Инфекционные гранулематозные болезни. Сифилис. Лепра. Риносклерома.

Актиномикоз.

Блок 1 СИФИЛИС. ЛЕПРА. СКЛЕРОМА. АКТИНОМИКОЗ.

Сифилис.

Хроническое инфекционное венерическое заболевание, характеризующееся

поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы
с последовательной сменой стадий (периодов) заболевания.

Возбудитель: бледная трепонема (treponema pallidum), анаэроб, имеет L-форму,

малоустойчива во внешней среде.

Пути заражения: половой, бытовой, трансплацентарный, профессиональный.

Возбудитель проникает в организм через поврежденный эпидермис или эпителий
слизистой оболочки.

Инкубационный период: 3 недели.

Клинически в течении болезни различают 3 стадии:

1 ст. – стадия твердого шанкра – первичный сифилис.

2 ст. – стадия ранней генерализации (ГЧНТ) – вторичный сифилис.

3 ст. – стадия поздней генерализации (ГЧЗТ) – третичный или висцеральный сифилис.

Стадийность зависит от реактивности организма:

Ø первичный сифилис – нормальная реактивность организма;

Ø вторичный сифилис – развивается в сенсибилизированном организме;

Ø третичный сифилис – на фоне иммунитета (инфекционный).

ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС. В месте внедрения инфекции через 10-14 (до 21) дня
появляется плотный инфильтрат, возвышающийся над кожей, медно-красного цвета
ø 0,5-1,5 см, который быстро изъязвляется – твердый шанкр (первичный аффект),
который быстро изъязвляется – ulcus durum.

Макро: язва медно-красного цвета, с плотными валообразными краями, плотным

ровным дном, сальным блеском, без отделяемого, без субъективных
ощущений (бледная трепонема вызывает паралич нервных окончаний).

Микро: в первичном аффекте – специфическое сифилитическое

воспаление (экссудативно-пролиферативное):
1. Клетки, входящие в состав инфильтрата (одинаковы для любой стадии
сифилиса):

Ø плазматические,

Ø лимфоидные (лимфоциты),

Ø молодые соединительнотканные (типа фибробластов), с хаотичным расположением.

2. Специфично для любой стадии поражение мелких сосудов в очаге

воспаления: пролиферативный эндо- и периваскулит.

В процесс воспаления вовлекаются региональные л/узлы – лимфаденит (плотные

безболезненные сифилитические бубоны) и л/сосуды – лимфангоит.

Первичный аффект (твердый шанкр)+лимфаденит+лимфангоит = первичный

сифилитический комплекс.

Исход: рубцевание первичного аффекта (не зависит от лечения): тонкий, белый,

слабозаметный, нежный, депигментированный рубчик.

Если больного лечить, то наступает выздоровление ч/з 2-3 недели.

Если больной не лечился, то ч/з 6-8 недель развивается

ВТОРИЧНЫЙ СИФИЛИС, (первичная генерализация) на фоне сенсибилизации.
Характеризуется поражением кожи, слизистых оболочек и полости
рта: высыпания – сифилиды, их особенности:

1. Симметричность: на сгибательной поверхности рук, внутренних поверхностях

бедер, боковых поверхностях туловища.

2. Полиморфизм сыпи: розеолы (пятно не возвышающееся над поверхностью

кожи), папула (ярко-красного цвета, возвышающееся над поверхностью
кожи), везикула (с пузырьком на вершине, заполненным прозрачной
жидкостью), пустула (пузырек с непрозрачной жидкостью)+вторичные элементы
(корочки, …).

3. Появляются высыпания одновременно.

Рано погибают нервные окончания→нет боли и зуда. В этот период больные крайне
заразны. Иногда появляются высыпания на слизистых оболочках (в полости
рта). Исчезают высыпания бесследно, но иногда остаются участки депигментации
(leucoderma, например, ожерелье Венеры).

Кроме высыпаний поражаются и л/узлы – генерализованная лимфоаденопатия. Не

характерно поражение внутренних органов, но очень редко возникает серозное
межуточное воспаление внутренних органов.
Высыпания могут исчезать и вновь появляться (рецидивы).

Исход: выздоровление при условии интенсивного лечения или переход в

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС (гуммозный, висцеральный) (поздняя генерализация)

развивается при недолеченном или нелеченном вторичном сифилисе ч/з 3-6-10 лет
на фоне нестерильного иммунитета.

Характерно пролиферативное воспаление с образованием

гранулём гумм (ограниченное пролиферативное воспаление) и гуммозных
инфильтратов (неограниченное воспаление).

Гуммы по размерам крупные, н-ко см (солитарные).

Клеточный состав: плазматические, лимфоидные, молодые соединительнотканные

клетки+м.б. клетки типа Пирогова-Ланганса, все клетки расположены
беспорядочно (отличие от tbc), есть сосуды с признаками эндо- и периваскулита.

Гумма претерпевает изменения: может подвергаться в центре неполному

казеозному некрозу (среди казеозных масс сохраненные отдельные структуры –
волокна, клетки). Макро: жёлто-белый центр. Казеозный некроз
подвергается вторичной колликвации (масса становится вязкая, по виду напоминает
клей (гумиарабик)), возможно изъязвление. В дальнейшем гумма подвергается
организации, рубцеванию. Рубцы грубые, обезображивающие→деформация органа.

Гуммозный инфильтрат отличается от гумм нечеткостью контуров.

Локализация гумм и гуммозных инфильтратов:

1. Кости: чаще плоские кости черепа, кости носа (проваливающийся нос

сифилитика), твердое небо (гнусавость голоса), трубчатые кости, кости опорно-
двигательного аппарата.

2. Слизистые оболочки (на мягком небе).

3. Внутренние органы (висцеральный сифилис): печень, лёгкие, кишечник, ССС

(везде рубцевание гумм: сифилитически дольчатая печень).

4. Нервная система – нейросифилис.

Наиболее опасное поражение при висцеральном сифилисе - сердечно-сосудистой

системы. Наиболее частое поражение аорты.
Локализация: восходящая часть, дуга, нисходящая часть, брюшная часть,
однако ниже отхождения почечных артерий процесс не распространяется.

Начинается процесс с поражения адвентиции и по ходу vasa vasorum гуммозные

инфильтраты, максимально поражается средний слой (сифилитический
мезоаортит). Интима аорты не поражается.
В аорте: гуммозные инфильтраты располагаются поперек хода волокон, казеозный
некроз приводит к гибели эластики, происходит рубцевание и макро – поверхность
аорты становится неровной, морщинистой, с западениями на месте рубцов, а на
участках гуммозных инфильтратов – возвышения (“вид шагреневой кожи”), все
одного цвета-дифф. с А/С. Поскольку поражается средний слой, то погибает эластика
и развивается выпячивание или аневризма.

Опасность аневризмы аорты:

1. Разрыв→кровотечение и мгновенная смерть.

2. Сдавление окружающих органов – пищевода, трахеи, позвоночника, узуры на

грудной клетке и прилежащей части ребер, может симулировать опухоль средостения.

3. Атрофия костной ткани – атрофия позвоночника, сдавление спинного мозга.

4. Расширение устья аорты приводит к неорганическому (функциональному) пороку

сердца (сифилитический аортальный порок): недостаточность аортального
клапана без поражения створок (АД – высокое систолическое до 170-180 мм рт ст и
низкое диастолическое – 40-50 мм рт ст). В норме периметр аорты 7-8 см.

5. Гуммозные инфильтраты суживают устья венечных артерий и развивается

кардиосклероз.

6. Развитие тромбов в аневризме – источник тромбоэмболии.

Сифилитический мезаортит: а) изменения в vasa vasorum, б) деструкция эластических

волокон медии. б) окраска резорцин-фуксином по Вейгерту. а) ×40, б) ×100.

Нейросифилис. Различают:

1. Менинговаскулярный нейросифилис характеризуется наличием

воспалительных лимфоцитарных инфильтратов, как в ткани мозга, так и в его
оболочках. Гуммы, расположенные в головном мозге, могут быть различной величины
от просовидных до голубиного яйца, симулирующих опухолевый процесс. В сосудах
наблюдается сифилитический облитерирующий эндоартериит и эндофлебит. В
результате нарушения кровообращения в головном и спинном мозге наблюдается
развитие очагов размягчения.

2. Прогрессивный паралич также представляет собой позднее проявление

сифилиса и характеризуется уменьшением массы головного мозга, атрофией извилин,
подкорковых узлов и мозжечка. Микроскопически в ткани мозга выявляется гибель
нейронов с нарушением архитектоники мозговой ткани, участки демиелинизации,
очаговые воспалительные инфильтраты, пролиферация глии. В оболочках мозга
находят воспалительные изменения. В спинном мозге чаще поражаются задние
столбы.
3. Спинная сухотка (tabes dorsalis) характеризуется вначале поражением
верхнепоясничного отдела спинного мозга, затем клиновидных пучков (пучки Бурдаха)
и задних столбов. На поперечных срезах выявляется резкое истончение задних
столбов. В них наблюдается распад миелиновых оболочек с высвобождением
нейтральных жиров, которые поглощаются макрофагами. В оболочках спинного мозга
выявляются гуммозные инфильтраты, содержащие большое количество трепонем.

ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС.
Зародыш может быть инфицирован от матери, которая больна сифилисом примерно
до 2-5 лет, но могут быть и исключения. Чем свежее инфекция, тем больше
вероятность заражения плода и тем тяжелее врожденный сифилис. Адекватное
лечение в начале беременности защищает плод от заражения.

До 5-го месяца беременности трепонемы не поражают ни плаценту, ни плод и

поэтому сифилис крайне редко бывает причиной раннего выкидыша. Инфицирование
в более поздние сроки влечет за собой поздние выкидыши, мертворожденность или
раннюю смерть вскоре после родов. Мать, больная сифилисом может передавать
плоду латентную инфекцию, которая может проявиться в детские или юношеские
годы. Различают:

1. Сифилис недоношенных мертворожденных плодов является результатом

гибели плода, которая обычно наблюдается между 6 и 7 лунным месяцем. Рождается,
как правило, мацерированный плод.

2. Ранний врожденный сифилис (с рождения до нескольких месяцев): в

перинатальном периоде и у новорожденных могут поражаться печень, легкие, почки и
центральная нервная система, но наиболее выраженные макроскопические
изменения выявляются в коже, слизистых и костях. Морфологически – середина между
вторичным и третичным:

Ø Поражение кожи: макуло-папулезная диффузная сыпь (как при вторичном)

охватывает практически весь кожный покров, но преимущественно ладони и стопы
(пузырчатка – кожа натянута, блестящая «лакированая»), а также располагается
вокруг рта и ануса. Для этой сыпи характерно обильное шелушение. В ней содержится
большое количество спирохет. Микро: выявляется картина типичная для
сифилитического повреждения (пролиферативный облитерирующий эндоваскулит и
характерная плазмоцитарная инфильтрация).

Ø Слизистые: язвы в полости рта.

Ø При врожденном сифилисе значительные изменения претерпевает печень.

Спирохетемия провоцирует в печени развитие воспалительной реакции, которая
носит диффузный интерстициальный характер (интерстициальный гепатит). Процесс
завершается разрастанием рубцовой ткани и изменением всей архитектоники печени.
Вначале происходит разрастание волокнистой соединительной ткани вокруг, а затем
внутри долек, окружая отдельные гепатоциты или их гнезда, формируя, таким
образом, диффузный мелкоочаговый цирроз. В соединительной ткани выявляются
инфильтраты и сосудистые изменения, характерные для сифилиса. Иногда
наблюдаются гуммы, слишком ранние даже для этой формы. Печень очень плотная с
коричневатым оттенком («кремневая печень»).

Ø В легких развивается интерстициальная сифилитическая пневмония.

Межальвеолярные перегородки резко утолщены, просвет альвеол уменьшен.
Происходит разрастание альвеолярного эпителия. В строме выявляется
мононуклеарный инфильтрат и облитерирующий эндартериит. Легкие очень плотной
консистенции, бледные, практически не аэрируемы (белая пневмония).
Присоединение вторичной инфекции может изменить гистологическую картину.

Ø Сифилитический остео- и перихондрит носит генерализованный характер.

Поражаются все кости скелета, но предпочтительно страдают нос и нижние
конечности. Деструкция сошника ведет к коллапсу носовой перегородки, образуя
характерный вид, называемый "nez camard" (курносый нос). Периостит tibia приводит к
деформации передней поверхности голени, получившей название "лезвие сабли".
Нарушается процесс внутрихрящевой оссификации. Эпифизы увеличиваются в
результате пролиферации хрящевой ткани. Попадаются островки хряща,
"заблудившегося" в метафизах. Параллельно наблюдается диффузное разрастание
соединительной ткани с характерными для сифилиса облитерирующим эндартериитом
и мононуклеарными инфильтратами, состоящими преимущественно из плазмоцитов.
Этот процесс развивается, главным образом на границе диафиза и нижнего эпифиза
бедра, в ребрах и грудине (сифилитический остеохондрит). Границы кости и хряща
имеют пилообразный, а не вид ровной линии. Аномальный рост эпифизов
заканчивается их отделением и нередко приводит к значительной деформации
скелета.

Наблюдаемая при врожденном сифилисе спирохетемия может приводить к развитию

интерстициального воспаления практически в любом органе, например, в
поджелудочной железе, почках, сердце, селезенке, эндокринных органах. В головном
мозге может возникнуть менинговаскулярный сифилис. В глазу можно наблюдать
интерстициальный кератит или хориоидит с локальными или диффузными рубцами в
сосудистой оболочке глаза. Образование аномального пигмента приводит к пятнистой
сетчатке глаза.

ПОЗДНИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС (напоминает третичную фазу приобретенного

сифилиса) проявляется в более позднем детском возрасте, в 3-4 года. Изменения,
характерные для него – это триада Гетчинсона:
1. Деформация зубов: в основе ее лежит гипоплазия эмали и образование
полулунной выемки на обоих верхних резцах или же на одном из них, с последующим
искривлением (бочкообразные зубы - на уровне шейки зуб шире, чем на свободном
крае), уменьшение размера зубов – зубы Гетчинсона.

2. Паренхиматозный кератит → слепота.

3. Отосклероз с нарушением слуха (поражение 8-ой пары черепно-мозговых

нервов) → глухота.

Зубы Гетчинсона.
Блок 2 ЛЕПРА (ПРОКАЗА).

Возбудитель: mycibacteria leprae (палочка Ганзена), похожа на туберкулёз.

Ворота инфекции: кожа. Кроме кожи очаги могут локализоваться в слизистых

оболочках, особенно проксимальных участках дыхательных путей и пищеварительного
тракта, позднее и в других органах. Прямая передача инфекции возможна только при
активных формах. Необходим продолжительный тесный контакт, как это бывает в
семье.

Путь заражения: воздушно-капельный, контактный.

Очень длительный инкубационный период (до 30 лет).

В ответ на внедрение возбудителя образуется лепрома (гранулёма). В зависимости

от реактивности организма гранулёмы различаются по строению:

1. Лепроматозная (узловая) проказа (самая тяжёлая и наиболее

специфичная): микобактерии локализуются преимущественно вокруг мелких сосудов и
придатков кожи лица, верхних и нижних конечностей, периферических нервах,
передней части глаза, верхних дыхательных путях (до гортани), в яичках.
Здесь образуются гранулемы (лепромы), состоящие из лимфоцитов, плазматических
клеток и своеобразных макрофагов (эпителиоидных клеток, лепрозных клеток
Вирхова): крупные, чаще многоядерные клетки с большим количеством светлой
вакуолизированной цитоплазмы (липиды - большое количество микобактерий,
упорядоченно расположенных подобно "сигарам в коробке"). Для кожи характерно
отделение от эпидермиса лепроматозных инфильтратов светлой прослойкой
соединительной ткани. Типично поражение сосудов, особенно мелких. В них
происходит гиперплазия эндотелия, возможен фибриноидный некроз медии и вслед
за этим тромбоз. Макроскопически на лице, волосистой части головы, шее, туловище и
конечностях видны элементы разного вида: желтоватые пятна, узловидные
образования и лишенные волос депигментированные участки рубцевания. В процессе
развития они могут сливаться, и возникает такой вид, особенно на лице, который
называется "facies leonina" ("львиная морда"). Повреждения носа могут вызвать
обструкцию дыхательных путей. Иногда наблюдается полное разрушение носовой
кости или перфорация носовой перегородки.

Типично поражение нервной системы, особенно периферической. Под периневрием

и в эндоневрии выявляются группы лепрозных клеток, видимо образовавшихся из
адвентициальных клеток. Позднее возникают густые лимфогистиоцитарные
инфильтраты с примесью лишь отдельных лепрозных клеток. Микроскопически эти
узлы образованы хорошо васкуляризированной грануляционной тканью,
формирующей сливающиеся между собой узелки, состоящие главным образом из
макрофагов с небольшим количеством, плазматических клеток, гистиоцитов. Аксоны
нервов обычно с четкообразными утолщениями. Кожные очаги могут быть
сверхчувствительны или нечувствительны. Обычно наблюдается симметричное
повреждение n. cubitalis et n. peroneus, особенно периферических окончаний.
Нервные поражения могут вызвать потерю чувствительности и трофические
нарушения в руках и ногах.

Туберкулоидная форма лепры начинается с кожных повреждений, которые

неотличимы от подобных изменений при лепроматозной лепре. При этой форме
лепры изменения, особенно в коже, напоминают туберкулезные. Но кожные
повреждения могут быть немногочисленны и необязательно симметричны. В этой
форме превалирует поражение нервов, в классическом варианте n. cubitales et n.
peronei. Нервы окружены гранулематозной воспалительной реакцией, и если нервы
маленькие, как, например, периферические веточки, то они могут быть разрушены
полностью. Часто наступает кожная анестезия и кожно-мышечная атрофия. Возникают
кожные раны. Могут возникать контрактуры, параличи и самоампутация пальцев и
рук. Поражение лицевого нерва сопровождается параличом век с кератитом и
изъязвлением роговицы. Микро: возникают гранулемы, которые имеют строение
эпителиоидно-клеточных, напоминающих туберкулезные. Однако они не склонны к
казеозному некрозу. Эти гранулемы практически не содержат бацилл.
Обе формы характеризуются очень длительным течением, с долгими периодами
ремиссии, а иногда спонтанной остановкой болезни.

Осложнения. Для обеих форм характерным осложнением является развитие

вторичного амилоидоза. Чаще всего больные погибают от сопутствующей инфекции
или пневмонии.

СКЛЕРОМА

Склерома или риносклерома (scleromа respiratorium) - это инфекционное

заболевание, в основе которого лежит специфическое воспаление, вызываемое
палочкой Волковича-Фриша (Klebsiella scleromatis).

Путь: воздушно-капельный. Заболевание эндемично (горные районы).

Поражаются дыхательные пути: в слизистой оболочке носа возникает

специфическое воспаление, которое носит продуктивный (пролиферативный)
характер и проявляется образованием гранулем состоящих из лимфоцитов,
плазмоцитов с или без Русселевских телец (эозинофильных гиалиновых шаров)
и макрофагов. Для склеромы очень характерно появление крупных макрофагов со
светлой цитоплазмой, называемых клетками Микулича. В цитоплазме этих клеток
при окраске по Граму хорошо выявляются грам-отрицательные бациллы. Характерен
также значительный склероз и гиалиноз грануляционной ткани.

Процесс не ограничивается только полостью носа, прогрессирует и может

распространяться вплоть до бронхов. Происходит разрастание своеобразной
грануляционной ткани плотной консистенции, суживающей просвет дыхательных
путей, что приводит к нарушениям дыхания и может вызвать смерть больного от
асфиксии.
АКТИНОМИКОЗ.

Актиномикоз – висцеральный микоз, характеризующийся хроническим течением,

образованием гнойничков и гранулем.

Возбудитель: Актиномицеты (actis – луч, myces – гриб) относят к группе

грамположительных неспорообразующих бактерий неправильной формы. К этой же
группе относят нокардиоформные актиномицеты (нокардии). Отдельные виды
рода Actinomyces (A. israelii, A. naeslundii, A. bovis и др.) являются представителями
нормальной микрофлоры организма человека или животных, которые в
определенных условиях вызывают актиномикозы. Возбудители болезни широко
распространены в природе: они обитают в почве, пищеварительном тракте многих
животных, на колосьях злаковых растений. У человека актиномицеты почти всегда
обнаруживаются в полости рта, кишечнике, верхних дыхательных путях, причем они не
приносят ему вреда, т. е. существуют как сапрофиты.

Основные предрасполагающие факторы: травмы полости рта, периодонтиты,

различные медицинские манипуляции; реже актиномикозы бывают осложнениями
аппендэктомий, холецистэктомий, ранений кишечника или язв двенадцатиперстной
кишки на фоне снижения сопротивляемости организма, обусловленного
сопутствующей патологией (туберкулёз, сахарный диабет), беременностью и др.
Особое значение имеет сопутствующая микрофлора, способная значительно
усугублять тяжесть поражений. Возбудитель диссеминирует лимфогенно; наиболее
часто в ткани с низким содержанием кислорода. Внедрившись в ткани, которые
утратили сопротивляемость, они способны вызвать в них специфический
воспалительный процесс.

Очень редки случаи заражения актиномикозом в результате внедрения

актиномицетов непосредственно из окружающей среды через поврежденную кожу
или слизистую оболочку (поверхностный актиномикоз). Актиномикоз кишечника или
легкого может развиться при проглатывании или аспирации (вдыхании) остей колоса
ржи, пшеницы и других злаковых растений, загрязненных лучистым грибком. От
больного человека здоровому актиномикоз не передается.

Формы болезни в зависимости от пути попадания:

o ч/з рот – шейно-лицевая форма,

o ч/з дыхательные пути – легочная форма,

o при заглатывании гриба – кишечная форма,

o при гематогенном распространении – генерализованная форма.

В ответ на попадание гриба развивается актиномикотическая гранулема, состоящая

из:

Ø лимфоидных клеток,
Ø плазматических,

Ø ксантомных (макрофаги с липидами),

Ø молодых соединительнотканных элементов,

Ø новообразованных сосудов,

Ø друз гриба.

Гранулемы могут сливаться, образуя актиномикотические инфильтраты, которые

быстро распадаются, образуя очаги некроза, с последующим нагноением.

Макро: актиномикотические очаги плотные на ощупь, на разрезе – желто-зеленые,

множество мелких гнойничков придает ткани сотовидное строение. В гное видны
белые крупинки – друзы актиномицета. Часто формируются свищи, ч/з которые
выделяется крупинчатый гной с друзами гриба.

Микро: друзы окрашиваются в синий (темно-фиолетовый) цвет – «чернильное пятно»

– светлее в центре, по периферии розовое.

Заболевание протекает длительно, распространение актиномикотических

инфильтратов происходит по клетчатке и соединительнотканным прослойкам органов
и тканей, направляясь к свободной поверхности и открываясь свищами.