заболевания, перешедшего в гнойную фазу (апостематозный нефрит или
карбункул почки), показаны декапсуляция почки и нефростомия . Показания к нефрэктомии
(пионефроз, выраженный односторонний нефросклероз, если пораженная почка становится
очагом хронической инфекции)

7
 Мочекаменная болезнь (МКБ)
МКБ - это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических
делен
Опре
нарушений и/или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в
верхних мочевых путях.
В настоящий момент принято выделять формальный и каузальный механизмы
Патогенез

камнеобразования. Формальный: насыщение мочи камнеобразующими соединениями,

кристаллизацию (гетерогенную или гомогенную в зависимости от ионного состава мочи) и
агрегацию кристаллов. Каузальный: влияние экзо- и эндогенных факторов (климатические,
профессиональные вредности, соц-бытовые условия, генетические заболевания)
Клиническая классфикация: • Одиночный камень. • Множественные камни. • Коралловидные
камни. • Первичный. • Рецидивные; истинно рецидивные; ложнорецидивные. • Резидуальные.
• Инфицированный. • Неинфицированные.
Классиф-я

В зависимости от локализации камня: • чашечек; • лоханки; • двусторонние камни чашечек; •

верхней трети мочеточника; • средней трети мочеточника; • нижней трети мочеточника; •
мочевого пузыря; • уретры.
По размерам камней в почках: • крупные камни - более 2 см в максимальном диаметре, •
средние - от 1 до 2 см, • - мелкие - менее 1 см
При камнях почек и мочеточника, не вызывающих обструкцию ВМП, болезнь может протекать
бессимптомно. Основным клиническим проявлением МКБ вне синдрома почечной колики
Клиника

являются: боль в поясничной области на стороне локализации камня, микро- и макрогематурия,

периодическая лихорадка с ознобом, а также учащенное мочеиспускание при локализации
камня в нижней трети мочеточника. При камнях мочеточников к вышеуказанным жалобам
возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда
лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение.
-Обзорный снимок органов брюшной полости, также включающий область почек, мочеточников
и мочевого пузыря, позволяет диагностировать рентгенопозитивные камни.
Диагностика

-УЗИ, Экскреторная урография

В настоящее время золотым стандартом диагностики при острой боли в области поясницы
является нативная или бесконтрастная КТ
-ОАК: признаки воспаления (лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ).
Наиболее надежным критерием установки диагноза является визуализация конкрементов при
помощи спиральной компьютерной томографии с контрастированием
-НПВС – для купирования боли (Диклофенак). Пациенты наблюдаются. Показаниями к лечению
камней почек служат рост конкремента, появление обструкции, присоединение инфекции и
острая и/или хроническая боль.
-Дренирование почки по показаниям: мочевая инфекция с обструкцией мочевых путей,
уросепсис, некупируемый болевой синдром или тошнота, обструкция единственной почки или
трансплантированной, двустороняя обструкция, обструкция у беременной.
-После дренирования почки в случае инфекции, возникшей на фоне обструкции мочевыводящих
путей, следует незамедлительно назначить курс антибиотиков.
Показания к оперативному вмешательству при
камнях почек: - рост камня; - пациентам с
высоким риском камнеобразования; - при
обструкции ВМП камнем; - инфекционные
осложнения, обусловленные камнем; -
симптоматические камни (боль, гематурия); -
Лечение

камни размером > 1,5 см; - камни < 1,5 см, если
наблюдение не является предпочтительной
тактикой; - выбор пациента; - социальные
показания.
Рекомендуются дистанционная ударно-волновая
литотрипсия (ДУВЛ), перкутанная
нефролитотомия (ПНЛ) и гибкая
уретерореноскопия (УРС) в качестве методов
лечения пациентов с камнями почек размером <
2 см. При камнях > 2 см рекомендуется
выполнение ПНЛ.
Ударно-волновая литотрипсия позволяет достичь
отличных показателей полного избавления от
конкрементов при лечении камней до 20 мм, за
исключением камней, расположенных в нижней чашечке.
«Камнеизгоняющая» терапия показана при небольших неосложненных конкрементах мочеточника,
которые могут отойти самостоятельно, а также после дистанционной литотрипсии. Как правило, она
включает спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, фитопрепараты.

8
 Гидронефроз
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация) — стойкое и прогрессивно нарастающее
расширение чашечно-лоханочной системы, сопровождающееся застоем мочи, которое
Определение
обусловлено препятствием, возникшим в следствие органического или функционального (при
нарушении иннервации) поражения стенки мочевых путей. Если препятствие располагается в
лоханочно-мочеточниковом сегменте (ЛМС), говорят о простом гидронефрозе. Препятствие,
расположенное в других отделах мочеточника, вызывает уретерогидронефроз. Заболевание,
прогрессируя, приводит к гипо- или атрофии почечной паренхимы, нарушению работы почки
вследствие нарушения оттока мочи и последующего нарушения почечного кровотока
Всегда развивается в результате формирования препятствий для оттока мочи, локализующихся
на любом участке мочевых путей, чаще в области ЛМС!
Патогенез

Все факторы риска этого заболевания подразделяют на пять групп. Препятствия:

•локализованные в уретре и мочевом пузыре; • по ходу мочеточника, но вне его просвета;
•вызванные отклонением положения и хода мочеточника; • в просвете мочеточника или в
полости лоханки (нейромышечная дисплазия); • структурно-функциональные изменения в
стенке мочеточника или лоханки, вызывающие нарушение оттока мочи.
По возникновению: • первичный, или врождённый, гидронефроз, развивающийся вследствие
какой-либо аномалии верхних мочевых путей (ВМП); • вторичный, или приобретённый,
гидронефроз как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки,
лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).
По инфицированности: • асептичный; • инфицированный
Классиф-я

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним

По стадиям: 1-я стадия — начальный гидронефроз, характеризующийся пиелоэктазией без
развития значимого гидрокаликоза и нарушения функции почки; 2-я стадия — ранний
гидронефроз, при котором расширение чашечно-лоханочной системы сопровождается
ухудшением функции почки; 3-я стадия — терминальный гидронефроз, характеризующийся
гигантским расширением чашечно-лоханочной системы и практически необратимыми
изменениями почечной паренхимы.
-нередко протекает бессимптомно
ли
К

-наиболее часто проявляется болью в поясничной области, макрогематурией, дизурией

-наличие пальпируемого образования в подреберье, а при выраженном гидронефрозе — в
соответствующей половине живота
Диагностика

-тупой звук при перкуссии свидетельствует о значительном гидронефрозе и оттеснении органов

брюшной полости
-ОАК: лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ свидетельствуют о
присоединении мочевой инфекции
-ОАМ: возможны лейкоцитурия, гематурия, ↓ относительной плотности мочи
-УЗИ: степень расширения ЧЛС и мочеточника
-Доплерография необходима для оценки кровоснабжения почки, выявления добавочных сосудов
Динамическое наблюдение используют при нормальной функции ипсилатеральной почки и
отсутствии клинических проявлений. Консервативное лечение не имеет основного значения.
Показания к оперативному лечению: • Частые обострения хронического пиелонефрита. •
Лечение

Формирование вторичных камней. • Гидронефроз, сопровождающийся снижением функции

почки (ранний и терминальный). • Наличие боли, приводящей к социальной дезадаптации
больного. • ХПН.
Методом выбора в лечении данного заболевания считают реконструктивно-пластические
операции, направленные на восстановление анатомической и функциональной целостности
мочевых путей и сохранение органа

9
 Другие заболевания, протекающие с нефротическим синдромом
Нефротический синдром - клинико-лабораторный симптомокомплекс, проявляющийся выраженной
протеинурией (более 3,5 г/сутки), гипоальбумиемией и отеками. Частыми факультативными
компонентами нефротического синдрома (но не обязательными) являются: - гиперхолестеринемия,
дислипопротеинемия; - активация факторов коагуляции (гиперфибриногенемия); - нарушение
фосфорно-кальциевого обмена (гипокальциемия, гипокальциурия, остеопороз); - иммунодепрессия.
Диабетическая нефропатия Амилоидоз СКВ
Развитие поражения почек при Поражение почек – главный В патологический процесс
СД связывают с одновременным клинический признак АА- и вовлекаются также кожа,
воздействием двух АLамилоидоза. суставы, серозные оболочки,
патогенетических факторов – Верификация диагноза. легкие, сердце, однако
метаболического Предполагаемый на наибольшую опасность для
(гипергликемия и основании клинических и жизни больного представляет
гиперлипидемия) и лабораторных данных поражение ЦНС и почек.
гемодинамического (воздействие амилоидоз необходимо Клинически поражение почек
системной и внутриклубочковой подтвердить (волчаночный нефрит)
гипертензии). морфологическим выявляют у 50-70% больны.
Верификация диагноза. обнаружением амилоида в Верификация диагноза.
Определение сахарного профиля биоптатах тканей. Наиболее При наличии даже одного из
крови. часто для диагностики разных вышеперечисленных
типов амилоидоза проводят симптомов у больных с НС в
биопсию слизистой оболочки обязательном порядке
прямой кишки (позволяет необходимо взять кровь на
выявить амилоид у 70% LE-клетки, АТ к ДНК,
больных), почки (100%), антинуклеарный фактор, АТ к
печени Sm-Ar, антифосфолипидные
АТ. Б
Подострый инфекционный Миеломная болезнь Вирус-ассоциированные
эндокардит Множественная миелома есть нефропатии
Протекает с лихорадкой, проявление злокачественной Описаны поражения почек
лейкоцитозом, реже пролиферации при инфекции, вызванной
лейкопенией, анемией, плазматических клеток. вирусами гепатита А, В, С,
повышением СОЭ, поражением Клинический миеломная ВИЧ, парвовирусом В19,
сердца, реже почек. Варианты болезнь проявляется цитомегаловирусом, вирусом
поражения почек при патологическими переломами, коксаки В, вирусом
инфекционном эндокардите: остеопорозом, оссалгиями, Эпштейна-Барра,
инфаркт почки (выраженный гиперкальциемией, анемией, полиомавирусом,
болевой синдром, гематурия, повышенной гантавирусом, аденовирусом.
ОПН), острый кортикальный восприимчивостью к В большинстве случаев
некроз (ОПН), абсцессы почек, инфекциям, кровотечениями, вышеперечисленные вирусы
гломерулонефрит, амилоидоз нефротическим синдромом и вызывают развитие различных
(при хроническом течении), ХПН. морфологических вариантов
лекарственная нефропатия Верификация диагноза. гломерулонефритов
Для верификации диагноза Подтвердить миеломную (хронический вторичный
необходимо проведение ЭхоКГ болезнь можно с помощью гломерулонефрит).
(при наличии лихорадки в рентгенологического Верификация диагноза: анализ
сочетании с НС, либо шумов при исследования плоских костей, крови на ВИЧ, гепатиты В,С и
аускультации) и иммуноэлектрофореза белков другие вирусы.
бактериологического крови и мочи, стернальной
исследования крови. пункции. При подозрении на
миеломную болезнь нельзя
проводить биопсию почки из-
за опасности кровотечения.

10
 Амилоидоз почек
Амилоидоз – группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в
Оп
ре
тканях и органах фибриллярного гликопротеида – амилоида.
Клиническая классификация:
Пат
оге
-первичный амилоидоз:  возникающий без явной причины;  ассоциированный с
множественной миеломой;
-вторичный амилоидоз:  при хронических инфекциях;  при ревматоидном артрите и других
заболеваниях соединительной ткани; при онкологических заболеваниях;
-семейный (наследственный) амилоидоз:  при периодической болезни;  португальский
вариант и другие формы семейного амилоидоза;
-старческий амилоидоз
-локальный амилоидоз
-наследственный амилоидоз:
Классиф-я

--нейропатический  с поражением нижних конечностей: португальский, японский, шведский и

другие типы;  с поражением верхних конечностей: типы Швейцария-Индиана,
ГерманияМэриленд;
--нефропатический:  периодическая болезнь;  лихорадка и боли в животе у шведов и
сицилийцев;  сочетание сыпи, глухоты и поражения почек;  поражение почек в сочетании с
артериальной гипертензией;
--кардиомиопатический:  датский — прогрессирующая сердечная недостаточность; 
мексиканско-американский — синдром слабости синусового узла, остановка предсердий;
--смешанный:  финский — дистрофия роговицы и поражение черепно-мозговых нервов; 
мозговые инсульты.
Клинические стадии амилоидоза почек:
1 - Доклиническая или латентная (бессимптомная) стадия – амилоид присутствует в
интермедиарной зоне и по ходу прямых сосудов пирамидок развивается отек и очаги склероза.
Стадия длится 3-5 и более лет. В этот период при реактивном амилоидозе преобладают
клинические проявления основного заболевания (например, гнойного процесса в легких,
туберкулеза, ревматоидного артрита и т. д.).
2 - Протеинурическая (альбуминурическая) стадия – амилоид появляется прежде всего в
мезангии, в петлях капилляров, в пирамидах и корковом веществе гломерул, в сосудах.
Развиваются склероз и атрофия нефронов, гиперемия и лимфостаз. Почки увеличены и плотны,
матовосеро-розового цвета. Протеинурия вначале выражена умеренно, может какой-то период
быть даже преходящей, уменьшаться и увеличиваться, но затем становится стойкой (стадия
перемежающейся протеинурии). Некоторые исследователи выделяют в этой стадии два периода:
селективной и неселективной протеинурии. Продолжительность стадии от 10 до 13 лет.
3 - Нефротическая (отечная, отечно-гипотоническая) стадия – амилоиднолипоидный нефроз –
Клиника

амилоид во всех отделах нефрона. Имеются склероз и амилоидоз мозгового слоя, но корковый
слой без выраженных склеротических изменений. Продолжительность стадии до 6 лет. Как в
протеинурической, так и в нефротической стадии почки увеличены, плотные (большая сальная
почка). Клинически эта стадия проявляется классическим нефротическим синдромом со всеми
его признаками: с развитием массивной протеинурии (с потерей белка с мочей более 3-5
граммов в сутки), гипопротеинемии с гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии, липидурии с
отеками до степени анасарки. В мочевом осадке находят гиалиновые, а по мере нарастания
протеинурии – зернистые цилиндры. Возможны микро-и макрогематурия, лейкоцитурия без
признаков пиелонефрита.
4 - Уремическая (терминальная, азотемическая) стадия – амилоидная сморщенная почка –
уменьшенная в размерах, плотная, с рубцами почка. Хроническая почечная недостаточность
мало отличается от таковой при других заболеваниях почек. Считается, что в отличие от
гломерулонефрита, при котором наступление ХПН, протекающей с полиурией, может
приводить к хотя бы частичному схождению отеков, при амилоидозе азотемия развивается на
фоне низкого артериального давления и нефротического синдрома.
Жалобы: слабость, головная боль, отки на ногах, руках и лице, ↑АД, тошнота, боли в мышцах.
-ОАК: лейкоцитоз, анемия, ↑СОЭ; ОАМ: протеинурия, микрогематурия, асептическая
Диагност

лейкоцитурия; БХ крови: гипопротеинемия, гипопротромбинемия, ↓Na, ↓Ca

ика

-УЗИ: увеличенные уплотненные почки (большие жировые почки).

-биопсия тканей: для диагностики амилоидоза необходимо, что бы отложения в тканях в
биопсийном материале положительно окрашивались по Конго красном
Медикаментозное лечение амилоидоза почек заключается в применении химиотерапии
совместно с трансплантацией стволовых клеток (Миелоаблативная химиотерапия с
Лечение

использованием высоких доз мелфалана* и ТСК). Пациентам, которые не достигают

нормализации уровней свободной легкой цепи иммуноглобулина, рекомендуется сочетание
мелфалана* и дексаметазона/ циклофосфамида, дексаметазона и талидомида*. Циклы
повторяются ежемесячно на срок до 1 года.
+лечение включает в себя полный контроль основного системного воспалительного процесса

11
 Основные почечные синдромы:
Мочевой синдром – протеинурия (от 1 до 3 г/л и более), эритроцитурия (микрогематурия – число
эритроцитов от 5-15 до 50-100 в поле зрения или макрогематурия – моча цвета «мясных помоев»),
цилиндрурия (гиалиновые)
Отечный синдром: отеки - ранний признак заболевания у большинства; располагаются
преимущественно на лице («лицо нефритика»), появляются после ночи, исчезают обычно через 2-3
недели; боли в пояснице (из-за отёка почечной паренхимы); в тяжелых случаях возникает
экссудативные плеврит, перикардит, асцит (причина нефритических отеков – снижение фильтрации,
задержка натрия)
Артериальная гипертензия – АД может быть повышено до умеренных, реже - до высоких цифр
(180/120 мм рт.ст. и выше), характерно повышение преимущественно диастолического АД,
возможно развитие ОЛЖСН (причина гипертензии – гиперволемия из-за задержки Na и жидкости и
увеличение ОПС сосудов при активации РААС)
Нефротический синдром:
-массивная протеинурия больше 3 г/сут
-гипопротеинемия (55 г/л и меньше) с диспротеинемией (за счёт гипоальбуминемии)
-гиперхолестеринемия (из-за компенсаторного усиления синтеза ХС при гипопротеинемии)
-выраженные стойкие гипопротеинемические отеки (на ногах в положении стоя, на спине в
положении лежа, мягкие, оставляют следы от надавливания, появляются быстро, т.е. это не
нефритические, а нефротические отеки)
Нефритический синдром: синдром, характеризующийся внезапным появлением макроскопической
гематурии, олигурии, острой почечной недостаточности, обусловленной резким падением
гломерулярной фильтрации, задержкой жидкости и появлением отеков, гипертензии. Протеинурия
составляет менее 3 г/сут
Острая почечная недостаточность: олигурия или анурия, повышение мочевины, креатинина, как
следствие гиперволемии и азотемии – слабость, жажда, головные боли, тошнота, рвота

12