1.

Общие сведения о гемобластозах, лимфомах

2. В-Неходжкинские лимфомы
3. Т-Неходжкинские лимфомы
4. Ходжкинская лимфома
 1

Общие сведения о гемобластозах, лимфомах.

Классификация

лейкозы (лейкемии) лимфомы

системные опухолевые заболевания кроветворной ткани, опухолевое заболевание лимфоидной ткани с

то есть в патологический процесс вовлекается костный образованием опухолевых масс в тканях
мозг, а затем периферическая кровь

Лимфомы

Неходжкинские (B- и T-) Ходжкинские

» B-неходжкинские лимфомы:
o фолликулярная лимфома
o лимфома из мантийных клеток
o лимфома маргинальной зоны (мальтома)
o лимфома Беркитта
o диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома
(ДКВЛ)
» Т-неходжкинские лимфомы:
o взрослая Т-клеточная лимфома
o грибовидный микоз/синдром Сезари
 2

Неходжкинская лимфома (НХЛ) Лимфома Ходжкина (ЛХ)

В-симптомы – неспецифические симптомы опухолевой интоксикации:

» лихорадка (температуру тела > 38°С) более 2 нед. подряд без признаков воспаления
» ночные профузные поты
» похудение на 10% массы тела за последние 6 мес.
Множественное поражение периферических лимфоузлов; Локализованная, появляется в одиночном узле или
распространённое экстранодальное вовлечение; цепочке лимфоузлов и сначала распространяется
несмежное распространение → хуже прогноз в пределах смежных лимфоузлов
Большинство из них включают В-клетки; некоторые
имеют Т-клеточное происхождение. Отсутствуют клетки Присутствуют клетки Рид-Березовского-Штернберга
Рид-Березовского-Штернберга
Может быть связано с аутоиммунными заболеваниями и
Некоторые типы ассоциируются с ВЭБ
вирусными инфекциями (например, ВИЧ, ВЭБ,
(вирусом Эпштейна-Барр)
HTLV (Т-лимфотропный вирус человека))
Бимодальное распределение: молодой возраст и > 55 лет.
Встречается у детей и взрослых Чаще встречается у мужчин, за исключением
нодулярно-склеротического типа

B-неходжкинские лимфомы.
Неходжкинские лимфомы

индолентные агрессивные

низкой степени злокачественности высокой степени злокачественности

Характерные симптомы

лимфаденопатия

В-симптомы

экстранодальное распространение (развитие вне лимфатических узлов)

 3

Фолликулярная лимфома

Фолликулярная лимфома – B-неходжкинская лимфома, связанная с опухолевой пролиферацией В-клеток (CD20+).

Характеристика

опухолевые В-клетки формируют структуры, похожие на

лимфоидные фолликулы

развивается у пожилых, начинаясь с безболезненной лимфаденопатии

индолентна → медленно развивается, хороший прогноз

Как происходит?

связана с t (14;18) мутацией → Bcl2 на хромосоме 18 транслоцируется в локус

тяжёлой цепи Ig на хромосоме 14, что приводит к сверхэкспрессии Bcl2, который
ингибирует апоптоз → апоптоза не происходит, опухолевые клетки не умирают →
чрезмерная пролиферация

Осложнения

прогрессирование в диффузную крупноклеточную

В-клеточную лимфому → усиливающаяся лимфаденопатия Лимфатический узел, поражённый
фолликулярной лимфомой
Чёрный пигмент (стрелка) – нормальная
лимфоидная паренхима с
антракотическим пигментом,
смещённым в одну сторону
расширяющимся лимфоматозным
процессом.
 4

Фолликулярная лимфома
Разрушение нормальной архитектоники лимфатического узла.
Плотные, чёткие лимфоидные фолликулы примерно
одинакового размера.

Лимфома из клеток мантии

Лимфома из клеток мантии – B-неходжкинская лимфома, связанная с неопластической пролиферацией

В-клеток (CD20+) в мантийной зоне.

Характеристика

чаще развивается у пожилых мужчин, начинаясь с безболезненной лимфаденопатии

тяжёлое течение и плохой прогноз

часто поражаются лимфатические узлы желудочно-кишечного тракта, а также может разрастаться в форме полипов

Как происходит?

связана с t (11;14) мутацией → ген циклина D1 на хромосоме 11 транслоцируется в локус тяжёлой цепи Ig на хромосоме 14 →
сверхэкспрессия циклина D1 способствует переходу G1/S в клеточном цикле → пролиферация опухолей
 5

Лимфома мантийных клеток в лимфатическом узле

Опухоль состоит из однородной популяции лимфоидных клеток
малого и среднего размера с неправильными, вдавленными или
расщеплёнными контурами ядер. Клетки имеют конденсированный
ядерный хроматин, незаметные ядрышки и тонкий ободок
цитоплазмы. Гистиоциты с розовой цитоплазмой разбросаны на
заднем плане. Легко видны митотические фигуры → показатель
повышенной пролиферативной активности.
 6

Лимфома маргинальной зоны (мальтома)

Лимфома маргинальной зоны (мальтома) – лимфома, возникающая из В-клеток, ассоциированных

со слизистой оболочкой (MALT).

MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) – лимфоидная ткань, связанная со слизистой оболочкой.

Характеристика

болеют взрослые

индолентный тип лимфомы

связана с хроническим воспалением (например, синдром Шёгрена, хронический гастрит

[лимфома MALT; может регрессировать при эрадикации H. pylori])

Notes
Синдром Шёгрена – аутоиммунное заболевание, характеризующееся разрушением экзокринных желёз (особенно слёзных и
слюнных) лимфоцитарными инфильтратами. Преимущественно поражает женщин 40-60 лет.

Лимфома Беркитта

Лимфома Беркитта – высоко агрессивная лимфома из зрелых В-клеток с преимущественно

экстранодальной локализацией (вне лимфатических узлов).
 7

Характеристика

обычно болеют подростки

высоко агрессивная лимфома

связана с инфицированием ВЭБ

Как происходит?

связана с t (8;14) мутацией → транслокация c-myc (онкоген, фактор транскрипции) в локус тяжёлой цепи Ig на хромосоме 14 →
сверхэкспрессия онкогена c-myc способствует росту клеток

Типы лимфомы Беркитта

спорадический эндемический

» присутствует в брюшной полости вблизи » встречается в Африке

илеоцекального клапана, в яичниках или в » обычно появляется в челюсти
забрюшинном пространстве » все лимфомы Беркитта эндемического типа связаны с
» 15-20% спорадических лимфом Беркитта связаны с инфекцией ВЭБ
инфекцией ВЭБ
 8

Патоморфология

внешний вид «звёздного неба»: много лимфоцитов (тёмная синяя

картина) с вкраплениями макрофагов (просветления, которые
напоминают звёзды)

Следует знать, что лимфома Беркитта имеет высокий риск

развития синдрома лизиса опухоли.

Notes
Синдром лизиса опухоли – неотложная
ситуация у онкологических больных,
вызванная массивным лизисом
(разрушением) опухолевых клеток,
чаще всего наблюдается при
лимфомах/лейкозах. Обычно развивается
в начале лечения, но может возникать
спонтанно при быстрорастущих
раковых заболеваниях. Синдром вызван
химиотерапией и характеризуется
метаболическим ацидозом,
гиперурикемией, гиперкалиемией и
гиперфосфатемией.
Наиболее распространённое
осложнение – острое повреждение
почек (ОПП).
 9

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДКВЛ)

Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДКВЛ) – B-неходжкинская лимфома, связанная с

опухолевой пролиферацией В-клеток.

Характеристика

наиболее часто встречающаяся НХЛ

агрессивная форма

чаще всего болеют пожилые люди

некоторые случаи ДКВЛ связаны с ВЭБ (у ВИЧ-инфицированных и пациентов с подавленным иммунитетом)

вирус герпеса человека 8 (HHV-8) связан с формой ДКВЛ, называемой

первичной выпотной лимфомой, которая возникает в полостях тела

Морфология

скопления крупных клеток с крупными ядрышками

Опухолевые клетки содержат крупные ядра, рыхлый хроматин и

хорошо заметные ядрышки.
 10

Характеристика Степень
Происхождение Эпидемиология Мутации Морфологические особенности
В-НХЛ злокачественности

фолликулы «спина к спине»

малые
22% всех
В-лимфоциты
Фолликулярная неходжкинских
(CD20+) индолентная t (14;18)
лимфома лимфом у
герминативного
взрослых
центра

малые
3-10% всех
Лимфома из В-лимфоциты t (11;14) мелкие клетки образуют узелки либо
агрессивная неходжкинских
клеток мантии (CD20+) из расположены диффузно
лимфом
мантийной зоны

малые 7,6% всех

промежуточное звено между
Лимфома В-лимфоциты лимфом
лимфоцитарной инфильтрацией и
маргинальной (CD20+) из индолентная ассоциирована с t (11;18)
лимфомой, поэтому морфологических
зоны маргинальной воспалительными
особенностей нет
зоны заболеваниями

картина «звёздного неба»

30% всех
средние
Лимфома неходжкинских
В-лимфоциты агрессивная t (8;14)
Беркитта лимфом у детей
(CD20+)
ВЭБ+
 11

пласты крупных клеток с

крупными ядрышками
» может развиться
в результате
прогрессии 50% всех
Диффузная
фолликулярной неходжкинских
крупноклеточная
лимфомы агрессивная лимфом у t (14;18)
В-клеточная
» крупные взрослых
лимфома
В-лимфоциты может быть ВЭБ+
(CD20+)

Т-неходжкинские лимфомы.
Взрослая Т-клеточная лимфома

Взрослая Т-клеточная лимфома – лимфома, связанная с опухолевой пролиферацией зрелых Т-клеток (CD4+).

Характеристика

ассоциируется с HTLV-1 инфекцией

чаще всего встречается в Японии и странах Карибского бассейна

Клинические особенности

сыпь генерализованная гепатоспленомегалия литические (пробитые)

(инфильтрация лимфаденопатия поражения костей с
Т-клетками кожи) гиперкальциемией
 12

Грибовидный микоз/синдром Сезари

Грибовидный микоз/синдром Сезари – Т-неходжкинская лимфома, связанная с опухолевой пролиферацией

зрелых Т-клеток (CD4+).

Характеристика

Т-клетки инфильтрируют кожу (микроабсцессы Потрие) – кожная Т-клеточная лимфома →

образуются специфичные бляшки, кожная сыпь

при прогрессировании заболевания клетки распространяются в кровь, вызывая синдром Сезари → микроскопическое
исследование позволяет обнаружить клетки Сезари, характеризующиеся «мозговидными» ядрами

Бляшки на коже при грибовидном микозе Неопластические клетки в большинстве случаев

представляют собой зрелые Т-лимфоциты малого и
среднего размера с фенотипом вспомогательных
Т-клеток (CD4+). Ядро имеет характерную мозговидную
форму, напоминающую извилистую поверхность
головного мозга. Это происходит из-за заметных складок
толстой ядерной мембраны.
 13

Ходжкинская лимфома.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – B-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание.

Чаще развивается у мужчин в возрасте от 20 лет или > 50 лет

(исключение: нодулярно-склеротический тип – чаще встречается у женщин).

Кратко из истории

в 1832 году Томас Ходжкин описал семерых больных, у которых наблюдалось увеличение
лимфатических узлов и селезёнки, общее истощение и упадок сил → во всех случаях
болезнь имела летальный исход

Этиология

неизвестна, но предполагают связь с инфицированием ВЭБ

Особенности

появляется в одиночном лимфатическом узле или группе лимфатических узлов и сначала распространяется
в пределах смежных узлов (в отличие от неходжкинских лимфом)

последующее вовлечение селезёнки, печени, костного мозга и других тканей →

вовлечение экстранодальных органов указывает на неблагоприятный прогноз

присутствие гигантских неопластических клеток Рид-Березовского-Штернберга (КРБШ)

неопластические КРБШ образуются из В-клеток, присутствующих в герминативном центре (зона лимфатического узла, в которой
В-лимфоциты пролиферируют) или покинувших его → клетки могут иметь разные морфологические варианты, но классическая
(диагностическая КРБШ) представляет собой двуядерную клетку с крупными ядрышками (результат слияния двух клеток)
14

КРБШ высвобождают факторы, индуцирующие

накопление реактивных лимфоцитов, макрофагов,
гранулоцитов и т.д. (секреция различных цитокинов,
соответственно, привлекает определённые клетки, отсюда
разный клеточный состав ЛХ, а также
развитие B-симптомов).
Так, например, гиперсекреция КРБШ IL-5 привлекает
большое количество эозинофилов, которые
характеризуют развитие смешанно-клеточного типа ЛХ.
 15

Морфологические варианты КРБШ

мононуклеарный (клетки Ходжкина) лимфогистиоцитарный лакунарный

Гистологическая классификация лимфомы Ходжкина

Классические типы ЛХ (экспрессия CD15+ и CD30+)

Нодулярно-склеротический (65-70% случаев)

ВЭБ-

женщины болеют чаще

характерно наличие фиброзных тяжей, которые делят

скопления клеток на узелки

КРБШ представлены лакунарным вариантом → изящное, складчатое или

многодольчатое ядро и обильная бледная цитоплазма, которая часто
утрачивается в процессе приготовления срезов и ядра остаются
в пустой полости (лакуне)
 16

Смешанно-клеточный (20-25%)

ВЭБ+

характерно наличие большого количества эозинофилов,

которое связано с гиперсекрецией IL-5 КРБШ

Богатый лимфоцитами Бедный лимфоцитами (< 5%)

ВЭБ+ ВЭБ+

наиболее благоприятный тип ВИЧ+

состоит в основном из реактивных лимфоцитов наблюдается большое количество КРБШ →

неблагоприятный прогноз и тяжёлое течение

ЛХ с лимфоидным преобладанием CD20+ и CD45+

Нодулярная с лимфоидным преобладанием

ВЭБ-

часто встречаются лимфогистиоцитарные клетки типа POPCORN («кукурузные» клетки) →

складчатая ядерная мембрана, небольшие ядрышки, тонкодисперсный ядерный хроматин и
умеренно обильная бледная цитоплазма
 17

Для определения дальнейшей тактики лечения, а также прогноза для пациента, необходимо знать стадии ЛХ
(данная классификация актуальна и для НХЛ).

Клинические стадии лимфомы Ходжкина и неходжкинских лимфом (классификация Ann Arbor)

I
Поражение лимфоузлов одной анатомической области (I) или
одного нелимфоидного органа или участка (IE)

II
Поражение лимфоузлов 2 или более анатомических областей на одной и той же стороне от диафрагмы (II) или
локализованное вовлечение нелимфоидного органа или участка (IIЕ)

III
Поражение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы без вовлечения нелимфоидного органа или участка (III) или
с локализованным вовлечением нелимфоидного органа или участка (IIIE)

IV
Диффузное вовлечение 1 или нескольких нелимфоидных органов или участков с поражением либо
без поражения лимфоидных органов

Все стадии дополнительно подразделяют по отсутствию (А) или наличию (В) следующих симптомов:

необъяснимая лихорадка

сильное ночное потоотделение

необъяснимая потеря массы тела > 10% нормы

 18

Стадия является важным прогностическим критерием, а также определяет тактику лечения.

Клинические признаки ЛХ

безболезненная лимфаденопатия → увеличение лимфатических узлов

у пациентов с диссеминированным заболеванием (стадия III, IV), а также со смешанно-клеточной ЛХ или

бедной лимфоцитами ЛХ часто наблюдаются B-симптомы (необъяснимая лихорадка, сильные ночные потоотделения и/или
необъяснимая потеря массы тела > 10% нормы)