Основной: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст., в стадий клинической декомпенсации.

Осложнение: Гипертензионный синдром. Вестибуло-атактический синдром. Органическое

астеническое расстройство с легким сниженном когнитивных функции.
Фон: Артериальная гипертония IIIст., риск 3, кризовое течение.

Жалобы при поступлении: на головокружение, периодическое повышение АД(до

200/100мм.рт.ст.), снижение памяти, снижение работоспособности, общую слабость.
Anamnesis morbi: со слов больной и по медицинским документациям, больная в течение
нескольких лет страдает артериальной гипертонией(мах АД 200/110мм.рт.ст.), гипотензивные
препараты принимает не регулярно, на учете не состоит, гипотензивные препараты принимает при
повышении АД. С 2020 года больную беспокоит головокружение, общая слабость.
Периодический принимает амбулаторное лечение. Данное ухудшение состояния в течение
последних недель, беспокоили вышеуказанные жалобы, усилилась головокружение. Принимала
амбулаторное лечение, от принимаемого амбулаторного лечения эффекта не было, в связи с чем в
плановом порядке на платной основе госпитализирована в неврологическое отделение ОКБ с
целью достижения компенсации и коррекции терапии.
Anamnesis vitae: развитие в детстве соответствует по возрасту. Операция кесарево сечения в
1999г. Вирусный гепатит отрицает. Туберкулез, кож. вен заболевание отрицает. Гемотрансфузии
не было. Эпидемиологический анамнез: Укус клещей, животных и контакт с больными ККГЛ
отрицает. Путешествие в течение последних 14 за пределы Казахстана – не было. Путешествие в
течение последних 14 дней внутри страны – не было. Посещение - массовые собрания,
мероприятия, концерты за последние 14 дней – отрицает. Контакт с человеком, который имеет
подобное заболевание (инфекционный заболевание) в течение последних 14 дней отрицает.
Получала вакцину от COVID-19(дату не помнит).
Аллергию на лекарственные препараты и на пищевые продукты отрицает.
Status prаesens: общее состояние больной средней степеней тяжести. Положение активное.
Температура тела: 36,3С. Повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые
оболочки обычной окраски. Периферических отеков нет. Развитие подкожной жировой клетчатки
выраженное. Костно-суставная система без видимой патологии.
Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы.
Симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный легочный звук. Аускультативно:
дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин.
Органы кровообращения: границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см.
кнаружи от правого края грудины, верхняя- 3 м/реберье, левая - на 1,0 см. кнутри от левой
срединно-подключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД -170/100мм.рт.ст.
ЧСС-76 уд в мин.
Органы пищеварения: язык чистый, влажный. Зев спокоен.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный, на передней брюшной области имеется рубцы.
Печень не увеличена. Стул оформленный, регулярный.
Органы мочевыделения: визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки
бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания
отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус: Сознание ясное. Зрачки симметричные. Фотореакция живая. Лицо
симметричное. Язык по средней линий. Фонация и глотание не нарушены. Элементы бульбарного
или псевдобульбарного синдрома не выявлены. Сухожильные рефлексы D=S. Вестибуло-
атактический синдром, в позе Ромберга не устойчива. Ограничение наклонов в шейном,
поясничном отделах позвоночника. Эмоционально лабилен. Снижены критика, интеллект и
внимания. Мышление замедленное, речь вязкая. Мозжечковых и тазовых расстройств нет.
Менингеальных и очаговых знаков нет.
Обследование:
ОАМ от -14.05.2022г-цвет –соломенно-желтый , прозрачность-прозрачная, относительная
плотность - 1015, реакция - 5,0, белок-0,033, Лейкоцит-5-6-7, эрит – 3-1-2в п/зр.
БАК от13.05.2022г - глюкоза – 6,5 ммоль, мочевина-4,8, креатинин- 65, АСТ - 17, АЛТ- 15,4,
общий билирубин – 16,7, амилаза – 85, общ белок 68.
Коагулограмма 13.05.2022г - МНО - 0,85, ПТИ 10,3-140 %, фибриноген-3,5, АЧТВ – 21,6.
Микрореакция от 13.05.22г: отриц.
ЭКГ от 11.05.22г: Синусовый ритм с ЧСС 86уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. ГЛП. ГЛЖ
с перегрузкой.
ЭхоКГ от 11.05.22г: Эхо –патологии БЦС в экстракраниальном отделе не выявлено.
Рентген ШОП от 11.05.2022г.- рентген признаки дегенеративно- дистрофических изменений
межпозвонкового остеохондроза шейного отдела позвоночника 2 степени.
МРТ головного мозга от 15.03.2021г.-МР признаки дисциркуляторной энцефалопатии , мелких
постинсультных ликворных кист в обоих полушариях большого мозга, умеренно выраженной
редукции объема интравентрикулярной части левого гиппокампа, корковой субатрофии больших
полушарий мозга, вторичной атрофической вентрикуломегалии.
КТ головного мозга от 11.05.2022г.-КТ картина выраженного расширения внешних и внутренних
ликворных пространств компенсаторного характера. Лейкоареоз. ВЧГ. Искривление носовой
перегородки. Нарушение пневматизации левой гайморовой пазухи.
Консультация психиатра от 16.05.2022г.Зак: Органическое астеническое расстройство с легким
сниженном когнитивных функции в связи с сосудистыми заболеваниями.
Лечение: Режим 2; Диета №10; Таб. Валмак 160 мг 1т-2р, Таб. Тромбопол 75 мг 1т-1р,Р-р.
Эуфиллин 2,4% 10 мл+натрия хлорид 0,9%200 мл в/в кап. ,Р-р. Актовегин 40 мг/мл 10 мл+ натрия
хлорид 0,9%200 мл в/в кап. , Р-р. Пирацетам 20% 5 мл в/в стр., Р-р. Аскорбиновая кислота 50% 4
мл в/в стр.,Р-р. Рипронат 5,0 в/в стр.,Таб. Бетасерк 24 мг 1т-2р.
Выписывается с незначительным улучшением, головные боли, головокружение, чувство тяжести в
голове уменьшились. АД при выписке 130/80мм.рт.ст.

Рекомендовано:

1. Ограничение пси хоэмоциональных и физических нагрузок, соблюдение диеты №10,

строго воздержаться от алкоголя и никотина.
2. Валмак 160мг по 1табл-2раза в день 09:00-19:00, длительно. Контроль АД, ЧСС.
3. Короним 10мг по 1табл-2раза в день 08:00-20:00, длительно. Контроль АД, ЧСС.
4. Физиотенз 0,2 мг по 1табл-1раз в день 22:00, длительно. Контроль АД, ЧСС.
5. АС-тромбин 100мг по 1табл-1раз в день 21:00, длительно.
6. Бетасерк 24мг по 1табл-2раза в день 10:00-18:00, в течение месяца.
7. Церебрал голд 10мл 1ампулу разбавит в стакане воды, 1раз в день(утром), 1 месяц.
8. Крестор 20мг по 1табл-1раз в день 20:00, в течение месяца.
9. Консультация кардиолога по м/ж.
10. Наблюдение невропатолога, терапевта по месту жительства.