Тема 2

Дифференциальная диагностика синдрома одышки. Пневмонии у детей.

Осложнения пневмонии. Неотложная помощь при острой дыхательной
недостаточности у детей

Задача 2.1
Девочка 7 лет поступила в стационар с жалобами на повышение температуры
тела до 39ºС, сухой навязчивый кашель, головную боль. Заболела остро, 3 дня назад,
после переохлаждения. Все предыдущие дни высоко лихорадила.
Ребенок от I беременности, протекавшей с угрозой прерывания, роды в срок,
физиологические. Находилась на грудном вскармливания до 3 месяцев. На первом
году жизни трижды перенесла ОРВИ. В дальнейшем болела ОРВИ 4-5 раз в год.
Страдает поливалентной аллергией. Прививки по возрасту, реакций на прививку не
было.
При обследовании состояние ребенка тяжелое. В сознании, вялая. Кожные
покровы бледные, с мраморным рисунком. Слизистые оболочки чистые, сухие.
Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована. ЧД 47/мин. Перкуторно с правой
стороны ниже угла лопатки определяется участок притупления перкуторного звука.
Аускультативно дыхание жесткое, над участком притупления – ослабленное, с
крепитацией. Тоны сердца звучные, ЧСС 120/мин. Живот мягкий, безболезненный.
Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируются.
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, эритроциты – 3,9 Т/л, лейкоциты – 18,6 Г/л,
п – 10%, с – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9 %, СОЭ – 28 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: в области нижней доли правого
легкого отмечается очаг инфильтрации легочной ткани. Синусы свободны.

1. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

2. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
3. Укажите ведущие патологические синдромы.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Какова степень дыхательной недостаточности у ребенка?
6. Назначьте лечение.
7. Укажите возможные осложнения данного заболевания

Задача 2.2
Мальчик, 12 лет, обследован врачом неотложной помощи по поводу
гипертермии и боли в животе.
Из анамнеза известно, что ребенок заболел 3 дня тому назад, когда на фоне
полного здоровья повысилась температура тела до 39,4ºС, мать отметила резкое
ухудшение общего состояния ребенка с появлением навязчивого кашля с
небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. На 3-й день
болезни появилась боль в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура
держалась в пределах 39º - 39,5ºС.
При осмотре: мальчик заторможен, кожные покровы бледные с выраженным
румянцем щек (особенно правой), бледность ногтевых лож, одышка в покое
смешанного характера с втяжением межреберных промежутков. Наблюдается
отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания, ограничение
7
подвижности нижнего края правого легкого. При перкуссии укорочение
перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности,
аускультативно над местом притупления выслушивается бронхиальное дыхание,
хрипов нет. ЧД 45 в мин. ЧСС – 92 в 1 мин. Тоны сердца громкие. Живот мягкий,
при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируются. Стул и
мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 134 г/л, эритроциты – 4,8 Т/л, лейкоциты – 16,2 Г/л,
ю – 2%, п – 8%, с – 64%, л – 24%, м – 2%, СОЭ – 22 мм/ч.
Рентгенография органов грудной клетки: определяется гомогенное затемнение,
занимающее всю нижнюю долю правого легкого, повышена прозрачность легочных
полей слева. Синусы свободны.

1. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз

2. Какая этиология заболевания наиболее вероятна в данном случае?
3. С помощью каких методов можно выявить возбудителя заболевания?
4. Какова стадийность появления характерных для данного заболевания
патологических шумов над легкими?
5. Чем обусловлена тяжесть течения болезни?
6. Назначьте антибактериальную терапию.
7. Какое неотложное состояние развилось у ребенка? Укажите алгоритм
неотложной помощи.

Задача 2.3
Ребенок 3 лет, поступил в стационар с жалобами на повышение температуры
тела до 40,1°С, одышку, кашель, отказ от еды и питья.
Заболел остро, 4 дня назад, с появления слабости, снижения аппетита и
высокой гипертермии, плохо поддающейся лечению жаропонижающими
средствами. На 2-й день заболевания присоединилась одышка. Был назначен
амоксициллин. Несмотря на проводимую терапию, сохранялась одышка и
гипертермия 39-40°С, в связи с чем ребенок был госпитализирован.
При поступлении в больницу состояние тяжелое. Температура тела 39,8ºС.
Кожные покровы бледные с серым оттенком. Периоральный цианоз, «мраморный»
рисунок кожи. Слизистые оболочки сухие, тургор мягких тканей снижен. ЧД –
62/мин, дыхание аритмичное, отмечается втяжение межреберных промежутков на
вдохе. Перкуторно над легкими слева в нижних отделах притупление звука,
аускультативно – там же ослабление дыхания и крепитация. Над остальными
отделами легких коробочный перкуторный звук, жесткое дыхание при
аускультации. Тоны сердца ослаблены. ЧСС 140/мин. Живот мягкий. Печень на 3 см
ниже края реберной дуги, селезенка – на 1 см. Стул 2-3 раза в день,
кашицеобразный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Hb – 100 г/л, эритроциты – 3,8 Т/л, лейкоциты – 25,6 Г/л,
ю – 5%, п – 14%, с – 46%, л – 31%, м – 4%, СОЭ – 38 мм/час.
Рентгенограмма ОГК: слева в нижней доле очаговые инфильтративные тени с
тенденцией к слиянию. Имеется 2 участка, в которых на фоне инфильтрации
определяются очаги просветления.
При УЗИ в левой плевральной полости определяется около 50 мл выпота.

8
 При пункции левой плевральной полости получено 12 мл густого
желеобразного экссудата желтого цвета.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза
3. Какова наиболее вероятная этиология заболевания?
4. Проведите дифференциальный диагноз
5. Назначьте лечение
6. Какие специалисты должны наблюдать ребенка?
7. Какой прогноз заболевания?

Задача 2.4
Мальчик 12 лет, с жалобами на сухой навязчивый кашель, повышение
температуры тела до 38,2°С.
Заболел остро, 6 дней назад. Заболевание началось с повышения температуры
тела до 38,5°С, слабости, сухого кашля. На 3-й день заболевания участковым врачом
был назначен амоксициллин и амброксол. Несмотря на проводимое лечение,
симптомы сохранялись.
При осмотре: состояние средней степени тяжести. Температура тела 38°С.
Активен, аппетит сохранен. Кашель сухой, навязчивый. Кожные покровы чистые,
влажные. Зев: зернистость задней стенки глотки. ЧД 26 в 1 мин. Над легкими
перкуторный звук не изменен, аускультативно – жесткое дыхание, на фоне которого
справа над всей поверхностью легкого выслушиваются звучные влажные
мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца громкие, ритм правильный, ЧСС 102 в 1 мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и
мочеиспускание не нарушены.
Общий анализ крови: Hb – 125 г/л, эритроциты – 4,1 Т/л, лейкоциты – 5,6 Г/л, п
– 1 %, с – 62 %, э – 2 %, л – 26 %, м – 9 %, СОЭ – 12 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: корни легких расширены,
бесструктурны, легочный рисунок усилен, обогащен, больше справа.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз

2. Проведите дифференциальную диагностику
3. Какова наиболее вероятная этиология заболевания?
4. С чем связана неэффективность стартовой антибактериальной терапии в
данном случае?
5. Назначьте лечение
6. Какова длительность антибактериальной терапии в данном случае?
7. Показано ли контрольное рентгенологическое исследование? Если да, то в
какие сроки?
Задача 2.5
Ребенку 4 года, заболел 12 дней назад. Отмечалось повышение температуры
тела до 37,5ºС, появление слизистых выделений из носа, кашель, вначале сухой, а
затем – с отделением небольшого количества мокроты. Температура тела
нормализовалась на 3-й день болезни, однако кашель сохранялся. На 11-й день
болезни температура тела вновь повысилась до 38,6ºС, усилился кашель, мать
отметила снижение аппетита.
9
 При обследовании: состояние средней степени тяжести. Температура тела
38,2°С. Кожные покровы бледные. Отмечается глубокий влажный кашель. Частота
дыхания 46/мин. Зев: слизистые оболочки влажные, зернистость задней стенки
глотки. Над легкими перкуторный звук с тимпаническим оттенком. Аускультативно:
дыхание жесткое, ниже угла лопатки слева выслушивается участок ослабленного
дыхания. Тоны сердца звучные, ЧСС – 128/мин. Живот мягкий, безболезненный.
Печень на 1,5 см ниже реберного края, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Hb – 105 г/л, эритроциты – 3,6 Т/л, лейкоциты – 9,4 Г/л,
п. – 7%, с. – 61%, э. – 1%, л. – 23%, м. – 8%, СОЭ – 20 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: корни легких расширены, слева
бесструктурны, легочный рисунок усилен. Слева в нижней доле отмечается
треугольная инфильтративная тень с нечеткими контурами, соответствующая 10-му
сегменту.

1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте лечение
5. Необходима ли госпитализация ребенка?
6. Составьте план диспансерного наблюдения ребенка
7. Какой прогноз при данном заболевании?

Задача 2.6
Мальчик 2 месяцев госпитализирован в отделение анестезиологии и
интенсивной терапии. Заболел остро с повышения температуры тела до 38,5ºС,
наблюдалась вялость, снижение аппетита. На 2-й день появилась выраженная
одышка и цианоз, отказ от еды и питья, в связи с чем ребенок был
госпитализирован.
Ребенок от 1-й беременности. Родился в сроке 30 недель с массой 1200 г. После
рождения наблюдались тяжелые респираторные нарушения, требующие
кислородотерапии (ИВЛ). До 1,5 месяцев находился в отделении выхаживания
недоношенных новорожденных. Выписан с массой тела 2300 г. На искусственном
вскармливании. Вакцинирован БЦЖ-М и против гепатита В.
При обследовании отмечается бледность, цианоз кожи и слизистых оболочек,
исчезающий только при дыхании 100% кислородом. Масса тела 2500 г. Температура
тела 38,2°С. ЧД 82 в 1 мин, втяжение межреберий на вдохе. Над легкими
перкуторно – тимпанит, аускультативно – жесткое дыхание, в нижних отделах с
обеих сторон единичные незвучные крепитирующие хрипы на высоте вдоха. ЧСС -
180/мин, тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут. Печень выступает на 3
см из-под реберного края. Стул 2 раза в сутки, кашицеобразный без патологических
примесей. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Hb – 115 г/л, эритроциты – 3,9 Т/л, лейкоциты – 10,4 Г/л,
п. – 1%, с. – 39%, э. – 1%, л. – 53%, м. – 6%, СОЭ – 5 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: корни легких расширены, диффузное
усиление, сгущение, сетчатость легочного рисунка, с обеих сторон – неинтенсивные
мелкоочаговые (2-4 мм) тени с нечеткими контурами.

10
 1. Обоснуйте и сформулируйте диагноз
2. Составьте план дополнительного обследования для уточнения диагноза
3. Проведите дифференциальную диагностику
4. Какой наиболее вероятный возбудитель заболевания?
5. Назовите факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания
6. Назначьте лечение
7. Каков прогноз при данном заболевании?

Тема 3.
Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей.
Бронхиальная астма. Неотложная помощь при астматическом статусе.

Задача 3.1
У ребенка 2 лет, который болеет ОРВИ, ночью появилась одышка с
удлиненным выдохом, шумное дыхание, повысилась температура тела до 38ºС.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок от 2-й беременности, протекавшей
без патологии, роды в срок, без особенностей. Привит по возрасту.
При осмотре: ребенок повышенного питания, беспокоен, занимает
вынужденное положение, одышка экспираторного характера с раздуванием крыльев
носа, втяжением яремной, над- и подключичных ямок, гариссоновой борозды.
Кожные покровы бледные, на коже щек шелушение, на голове гнейс, слизистые
оболочки зева гиперемированы, риноррея. Кашель частый с выделением
небольшого количества слизистой прозрачной мокроты. Пальпируются
подчелюстные, переднешейные лимфоузлы – мелкие, эластичные, безболезненные.
При аускультации дыхание жесткое, рассеянные влажные мелкопузырчатые
хрипы и сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. ЧД – 43/мин.
Перкуторно – коробочный звук. Тоны сердца ритмичные, звучные, ЧСС – 120/мин.
Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Физиологические отправления в норме.
Общий анализ крови: Hb – 120 г/л, эритроциты – 3,2 Т/л, лейкоциты – 8,4 Г/л,
п. – 2%, с. – 21%, э. – 7%, л. – 64%, м. – 6%, СОЭ – 14 мм/час.

1. Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз

2. Составьте план обследования ребенка
3. Нужно ли проведение рентгенографии органов грудной клетки?
4. Проведите дифференциальную диагностику.
5. Какова наиболее вероятная этиология данного заболевания?
6. Укажите степень дыхательной недостаточности у ребенка
7. Назначьте лечение

Задача 3.2
Мальчик 10 лет болеет бронхиальной астмой на протяжении последних 5 лет.
Обострения 4-6 раз в году, дневные симптомы астмы отмечались не реже 1-2 раз в
неделю, ночные симптомы 2-3 раза в месяц. Проводилось аллергологическое
обследование, причинно-значимыми аллергенами являются библиотечная пыль,
шерсть животных. В последние 4 месяца базисную терапию не получал. Обострение

11