ЛЕЙКОЗ

Ы
Багирова Пакиза
121R1b
Лейкоз - это опухоль, исходящая из
кроветворных клеток костного мозга, в
основе развития которой лежит
неконтролируемый рост клеток с
преобладанием процессов их
пролиферации над дифференцировкой и
образованием очагов патологического
кроветворения в органах и тканях, в норме
не участвующих в гемопоэзе.
 Радиационная
теория
Этиология лейкозов до настоящего времени
точно не установлена. Об опухолевой природе
лейкозов свидетельствует наличие общих Теория химического
закономерностей, объединяющих лейкозы и лейкозогенеза
опухоли:
• нарушение способности клеток к
дифференцировке;
• морфологическая и метаболическая Вирусная теория
анаплазия клеток;
• способность к метастазированию;
• общие этиологические факторы,
способствующие развитию лейкозов и
Генетическая теория
опухолей, и др.
Основу патогенеза лейкозов составляют мутация гемопоэтических клеток,
обладающих митотической способностью к делению, под действием
онкогенных факторов (ионизирующие лучи, химические факторы, вирусы и
др.) и их трансформация в опухолевые клетки. В результате, кроветворные
клетки выходят из под контроля регуляторных систем организма, на фоне
ослабления дифференциации происходит активация пролиферации.
Таким образом, за счет мутации одной кроветворной клетки формируется
лейкозный клон (моноклональная опухоль). На моноклональной стадии
опухолевые клетки чувствительны к химиотерапии. На стадии прогрессии
опухоли в клетках, составляющих субстрат опухоли, происходят новые
мутации. Таким образом, моноклональная опухоль приобретает
гетерогенность. На этой стадии лейкозные клетки дают метастазы в органы
и ткани, которые в норме не участвуют в гемопоэзе, образуют
экстрамедуллярные очаги кроветворения, устойчивы к лечению
цитостатиками.
В некоторых случаях лейкоз начинается с одновременной трансформации
нескольких клеток и носит поликлональный характер.
 Инициация
Лейкозогенный фактор (радиация, вирусы и др.)
действует на стволовые кроветворные клетки II-
1.
III классов, вызывая их опухолевую
трансформацию в результате мутационного
превращения протоонкогенов в онкогены и
инактивации антионкогенов
Промоция
Активация и гиперпролиферация лейкозных клеток
2. при действии промотора с формированием клона
лейкозных клеток, идентичных по фенотипу и
генотипу (моноклоновая стадия)
Прогрессия
Формирование множества клонов лейкозных клеток,
различающихся по фенотипу и генотипу
4. (поликлоновая стадия), и естественный отбор
наиболее автономных из них, что ведет к
«озлокачествлению» заболевания
Метастазирование
Образование очагов патологического кроветворения
вне костного мозга за счет способности лейкозных
5.
клеток к инвазии, интра- и экстравазации, миграции по
сосудистой системе, имплантации и пролиферации в
различных тканях и органах

Инфильтрация
3. «Расселение» лейкозных клеток в костном
мозгу с угнетением нормального гемопоэза
Общие нарушения в организме при лейкозах проявляются следующими
клиническими синдромами:
• анемическим (головокружение, слабость, повышенная утомляемость,
одышка и т.д.),
• геморрагическим (кровотечения из десен, носа, кишечника,
кровоизлияния в жизненно важные органы),
• инфекционным (рецидивирующие инфекции вследствие угнетения
фагоцитоза, микробицидной функции лейкоцитов, синтеза антител и
т.д.),
• интоксикационным (тошнота, рвота, снижение аппетита, уменьшение
массы тела и т.д.)
• гиперпластическим (увеличение размеров и нарушение функции
различных органов)
Причинами смерти при лейкозах являются резкое малокровие и тяжелая
общая интоксикация, поражение жизненно важных органов (лейкозная
инфильтрация, обширные кровоизлияния). Непосредственной причиной
смерти больных могут стать инфекционные осложнения (пневмонии,
сепсис, перитонит).
 По патогенетическому принципу лейкозы подразделяют на:

Острый лейкоз - это опухоль, исходящая из костного мозга, с полной

утратой способности кроветворных клеток к дифференцировке на
уровне клеток IV класса - бластов, составляющих морфологический субстрат
опухоли.
Гематологическая картина острого лейкоза характеризуется появлением
большого числа бластных клеток в крови (до нескольких десятков
процентов) и так называемым лейкемическим зиянием (hiatus leukaemicus),
Классификация проявляющимся наличием бластных и (в небольшом количестве) зрелых
клеток в крови при практически полном отсутствии их промежуточных

лейкозов форм.

Хронический лейкоз - опухоль, исходящая из костного мозга, с частичной

задержкой способности кроветворных клеток к дифференцировке. При
хронических лейкозах клетки сохраняют способность к дифференцировке до
стадии созревающих или зрелых клеток, т.е. морфологическим субстратом
опухоли являются клетки V и VI классов.
 Острые
лейкозы
Острые лейкозы характеризуются высокой
скоростью развития опухолевого процесса, что
при отсутствии необходимого лечения быстро
приводит к гибели больного. Выделяют
следующие стадии клинического течения
острых лейкозов:
• первая атака
• развернутая стадия
• терминальная стадия или выздоровление
Стадия первой атаки охватывает период времени от
проявления первых клинико-гематологических
симптомов заболевания, установления диагноза и
начала лечения до получения эффекта от проводимой
терапии. Уже на ранних стадиях болезни отмечаются
нормохромная анемия и тромбоцитопения, развитие
которых обусловлено угнетением нормального
гемопоэза вследствие лейкемической трансформации
кроветворения.
Критерием лабораторной диагностики острых
лейкозов служит наличие в костном мозгу свыше 30%
бластных клеток.
В зависимости от содержания бластных клеток
в периферической крови острые лейкозы
подразделяются на:
• алейкемические - бластные клетки в крови
отсутствуют (ОКЛ - менее 6-109/л);
• сублейкемические - бластные клетки в крови
обнаруживаются в небольшом количестве (3-
5%) (ОКЛ - (6-60)-109/л);
• лейкемические - бласты составляют основную
массу клеток крови (ОКЛ - более 60-109/л).
 Развернутая стадия острого лейкоза (стадия развернутых клинических проявлений) характеризуется
чередованием ремиссий и рецидивов.

Терминальная стадия острого лейкоза представляет собой завершающий этап опухолевой прогрессии при
полном истощении нормального кроветворения и резистентности к цитостатической терапии. Причиной гибели
пациентов чаще всего являются инфекционно-воспалительные осложнения (перитонит, пневмония, сепсис и др.),
кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы.
Под выздоровлением подразумевают полную ремиссию, сохраняющуюся в течение 5 лет и более.

Ремиссия - исчезновение проявлений патологического процесса под влиянием Рецидив проявляется возвратом активной стадии
цитостатической терапии. Различают полную и неполную ремиссию. заболевания после ремиссии. Рецидив может быть:
Полная ремиссия характеризуется нормализацией клинических показателей, картины • костно-мозговым, который подразделяется на:
периферической крови и костного мозга в течение не менее 1 месяца. а) алейкемический - характеризуется
Клинико-лабораторные критерии полной ремиссии: обнаружением бластов в костном мозгу (свыше 20%)
• костно-мозговой - содержание в костном мозгу не более 5% бластных клеток и не более при отсутствии их в периферической крови;
30% лимфоцитов при нормальной его общей клеточности; б)
• кровяной - отсутствие бластов в периферической крови, количество гранулоцитов более лейкемический - характеризуется обнаружением бластов
1,5-109/л, количество тромбоцитов более 100-109/л, содержание гемоглобина более 100 г/л; не только в костном мозгу (свыше 20%), но и в
• клинический - исчезновение патологических симптомов; периферической крови;
• субъективный - отсутствие жалоб. • внекостно-мозговым (местным) - присутствие
Неполная ремиссия - состояние, при котором нормализуются клинические показатели и лейкемических инфильтратов вне костного мозга (в
гемограмма, но в пунктате костного мозга сохраняются бластные клетки в количестве не лимфоузлах, селезенке, лейкемидах кожи и др.).
более 20%.
 1. Острые миелоидные лейкозы (ОМЛ)
В 1975 г. гематологами Франции, США и
Великобритании была создана Франко-
американо-британская классификация
острых лейкозов, базирующаяся на
цитоморфологических признаках
бластных клеток - ФАБ-классификация,
получившая наиболее широкое
применение в практике.
Согласно цитоморфологической
ФАБ-классификации, острые лейкозы
подразделяют на две группы -
• миелоидные
• лимфобластные
• М0 - острый миелобластный лейкоз с минимальными
признаками дифференцировки
• М1 - острый миелобластный лейкоз без признаков вызревания
• М2 - острый миелобластный лейкоз с признаками вызревания
• М3 - гипергранулярный острый промиелоцитарный лейкоз
• М3v - микрогранулярный острый промиелоцитарный лейкоз
• М4 - острый миеломонобластный лейкоз
• М5а - острый монобластный лейкоз без признаков вызревания
• М5b - острый монобластный лейкоз с признаками вызревания
• М6 -острый эритробластный лейкоз (эритролейкоз)
• М7 - острый мегакариобластный лейкоз
2. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ)
• L1 - микролимфобластный ОЛЛ
• L2 - ОЛЛ с типичными бластами
• L3 - макролимфобластный ОЛЛ
 Острый недифференцированный лейкоз, вариант М0. Морфологический
THYNK UNLIMITED
субстрат опухоли представлен клетками II-III классов по современной схеме
кроветворения, которые морфологически напоминают лимфобласты, но
отличаются цитохимической интактностью. Из хромосомных аномалий для
МО типичны моносомия 7, трисомия 4, 8, 13.

Острый миелобластный лейкоз. Представляет собой опухоль, исходящую

из клетки предшественницы миелопоэза и состоящую преимущественно из
родоначальных клеток гранулоцитарного ряда - миелобластов. Выделяют 2
варианта ОМЛ - М1 и М2, для которых свойственны транслокации
хромосом соответственно t(9;22) и t(8;21). В костном мозгу и крови у
больных ОМЛ обнаруживаются многочисленные миелобласты средних
размеров с узким ободком незернистой цитоплазмы и крупные миелобласты
с обширной (иногда вакуолизированной) цитоплазмой с азурофильными
гранулами и 1-2 палочками Ауэра (они могут определяться в более зрелых
клетках гранулоцитарного ряда). Для зрелых нейтрофилов характерна
гиперили гипосегментация ядер, «истощение» цитоплазматической
зернистости.
 Острый промиелоцитарный лейкоз. Для лейкозных клеток при этой
форме THYNK
острогоUNLIMITED
лейкоза характерны транслокации хромосом: t(15;17),
t(5;17), t(11;17). Атипичные промиелоциты содержат большое количество
крупных (при гипергранулярном варианте -М3) или мелких (при
микрогранулярном варианте - M3v) гранул и палочки Ауэра (нередко их
1О-2О и более). При слиянии палочек Ауэра образуются «faggot cells» -
клетки с «пучком прутьев». Ядра атипичных промиелоцитов имеют
рыхлую структуру хроматина, неправильную форму со смазанными
контурами (иногда их форма неразличима из-за обилия гранул в
цитоплазме).

Острый монобластный лейкоз. Существует два его варианта - без

признаков вызревания клеток (М5а) и с признаками вызревания клеток
(М5b), при которых обнаруживаются транслокационные перестройки
хромосом t(9;11) и t(4;11). При М5а субстрат опухоли составляют
монобласты крупных размеров с обширнойсеро-голубой цитоплазмой,
скудной азурофильной зернистостью и вакуолизацией. При М5b
преобладающим типом клеток в костном мозгу и крови являются
промоноциты (количество монобластов не превышает 10-15%).
 Острый миеломонобластный лейкоз или вариант М4 острого лейкоза.
THYNK UNLIMITED
В его основе лежат перестройки хромосомы 16: inv (16), t(16;16), t
(8;16). Для М4 характерно присутствие в костном мозгу одновременно
двух типов атипичных бластов - миелобластов и монобластов. В крови
могут обнаруживаться также промоноциты.

Острый эритробластный лейкоз или М6. Наиболее частой

цитогенетической аномалией при М6 является делеция длинного плеча
хромосомы 5 или 7. Субстрат опухоли составляют клетки эритроидного
ряда: эритронормобласты, гигантские, многоядерные эритрокариоциты
с мегалобластическим оттенком, мегалобласты, аномальные
эритроидные клетки с вакуолизированной и отростчатой цитоплазмой,
с кариорексисом. В крови отмечаются выраженный анизо- и
пойкилоцитоз, гиперхромия эритроцитов, появление в кровотоке
эритроцитов с базофильной зернистостью, кольцами Кабо,
эритробластов, полихроматофильных и оксифильных
эритронормобластов.
 Острый мегакариобластный лейкоз, вариант М7. Характерными
цитогенетическими признаками М7 являются inv (3), t(3;3), t(1;22). В костном
мозгу иTHYNK
кровиUNLIMITED
выявляются мегакариобласты и их осколки. В крови
обнаруживается тромбоцитоз (более 1000-109/л).
Тромбоциты имеют гигантские размеры, могут склеиваться в «кучки»,
имеется качественный дефект клеток - «серые» тромбоциты (в результате
дефекта α-гранул).

Острый лимфобластный лейкоз. Это опухоль, возникающая из клетки-

предшественницы лимфопоэза. В костном мозгу при ОЛЛ выявляется
тотальная лимфобластная метаплазия. Картина периферической крови при
ОЛЛ характеризуется присутствием бластных клеток.
Согласно ФАБ-классификации, в зависимости от цитоморфологических
признаков лимфоидных клеток выделяют три цитологических варианта ОЛЛ:
• L1 (микролимфобластный), представленный однородной популяцией
клеток малых размеров;
• L2 (с типичными бластами), характеризующийся неоднородностью
клеток, среди которых преобладают крупные клетки, реже выявляются
клетки средних и малых размеров;
• L3 (макролимфобластный), при котором обнаруживаются клетки только
крупных размеров.
 Хронические лейкозы
В отличие от острых лейкозов моноклоновая («доброкачественная») стадия
хронических лейкозов является более продолжительной (годы, десятилетия). В
развитии хронических
лейкозов выделяют:
• хроническую фазу, которая характеризуется длительным компенсированным
течением,
• фазу бластной трансформации, проявляющуюся бластным кризом с резким
увеличением количества бластных клеток в костном мозгу и периферической
крови (более 30%), прогрессированием анемии, тромбоцитопении и
формированием внекостно-мозговых лейкемических инфильтратов.

Клинико-лабораторная картина хронических лейкозов характеризуются

разнообразием признаков, строго специфичных для определенной формы
заболевания. Наиболее распространенными вариантами хронических лейкозов
являются хронический миелолейкоз, хронический миеломоноцитарный лейкоз,
эритремия, сублейкемический миелоз, хронический лимфолейкоз,
парапротеинемические гемобластозы и лимфоматоз кожи.
 1. Хронические миелопролиферативные лейкозы:
• Хронический миелолейкоз
• Хронический моноцитарный (миеломоноцитарный) лейкоз
• Хронический нейтрофильный лейкоз
• Хронический эозинофильный лейкоз/гиперэозинофильный синдром
• Эссенциальная тромбоцитемия
• Эритремия (истинная полицитемия)
• Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)

2. Хронические лимфопролиферативные лейкозы:

Классификация a)Хронические В-клеточные лейкозы
• Хронический лимфолейкоз
хронических • В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
лейкозов • Парапротеинемические гемобластозы
-Множественная миелома (миеломная болезнь)
-Макроглобулинемия Вальденстрема
-Болезни тяжелых цепей
• Волосатоклеточный лейкоз
b)Хронические Т/МК-клеточные (из МК-клеток — естественных
киллеров) лейкозы
• Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
• Т-клеточный лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов
• Агрессивный МК-клеточный лейкоз
 Хронический миелоцитарный лейкоз развивается преимущественно
из промиелоцитов и миелоцитов (иногда из миелобластов). При
заболевании из лейкозной ткани красного костного мозга в
периферическую кровь переходят промиелоциты, миелоциты,
метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные гранулоциты. В
отличие от острого миелобластного лейкоза при хроническом
миелоцитарном лейкозе «лейкемический провал» не наблюдается. Для
хронического миелолейкоза характерен гиперрегенеративный сдвиг
нейтрофилов влево, содержание лейкоцитов в крови превышает
50·109/л, а при остром миелобластном лейкозе количество лейкоцитов
не меняется или уменьшается. При хроническом миелолейкозе
наблюдаются базофильно-эозинофильная ассоциация (повышение в
крови содержания базофилов и эозинофилов), дегенеративные
изменения в гранулоцитах и уменьшение активности щелочной
фосфатазы. В 85-95% случаев в гранулоцитах, эритроцитах и
мегакариоцитах выявляется специфический хромосомный маркер – Ph1.
Ph1 выявляется в результате делеции 22 пары хромосомы или
транслокации дистальной части длинного плеча 22 хромосомы на 9
хромосому. Это называется Филадельфийской хромосомой.
 Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)
характеризуется гиперплазией опухолевого происхождения
гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ряда, также
миелофиброзом и миелосклерозом. В крови выявляются незрелые клетки
гранулоцитарного ряда, гипо- и гиперсегментированные нейтрофилы,
миелобласты (1-5%), крупные гипогранулярные тромбоциты, аномальные
мегакариоциты и их фрагменты. Гематологический признак, отличающий
сублейкемический миелоз от хронического миелолейкоза, – фиброз и
склероз костного мозга. При этом содержание лейкоцитов в крови не
превышает 50·109/л, содержание базофилов увеличивается, количество
эозинофилов не меняется, а активность щелочной фосфатазы в
нейтрофилах бывает высоким.

Эритремия (истинная полицитемия или болезнь Вакеза-Ослера) – форма

хронического лейкоза с относительно благоприятным течением.
Источником развития опухоли считаются клетки-предшественники
миелопоэза, основной субстрат опухоли – эритроциты. Кожа и слизистые
оболочки гиперемированы, в связи с окклюзией в микрососудах возникают
головные боли, боли в суставах, позвоночнике.
 Хронический лимфоцитарный лейкоз развивается из лимфобластов (в основном
В-лимфобластов). Поэтому основную массу лейкозных клеток (80-90%)
составляют лимфоциты. При хроническом лимфолейкозе в мазке крови
обнаруживаются пролимфоциты и единичные лимфобласты. Обнаружение в мазке
остатков лимфоцитов с расщепленными ядрами – теней Боткина-Гумпрехта –
характерная особенность хронического лимфолейкоза.
При этом заболевании способность В-лимфоцитов синтезировать антитела
ослабевает и постепенно развивается иммунная недостаточность. В костном мозге

Vision
людей с этим заболеванием эритропоэз ослабевает относительно меньше. Поэтому
больные живут относительно долго. В отличие от хронического миелолейкоза, при
хроническом лимфолейкозе не наблюдается резистентность к цитостатическим
препаратам.
Presentations are communication tools that can be
used as demonstrations, lectures, speeches, reports,
К парапротеинемическим гемобластозам относятся опухоли, происходящие от В-
and more. It is mostly presented before an
клеток – миеломная болезнь (плазмоцитома), макроглобулинемия Вальденстрема и
audience.
болезнь тяжелых цепей. Основная особенность этих лейкозов – сохранение В-
лимфоцитами способности к дифференциации до клеток, секретирующих
иммуноглобулин. Однако секретируемые иммуноглобулины отличаются по
структуре (моноклональные парапротеины). Такие белки, синтезируемые
лейкозными клетками, состоят или из тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов,
или из иммуноглобулинов с измененной структурой.
 • Общий анализ крови.
• Коагулограмма (исследование на
свёртываемость крови).
• Биохимический анализ крови.
• Рентгенография органов грудной клетки.
• Пункция костного мозга.
ДИАГНОСТИК • Гистологический анализ костномозгового
пунктата.
А ЛЕЙКОЗА • Иммунофенотипирование (необходимо для
определения формы гемобластоза).
• Цитогенетические и молекулярные анализы: для
выявление генетических или хромосомных
мутаций.
• Люмбальная пункция: для верификации
диагноза нейролейкоза.
 Схема лечения лейкоза включает:

• Химиотерапия — главный метод лечения лейкозов.

Препараты этой группы тормозят бесконтрольное
деление бластных клеток, а если применяется их
ЛЕЧЕНИЕ комбинация, вероятность достижения ремиссии
увеличивается. Режим проведения химиотерапии
ЛЕЙКОЗА согласовывается после детального уточнения
диагноза на консультации специалиста — гематолога-
онколога.
• Антибактериальная терапия: назначается в случае
сопутствующих инфекционных процессов.
• Купирование побочного действия химиопрепаратов
(симптоматическая терапия).
Спасибо за
внимание!