последний семинар 2020

Гепатит А
Гепатит В
Гепатит С
Гепатит Д
Гепатит Е
Вирусы гриппа
Корь
Паротит
Простой герпес
Ветряная оспа
Вирус Эпштейна-Бара
Аденовирусы
Полиомиелит
Коксаки А, В
ЕСНО
Бешенство
ВИЧ
Прионы
Клиническая микробиология
Бактериемия
МОЧА
ликвор
РАНЫ И АБСЦЕССЫ
ЭКСКРЕМЕНТЫ
Гепатит А
Таксономия
HAV является типичным энтеровирусом, классифицированным в семейство
пикорнавирусов. HAV также известен как энтеровирус 72.
Структура
Диаметр вириона - 27нм, икосаэдрический тип симметрии, 60 капсомеров,
суперкапсида - НЕТ, протомер - 4 полипептида (VP1, VP2, VP3 - на поверхности
вириона, VP4 - внутри вирусной частицы)
Геном - линейная, однонитевая (+)РНК, выполняющей также функции

информационной РНК и обладающей инфекционностью.
Антигены
Антигеннооднородный, имеет один вирусспецифический антиген HAV-Ag
Резистентность
Вирус относительно устойчив к высокой температуре, кислотам,
жирорастворителям (отст. липиды), дезинфицирующим средствам, хорошо
переносит низкую температуру.
Репродукция
Первично вирион взаимодействует со специфическими рецепторами на
плазматической мембране чувствительных клеток (эпителиоциты, гепатоциты)
и проникает в их цитоплазму, при этом теряется капсид и вирусная РНК
освобождается.
Далее геномная РНК связывается с рибосомами клетки и транслируется с
образованием гигантского белка-предшественника. Этот полипептид нарезается
протеазами на три фрагмента: PI, P2 и РЗ. Фрагмент Р1 является
предшественником для структурных белков (VP1 — VP4), из РЗ образуются
неструктурные вирусспецифические белки - протеаза и РНК-полимераза,
фрагмент Р2 разрушается.
В дальнейшем РНК-полимераза обеспечивает синтез дочерних геномов вируса.
При этом вирионная плюс-РНК транскрибируется в комплементарную минус-
РНК, которая и служит матрицей для синтеза дочерних геномов. Процесс
репликации РНК идет на гладком эндоплазматическом ретикулуме.
При накоплении достаточного количества структурных белков и вирусных
дочерних геномов на мембранах эндоплазматического ретикулума
осуществляется самосборка вирионов (идет упаковка плюс-РНК в белковые
капсиды).
Выход вируса из клетки осуществляется путем экзоцитоза и, возможно, при
разрушении гепатоцитов цитолитическими Т-лимфоцитами.
Механизм и пути передачи

Основной механизм передачи - фекально-оральный. При этом передача может
осуществляться через пищу (алиментарный путь), с водой, контактным путем
(через предметы обихода и тд.)
Часто болеют дети.
Патогенез и клиника
Репликация вируса происходит, по-видимому, в ЖКТ, затем вирус
распространяется в печень через кровь. Инфицируются гепатоциты, но
механизм повреждения при этом клеток не ясен. При инфицировании HAV
культуры клеток цитопатического эффекта не происходит. Вероятно,
повреждение гепатоцитов происходит в результате атаки цитотоксических Т-
клеток. Инфекция проходит, повреждение восстанавливается, состояния
хронического носительства не развивается.
Иммунная реакция состоит сначала из появления IgM-антител, которые

определяются одновременно с появлением желтухи. В связи с этим они важны
для лабораторной диагностики гепатита А. За появлением IgM через 1–3 недели
следует появление IgG-антител, которые обеспечивают пожизненный
иммунитет.
Клин. картина - Лихорадка, анорексия, тошнота, рвота и желтуха. Наблюдаются

потемнение мочи, обесцвечивание кала и подъем уровней трансаминаз. В
большинстве случаев выздоровление наступает спонтанно через 2–4 недели.
Инкубационный период при гепатите А короткий (2–4 недели). В большинстве
случаев инфекция HAV протекает бессимптомно (феномен айсберга) и
определяется только по наличию IgG-антител. Хронического гепатита или
состояния хронического носительства нет.
Лабораторная диагностика
Основывается на выявлении самого возбудителя, его антигена, а также
специфических lgM, lgG. Материал - фекалии и кровь больного. Фекалии - 2
неделя инкубационного периода - 14-21 день желтушного периода.
Методы
1. Вирусологический
Клеточные культуры - культуры клеток почек эмбриона макак-резус (Frhk-4,

Frhk-6), первичной гепатоцелюлярной карциномы, лимфобластов человека.
Репродукция - 4-10 недель без заметного цитопатического действия. В
зараженных клетках вирусы или их антигены можно выявить при помощи
ИЭМ, РИФ, РИА, ИФА.
ИЭМ - смешивание суспензии вирусов с соответствующей антисыроваткой,

выделение иммунных комплексов с последующим исследованием последних
под электронным микроскопом.
РИФ - позволяет найти отдельные клетки, которые содержат антиген.
РИА и ИФА - высокочувствительны и специфичны. Используют один и тот же

принцип. ( В РИА - lgG, меченые І 125, а в ИФА - пероксидазой).
Иногда заражают лабораторных животных (обезьян).
2. Серологический
lgM - в инкубационном периоде и в начале острой фазы
lgG - замещают lgM, можно найти в течении всей жизни.
lgA - острый период, возрастают вместе с lgM, но снижение их титра

происходит значительно быстрее, можно найти в фекалиях.
Для определения титра антител пользуются ИФА, РИА, иногда - РСК.
3. Экспресс - ИЭМ, РИА, реакция энзиммеченых антител.
4. ПЦР
Профилактика и лечение
Возможна активная иммунизация вакциной, содержащей инактивированный
HAV. Вирус выращивают на культуре клеток и инактивируют формалином.
Вакцинировать следует двумя дозами, первичной и последующей
поддерживающей, в 6 и 12 месяцев. Вакцинация желательна перед поездками в
развивающиеся страны, детям в возрасте 2 и 18 лет и мужчинам, имеющим
половые контакты с мужчинами. Если неиммунизированный человек вынужден
отправиться в эндемичный регион в течение ближайших 4 недель, следует
выполнить пассивную иммунизацию для обеспечения немедленной защиты, а
вакцину ввести для обеспечения защиты долговременной. Такой под- ход
служит примером активно-пассивной иммунизации.
Поскольку у многих взрослых есть антитела к HAV, целесообразнее определить
наличие антител, прежде чем вводить вакцину. Вакцина также эффективна для
профилактики после экспозиции, если ее ввести в течение 2 недель с момента
экспозиции. Существует комбинированная вакцина, иммунизирующая против
HAV и HBV одновременно, которая называется Твинрикс. Она содержит те же
иммуногены, что и отдельные вакцины против HAV и HBV.
Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином до инфицирова-

ния или в пределах 14 дней после экспозиции может предупредить или
облегчить заболевание.
Лечение:
- Симптоматическое
- Иммуномодуляторы:
Интерферон
Индукторы интерферона
Гепатит В
HBV входит в семейство гепаднавирусов.
Структура
Это оболочечный вирион размером 42 нм, с двадцатигранным нуклеокапсидом,
содержащим частично двухцепочечный кольцевой ДНК-геном. Внутри
находится ДНК-зависимая ДНК-полимераза. Геном содержит четыре гена
(четыре открытые рамки считывания), кодирующие пять белков: S-ген кодирует
поверхностный антиген, С-ген кодирует полимеразу, Х-ген кодирует Х-белок.
Последний служит активатором транскрипции вирусной РНК. ДНК-полимераза
обладает как РНК-зависимой, так и ДНК-зависимой активностью.
Антигены
HBs-антиген («австралийский антиген») находится в липидной оболочке:
- состоит из гликопротеидов L, M и S;
- обнаруживается в крови и в составе вириона, и самостоятельно;
- часто образуются дефектные, неинфекционные частицы антигена;
• HBc-антиген («кόровый» от core) находится в сердцевине:

- в крови не определяется, может быть обнаружен в биоптате печени;
• HBe-антиген («растворимый антиген») также находится в сердцевине:

- не входит в состав вирионов;
- выходит в кровь, отщепляясь от HBcAg при прохождении последнего через
клеточную мембрану гепатоцитов;
• HBx-антиген, который связывают со злокачественной трансформацией клеток

печени, изучен недостаточно.
Высокая стойкость к разнообразному влиянию различных физико-химических
факторов. Температуру - -20С выдерживает более 10 лет. При нагревании до
1 0 0 С с ох р а н я е т и н ф е к ц и о н н у ю а к т и в н о с т ь в т еч е н и и 5 м и н .
Терморезистентность вируса повышается при наличии или защиты возбудителя
белками крови. Вирус стойкий к длительному воздействию кислой среды, к
действию УФ-излучения, спиртов, фенолу. Чувствителен к действию
формалина, эфира, хлорамина.
• после проникновения сердцевины в клетку (1) короткая плюс-нить ДНК до-
страивается и кольцо замыкается (2);
• ДНК попадает в ядро (3), где кле- точная РНК-полимераза синтезирует мРНК
для синтеза белков и матрицу для репликации генома – РНК-прегеном (4);
• синтезированные вирусные белки собираются вокруг прегенома, на мат- рице

которого при помощи вирусной РНК-зависимой ДНК-полимеразы син-
тезируется минус-нить ДНК (5);
• на матрице минус-нити ДНК при помощи вирусной ДНК-зависимой ДНК-

полимеразы образуется 2/3 плюс-нити ДНК (6);
• суперкапсид вирион приобретает на мембранах ЭПС или комплекса Гольджи
(7), после чего выходит из клетки экзоцитозом; вместе с ним в кровь выходят
HBsAg и HBeAg.
Способ передачи - кровоконтактный. При этом передача возможна:
. 1) При переливании крови

2) При использовании нестерильных инструментов
3) Половым путем
4) При пользовании общими предметами гигиены
5) Трансплацентарное заражение плода
6) Заражение новорожденных При прохождении через родовые пути

инфицированной матери.
Попав в кровь, вирус инфицирует гепатоциты, и на поверхности клеток
появляются вирусные антигены. Цитотоксические Т-клетки осуществляют
иммунную атаку на вирусные антигены, начинаются воспаление и некроз.
Патогенез гепатита В, по-видимому, является результатом осуществляемого
клетками иммунного повреждения, поскольку сам HBV не вызывает
цитопатического эффекта. Комплексы антиген–антитело вызывают некоторые
ранние симптомы, такие как артралгия, артрит и уртикарная сыпь, и некоторые
о сложнения хрониче ского гепатита, такие как гломерулонефрит,
криоглобулинемия и васкулит.
Около 5% инфицированных HBV становятся хроническими носителями, в

отличие от инфекции HАV, при которой состояния длительного носительства не
бывает. Хроническим носителем считается тот, у кого HBsAg персистирует в
крови более 6 месяцев. Состояние хронического носительства — следствие
персистирующей инфекции гепатоцитов, которая приводит к длительному
присутствию HBV и HBsAg в крови. Основным фактором, позволяющим
отличить излечение инфекции от перехода в состояние хронического
носительства, служит адекватность реакции цитотоксических Т-клеток. ДНК
HBV существует в первую очередь в качестве эписомы в цитоплазме постоянно
ин- фицированных клеток; небольшое количество копий ДНК HBV
интегрируется в ДНК клетки.
У хронических носителей очень часто развивается гепатоцеллюлярная

карцинома. Геном HBV не имеет онкогена, и гепатоцеллюлярная карцинома
представляется результатом персистирующей целлюлярной регенерации в
попытке восполнить гибнущие гепатоциты. Кроме того, возможно, что
злокачественная трансформация может быть результатом инсерционного, или
вставочного, мутагенеза, который возможен, когда геном HBV интегрируется в
ДНК гепатоцита. Интеграция ДНК HBV может активировать целлюлярный
онкоген, в результате чего утрачивается контроль за ростом.
Хроническое носительство более вероятно при инфицировании новорож-

денного, чем взрослого, возможно потому, что у новорожденного иммунная
система менее компетентна, чем у взрослого. Приблизительно 90%
инфицированных новорожденных становятся хроническими носителями.
Хроническое носительство в результате инфицирования при рождении
ассоциируется с высоким риском гепатоцеллюлярной карциномы.
После естественного инфицирования формируется пожизненный иммунитет,

который осуществляется гуморальными антителами против HBsAg. Анти- тела
против HBsAg (HBsAb) являются защитными, поскольку они связывают- ся с
антигеном на поверхности вириона и предотвращают его взаимодействие с
рецепторами гепатоцитов. (Считается, что HBsAb нейтрализуют инфекцион-
ность HBV.) Следует обратить внимание, что антитела к сердцевинному анти-
гену (HBсAb) не защищают, поскольку сердцевинный антиген находится внутри
вириона и антитела не могут с ним взаимодействовать.
Многие случаи инфекции HBV протекают бессимптомно и выявляются только

по наличию антител к HBsAg. В среднем инкубационный период при гепати- те
В составляет 10–12 недель, что значительно длительнее, чем при гепатите А (3–
4 недели). Клинические проявления гепатита В похожи на проявления ге-
патита А, однако при гепатите В имеется тенденция к более тяжелому течению,
возможна угроза жизни. Хроническое носительство протекает в большинстве
случаев бессимптомно, но возможно и активное течение хронического гепати-
та, которое может стать причиной цирроза и смерти.
У пациентов, одновременно инфицированных HBV и ВИЧ, повреждение

печени может быть более выраженным, если лечение ВИЧ-инфекции
проводили до лечения HBV. Это происходит из-за «иммунной реконструкции» в
результате успешного лечения ВИЧ-инфекции, усиливающего повреждение
гепатоцитов восстановленными, компетентными цитотоксическими Т-клетками.
По этой причине начинать рекомендуется с лечения HBV, после чего переходить
к лечению ВИЧ-инфекции.
Вирусологический и биологический методы в диагностике не применяются.
В серологическом методе исследуют кровь на содержание антигенов и антител

при помощи ИФА, реже РНГА, РНГА и РИА. При этом для диагностики
заболевания и определения его фазы необходимо выявление сразу нескольких
антител или антигенов.
Антигены:
• HBsAg: маркер наличия вируса в организме в острой и хронической фазах

болезни, при выздоровлении исчезает не позднее чем через 6 месяцев после
начала болезни;
• HBeAg: маркер активной репликации вируса, определяется в острой фазе и

исчезает при выздоровлении не позднее чем через 3 месяца после начала
болезни, нарастание титров запаздывает по отношению к HBsAg, а снижение
титров – предшествует; наличие его в хронической фазе является
неблагоприятным прогностическим признаком;
• HBcAg: в крови не определяются.
Антитела
анти-HBsAg: протективные антитела, образующиеся после полного

выздоровления (через 6 месяцев и далее) или эффективной вакцинации; при
хронических формах они отсутствуют;
• анти-HBeAg: определяются вострой фазе заболевания, а также могут

присутствовать при хронических формах (а могут и отсутствовать); не могут
быть следствием вакцинации (в вакцинах нет HBeAg);
• анти-HBcAg IgM: маркер острой фазы и фазы выздоровления (до 6 месяцев),

исчезновение IgM говорит о разрешении острого гепатита (но ничего не
говорит о возможном переходе в хроническую форму); при хронической форме
их появление говорит в пользу обострения и активной репликации вируса;
• анти-HBcAg IgG: непротективные антитела, появляются несколько позже IgM,

но остаются на всю жизнь; их наличие ничего не говорит о возможном переходе
в хроническую форму; не могут быть следствием вакцинации.
Надежным методом диагностики острой, хронической инфекции и здорового

носительства является ПЦР. Отрицательная реакция означает отсутствие
возбудителя в организме.
Для лечения тяжелых случаев и хронических форм применяются ингибиторы
обратной транскриптазы вируса (ламивудин), а также интерферон альфа-2а. Как
правило, лечение хронических больных начинают только при наличии
признаков прогрессирующего поражения печени. Эффективность лечения
составляет около 25%.
Для специфической профилактики применяют рекомбинантную вакцину,

содержащую только HBs-антиген. Вакцину вводят новорожденным в первые 12
часов жизни, затем в 1 месяц и 5 месяцев. Такая схема обеспечивает защиту
всех привитых на срок около 7 лет, а у 85% привитых – на 25 лет и более. Ранее
использовалась плазменная вакцина из плазмы переболевших доноров. Для
экстренной постэкспозиционной профилактики кон- тактных лиц используется
специфический иммуноглобулин.
Гепатит С
Вирус гепатита C относится к роду Hepacivirus семейства Flaviviridae.
Структура
Общая характеристика:
• тип: сложный, симметрия икосаэдрическая;
• форма: сферическая;
• размеры: 55-65 нм;
• геном: однонитевая линейная +РНК.
▪ Структура:
• вирион состоит из структурного белка сердцевины (core), HCc-антигена и
неструктурных (ферментативных) белков NS2, NS3, NS4, NS5;
• суперкапсид пронизывают гликопротеиновые шипы gpE1 и gpE2 (NS1).
▪ Геном:
• отличается большой изменчивостью, особенно в районе, кодирующем Е1 и
Е2;
• выделяют 8 генотипов (не считая рекомбинантных), которые включают
множество подтипов; наиболее распространены генотипы 1-3, наиболее
вирулентный – 1b.
Антигены
Антигенная структура:
• HCc-антиген («кόровый») – основной антиген;
• неструктурные белки и гликопротеины также являются антигенами.
Нестойкий к действию хлороформу и других липидорастворителей,
инактивируется при температуре 60С в течении 30 мин, при температуре 100С -
за 2 мин, чувствителен к УФ-излучению и многим известным дезинфектантам.
Репликация HCV не изучена, поскольку он не растет в культуре клеток. Другие
флавивирусы реплицируются в цитоплазме и транслируют свои геномные РНК
в большие полипротеины, от которых функциональные вирусные белки
отщепляются закодированной в геноме вириона протеазой. Вполне вероятно,
что репликация HCV происходит аналогичным образом.
Репликации HCV в печени способствует специфичная для печени микроРНК.

Действие этой микроРНК заключается в усилении синтеза мРНК HCV.
(Известно, что микроРНК влияет на синтез клеточной мРНК во многих тканях.)

Резервуаром HCV является человек. Передача происходит главным образом
через кровь. В настоящее время почти все новые случаи возникновения HCV-
инфекции связаны с внутривенным введением наркотиков. Передача при
трансфузии крови происходит редко, поскольку донорская кровь, содержащая
антитела к HCV, уничтожается. Передача при непреднамеренном повреждении
инъекционной иглой случается, но риск этого ниже, чем для HВV. Передача при
половом контакте и от матери к ребенку происходит, но неэффективными
способами.
HCV инфицирует в первую очередь гепатоциты, но нет данных, подтверждаю-
щих, что вирус индуцирует цитопатический эффект на клетки печени. Скорее
всего, гибель гепатоцитов происходит вследствие иммунной атаки цитотокси-
ч е с к и м и Т - к л е т ка м и . H C V з н ач и т е л ь н о п о в ы ш а е т в е р оя т н о с т ь
гепатоцеллюлярной карциномы, но нет данных о наличии онкогена в вирусном
геноме или о том, что копия вирусного генома встраивается в ДНК раковых
клеток.
А л ко гол и зм з н ач и т е л ь н о п о в ы ш а е т ве р оя т н о с т ь во з н и к н о ве н и я
гепатоцеллюлярной карциномы у лиц, инфицированных HCV. Это
поддерживает идею о том, что причина рака — в длительном поражении печени
и последующем быстром росте гепатоцитов как попытке скорее регенерировать
клетки, а не в прямом онкогенном эффекте HCV. Дополнительно поддерживает
эту версию факт того, что риск гепатоцеллюлярной карциномы повышен у
пациентов с циррозом любого происхождения — не только алкогольного.
(Сообщение 1998 г. о том, что сердцевинный белок HCV вызывает
гепатоцеллюлярную карциному у мышей, может улучшить понимание
онкогенеза HCV.)
Против HCV вырабатываются антитела, но приблизительно 75% пациентов

инфицированы хронически и продолжают вырабатывать вирус по крайней мере
еще 1 год. (Следует обратить внимание на то, что частота хронического
носительства HCV значительно выше, чем у HВV). Хронический активный
гепатит и цирроз развиваются приблизительно у 10% пациентов. Не известно,
возможна ли реинфекция и пожизненно ли длится иммунитет у пациентов,
излечившихся от инфекции.
По клиническим симптомам, острые инфекции HCV протекают легче, чем ин-

фекции, вызванные HВV. Типичны лихорадка, отсутствие аппетита, тошнота,
рвота и желтуха, наблюдаются потемнение мочи, обесцвечивание кала и
повышение уровней трансаминаз.
Гепатит С похож на гепатит В, поскольку вызывает хроническое заболевание

печени, цирроз и предрасполагает к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.
Следует обратить внимание на то, что состояние хронического носительства
случается чаще при инфекции, вызванной HCV, чем HВV. Биопсию печени
часто выполняют пациентам с хронической инфекцией для того, чтобы
определить степень повреждения печени и скорректировать лечение. Многие
инфекции HCV, как острые, так и хронические, протекают бессимптомно и
выявляются только по наличию антител. В среднем инкубационный период
длится 8 недель. Цирроз в результате гепатита С — наиболее типичное
показание к пересадке печени. Инфекция HCV вызывает также значительные
аутоиммунные реакции, включая васкулит, артралгии, пурпуру и
мембранопролиферативный гломеру- лонефрит. HCV — основная причина
эссенциальной смешанной криоглобулин- емии. Криопреципитаты часто
состоят из HCV-антигенов и антител.
Основными методами диагностики являются серологический (определение
суммарных антител к «кόровому» антигену при помощи ИФА) и молекулярно-
генетический (обнаружение РНК вируса в ПЦР). Для подтверждения
положительных результатов ИФА используют рекомбинантный иммуноблот, по
отдельности определяя IgG к различным антигенам вируса. Ввиду того, что
антитела появляются только через 3 месяца после инфицирования, методом
выбора является ПЦР.
Для лечения используют нуклеозидные ингибиторы, ингибиторы NS3 и NS5,
эффективность лечения препаратами последнего поколения составляет 85-99%
в зависимости от генотипа. Лечение длительное, дорогостоящее и
сопровождается значительными побочными эффектами. Специфическая
профилактика ввиду высокой антигенной изменчивости вируса не разработана.
Гепатит Д
Вирус гепатита D (дельта) относится к своему обособленному роду Deltavirus.
Структура
HDV необычен тем, что это дефектный вирус, т. е. не способный к
самостоятель- ной репликации, так как не имеет генов для своего оболочечного
белка. HDV может реплицироваться только в клетке, уже инфицированной HВV,
поскольку HDV использует поверхностный антиген HВV (HBsAg) в качестве
своего оболочечного белка. HВV, таким образом, служит вирусом-помощником
для HDV.
HDV — оболочечный вирус, с одноцепочечным, отрицательной полярности,

ковалентно замкнутым кольцевым РНК-геномом. РНК-геном HDV очень мал и
кодирует только внутренний сердцевинный белок, называемый дельта-антиген.
HDV-геномная РНК не имеет последовательности гомологичной HВV-геномной
ДНК. У HDV отсутствует вирионная полимераза; репликация и транскрипция
геномной РНК происходят с помощью полимеразы клетки хозяина. HDV-
геномная РНК представляет собой рибозим, т. е. не способна к
саморасщеплению и самолигированию — свойствам, используемым во время
репликации генома.
3 генотипа
Антигены
Поверхностный антиген HВV (HBsAg) в качестве своего оболочечного белка.
Внутренний сердцевинный белок, называемый дельта-антиген.
Дельта-антиген относительно стойкий к влиянию физико-химических факторов.
Стойкий к действию кислот, нуклеаз, мочевины, нагревания. Инактивация
происходит под действием щелочей и протез.
Репликация HDV происходит в ядре.
С п о с о б п е р ед ач и а н а л о г и ч е н т а ко вом у д л я в и ру с а ге п ат и т а В
(кровоконтактный). Человек заражается гепатитом D в том случае, если
заражается одновременно вирусами гепатита В и D или если он заражается
вирусом гепатита D на фоне уже имеющегося гепатита В
Представляется вероятным, что патогенез гепатита, вызванного HDV и HВV,
одинаков, т. е. инфицированные вирусом гепатоциты повреждаются
цитотоксическими Т-клетками. Имеются некоторые свидетельства того, что
дельта-антиген цитопатичен для гепатоцитов.
IgG-антитела к дельта-антигену не определяются долгое время после

инфицирования; таким образом, не ясно, существует ли долгосрочный
иммунитет кHDV.
Поскольку репликация HDV возможна только в клетках, уже инфицированных

HВV, дельта-гепатит возможен только у пациентов, уже инфицированных HВV.
Возможно либо одновременное инфицирование («коинфекция»), HDV и HВV,
либо сначала возникает инфекция HВV, затем «суперинфекция» HDV.
При одновременном инфицировании гепатит протекает тяжелее, чем у

инфицированных только HВV, но частота возникновения хронического гепатита
практически такая же, как у пациентов, инфицированных только HВV. Однако
гепатит у хронических носителей HВV, получивших суперинфекцию HDV, про-
текает значительно тяжелее и частота возникновения фульминантного,
жизнеугрожающего гепатита, хронического гепатита и печеночной
недостаточности значительно выше.
Основной метод диагностики – серологический – заключается в определении
антигена (HD) и антител (IgM и IgG) в сыворотке крови или биоптате печени
методом ИФА, реже РИА. Надежным методом диагностики является ПЦР
(выявление вирусной РНК).
Альфа-интерферон может ослабить некоторые эффекты хронического гепатита,
вызванного HDV, но не излечивает от хронического носительства.
Специфической противовирусной терапии против HDV нет. Вакцина против
HDV отсутствует, но человек, иммунизированный против HВV, не будет
инфицирован HDV, так как репликация последнего невозможна, если не
произошло инфицирование HВV.
Гепатит Е
Вирус гепатита Е относится к роду Orthohepevirus семейства Hepeviridae.
Структура
• тип: простой, симметрия икосаэдрическая;
• форма: икосаэдр;
• геном: однонитевая линейная + РНК;
Антигены
Серологически однороден.
Быстро разрушается при температурах выше 0С, не выдерживает
замораживания и оттаивания. Хорошо сохраняется при -20С. Хлорсодержащие
дезинфектанты быстро разрушают вирус.
Типичная для простых + РНК-вирусов.

Экология и эпидемиология похожи на таковые у вируса гепатита А. Чаще
передача возбудителя осуществляется с водой.
Желтуха наблюдается редко, болезнь чаще протекает легче, чем гепатит А, за
одним важным исключением: у беременных (особенно в III триместре)
инфекция протекает очень тяжело, приводя к летальному исходу в 20% случаев.
Хронические формы не развиваются. Иммунитет напряженный, пожизненный,

механизм гуморальный (IgG).
1) Обнаружение вируса в фекалиях больного с помощью электронной
микроскопии.
1. Обнаружение антигенов вируса в фекалиях.

2. Серодиагностика - выявление методом парных сывороток антител (IgМ)
против вирусных антигенов в сыворотке крови.
3. На ранних стадиях наиболее чувствительна полимеразная цепная реакция.
Специального лечения нет.
Специфическая профилактика осуществляется путем введения рекомбинантной
вакцины.
Вирусы гриппа
Вирусы гриппа входят в состав родов Influenzavirus A, B и С.
Структура
• тип: сложный, симметрия спиральная;
• форма: чаще сферическая, может быть нитевидная;

• геном: однонитевая –РНК из 8 сегментов.
Важной детерминантой вирулентности вируса является структурный белок,

который называется NS1, закодированный в геномной РНК вируса гриппа. NS1
выполняет несколько функций, но к вирулентности имеет отношение его
способность ингибировать продукцию мРНК интерферона. В результате
врожденная защита ослабевает, и, соответственно, вирулентность вируса
усиливается.
Антигены
Вирусы гриппа обладают антигенами, как группо-, так и
типоспецифическими.
. (1) Внутренний рибонуклеопротеин является группоспецифическим

анти- геном и обусловливает различие вирусов гриппа А, В и С.
(2) Гемагглютинин и нейраминидаза являются типоспецифическими
анти- генами, расположенными на поверхности. Антитела к
гемагглютинину нейтрализуют инфицирующую способность вируса (и
п р е д у п р е ж д а ю т з а б о л е в а н и е ) , т о гд а к а к а н т и т е л а п р о т и в
группоспецифических антигенов (расположенных внутри) этого не могут.
Антитела к нейраминидазе не нейтрализуют инфицирующую
способность вируса, но снижают ве- роятность заболевания, уменьшая
количество вирусов, выбрасываемых из инфицированной клетки, и, таким
образом, препятствуя распространению вируса на окружающие клетки.
Функции гемагглютинина:
1) распознает клеточный рецептор - мукопептид, имеющий силовую кислоту;
2) обеспечивает слияние мембраны вириона с мембраной клетки и

мембранами ее лизосом, т. е. отвечает за проникновение вириона в клетку;
3) определяет пандемичность вируса;
4) обладает наибольшими протективными свойствами
Функции нейроминидазы:
1) обеспечение диссеминации вирионов путем отщепленная нейраминовой

кислоты от вновь синтезированных вирионов и мембраны клетки;
2) определение эпидемических и пандемических свойств вируса.
Есть два типа изменения антигенности: (1) антигенный сдвиг — основное

изменение, которое основано на изменении порядка сегментов геномной РНК и
(2) антигенный дрейф — менее значительное изменение, которое основано на
мутации геномной РНК.
Вирусы гриппа чувствительны к нагреванию, действию эфира и других
липидорастворителей, неионизированных детергентов, формальдегиду, УФ-
излучению, окислителям. При температуре +4С сохраняется в течении 2-3
месяцев. Вирус стойкий в границах рН 6,6-8,5.
Вирус абсорбируется на клетке после взаимодействия вирусного гемагглютини-

на с сиаловой кислотой на поверхности клетки. (Гемагглютинин на поверхности
вириона расщепляется внеклеточными протеазами, в результате чего образуется
модифицированный гемагглютинин, который, собственно, осуществляет
прикрепление к поверхности клетки.) Затем вирус проникает в клетку и сбрасы-
вает оболочку в эндосоме. Низкий рН в эндосоме cпособствует процессу из-
бавления от оболочки. Протоны проходят через ионные каналы, формируемые
М2-белком, во внутреннее пространство вириона. Это разрушает оболочку
вириона и высвобождает нуклеокапсид для проникновения в цитоплазму и
миграции в ядро, где происходит транскрипция геномной РНК.
РНК-полимераза вириона транскрибирует восемь сегментов генома в каж- дую

из восьми мРНК в ядре. Синтез восьми мРНК происходит в ядре, посколь- ку
необходим метилированный гуанозиновый кэп (от англ. cap — шапка). Кэп
образуется из клеточных ядерных РНК в процессе, называемом «кража кэпа».
Большинство мРНК перемещаются в цитоплазму, где они транслируются в ви-
русные белки. Некоторые из вирусных мРНК остаются в ядре, где служат
матри- цей для синтеза антисмысловых РНК-геномов для дочерних вирионов.
Репли- кация дочерних геномов выполняется различными субъединицами
вирусной РНК-полимеразы (действующей как репликаза) из субъединиц,
которые функ- ционировали раньше как транскриптазы, синтезирующие мРНК.
Два вновь синтезированных белка, NP-белок и матриксный белок, связываются
с дочерним РНК-геномом в ядре, и этот комплекс транспортируется в
цитоплазму.
Спиральный рибонуклеопротеин формируется в цитоплазме, матриксный белок

опосредует взаимодействие нуклеокапсида с оболочкой, и вирион выходит из
клетки в результате почкования наружной мембраны клетки в том месте, где
расположены гемагглютинин и нейраминидаза. Нейраминидаза выбрасывает
вирус, расщепляя нейраминовую кислоту на поверхности клетки в месте
почкования дочерних вирионов. Вирус гриппа, вирус гепатита дельта и
ретровирусы — единственные РНК-вирусы, у которых важная часть
репликации происходит в ядре.
Источник заражения - больные люди и вирусоносители. Способ заражения -

воздушно-капельный.
Инкубационный период составляет 1-3 дня, после чего наступает
продромальный период с неспецифическими симптомами (общее недомогание,
разбитость). Первоначально вирус размножается в эпителии верхних отделов
дыхательных путей, а затем проникает в кровоток, вызывая поражение
эндотелия и повышение проницаемости капилляров.
Температура тела быстро повышается до 38-39 °С с сопутствующими

мышечными и головными болями, насморком, кашлем. Лихорадка обычно
длится 3-5 дней. Тяжелое те- чение может сопровождаться абдоминальным
синдромом (тошнота, рвота, диарея) и геморрагиями. Токсигенные штаммы
(типа «испанки») вызывают тяжелые крупозные пневмонии. Временный
иммунодефицит нередко приводит к развитию вторичной бактериальной
пневмонии.
Грипп В обычно протекает легче, чем грипп А, и может сопровождаться

конъюнктивитом, глазной болью и светобоязнью. Грипп С протекает еще легче.
Иммунитет напряженный и длительный, но высокоспецифический. Основную

роль играют вируснейтрализующие сывороточные антитела (блокируют
гемагглютинин и нейраминидазу), также участвуют sIgA. В ходе выздоровления
важна роль клеточного иммунитета (NK-клетки, T-киллеры), интерферонов.
Материалом для исследования служит отделяемое из носоглотки, мазки-
отпечатки со слизистой носа, аутопсийный материал. Вирусспецифические
антитела ищут в сыворотке крови больного.
Методы экспресс-диагностики включают обнаружение вирусных антигенов в
материале при помощи РИФ и ИФА или вирусной РНК при помощи ПЦР.
Есть также несколько быстрых тестов, пригодных для использования в кабинете

врача. Два теста (FLU OIA и QUICKVUE) основаны на определении вирусного
антигена при помощи моноклональных антител, третий тест (ZSTATFLU) осно-
ван на определении вирусной нейраминидазы при помощи субстрата фермента,
изменяющего цвет при расщеплении нейраминидазой. Основанием для исполь-
зования экспресс-тестов служит то, что лечение ингибиторами нейраминидазы
должно быть начато в течение 48 ч с момента развития симптоматики.
Вирусологический метод применяется в двух вариациях:

1) заражение культуры клеток (клетки эмбриона человека, почек обезьяны):
• индикация:
- реакция гемадсорбции (5-6 сутки);
- ЦПД (12-14 сутки, может не выявляться); - РГА;
• идентификация:
- РСК (типовая принадлежность);
- РТГА (подтип H и N);
- реакция торможения нейраминидазной активности.
2) заражение куриных эмбрионов: • индикация – РГА (2-3 сутки);

• идентификация – РСК, РТГА.
При серологическом методе исследования ставят реакции с парными

сыворотками, одна из которых получена в начале болезни, другая – через 7-14
дней (поэтому диагностика чаще всего получается ретроспективной). Наиболее
часто используется РТГА, но также могут ставиться РСК, РБН, РН.
Диагностическим считается нарастание титра антител в четыре раза или выше.
Специфическая профилактика состоит в применении вакцин, рекомендованных
прежде всего лицам из группы высокого риска (дети, пожилые и люди с
хроническими болезнями, медперсонал). Разработаны живая аттенуированная,
убитая, субвирионная и субъединичная вакцины. Как наименее реактогенную и
токсигенную, чаще применяют субъединичную вакцину, содержащую только
гемагглютинин и нейраминидазу.
Корь
Вирус кори относится к роду Morbillivirus семейства Paramyxoviridae.
Структура
• форма: полиморфны, чаще сферическая;
• геном: однонитевая линейная –РНК.
Антигены
Основные антигены - поверхностные гликопротеины Н, F и нуклеокапсидный
белок NP. Все известные штаммы вируса кори идентичны в антигеном
отношении. Образованные макроорганизмом антитела против этих антигенов
проявляют вируснейтрализирующую активность и цитотоксическое действие
по отношению к инфицированным клеткам.
Вирус кори нестойкий в окружающей среде. Чувствителен к действию
дезинфектантов, детергентов, кислой среды, УФ-излучению, солнечному свету.
Хорошо сохраняется при низких температурах.
После абсорбции на поверхности клетки при помощи гемагглютинина вирус
проникает и сбрасывает оболочку, а РНК-полимераза вириона переписывает
(транскрибирует) антисмысловой геном в мРНК. Синтезируется множество
мРНК, каждая из которых транслируется в специфические вирусные белки; по-
липротеиновых аналогов, синтезируемых полиовирусом, не производится. Фор-
мируется спиральный нуклеокапсид, матриксный белок опосредует
взаимодействие с оболочкой, и вирус выходит из клетки, отпочковываясь от ее
мембраны.

Вирус кори передается воздушно-капельным путем при кашле и чихании во
время продромального периода и в течение нескольких дней после появления
сыпи. Корь распространена по всему миру, вспышки обычно происходят
каждые 2–3 года, когда достигает определенного высокого уровня число вос-
приимчивых детей. По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется около
30 млн случаев кори.
После инфицирования клеток, выстилающих верхние дыхательные пути, вирус
проникает в кровь и инфицирует ретикулоэндотелиальные клетки, где снова ре-
плицируется. Затем с кровью он распространяется в кожу. Сыпь вызывают
глав- ным образом цитотоксические Т-клетки, атакующие инфицированные
вирусом кори эндотелиальные клетки сосудов кожи. Вскоре после появления
сыпи вирус белков обнаружить невозможно, и пациент более не может
передавать его другим. Для этого заболевания характерны многоядерные
гигантские клетки, образующиеся под действием пиков фузионных белков.
У лиц, перенесших корь, формируется пожизненный иммунитет. Хотя IgG-

антитела могут играть роль в нейтрализации вируса во время виремической
стадии, более важен клеточный иммунитет. Важность клеточного иммунитета
иллюстрирует тот факт, что у детей с агаммаглобулинемией заболевание проте-
кает нормально, с последующим развитием иммунитета, и иммунизация у них
эффективна. Антитела матери проходят через плаценту и обеспечивают защиту
ребенку в первые 6 месяцев жизни.
Инфекция вирусом кори может транзиторно подавлять клеточный иммуни-

тет против других внутриклеточных микроорганизмов, таких как
Mycobacterium tuberculosis, что ведет к утрате реактивности кожного теста,
реактивации спящих микроорганизмов и развитию клиники заболевания.
Предполагаемый механизм этого необычного явления в том, что когда вирус
кори связывается со своими рецепторами на поверхности макрофагов человека
(которые называются CD46), по- давляется продукция ИЛ-12, необходимых для
развития клеточного иммунитета.
Инкубационный период длится 10–14 дней, после него начинается фаза, для
которой характерны лихорадка, конъюнктивит (вызывающий фотофобию), на-
сморк и кашель. На слизистой оболочке ротовой полости появляются пятна Ко-
плика — ярко-красные пятна с белым центром, которых практически достаточ-
но для диагноза. Через несколько дней на лице появляется макулопапулярная
сыпь, постепенно распространяющаяся вниз по телу на нижние конечности,
включая ладони и подошвенную поверхность стоп. Через несколько дней сыпь
приобретает коричневатый оттенок.
Корь может сопровождаться достаточно тяжелыми осложнениями. В 1 слу- чае

из 1000 развивается энцефалит. Летальность при этом достигает 10%, воз-
можны перманентные последствия, такие как глухота и отставание в умствен-
ном развитии — до 40% случаев. Кроме того, возможно развитие пневмонии,
как первичной коревой (гигантоклеточной), так и вторичной бактериальной.
Вполне типичен бактериальный средний отит. Подострый склерозирующий па-
нэнцефалит, редкое фатальное заболевание центральной нервной системы, мо-
жет развиться через несколько лет после перенесенной кори.
У беременных корь повышает риск преждевременных родов в большей сте-

пени, чем врожденных аномалий у ребенка. Инфицирование плода вирусом
кори тяжелее, чем вирусом краснухи, поскольку первый, как правило, вызывает
гибель плода, а второй — врожденные аномалии у ребенка.
У некоторых людей, получавших убитую вакцину и впоследствии инфици-

рованных вирусом кори, заболевание протекает атипично. Для него характерна
атипичная сыпь без пятен Коплика. Поскольку убитая вакцина не используется
много лет, атипичная корь возможна только у взрослых и встречается редко.
Материалом для исследований служат слизь из носоглотки, соскобы с
элементов сыпи, кровь, моча. В вирусологическом методе используют культуры
клеток почек обезьян или эмбриона человека, в которых вирус вызывает
характерное ЦПД в виде образования гигантских многоядерных клеток
(симпластов) и зернистых включений в цитоплазме и ядре. Затем его
идентифицируют с помощью РИФ, РТГА, РН и ОТ-ПЦР. Для серологической
диагностики применяют РСК, РТГА и РН в парных сыворотках.
Основа профилактики — иммунизация живой ослабленной вакциной.
Вакцина эффективна и вызывает очень мало побочных эффектов. Ее вводят
подкожно детям в возрасте 15 месяцев, обычно в сочетании с вакцинами против
краснухи и эпидемического паротита. Вакцину не следует вводить детям до 15
месяцев, так как антитела, полученные ребенком от матери, могут
нейтрализовать вирус и осла- бить иммунный ответ. Поскольку иммунитет
может ослабнуть, рекомендуется поддерживающая доза. Вакцина содержит
живой вирус, в связи с чем ее нельзя назначать иммунокомпрометированным
пациентам и беременным.
Убитую вакцину применять не следует. Иммуноглобулины можно исполь-

зовать для прекращения заболевания у неиммунизированных лиц, но только на
ранних стадиях инкубационного периода. Это особенно важно для неимму-
низированных лиц с иммунодефицитом.
Паротит
Вирус паротита включен в семейство Paramyxoviridae, подсемейство
Paramyxovirinae, род Rubulavirus.
Структура
• форма: полиморфны, чаще сферическая;
• геном: однонитевая линейная –РНК.
Антигены
Вирион паротита серологически однороден, имеется два антигена - V-Ag
(поверхностный) и S-Ag (растворимый).
Вирионы обладают малой устойчивостью к факторам внешней среды. Они
чувствительны к эфиру, детергентам, резинфицирующим веществам (растворы
спирта, лизола, формальдегида инактивируют вирусы за несколько минут),
ферментам (трипсину, фосфолипазам), высушиванию, УФ-лучам, высоким
температурам.
Устойчивы к низким температурам.
После абсорбции на поверхности клетки при помощи гемагглютинина вирус
проникает и сбрасывает оболочку, а РНК-полимераза вириона переписывает
(транскрибирует) антисмысловой геном в мРНК. Синтезируется множество
мРНК, каждая из которых транслируется в специфические вирусные белки; по-
липротеиновых аналогов, синтезируемых полиовирусом, не производится. Фор-
мируется спиральный нуклеокапсид, матриксный белок опосредует
взаимодействие с оболочкой, и вирус выходит из клетки, отпочковываясь от ее
мембраны.

Источником инфекции является больной человек, выделяющий вирус за 2 дня
до начала симптомов и в течение 9 дней после. Путь передачи – воздушно-
капельный или контактный, наиболее восприимчивы дети 5-15 лет.
Вирус инфицирует верхние дыхательные пути и затем через кровоток инфици-
рует околоушные железы, яички, яичники, поджелудочную железу и, в отдель-
ных случаях, менингеальные оболочки. Возможен вариант, когда вирус может
подняться до околоушной железы по каналу Стенсена.
Переболевшие приобретают пожизненный иммунитет. Существует ошибоч-

ное представление о том, что после одностороннего инфекционного паротита
может последовать паротит с другой стороны. Свинкой болеют только один раз;
последующие случаи паротита могут быть вызваны другими вирусами, такими
как вирус парагриппа, бактериями или быть следствием камней в протоке же-
лезы. Антитела матери проходят через плаценту и защищают ребенка в первые
6 месяцев жизни.
Инкубационный период длится 18–21 день, затем начинается продромальный

период, для которого характерны общее недомогание, лихорадка с последую-
щим набуханием околоушных желез, одно- или двусторонним. Характерно уси-
ление боли при употреблении цитрусовых соков. Заболевание обычно начина-
ется и прекращается спонтанно, в течение 1 недели.
Особое значение имеют два осложнения. Одна из них — орхит у мужчин пост-
пубертатного возраста в случае билатерального варианта может стать причиной
бесплодия. У мужчин постпубертатного возраста есть фиброзная tunica
albuginea, которая препятствует растяжению и вызывает компрессионный
некроз сперматоцитов. Односторонний орхит хотя и протекает не менее
болезненно, бесплодия не влечет. Другое осложнение — менингит, который
обычно начинается и заканчивается спонтанно, без последствий.
Материал: На ранних стадиях - смывы с респираторного эпителия. На более
поздних - слюна, кровь, моча, спинномозговая жидкость.
Методы диагностики:
1. Вирусологический метод. Является основным при диагностике паротита. Для

остальных инфекций не применяется , т.к. вирусы плохо культивируются.
2. Обнаружения вирусных антигенов в материале (особенно в спинномозговой

жидко сти) различными методами (обычно иммуноферментным и
имунофлюоресцентным).
3. Серодиагностика - обнаружение антител в РСК, реакции нейтрализации,
РТГА.
В большинстве случаев диагноз свинки выставляется на основании

клинических данных, но для его подтверждения используются и лабораторные
тесты. Вирус можно выделить на культуре клеток из слюны, спинномозговой
жидкости или мочи. Кроме того, четырехкратный рост титра в тесте подавления
гемагглютинации или фиксации комплемента является диагностическим
признаком. Можно также использовать одноразовый тест, анализирующий S-
или V- (вирусный) антиген. Поскольку антитела к S-антигену появляются рано
и живут недолго, они указывают на текущую инфекцию. Если же
обнаруживаются толь- ко V-антитела, пациент, возможно, переболел свинкой в
прошлом.
Кожный тест на свинку, основанный на отсроченной гиперчувствительности,

можно использовать для выявления ранее перенесенной инфекции, но
применять серологические тесты для этого предпочтительнее. Такой кожный
тест широко используют для определения адекватности клеточного иммунитета
пациента.
Профилактика состоит в иммунизации живой ослабленной вакциной.
Вакцина эффективна, защита длится долго (не менее 10 лет) и вызывает
незначительные побочные эффекты. Рекомендуются две иммунизации, одна в
15 месяцев и поддерживающая доза в 4–6 лет, обычно в сочетании с вакцинами
против кори и краснухи. Поскольку эта вакцина живая, ее не следует назначать
иммунокомпрометированным лицам и беременным. Для профилактики или
смягчения орхита иммуноглобулин бесполезен.
В конце 1980-х годов имела место вспышка свинки как у иммунизированных,

так и у неиммунизированных. В 1986 г. это стало причиной рекомендации
проводить второй курс иммунизации КСК (корь, свинка, краснуха),
заболеваемость свинкой снизилась, и вспышек не возникало до 2006 г., когда
было за- регистрировано 6584 случая, главным образом у лиц студенческого
возраста, которые, что удивительно, получили по две прививки.
Предполагаемое объяснение — прекращение иммунитета после второй
прививки и иммунизация не тем штаммом, который вызвал вспышку.
Простой герпес
Вирус простого герпеса (ВПГ) относится к роду Simplexvirus cемейства
Herpesviridae
Структура
Вирус герпеса является крупным сложным ДНК-геномным вирусом, имеющим
сферическую форму с диаметром 150-200 нм. В составе его фосфолипидного
суперкапсида имеются гликопротеиновые шипики, которые выступают над
поверхностью суперкапсида.
Непосредственно под суперкапсидом расположен тегумент, содержащий
липопротеины, под которым находится нуклеокапсид. Капсид имеет кубический
тип симметрии.
Геном представлен линейной двунитевой ДНК.
Антигены
Поверхностный гликопротеин gpC является группоспецифическим антигеном, а
gpB и gpD - типоспецифическими.
Вирус герпеса термолабилен, быстро инактивируется под воздействием
ультразвук, ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, этанола, эфира, желчных
солей, различных детергентов. Хорошо сохраняется при -70С и в высушенном
состоянии.
Цикл начинается, когда ВПГ-1 связывается сначала с гепарансульфатом на по-
верхности клетки и затем со вторым рецептором, нектином. После слияния
вирусной оболочки с клеточной мембраной, нуклеокапсид и белки тегумента
выбрасываются в цитоплазму. Вирусный нуклеокапсид транспортируется в
ядро, где стыкуется с ядерной порой, и геномная ДНК проникает в ядро по
белку тегумента VP16. Линейная геномная ДНК теперь становится кольце- вой.
VP16 взаимодействует с клеточными факторами транскрипции для акти- вации
транскрипции вирусных немедленных ранних (НР) генов при помощи РНК-
полимеразы клетки хозяина. НР-мРНК транслируется в НР-белки, ко- торые
регулируют синтез ранних белков, таких как ДНК-полимераза, которая
реплицирует геном, и тимидинкиназа. Значение этих двух белков в том, что
они подвержены действию ацикловира, наиболее важного препарата,
эффективно- го против ВПГ.
Следует обратить внимание на то, что ранний синтез белков можно подраз-
делить на две категории: немедленный ранний и ранний. Немедленные ранние
белки — это те, синтез мРНК которых активируется белками, принесенными
входящим родительским вирионом, т. е. для продукции пяти немедленных ран-
них белков не требуется синтеза новых вирусных белков. С другой стороны,
ранние белки нуждаются в синтезе новых вирусных регуляторных белков для
активации транскрипции их мРНК.
Вирусная ДНК-полимераза реплицирует геномную ДНК, и в это время пре-
кращается синтез ранних белков и начинается синтез поздних белков. Эти позд-
ние, структурные белки доставляются в ядро, где и происходит сборка вириона.
Вирион получает свою оболочку при почковании из мембраны ядра и выходит
из клетки через трубочки или вакуоли, связанные с внешним пространством.
В латентно инфицированных клетках, таких как инфицированные ВПГ ней-

роны, кольцевая ДНК ВПГ находится в ядре и не интегрируется в клеточную
ДНК. Транскрипция ДНК ВПГ ограничена несколькими связанными с латент-
ностью транскриптами (LATS). Эти некодирующие регуляторные РНК
подавляют репликацию вируса. Реактивация процесса репликации вируса
происходит позднее, после исчезновения генов, кодирующих LATS.

ВПГ-1 передается главным образом со слюной, тогда как ВПГ-2 передается при
половом контакте. В результате инфицирование ВПГ-1 происходит в основном
на лице, ВПГ-2 — в области гениталий. Однако орально-генитальные половые
контакты могут приводить и к инфицированию ВПГ-1 гениталий и
инфицированию ВПГ-2 полости рта (это происходит приблизительно в 10–20%
случаев). Хотя передача происходит чаще всего при наличии ак- тивного
процесса, бессимптомное течение инфекции обоих типов передачи не
исключает.
Вирус реплицируется на коже или слизистых оболочках в зонах первичного ин-
фицирования, затем мигрирует в нейроны при помощи ретроградного
аксонального транспорта и становится латентным в клетках сенсорных
ганглиев. В целом, ВПГ-1 становится латентным в тройничном ганглии, тогда
как ВПГ-2 становится латентным в поясничных и крестцовых ганглиях. В
период латентности большая часть вирусных ДНК локализована в цитоплазме,
а не интегрирована в ядерную ДНК. Вирус может быть реактивирован из
латентного состояния различными индуцирующими факторами, такими как
солнечный свет, гормональные изме- нения, травма, стресс и лихорадка, и в это
время он мигрирует вниз по нейрону и реплицируется на коже, вызывая
поражение.
Типичное поражение кожи представляет собой пузырек (везикулу) с серозной

жидкостью, содержащей вирусные частицы и разрушенные клетки. Когда
везикула разрывается, вирусы высвобождаются и могут передаваться другим
людям. Многоядерные гигантские клетки обычно находят в основании
герпетического поражения.
Иммунитет типоспецифичен, но некоторая степень перекрестной защиты

возможна. Однако иммунитет неполный, и даже в присут ствии
циркулирующего IgG возможна как реинфекция, так и реактивация. В
ограничении активности герпесвирусов важную роль играет клеточный
иммунитет, поскольку его подавление часто приводит к реактивации,
распространению и более тяжелому течению заболевания.
ВПГ-1 вызывает тяжелые формы первичного и повторного заболевания.
(1) Гингивостоматит развивается главным образом у детей, для него

характерны лихорадка, раздражительность и везикулярные поражения во рту.
Первичное заболевание протекает тяжелее и длительнее, чем повторное.
Очаги поражения заживают спонтанно в течение 2–3 недель. У многих
детей первичная инфекция протекает бессимптомно.
. (2) Герпес на губах («простуда» на губах) — более легкая возвратная

форма,
для которой характерны наличие группы везикул, обычно в зонах
перехода кожи в слизистую оболочку на губах и носу. Рецидив часто
происходит в том же самом месте.
. (3) Для кератоконъюнктивита характерны изъязвления роговицы и

пораже- ние конъюнктивального эпителия. Рецидивы могут повлечь
образование рубцов и слепоту.
. (4) Для энцефалита, вызванного ВПГ-1, характерно некротическое

пораже- ние одной из височных долей. Лихорадка, головная боль, рвота,
судороги и изменения сознания — типичная клиническая картина.
Развитие мо- жет быть острым или затянуться на несколько дней.
Заболевание насту- пает в результате либо первичного инфицирования,
либо рецидива. По- ражение часто можно видеть на МРТ. Анализ
спинномозговой жидкости (СМЖ) обычно показывает умеренное
повышение числа лимфоцитов, умеренное повышение количества белка и
нормальное количество глю- козы. Энцефалиты, вызванные ВПГ-1,
сопровождаются высокой леталь- ностью и вызывают тяжелые
неврологические последствия у выживших.
. (5) Герпетический панариций—пустулярное поражение кожи пальца

или кисти. Случается у медицинского персонала в результате контакта с
зонами поражения пациента.
. (6) Герпес гладиаторов, как следует из названия, развивается у борцов и

у представителей других видов спорта, сопряженных с тесным контак-
том тел. Его вызывает в первую очередь ВПГ-1, и для него характерны
везикулярные поражения головы, шеи и туловища.
. (7) Диссеминированныеинфекции,такиекакэзофагитипневмония,разви-
ваются у иммунокомпрометированных пациентов с подавленной
функцией Т-клеток.
ВПГ-2 вызывает тяжелые заболевания, как первичные, так и рецидиви-

рующие.
. (1) Для генитального герпеса характерны болезненные везикулярные

поражения мужских и женских половых органов и перианальной зоны.
Первичное заболевание протекает тяжелее и длительнее, чем
рецидивирующее, сопровождается лихорадкой и паховой аденопатией.
Бессимптомное ин- фицирование возможно как у мужчин (в простате и
уретре), так и у жен- щин (в шейке матки) и может быть источником
инфицирования других лиц. Бессимптомное течение наблюдается часто, в
связи с чем у многих людей могут присутствовать антитела к ВПГ-2 без
анамнеза заболевания.
. (2) Герпес новорожденных возникает главным образом при контакте с

вези- кулярными поражениями в родовых путях. В некоторых случаях,
хотя видимое поражение отсутствует, ВПГ попадает в родовой канал
(бессим- птомное распространение) и может инфицировать ребенка во
время родов. Герпес новорожденных варьирует от тяжелого заболевания
(например, диссеминированного заболевания или энцефалита) до
умеренного локального поражения (кожа, глаза, рот) и даже
бессимптомного течения.
Неонатальное заболевание можно предупредить путем кесарева сечения у

женщины с активным поражением или позитивной вирусной культурой. Как
ВПГ-1, так и ВПГ-2 могут вызвать тяжелые инфекции новорожден- ных,
передаваемые через лиц-носителей, ухаживающих за детьми. Несмотря на их
связь с инфекцией новорожденных, ни ВПГ-1, ни ВПГ-2 не вызывают
врожденных аномалий сколько-нибудь значительной степени.
Возникновение серьезной неонатальной инфекции более вероятно у матери с

первичной инфекцией, чем с рецидивирующей, по двум причинам: (1) при
первичной инфекции вируса продуцируется больше, чем при рецидиве, и (2)
матери, подвергшиеся этой инфекции в прошлом, могут передавать через
плаценту свой IgG, который может защитить но- ворожденного от серьезной
диссеминированной инфекции.
(3) Асептический менингит, вызванный ВПГ-2, обычно протекает нетяжело,
заканчивается спонтанно с незначительными последствиями.
Инфекции как ВПГ-1, так и ВПГ-2 связаны с мультиформной эритемой.

Мультиформная эритематозная сыпь представляет собой округлый участок
кожи с покраснением внутри, окруженный кольцом нормальной кожи, за кото-
рой идет красное кольцо («мишень» или «бычий глаз»). Поражение обычно
макулярное или папулезное и возникает симметрично на кистях, туловище и
стопах. Эта сыпь считается иммунообусловленной реакцией на присутствие
антигенов к ВПГ.
Материалом для диагностики служат соскобы или мазки-отпечатки с
герпетических пузырьков. Мазки окрашивают по Романовскому-Гимзе в
поисках гигантских клеток с внутриядерными включениями.
В вирусологическом методе заражают куриные эмбрионы (затем делают мазки с

хорион-аллантоисной оболочки и красят) и культуры клеток (ЦПД:
многоядерные синцитии с ядерными включениями, образование клеточных
конгломератов). В биологическом методе в мозг заражают новорожденных
мышат или кроликов, получая летальный ис- ход. Идентификацию вируса и в
вирусологическом методе, и в биологическом проводят при помощи РИФ или
РН.
В серологическом методе исследуют парные сыворотки на наличие антител.

Для первичной инфекции характерны IgM, для рецидивов – IgG и IgA.
Применяют также молекулярно-генетический метод (ПЦР) и методы экспресс-
диагностики в материале (РИФ).
Поражения, вызванные вирусами простого герпеса, обычно проходят
самостоятельно и требуют лишь местной профилактики вторичного
бактериального инфицирования. Для ограничения местного процесса и при
тяжелых проявлениях назначают ацикловир. Никакое лечение не способно
удалить вирус из организма.
Специфическая профилактика не разработана.
Возбудитель ветряной оспы и опаясывающего лишая относятся к семейству
Herpesviridae, подсемейству альфа-Herpesvirinae, роду Varicellovirus, типу herpes
zoster.
Структура
• тип: сложные, симметрия икосаэдрическая;
• геном: двунитевая линейная ДНК из двух фрагментов (короткого S и длинного
L).
• капсид состоит из 162 капсомеров;
• суперкапсид образован фрагментами ядерной мембраны пораженной клетки и
содержит гликопротеиновые шипы;
• между нуклеокапсидом и суперкапсидом расположен покровный слой-
тегумен.
Антигены
• белки нуклеокапсида (группоспецифические антигены);
• гликопротеины суперкапсида (типоспецифические антигены).
Вирус герпеса термолабилен, быстро инактивируется под воздействием
ультразвук, ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, этанола, эфира, желчных
солей, различных детергентов. Хорошо сохраняется при -70С и в высушенном
состоянии.
Цикл начинается, когда ВВЗ связывается сначала с гепарансульфатом на по-
эффективно- го против ВВЗ.



Вирус передается воздушно-капельным путем через дыхательные пути и при
п р я м о м ко н т а к т е с п о р а ж е н и е м . В е т р я н а я о с п а о т н о с и т с я к
высококонтагиозным заболеваниям детского возраста.
ВВЗ инфицирует слизистую оболочку верхних дыхательных путей, через
кровоток попадает в кожу, где образуется типичная везикулярная сыпь. В
основании этих поражений обнаруживаются гигантские многоядерные клетки с
внутриядерными включениями. Вирус инфицирует сенсорные нейроны, и
ретроградный аксональный транспорт доносит его в ганглии дорсальных
корешков, где вирус становится латентным.
В латентно инфицированных клетках ДНК ВВЗ находится в ядре и не

интегрируется в ДНК клетки. Позднее, часто при снижении клеточного
иммунитета, связанного с локальной травмой, вирус активируется и вызывает
везикулярное поражение кожи и боль по ходу нерва при опоясывающем лишае.
Иммунитет после ветряной оспы пожизненный: человек заражается только

однажды, но опоясывающий лишай возможен несмотря на этот иммунитет к
ветрянке. Опоясывающий лишай обычно возникает только один раз. Частота
заболеваемости опоясывающим лишаем возрастает с возрастом, возможно,
вследствие снижения иммунитета.
После инкубационного периода, составляющего 14–21 день, следует короткий

продромальный период с лихорадкой и недомоганием. Затем появляется
папуловезикулярная сыпь на туловище, которая распространяется на голову и
конечности. Сыпь развивается от папул до везикул, пустул и, наконец, струпьев.
Характерны зуд (прурит), заметный симптом, особенно когда есть везикулы.
Ветрянка легко протекает у детей, тяжелее у взрослых. Ветряночные пневмония
и энцефалит — редкие серьезные осложнения, чаще встречающиеся у
взрослых.
Синдром Рейе, для которого характерны энцефалопатия и дегенерация печени,

связан с инфекцией гриппа В и ВВЗ, особенно у детей, получающих аспирин.
Его патогенез неизвестен.
Опоясывающий лишай
Обычная картина — появление болезненных везикул по ходу чувствительных

нервов головы или туловища. Боль иногда длится неделями, и постзостерная
невралгия (также известная как постгерпетическая) может быть истощающей. У
иммунокомпрометированных пациентов возможно развитие жизнеугрожающей
диссеминированной инфекции, например, пневмонии.
Диагностируют ветряную оспу и опоясывающий лишай микроскопическим
методом (обнаружение в содержимом везикул гигантских клеток с
внутриядерными включениями – тельцами Липшютца), экспресс-методом в
материале (РИФ), вирусологическим методом (на культурах клеток с ЦПД в
виде образования многоядерных гигантских клеток и идентификацией в РН и
РИФ) и серологическим методом (исследование парных сывороток на антитела
в ИФА, РН и РСК).
Есть две вакцины против ВВЗ: одна предназначена для предупреждения
ветряной оспы (Варивакс), другая — для предупреждения опоясывающего
лишая (Зоставакс). Обе содержат живой ослабленный ВВЗ, но зостерная
вакцина содержит в 14 раз больше вируса, чем вакцина против варицеллы.
Зостерная вакцина эффективна против опоясывающего лишая, но не устраняет
латентного состояния ВВЗ.
Вирус Эпштейна-Бара
Вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), или ГВЧ-4, относится к подсемейству Gamma-
herpesvirinae.
Структура
• тип: сложные, симметрия икосаэдрическая;
• геном: двунитевая линейная ДНК из двух фрагментов (короткого S и длинного
L).
• капсид состоит из 162 капсомеров;
• суперкапсид образован фрагментами ядерной мембраны пораженной клетки и
содержит гликопротеиновые шипы;
• между нуклеокапсидом и суперкапсидом расположен покровный слой-
тегумен.
Антигены
Наиболее важен вирусный капсидный антиген, поскольку он чаще всего
применяется в диагностических тестах. Ранние антигены, которые
вырабатываются перед синтезом вирусной ДНК, и ядерный антиген, который
находится в ядре и связан с хромосомами, иногда полезны для диагностики.
Были выявлены два других антигена, антиген лимфоцит-детерминированной
мембраны и вирусный мембранный антиген. Нейтрализующая активность
направлена против вирусного мембранного антигена.
ВЭБ нестойкий к действию многих факторов окружающей среды. Он быстро
инактивируется под действием высоких температур и дезинфицирующих
средств.
Цикл начинается, когда ВЭБ связывается сначала с гепарансульфатом на по-
эффективного против ВЭБ.



ВЭБ передается в основном при обмене слюной, например, во время поцелуя.
Источником вируса может служить слюна людей с реактивацией латентной
инфекции, равно как и людей с активной инфекцией. В отличие от ЦМВ,
передача ВЭБ при переливании крови происходит очень редко.
Инфекция сначала развивается в ротоглотке и затем распространяется в кровь,
где инфицирует В-лимфоциты. Цитотоксические Т-лимфоциты реагируют
против инфицированных В-клеток. В мазке крови Т-клетки выглядят как
«атипичная лимфа». Внутри В-лимфоцитов ВЭБ остается латентным.
Иммунная реакция на ВЭБ-инфекцию сначала состоит из появления IgM к

вирусному капсидному антигену. Далее появляются IgG-антитела, которые
персистируют всю оставшуюся жизнь. Таким образом реакция на выявление
IgM полезна для диагностики острой инфекции, тогда как реакция на
выявление IgG лучше указывает на предшествовавшие инфекции.
Пожизненный иммунитет после второго эпизода инфекционного мононуклеоза
основан на антителах к вирусному мембранному антигену.
В дополнение к ВЭБ-специфиче ским антителам были найдены

неспецифические гетерофильные антитела. Термин «гетерофильные»
отражает то, что эти антитела, выявляемые при помощи тестов с
использованием антигенов, отличающихся от тех, которые они продуцируют.
Гетерофильные антитела образуются при агглютинации эритроцитов овец или
лошадей, инфицированных мононуклеозом в лабораторных условиях.
(Перекрестно реагирующие антитела Форсмана в сыворотке человека перед
агглютинацией удаляют при помощи абсорбции экстрактом из почек морских
свинок.) Следует отметить, что антитела не вступают в реакцию ни с одним из
компонентов ВЭБ. Вероятно, ВЭБ-инфекция модифицирует компоненты
клеточной мембраны так, что они становятся антигенами и индуцируют
продукцию гетерофильных антител. Гетерофильные антитела обычно исчезают
через 6 месяцев после выздоровления. Эти антитела не специфичны для ВЭБ-
инфекции и могут также обнаруживаться у лиц, перенесших гепатит В или
сывороточную болезнь.
Для инфекционного мононуклеоза характерны в первую очередь лихорадка,

боли в горле, лимфаденопатия и спленомегалия, анорексия и летаргия. Часто
встречается гепатит; у некоторых пациентов — энцефалопатия. Спонтанное
выздоровление обычно происходит на 2–3-й неделе. Разрыв селезенки,
связанный с контактными видами спорта, такими как футбол, — опасное, но
редкое осложнение спленомегалии.
В дополнение к типичным формам инфекционного мононуклеоза, описанным

выше, ВЭБ вызывает тяжелую, часто фатальную, прогрессирующую форму
инфекционного мононуклеоза у детей с врожденным иммунодефицитом, так
называемым Х-связанным лимфопролиферативным синдромом. Мутировавший
ген, кодирующий сигнальный белок трансдукции, необходим для
функционирования как Т-клеток, так и естетсвенных клеток-киллеров. В
возрасте 10 лет летальность составляет 75%. Причинный иммунодефицит
можно вылечить пересадкой костного мозга и переливанием пуповинной крови.
В Э Б т а к же в ы з ы ва е т вол о с ату ю л е й ко п л а к и ю — бе л е с о вато е
доброкачественное поражение с нерегулярной «волосатой» поверхностью по
бокам языка. Наблюдается у иммунокомпрометированных лиц, особенно у
пациентов со СПИДом.
ВЭБ-инфекция ассоциируется с несколькими онкологическими заболеваниями,

такими как лимфома Беркитта, некоторые формы лимфомы Ходжкина и
назофарингеальная карцинома. Слово «ассоциируется» отражает факт того, что
ВЭБ-инфекция служит инициирующим событием, заставляющим клетки
делиться, но это событие само по себе не является причиной озлокачествления.
Для развития злокачественной трансформации необходимы некоторые
дополнительные факторы. Ослабление клеточного иммунитета предрасполагает
к неконтролируемому росту инфицированных ВЭБ клеток.
Другое ВЭБ-ассоциированное заболевание — посттрансплантационное

лимфопролиферативное расстройство. Наиболее типичная его форма — В-
клеточная лимфома. Развивается после пересадки как костного мозга, так и
цельных органов. Основной предрасполагающий фактор — иммуносупрессия,
необходимая для профилактики отторжения трансплантата. Лимфома
регрессирует по мере ослабления иммуносупрессии.
Основными методами диагностики являются (материал – кровь):
- определение гетерофильных антител (т.е. антител, взаимодействующих с

антигена- ми животных – баранов или быков) в реакции агглютинации Пауля-
Буннеля;
- серологический метод: определение антител класса IgM и IgG к различным

антигенам вируса при помощи ИФА или РИФ;
- молекулярно-генетический метод: ПЦР.
(1) Гематологический подход. Имеет место абсолютный лимфоцитоз, в маз- ке

наблюдается до 30% аномальных лимфоцитов. Атипичные лимфоциты
увеличены в размерах, имеют дольчатые ядра и вакуолизированную
базофильную цитоплазму. Они являются цитотоксическими Т-клетками,
реагирующими против ВЭБ-инфицированных В-клеток.
(2) Иммунологический подход. Существует два типа серологических те- стов.

(а) Тест на гетерофильные антитела применяется для ранней диагностики
инфекционного мононуклеоза, поскольку обычно он положителен ко 2-й неделе
болезни. Однако, поскольку титр анти- тел после выздоровления снижается, он
бесполезен для диагностики перенесенной инфекции. Тест Моноспот часто
применяют для выявления гетерофильных антител; он более чувствителен,
более специфичен и дешевле, чем пробирочный агглютинационный тест. (б)
Тесты на ВЭБ-специфические антитела применяют главным образом в
диагностически трудных случаях. IgM-реакцию на антитела к вирусному
каспидному антигену (ВКА) можно применять для ранней диагностики
заболевания и для диагностики перенесенной инфекции.
Хотя ВЭБ можно выделить из проб клинического материала, таких как слюна,
по морфологической трансформации лимфоцитов крови из пуповины,
процедура эта технически сложна и не всегда доступна. В лимфоцитах крови из
пуповины вирус не синтезируется; его присутствие выявляют при помощи
флуоресцентной антительной окраски ядерного антигена.
Лечение и специфическая профилактика не разработаны.
Аденовирусы
Аденовирусы (Adenoviridae, от лат. adenoides, откуда впервые были выделены) –
семейство вирусов, включающее более 5 родов, из которых для медицины имеет
значение один – Mastadenovirus, представители которого поражают
млекопитающих. Общее количество серотипов аденовирусов млекопитающих
превышает 100, более 50 из них патогенны для человека.
Структура
• форма: икосаэдр, приближена к сферической;

• геном: двунитевая линейная ДНК.
• ДНК вместе с белками формирует 12-петельный дезоксирибонуклеопротеид;
• капсид состоит из 252 капсомеров, из них 240 (гексоны) образуют грани, 12
(пентоны) образуют вершины капсида;
• к пентонам прикреплены фибры – гликопротеиновые нити с головкой; и
пентоны, и фибры обладают гемагглютинирующей активностью.
Антигены
• нуклеокапсид – комплементсвязывающий антиген, идентичный у всех
сероваров; • А-антиген (гексоны) – группоспецифический антиген;
• В-антиген (пентоны) – антиген подгрупп (всего 3);
• С-антиген (фибры) – типоспецифический (определяет серовар).
Аденовирусы довольно устойчивы к действию факторов внешней среды. В
неочищенных суспензиях при комнатной температуре и рН 6-9 выживают в
течении 2 недель, в воде при 4С - более 2 месяцев. В течении длительного
времени сохраняются при замораживании от -20С до -100С. Вирусы остаются
жизнеспособными на фомитах. Инфективность вирусов не снижается при
обработке эфиром и хлороформом.
Аденовируса быстро погибают при нагревании до 56С, под действием УФ-

облучения, при обработке раствором додецилсульфата и дезинфектантами.
После прикрепления к поверхности клетки при помощи фибр вирус проникает
и сбрасывает оболочку, а вирусная ДНК направляется в ядро. ДНК-зависимая
РНК-полимераза клетки хозяина транскрибирует ранние гены, и ферменты
сплайсинга удаляют РНК, представляющую интроны, в результате чего
получается функциональная мРНК. (Заметим, что интроны и эксоны, типичные
для ДНК эукариот, впервые были описаны у ДНК аденовирусов.) Ранняя мРНК
транслируется в неструктурные белки цитоплазмы. После репликации вирус-
ной ДНК в ядре поздняя мРНК переписывается и транслируется в структурные
белки вириона. Сборка вируса происходит в ядре, и вирус выходит из клетки в
результате ее лизиса, но не почкования.

Аденовирусы передаются несколькими путями: воздушно-капельным,
фекаль- но-оральным и при прямом попадании на конъюнктиву с тонометра
или пальцев. Фекально-оральный путь наиболее типичен среди маленьких
детей и их родственников.
Аденовирусы инфицируют эпителий слизистых оболочек нескольких органов,
например, дыхательных путей (как верхних, так и нижних), желудочно-
кишечного тракта и конъюнктив. Иммунитет, основанный на нейтрализации
антител, типоспецифичный и пожизненный.
Кроме острой инфекции, ведущей к гибели клеток, аденовирусы вызывают

латентную инфекцию, в частности в тканях миндалин и аденоидов глотки.
Аденовирусы вызывают такие инфекции верхних дыхательных путей, как

фарингит, фарингоконъюнктивальная лихорадка и острые респираторные
заболевания, для которых характерны лихорадка, боль в горле, насморк и
конъюнктивит. В нижних дыхательных путях они вызывают бронхит и
атипичную пневмонию. При геморрагическом цистите, как правило, возникают
гематурия и дизурия. Гастроэнтерит с диареей без крови преобладает у детей до
2 лет.
В большинстве случаев аденовирусная инфекция проходит спонтанно.

Приблизительно половина аденовирусных инфекций протекает бессимптомно.
Диагностика (материал – смывы из носоглотки, отделяемое конъюнктивы,
фекалии):
• экспресс-метод: прямая РИФ;

• вирусологический метод: заражение культур эпителиальных клеток;
индикация – ЦПД (внутриядерные включения, мелкоклеточная дегенерация,
зернистость), идентификация – РИФ, РСК, РН;
• серологический метод: исследование парных сывороток в РСК, РН, РТГА,
ИФА;
• молекулярно-генетический метод: ПЦР.
Разработаны три живые неослабленные вакцины против серотипов 4, 7 и 21, но
применяются они только у военнослужащих. Все три вакцины моновалентны, т.
е. содержат только один серотип. Вакцинацию производят раздельно, так как
при совместном введении вирусы взаимодействуют друг с другом. Вакцину
вводят в виде капсулы с оболочкой, растворяющейся в кишечнике, что
защищает живой вирус от инактивации кислым содержимым желудка. Вирус
инфицирует ЖКТ, где вызывает бессимптомную инфекцию и индуцирует
иммунитет к респираторным заболеваниям. Эта вакцина не доступна для
гражданского населения.
Полиомиелит
Вирусы полиомиелита (полиовирусы) относятся к роду энтеровирусов
семейства пикорнавирусов и являются типичными их представителями.
Структура
. ▪ Общая характеристика:
• геном: однонитевая линейная нефрагментированная (+)РНК.
• РНК соединена с гликопротеином VPg;
• капсид состоит из 12 пентамеров, каждый из которых содержит 5
протомеров;
• протомер построен из четырех белков: VP1/2/3 (на поверхности) и VP4
(внутри).
▪ Геном:
• вся РНК транслируется в единый полипептид (отсутствует ядерный
сплайсинг);
• полипептид имеет протеазную активность, в результате которой он
разрезается на
три белка-предшественника: Р1, Р2 и Р3;
• дальнейший протеолиз белков предшественников приводит к
образованию:
- из P1: структурные белки (VP1, VP3 и VP0 – предшественник VP2 и
VP4); - из Р2: хеликаза, АТФаза, протеаза;
- из Р3: VPg, РНК-полимераза, протеаза.
Антигены
По антигенной структуре выделяют серотипы 1, 2 и 3, не вызывающие
перекрестного иммунитета. В эпидемическом смысле наиболее опасен серотип
1.
Полиовирусы стойкие к действию многих факторов окружающей среды.
Длительно сохраняются при низких температурах. Стойкие к действию кислой
и щелочной среды.
Вирион взаимодействует со специфическими рецепторами клеточной мембраны
и затем проникает в клетку. Капсидные белки удаляются. После потери
оболочки геномная РНК функционирует как мРНК и транслируется в один
очень большой полипептид, который называется некапсидный вирусный
белок 00. Этот полипептид расщепляется закодированной в вирусе протеазой в
процессе множества этапов с формированием в итоге капсидных белков
дочерних вирионов и нескольких некапсидных белков, включая РНК-
полимеразу, которая синтезирует дочерние геномные РНК. Репликация генома
происходит при синтезе дополнительной антисмысловой цепи, которая затем
служит матрицей для смысловых цепей. Некоторые из этих смысловых цепей
функционируют как мРНК для выработки большего количества вирусных
белков, остальные становятся геномными РНК дочернего вириона. Сборка
дочерних вирионов происходит при покрытии геномной РНК капсидными
белками. Вирионы накапливаются в цитоплазме клетки и высвобождаются
после ее гибели. Они не почкуются от мембраны клетки.

Полиовирус передается фекально-оральным путем. Его репликация
происходит в ротоглотке и кишечнике. Человек — единственный естественный
хозяин.
В результате успешного применения вакцины полиомиелит, вызываемый

присутствующим в природе «диким» вирусом, был уничтожен в США и
практически во всем Западном полушарии. Редкие случаи в США происходят
главным образом (1) у людей, подвергшихся действию вирулентных
ревертантов из о слабленных вирусов в живой вакцине, и (2) у
неиммунизированных лиц, подвергшихся действию «дикого» вируса во время
путешествий за границей. До введения в практику вакцины эпидемии
возникали летом и осенью.
После репликации в ротоглотке и тонком кишечнике, особенно в лимфоидной
ткани, вирус распространяется с кровотоком в ЦНС. Возможно также
ретроградное распространение вдоль аксональных нервов.
В ЦНС полиовирус часто реплицируется в моторных нейронах,

расположенных в передних рогах спинного мозга. Смерть этих клеток влечет
паралич мышц, иннервируемых этими нейронами. Паралич не является
следствием инфицирования вирусом мышечных клеток. Вирус также поражает
ствол мозга, что ведет к формированию «бульбарного» полиомиелита (с
респираторным параличом), но редко затрагивает кору головного мозга.
У инфицированных лиц иммунный ответ включает образование кишечного IgA

и гуморального IgG к специфическим серотипам. Инфекция вызывает по-
жизненный типоспецифический иммунитет.
Диапазон реакций на инфекцию полиовирусом включает: (1) бессимптомную

инфекцию, (2) абортивный полиомиелит, (3) непаралитический полиомиелит и
(4) паралитический полиомиелит. Бессимптомная инфекция вполне типична.
Приблизительно 1% инфекций имеет клинические проявления. Инкубационный
период обычно длится 10–14 дней.
Наиболее типичной клинической формой является абортивный полиомиелит,
имеющий среднетяжелое течение с фебрильной температурой, характерными
головной болью, болью в горле, тошнотой и рвотой. В большинстве случаев
пациенты выздоравливают спонтанно. Непаралтический полиомиелит
проявляется как асептический менингит с лихорадкой, головной болью и
напряжением шейных мышц. Выздоровление и в этом случае наступает
спонтанно. При паралитическом полиомиелите доминируют проявления вялого
п а р а л и ч а , н о в о вл еч е н и е с т в ол а м о з г а м оже т с т ат ь п р и ч и н о й
жизнеугрожающего респираторного паралича. Кроме того, развиваются
болезненные мышечные спазмы. Поражение моторных нейронов перманентно,
но некоторое восстановление мышечной функции возможно, поскольку другие
нервные клетки могут взять на себя в какой-то степени функцию пораженных.
При паралитическом полиомиелите часто вовлечены как менингеальные
оболочки, так и паренхима мозга (менингоэнцефалит). При вовлечении
спинного мозга часто применяют термин менингомиелоэнцефалит.
Описан постполиомиелитический синдром, который может развиться через

много лет после острого заболевания. Заметное ухудшение остаточной функции
пораженных мышц происходит через много лет после острой фазы. Причины
такого ухудшения неизвестны.
После инфицирования полиовирусом состояние перманентного носительства не

развивается, но экскреция вируса с калом может продолжаться в течение
нескольких месяцев.
Материалом для исследований служат фекалии, отделяемое носоглотки,
трупный материал. В вирусологическом методе заражают культуры клеток
(почек обезьян, амниона человека), наблюдая ЦПД (бляшкообразование,
мелкоклеточная дегенерация), и проводят идентификацию при помощи РН.
Вакцинные и дикие штаммы отличают с помощью ИФА.
В серологическом методе проводят РСК, РН или ИФА с парными сыворотками.

Диагностическим считается 4-кратное нарастание титра антител через 3-4
недели. Используют также молекулярно-генетические методы (ПЦР).
Полиомиелит можно предупредить как убитой вакциной (инактивированная
вакцина), так и живой ослабленной вакциной (оральная вакцина). Обе вакцины
индуцируют гуморальные антитела, которые нейтрализуют вирус, попадающий
в кровь, и, таким образом, предупреждают поражение ЦНС и развитие
заболевания. Как живая, так и убитая вакцины содержат все три серотипа. В
настоящее время предпочтительной считается инактивированная вакцина по
причинам, описанным ниже.
Современная версия инактивированной вакцины называется обогащенной

полиовакциной. Она имеет более высокую частоту сероконверсии и
индуцирует более высокий титр антител, чем предше ствовавшая
инактивированная вакцина. Обогащенная полиовакцина также индуцирует
некоторые иммунные реакции, обусловленные IgA слизистых оболочек, но
количество секреторного IgA, индуцируемого обогащенной полиовакциной,
значительно меньше количества, индуцируемого оральной вакциной. В связи с
этим оральная вакцина предпочтительнее при попытках эрадикации.
Единственная версия полиовакцины, выпускаемой в США, — обогащенная
вакцина. В некоторых странах, где поли- омиелит остается эндемичным
заболеванием (например, Индия), применяется моновалентная оральная
вакцина, поскольку частота сероконверсии при этом выше, чем при
использовании тривалентной вакцины.
В прошлом в США предпочитали живую вакцину по двум основным причинам:

(1) такая вакцина прерывала фекально-оральную передачу, индуцируя
секреторный IgA в желудочно-кишечном тракте; (2) она вводится орально и,
таким образом, лучше усваивается, чем убитая вакцина, которую приходится
вводить при помощи инъекции.
Живая вакцина имеет четыре недостатка: (1) хотя и редко, возможна реверсия
вирулентности ослабленного вируса с развитием заболевания (особенно у
вируса 3-го типа). (2) У иммунокомпрометированных лиц она может вызвать
заболевание, и, таким образом, назначать ее в подобных ситуациях нельзя. (3)
Инфицирование желудочно-кишечного тракта другими энтеровирусами может
ограничить репликацию вируса вакцины и ослабить защиту. (4) Ее необходимо
хранить в холодильнике для предупреждения инактивации живого вируса.
Свойство Убитая вакцина Живая вакцина

Предупреждать заболевание Да Да
Прерывать передачу Нет Да
Индуцировать гуморальный IgG Да Да
Индуцировать интестинальный IgА Нет Да
Обеспечивать дополнительную защиту путем рас-
Нет Да
пространения на других
Вмешиваться в репликацию вирулентного вируса в
Нет Да
кишечнике
Реверсировать вирулентность Нет Да (редко)
Коинфекция с другим вирусом может препятствовать
Нет Да
иммунизации
Вызывать заболевание у иммунокомпрометирован- ных лиц Нет Да
Путь введения Инъекционный Оральный
Необходимость хранить в охлажденном виде Нет Да
Длительность иммунитета Более короткий Более длительный
Коксаки А, В
Вирусы Коксаки являются типичными энтеровирусами.
Структура
▪ Общая характеристика:
(внутри).
▪ Геном:
Антигены
Описаны по крайней мере 24 серотипа вируса Коксаки А и 6 серотипов вируса
Коксаки В.
Вирусы стойкие к действию многих факторов окружающей среды. Длительно
сохраняются при низких температурах. Стойкие к действию кислой и
щелочной среды.

Вирусы Коксаки передаются в основном фекально-оральным путем, но
возможна передача и при вдыхании аэрозолей. Их репликация происходит в
ротоглотке и кишечнике. Человек — единственный естественный хозяин.
Инфекция, вызванная вирусом Коксаки, распространена по всему миру,
возникает в основном летом и осенью.
Вирусы группы А поражают кожу и слизистые оболочки, тогда как вирусы
группы В вызывают заболевания различных органов, таких как сердце, плевра,
поджелудочная железа и печень. Вирусы обеих групп могут поражать
менингеальные оболочки и моторные нейроны (клетки передних рогов),
вызывая паралич. Из мест своей первичной репликации в ротоглотке и
желудочно-кишечном тракте они диссеминируются с кровотоком.
Иммунитет после инфекции обеспечивают типоспецифические антитела.
Специфические заболевания, вызванные вирусами группы А
Для герпетической ангины характерны лихорадка, боль в горле и

напряженные пузырьки (везикулы) в ротоглотке. Для болезни руки-стопы-и-
рта характерны везикулярная сыпь на кистях и стопах и изъязвления во рту, в
основном у детей.
Специфические заболевания, вызванные вирусами группы В
Плевродиния (болезнь Борнхольма, эпидемическая миалгия, «дьявольский

грипп») характеризуется лихорадкой и тяжелой болью в грудной клетке
плеврального типа. Следует обратить внимание на то, что боль при
плевродинии возникает вследствие инфекции межреберных мышц, но не
плевры.
Для миокардита и перикардита характерны лихорадка, боль в грудной клетке и

признаки застойной с ердечной недо ст аточно сти. Дилат ационная
кардиомиопатия с глобальной гипокинезией миокарда — грозное последствие,
часто требующее пересадки сердца для продления жизни. Диабет у мышей
может быть вызван повреждением поджелудочной железы в результате
инфекции вирусом Коксаки В4. Есть подозрение, что этот вирус играет
похожую роль в ювенильном диабете человека.
Заболевания, вызываемые вирусами обеих групп
Вирусы обеих групп могут вызывать асептический менингит, умеренный парез

и острый вялый паралич, схожие по симптомам с полиомиелитом. Возможны
инфекции верхних дыхательных путей и небольшая фебрильная лихорадка с
сыпью или без.
Материалом для исследований служат носоглоточная слизь, фекалии, кровь,
трупный материал, иногда ликвор. Вирусологический метод применяется в двух
вариациях:
1) заражение культуры клеток (почек обезьяны):

• отрицательный результат для вирусов Коксаки А;
• индикация – ЦПД (бляшки, мелкоклеточная дегенерация, цветная проба);
• идентификация – РСК, РН, РТГА, ИФА; 2) заражение новорожденных мышат:
• вялые (Коксаки А) или спастические (Коксаки В) параличи, отрицательный

результат (остальные энтеровирусы);
• индикация – клиническая (параличи) и гистологическая картина; •

идентификация – РСК, РН.
• В серологическом методе исследуют парные сыворотки крови пациента,

взятые с разницей в 10-14 дней, на наличие антител. Применяются те же
реакции: РСК, РН, РТГА, ИФА. Диагностическим считается нарастание титра
антител в четыре и более раза.
Из молекулярно-генетических методов широко применяется ПЦР.
Нет ни противовирусных препаратов, ни вакцины против этих вирусов. Не
существует также рекомендованной пассивной иммунизации.
ЕСНО
Эховирусы (вирусы группы ECHO), как и вирусы Коксаки, являются
типичными энтеровирусами.
Структура
▪ Общая характеристика:
(внутри).
▪ Геном:
Антигены
Более 30 серотипов
Вирусы стойкие к действию многих факторов окружающей среды. Длительно
сохраняются при низких температурах. Стойкие к действию кислой и
щелочной среды.

Передаются фекально-оральным путем и распространены по всему миру.
Изначально слово orphan (сирота) было применено потому, что эти вирусы не
ассоциировались с каким-либо заболеванием. Сейчас известно, что они
вызывают целый ряд болезней, таких как асептический менингит, инфекция
верхних дыхательных путей, фебрильная лихорадка с сыпью и без, диарея
грудных детей и геморрагический конъюнктивит.
Наряду с вирусами Коксаки эховирусы служат одной из ведущих причин

асептического (вирусного) менингита.
Материал: 1-2 недели - отделяемое из носоглотки, затем - фекалии.
При вирусологическом методе идентификация осуществляется на основании
антигенных свойств (реакция нейтрализации, РТГА для гемагглютинирующих
вирусов). Серодиагностика осуществляется методом парных сывороток. Их
берут в первые дни и на 2-3-ей неделе после начала заболевания. О
положительном результате свидетельствует нарастание титра антител во второй
сыворотке не менее чем в 4 раза в реакции нейтрализации, РСК, РТГА.
Нет ни противовирусных препаратов, ни вакцины против этих вирусов. Не
существует также рекомендованной пассивной иммунизации.
Бешенство
Вирус бешенства относится к роду Lyssavirus семейства Rhabdoviridae.
Структура
• форма: пулевидная;
• размеры: 180 х 80;
• геном: однонитевая линейная –РНК;
Антигены
• нуклеопротеид состоит из РНК и трех белков: структурного N-белка
(покрывает РНК) и полимеразных белков NS и L;
• матричный белок М выстилает суперкапсид изнутри;
• снаружи суперкапсида располагаются шипы, состоящие из G-белка;
• различают два вируса бешенства: дикий (патогенный для человека,

циркулирует
среди животных) и фиксированный (вакцинный, непатогенный для человека),
которые идентичны в антигенном отношении, то есть вирус имеет только 1
серовар;
• протективными являются вируснейтрализующие антитела к G-белку.
Вирус стойкий к действию 1-5% р-ра формалина, 1-2% р-ра лизола, 2% р-ра
фенола, 2-3% р-ра хлорамина, 0,1% р-ра сулемы, 1% р-ра калий перманганата,
3-5% р-ра карболовой кислоты, эфира, ацетона, метилового спирта, трипсина.
Вирус нестойкий и быстро инактивируется под действием УФ- и солнечных
лучей. Способен к длительному сохранению в условиях низких температур.
Вирус бешенства прикрепляется к ацетилхолиновому рецептору на
поверхности клетки. После проникновения в клетку РНК-полимераза вириона
синтезирует пять мРНК, кодирующих вирусные белки. После репликации
генома вирусной РНК при помощи закодированной в вирусе РНК-полимеразы
дочерние РНК собираются с вирусными белками для формирования
нуклеокапсида, а оболочка приобретается вирионом при почковании его через
клеточную мембрану.

Вирус передается при укусе больного животного, заболевание которого
манифестирует агрессивным поведением, индуцируемым вирусным
энцефалитом. В США передача обычно происходит через укусы диких
животных, таких как скунсы, еноты и летучие мыши; собаки и кошки чаще
всего иммунизированы и редко становятся источником инфекции у человека. За
последние годы в США источником заболевания в большинстве случаев были
летучие мыши. Грызуны и кролики бешенство не передают.
В некоторых случаях бешенство у людей в США возникает без укусов.

Наиболее важным примером такого типа передачи служит вдыхание
аэрозольных продуктов секреции летучих мышей, содержащих вирус
бешенства. Другой редкий пример передачи заболевания — с пересаженной
роговицей от пациента, умершего от недиагностированного бешенства.
Вирус размножается в зоне поврежденных при укусе тканей, инфицирует чув-
ствительные нейроны и продвигается по аксонам в центральную нервную
систему. Во время транспортировки внутри нерва вирус укрыт от иммунной
системы, и иммунная реакция оказывается очень слабой, если вообще
возникает. Вирус размножается в центральной нервной системе и затем
спускается вниз к слюнным железам и другим органам. Из слюнных желез он
попадает в слюну, с которой и передается при укусе. Виремической стадии нет.
В центральной нервной системе развивается энцефалит, сопровождающийся

гибелью нейронов и демиелинизацией. Инфицированные нейроны содержат
эозинофильные цитоплазматические включения, которые называются
тельцами Негри, важный критерий для лабораторной диагностики бешенства.
Поскольку при бешенстве выживает очень незначительное число заболевших,
информации относительно иммунитета к заболеванию после повторного укуса
нет.
Инкубационный период может длиться от 1 недели до нескольких лет, но чаще

10-90 дней. Его длительность зависит от места укуса (чем дальше от головного
мозга, тем он больше), количества укусов и возраста (меньше у детей). При
укусах летучими мышами инкубационный период особенно короткий.
Далее бешенство протекает в три стадии:
1) продромальная:
• боли и дискомфорт в месте укуса;
• общее недомогание, субфебрильная температура;
• 2) стадия возбуждения:
• гидрофобия (боязнь жидкостей), аэрофобия (движения воздуха), фотофобия

(света) и акустофобия (шума), проявляющиеся спазмами мышц глотки и
гортани;
• нарушения сознания, галлюцинации, иногда агрессивность;
• судороги, избыточное слюноотделение;
• 3) паралитическая:
• параличи мышц конечностей, а затем и дыхательных мышц;
• • угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров;

• кома и смерть.
Среди атипичных форм болезни выделяют абортивную (тяжелая, подобная

бешенству симптоматика с возможным излечением – у привитых людей) и
возвратную (исчезновение симптомов с их возвратом через несколько месяцев и
гибелью – у непривитых людей). Встречаются эти формы очень редко.
Материалами для диагностических исследований служат слюна, секционный
материал.
• вирусоскопический метод (обнаружение вокруг ядер нервных клеток телец

Негри – скоплений нуклеокапсидов);
• биологический метод (внутримозговое заражение кроликов и мышей с
развитием параличей и появлением телец Негри и вирусных антигенов);
• молекулярно-генетический метод (ПЦР);
• методы серологической экспресс-диагностики (РИФ) в материале.
Гораздо реже применяется серологический метод (РН, РСК, ИФА), обычно для
определения антител у иммунизированных лиц.
Есть два подхода к профилактике бешенства у человека: преэкспозиционный и
постэкспозиционный. Первый подразумевает иммунизацию лиц из групп
высокого риска, таких как ветеринары, работники зоопарков и направляющихся
в страны с высокой эндемичностью, например, сотрудников Корпуса Мира.
Преэкспозиционная иммунизация состоит из трех доз, вводимых в первый день,
далее на 7-й и 21-й или 28-й. Поддерживающую дозу вводят по необходимости,
чтобы поддерживать уровень титра антител 1:5.
Вакцина против бешенства — единственная вакцина, рутинно применяемая

после того, как человек подвергся воздействию вируса при укусе животным.
Длительный инкубационный период заболевания дает вирусу, содержащемуся в

вакцине, достаточно времени для индукции защитного иммунитета.
В США вакцина против бешенства содержит инактивированный вирус,

выращенный на культуре диплоидных клеток человека. (Доступна также
вакцина, вы- ращенная на легочных клетках обезьян или курином эмбрионе.) В
других странах также доступны вакцины, выращенные на утином эмбрионе или
различных нервных тканях. Вакцина из утиного эмбриона имеет низкую
иммуногенность, а вакцина из нервных тканей может вызывать аллергический
энцефаломиелит в результате перекрестной реакции с миелином человека; по
этим причинам вакцина с использованием диплоидных клеток человека
предпочтительна.
Постэкспозиционная иммунизация включает применение как вакцины, так и

человеческого иммуноглобулина против бешенства (получаемого от
гипериммунизированных доноров) плюс немедленную санацию раны. Такой
подход может служить примером активно-пассивной иммунизации. Следует
также подумать об иммунизации против столбняка.
Решение начать постэкспозиционную иммунизацию зависит от ряда факторов,

таких как: (1) тип животного (иммунизация необходима после нападения всех
диких животных); (2) было ли нападение домашнего животного
спровоцировано, было ли животное адекватно иммунизировано и доступно ли
животное для наблюдения; и (3) является ли бешенство эндемичным
заболеванием для данного региона.
ВИЧ
В настоящее время выделяют два вида вируса: ВИЧ-1 и ВИЧ-2(выделен
1986г.). Оба они относятся к роду лентивирусов (Lentivirus) семейства
ретровирусов (Retroviridae). Считается, что в человеческую популяцию вирусы
проникли от обезьян.
Структура
. ▪ Общая характеристика:
• тип: сложный, симметрия икосаэдрическая;
• геном: однонитевая диплоидная нефрагментированная +РНК.
▪ Структура (число характеризует массу в килоДальтонах):
• в липидную оболочку встроены гликопротеиновые шипы gp120 (на
поверхности
вириона) и gp41 (пронизывает липидную оболочку); 55
• сердцевина вируса состоит из нуклеокапсидных (p7, p9), капсидных
(p24, p25), матриксных (p6, p17) белков и белков протеазы (p10, p11).
▪ Геном (всего 9 генов):

• структурный ген gag («групповые антигены») кодирует нуклеокапсидные,
капсидные, мактриксные белки и белки протеазы;
• структурный ген pol («полимеразный») кодирует обратную транскриптазу и
интегразу;
• структурный ген env (envelope – «оболочка») у ВИЧ-1 кодирует
гликопротеины gp120 и gp41;
• шесть функциональных генов: tat, rev, nef, vif, vpr, vpu (vpx у ВИЧ-2).
Белок Таt и другой ВИЧ-кодированный регуляторный белок под названием Nef

подавляют синтез белков МНС I класса, таким образом снижая способность
цитотоксических Т-клеток убивать ВИЧ-инфицированные клетки. Другой
критически важный регуляторный ген, rev, контролирует транспорт поздней
мРНК из ядра в цитоплазму.
Дополнительный белок Vif (от англ. viral infecfivity — вирусная

инфекционность) усиливает инфекционность ВИЧ, ингибируя действие
АРОВЕС3G, фермента, вызывающего гипермутацию в ретровирусной ДНК.
АРОВЕС3G является «аполипопротеин В РНК-редактирующим ферментом»,
который дезаминирует цитозины как в мРНК, так и в ретровирусной ДНК,
таким образом инактивируя эти молекулы и снижая инфекционность.
АРОВЕС3G рассматривается как важный участник врожденной иммунной
защиты от ретровирусной инфекции. ВИЧ защищает сам себя от этой
врожденной иммунной защиты, продуцируя Vif, который противодействует
АРОВЕС3G, таким образом предупреждая возникновение гипермутаций.
Антигены
• ВИЧ-1 и ВИЧ-2 отличаются геном env, а значит гликопротеинами липидной

оболочки;
• как и для всех ретровирусов, для ВИЧ характерно большое число мутаций,
которые ведут к широкому антигенному разнообразию;
• для ВИЧ-1 выделяют 4 группы (M, N, O, P), причем в самой большой группе
М различают 11 подтипов (A-K), среди которых наиболее
распространены А, B и С;
Вирус нестойкий к действию многих физико-химических факторов,
термолабильный.
. ▪ Репродукция:
1) Гликопротеин gp120 связывается с CD4-рецептором (преимущественно
Т-хелперов, но также макрофагов, моноцитов, астроглии и др.), оболочка
ВИЧ сливается с ЦПМ, геномная РНК и обратная транскриптаза выходят
в цитоплазму.
2) На геномной +РНК обратная транскриптаза синтезирует –ДНК, и уже
на ней строится комплементарная цепь с образованием двойной
кольцевой нити (кДНК).
3) Кольцевая ДНК интегрируется (фермент интеграза) с хромосомной
ДНК клетки, образуя рекомбинантную ДНК – провирус.
4) С провирусной ДНК синтезируются геномная РНК и мРНК, обеспе-
чивающие синтез компонентов вирионов.
5) Вирионы выходят из клетки почкованием.
Результаты взаимодействия различных клеток с ВИЧ:
- Т-хелперы и астроциты – гибель;
- В-лимфоциты – поликлональная активация;
- моноциты, макрофаги, дендритные клетки – не деградируют, служат
резервуаром.
ВИЧ-инфекция – это медленная антропонозная инфекция, передающаяся через

биологические жидкости (кровь, сперма, вагинальный секрет, грудное молоко).
Наиболее частые пути заражения – половой, парентеральный, вертикальный.
Воздушно-капельным, фекально-оральным и контактно-бытовым путем
возбудитель не передается.
В основе патогенеза болезни лежит прогрессирующее уменьшение количества
+
CD4 -клеток (особенно Т-хелперов), которое возникает в результате их
апоптоза, образования синцитиев (склеивания), аутоиммуных реакций или
нарушения их пролиферации.
Вследствие этого возникает глубокий вторичный иммунодефицит, при котором

резко снижена сопротивляемость организма оппортунистическим инфекциям и
часто развиваются некоторые опухоли. Также вирус поражает ЦНС, вызывая
гибель астроцитов, и как следствие – нейронов.
Белок Nef снижает синтез МНС белков I класса, и неспособность вируса-

мутанта продуцировать функционально состоятельный Nef-белок позволяет
цитотоксическим Т-клеткам сохранять свою активность.
Другое объяснение того, почему некоторые ВИЧ-инфицированные долго «не

прогрессируют», может заключаться в их способности вырабатывать большое
количество α-дефенсинов. α-Дефенсины — семейство положительно
заряженных белков, обладающих антибактериальной активностью. В 2002 г.
была продемонстрирована еще и антивирусная их активность. Они
препятствуют связыванию ВИЧ с CXCR4-рецептором и блокируют
проникновение вируса в клетку.
В дополнение к разрушительному эффекту на Т-клетки развиваются аномалии

В-клеток. Наблюдается поликлональная активация В-клеток, в результате чего
повышаются уровни иммуноглобулинов. Развиваются аутоиммунные
заболевания, такие как тромбоцитопения.
В развитии болезни выделяют следующие стадии:

• инкубационный период (несколько недель или месяцев);
• стадия первичных проявлений (не сколько дней или недель) –
диссеминирование вируса, образование антител; клиника банальной острой
инфекции – лихорадка, лимфаденопатия;
• субклиническая стадия (от нескольких месяцев до 10 лет) – медленное

развитие имму-
нодефицита, субфебрильная температура, потеря массы тела, усталость, ночная

потливость;
• стадия вторичных проявлений (несколько лет) – развитие оппортунистических
инфекций, возможно появление признаков деменции из-за поражения ЦНС;
• терминальная стадия (СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита) –
утяжеление клиники оппортунистических инфекций, истощение, опухоли
(саркома Кáпоши, неходжкинская лимфома), психические расстройства;
средняя продолжительность жизни после постановки диагноза СПИД – 9
месяцев.
Заболевания, наиболее часто встречающиеся у ВИЧ-инфицированных

(особенно у боль- ных СПИД), называют СПИД-ассоциированными
заболеваниями. Они могут развиваться и у иммунокомпетентных лиц, но
протекают обычно в скрытой или легкой форме. Болезни, которые у
иммунокомпетентных лиц встречаются чрезвычайно редко и почти достоверно
указывают на СПИД, называют СПИД-индикаторными.
К СПИД-ассоциированным и СПИД-индикаторным болезням относят:

- рецидивирующий кандидоз полости рта, а также кандидоз легких и пищевода;
- лейкоплакия языка («волосатый язык»);
- опоясывающий герпес;
- тяжелое течение цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ);
- пневмоцистная пневмония;
- токсоплазмоз (особенно с поражением ЦНС);
- саркома Капоши (кожные бляшки на верхней части туловища, на слизистых
рта).
В ответ на внедрение ВИЧ развивается гуморальный и клеточный иммунный

ответ, однако парадокс а льным образом он только спо собствует
распространению вируса. Образующиеся антитела нейтрализуют лишь часть
вирусов, действуя как фактор отбора и оставляя в циркуляции наиболее
вирулентные клоны. В составе комплексов антиген-антитело вирус может
р а с п р о с т р а н я т ь с я . К р ом е э то го , а н т и т е л а м о г у т у н и ч тож ат ь и
неинфицированные Т- хелперы и другие клетки, на которых окажутся вирусные
белки.
Таким образом, разрушение иммунной системы происходит с момента

проникновения вируса в организм.
Хотя вирусом можно заразить перевиваемую культуру Т-лимфоцитов Н9,
вирусологический метод используется не для диагностики, а для получения
антигенов вируса.
Основу диагностики ВИЧ-инфекции составляет серологический метод, а

именно:
• непрямой ИФА: в лунки с сорбированными ангигенами вносят разведенную

сыворотку, а затем отмывают и вносят антитела к иммуноглобулинам
(антителам) человека, меченые ферментом; реакцию учитывают по изменению
окраски среды; является методом скрининга;
• тест-системы для одновременного проведения прямого и непрямого ИФА;
• иммуноблоттинг: разделение белков ВИЧ электрофорезом, перенос на

мембрану, инкубация с сывороткой больного, последующая отмывка и
инкубация с антителами к иммуноглобулинам (антителам) человека, мечеными
ферментами; результат оценивают по появ- лению окрашенных полосок на
мембране после добавления субстрата (при отрицательном результате полоски
отсутствуют); является подтверждающим методом диагностики.
Также применяются молекулярно-генетические методы, в особенности ПЦР с

обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Важную роль играет определение
+ + +
абсолютного и относительного (CD4 /CD8 ) числа CD4 -клеток в крови.
В течение первого месяца после инфицирования тесты на антитела могут быть
отрицательными. Такие ложноотрицательные результаты — следствие
недостаточного количества антител, вырабатываемых на ранней стадии заболе-
вания, для определения при помощи анализа ELISA. Среднее время
сероконверсии составляет от 10 до 14 дней, большинство инфицированных (но
не все) проходят стадию сероконверсии на 4-й неделе.
С учетом этого диагноз острой ВИЧ-инфекции часто невозможен при помощи

серологических тестов. Лучше всего наличие ВИЧ в остром периоде инфекции
можно определить во время острой фазы по анализу плазмы на РНК ВИЧ
(вирусная нагрузка), так как виремия в этой ранней стадии типично высока.
Можно также использовать тест на р24-антиген или вирусную культуру.
Специфическая профилактика ВИЧ-инфекции не разработана, создание
вакцины затрудняется антигенной изменчивостью вируса и длительной
латентностью. Неспецифическая профилактика эффективна и сводится к
безопасному сексуальному поведению (постоянные партнеры, механические
средства защиты), отказу от употребления наркотиков, тщательному отбору
доноров крови, спермы, тканей и органов, соблюдению режимов дезинфекции и
стерилизации. Для предупреждения вертикальной передачи все беременные
женщины обследуются на ВИЧ.
Современным методом лечения ВИЧ-инфекции является высокоактивная

антиретровирусная терапия (ВААРТ), состоящая в одновременном приеме трех
или четырех препаратов различного направления действия. В результате
лечения снижается вирусная нагрузка, восстанавливается состояние иммунной
системы, увеличивается продолжительность (иногда до глубокой старости) и
качество жизни больных. В то же время полного излечения добиться
невозможно.
ВААРТ обязательно назначается при соблюдении одного из двух критериев:

развитие СПИД (наличие СПИД-индикаторных заболеваний) или снижение
+
количества CD4 - лимфоцитов < 200 в мкл.
В зависимости от мишени действия препараты ВААРТ делят на пять групп:
• ингибиторы проникновения;
• нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;
• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы;
• ингибиторы интегразы;
• ингибиторы протеазы.
Прионы
Прионы (англ. prion от protein – «белок» и infection – «инфекция») – это особый

класс инфекционных агентов, представленных белками с аномальной третичной
структурой и не содержащих нуклеиновых кислот. Прионы не являются
вирусами.
Все прионные болезни млекопитающих вызываются аномальной изоформой

белка PrP, нормальная изоформа которого присутствует в норме в мембранах
многих клеток. При спонтанном возникновении или экзогенном привнесении
белка с аномальной третичной структурой он начинает изменять третичную
структуру нормальных белков, также превращая их в прионы. Прионный белок
устойчив к протеазам и накапливается в клетках (его количество растет в
геометрической прогрессии).
Прионами можно заразиться алиментарным путем, при переливаниях крови,

через хирургические инструменты и иммунобиологические препараты. После
репликации преимущественно в лимфоидных тканях прионы переносятся в
головной мозг, где накапливаются в больших количествах и приводят к
нейродегенерации, превращая мозг в подобие губки (отсюда и собирательное
название болезней – губчатые энцефалопатии).
Весьма распространена губчатая энцефалопатия крупного рогатого скота

(«коровье бешенство»). У человека прионы вызывают следующие очень редкие
медленные болезни:
• Крейтцфельда-Якоба – провалы в памяти, утрата интереса к окружающему,

нарушение координации движения, галлюцинации, выраженные когнитивные
нарушения;
• Куру – головная боль, судороги, тремор туловища, головы и конечностей,

нарушения памяти и внимания; болезнь распространена среди аборигенов-
каннибалов Новой Гвинеи;
• синдром Герстмана-Штраусслера-Шейнкера (семейный) – нарушения

координации движения, глотания и прогрессирующая деменция;
• фатальная семейная бессонница – бессонница (снотворные неэффективны),
галлюцинации, полная неспособность спать, истощение, деменция.
Все прионные болезни заканчиваются смертью в течение 1-10 лет. Диагностика

возможна только иммуногистохимическими методами с тканями мозга. Лечение
не разработано. Меры профилактики включают тщательную стерилизацию
инст румент ария, использование одноразовых инст рументов для
нейрохирургических операций, ограничение на использование препаратов,
приготовленных из тканей крупного рогатого скота
Клиническая микробиология
Клиническая микробиология — раздел медицинской микробиологии, который
изучает этиологию, патогенез, иммунный ответ при заболеваниях, вызванных
опортунистическими микроорганизмами.
Термин нозокомиальная инфекция обозначает инфекции, заразившие
госпитализированных пациентов через 48 часов или более с начала
госпитализации. Это вторичные инфекции, которые возникают как осложнения
первичных заболеваний, подлежащих лечению в больнице.
Нозокомиальные инфекции происходят либо от собственной флоры пациента
(эндогенные инфекции), либо от внешних источников (экзогенные инфекции).
Чаще встречаются эндогенные инфекции. В таких случаях пациент мог занести
возбудителей в больницу. Однако часто бывает, что кожа и слизистые оболочки
пациента колонизируются в течение одного-двух дней бактериями больничной
флоры, которые часто проявляют множественную устойчивость к антибиотикам
и заменяют индивидуальную флору пациента.
Источником инфекции для экзогенных инфекций, скорее всего, является
медицинский персонал. В большинстве случаев болезнетворные
микроорганизмы передаются от пациента к пациенту во время врачебной
деятельности и ухода за больными. Реже персонал также заражается или
колонизируется больничной флорой. Еще одна важная причина
внутрибольничных инфекций - это технические медицинские меры, которые
способствуют проникновению возбудителей в организм. Все инвазивные
диагностические методы представляют риск заражения.
Особенности гнойных процессов в неинфекционных клиниках:
- полиэтиология;
- неспецифические клинические признаки.
- Возбудителей гнойных заболеваний насчитывается более 2000 человек.
Наиболее частые из них:
- роды Staphylococcus, Streptococcus, Bacteroides, Prevotella;
- -семейства Enterobacteriaceae (Proteus, Klebsiella, Escherichia, Serratia,
Citrobacter, Hafnia и др.), Pseudomonadaceae, Neisseriaceae (Acinetobacter,
Moraxella, Branchamella).
- При урологическом и гинекологическом хламидиозе. клиники - микоплазмы,
хламидии.
Большинство условно-патогенных бактерий относятся к нормальной флоре
человека, поэтому определить их этиологическую роль (этиологическое
значение) сложно. Таким образом, они могут представлять нормальную
микрофлору исследуемых жидкостей и тканей и загрязнять их из окружающей
среды. Поэтому для корректной интерпретации результатов исследования
необходимо знать состав нормальной микрофлоры исследуемых образцов. В
том случае, если исследуемые образцы стерильны (кровь, синовиальная и
плевральная жидкости, ликвор, экссудат), все присутствующие в них микробы
могут быть возбудителями заболеваний.
Чистая культура условно-патогенных микробов может быть возбудителем
заболевания по следующим признакам:
микробы присутствуют в исследуемом материале из патологического очага в
количестве 10^4-10^5 колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл или 1 г;
многократное выделение из того же материала одной и той же культуры;
увеличение в сыворотке пациента антител к аутоштаммам или микробной
культуре, которые могут быть возбудителем.
Перед забором исследуемого материала необходимо выполнить следующие
обязанности:
- забрать материал до начала антибактериальной терапии или через некоторое
время после прививки антибиотика, необходимого для его выведения из
организма (как правило, 8-10 часов);
- взять материал из инфекционного очага или исследовать выделения;
- придерживаться строгой асептики с целью предотвращения заражения
образца микрофлорой окружающей среды;
- материал должен быть помещен в стерильные боксы; клинический образец с
анаэробными бактериями должен быть защищен от воздействия кислорода
атмосферы;
- сбор адекватного образца бесполезен, если промежуток времени между
сбором и культивированием позволяет болезнетворному организму
погибнуть (в других случаях необходимо использовать холодильник или
специальные транспортные средства);
- выделение вирусов, риккет сий, хламидий производит ся в
специализированных лабораториях;
- к клиническому образцу добавляется соответствующий документ, в котором
есть данные, в которых есть данные для правильного микробиологического
исследования.
Бактериемия - бактерии в крови - часто сопровождается появлением озноба и
лихорадки, учащением пульса и падением артериального давления. Даже при
инфекциях, при которых бактериемия является основным аспектом
заболевания, микроорганизмы в кровотоке не всегда постоянно присутствуют в
достаточном количестве, чтобы их можно было вырастить из одного образца
крови. Пациентам с такими инфекциями может потребоваться сдать несколько
образцов крови, прежде чем можно будет выделить возбудителя. При
подозрении на перемежающуюся бактериемию обычно берут три образца крови
объемом от 10 до 20 мл в течение 24 часов, чтобы максимизировать шансы на
изоляцию организма.
Сбор крови При взятии пробы крови на посев следует помнить, что, хотя кровь
обычно стерильна, кожа, через которую необходимо провести прокол, не
стерильна. Обычно кожу следует очищать спиртом от 70% до 95% для удаления
грязи, липидов и жирных кислот. Затем это место следует очистить круговыми
концентрическими движениями (от исходной точки), используя стерильную
марлевую салфетку, пропитанную йодофором. Йод должен оставаться на коже
не менее 1 минуты, прежде чем он будет удален путем протирания стерильной
марлевой салфеткой, смоченной 70-95% спиртом. Однако следует подчеркнуть,
что все это будет бесполезно, если человек, берущий кровь, пальпирует вену
после процесса очистки, тем самым загрязняя то самое место, которое было
очищено. После очистки места проникновения кровь можно забрать с
помощью стерильной иглы и шприца или коммерчески доступной вакуумной
пробирки для забора крови.
Кровь всегда следует засеивать в подходящую среду у постели больного,
частично вакуумированные, имеющиеся в продаже, флаконы для культур крови,
которые содержат от 30 до 100 мл богатой жидкой среды, такой как инфузия
мозга и сердца или соевый бульон с триптиказой.
Если возможно, у пациента следует взять от 10 до 20 мл крови и засеять
примерно в 10 раз больше в среды для культивирования крови, когда это
возможно, следует засеять два таких флакона. Один вентилируется, чтобы
позволить рост аэробных бактерий (вставляя стерильную иглу с ватной пробкой
через резиновую пробку, пока бутылка не заполнится воздухом), а другой не
вентилируется, чтобы позволить рост анаэробных организмов. Доступны
специальные среды для аэробных и анаэробных культур. Некоторые
коммерчески доступные флаконы снабжены набором для венепункции, который
позволяет вводить кровь в среду.
Идентификация изолятов крови Культуры крови инкубируют при 36 ° C и
наблюдают ежедневно в течение не менее 1 недели для подтверждения
мутности или гемолиза. Окрашивание по Граму, микропланшеты и тесты на
чувствительность к антибиотикам следует проводить как можно быстрее после
наблюдения видимого роста в исходной культуре бульона. При отсутствии
явного роста в течение 1 или 2 дней слепые пересева на чашках с шоколадным
кровяным агаром могут ускорить появление облигатно аэробных организмов.
Коммерчески доступная пенициллиназа может быть добавлена к культурам
крови пациентов, получавших терапию пенициллином. Препараты
пенициллиназы следует проверять на стерильность, чтобы исключить их как
потенциальный источник заражения. Смолы, содержащиеся в специальных
средах для культивирования крови, могут нейтрализовать широкий спектр
антибиотиков.
После того, как окраска по Граму предоставит некоторую информацию о типе
пораженных организмов, следует засеять специальные дополнительные или
дифференциальные среды. На чашки MacConkey или с эозин-метиленовым
синим следует нанести штриховую штриховку, если присутствуют
грамотрицательные палочки, а предварительно восстановленную среду следует
засеять, если есть подозрения на облигатные анаэробы, такие как Bacteroides
или Fusobacterium.
Обнаружение организмов, составляющих нормальную флору или являющихся
частыми обитателями кожи (например, дифтероидов, Staphylococcus
epidermidis. Bacillus sp.), как правило, рассматривается с подозрением, если
только частота изоляции или клинические условия не указывают на то, что они
не были заражены во время сбора крови.
Отсутствие микробов после 10 дней инкубации означает, что результаты посева
отрицательные и кровь стерильна.
МОЧА
Большинство инфекций мочевыводящих путей инициируются организмами,
которые попадают в мочевой пузырь, поднимаясь по уретре, и они чаще
встречаются у женщин, чем у мужчин. Однако у мужчин хроническая
инфекция предстательной железы также может быть источником инфекции
мочевого пузыря (цистита) или инфекции почек (пиелонефрита). У
представителей обоих полов большинство инфекций мочевыводящих путей
вызываются кишечными организмами нормальной флоры, среди которых могут
быть виды Escherichia, Klebsiella, Fnterobacter, Proteus, Pseudomonas и
Enterococcus.
Сбор образцов мочи При катетеризации уретры можно получить образцы с
минимальным загрязнением, но опасность занесения организмов из уретры в
мочевой пузырь представляет определенный риск для этой процедуры. Более
того, микробная флора в уретре, особенно у мужчин, может загрязнять образец,
что приводит микробиолога к ошибочному заключению. Поэтому
катетеризация обычно не выполняется для сбора образцов мочи. Вместо этого
образцы с мочеиспусканием берутся после тщательной очистки наружных
половых органов. Однако необходимо строго придерживаться следующих
соображений, чтобы бактериологические отчеты об опорожненных образцах
мочи были значимыми.
Во-первых, все пробы мочи, которые были опорожнены, будут содержать
некоторые бактерии, поэтому необходимо провести количественный анализ
количества присутствующих бактерий. Во-вторых, это число будет вводить в
заблуждение, если только наружные гениталии не будут тщательно очищены,
чтобы удалить контаминирующие бактерии из женской вульвы и области
промежности, а также из уретры мужчин. Пациента необходимо тщательно
проинструктировать о том, как мыть эти участки водой с мылом, а затем
тщательно промыть их, чтобы удалить остатки мыла. Женщины должны быть
проинструктированы держать половые губы раздельными во время мытья,
полоскания и мочеиспускания. Мочу любого пола следует собирать в
стерильную чашку только после того, как будут выведены первые 20–25 мл,
потому что промывное действие первоначального потока удалит многие
организмы, присутствующие в уретре.
Среда, засеянная образцами мочи. Все пробы мочи, взятые при
мочеиспускании, а также большинство проб, собранных путем катетеризации,
содержат некоторые бактерии, поэтому клинический диагноз инфекции
о сновывает ся на количе стве бактерий в моче. Значительные
экспериментальные данные привели к формулировке следующих правил: (1)
10^5 или более бактерий на миллилитр из чистого, опорожненного образца
указывает на инфекцию мочевыводящих путей; (2) значение 10^4 бактерий на
миллилитр у пациента с симптомами требует второй культуры, и (3) 10^3 или
меньше бактерий на миллилитр обычно не считаются значимыми в отобранном
образце. Единичные образцы нельзя считать точными на 100%, и часто
рекомендуется отправлять в диагностическую лабораторию дубликаты
образцов, собранные в разное время. Из-за необходимости измерения
количества бактерий, присутствующих в образце мочи, было разработано
несколько различных методов для выполнения быстрого подсчета.
Стандартная платиновая петля для разбавления (имеется в продаже) вмещает
около 0,001 мл жидкости. Такую петлю можно использовать для нанесения
штрихов пробы мочи непосредственно на чашку с питательным агаром. Если
петля калибруется ежемесячно и сравнивается со счетчиками, полученными
методом разливочной плиты, общая точность метода калиброванной петли
эквивалентна точности разливочной плиты. Для выявления подозрений на
инфекцию мочевыводящих путей коммерчески доступны различные наборы для
обследования. Один из них, называемый лопастным или погружным слайдом,
имеет селективную агаровую среду, покрытую с одной стороны, и
неселективную агаровую среду с другой стороны. Лопатку погружают в
образец мочи, снова вставляют в стерильный контейнер и инкубируют при 35 °
C в течение 18–24 часов для подсчета колоний (рис.). Количество мочи,
прилипшей к лопатке, было экспериментально определено производителем, и,
как сообщается, этот набор примерно на 95% точнее, чем процедура наливной
пластины. Доступны и другие наборы, и вполне вероятно, что каждая
лаборатория имеет свой предпочтительный метод подсчета микроорганизмов,
присутствующих в образце мочи.
Оценка кретерии:
1. Степень бактериурии не более 10^3 КОЕ / мл мочи свидетельствует об
отсутствии воспалительного процесса. Это загрязнение мочи. Бактерии в
том же количестве, что и в моче, свидетельствуют о хронической
персистирующей инфекции.
2. 2. Степень бактериурии 10^4 КОЕ / мл свидетельствует о сомнительном
результате. Обследование необходимо повторить.
3. 3. Бактериурия степень 105 КО^Е / мл свидетельствует о наличии
воспалительного процесса.
4. 4. Изменение степени бактериурии во время болезни может быть
использовано для контроля течения болезни и эффективности терапии.
Идентификация изолятов мочи Если требуется быстрый результат, можно

исследовать окраску по Граму нецентрифугированного образца мочи, прежде
всего потому, что если одной капле дать высохнуть на предметном стекле без
растекания, появится одна или несколько бактерий на поле погружения в масло.
(иногда с лейкоцитами) указывает на общее количество бактерий,
превышающее 10 микроорганизмов на миллилитр мочи. На чашки с кровяным
агаром, а также на чашки МакКонки и эозин-метиленовый синий образец мочи
должны быть нане сены штрихами. Потому что представители
Enterobacteriaceae на сегодняшний день являются наиболее частой причиной
инфекций мочевыводящих путей.
Обычными клиническими признаками менингита являются головная боль,
лихорадка, рвота и жесткая шея, однако многие из этих признаков могут
отсутствовать или не проявляться у младенцев. Существует несколько
специфических организмов, которые являются частыми причинами менингита,
а именно: N. meningitidis, H. influenzae и S. пневмония. Кроме того, другие
организмы, такие как M. tuberculosis и Cryptococcus neoformans, реже вызывают
менингит. По сути, любой организм, попадающий в жидкость, окружающую
мозг и спинной мозг, может расти и вызывать воспаление менингита. Такие
инфекции часто бывают тяжелыми и, если их не лечить быстро и адекватно,
могут привести к смерти пациента в течение нескольких часов.
Среда, засеянная цереброспинальной жидкостью. Диагноз менингита обычно
основывается на микробиологических результатах в спинномозговой жидкости,
химическом определении общего белка и глюкозы, присутствующих в
жидкости, и ее клеточном содержании. Поскольку общий образец часто
составляет от 1 до 2 мл, образец должен соответствовать гематологическим,
химическим и микробиологическим результатам. Следовательно, после
подсчета клеток CSF обычно центрифугируют в течение 10 минут при 1200-
кратной гравитации; часть супернатанта используется для химических
анализов, а осадок является источником для бактериологической оценки.
Осадок от центрифугированного образца инокулируют на одну чашку с кровью
и одну чашку с шоколадным кровяным агаром. Обе чашки инкубируют в
аэробных условиях при 5-10% CO2 при 35 ° C, и добавляются диски гематина и
NAD, чтобы обеспечить рост H. influenzae. Чашку с шоколадным агаром
инкубируют в атмосфере 10% CO2. И питательный бульон, и специальный
бульон для роста анаэробов следует засеять осадком CSF. Все культуры следует
проверять ежедневно, а в случае роста; бульонные среды следует пересеять на
подходящую агаризованную среду.
Выявление изолятов из цереброспинальной жидкости Поскольку менингит
часто представляет собой экстренную ситуацию, необходимо как можно скорее
поставить предварительный диагноз. Необходимо, чтобы осадок из
центрифугированного ХОЖ был подвергнут пятну Грама и исследован под
микроскопом. Поскольку количество организмов часто невелико, на такое
обследование рекомендуется потратить не менее 30 минут. Если
обнаруживаются организмы, то иногда можно использовать дополнительные
процедуры, чтобы сразу же обосновать предварительную идентификацию.
Наиболее распространенной из них является реакция коагглютинации с
использованием латексных бусин с известной специфической антисывороткой
или окрашивание специфической антисывороткой, маркированной
флуоресценцией. Капсульные антигены некоторых стрептококков, N
meningitidis, и H influenzaeмогут присутствовать даже при отсутствии бактерий
на мазке бабушки, а использование процедур агглютинации латексными
бусинками может ускорить диагностику менингита.
Среда, засеянная образцами из дыхательных путей. Все мазки из зева должны
быть влажными до доставки в лабораторию. Для выделения определенных
патогенов используются специальные среды, и врач должен проинформировать
лабораторию о возможном диапазоне патогенов. Например, чашек с агаром с
бараньей кровью достаточно для выделения B-гемолитических стрептококков,
но S. Streptococcus aureus, pneumoniae и Neisseria meningitidis лучше растут на
шоколадном кровяном агаре в присутствии избытка CO2; Подозреваемый C
diphtheriae будет дополнительно инокулирован на скошенной поверхности
коагулированной сыворотки Loeffler и на пластине с теллуритом калия и
агаром. Чтобы изолировать и идентифицировать Bordetella pertussis при
подозрении на коклюш, специальная среда будет засеяна из тампона.
Мазок, содержащий возможный H. influenzae, наносят штрихами на пластину
шоколадно-кровяного агара. Густая мокрота, которая должна быть
культивирована на Mycobacterium tuberculosis, обычно разжижается путем
переваривания в 4% NaOH и муколитическом агенте при 37 ° C в течение 1 часа
с последующим высокоскоростным центрифугированием (2000-кратное
увеличение силы тяжести в течение 30 минут). Сообщалось также о других
процедурах пищеварения. Эти процедуры приводят к концентрации
туберкулезных микобактерий и уничтожению большинства контаминирующих
организмов. Следует понимать, что эти процедуры пищеварения также
уничтожают туберкулезные микобактерии, и время и температура не должны
превышать рекомендуемые пределы. После центрифугирования осадочный
материал можно использовать для инокуляции сред, например среды
Левенштейна-Йенсена.
Организмы, вызывающие инфекции верхних дыхательных путей, которые

могут привести к поражению горла, следует как можно скорее получить ватным
тампоном и нанесены штрихами на подходящую среду или использовать для
непосредственного обнаружения антигенов. Культуры носоглотки обычно
получают ватным тампоном на изогнутой проволоке, который можно
пропускать либо через нос, либо через рот, тщательно обходя язык и ротоглотку.
Культуры носоглотки особенно важны для выявления состояния носителей
менингококков, коринебактерий дифтерии, группы A - B-hemolytic streptococci,
и H influenzae.. Последний организм также может вызвать острое воспаление
надгортанника, но первоначальное лечение этой инфекции основывается на
клинической оценке и должно быть начато до того, как станет возможным
лабораторная изоляция.
РАНЫ И АБСЦЕССЫ Гной и экссудаты из инфицированной раны или
открытого абсцесса могут содержать этиологический агент инфекции. Однако в
открытых ранах почти всегда обнаруживаются загрязнители кожи и почвы,
которые при соответствующих условиях роста могут перерасти истинный
инфекционный организм, что приводит к ошибочному лабораторному отчету.
Взятие образцов из ран и абсцессов По возможности следует использовать
стерильный шприц и иглу для сбора образцов из ран и абсцессов.
Использование тампона обычно неудовлетворительно из-за ограниченного
количества материала, собираемого этим методом, что затрудняет или делает
невозможным выделение этиологического агента или агентов. Также важно
помнить, что раны и абсцессы обычно инфицированы анаэробными
бактериями, которые быстро погибают на тампоне, попадающем в атмосферу.
Поэтому все аспираты следует транспортировать в лабораторию в специальных
трубках, содержащих бескислородный газ. Такие контейнеры, которые можно
приобрести на рынке, обычно содержат несколько капель 0,0003% резазурина,
индикатора окисления-восстановления, который становится розовым, если
воздух загрязняет бутылку. Ожоги часто инфицированы условно-патогенными
микроорганизмами, такими как синегнойная палочка, кишечными
микроорганизмами, стафилококками и дрожжами, что чрезвычайно затрудняет
выделение окончательного инфекционного агента. Количественные культуры
могут помочь в интерпретации лабораторных данных. Образцы обожженной
ткани и любой дренажный материал следует отправить в лабораторию для
посева и оценки.
Среды, засеянные образцами из ран и абсцессов В общем, необходимо
учитывать облигатные анаэробы, такие как представители родов Clostridium,
Bacteroides, Eubacterium, Fusobacterium и Actinomyces. Для роста облигатных
анаэробов можно успешно использовать многочисленные специализированные
среды. Большинство из них содержат цельную или лизированную кровь овец,
сложные инфузии, такие как инфузия мозга и сердца или рубленое мясо,
витаминные добавки, такие как дрожжевой экстракт и дополнительный
витамин К, а в бульонах - восстановитель, такой как тиогликолат или цистеин с
добавлением 0,1% агара для уменьшения конвекционных токов. Поскольку в
большинстве раневых инфекций или абсцессов содержится несколько
организмов, использование только жидких сред неудовлетворительно.
Фактически, если изолированные колонии получают на чашках с агаром,
исследование бульонных культур мало что дает. Однако чашки с агаром
необходимо инкубировать в анаэробном сосуде (сосуд, из которого был удален
весь кислород) или аналогичном устройстве. Поскольку большинство
инфекций вызывается смесями аэробных и анаэробных бактерий, чашки с
кровяным агаром, а также селективные и дифференциальные среды (например,
эозин-метиленовый синий или Mac Conkey) также необходимо инокулировать, а
затем инкубировать в аэробных условиях при 36 ° C.
Идентификация изолятов раны. Множественность родов, которые можно найти
в ране, затрудняет составление твердых правил их идентификации. В первую
очередь следует наблюдать окрашивание по Граму всех образцов. Результаты
микроскопического исследования могут предоставить информацию, которая
поможет принять решение о том, какие среды следует инокулировать и в каких
условиях следует инкубировать культуру. Нелегко провести различие между
истинными этиологическими агентами ран и инфекции абсцесса и
контаминантами, которые «уходят в путь».
Критерии оценки микробного роста (штрих тампоном на пластинчатый агар):
I - очень слабый рост - рост только в жидких средах, на пластинчатом агаре
рост отсутствует;
II - мелкий рост - около 10 колоний;
III - умеренный рост - 11 - 100 колоний;
IV - большой рост - более 100 колоний.
I-II степень - зараженность, III-IV - этиологическое значение настоящего
микроба.
Уровень загрязнения 10^5 КОЕ / г является критическим, что свидетельствует о
роли бактерий в развитии инфекционного процесса.
Экскременты
Заболевания желудочно-кишечного тракта обычно характеризуются поносом
или наличием крови, слизи, а в некоторых случаях и лейкоцитов в пустующем
стуле. Многие из таких нарушений являются случаями пищевого отравления в
результате приема предварительно сформированного токсина. Симптомы такого
интоксикации редко длятся дольше 24 часов, а лечение обычно ограничивается
внутривенным замещением утраченных жидкостей и электролитов.
Образцы содержимого кишечника При культивировании содержимого

кишечника выбор материала, который будет взят у пациента, очевиден, хотя
наилучшие результаты достигаются, когда образец фекалий собирается во
время острой стадии эпизода диареи. Если образец содержит кровь или слизь,
их следует включить в материал для отправки в лабораторию. Когда вместо
образца фекалий используется стерильный тампон, он должен быть введен
мимо анального сфинктера и несколько раз повернут перед извлечением.
Распространено заблуждение, что микроорганизмы, обнаруженные в фекалиях,
довольно здоровые и не требуются эти специальные меры для сохранения
жизнеспособности предполагаемых патогенов. Нет ничего более далекого от
правды! Если образцы фекалий не могут быть доставлены непосредственно в
лабораторию для культивирования, их следует хранить в холодильнике или
помещать в консервант для стула, содержащий буфер, который будет
поддерживать pH, близкий к нейтральному. В одном из таких консервантов
используются примерно равные части стерильного глицерина (содержащего
0,033 М фосфатный буфер, pH 7,4) и фекалий. Также может быть включен
индикатор pH, чтобы гарантировать, что падение pH не останется
незамеченным. Несоблюдение консерванта приведет к гибели многих
кишечных патогенов, особенно шигелл и, в меньшей степени, сальмонелл.
Образцы фекалий от 1 до 2 г подходят для бактериологических процедур.
Среда, засеянная кишечными образцами. Основная кишечная флора состоит из
облигатно анаэробных грамотрицательных палочек, включая организмы родов
Bactericides, Fusobacterium, Eubacterium и Clostridium. Все они могут вызывать
серьезные абсцессы, но, за исключением энтеротоксинов из C perfringens и
Clostridium difficile, ни один из облигатных анаэробов не участвует в
желудочно-кишечных заболеваниях, характеризующихся диареей. Поэтому, в
отличие от обработки образцов крови или абсцесса, культивирование образцов
фекалий в анаэробных условиях не является обычным явлением.
Идентификация фекальных изолятов Из-за большого количе ства
факультативных грамотрицательных палочек, составляющих нормальную
кишечную флору, выделение и идентификация морфологически сходных
шигелл и сальмонелл требует использования селективных и дифференциальных
сред, а также значительного опыта работы с ними.

последний семинар 2020

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

последний семинар 2020

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

Гепатит А

Геном - линейная, однонитевая (+)РНК, выполняющей также функции

Механизм и пути передачи

Часто болеют дети.

Иммунная реакция состоит сначала из появления IgM-антител, которые

Клин. картина - Лихорадка, анорексия, тошнота, рвота и желтуха. Наблюдаются

Клеточные культуры - культуры клеток почек эмбриона макак-резус (Frhk-4,

ИЭМ - смешивание суспензии вирусов с соответствующей антисыроваткой,

РИФ - позволяет найти отдельные клетки, которые содержат антиген.

РИА и ИФА - высокочувствительны и специфичны. Используют один и тот же

Иногда заражают лабораторных животных (обезьян).

lgM - в инкубационном периоде и в начале острой фазы

lgG - замещают lgM, можно найти в течении всей жизни.

lgA - острый период, возрастают вместе с lgM, но снижение их титра

Для определения титра антител пользуются ИФА, РИА, иногда - РСК.

3. Экспресс - ИЭМ, РИА, реакция энзиммеченых антител.

Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином до инфицирова-

HBV входит в семейство гепаднавирусов.

• HBc-антиген («кόровый» от core) находится в сердцевине:

• HBe-антиген («растворимый антиген») также находится в сердцевине:

• HBx-антиген, который связывают со злокачественной трансформацией клеток

• синтезированные вирусные белки собираются вокруг прегенома, на мат- рице

• на матрице минус-нити ДНК при помощи вирусной ДНК-зависимой ДНК-

. 1) При переливании крови

4) При пользовании общими предметами гигиены

5) Трансплацентарное заражение плода

6) Заражение новорожденных При прохождении через родовые пути

Около 5% инфицированных HBV становятся хроническими носителями, в

У хронических носителей очень часто развивается гепатоцеллюлярная

Хроническое носительство более вероятно при инфицировании новорож-

После естественного инфицирования формируется пожизненный иммунитет,

Многие случаи инфекции HBV протекают бессимптомно и выявляются только

У пациентов, одновременно инфицированных HBV и ВИЧ, повреждение

В серологическом методе исследуют кровь на содержание антигенов и антител

• HBsAg: маркер наличия вируса в организме в острой и хронической фазах

• HBeAg: маркер активной репликации вируса, определяется в острой фазе и

• HBcAg: в крови не определяются.

анти-HBsAg: протективные антитела, образующиеся после полного

• анти-HBeAg: определяются вострой фазе заболевания, а также могут

• анти-HBcAg IgM: маркер острой фазы и фазы выздоровления (до 6 месяцев),

• анти-HBcAg IgG: непротективные антитела, появляются несколько позже IgM,

Надежным методом диагностики острой, хронической инфекции и здорового

Для специфической профилактики применяют рекомбинантную вакцину,

Репликации HCV в печени способствует специфичная для печени микроРНК.

Механизм и пути передачи

Против HCV вырабатываются антитела, но приблизительно 75% пациентов

По клиническим симптомам, острые инфекции HCV протекают легче, чем ин-

Гепатит С похож на гепатит В, поскольку вызывает хроническое заболевание

HDV — оболочечный вирус, с одноцепочечным, отрицательной полярности,

Внутренний сердцевинный белок, называемый дельта-антиген.

Механизм и пути передачи

IgG-антитела к дельта-антигену не определяются долгое время после

Поскольку репликация HDV возможна только в клетках, уже инфицированных

При одновременном инфицировании гепатит протекает тяжелее, чем у

Механизм и пути передачи

Хронические формы не развиваются. Иммунитет напряженный, пожизненный,

1. Обнаружение антигенов вируса в фекалиях.

• размеры: 80-120 нм;

Важной детерминантой вирулентности вируса является структурный белок,

. (1) Внутренний рибонуклеопротеин является группоспецифическим

1) распознает клеточный рецептор - мукопептид, имеющий силовую кислоту;

2) обеспечивает слияние мембраны вириона с мембраной клетки и

3) определяет пандемичность вируса;

4) обладает наибольшими протективными свойствами