Критерии

диагностики острых
лейкозов у детей.

Ю. В. Одинец, И. Н. Поддубная,
К. Потихенская, Малахова В.М. (ХНМУ),
Л. С. Белоусова, Т. А. Вейнтгольд, КЗОЗ
«ХГДКБ № 16»
Рак является убийцей № 1 среди
заболеваний раннего детского и
подросткового возраста.
В наиболее экономически развитых
странах дети в возрасте старше 6
месяцев чаще умирают от рака, чем
от любого другого заболевания.
Во всем мире частота рака
составляет 11 на 100.000 лиц
моложе 20 лет.
Так как в мире ≈ 2,1милд. людей в
этом возрасте, то, вероятно, у
200.000детей ежегодно должен
диагностироваться рак.
Около 40% рака в детском возрасте приходится на
лейкозы, а ¾ из них составляет острый
лимфобластный лейкоз.
В Харьковской области проживает свыше 400.000
детей.

11 больных злокачественными
новообразованиями на 100.000

на 400.000 – следует ожидать около

44 – 46 больных раковыми процессами.
40% из них – острые лейкозы.
 В нашем регионе частота свежих случаев
онкогематологических заболеваний составляет
31 – 19 в год.
Так в 2014 г. впервые выявленных 31 случай
онкогематологических заболеваний, из них 16 – острым лейкозом
(острым лимфобластным лейкозом - 14, острым миелобластным
лейкозом - 2).
В 2015 – всего впервые выявленных онкогематологических
заболеваний – 19, из них ОЛЛ – 9, ОМЛ – 2.
Статистические данные за 2015 год.
Город Область Переселенцы Всего
ОЛЛ 52 57 7 114
ОМЛ 8 6 - 14
Другие 25 36 7 68
Всего 85 97 14 196
 Структура лейкозов.
Острые лейкозы составляют 97% всех лейкозов у детей и
подразумевают следующие типы:
•острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – 75%;
•острый миелолейкоз (ОМЛ), также известный как,
острый нелимфобластный лейкоз (ОНЛЛ) – 20% (оба
термины используются как синонимы);
•острый недифференцированный лейкоз (ОНЛ) - < 5%;
•острый смешанноклеточный лейкоз (ОСКЛ):
а) острый лимфобластный лейкоз с экспрессией
двух и более лимфоид - ассоциированных
антигенов (Му +ОЛЛ) – 6% всех случаев ОЛЛ.
б) острый миелобластный лейкоз с экспрессией
двух и более лимфоид - ассоциированных
 Хронические лейкозы.
Хронические лейкозы составляют лишь 3%
лейкозов у детей и бывают 2х типов:

• хронические лейкозы с клетками,

имеющими филадельфийскую хромосому
(Ph1 – положительные);
• ювенильный миеломоноцитарный
лейкоз (ЮММЛ).
 Клинические критерии острых лейкозов.
1. интоксикационный синдром, повышение
заболеваемости простудными и гнойничковыми
процессами
2. анемический синдром;
3. лимфопролиферационный синдром;
4. геморрагический синдром.
В основу диагностики онкогематологических
процессов при наличии любого из этих
синдромов следует положить принцип
онкогематологической (онкологической) настороженности,
следуя правилу « исключай более
тяжкое возможное заболевание,
легкое пройдет самостоятельно ».
1.Интоксикационный синдром или необъяснимая
часть заболеваемости простудными или
гнойничковыми процессами проявляется:
 слабостью (50%);
 усталостью (40 – 70%);
 лихорадкой (60%);
 бледностью кожных покровов и слизистых
оболочек (40%);
 нейтропения (сопровождается лихорадкой,
образованием язв на слизистой оболочке
щек и частыми инфекционными
осложнениями).
2.Анемический синдром:
Характерен слабостью, быстрой
утомляемостью, тахикардией, одышкой,
бледностью, снижением успеваемости,
головными болями, головокружением. Анемия
различной степени тяжести, как правило,
нормохромная, норморегенаторная.

Hb, г/л :
110 - 70 – 45%;
< 70 – 43%;
> 110 – 12%.
3.Лимфопролиферативный синдром:
 лимфаденопатия – 50%;
 боли в костях, гиперплазия десен –
23%;
 увеличение селезенки – 63%;
 увеличение печени,
гепатоспленомегалия – 68%;
 экстрамедуллярные проявления.
1. Поражения ЦНС в начале ОЛЛ обнаруживаются у менее 5% детей и проявляються:
• признаками и симптомами повышенного внутричерепного давления (головная
боль по утрам, рвота, отек соска зрительного нерва, двухстороннее поражение VI
пары черепно – мозговых нервов);
• признаками поражения ткани головного мозга – локальными неврологическими
признаками (гемипарез, паралич черепных нервов, судороги; при поражении
мозжечка – атаксия, дисметрия, гипотония, гиперрефлексия);
• гипоталамическими синдромами (полифагия с чрезмерной прибавкой в весе,
гирсутизм, поведенческие нарушения);
• несахарным диабетом (поражение задней доли гипофиза);
• синдромами поражения спинного мозга – очень редко при ОЛЛ (онемение и боли в
спине, ногах, слабость, синдром Броун – Секара, поражение сфинктера мочевого
пузыря);
• кровоизлияниями в спиной мозг или головной мозг (чаще наблюдается при ОМЛ,
чем при ОЛЛ) ,которые обусловлены:
1. лейкостазом в сосудах головного мозга,
приводящих к образованию лейкоцитарных тромбов,
инфарктами и кровоизлияниями в ткани мозга);
2. тромбоцитопенией и коагулопатией, сопровождающихся
кровоизлияниями в головной мозг.
2. Поражение мочеполовой системы.
2.1 Поражение яичек при лейкозе
обычно проявляется безболезненным
увеличением яичек – возникает у 10 –
23% мальчиков в среднем через 13
месяцев после диагностики
заболевания.
Бессимптомное поражение яичек
определяется у 10 – 33% мальчиков в
первые 3 года лечения или в любом
возрасте после прекращения лечения.
 Факторы риска поражения яичек:
 Т – клеточный ОЛЛ;
 лейкоцитоз в момент диагностики
заболевания (> 20 тыс./ мм3);
 признаки поражения средостения;
 гепатоспленомегалия
и лимфаденопатия средней тяжести
или тяжелой формы;
 тромбоцитопения (< 30 тыс./ мм3).

Поражение яичек
возникает очень редко.
2.2 поражение яичек выявляется у
многих при УЗИ – исследовании;
наиболее часто возникает при Т –
клеточном или высокодифферен-
цированном ОЛЛ и может проявляться
 гематурией;
 гипертензией;
 почечной недостаточностью.
 3. Поражение ЖКТ – регистрируется часто:
 наиболее распространенными
проявлениями являются кровотечения;
 могут наблюдаться лейкемоидные
инфильтраты в ЖКТ, которые в
большинстве случаев протекают
бессимптомно, вплоть до терминального
проявления, когда может возникнуть
некротическая энтеропатия.

Наиболее часто поражается

слепая кишка – тифлит.
4. Поражение костной ткани и суставов.
Боли в костях характерны для 25% больных, являются
одним из первых признаков заболевания.
Являются результатом лейкозной инфильтрации
надкостницы, инфарктов кости или экспансии костного
мозга лейкозными клетками.

Характеризуется Rö – логическими признаками:

 остеолиз с поражением костномозгового
канала и коркового слоя кости;
 поперечные светлые полоски в метафизах;
 поперечные линии повышенной плотности
(блокада ростковых линий) в метафизах;
 субпериостальный рост костной ткани.
5. Поражение кожи.
Лейкемиды кожи являются
наиболее частым при
неонатальном лейкозе и ОМЛ.
6. Поражение сердца:
• при аутопсии обнаруживаются у ½ - ⅔
больных, хотя клинически они
проявляются менее чем в 5% случаях;
• при микроскопии обнаруживают
лейкозные инфильтраты и кровоизлияния
в миокарде или перикарде;
• при лечении ОЛ часто развиваются
вторичные (особенно -
антрациклиновые) кардиомиопатии,
нередко прогрессирующие, с нарушением
ритма.
7. Поражение легких:
обусловлено лейкозной
инфильтрацией или
кровоизлияниями в ткани
легких.
8. Геморрагический синдром:
проявляется петехиями, легким
образованием синяков, кровотечением из
слизистых оболочек и иногда внутренними
кровотечениями (например,
внутричерепными) в результате угнетения
бластными клетками тромбоцитарного
ростка – тромбоцитопении.
• Еще раз об онкологической
настороженности!!!
• Наш учитель проф. В. А. Белоусов
любил повторять: «Диагноз часто
верно врач не ставит потому, что об
этом заболевании он не думал».
• Напоминать о том или ином
заболевании должны еще и группы
риска!
 Группы риска:

• Возрастные группы – пик

заболеваемости острым
лейкозом приходится
между 2 и 5 годами.
 Группы риска:
Генетические факторы:
а) монозиготные близнецы имеют
20% риска развития лейкоза при
возникновении лейкоза у его близких
в первые 5 лет жизни;
б) частота лейкозов у сибсов больных
лейкозом в 4 раза выше, чем в общей
популяции.
 Группы риска:
Генетические факторы:
в) хромосомные аномалии:
Группа Риск Возраст
возникновения
заболевания
Трисомия по 1 на 95 < 10 лет
21 хромосоме
(синдром
Дауна)
Синдром 1 на 8 < 30 лет
Блума
Анемия 1 на 12 < 16 лет
Фанкони
 Группы риска:
Генетические факторы:
г) вероятность развития лейкозов увеличивается при
таких генетически обусловленных заболеваниях;
 врожденная гаммаглобулинемия;
 синдром Поланда;
 синдром Швахмана-Даймонда;
 атаксия-телеангиэктазия – синдром луи-бар;
 синдром Ли - Фраумени (мутация гена р 53) –
семейный синдром множественных
злокачественных опухолей, при котором ОЛ
является одним из злокачественных заболеваний;
 нейрофиброматоз;
 синдром Даймонда -Блекфена;
 болезнь Костманна.
 Диагностика.
1. Лабораторные данные:
1. клинический анализ крови:
а)Hb – значительное или умеренное понижение,
выявляется нормохромная, нормоцитарная анемии;
б)уровень лейкоцитов – низкий, нормальный или
повышен. Бластов может не быть;
в)при уровне лейкоцитов выше 10 тыс./ мм3 обычно
обнаруживается много бластов.

• У детей с ОЛЛ иногда – эозинофилия.

• При ОМЛ у 20% больных отмечается повышенный
уровень базофилов.
• Моноцитоз может существовать при миелобластных
синдромах много месяцев до появления признаков
ювенильного миеломоноцитарного лейкоза.
 Диагностика.
1. Лабораторные данные:
1. клинический анализ крови:
тромбоцитопения – у 92% больных
количество тромбоцитов ниже нормы.

Тяжелые кровотечения (желудочно –

кишечные или внутричерепные) возникают
при уровне тромбоцитов менее 25 тыс./ мм 3.
 Диагностика.
2.Исследование костного мозга:
обычно костный мозг на 80 – 100% замещен
бластами.
 Мегакариоциты, как правило, отсутствуют.
 В лучае, если в костном мозге более 5% бластов,
можно заподозрить лейкоз.

Основным критерием для диагностики ОЛ является

наличие бластных клеток.
Для классификации клеток (варианта ОЛ)
существуют специальные методы:
 гистохимические исследования;
 иммунноферментотипирование;
 цитогенетические исследования.
 Диагностика.
3. Рентгенография органов грудной клетки: при Т – клеточном
лейкозе в средостении обнаруживаются опухолевые
образования.
4. Биохимические исследования крови: определение
электролитов крови, мочевины крови, мочевой кислоты крови,
функционального состояния печени, уровня
иммуноглобулинов.
5. Исследование спинномозговой жидкости: определяется
химического и клеточного состава.
Нейролейкоз диагностируется при обнаружении в ликворе:
а) более 5 лейкоцитов в 1 мм 3 ;
б) бластных клеток (определение при цитометрии)
классификация поражения ЦНС при острых лейкозах:
 ЦНС1: < 5 лейкоцитов в 1 мм 3, отсутствие бластов;
 ЦНС2: < 5 лейкоцитов в 1 мм 3, наличие бластов;
 ЦНС3: > 5 лейкоцитов в 1 мм 3, наличие бластов.
в) положительная окраска подозрительных клеток
 Диагностика.
6. Исследование системы свертывания крови:
при ОМЛ часто возникают
гипофибриногенемия и снижение уровня
факторов V, IX, X.
7. Исследование функции сердца: ЭКГ, ЭхоКГ.
8. Исследование инфекционного агента:
определение титра антител к вирусу ветряной
оспы, ЦМВ, БЭБ, вирусу простого герпеса и
вирусу гепатита.
9. Иммунологический скининг: выявление
уровня Ig, компонентов С3и С4 - фракций
комплемента в сыворотке крови.
 Благодарю
за внимание!