МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИИ Н. И. ПИРОГОВА Минздрава России

(ФГАОУ ВО РНИМУ имени Н. И. Пирогова МЗ РФ)

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

лечебного факультета

Заведующий кафедрой: д.м.н. доцент Резник Е.В.

Преподаватель: к.м.н. доцент Апарина Т.В.

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Осложнения:

Сопутствующий заболевания:

Куратор: студент 3 курса 1.3.30 группы лечебного факультета

Токмаков Макар Викторович

Дата и время поступления в стационар: 1 декабря 2023 года

Дата и время курации 7 декабря 2023года

Оценка проподавателя:
Паспортная часть

Ф.И.О: К. Л. И.

Пол: женский
Возраст: 64
Постоянное место жительства: Москва
Место работы : Пенсионер, раньше работала министром энергетики и электрификации
Время курации : 7.12.2023
Время поступление в стационар: 01.12.2023
Канал поступления пациента: Доставлена бригадой скорой помощи
Экстренность: Да
Время поступления после начала заболевания: до 6 часов
Вид транспортировки: Может идти
Отделение: Терапевтическое
Ф.И.О. лечащего врача:

Жалобы
Жалобы на момент поступления:
Боль за грудинной давящего характера, низкоинтенсивная, с иррадиацией в левое плечо и лопатку,
продолжительностью в 10 минут, возникающая утром при пробуждении. Лекарственными
препаратами боль не купировала.
Боль в эпигастрии и правом подреберье интенсивная, ноющего характера возникающие утром при
пробуждении и постепенно утихающие через 3 часа, опоясывающая спину. Отмечает зуд кожи.
Тошнота и рвота возникающая утром при пробуждении не связанная с приемом пищи и не
вызывающая облегчения.
Инспираторная одышка возникающая утром при пробуждении при горизонтальном положении
тела длительностью до 5 минут. Купируется перемещением тела в вертикальное положение.
Также инспираторная отдышка возникает при физической нагрузке при прогулке спустя 200
метров. Купируется отдыхом
Головокружение, головные боли, шум в ушах по утрам 2 раза в неделю на фоне повышенного
давления (200/116)
Жалобы на момент курации:
Запор продолжающийся пятый день.
Тошнота, головная боль и головокружение на протяжении всего дня
История настоящего заболевания. Anamnes morbi
Считает себя больной с 2002 года, когда при обращении к терапевту с жалобой на слабость и
резкое снижение веса была направлена к онкологу, который обнаружил злокачественная опухоль
левой почки IV стадии в ходе трансвагинальной пункции и компьютерной томографии органов
брюшной полости с применением йодсодержащего контрастного вещества. При обращении к
онкологу была назначена таргетная терапия (Ленватиниб + эверлимус). В 2008 году была
произведена нефроэктомия левой почки с удалением регионарных лимфатических узлов. После
удаления левой почки самочувствие пациентки улучшилось до 2022 года, когда на фоне вновь
возникших жалоб на слабость были обнаружены метастазы рака в щитовидной железе и в
яичниках. На данный момент проходит таргетную химиотерапию.
Был поставлен диагноз аутоиммуный тиреотоксикоз в 2021 году при биохимическом
исследовании на гормоны ТТГ, Т3, Т4. Для лечения принимает тиреостатические препарат
мерказолил.
Последние 1,5 лет страдает гипертонической болезнью проявляющаяся головными болями,
шумом в ушах, а также гипертоническими кризами возникающими по утрам не чаще чем 2 раза в
неделю. Для лечения принимает дротаверин и атаракс, выписанный ей врачом-терапевтом.

История жизни и наследственность. Anamnes Vitae

Краткие биографические данные:
Родилась в Москве 13 января 1959 года, Старший ребенок в семье. Всего детей в семье двое. Росла
и развивалась нормально как психическом так и физическом от сверстников не отставала.
Образование : 10 классов, Высшее образование
Отношение к военной службе не имеет, не участвовала в боевых действиях
Экспертно-трудовой анамнез: С 26 лет работала министром энергетики и электрификации. С
2008 не работает и является пенсионером. На протяжении карьеры испытывала периодические
психоэмоциональные стрессы на рабочем месте.
Бытовой анамнез:
Условия жилищные и санитарные удовлетворительные. Проживает с сестрой в квартире.
Климатические условия удовлитворительные
Питание: питается регулярно, калорийной, разнообразной и здоровой пищей. Соленой, острой,
копченой пищей не злоупотребляет. Пьет мало жидкости (около 1 литра в день)
Вредные привычки: курение, употребление наркотиков, токсикоманию, злоупотребление
алкоголем, употребление энергетиков отрицает
Перенесенные заболевания: Перенесла острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне
вертебро-базилярной артериальной системы в 2019 году. Болела Covid-19 в 21 году. Тромбоз
яремной вены, выявленный в ходе УЗИ в 2022 году и устранен в ходе фибринолитической
терапией алтеплазой. Перенесла Стоматит в 2022 году.
Эпидемиологический анамнез: Контакты с инфекционными и лихорадящими пациентами и
животными, пребывание в эпидемическом очаге и укусы насекомых отрицает.

Анамнез инвазивных вмешательств : Трансвагинальная пункция и компьютерная

томография органов брюшной полости с применением йодсодержащего контрастного вещества в
2002 году . Нефроэктомия в 2008 году. Колоноскопия в 2022 году.

Аллергологический анамнез : Страдает сезонным поллинозом на пыльцу, проявляющийся

ринитом. Непереносимости различных медикаментов, пищевых продуктов, сывороток,
развитие других аллергических реакций отрицает.

Гинекологический анамнез: Появление менструации в 18 лет. Беременна единожды.

Роды проходили без осложнений самопроизвольно. Менопауза в 50 лет.

Насдедственность: Мать перенесла 3 инфаркта с 60 лет. Сын страдает гипертонической

болезнью. Сестра, Мать страдают аутоиммунным тиреотоксикозом. Наследственность по
сердечно-сосудистой и эндокринной системам отягощена.

Общий осмотр. Status preasents

Состояние: средней тяжести
Сознание: ясное, ориентирована во времени и пространстве, собственной личности и ситуации
Доступность пациента: идет на беседу охотно
Положение пациента: активное
Температура тела : 36,7 °С нормальная
Телосложение: астенический тип

масса 57 кг
рост 170 см

имт: 19,7 кг/м2 – (норма)

Осанка прямая
Осмотр головы: Размер головы обычный, форма обычная, положение головы ровное
Осмотр глаз и век: Болезнености при пальпации параорбитальной области не обнаружено,
гиперемии, отечности нет. Ширина глазной щели 8 мм.

Ресницы нормального роста. Слёзные органы: без патологии.

Глазные яблоки правильного положения, подвижность сохранена в полном объеме.

Конъюктива спокойная, чистая. Роговица прозрачная, сферичная. Радужка структурная, склеры

белые. Форма зрачков округлая, диаметр 4,0 мм. Реакция зрачка на свет прямая,
содружественная, симметричная и быстрая.

Осмотр лица: спокойное, внешний вид соответствует возрасту

Осмотр ушей: ушная раковина бледная, чистая. Наружный слуховой проход бледно-розовый.
Боль при надавливании на козелок, сосцевидный отросток, потягивание ушной раковины
отсутствует.
Осмотр видимых слизистых : Желтые, сухие. Область вокруг рта: не изменена.

Губы: правильной формы, цвет бледно-розовый, чистые

Десны, нёбо: бледные, чистые, без геморрагий и изъявлений

Зубы: зубной ряд нарушен, санирован. Установлены протезы

Язык: Бледно-розовый, сухой. Сосочковый слой сохранен, имеется налет.

Задняя стенка глотки: желтушная, с налетом

Миндалины: розовые, не увеличены, чистые, плотные.

Осмотр шеи: Обычная форма, отечности нет.

Пульсация: сонных артерий умеренная. Яремные вены не пульсируют

Щитовидная железа: не пальпируется.

Дерматологический статус

Кожный покров: цвет – бледно-розовый

Влажность кожи – сухая

Температура – теплая

Эластичность кожи, тургор тканей– снижен

Потоотделение- умеренное

Чувствительность – нормальная

Чистота кожного покрова – чистые

Слизистые оболочки – чистые

Волосы: тип оволосенения – по женскому типу.

Состояние волос нормальное

Ногти- форма правильная, розового цвета, с поперечной исчерченностью

Родимое пятно в области затылка в виде мелких пятен, размером 1,5 x 1,5 см, без признаков
воспаления. Трофические изменения кожи, язвы, пролежни, петехии, экхимозы, гематомы
отсутствуют.

Подкожная жировая клетчатка : развита слабо распределение по абдоминальному типу.

Отеки и пастозность отсутствуют.

Болезненности и крепитации при пальпации ПЖК не наблюдается

Лимфатические узлы: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные,

подчелюстные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые,
подколенные не пальпируются.

Мышцы: Общая атрофия мышц, сила и степень развития мышц симметрично недостаточна на
однонаправленных мышечных группах. Тонус симметричен и сохранен. Болезненность и
уплотнение при пальпации отсутствуют.
Кости: конечности симметричны. Целостность сохранена, деформаций не обнаружено. Концевые
фаланги пальцев рук и ног в норме. Искривления позвоночника не наблюдается. Боль при
пальпации остистых отростков позвонков. Болезненности при постукивании и поколачивании нет.

Суставы: Объем активных и пассивных движений в суставах соответствует возрасту, полу и образу
жизни. Вывихи, подвывихи, контрактуры, деформации, болезненность, отечность, местная
температура кожи над суставами отсутствует.

Система органов дыхания

Жалобы:

Жалуется на инспираторную одышку длительностью около 5 минут возникшую при пробуждении

утром в горизонтальном положении на фоне высокого давления.

Также инспираторная отдышка возникает при физической нагрузке при прогулке спустя 200
метров. Купируется отдыхом.

Жалобы на кровохарканье, боль, удушье, кашель не предъявляет

Осмотр:

Нос: правильный по форме, бледно-розовый. Дыхание через нос свободное. Выделение из носа
отсутствуют

Гортань: Деформации не обнаружены. Расположена на проекции 4-6 шейного позвонка. Голос

тихий

Грудная клетка: астенического типа. Над- и подключичные ямки вогнуты. Ширина межреберных
промежутков широкая. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают.

Поперечный размер уменьшен вдвое по сравнению с передне-задним. Грудная клетка

симметрична.

Окружность грудной клетки на вдохе: 130 см , на выдохе : 124 см . Экскурсия: 6см

Тип дыхания: грудной, симметричный. В дыхании не участвует мускулатура. Число дыхательных

движений 24 в минуту. Глубина дыхания глубокая. Ритм сохранен. Соотношение вдоха к выдоху
3:1

Пальпация: При пальпации по задней срединной линии на уровне c VIII грудного до I поясничного
позвонка между остистыми отростками обнаружена болезненность. Эластичность грудной клетки
в переднезаднем и поперечном размерах сохранена

Голосовое дрожание: сохранено на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной клетки ясный.

 3 см 3 см

4 см 4 см

6 см 6 см

V межреберье

VI ребро

VII ребро VII ребро

VIII ребро VIII ребро

X ребро X ребро

Th 11 Th 11

6см 6см

7cм 7cм

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: 6 см

Аускультация:

Основные дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки везикулярное

дыхание

Побочных дыхательные шумы: Над симметричными участками грудной клетки не обнаружены.

Бронхофония на симметричных участках грудной клетки сохранена.

Система органов кровообращения

Жалобы:

Боль за грудинной давящего характера, низкоинтенсивная, с иррадиацией в левое плечо и лопатку,

продолжительностью в 10 минут, возникающая утром при пробуждении. Лекарственными
препаратами боль не купировала.
Инспираторная одышка возникающая утром при пробуждении при горизонтальном положении
тела длительностью до 5 минут. Купируется перемещением тела в вертикальное положение.
Также инспираторная отдышка возникает при физической нагрузке при прогулке спустя 200
метров. Купируется отдыхом.
Головокружение, головные боли, шум в ушах по утрам 2 раза в неделю на фоне повышенного
давления (200/116)
Жалобы на удушье, отеки, сердцебиения и перебои в сердце не предъявляет.
Осмотр:

Осмотр шеи: наружные ярёмные вены и сонные артерии шеи не расширены, патологическая
пульсация не выявляется
Осмотр области сердца: выпячивание области сердца Gibbus cordis не выявляется. Присутствуют
видимые пульсации верхушечного толчка в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой
среднеключичной линии, концентрированный, усиленный, соответствует фазе систолы сердечного
цикла.
Пальпация:

Верхушечный толчок: V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии,

усиленный, ограниченный, высокоамплитудный. Площадь 2 см^2
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует
Дрожание в области сердца : отсутствует.
Пальпаторной болезненности, зон гиперестезии нет.

Перкуссия сердца:
относительная тупость сердца:
Границы относительной тупости сердца:
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, в IV межреберье
Левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, в V межреберье
Верхняя – на уровне III ребра, на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Поперечник относительной тупости сердца – 12 см
Ширина сосудистого пучка – 5 см
Конфигурация сердца нормальная
Абсолютная тупость сердца:
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины, в V межреберье
Левая – на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца, в V межреберье
Верхняя – на уровне IV ребра, на 1 см кнаружи от левой грудинной линии
Аускультация:
Тоны сердца приглушенные, ритм сердечных сокращений правильный ЧСС – 82 уд/мин.
В 1й точке аускультации – Первый тон ослаблен, без раздвоения/расщепления. Определяется 4 тон
В 2й точке аускультации – акцент на второй тон, без раздвоения/расщепления.
В 3й точке аускультации - второй тон, громче первого, без раздвоения/расщепления.
В 4й точке аускультации - первый тон, громче второго, без раздвоения/расщепления.
В 5й точке аускультации - второй тон, громче первого, без раздвоения/расщепления.
Шумы: отсутствуют.
Шум трения перикарда: отсутствует.
Исследование артерий: пульсация височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных
артерий, заднеберцовых и артерий тыла стопы не выражена, пульсация аорты в ярёмной ямке
отсутствует.
Артериальный пульс: артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, ритмичен,
умеренного наполнения, умеренного напряжёния.
Артериальное давление (АД) измеренное методом Н. С. Коротокова на правой и левой лучевой
артерии 130/80 мм.рт.ст.
Исследование вен: Яремные вены не расширены, не пульсируют, наличие отрицательного или
положительного венного пульса не выявлены. При выслушивании яремной вены шумов не
выявленно. Расширений вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Вены
безболезненны и не уплотнены.
Система органов пищеварения
Жалобы:
Желудочно-кишечный тракт
Боль в эпигастрии и правом подреберье интенсивная, сваткообразная, ноющего тупого характера
возникающие утром при пробуждении и постепенно утихающие через 3 часа, иррадиирует в
правое плечо, угол лопатки.
Тошнота продолжающаяся 20 минут, возникающая утром после пробуждения в лежачем
положении, не связана с приемом пищи. Возникает вместе с болью. Сильно выраженная.
Рвота возникает вместе с тошнотой и болью по утрам после пробуждения, с объемом выделяемого
около 100 мл, зелено-желтого цвета, без запаха, остатков пищи и патологических примесей.
Аппетит понижен, отвращение к сладкой пище
Запоры с частотой дефекации 1 раз в 5 дней. Стул обильный, оформленный, форы 3 типа согласно
с Бристольской шкалой, светло-коричневый.
Жалобы на диспепсию, дисфагию, изжогу, отрыжку, метеоризм, кровотечение не предъявляет.
Осмотр:

Язык: Бледно-розовый, сухой. Сосочковый слой сохранен, имеется налет, трещин и язв нет.

Зубы: зубной ряд нарушен, санирован. Установлены протезы

Десны, нёбо: бледные, чистые, без геморрагий и изъявлений

Запах изо рта отсутствует

Живот: правильная форма, симметричная, не участвует в акте дыхания, видимой перистальтики
желудка и кишечника не наблюдается, венозные коллатерали не видны, присутствует
лапаротомный нижне-продольный срединный рубец.
Перкуссия: Перкуторный звук тимпанический. Свободная или осумкованная жидкость
отсутствует в брюшной полости.
Пальпация: Поверхностная ориентировочная - Болезненность в правом подреберье и
эпигастрии. Мышцы брюшной стенки не напряжены. Расхождений прямых мышц живота, грыж
белой линии и пупочного кольца, послеоперационных грыж, симптомов Щеткина-Блюмберга и
Менделя не выявлено. Поверхностные опухолевидные образования отсутствуют.
Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка в левой
повздошной области, гладкий, плотный, безболезненный легко смещаемый цилиндр, размером 3
см, урчания нет.
Слепая кишка в правой повздошной области мягкая, эластичная, безболезненная, размером 4 см,
гладкая, есть урчание.
Поперечная ободочная кишка мягкая, эластичная, безболезненная, смещается, не урчит, 5 см
Восходящие и нисходящие отделы ободочной кишки толстые, безболезнные цилиндрообразные
размером 5 см, без урчания
Большая кривизна желудка мягкая, гладкая, эластичная, в форме валика, безболезненна.
Привратник эластичный, косо расположенный цилиндрообразный размером 2 см.
Аускультация: Перистальтические шумы кишечника есть. Шум трения брюшины и сосудистые
шумы отсутствуют.
Печень и желчный пузырь
Жалобы:
Боль в правом подреберье интенсивная, сваткообразная, ноющего тупого характера возникающие
утром при пробуждении и постепенно утихающие через 3 часа, иррадиирует в правое плечо, угол
лопатки.
Тошнота продолжающаяся 20 минут, возникающая утром после пробуждения в лежачем
положении, не связана с приемом пищи. Возникает вместе с болью. Сильно выраженная.
Рвота возникает вместе с тошнотой и болью по утрам после пробуждения, с объемом выделяемого
около 100 мл, зелено-желтого цвета, без запаха, остатков пищи и патологических примесей.
Жалобы на отрыжку, желтуху не предъявляет.
Осмотр:
Выпячиваний в области правого подреберья не обнаружено. Дыхание в этой области не
ограниченно.
Перкуссия: Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости по правой срединно-ключичной линии – 6 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости по правой срединно-ключичной линии – реберная дуга
Нижняя граница абсолютной тупости по передней срединной линии- между верхней и средней
третью от расстояния мечевидного отростка до пупка.
Граница по левой реберной дуге – точка между краем реберной дуги и левым краем прямой
мышцы живота.
Наблюдаются положительные симптомы Ортнера и Лепене.
Пальпация:
При пальпации границы печени соответствуют данным полученным при перкуссии по Курлову.
Край печени мягкий, безболезненный, гладкий, острый. Поверхность печени гладкая.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 9 см
По передней срединной линии – 8 см
По левой реберной дуге – 7 см
Желчный пузырь: болезненный, не пальпируется, не увеличен. Положительные симптомы Кера и
Мюсси- Георгиевского
Аускультация: Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Селезенка:
Жалобы: жалобы на боль в левом подреберье не предъявляет.
Осмотр: ограниченных выпячиваний в области левого подреберья, ограничения дыхания в этой
области отсутствуют.
Перкуссия: поперечный размер – 4 см
Продольный размер – 6 см
Пальпация: Край селезенки не доступен при пальпации лежа на правом боку или спине,
закругленный, безболезненный, ровный.
Аускультация: Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Поджелудочная железа:
Жалобы: Боль в эпигастрии и правом подреберье интенсивная, сваткообразная, ноющего тупого
характера возникающие утром при пробуждении и постепенно утихающие через 3 часа,
иррадиирует в правое плечо, угол лопатки.
Тошнота продолжающаяся 20 минут, возникающая утром после пробуждения в лежачем
положении, не связана с приемом пищи. Возникает вместе с болью. Сильно выраженная.
Рвота возникает вместе с тошнотой и болью по утрам после пробуждения, с объемом выделяемого
около 100 мл, зелено-желтого цвета, без запаха, остатков пищи и патологических примесей.
Запоры с частотой дефекации 1 раз в 5 дней. Стул обильный, оформленный, форы 3 типа согласно
с Бристольской шкалой, светло-коричневый.
Осмотр: Симптомы Грея-Тернера, Куллена, C.A. Тужилина отсутствуют.
Пальпация: Болезненности в области проекции поджелудочной железы, точках Мейо-Робсона,
Дежардена, Губергрица нет. Симптом Керте, Кача отрицательные.
Синдромы: 1. Стенокардия: Боль за грудинной давящего характера, низкоинтенсивная, с
иррадиацией в левое плечо и лопатку, продолжительностью в 10 минут
2. Гипертрофия левого желудочка: а)усиленный, ограниченный, высокоамплитудный
верхушечный толчок. Б) В 1й точке аускультации – Первый тон ослаблен, без
раздвоения/расщепления. Определяется 4 тон
3. Артериальная гипертензия: а) невротические симптомы : головные боли, шум в ушах, тошнота
на фоне повышенного артериального давления. Б) признаки гипертрофии левого желудочка В)
Акцент на 2 тон во второй точке при аускультации.
4. Желчная колика: а) Боль в правом подреберье интенсивная, сваткообразная, ноющего тупого
характера возникающие утром при пробуждении и постепенно утихающие через 3 часа,
иррадиирует в правое плечо, угол лопатки. Б)Положительные симптомы Кера, Мюсси, Ортнера,
Мерфи.
5. Астено-вегетативный синдром: а) Тошнота, головные боли, головокружения. Б) снижение
апптетита, отвращение к сладкому. В) повышенная утомляемость