Директору Центра развития электронных

образовательных ресурсов МГУ

Янышеву Денису Николаевичу
от________________________________________
(ф.и.о. полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу зачислить меня в федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего

образования «Московский государственный университет имени М.В.Ломоносова» (МГУ) по программе
повышения квалификации Центра развития электронных образовательных ресурсов МГУ
«___________________________________________________________________________________» на
заочную форму обучения с использованием дистанционных образовательных технологий с
____.______________ 20____ года по _________________ 20____ года.
О себе сообщаю следующие сведения:

Окончил (а) ______________________________________________________________

Дата окончания _________________________________
Паспортные данные: серия __________ № ___________________
выдан ____________________________________________________________________,
дата выдачи: ___________________
Дата рождения: _____________________
Субъект РФ, город: ___________________________________________________
Контактный телефон: ____________________________
Место работы ________________________________________________________
Должность ___________________________________________________________
Стаж общий __________
Стаж преподавания ___________
Число полных лет ___________
СНИЛС ____________________

С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной

аккредитации, правилами приема в МГУ имени М.В.Ломоносова, правилами внутреннего распорядка МГУ
имени М.В.Ломоносова ознакомлен(а).
Даю свое согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, обезличивание, блокирование, уничтожение следующих персональных данных: фамилия;
имя; отчество; дата рождения; серия и номер документа, удостоверяющего личность или его заменяющего;
номер телефона; снилс; результаты испытаний, проводимых вузом самостоятельно, в целях осуществления
образовательной деятельности университета без ограничения срока действия.

_____________________
подпись поступающего
Достоверность представленных сведений подтверждаю.

______________________
подпись поступающего

Согласовано:
директор Центра развития электронных
образовательных ресурсов

______________Янышев Д.Н.

_______________ 20__ г.