Особенности семейного консультирования в государственном детском центре

В сегодняшней консультативной практике в детских центрах все активнее развиваются

различные формы интервенции, направленные на оптимизацию функционирования и
помощь детям, а также семье в целом. Психодраматические группы, игровая терапия,
индивидуальное консультирование для родителей и детей, группы медиации, семейные
рефлексивные группы флористики, диадические коммуникативные группы "мать–дитя" –
многообразие форм работы, предлагающихся государственными детскими центрами,
приятно удивляет и радует. Активное развитие семейного консультирования в рамках
государственных детских центров оказывается в этом смысле в тренде системного и
мультиресурсного подхода в сфере государственных психологических услуг.
Комплексная организация помощи отражает не просто образ действия, но и образ мыслей,
характеризующийся системностью и пониманием возникающих у детей трудностей с
точки зрения интер-индивидуального, а не интра-индивидуального подхода.
Семейное консультирование в государственном центре обладает практически всеми
характеристиками данной практики в целом, но при этом имеет свою специфику. Его
эффективное развитие требует учета особенностей организационного контекста. В данной
главе будут проанализированы некоторые стороны семейного консультирования,
определяющиеся особенностями организационного контекста государственного детского
центра.
Центр как рабочее пространство и посредник
Государственный детский центр для семейного консультанта является как рабочим
пространством деятельности, так и посредником между психологом и семьей (рис. 20.1).

Рис. 20.1. Детский центр как посредник

Такая специфика общей структуры накладывает отпечаток практически на все аспекты
деятельности центра – от аксиологического до методического. Рассмотрим вкратце ряд
основополагающих составляющих: целевую, финансовую и структурную особенности
терапевтического альянса, а также представлений о его эффективности.
Цели
Центр диктует правила взаимодействия диады "консультант–семья", а также спектр
задач, на решение которых должна быть направлена его деятельность. Семейный
консультант оказывается в двойственной позиции. С одной стороны, он должен
выполнять задачи, связанные с семьей и ее запросами. С другой стороны, он реализует
цели центра, определенные государственной политикой, и подчиняется его директивам.
Консультирование в рамках организации неизбежно затрагивает аспект отношения
консультанта к принятым в данном центре целям работы и критериям их достижения.
Деятельность государственного учреждения направлена на выполнение государственного
задания, связанного с социально-психологическими и образовательными услугами, и
определяется государственной политикой и решениями вышестоящих органов о
продвижении и финансировании того или иного вида деятельности, той или иной формы
организации работы учреждения.
Как формулирует центр задачи для работы семейных терапевтов? На что ориентирует
государство создаваемые и финансируемые им центры? Можно предположить, что
государство прежде всего заинтересовано в краткосрочной, но многоуровневой
(первичной, вторичной и третичной) профилактике поведенческих проблем, нарушений
социальной адаптации применительно к как можно более обширной популяции. В

1
соответствии с этим основные задачи связаны, во-первых, с мерами, направленными на
симптоматическое (проблемное) поведение, а во-вторых, с воздействием на его
предотвращение.
Наиболее желательными оказываются подходы, ориентированные на симптом,
проблему (а не па личность или переживание). Впрочем, несмотря на доминирование в
контексте государственного учреждения, фокусировка на симптоме не является
единственной. Существует широкий спектр альтернативных подходов, ориентированных
на опыт, переживание, личность, на повышение устойчивости и имеющиеся у семьи и ее
членов ресурсы для оптимизации ситуации и повышения качества жизни. Интересно, что
некоторые исследователи именно с семейным консультированием связывают
возможности развития подходов, фокусирующихся не на проблеме или симптоме, а на
сильных сторонах и имеющихся у семьи возможностях. Избавление от симптомов
описывается во многих терапевтических системах скорее как побочный продукт,
результат расширения взгляда на жизнь системы и на ситуацию. Безусловно,
консультанты, работающие в детских центрах, активно используют методы,
заимствованные из этих практик. Однако можно предположить, что по сути своей
философия центров остается симптомо-ориентированной.
В соответствии с парадигмой превентивной психиатрии и политикой психического
здоровья, задачей центра является не только избавление граждан от неприятных
симптомов, но и предвосхищение и предотвращение патологии до ее фактического
проявления и развития. Предвосхищение и превенция проблемного поведения опирается
на модель контроля факторов риска психического здоровья населения в целом. Отсюда
вытекает предпочтение экспертного подхода, стремление к быстрому решению проблемы,
недооценка длительной индивидуальной работы.
В рамках этой парадигмы наиболее востребованными ролевыми позициями,
ожидаемыми от консультанта, становятся позиции эксперта и тренера. Эксперт обладает
знаниями и ведет к определенной цели. Его действия носят директивный характер, он в
значительной степени принимает на себя ответственность за процесс и результат. Что
касается тренера, то эта позиция, безусловно, может отражать идеи К. Витакера: не играть
за игроков, но делать игру более эффективной, не навязывая им при этом своего
жизненного пути.
Однако в большинстве случаев позиция тренера гораздо более директивна и отражает
представление о позиции консультанта в бихевиорально-ориентированном подходе к
работе с семьями, где консультант рассматривается как своего рода "тренер" для
родителей, обучающий их принципам эффективного "родительства" и помогающий
реализовать эти принципы в их семье, обеспечивая эффективное научение детей
желаемому поведению. Предполагается, что не изменение личности или характера должно
стать предметом работы, но изменение проблемного поведения, и в первую очередь
изменение поведения родителей (или других значимых для ребенка взрослых), что
должно привести к переменам у других членов системы. В качестве неотъемлемого
процесса признается обучение родителей альтернативному (правильному, эффективному)
поведению и его отработка на сессиях и дома.
Таким образом, для позиций тренера и эксперта, наиболее востребованных от
консультанта в государственном центре, свойственна высокая степень активности и
ответственности за процесс и результат. Однако какова специфика профессиональной
ответственности в рамках государственного учреждения?
Финансовая и профессиональная ответственность
Структура государственного учреждения в значительной степени влияет на агентивность,
субъектность позиции консультанта и связанный с ней спектр прав и обязанностей.
Работа в центре более тихая и надежная, чем частная практика, по при этом не столь
высокооплачиваемая. Оргконтекст, с одной стороны, обеспечивает защиту и безопасность,
но с другой – налагает ограничения. Разделяя свою ответственность и работу с центром,
2
специалист соглашается и с властью центра: за безопасность приходится платить. Это
сложная форма взаимодействия, и вероятно, именно в связи с этим многие специалисты
совмещают работу в государственном центре и частную практику.
Несмотря на то, что одним из важнейших показателей эффективности работы является
широта охвата населения, консультант избавлен от поиска клиентов. Его заработная плата
или нагрузка не зависят от того, насколько успешно он представляет себя и свою
компетентность профессиональному сообществу и широкой аудитории. Все это
определяется центром. Консультации проходят не в частном кабинете, но в помещениях
центра. Консультант не арендует и не оборудует свой кабинет, не платит за его аренду.
Кроме того, центр берет на себя ответственность за действие в сложных ситуациях.
Так, столкнувшись, например, со случаем сексуального насилия в семье, консультанту не
приходится ломать голову, как поступить в этой ситуации. Он должен поставить в
известность администрацию центра, от которой будут зависеть принципиальные решения.
Терапевтический альянс
Семейное консультирование в рамках государственного детского центра имеет
выраженные особенности также и с точки зрения терапевтического альянса между семьей
и терапевтами.
Семьи направляются на семейное консультирование специалистами центра в случае
выявления нарушений детско-родительских отношений. Кроме того, центр в лице
секретарей выполняет всю работу, связанную с формальной стороной контакта.
Например, в случае болезни или отмены консультации (по инициативе семьи или
консультантов) связь осуществляется через секретарей центра, обзванивающих семьи или
информирующих специалистов. Таким образом, взаимодействие семейных консультантов
с семьей в рамках центра является опосредованным и характеризуется рядом
хронотопических особенностей. К числу этих особенностей относятся отсутствие стадии
предтерапии (первичного звонка, договора о консультации, инициирование семьей
решения о прохождении семейной терапии), а также высокий процент незавершенных
действий (отмена консультаций через администраторов центра или неявка без
оповещения).
Актуальной является тема структуры консультативной системы и разных ее звеньев, ее
непрерывности в хронотопическом аспекте (история прежних обращений и
согласованность актуальной работы разных специалистов). Семья направляется на
семейное консультирование специалистами центра, инициирующими работу. Иногда
система еще больше усложняется: сотрудники центра являются не единственными
действующими лицами. Работа с ребенком может быть инициирована третьими лицами:
школьным психологом, воспитателем детского сада, комиссией по делам
несовершеннолетних, опекунским советом или управлением образования. В этом случае,
как отмечают А. фон Шлиппе и Й. Швайтцер, "ожидания клиентов, присутствующей и
отсутствующей "направившей стороны" часто не совпадают, а то и противоречат друг
другу".
В статье "Семейное консультирование в детском центре" мы уже отмечали
особенности клиентской позиции семьи, ее неполноту. В большинстве своем семьи просто
не соглашались на глубинную работу, на изменения, которые могут произойти. В ряде
случаев немотивированность может объясняться недостатком информации о том, что
такое семейное консультирование и чего от него можно ждать (не так уж часто к
семейным консультантам в государственном центре приходят подготовленные в этом
плане семьи). В случаях повышенной тревоги, страха разоблачения, сопротивления,
нередко наблюдающихся у членов семьи, можно прояснить некоторые общие аспекты
работы с семьей, а также ожидания семьи в отношении семейного консультирования.
Большое значение приобретает прояснение ожиданий клиента, контекст его обращения к
семейному консультанту.

3
 Обычно при консультировании клиент платит свои деньги, а не абстрактные "деньги
налогоплательщиков". Он вносит свою плату, свою ответственность, свою работу в
процесс консультирования. В случае семей, обращающихся в центр, наблюдается более
пациентивная позиция: они приходят за бесплатной услугой. Поэтому часто семьи уходят,
как только возникает опасность реального изменения в семейной системе, как только
сглаживается кризис. Неполнота клиентской позиции, потребительская позиция
"получения услуги" без собственного вклада в личностное и системное изменение
формирует конфликт интересов консультанта и семьи, определяет задачу "донашивания"
клиентской позиции, мотивации семьи на клиентскую работу. Недосформированность
мотивации на психическую работу, сложность формирования собственной клиентской
позиции, неправильное понимание функции консультанта приводят и к искажениям
консультативного процесса, в котором возрастает вероятность отказа от клиентской
позиции в пользу потребительской.
Наличие посредника (центра) порой существенно обостряет вопрос о позиции
консультанта. Интересно, что для ее прояснения специалист может использовать
"внутренние" методики, существующие в его профессиональном арсенале – например,
генограмму. Полезно задать себе ряд вопросов с точки зрения генограммы семьи (в целом
и фокусно в связи со спецификой контекста):
 • Кто я в этой семье, для этой семьи? (Человек и роль.)
 • Какова моя позиция в генограмме семьи? (С детьми, родителями, старшим
поколением.)
 • Какова моя роль в этой позиции? (Замещающий родитель, любимый ребенок,
исключенный родственник.)
 • Почему я включаюсь в эту роль?
 • Имеет ли значение мой опыт в собственной семье?
 • Чувствую ли я принуждение принять эту роль в силу представлений о
профессиональной позиции?
 • Стремлюсь ли я всеми силами удержать семью в терапии?
 • Как я чувствую себя в этой роли? (Бодро, свободно, напряженно и т.д.)
Ответы на эти вопросы могут помочь выявить и осознать неявную мотивацию и понять
те возможности, которые имеются в терапии, а также сделанный выбор. Те же вопросы
существуют и у семьи, и семья так или иначе отвечает на них, что проявляется как
вербально, так и невербально ("Я думал, что вы заодно с родителями").
Системность
Значимой особенностью семейного консультирования в детском центре является
системность работы специалистов, взаимодействующих с разными звеньями и членами
семейной системы. Кроме того, важной формой работы являются регулярные интервизии
и консилиумы, на которые собираются все специалисты, работающие с ребенком и его
семьей, что дает возможность собирать, обобщать и интегрировать материал с
дальнейшим обсуждением с позиции работы с разными звеньями семейной системы.
Работа центра строится как многоуровневая и системная. В отличие от частного
кабинета, в детском центре ребенок и его семья оказываются в центре внимания команды
специалистов, подбирающих оптимальную индивидуальную программу исходя из нужд
конкретного ребенка и обеспечивающих надежный "конверт". Очная деятельность центра
подкрепляется заочной формой – телефонным консультированием. Работа телефона
доверия обеспечивает реализацию целого ряда функций: экстренного и поддерживающего
консультирования, информационную, диспетчерскую и пр. На рис. 20.2 схематически
изображена структура деятельности государственного детского центра.

4
 Рис. 20.2. Структура деятельности центра
Ребенок, приходящий в центр, является представителем целого ряда систем, в
частности, семейной системы, которая выдвигает его как идентифицированного пациента.
Трудности и симптомы, являющиеся причиной обращения, с точки зрения системного
подхода, являются следствием особенностей функционирования семейной системы, ее
структурных, коммуникативных, динамических и исторических характеристик. Кроме
того, все чаще подчеркивается идея, согласно которой семья воспринимается не только
как источник переживаемых ребенком нарушений, но и как источник сил и ресурсов, а
также как залог устойчивости. Работа с семьей рассматривается как неотъемлемый
элемент разного рода превентивных программ. Одной из задач семейной терапии является
снижение фокуса на ребенке как на "проблеме". Необходимо способствовать тому, чтобы
внутренний мир и позиция ребенка были эксплицированы в пространстве встречи.
В то же время ребенок представляет свою семью более широкому социальному кругу, в
социальных институтах – детском саду, школе и т.д. Интересно, что, по нашему опыту
семейного консультирования, группа детей, готовящихся к поступлению в школу,
составляет значительный процент среди общего числа обращений. Ребенок выходит в
более широкое социальное пространство. От того, насколько хорошо он впишется в этот
контекст, будет зависеть складывающееся в социуме восприятие как его родителей, так и
их компетентности в вопросах воспитания.
Кроме того, именно в социальных институтах проявляются сложности, игнорируемые
или не находящие должного разрешения в семье и являющиеся сигналом неблагополучия.
Школа, детский сад или другое учреждение могут направить ребенка в центр на
консультацию. Если проблема принимает более серьезный оборот, инициатором
направления может стать комиссия по делам несовершеннолетних. В любом случае
необходимо учитывать специфику позиции семьи в зависимости от инициатора
обращения.
Ряд функций реализует выездной отдел. В его компетенцию входит целый спектр
программ: профориентационные, профилактические, психологического просвещения,
службы примирения и др. Если выездной отдел отвечает за очное консультирование, то
заочное сопровождение представлено работой телефона доверия для детей, подростков и
их родителей. Помимо того, что у каждого сектора имеется своя сфера деятельности, все
они взаимосвязаны и взаимодействуют через интервизорские и супервизорские встречи
при обсуждении сложных случаев.
Детоцентрированность философии центра

5
 К сожалению, сегодня наблюдается откат к узкой детоцентрированной философии.
Государство не поддерживает материально телефон доверия, семейное консультирование
переводится в разряд платных услуг, выведена из штата должность методиста.
Единственным получателем услуг признается ребенок, что ослабляет позиции семейного
консультирования и снижает параметры системности и рефлексивности работы.
Впрочем, психологическая поддержка семьи в трудных жизненных ситуациях все еще
значится в качестве одного из приоритетов в государственных центрах.
Результативность и эффективность семейного консультирования в
государственном детском центре
Муниципальные центры, такие как центры психолого-педагогической реабилитации и
коррекции или психолого-медико-социальные центры, сталкиваются со все более
жесткими требованиями эффективности. По большей части эти требования сводятся к
чисто количественным показателям, определяющим охват населения. При этом
содержательные и качественные аспекты работы специалистов редко принимаются в
расчет.
Этому есть свое обоснование. Каждая семья – особенная, и работа консультантов во
многих случаях имеет индивидуальный характер. Результаты работы будут различаться в
зависимости от целого ряда факторов. Кроме того, есть семьи, которым в рамках центра
вообще не удается помочь. С другой стороны, на сегодняшний день просто не существует
надежного и валидного инструментария для дифференцированной оценки эффективности
работы семейных консультантов. В литературе по семейному консультированию
отмечается отсутствие согласованности в использующихся методиках.
Набирающее силу движение оплаты работы по ее результатам проблематизирует
сугубо количественное требование эффективности и выдвигает требование к выбору
адекватной модели оценки.
В Великобритании ряд организаций, таких как CORC (Child and Adolescent Mental
Health Sendees Outcomes Research Consortium) и CYP-IAPT (Children and Young Persons
Component of the Improving Access to Psychotherapy), непосредственным образом связаны с
отслеживанием результатов терапии. Разрабатываются все новые методики оценки.
Относительно недавно были предложены два новых инструмента: индикатор изменения в
системной терапии и методика SCORE, направленная на оценку семейного
функционирования и терапевтических изменений.
SCORE опирается па системную гипотезу о центральной роли характера
взаимоотношений в семье для благополучия всех ее членов. Предполагается, что
проявления качества функционирования семьи могут отражать достижения семейной
терапии и не сводятся к исчезновению симптома, скорее отражая особенности
взаимосвязей. В рамках системной терапии это описывается как переход от изменения
первого порядка к изменению второго порядка. Авторы методики стремились обозначить
как можно больше конкретных индикаторов функционирования семейной системы,
которые к тому же можно было бы использовать в разных социальных и культурных
контекстах.
При разработке этого инструмента авторы стремились охватить совокупность
терапевтических целей, разные стороны системного видения семьи и ключевых
составляющих ее функционирования. Членам семьи предлагалось заполнить этот
опросник на первой встрече, а затем па четвертой. Такой шаг оценки – в три-четыре
встречи – чрезвычайно актуален в рамках центра, где среднее количество консультаций,
посещаемых семьей, не превышает трех. Опросник отражает, прежде всего, особенности
коммуникативных паттернов в семье, но также включает в себя вопросы относительно
структурных параметров и эмоциональной самооценки благополучия своей семьи.
Безусловно, можно использовать известные переводные методики оценки различных
сторон благополучия семейной системы. Однако, несмотря на всю диагностическую
ценность этих инструментов, их применение в большинстве случаев может отражать
6
изменения, происходящие в семейной системе, лишь при довольно длительном периоде
консультирования. В семейном консультировании в рамках центра, где среднее
количество консультаций с семьей обычно не превышает трех, может быть интересна
категория методик, связанная с оценкой микроизменений после каждой консультации.
Например, опросник Helpful Aspects of Therapy (HAT) заполняется клиентами после
каждой сессии. Клиентов просят описать своими словами наиболее важные моменты на
консультации, а также отметить наиболее полезные и неудачные моменты.
Развиваются новые формы отслеживания эффективности консультативного процесса,
опирающиеся па распространенные современные практики, такие как дискурс-анализ.
Этот подход, по мнению его сторонников, прекрасно подходит для анализа семейной
терапии, учитывая сегодняшний акцент на язык, нарратив и наделение смыслом. Согласно
этому подходу, как терапевты, так и члены семьи в процессе разрешения проблем,
приведших семью к консультанту, также создают и оттачивают ключевые для жизни
семьи понятия – "проблема", "изменение", "идентичность" и др.
В какой-то степени в ходе консультаций семья должна пересказать свою историю,
рассказать ее по-другому. Члены семьи не просто выражают себя с помощью языка,
эксплицируя свои переживания для других, по и создают альтернативные рассказы о
событиях и переживаниях. На этих основаниях строится и инструмент отслеживания
изменений в консультативном процессе. Семья обычно достаточно быстро, на самой
первой консультации, вводит важные для себя темы для анализа, и терапевт с самого
начала вовлекается в их пространство. Возникает вопрос, почему терапевт выбирает
определенную тему в качестве ключевой, и к каким результатам это приводит, как
происходит процесс переформулирования и рождения нового дискурса, зачастую
затрагивающего другой контекст, уровень нарратива. Этот вид инструментов
отслеживания эффективности весьма трудоемок и плохо поддается количественной
обработке и представлению результатов, но он может быть очень полезен для
содержательного анализа процесса и изменений. Все активнее формируется понимание
того, что качественный анализ эффективности должен запять свое место в ряду методов
оценки.
В рамках центра важным является также аудит работы семейного консультанта[4].
Данного аспекта касается целый ряд вопросов: сколько семей принято; кто направляет
семьи; каков процент сложных случаев; как долго семьи посещают консультантов; какие
семьи остаются, а какие уходят; что клиенты думают о семейном консультировании;
какова обратная связь инстанций, направляющих семьи, и т.п.
Уже более 30 лет назад английские практики говорили о необходимости разработки
национальной системы аудита, которая бы способствовала облегчению и унификации
документации, а также повышению качества оказываемых услуг. А. Kapp с коллегами
описывает такую систему аудита, представляющую собой расширенный опросник,
касающийся различных аспектов направления на терапию, самого процесса терапии и его
результатов.
Помимо общей картины работы клиники (общее количество посещений, количество
встреч и т.п.), данная система помогает выявить определенные тенденции. Например,
было показано, что персонал выше оценивал работу клиники, чем пациенты, что
значительная часть семей не была готова к консультативному процессу, что дети говорили
о негативном отношении к консультациям. Разработка и внедрение подробной системы
аудита, отражающей разные смысловые аспекты семейного консультирования, может
иметь как теоретическое, так и практическое значение.
Подытожим размышления в виде табл. 20.1, отражающей положительные и
отрицательные моменты семейного консультирования в центре.
Таблица 20.1. Сложные и привлекательные стороны семейного консультирования
в государственном детском центре

7
 Привлекательные
Параметры Сложные моменты
стороны

Оплата определяется
Отсутствие оплаты аренды
финансовой политикой центра,
кабинета, стаж, социальный
Финансовый причем в государственном
пакет, оплата больничного и
секторе она на порядок меньше,
т.д.
чем в частном

Консультант не участвует в
привлечении клиентов и
Цели центра и получает семьи без усилий
Целевой консультативного процесса самопрезентации в широком
могут не совпадать социуме, изобилующем
психологическими услугами.
Разделенная ответственность

Безличность контакта. Клиент

контактирует с центром, его
Контакт с секретарями, а не
клиентом. договаривается с самими
Терапевтический консультантами. Один из этапов
альянс консультативной работы
вынесен из области
деятельности консультантов
Секретари центра
осуществляют связь между
семьей и консультантом,
экономя время и усилия
специалиста, а также избавляя
его от личного контакта

Недостаточность средств у
Интервизорская поддержка,
государственного центра для
возможность системной
обеспечения должной
Профессиональна работы с представителями
супервизорской поддержки
я поддержка других специальностей, также
профессионального роста и
консультирующих ребенка или
профилактики
семью
профессионального выгорания

Преобладание
количественных показателей
Результативность эффективности. Недооценка и Разделенная с центром
и эффективность недостаточная разработанность ответственность за результат
спектра многоуровневой оценки
эффективности
Центр безличен, как и любая другая организация. Он неумолим и бесстрастен. Именно
человек обживает форму, создает живой организм из жесткого каркаса. А живое, в
отличие от мертвого и механического, несет огромный потенциал саморазвития и
самоорганизации. Ему свойственны способность к росту и свобода – как воли, так и
действия.
Вопрос о судьбе и специфике функционирования и развития семейного
консультирования в рамках государственного детского центра во многом будет
определяться выбираемой моделью структуры центра и государственными директивами
относительно места и функций данной формы консультирования в системе учреждения.
Возникает вопрос о выборе модели, об обосновании возвращения к узкой
детоцентрированной системе, о понимании последствий отказа от элементов системного
8
сопровождения. Получение социальной услуги или внутренняя работа? Симптомо-
ориентированная философия пли позитивные подходы, ориентированные на силу и
устойчивость? Системное или индивидуальное видение?
Сегодня в мире существует множество разных моделей психологических служб
помощи населению. Интересно, что большое внимание уделяется не просто моделям
"идентифицированного пациента", а службам поддержки семьи и детей, единицей
рассмотрения которых является именно семья, а не отдельно взятый ребенок. Так или
иначе, при анализе работы семейных консультантов в рамках государственного
учреждения важно отдавать себе отчет в специфике работы (сложная система,
работающая с системой) и учитывать системные характеристики процесса.