Вы находитесь на странице: 1из 52

Глава 5.

ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ

Актуальность темы.
Хронические лейкозы являются наиболее
распространенными гемобластозами в странах Европы и
Северной Америки. Так, на долю хронического
лимфолейкоза (ХЛЛ) приходится 30%, а хронического
миелолейкоза (ХМЛ) – 20% всех лейкозов. Ежегодная
заболеваемость ХЛЛ в этих странах достигает 3-3,5 на
100 000 населения, составляя 9% всех злокачественных
опухолей. Для ХМЛ и истинной полицитемии эти
цифры колеблятся в пределах 1-1,5 на 100000
населения.
Для освоения темы необходимы знания
анатомии, гистологии, нормальной и патологической
физиологий системы кроветворения, а также
пропедевтики внутренних болезней, фармакологии и
клинической фармакологии.
Изменения в анализе крови, лимфоаденопатия,
гепатоспленомегалия являются синдромами,
характерными для многих сотен заболеваний,
относящихся к различным разделам медицины. В связи
с этим особое значение приобретает умение врача
правильно провести дифференциальную диагностику
заболеваний, сопровождающихся этими синдромами.
Таким образом, учитывая трудности диагностики
хронических лейкозов, пациенты, страдающие этой
патологией, могут встретиться в практике врача любой
специальности.

Цели обучения.
Цель (общая): уметь проводить дифференциальную
диагностику хронических лейкозов, наметить тактику
ведения больного.

197
Конкретные цели – уметь:
1. Выделить ведущие синдромы при хронических
лейкозах.
2. Составить индивиду-альную схему диагностиче-ского
поиска и интерпретировать получен-ные данные при
хпронических лейкозах.
3. Проводить дифферен-циальную диагностику
хронических лейкозов.
4. Обосновать принципы ведения больных с
хроническими лейкозами.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ

Определение. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ)


– злокачественная опухоль кроветворной ткани с
первичной локализацией в костном мозге, субстратом
которой являются зрелые лимфоциты.
Эпидемиология. Это наиболее часто
встречающаяся форма среди гемобластозов. Он
распространен в Европе и Северной Америке и
составляет 30% от всех форм лейкозов. Крайне редко
встречается в Азии. Средний возраст больных при
диагностике ХЛЛ – 65 лет. Мужчины болеют чаще
женщин. Ежегодно данной формой лейкоза заболевают
3-3,5 человека на 100 000 населения.
Этиология заболевания не установлена. Это
один из немногих лейкозов взрослых, происхождение
которого не обусловлено воздействием химических
веществ, ионизирующей радиации или лекарственных
препаратов, а также единственная форма, которая
этиологически не связана с атомными взрывами. У

198
большинства больных имеются цитогенетические
аномалии (см. цитогенетическое исследование).
Патогенез и иммунология. Все лимфоциты
делятся на В- и Т-клетки. Термин В-клетки происходит
от латинского названия фабрициевой сумки (bursa
Fabricius) – органа, необходимого для созревания В-
клеток у птиц. Аналогичного органа у человека нет;
созревание В-клеток у него происходит в основном в
костном мозге.
Развитие В-клеток начинается с
дифференцировки полипотентной стволовой клетки в
недифференцированные предшественники В-клеток. Из
них образуются пре-В и недифференцированные (так
называемые малые) В-клетки. Затем происходит их
дифференцировка с образованием плазматических
клеток, которые способны продуцировать
иммуноглобулины.
Т-лимфоциты играют ключевую роль в
клеточном иммунитете. Этот иммунитет обеспечивает
уничтожение различных клеток непосредственно
цитотоксическими Т-клетками. Развитие их аналогично
В-клетками. Незрелые протимоциты мигрируют из
костного мозга и «заселяют» субкапсулярный
кортикальный слой селезенки. Важнейшая функция
селезенки в развитии Т-клеток состоит в ликвидации
аутореактивных Т-клеток, которые способны
распознавать антигены других нормальных клеток
организма. Образовавшись из стволовых клеток
костного мозга, Т-клетки обязательно проходят стадию
развития в тимусе, в результате чего генерируются
зрелые, функционально полноценные Т-лимфоциты.
Морфологическим субстратом ХЛЛ чаще всего
являются малые В-лимфоциты (промежуточные клетки
между пре-В и зрелыми лимфоцитами), которые

199
экспрессируют большинство поверхностных антигенов,
представленных на зрелых В-клетках в норме.
Основной отличительной фенотипической чертой
клеток при ХЛЛ является коэкспрессия CD5+. Главное
свойство CD5+В-клеток заключается в их способности
продуцировать аффинные (родственные)
полиреактивные иммуноглобулины, которые
распознают ряд аутоантигенов и имеют перекрестную
реакцию с бактериальными антигенами. Повышенное
содержание этих клеток обнаруживается также у
больных с аутоиммунными заболеваниями
(ревматоидный артрит, СКВ и другие). Особенностью
лимфоцитов при ХЛЛ является их функциональная
неполноценность, нарушение механизма
антителообразования, что способствует возникновению
у больных различных инфекционных процессов.
Нарушение иммунологического гомеостаза вызывает
различные аутоиммунные конфликты (аутоиммунную
гемолитическую анемию, тромбоцитопению).
Функционально инертные лимфоциты имеют длинный
жизненный цикл, связанный с нарушением апоптоза,
накапливаются в паренхиматозных органах и органах
кроветворения, нарушая их функцию.
Клиника.
1. Основным клиническим проявлением является
локализованная или генерализованная лимфаденопатия
(рис. 5.1.). Размеры увеличенных л/у в различных
областях могут колебаться в широких пределах от 1-2
см до 10-15 см в диаметре. Л/у как правило имеют
тестоватую консистенцию, безболезненные, подвижные,
не спаянные с подкожной клетчаткой и кожей, кожа над
ними не изменена. Они могут локализоваться на шее, в
подмышечных впадинах, в паху, средостении, брюшной
полости и забрюшинном пространстве.

200
2. В 30-40% случаев - спленомегалия
3. В 20% случаев - гепатомегалия
4. Высокая активность CD5+клеток приводит к
подверженности больных осложнениям аутоиммунного
характера, например, аутоиммунной гемолитической
анемии (почти у 50% больных), аутоиммунной
тромбоцитопении (2-3%) или васкулитам.
5. Бактериальные, вирусные и грибковые
инфекции характерны для ХЛЛ, особенно на поздних
стадиях болезни у 70-80% пациентов. Возникновение
рецидивирующих инфекций, особенно, пневмоний и
опоясывающего герпеса связывают с
а) гипогаммаглобулинемией, которая является
одним из ведущих признаков ХЛЛ и обусловлена
снижением количества нормальных В-
лимфоцитов.
б) с неспособностью лейкемических лимфоцитов
продуцировать специфические антитела.
в) со снижение количества нормальных В-
лимфоцитов, продуцирующих
иммуноглобулины.
6. С нарушениями «иммунологического надзора»
при ХЛЛ связывают также возможность развития
второго или даже третьего онкологического
заболевания.
7. При ХЛЛ возможно развитие
геморрагического и/или анемического синдрома.
8. Неспецифические высыпания на коже –
опоясывающий лишай, крапивница, эритема,
опухолевидные разрастания.
9. Неспецифические В-симптомы - потливость,
усталость, потеря веса
Классификация. В настоящее время при оценке
и сопоставлении результатов терапии широко

201
используются две классификации, отражающие
стадийность течения болезни, - по Rai и Binet.
Классификация по Rai:
Ста- Характеристика Прогноз Медиана
дия выжива-
емости
0 Только лимфоцитоз >15х109в крови и Хороший > 10 лет
>30% в костном мозге
I Лимфоцитоз+лимфаденопатия Промежу- 7-9 лет
точный
II Лимфоцитоз+спленомегалия и/или Плохой 6 лет
гепатомегалия (независимо от
лимфаденопатии)
III Лимфоцитоз+анемия (снижение Hb<110 Плохой 1,5-2 года
г/л) (независимо от увеличения размеров
л/у, селезенки, печени)
IV Лимфоцитоз+тромбоцитопения <100х109 Плохой 1 -1,5
(независимо от наличия других года
признаков)
Классификация по Binet:
Стадия Клинические особенности Медиана
выживаемости
А Увеличение л/у в 1-2 областях, > 10 лет
Нв>100 г/л, Тр>100000 (0-II
стадия по Rai).
B Увеличение л/у в 3-х областях и 7 лет
более, Нв>100 г/л, Тр>100000 (I-II
стадия по Rai)
С Содержание Нв<100 г/л, 2 года
Тр<100000 при любом количестве
увеличенных л/у, независимо от
увеличения печени или селезенки
(III-IV стадия по Rai)
Выделяют также следующие варианты течения
типичного В-ХЛЛ:
1. Медленно текущий – отличается стабильным
течением с длительным сохранением 0 или А
202
стадий, отсутствием инфекционных осложнений.
Данный вариант болезни нередко имеет медиану
выживаемости 25 лет.
2. Прогрессирующий – быстрое возрастание стадий
заболевания. Такой вариант часто связан с
атипичной морфологией лейкемических клеток,
высоким лимфоцитозом в крови и диффузной
опухолевой инфильтрацией костного мозга.
3. Трансформация ХЛЛ в крупноклеточную
лимфому (синдром Рихтера) или
пролимфоцитарный лейкоз.
А) Синдром Рихтера сопровождается
клиническими признаками генерализации опухолевого
процесса, прогрессированием анемии и
тромбоцитопении, появлением в крови пролимфоцитов,
тяжелыми аутоиммунными и инфекционными
нарушениями, развитием кахексии и резистентности к
терапии.
Б) Морфологическим субстратом
пролимфоцитарного лейкоза являются крупные клетки
с большим круглым ядром и выделяющимися
ядрышками. В клинической картине превалирует
спленомегалия; размеры печени также увеличены,
умеренно выраженная лимфаденопатия; у 25% больных
обнаруживаются кожные проявления. В лейкоцитарной
формуле преобладают пролимфоциты (до 90%),
выражен лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения.
Иммунофенотип опухолевых клеток характеризуется
экспрессией маркеров В-клеточной линии. Нередкой
цитогенетической находкой при этом варианте является
14q+, которая обнаруживается у 60% больных.
По особенностям клинических проявлений,
наряду с типичным вариантом выделяют Т-клеточный,

203
опухолевый, костномозговой, селезеночный и
волосатоклеточный варианты ХЛЛ.
1. Т-клеточный вариант характеризуется
значительной спленомегалией, гепатомегалией,
более частым вовлечением висцеральных л/у. По
иммунологическим параметрам они чаще всего
имеют фенотип CD4+, CD18-
2. При опухолевом варианте, как правило, невысокий
лимфоцитоз в крови, л/у достигают больших
размеров, преимущественно в брюшной полости,
выраженная гепато- и спленомегалия.
Обнаруживается лейкозная инфильтрация
различных органов с нарушением их функции
3. Костномозговой вариант характеризуется
отсутствием увеличения л/у, печени и селезенки и
глубокой анемией в связи с диффузной
инфильтрацией костного мозга лимфоцитами.
4. При селезеночном варианте – большая селезенка
без увеличения л/у.
5. Волосатоклеточный лейкоз – для него характерна
выраженная спленомегалия, анемия и (в отличие
от типичной формы ХЛЛ) лейкопения с
лимфоцитозом, а также тромбоцитопения.
Морфологической особенностью этой формы
является выявление в костном мозге характерных
патологических лимфоцитов с ворсинчатой
цитоплазмой (не менее 10-15%), эксцентричным
бобообразным ядром, с бледно-голубой или
базофильной цитоплазмой (рис. 5.3.). Пункция костного
мозга не всегда удачна из-за фиброзных изменений.
Основная роль в развитии панцитопении при ВКЛ
отводится гиперспленизму и фиброзу костного мозга, а
также лейкемической инфильтрации миелоидной ткани
с резким сужением плацдарма нормального гемопоэза.

204
90% лимфоцитов имеют иммунофенотип зрелых
В-клеток. Наиболее специфичным маркером для
ворсинчатых клеток является антиген CD103.
Характерно отсутствие типичного для ХЛЛ антигена
CD5.
Специфических хромосомных аномалий не
выявлено, хотя примерно у 30% пациентов происходит
инверсия хромосомы 5, в которой обнаруживаются
изменения в длинном плече.
Дополнительные методы исследования
I. Общий клинический анализ крови:
увеличение уровня лейкоцитов, лимфоцитов, наличие
промежуточных клеток лимфоидного рядя
(пролимфоцитов), тени Боткина-Гумпрехта –
полуразрушенные ядра лейкоцитов (образовавшиеся
при приготовлении мазков крови). Возможно наличие
анемии и тромбоцитопении.
II. Миелограмма: более 30% лимфоцитов (рис.
5.2.)
III. Иммунофенотипирование: в клеточном
клоне лейкемических лимфоцитов при В-ХЛЛ
обнаруживаются СD5+, CD19, CD20, CD21, CD23и
CD24.
IV. Цитогенетическое исследование:
специфические хромосомные аномалии при ХЛЛ не
обнаружены. В то же время различные генетические
нарушения удается выявить более чем у 80% пациентов.
Наиболее частым цитогентическим отклонением при
ХЛЛ является делеция 13q, которая отмечается у 55%
больных.
5. Для уточнения размеров поражения л/у -
ультразвуковое исследование органов грудной и
брюшной полости.

205
Диагноз. Для постановки диагноза ХЛЛ
необходимы наличие
1) в периферической крови более 10*109
морфологически зрелых лимфоцитов,
2) более 30% лимфоцитов в аспирате костного
мозга,
3) иммунологическое подтверждение присутствия
В-клеточного клона лейкемических лимфоцитов
(CD5, CD19, CD20(dim), CD 23).
Дифференциальный диагноз в первую очередь
необходимо проводить с заболеваниями,
сопровождающимися увеличением л/у, -
злокачественными лимфомами и лимфогранулематозом.
При этих заболеваниях л/у в отличие от ХЛЛ
каменистой плотности, спаяны с окружающими
тканями, зачастую кожа над ними гиперемирована. В ан
крови при лимфомах реже встречается лейкоцитоз с
лимфоцитозом, он менее выражен; для ЛГМ характерна
лимфопения, эозинофилия. Решающее значение для
диагностики ЛГМ имеет биопсия л/у, где
обнаруживаются специфические клетки (Березовского-
Штернберга). Для диф. диагноза лимфом и ХЛЛ важное
значение имеет иммунофенотипирование с
обнаружением специфических антигенов.
Лечение. В терапии больных ХЛЛ долгое время
преобладала выжидательная тактика. И до сих пор
вопрос о начале лечения заболевания продолжает
дискутироваться. У тех больных, у которых лейкозный
процесс годами протекает бессимптомно, от проведения
специального лечения следует воздержаться, они
требуют динамического наблюдения гематолога каждые
2-3 месяца.
Назначение цитостатической терапии должно
быть обусловлено наличием следующих симптомов

206
1. прогрессирующая гепатоспленомегалия и/или
лимфоаденопатия,
2. появление аутоиммунной гемолитической
анемии или тромбоцитопении,
3. рецидивирующая инфекция.
4. неспецифические симптомы - потливость,
усталость, потеря веса,
5. удвоение числа лимфоцитов менее чем за 6
мес,
6. массивная лейкемическая инфильтрация
костного мозга (свыше 80% лимфоцитов в
миелограмме),
7. лимфоидная инфильтрации костного мозга с
развитием анемии или тромбоцитопении,
8. комплексные хромосомные нарушения.
Большинство химиотерапевтических средств,
применяемых при лечении ХЛЛ, являются
алкилирующими агентами (хлорбутин, лейкеран,
циклофосфан) и нуклеозидными аналогами
(флударабин). В последние годы предприняты попытки
применения моноклональных антител, в частности,
против CD52 – кампат, а также анти-CD20 - ритуксимаб
(мабтера).
Особенности лечения ВКЛ:
1. Пуриновые аналоги (пентостатин, кладрибин)
позволяют достичь ремиссии у 60-90% пациентов,
при этом 5-летняя выживаемость составляет 90%.
2. Альфа-интерферон способствует развитию
положительного эффекта у 80% пациентов, при этом
у 10% развивается полная ремиссия.
3. Среди новых подходов (особенно при резистентных
формах) – использование моноклональных антител
(мабтера) против антигенов, расположенных на
опухолевых клетках.

207
4. Спленэктомия позволяет ликвидировать проявления
гиперспленизма и уменьшает объем опухолевого
клона.
Прогноз. К прогностическим факторам относят
различные специфические хромосомные нарушения:
1) Больные с 13q14 поломкой склонны к более
доброкачественному течению заболевания и
имеют, как правило, обычную
продолжительность жизни.
2) Делеция 11q23 наблюдается у 18% больных и
ассоциируется с массивной лимфаденопатией и
агрессивным течением лейкемического процесса.
3) Трисомия 12q встречается у 16% больных и
связана с атипичной морфологией клеток и
плохим исходом заболевания.
4) Цитогенетические поломки 11q- или 17q-
свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе
Неблагоприятными прогностическими
факторами являются также
1) мужской пол,
2) лимфоцитоз более 50х109 в дебюте
заболевания,
3) содержание более 5% пролимфоцитов в крови,
4) удвоение количества лимфоцитов менее чем за
12 мес,
5) повышение уровня β2-микроглобулина в
крови,
6) повышение уровня лактатдегидрогеназы в
сыворотке крови,
7) слабый ответ на терапию.

208
МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

- это группа патологических процессов, для которых


характерна аномальная пролиферация по крайней мере
одной линии гемопоэтических клеток или
соединительнотканных структур костного мозга.
К числу миелопролиферативных заболеваний
относят хронический миелолейкоз, хронический
идиопатический миелофиброз, истинную полицитемию
и эссенциальную тромбоцитемию. Хотя группа
миелопролиферативных заболевания имеет ряд общих
признаков, все же для каждой формы характерно
определенное сочетание клинических проявлений,
особенностей течения и лабораторных данных.
Объединяет все эти заболевания тот факт, что причиной
их развития является аномальное размножение клона на
уровне полипотентных стволовых клеток, ведущее к
пролиферации клеток эритропоэза, гранулоцитопоэза и
мегакариоцитопоэза, выраженной в разной степени.

ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ

Определение. Хронический миелолейкоз (ХМЛ)


- это клональное опухолевое заболевание, вызванное
злокачественным перерождением полипотентной
стволовой клетки – предшественницы миелопоэза,
общей для гранулоцитарного, эритроидного и
мегакариоцитарного ростков кроветворения, что
обусловливает вовлечение в патологический процесс
при этом заболевании всех трех вышеуказанных рядов
гемопоэза.
Эпидемиология. Частота ХМЛ составляет 1,5
случая на 100 тыс населения в год. Чаще встречается у
мужчин (2 случая), чем у женщин (1,2 случая). Пик

209
заболеваемости приходится на 50-летний возраст.
Средняя продолжительность жизни 3-5 лет.
Этиология. Доказанным фактором риска
возникновения заболевания считается ионизирующая
радиация и некоторые химические агенты (бензол).
Патогенез. Ведущим патогенетическим
механизмом ХМЛ является транслокация хромосом
(9;22), которая возникает вследствие соматической
мутации в стволовой кроветворной клетке. Эта
хромосома получила название Филадельфийская по
городу, в котором она была обнаружена. Эта
транслокация является результатом слияния breakpoint
cluster region (BCR) гена хромосомы 22q с ABL (abelson
murine leukemia virus) геном, локализованным на
хромосоме 9q34. В результате транслокации на 22-й
хромосоме появляется новый ген BCR-ABL и слитный
белок р210, являющийся тирозинкиназой,
определяющей развитие ХМЛ.
Филадельфийская хромосома определяется у
95% больных. Примерно у 5% филадельфийская
хромосома является результатом атипичных
транслокаций (9;22). В настоящее время можно считать
установленным факт, что истинного Ph-негативного
ХМЛ не существует. Установлено также, что у больных
ХМЛ одновременно сосуществуют Ph-позитивные и Ph-
негативные, т.е. нормальные стволовые клетки.
Клиника. В клиническом течении ХМЛ
выделяют три фазы: хроническую, прогрессирующую
(фазу акселерации) и бластный криз. Клинически
начальную стадию болезни определить не удается. При
бессимптомном течении болезни диагноз выясняется
случайно, при выполнении анализа крови.
Главным клиническим признаком болезни в
хронической фазе является увеличение размеров

210
селезенки и печени, которые являются следствием
появления очагов экстрамедуллярного кроветворения. С
увеличением селезенки может быть связано развитие
гиперметаболического состояния - лихорадки,
потливости, потери массы тела и хронической
усталости.
Согласно классификации ВОЗ, верификация
прогрессирующей фазы (фаза акселерации) ХМЛ
основывается на выявлении одного из следующих
признаков:
 нарастающая спленомегалия и рост числа
лейкоцитов, не отвечающие на лечение;
 содержание бластных клеток в крови или костном
мозге 10-19%;
 промиелоцитов более 30%
 содержание базофилов в периферической крови не
менее 20%;
 персистирующая тромбоцитопения (<100 тыс в
мкл) или тромбоцитоз (>1000 в мкл), не
поддающиеся терапии;
 обнаружение дополнительных хромосомных
аномалий таких как трисомия 8, 9, 19, 21, делеция
Y хромосомы.
Проявлением бластного криза ХМЛ считаются
 увеличение количества бластных клеток в
периферической крови или костном мозге до 20%
и более (рис. 5.5.),
 выявление экстрамедуллярных бластных
пролифератов различных органах и тканях.
С клинических позиций представляется
целесообразным выделение лимфоидного и
нелимфоидного бластного криза.

211
Дополнительные методы исследования.
I. Общий клинический анализ крови:
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до
промежуточных форм миелоидного ряда (миелобластов,
промиелоцитов), повышение содержания базофилов и
эозинофилов (так называемая «эозинофильно-
базофильная ассоциация» считается специфическим
признаком ХМЛ). Базофилы могут продуцировать
гистамин, что может приводить к появлению зуда,
диареи, потливости.
Содержание гемоглобина и числа эритроцитов в
хронической фазе болезни долгое время остается в
норме. Наоборот, в этой фазе исходно может
выявляться эритроцитоз с повышением содержания
гемоглобина. Количество тромбоцитов у больных в
хронической фазе также может быть в норме или даже
увеличено (рис. 5.4.). В фазе бластного криза
наблюдаются анемия и тромбоцитопения.
II. Миелограмма: в хронической фазе ХМЛ
отмечается повышение клеточности в основном за счет
незрелых форм гранулоцитов, абсолютное количество
мегакариоцитов у большинства больных превышает
норму.
III. Биохимический анализ крови: понижение
активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.
IV. Цитогенетическое исследование:
обнаружение Филадельфийской хромосомы (Ph-
хромосомы).
V. Молекулярногенетическое исследование:
выявление патологического гена BCR-ABL.
Диагноз. Диагноз устанавливается на основании
обнаружения при цитогенетическом исследовании Ph-
хромосомы и при молекулярногенетическом
исследовании гена BCR-ABL.

212
Дифференциальный диагноз необходимо
проводить с другими миелопролиферативными
заболеваниями. Главными дифференциально-
диагностическими признаками являются наличие Ph-
хромосомы и гена BCR-ABL.
Лечение. Задачами терапии ХМЛ является
- стабилизация клинического течения,
- нормализация показателей крови,
- достижение цитогенетического ответа
(элиминации клеток, содержащих Ph-
хромосому).
1. Пересадка аллогенных гемопоэтических
стволовых клеток от родственников HLA-совместимого
донора является терапией выбора для пациентов моложе
50 лет при достижении большого цитогенетического
ответа. Наилучший прогноз наблюдается у пациентов в
возрасте моложе 30 лет, которым трансплантация
стволовых клеток выполнена в хронической фазе в
течение первого года после установления диагноза.
2. Иматиниб (гливек) - первый представитель
нового класса препаратов, блокирующий ВСR-ABL-
тирозинкиназу. Начальная доза - 400 мг однократно во
время еды на ночь. Назначение этого препарата
обеспечивает полный гематологический ответ у 96% и
полный цитогенетический ответ у 68%. Его назначение
на ранних фазах заболевания может позволить
выключить лейкемические клетки настолько
эффективно, что у них не остается шансов на развитие
дополнительных поломок. Однако если лейкозный
процесс прогрессирует, в опухолевых клетках
появляются другие хромосомные поломки. Эти клетки
становятся независимыми от первоначальных
онкогенных белков. Вот почему, гливек менее

213
эффективен в фазе акселерации и еще менее
результативен при бластном кризе.
3. Альфа-интерферон – позволяет достичь
цитогенетического ответа у 18-56%.
4. Гидреа позволяет контролировать уровень
лейкоцитов, улучшать показатели лейкоцитарной
формулы, уменьшать размеры селезенки в хронической
фазе процесса, однако не оказывает влияния на
цитогенетические нарушения.
5. Наступление фазы акселерации или бластного
криза является следствием перехода в поликлоновую
стадию и требует пересмотра терапевтической тактики.
Пациентов лечат по протоколам для терапии острых
лейкозов.
Прогноз. Прогностически неблагоприятными
признаками ХМЛ считаются:
1) возраст в момент установления диагноза 60 лет и
более;
2) число бластных клеток в крови 3% и более или в
костном мозге 5% и более;
3) число базофилов в крови – 7% и более или в
костном мозге 3% и более;
4) число тромбоцитов более 700 тыс в мкл.

ХРОНИЧЕСКИЙ ИДИОПАТИЧЕСКИЙ
МИЕЛОФИБРОЗ

Определение. Хронический идиопатический


миелофиброз (МФ) или сублейкемический миелоз,
миелоидная метаплазия, алейкемический миелоз – это
клональное опухолевое заболевание, морфологическим
субстратом которого является полипотентная
гемопоэтическая стволовая клетка – предшественницы
миелопоэза с вовлечением в процесс гранулоцитарного,

214
эритроидного и мегакариоцитарного ростков,
сопровождающееся развитием фиброза костного мозга.
Эпидемиология. МФ обнаруживается
преимущественно у лиц пожилого и старческого
возраста, чаще у мужчин, чем у женщин.
Распространенность его приблизительно составляет 0,5-
1,5 случаев на 100 000 населения.
Этиология и патогенез. Причины
возникновения МФ не до конца выяснены. В костном
мозге больных происходит развитие фиброза, причем
наиболее интенсивно – в местах скопления
мегакариоцитов. Установлено, что мегакариоциты
синтезируют в большом количестве фактора роста,
которые стимулируют деятельность фибробластов и
синтез коллагена. Степень фиброза коррелирует с
количеством диспластических мегакариоцитов, поэтому
именно гиперплазией мегакариоцитов и их повышенной
деструкцией объясняется интенсивное накопление в
костном мозге факторов роста, стимулирующих
образование фиброзной ткани. Одновременно
наблюдается повышенное образование сосудов
костного мозга, что также усиливает фиброзно-
остеосклеротические изменения.
Клиника. Увеличение размеров селезенки
является ведущим клиническим проявлением МФ.
Иногда появляются выраженные боли в животе,
обусловленные развитием инфарктов селезенки и
периспленита. Причинами увеличения селезенки
является миелоидная метаплазия, портальная
гипертензия, а также усиление ее депонирующей и
секвестрирующей функций.
Гепатомегалия обнаруживается у 50% пациентов.
Нередким симптомом является мочекислый диатез,

215
образование уратных камней в мочевых путях с
картиной мочекаменной болезни.
Дополнительные методы исследования
I. Общий клинический анализ крови:
а) анемия - вследствие
- замещения кроветворного костного мозга
соединительной тканью,
- гиперспленизма,
- гемолиза эритроцитов (из-за усиления
секвестрирующей способности селезенки),
б) у некоторых больных заболевание дебютирует
эритремической фазой, сопровождающейся
повышением уровня эритроцитов и гемоглобина.
в) количество лейкоцитов нормальное или умеренно
увеличенное. При прогрессировании
патологического процесса развивается
дейкопения.
г) в лейкоцитарной формуле – нейтрофилез со
сдвигом влево, вплоть до промиелоцитов и
миелобластов.
д) вовлечение в патологический процесс
мегакариоцитарного ростка сопровождается
значительным тромбоцитозом, а также
появлением в периферической крови осколков
мегакариоцитов и гигантских форм тромбоцитов.
При прогрессировании патологического
процесса развивается тромбоцитопения.
II. Миелограмма: пункция грудины из-за
выраженного фиброза нередко оказывается неудачной,
аспират сухой и скудный.
III. Трепанобиопсия. Убедительным признаком
МФ является обнаружение гиперплазии всех ростков
миелоидного кроветворения – гранулоцитарного,
эритроидного и мегакариоцитарного с очагами фиброза

216
при трепанобиопсии костного мозга (рис. 5.6.). При
этом выделяют следующие морфологические стадии
заболевания: I стадия – неравномерная пролиферация
клеток гранулоцитарного, эритроидного и особенно
мегакариоцитарного ростка с очагами ретикулинового
миелофиброза, II стадия – очаги грубоволокнистого
коллагенового миелофиброза, нарушающего
архитектонику костного мозга, в тяжах соединительной
ткани сохраняются островки гемопоэза с преобладанем
мегакариоцитов, III-IV стадии – присоединение
остеомиелосклероза.
Диагноз. Критериями установления диагноза
являются:
1. Спленомегалия, обусловленная миелоидной
метаплазией.
2. Коллагеновый миелофиброз, выявляемый при
гистоморфологическом исследовании костного мозга и
занимающий более половины препарата.
3. Лейкоэритробластическая картина
периферической крови с наличием каплевидных
эритроцитов.
4. Отсутствие заболеваний, которые могут быть
причиной развития миелофиброза (см. ниже).
Дифференциальный диагноз. Необходимость
дифференциальной диагностики МФ возникает с ХМЛ
и истинной полицитемией. При МФ в отличие от ХМЛ
не обнаруживается Ph-хромосома и BCR-ABL ген. При
истинной полицитемии при трепанобиопсии
отсутствует фиброз костного мозга.
Прежде чем выставлять диагноз идиопатического
миелофиброза, необходимо исключить все возможные
причины для развития вторичного МФ:
1. Злокачественные новообразования
2. Инфекции

217
3. Ходжкинские и неходжкинские лимфомы
4. Острый лейкоз
5. ВКЛ
6. Множественная миелома
7. ХМЛ
8. Истинная полицитемия
9. СКВ
10. Почечные остеодистрофии
11. ВИЧ
12. Гиперпаратиреоз
Лечение.
1. Гидреа – снижает число лейкоцитов и
выраженность органомегалии.
2. Альфа-интерферон – снижает число
лейкоцитов и тромбоцитов
3. Преднизолон – при гемолитической анемии,
тромбоцитопении, спленомегалии, клеточном
гиперметаболизме.
4. Аллопуринол при мочекислом диатезе
5. При анемии – трансфузии эритроцитарной
массы
6. Спленэктомия – при массивной
спленомегалии, наличии выраженной гемолитической
анемии, рефрактерной тромбоцитопении с проявлением
кровоточивости, повторных инфарктах селезенки.
7. Аллогенная трансплантация костного мозга
Прогноз. Медиана выживаемости – 4-5 лет.
Около 5-10% трансформируется в острый лейкоз.

ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ

Определение. (болезнь Вакеза, эритремия) –


злокачественное клональное заболевание с поражением
стволовой клетки предшественницы миелопоэза,

218
вызывающее избыточную пролиферацию клеток
эритроидной, гранулоцитарной и мегакариоцитарной
направленности с последующей метаплазией селезенки.
Этиология и патогенез. Этиология заболевания
неизвестна. Частота встречаемости ИП составляет
примерно 0,5-1 случай на 100 000 населения, несколько
чаще среди евреев. Возраст больных в среднем 60 лет.
Истинная полицитемия не имеет
цитогенетического маркера, хотя хромосомные
аномалии выявляются у значительной части больных.
Гиперплазия охватывает все ростки костного мозга с
вытеснением жировой ткани. Наблюдается избыточное
образование и ускоренное обновление эритроцитов,
нейтрофилов и тромбоцитов. Со временем примерно у
четверти больных уменьшается продолжительность
жизни эритроцитов и истощаются возможности
ускоренного эритропоэза. Это приводит к развитию
анемии и остемиелофиброза. В селезенке, печени и
других органах, обладающих потенциальной
возможностью генерировать клетки крови, развиваются
очаги экстрамедуллярного кроветворения.
Клиника. Жалобы больных в основном
обусловлены гиперволемией и повышенной вязкостью
крови. Это головная боль, головокружение, слабость,
утомляемость, одышка, боли в костях, появление или
обострение симптомы ИБС, кожный зуд, особенно
после купания и умывания (связан с дегрануляцией
тучных клеток в подкожной жировой клетчатке).
Характерным является симптом эритромелалгии –
эритема и боли в пальцах (что связано с повышенным
кровенаполнением сосудов, нарушением
микроциркуляции. По этой же причине возможно
возникновение язв двенадцатиперстной кишки и
желудка. Нередко наблюдается тромбоз крупных

219
артерий, инфаркт миокарда, тромботический инсульт,
тромбофлебит в связи с замедлением кровотока,
увеличением вязкости крови. Но могут быть и
кровотечения различной локализации вследствие
переполнения сосудов кровью, функциональной
неполноценности тромбоцитов.
При объективном осмотре: кожа и слизистые
оболочки вишнево-красной окраски, конъюнктива
гиперемирована. Часто отмечается повышение
артериального давления. У 2/3 больных увеличена
селезенка и печень. При исследовании глазного дна
определяются отек зрительного нерва, застойные,
извитые сосуды.
В течении эритремии выделяют 3 стадии:
I – начальная. Протекает бессимптомно,
отмечается лишь некоторая гиперемия кожи и
слизистых оболочек, умеренное повышение содержания
гемоглобина и эритроцитов. Продолжительность может
быть до 5 лет и более.
II стадия – развернутых клинических проявлений
(эритремическая). Подразделяется на IIА стадию – без
миелоидной метаплазии селезенки и IIБ стадию – с
миелоидной метаплазией селезенки, сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, возможен дефицит
железа с клиническими признаками железодефицита.
III стадия – терминальная (анемическая),
характеризуется развитием вторичного миелофиброза
(что подтверждается данными стернальной пункции,
трепанбиопсии), наблюдается анемия, тромбоцитопения
и лейкопения. Во IIБ и III стадиях клинически
проявляются нарушения обмена мочевой кислоты в
связи с ее повышенным эндогенным синтезом. Могут
возникать почечная колика, подагра. Возможна

220
трансформация в хронический миелолейкоз или острый
лейкоз (чаще ОМЛ).
Дополнительные методы исследования.
I. Общий клинический анализ крови:
а) увеличение количества эритроцитов,
гемоглобина и гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов,
б) в лейкоцитарной формуле - нейтрофилез,
нередко со сдвигом до единичных метамиелоцитов и
миелоцитов.
II. Биохимический анализ крови: увеличение
щелочной фосфатазы лейкоцитов
III. Трепанобиопсия: трехростковая гиперплазия
с аномальными мегакариоцитами, уменьшение жировой
ткани.
IV. Радиоизотопные методы исследования:
увеличение общей массы циркулирующих эритроцитов.
V. Цитогенетический анализ: у 30% больных
выявляются хромосомные нарушения.
VI. Определение уровня сывороточного
эритропоэтина: высокий уровень исключает истинную
полицитемию, однако нормальный его уровень не
исключает вторичную природу эритроцитоза.
VII. Оксиметрия крови: насыщение кислородом
эритроцитов нормальное, при вторичных эритроцитозах
– снижено.
Диагноз. Диагностическими критериями
истинной полицитемии являются:
I. Категория А
1. Общее количество эритроцитов – у мужчин
более или равно 36 мл/кг, у женщин – 32 мл/кг.
2. Насыщение кислорода более или равно 92%
3. Спленомегалия
II. Категория B
1. Тромбоцитоз более 400 тыс/мл

221
2. Лейкоцитоз более 12 тыс/мл
3. Увеличение щелочной фосфатазы лейкоцитов
более 100 ед/л
4. Уровень витамина В12 более 900 пг/мл
Диагноз считается достоверным при наличии 3
критериев категории А или 2 критериев категории А и
2-х – категории Б
Дифференциальный диагноз. Развернутую фазу
ИП необходимо дифференцировать от других
миелопролиферативных заболеваний: МФ, ХМЛ. Для
ХМЛ характерно наличие Ph-хромомосы. Для МФ
характерна более выраженная спленомегалия, при
трепанобиопсии – фиброз костного мозга. Необходимо
также дифференцировать со вторичными
эритроцитозами.
Вторичные эритроцитозы являются реакцией
на какой-либо патологический процесс в организме и
могут быть абсолютными и относительными. Истинные
вторичные эритроцитозы обнаруживаются при
- высокой продукции эритропоэтина,
- ХОЗЛ,
- врожденных синих пороках сердца,
- у жителей высокогорья,
- при ожирении (хроническая альвеолярная
гиповентиляция),
- опухолях печени и почек,
- злоупотреблении алкоголем, курением.
Относительный эритроцитоз наблюдается в
случаях, когда масса циркулирующих эритроцитов
нормальная, но уменьшен объем плазмы, что
встречается при дегидратации организма (прием
диуретиков, рвота, диарея, ожоги).

222
Отличительные лабораторные признаки истинной
полицитемии от вторичных эритроцитозов
Признаки Истинная Абсолютный Относительный
полицитемия эритроцитоз эритроцитоз
Масса Увеличена Увеличена Норма
циркулирующих
Эр
Число лейкоцитов Повышено Норма Норма
Число Увеличено Норма Норма
тромбоцитов
Нарушение Имеется Нет Нет
функции
тромбоцитов
Активность ЩФ Высокая Норма Норма
нейтрофилов
Костный мозг Трехростковая Эритроидная Норма
гиперплазия гиперплазия
Уровень Снижен или Повышен или Норма
эритропоэтина нормальный нормальный
Размеры селезенки Увеличены Норма норма
Лечение. В начальной стадии специфическая
терапия не показана.
1. Уменьшение объема циркулирующих
эритроцитов. Основным методом считаются
кровопускания (по 500 мл с промежутками 2-4 дня с
предварительным введением 400 мл реополиглюкина и
5000 ЕД гепарина для улучшения реологических
свойств крови). Хороший эффект дает эритроцитаферез.
2. Улучшение реологических свойств крови. С
этой целью пациентам назначают антиагреганты
(ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, курантил,
трентал).
3. Цитостатики. Показанием для
миелосупрессивной терапии является
гипертромбоцитоз, гепато- и спленомегалия. В этих
целях используют гидроксимочевину, препараты альфа-
интерферона. За рубежом применяют ингибитор
циклической АМФ анагрелид, который оказывает

223
выраженное влияние на созревание мегакариоцитов,
приводящее к снижению продукции тромбоцитов.
В терминальной стадии показаны
кортикостероиды, анаболические гормоны, переливания
эритроцитарной массы. При гиперурикемии показан
аллопуринол.

224
Рис. 5.1. Лимфоаденопатия у больного хроническим
лимфолейкозом.

225
Рис. 5.2. Лимфоцитоз в костном мозге больного
хроническим лимфобластным лейкозом

Рис. 5.3. Морфологическая картина костного мозга при


волосатоклеточном лейкозе

Рис. 5.4. Тромбоцитоз в крови больного хроническим


миелолейкозом

226
Рис. 5.5. Увеличение числа бластных клеток в костном
мозге больного хроническим миелолейкозом в фазе
бластного криза

Рис. 5.6. Морфологическая картина биоптата костного


мозга при идиопатическом миелофиброзе.

227
Граф логической структуры темы
«Хронические лейкозы»
Хронические лейкозы

Ведущие симптомы и
синдромы

Гипер- Анемический Геморрагический


пластический

Инфекционных Плеторический Интоксикацион-


осложнений ный

Данные дополнительных исследований

Лабораторные Инструментальные

Общий ан.крови Рентгенологический


Биохимичечкий ан крови Ультразвуковое
Миелограмма исследованияе
Трепанобиопсия Компьютерная
Иммунофенотипирование томография
Цитогенетическое
исследование

Дифференциальный диагноз по диагностическому


алгоритму: острые лейкозы, ХМЛ, ХЛЛ, истинная
полицитемия, миелофиброз, лимфогранулематоз,
неходжкинские лимфомы.
228
Классификация хронических лейкозов

Тактика ведения больного

Патогенетическое Симптоматическое
лечение лечение
Цитостатики, Переливание препаратов
глюкокортикостероиды, крови, антибактериальная,
интерферон-альфа, противови-русная,
трансплантация костного противогрибковая терапия,
мозга гемоэксфузии.

Диагностический алгоритм при гиперпластическом


синдроме

Перечень нозологических единиц


1. Острый лейкоз.
2. Лимфогранулематоз (ЛГМ).
3. Неходжкинская лимфома.
4. Истинная полицитемия.
5. Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ).
6. Хронический миелолейкоз (ХМЛ).
7. Миелофиброз.

229
Гиперпластический синдром

Изолированная Лимфоаденопатия в сочетании


гепатоспленомегалия гепатоспленомегалией или без нее

Эритроцитоз, повышение ≥30% есть Острый


гемоглобина, тромбоцитоз, бластных лейкоз
лейкоцитоз клеток в
миелограм
нет
есть нет ме

Истинная по- Гперлейкоцитоз с Гиперлейкоцитоз,


лицитемия нейтрофилезом, промежуточные
(необходима наличие незрелых формы лимфоидного
трепанобиоп- форм миелоидного ряда в крови
сия) ряда в крови
нет есть
есть нет
Клетки Бере- ХЛЛ
Фиброзирование зовского-
ХМЛ костного мозга по Штернберга при
данным биопсии л/у
трепанобиопсии есть
есть
нет нет ЛГМ
Миело- Гематологическая
фиброз патология Иммуно- есть
исключена, феноти-
пирова- Неход-
необходима
ние, CD- жкин-
консультация
маркеры ская
гастроэнтеролога,
лимфом лимфо-
инфекциониста.
ы ма

Гематологическая патология нет


исключена, необходима
консультация инфекциониста

230
Тестовые задания

Задача 1.
В общем анализе крови пациентки К., 29 лет,
выявлено: эр 3,7 Т/л, Нв 122 г/л, ЦП 1,0, тромб 109 Г/л,
лейк 8,3 Г/л, э 1 б 1 п 4 с 58 л 32 м 4, СОЭ 14 мм/ч. Как
это можно трактовать?
А) норма
B) анемия
C) лейкопения
D) лейкоцитоз
E) тромбоцитопения

Задача 2.
В общем анализе крови больного П., 69 лет,
выявлено: эр 3,8 Т/л, Нв 134 г/л, ЦП 1,0, тромб 207,5
Г/л, лейк 88,9 Г/л, э 1 б 1 п 1 с 8 л 83 м 6, СОЭ 15 мм/ч.
Как это можно трактовать?
А) анемия
B) лейкопения
C) нейтрофилез
D) лимфоцитоз
E) тромбоцитоз

Задача 3.
В общем анализе крови пациента З., 40 лет,
выявлено: эр 4,1 Т/л, Нв 152 г/л, ЦП 1,0, тромб 654 Г/л,
лейк 6,6 Г/л, э 1 б 1 п 3 с 60 л 32 м 3, СОЭ 10 мм/ч. Как
это можно трактовать?
А) эритроцитоз
B) лейкоцитоз
C) тромбоцитоз
D) лимфоцитоз
E) нейтрофилез

231
Задача 4.
В лейкоцитарной формуле больного Л., 49 лет,
отмечаются следующие изменения: эозинофилы 2%,
базофилы 1%, палочкоядерные 2%, сегментоядерные
38% лимфоциты 50%, моноциты 7%. Как трактовать эти
изменения?
А) базофилия;
B) эозинофилия;
C) нейтрофилез;
D) лимфоцитоз;
E) моноцитоз.

Задача 5.
В лейкоцитарной формуле пациентки У., 19 лет,
обнаружены следующие изменения: эозинофилы 8%,
базофилы 1%, палочкоядерные 4%, сегментоядерные
57% лимфоциты 23%, моноциты 7%. Как трактовать эти
изменения?
А) базофилия;
B) эозинофилия;
C) нейтрофилез;
D) лимфоцитоз;
E) моноцитоз.

Задача 6.
В анализе крови пациента Р., 40 лет,
зарегистрировано: эр 3,8 Т/л, Нв 139 г/л, ЦП 1,0, тромб
240 Г/л, лейк 38,3 Г/л эозинофилы 6%, базофилы 5%,
миелобласты 2%, промиелоциты 4%, миелоциты 9%,
палочкоядерные 12%, сегментоядерные 58%,
лимфоциты 3%, моноциты 1%. Какое из перечисленных
изменений имеется у больного?
А) тромбоцитопения;
B) агранулоцитоз;

232
C) эозинофильно-базофильная ассоциация;
D) абсолютный лимфоцитоз;
E) моноцитоз.

Задача 7.
В анализе крови пациентки О., 44 лет, эр 3,2 Т/л,
Нв 106 г/л, ЦП 1,0, тромб 140 Г/л, лейк 143,5 Г/л
эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелобласты 3%,
промиелоциты 4%, юные 6%, миелоциты 7%,
палочкоядерные 12%, сегментоядерные 55%,
лимфоциты 6%, моноциты 4%, СОЭ 28 мм\ч. Какие
изменения в данном анализе крови свидетельствуют в
пользу хронического миелолейкоза?
А) анемия, тромбоцитопения;
B) нейтрофильный лейкоцитоз, незрелые формы
миелоидного ряда;
C) эозинофильно-базофильная ассоциация;
D) лимфопения, повышение СОЭ;
E) лейкоцитоз с моноцитозом..

Задача 8.
При осмотре больного З., 60 лет, врач обнаружил
признаки лимфоаденопатии и заподозрил хронический
лимфолейкоз. Детальное обследование пациента
позволило установить диагноз метастатического
поражения лимфоузлов. Каковы особенности
лимфоаденопатии при хроническом лимфолейкозе, в
отличие от метастатического поражения?
А) спаянность с кожей
B) бугристая поверхность
C) мягкоэластичная консистенция
D) несимметричность поражения
E) болезненность при пальпации

233
Задача 9.
У пациентки А., 63 лет, обнаружено увеличение
шейных и подмышечных лимфоузлов до 3 см в
диаметре, гепатоспленомегалия. В анализе крови эр 3,4
Т/л, Нв 142 г/л, ЦП 1,0, тромб 198 Г/л, лейк 19,4 Г/л, п 2
с 9 прл 3 л 85 м 1, СОЭ 15 мм/ч. Какой синдром
является ведущим в данном случае?
А) анемический
B) интоксикационный
C) плеторический
D) гиперпластический
E) геморрагический

Задача 10.
Больная А., 50 лет, наблюдающаяся по поводу
хронического лимфолейкоза, предъявляет жалобы на
общую слабость, быструю утомляемость, одышку при
незначительной физической нагрузке, шум в ушах,
мелькание мушек перед глазами при смене положения
тела. Объективно: общее состояние средней тяжести,
кожные покровы и видимые слизистые бледные,
чистые, периферические лимфоузлы всех групп до 2 см
в диаметре, мягкоэластичные, в легких дыхание
везикулярное, деятельность сердца ритмичная,
тахикардия до 112 в мин, систолический шум на
верхушке, отрезки кишечника обычных свойств,
печень+2 см. селезенка +1 см, отеков нет. В анализе
крови эр 2,3 Т/л, Нв 62 г/л, ЦП 1,0, тромб 186 Г/л, лейк
25,2 Г/л, п 1 с 11 л 86 м 2, СОЭ 16 мм/ч. Какой синдром
является ведущим в настоящее время?
А) анемический
B) интоксикационный
C) плеторический
D) гиперпластический

234
E) иммунодефицита

Задача 11.
Больной Б., 66 лет, предъявляет жалобы на зуд
кожи, усиливающийся после водных процедур,
ощущения «песка» в глазах, головную боль, шум в
ушах. При объективном осмотре обращают на себя
внимание гиперемия кожи лица, ладоней, подошв,
видимых слизистых, инъекции склер. Со стороны
внутренних органов – без особенностей. В анализе
крови эр 5,6 Т/л, Нв 212 г/л, ЦП 1,0, тромб 498 Г/л, лейк
9,4 Г/л, п 2 с 78 л 15 м 5, СОЭ 1 мм/ч. Какой синдром
является ведущим?
А) гемолитический
B) интоксикационный
C) плеторический
D) гиперпластический
E) инфекционных осложнений

Задача 12.
При осмотре больной Н., 49 лет, страдающей
хроническим лимфолейкозом, обнаружены
везикулезные высыпания на крыльях носа, губах, по
ходу межреберий. Повороты, наклоны туловища
затруднены из-за боли. В ан крови: эр 3,8 Т/л, Нв 119
г/л, ЦП 1,0, тромб 187 Г/л, лейк 128,2 Г/л, э 1 п 1 с 9 лб 1
прол 6 л 81 м 1, СОЭ 20 мм/ч. Присоединение какого
синдрома осложнило течение заболевания?
А) анемического
B) инфекционных осложнений
C) геморрагического
D) гиперпластического
E) плеторического

235
Задача 13.
У пациента С, 42 лет, направленного на
консультацию к гематологу по поводу
лимфоаденопатии, выявлен лимфоцитоз в общем
анализе крови (27,3 Г\л) и миелограмме (68%), на
основании чего заподозрен хронический лимфолейкоз.
Какой дополнительный метод исследования позволит
уточнить вариант заболевания в данном случае?
А) трепанобиопсия подвздошной кости
B) пункция лимфатического узла
C) иммунофенотипирование лимфоцитов
D) цитогенетическое исследование
E) цитохимическое исследование

Задача 14.
Больному Д., 55 лет, страдающему истинной
полицитемией, врач назначил гемоэксфузии с
последующим возмещением объема циркулирующей
крови. Что предполагалось использовать с этой целью?
А) физиологический раствор;
B) реополиглюкин;
C) гемодез;
D) 5% раствор глюкозы;
E) раствор Рингера.

Задача 15.
При проведении цитогенетического
исследования у пациентки О., 26 лет, находящейся в
гематологическом отделении в связи с подозрением на
один из гемобластозов, была выявлена ph-хромосома в
100% метафаз, что подтвердило классический
(типичный) вариант подозреваемого гемобластоза.
Какой наиболее вероятный диагноз у больной?
А) миеломная болезнь

236
B) сублейкемический миелоз
C) хронический миелолейкоз
D) хронический лимфолейкоз
E) истинная полицитемия

Задача 16.
При профилактическом осмотре у пациента Ч.,
27 лет, в анализе крови выявлен нейтрофильный
лейкоцитоз, незрелые формы миелоидного ряда. При
дообследовании в миелограмме выявлена пролиферация
гранулоцитарного ростка. Какой дополнительный метод
исследования вероятнее всего позволит уточнить
характер миелопролиферации?
А) трепанобиопсия подвздошной кости
B) пункция лимфатического узла
C) иммунофенотипирование лимфоцитов
D) цитогенетическое исследование
E) цитохимическое исследование

Задача 17.
При объективном и инструментальном
исследовании пациента В., 62 лет, страдающего
сублейкемическим миелозом, выявлены выраженная
гепатоспленомегалия, расширение вен пищевода и
геморроидальных вен, периодические кровотечения из
них. В анализе крови эр 3,6 Т/л, Нв 133 г/л, ЦП 1,0,
тромб 377 Г/л, лейк 10,1 Г/л, мц 3 п 9 с 73 л 13 м 2, СОЭ
11 мм/ч. Какой синдром является ведущим у больного?
А) портальной гипертензии
B) интоксикационный
C) анемический
D) иммунодефицита
E) гиперспленизма

237
Задача 18.
У пациента Ф, 55 лет, перенесшего ряд
осложнений истинной полицитемии (инсульт, инфаркт,
тромбоз плечевой артерии), лечащий врач постоянно
контролирует показатели, характеризующие
реологические свойства крови. Повышение какого из
перечисленных показателей будет свидетельствовать о
высоком риске повторных тромботических
осложнений?
А) международное нормализационное отношение
B) гематокрит
C) время свертываемости крови
D) скорость оседания эритроцитов
E) длительность кровотечения

Задача 19.
У больной Г., 64 лет, наблюдающейся у
кардиолога по поводу артериальной гипертензией, в
анализе крови выявлены повышение эритроцитов,
гемоглобина, гематокрита, в связи с чем она была
направлена на консультацию к гематологу для
исключения гематологической патологии. Какое
заболевание заподозрил кардиолог?
А) острый лейкоз
B) хронический лимфолейкоз
C) хронический миелолейкоз
D) истинная полицитемия
E) миеломную болезнь

Задача 20.
У больного Е., 61 года, страдающего истинной
полицитемией и не имеющего других хронических
заболеваний, в анамнезе повторные инсульты и инфаркт

238
миокарда. Что, вероятнее всего, явилось причиной
возникновения данных осложнений?
А) повышение адгезии тромбоцитов
B) повышение агрегации тромбоцитов
C) повышение вязкости крови
D) повышение уровня белка крови
E) изменения стенки сосудов

Задача 21.
Пациент Ф., 64 лет, страдающий хроническим
лимфолейкозом, на протяжении последних 3 месяцев
перенес пневмонию, гайморит, фурункулез. В
настоящее время жалоб не предъявляет. При
объективном осмотре: состояние относительно
удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски,
чистые, периферические лимфоузлы всех групп
увеличены до 2 см в диаметре, в легких и сердце – без
особенностей, печень +2 см, селезенка не увеличена. В
анализе крови эр 3,7 Т/л, Нв 140 г/л, ЦП 1,0, тромб 220
Г/л, лейк 50,6 Г/л, э 1 п 1 с 19 прол 2 л 76 м 1, тени
Гумпрехта 1-2 в п/зр, СОЭ 18 мм/ч. Чем, вероятнее
всего, обусловлено присоединение инфекционных
осложнений у больного?
А) угнетением костного мозга
B) первичным иммунодефицитом
C) вторичным иммунодефицитом
D) выработкой опухолевыми клетками анти-Ig
E) гиперспленизмом

Задача 22.
В миелограмме пациентки Н, 32 лет, обнаружены
гиперклеточность костного мозга с преимущественно
одноростковой (гранулоцитарной) пролиферацией и
повышение уровня мегакариоцитов. Для какого из

239
перечисленных заболеваний характерна такая картина
костного мозга?
А) миеломная болезнь
B) острый лейкоз
C) хронический миелолейкоз
D) хронический лимфолейкоз
E) волосатоклеточный лейкоз

Задача 23.
В миелограмме пациента Ю, 49 лет, обнаружена
выраженная пролиферация зрелых лимфоцитов,
которые составляют 82% клеточных элементов костного
мозга. Для какого из перечисленных заболеваний
характерны такие изменения?
А) острый лейкоз
B) хронический лимфолейкоз
C) хронический миелолейкоз
D) истинная полицитемия
E) сублейкемический миелоз

Задача 24.
В препаратах костного мозга, полученных при
трепанобиопсии подвздошной кости пациентки С, 55
лет, обнаружены выраженная пролиферация всех трех
ростков кроветворения, участки ретикулинового
миелофиброза. Для какого из перечисленных
заболеваний характерна такая картина костного мозга?
А) острый лейкоз
B) миеломная болезнь
C) хронический миелолейкоз
D) хронический лимфолейкоз
E) истинная полицитемия

240
Задача 25.
У больного В., 61 года, направленного в
гематологическое отделение в связи со спленомегалией
неясной этиологии, при трепанобиопсии гребня
подвздошной кости выявлено разрастание грубых
коллагеновых волокон, занимающих ½ препарата,
обеднение костного мозга клеточными элементами. В
пользу какого заболевания свидетельствуют результаты
исследования?
А) хронического лимфолейкоза
B) хронического миелолейкоза
C) лимфогранулематоза
D) сублейкемического миелоза
E) острого лейкоза

Задача 26.
У больного И., 40 лет, отмечаются общая
слабость, повышение температуры тела до
субфебрильных цифр в течение 2 месяцев, дискомфорт
в левом подреберье, увеличение размеров селезенки (на
8 см выступает из-под края реберной дуги). Ан крови:
эр 3,3 Т/л, Нв 116 г/л, ЦП 1,0, тромб 170 Г/л, лейк 127,5
Г/л, э 4 б 3 мц 9 ю 12 п 8 с 61 л 2 м 1, СОЭ 25 мм/ч.
Какой наиболее вероятный диагноз у больного?
А) острый лейкоз
B) хронический лимфолейкоз
C) хронический миелолейкоз
D) истинная полицитемия
E) миеломная болезнь

Задача 27.
Пациенту Ж., страдающему хроническим
лимфолейкозом, в связи с жалобами на выраженную
головную боль, головокружение, двоение в глазах,

241
светобоязнь, слабость в правых конечностях, выполнена
люмбальная пункция. В спинномозговой жидкости
выявлен высокий цитоз за счет зрелых лимфоцитов. О
присоединении какого процесса свидетельствуют
полученные данные?
А) энцефалита
B) менингита
C) нейролейкемии
D) субарахноидального кровоизлияния
E) опухоли головного мозга

Задача 28.
Больной С., 52 лет, поступил в гематологическое
отделение с жалобами на увеличение шейных,
подмышечных, паховых лимфоузлов, герпетические
высыпания на губах и крыльях носа. Лимфоузлы
безболезненные, мягкоэластичной консистенции, с
кожей не спаяны. В анализе крови: эр 2,9 Т/л, Нв 90 г/л,
ЦП 1,0, тромб 120 Г/л, лейк 150,5 Г/л, э 1 п 1 с 10 прл 7
л 80 м 1, тени Гумпрехта 2-3 в п/зр, СОЭ 22 мм/ч.
Поставьте предварительный диагноз.
А) острый лейкоз
B) хронический лимфолейкоз
C) хронический миелолейкоз
D) истинная полицитемия
E) сублейкемический миелоз

Задача 29.
Больной Т., 49 лет, поступил в гематологическое
отделение с жалобами на повышение температуры тела,
беспричинное появление синяков на коже, носовые
кровотечения. Объективно: на коже туловища и
конечностей множественные экхимозы, кожные
покровы бледные, периферические лимфоузлы не

242
увеличены, селезенка на 10 см ниже края реберной дуги.
В анализе крови: анемия, лейкопения,
тромбоцитопения. В миелограмме 54% лимфоцитов с
молодым ядром и выростами цитоплазмы.
Цитохимически – яркая диффузная реакция лимфоцитов
на кислую фосфатазу. Какую форму хронического
лимфолейкоза можно предположить в данном случае?
А) спленомегалическую
B) волосатоклеточную
C) доброкачественную
D) костномозговую
E) опухолевую

Задача 30.
У больной В., 46 лет, наблюдающейся у
терапевта по поводу гипертонической болезни, в общем
анализе крови эр 6,9 Т/л, Нв 210 г/л, ЦП 1,0, тромб 620
Г/л, лейк 18,7 Г/л, э 1 п 5 с 65 л 25 м 4, СОЭ 3 мм/ч.
Какое заболевание можно заподозрить?
А) острый лейкоз
В) хронический лимфолейкоз
С) хронический миелолейкоз
D) лимфогранулематоз
E) истинную полицитемию

Задача 31.
У больного Д., 52 лет отмечаются багрово-
синюшная окраска кожи, подъемы артериального
давления до 180/100 мм рт.ст., увеличение селезенки (+4
см из-под края реберной дуги). Ан крови: эр 6,2 Т/л, Нв
206 г/л, ЦП 1,0, тромб 580 Г/л, лейк 11,3 Г/л, э 3 п 8 с 74
л 15 м 4, СОЭ 2 мм/ч. Какой метод будет решающим
для уточнения диагноза?
А) стернальная пункция;

243
B) трепанобиопсия подвздошной кости;
C) пункционная биопсия селезенки;
D) КТ органов брюшной полости;
E) УЗИ органов брюшной полости.

Задача 32.
При профилактическом осмотре у рабочего Р, 52
лет, обнаружено увеличение селезенки (на 4 см
выступает из-под края реберной дуги). В анализе крови
– эритроциты и тромбоциты в пределах нормы,
отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с наличием
незрелых форм миелоидного ряда, сдвиг лейкоцитарной
формулы до бластов. С подозрением на острый лейкоз
пациент направлен в гематологическое отделение, где
данный диагноз был исключен. Какая патология
наиболее вероятна у больного?
А) лейкемоидная реакция
B) хронический лимфолейкоз
C) хронический миелолейкоз
D) истинная полицитемия
E) вирусный гепатит

Задача 33.
При объективном осмотре пациента Н., 59 лет,
страдающего хроническим лимфолейкозом, выявлены
увеличение размеров шейных, подмышечных, паховых
лимфоузлов (до 2,5 см в диаметре), печени (на 3 см
выступает из-под края реберной дуги) и селезенки (на 2
см выступает из-под края реберной дуги. В анализе
крови: эр 2,5 Т/л, Нв 83 г/л, ЦП 1,0, тромб 196 Г/л, лейк
260,8 Г/л, п 1 с 2 прол 5 л 91 м 1, СОЭ 27 мм/ч. Какая
стадия заболевания имеет место в данном случае?
А) 0
B) I

244
C) II
D) III
E) IV

Задача 34.
Пациентка Т., 37 лет, длительно страдающая
хроническим миелолейкозом, отмечает общую слабость,
лихорадку до 38-39 град, боли в костях, увеличение
живота в объеме, дискомфорт в его левой половине,
появление мелкоточечных геморрагий на конечностях.
Ранее проводимая терапия неэффективна. В анализе
крови - анемия, лейкопения, тромбоцитопения. В
миелограмме 15% промиелоцитов, 29% бластов.
Установите стадию (фазу) заболевания.
А) начальная
B) развернутая
C) акселерации
D) терминальная
E) латентная

Задача 35.
У больной А., 45 лет, страдающей хроническим
миелолейкозом, отмечаются общая слабость, лихорадка,
боли в костях, резкое увеличение размеров селезенки,
появление в миелограмме 35% бластов. При
цитохимическом исследовании бластов –
положительная их реакция с миелопероксидазой.
Определите тактику ведения пациентки.
А) препараты гидроксимочевины
B) интерферон-альфа
C) полихимиотерапия по схеме 7+3
D) спленэктомия
E) лучевая терапия

245
Задача 36.
У больного А., 74 лет, с впервые установленным
диагнозом хронического лимфолейкоза, отмечено
увеличение периферических лимфоузлов всех групп до
1 см в диаметре, в ан крови - эр 4,0 Т/л, Нв 140 г/л, ЦП
1,0, тромб 220 Г/л, лейк 17,6 Г/л, э 1 п 2 с 9 прол 5 л 81 м
2, СОЭ 17 мм/ч. Какая тактика ведения больного
предпочтительна?
А) наблюдение
B) монохимиотерапия
C) полихимиотерапия
D) лучевая терапия
E) комбинированное лечение

Задача 37.
Пациент М, 28 лет, с установленным диагнозом
хронического миелолейкоза, ph-позитивного варанта,
развернутой стадии, в настоящее время получает
гидроксмочевину. Какую группу препаратов
целесообразно добавить к лечению?
А) аналоги пурина
B) алкилирующие цитостатики
C) препараты альфа-интерферона
D) антрациклиновые антибиотики
E) глюкокортикостероиды

Задача 38.
Больная Д, 33 лет, с верифицированным
диагнозом истинной полицитемии и давностью
заболевания около 6 месяцев, в настоящее время
предъявляет жалобы на слабость, частые головные боли,
зуд кожи после водных процедур. В анализе крови: эр
5,1 Т/л, Нв 186 г/л, ЦП 1,0, тромб 420 Г/л, лейк 9,3 Г/л, э

246
2 б 1 п 4 с 76 л 17 м 4, СОЭ 3 мм/ч. Гематокрит 56%.
Определите тактику ведения пациентки.
А) полихимиотерапия
B) гидроксимочевина
C) препараты альфа-интерферона
D) гемоэксфузии
E) глюкокортикостероиды

Задача 39.
Пациентка А, 53 лет, находящаяся в
гематологическом отделении по поводу одного из
хронических лейкозов, консультирована кардиологом в
связи с необходимость назначения гипотензивной
терапии. В анализе крови : эр 5,3 Т/л, Нв 199 г/л, ЦП 1,0,
тромб 460 Г/л, лейк 8,6 Г/л, э 2 б 1 п 3 с 77 л 16 м 5,
СОЭ 2 мм/ч. Гематокрит 58%. Какие гипотензивные
препараты противопоказаны больной?
А) диуретики
B) адреноблокаторы
C) антагонисты кальция
D) ингибиторы АПФ
E) антагонисты рецепторов ангиотензина II

Задача 40.
У пациента Л., 66 лет, на протяжении 10 лет
страдающего истинной полицитемией, около 4-5
месяцев отмечаются боли в костях, частые носовые
кровотечения, беспричинное появление синяков на
коже, исчезновение гиперемии кожи и слизистых,
чувство дискомфорта в левом подреберье. При осмотре
селезенка на 15 см выступает из-под края реберной
дуги, каменистой плотности. В анализе крови анемия,
тромбоцитопения, лейкопения. При стернальной
пункции получить костный мозг не удалось. Чем,

247
вероятнее всего, можно объяснить перечисленные
симптомы?
А) развитием острого лейкоза
B) трансформацией в хронический миелолейкоз
C) развитием лимфомы селезенки
D) исходом в миелофиброз
E) присоединением гемолитической анемии

248

Оценить