Различные инфекционные заболевания, включая COVID-19, MERS и туберкулез, являются

глобальной проблемой общественного здравоохранения. Туберкулез, вызываемый

Mycobacterium tuberculosis (MTB), очень заразен и может передаваться при вдыхании бактерий.
Однако предполагалось, что заразность бактерий и вирусов в мертвых телах ослабевает с
увеличением времени от смерти. В частности, мало кто осведомлен о мерах инфекционного
контроля в отношении разложившихся тел или даже о необходимости таких мер. Покойной, у
которой мы обнаружили MTB через 3 месяца после ее смерти, была женщина в возрасте 80 лет,
которая умерла дома. Мы провели судебное вскрытие трупа, потому что полиция заподозрила
убийство, когда ее муж повесился. Полученные органы использовали для микроскопического
исследования путем окрашивания гематоксилин-эозином и окрашивания по Цилю-Нильсену.
Кроме того, для выявления MTB были выполнены ПЦР в реальном времени и тестирование
микобактериальных культур с использованием среды Огавы. Мы обнаружили, что МТБ в
разложившемся организме оставался жизнеспособным и потенциально заразным. Для
дальнейшей идентификации бактериального штамма мы выполнили гибридизацию ДНК-ДНК и
идентифицировали штамм как комплекс MTB. Потенциально заразный живой MTB выжил в
мертвом теле намного дольше, чем сообщалось ранее. Патологи должны рассматривать тесты на
микробную культуру для всех вскрытых случаев, когда история болезни умершего или
макроисследование предполагают возможную инфекцию, даже если с момента смерти прошел
длительный период времени. Патологи и специалисты, проводящие вскрытие, должны признать,
что все трупы потенциально заразны, в том числе те, у которых после смерти прошли длительные
периоды времени.

Туберкулез - это не болезнь прошлого. По данным Всемирной организации здравоохранения,

примерно одна треть населения мира болеет туберкулезом, и 1,7 миллиона случаев смерти в год
связаны с этим заболеванием, что делает его одной из 10 основных причин смерти в мире (1).
Несмотря на то, что в некоторых странах число новых случаев инфицирования туберкулезом
неизменно невелико, большие перемещения населения, рост числа лекарственно-устойчивых
штаммов и связь с инфекцией вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) делают его заболеванием,
с которым обычно сталкиваются в судебной медицине (2 ).

При проведении судебно-медицинских вскрытий история болезни умершего пациента на момент

вскрытия часто неизвестна. Mycobacterium tuberculosis (MTB), переносимый по воздуху патоген,
вызывающий туберкулез, является одним из самых заразных патогенов и, следовательно, требует
самых строгих мер предосторожности. Однако есть предположение, что заразность бактерий и
вирусов в мертвых телах ослабевает по мере увеличения времени, прошедшего после смерти, и
что у потенциальных патогенов почти нет шансов выжить в разложившемся теле. В частности,
мало кто осведомлен о мерах инфекционного контроля в отношении разложившихся тел или
даже о необходимости таких мер. Из-за таких предположений и недостаточной осведомленности
судебные патологоанатомы обычно не проводят посевы микробов и не всегда строго соблюдают
профилактические меры биобезопасности при работе с трупами, в которых с момента смерти
пациента прошли длительные периоды времени.
Мы идентифицировали жизнеспособные MTB через 3 месяца после смерти в условиях
выраженного разложения. Мы описываем обнаружение активных MTB, которые выжили в
мертвом теле намного дольше, чем сообщалось ранее. Патологи и специалисты, проводящие
вскрытие, должны признать, что все трупы потенциально заразны, в том числе те, у которых после
смерти прошли длительные периоды времени. Мы рекомендуем попытаться обнаружить
патогены с использованием нескольких методик даже в условиях разложения.

Погибшей была женщина в возрасте 80 лет, которая проживала со своим мужем. У нее были
трудности с ходьбой после перелома бедра из-за падения и, как сообщается, она похудела из-за
анорексии. Через несколько месяцев соседи женщины заметили заражение личинками в ее доме
и сообщили в полицию. Полиция обнаружила труп женщины, лежащей на коврике с белой
простыней на лице. Также было обнаружено, что муж умер после того, как повесился на
электрическом шнуре, привязанном к трубе, идущей вдоль потолка их спальни. В предсмертной
записке, оставленной мужем, указаны дата и время смерти его жены (примерно за 3 месяца до
обнаружения) и его план покончить жизнь самоубийством после смерти жены. Согласно истории
болезни, у нее был рефлюкс-эзофагит и остеопороз, и она регулярно посещала семейного врача
до 1 месяца до предполагаемой даты смерти. У нее был рецепт на ингибитор протонной помпы. У
нее не было истории MTB. Дальнейшее расследование показало, что среднемесячная
температура в регионе в течение месяца от ее смерти до обнаружения ее тела колебалась от 3,8
до 8,5 ° C.

Патологоанатомическое исследование показало рост 148 см, вес 23,9 кг и истощенное тело в
значительной степени разложения. Лицо и все четыре конечности были высушены, на туловище
локально присутствовали как личинки, так и куколки (рис. 1А). Вес левого легкого составлял 410 г,
а вес правого легкого - 300 г. При обследовании легких обнаружен гнойный узел размером около
8 см в левой нижней доле. Узелок желтовато-белый с относительно четкими контурами. Второй
гнойный узел размером около 3 см с относительно четкими контурами и зеленовато-белым
цветом был обнаружен в правой верхней доле, а другой с такими же характеристиками был
обнаружен в правой нижней доле (рис. 1B и 2). Гистологическое исследование с использованием
окрашивания гематоксилином и эозином показало связанные с разложением изменения в легких
и разрушение нормальной легочной ткани. Однако лимфоциты и другие клетки, потерявшие свою
форму из-за разложения, окружили гранулематозную часть легкого, образуя узелковидное
поражение (рис. 3А). Было неясно, подвергся ли центр этого поражения казеозному некрозу или
нет из-за процесса разложения. Используя окрашивание по Цилю – Нильсену, которое определяет
MTB, мы наблюдали палочковидные палочки в левой верхней доле и левой нижней доле,
которые были окрашены в красный цвет (рис. 3B).

Мы провели полимеразную цепную реакцию в режиме реального времени на узелках в левой

нижней доле, чтобы идентифицировать комплексные нуклеиновые кислоты MTB, используя
TRCReady MTB (Tosoh Bioscience, Токио, Япония), автоматический тест амплификации нуклеиновых
кислот в реальном времени, в котором используется согласованная транскрипция и обратная
транскрипция. технологии реакции, и результаты были положительными. Мы также провели
тестирование микобактериальных культур с использованием среды Огавы в течение 4 недель,
результаты которого также были положительными. Для дальнейшей идентификации
бактериального штамма мы выполнили протокол гибридизации ДНК-ДНК и идентифицировали
штамм как комплекс MTB. Штамм MTB не был устойчив к обычным противотуберкулезным
препаратам при минимальных ингибирующих концентрациях.

Вес сердца 240 г, стеноз левой передней нисходящей артерии легкой степени тяжести.
Внутричерепного кровотечения не было. Мы обнаружили низкую концентрацию парацетамола в
печени при анализе лекарств с помощью жидкостной хроматографии-масс-спектрометрии;
однако это не было установлено причиной смерти. Других значительных результатов не было.

Причина смерти - туберкулез легких.

Это случай успешного выделения MTB из разложившегося тела с интервалом

патологоанатомического исследования 3 месяца.

Среди судебных патологов продолжаются дебаты по поводу важности посмертного

микробиологического посева из-за таких проблем, как посмертное заражение и распространение
гнилостных бактерий (3). По мере того как время, прошедшее с момента смерти, увеличивается,
бактериальные культуры из посмертных образцов с большей вероятностью дадут полимикробный
рост, чем чистый рост одного вида (4). Применимость посмертных бактериальных культур
определила интервал между 15–48 часами после смерти как время, в которое культуры могут
быть полезны (5-7).

Таким образом, многие судебные патологоанатомы не проводят посмертные посевы в случаях,

когда после смерти прошло ≥2 дней. Наш случай показал, что определенные микроорганизмы,
такие как MTB, способны выживать, оставаться жизнеспособными и потенциально заразными в
течение нескольких месяцев после смерти. Для высоковирулентных патогенов, таких как MTB,
обнаружение в сочетании с клиническими и патологическими данными может помочь
определить, способствовал ли патоген смерти человека, даже если тестовый образец разложился.

Существует множество данных о выживаемости MTB. Одно исследование показало, что МТБ,
содержащийся в мокроте, теряет всякую способность к выживанию через 4–8 дней при
температуре 37 ° C, но способен выживать в течение как минимум 14 дней при температуре 2–4 °
C (8). Исследование, проведенное в штате Нью-Мексико в Соединенных Штатах, который
характеризуется засушливым климатом и температурами от 0 до 17 ° C на момент исследования,
показало, что посев, проведенный на легочной ткани, полученной от мертвого человека. В теле,
которое было эксгумировано через 8 дней после захоронения, был обнаружен жизнеспособный
MTB (9). В другом исследовании сообщалось, что тест MTB, проведенный на ткани легких,
фиксированной 10% забуференным формалином в течение 45 дней, выявил MTB (10). Эти
исследования показывают, что низкие температуры и высыхание могут замедлить разложение,
что может способствовать долгосрочному выживанию микобактерий. Точно так же в нашем
случае выживаемость МТБ может быть связана с тем, что пациент умер зимой, когда внешняя
температура и влажность в регионе были низкими.

Mycobacterium tuberculosis передается воздушно-капельным путем; следовательно, при

обработке трупа в кабинете вскрытия MTB может передаваться через вдыхание воздуха,
содержащего бактерии. Таким образом, во время вскрытия патологоанатомы и весь другой
персонал подвергаются повышенному риску заражения из-за повышенного воздействия МБТ (11).
Время от времени поступали сообщения о массовых вспышках туберкулеза в результате
патологоанатомических исследований во всех регионах мира, в том числе в Японии (12–14). Что
касается риска заражения при обращении с мертвыми телами, обнаруженными после стихийного
бедствия, руководство «Обращение с мертвыми телами после стихийных бедствий» 2006 года
указывает, что «Большинство инфекционных организмов не выживают в мертвом теле более 48
часов. Исключение составляет ВИЧ, который был обнаружен через 6 дней после смерти ». Это
руководство послужило основой для проведения вскрытий по всему миру во время стихийных
бедствий, включая Великое восточно-японское землетрясение и цунами (15-17). Однако этот
случай показал, что MTB может выжить в мертвом теле как живой организм в течение
значительно более длительного периода, чем сообщалось. Таким образом, судебные
патологоанатомы и все специалисты, проводящие вскрытие трупов, должны осознавать, что все
трупы потенциально заразны, в том числе те, в которых прошли длительные периоды после
смерти пациента. Кроме того, в случаях, когда присутствуют признаки инфекции, судебные
патологоанатомы должны использовать различные методы для выявления микроорганизмов,
даже если останки разложились. В случае высокоинфекционных заболеваний, таких как
туберкулез, эти результаты могут быть полезны для живых людей, которые контактировали с
умершими до их смерти.

Все дела были отобраны с разрешения Совета

Судебная медицина Отделение Анкары Морг Специализированная ком-

митти. При вскрытии после извлечения каждого легкого 1

см3 ткани брали из апикально-задней и средней

часть легких стерильным скальпелем.

Полученные образцы тканей были разрезаны на очень мелкие кусочки с

стерильный скальпель в стерильной чашке Петри. Эти кусочки ткани были принесены
в лабораторию микобактериологии для посева

в стерильном фосфатном буферном растворе (pH 6,8). Образцы переварены

и обеззараженный (метод гидроксида натрия N-ацетил L-цистеина)

с использованием коммерческого набора (TDC, RTA Laboratories Ltd., Biologic

Продукция Гебзе-Коджаэли / Турция) и осадка после центрифугирования

были культивированы на среде L-J без антибиотиков. Также мазки от

осадки были подготовлены для микроскопического исследования с использованием

Эрлиха Циля Нильсена и исследованные под светом

микроскопия для ARB. Культуральные среды инкубировали 8

недель при атмосферных условиях от 5% до 10% CO2 и проверено

раз в неделю для выращивания. Если бы не выращивание на питательных средах

через 8 недель были сделаны мазки с поверхности

среда для исследования ARB. Если результаты были отрицательными для ARB

о них сообщили, что «роста нет». В то же время все

образцы (302 образца), которые были культивированы, оценивались гистопатологически.

логично, используя метод гематоксилина и эозина

В этом исследовании было рассмотрено 302 случая судебно-медицинских вскрытий.

были обследованы. За исключением одного случая, личности остальных 301 случая имели

Установлено, 232 (76,8%) мужчин, 70 (23,2%) женщин.

Возраст заболевших варьировал от 1 до 95 (средний: 42,31) (стандартное отклонение:

19.28), и для всех случаев определялось среднее значение индекса массы тела.

как 24,74 (SD: 4,13).

При посмертном интервале вскрытие 287 (94,2%) случаев.

были произведены в первые 24 часа, 12 (4,0%) случаев за 72 часа и

вскрытие 2 (0,7%) больных произведено на четвертые и седьмые сутки после

эксгумировать. В 1 случае в канализации обнаружено вскрытие.

интервал, соответственно с пропущенным временем, были определены как 500

дней. Этот чемодан был особенно в мыльном состоянии.

Оценка причин смерти показала, что первая строка

из них 64 (21,3%) случая относятся к естественной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

сосудистые заболевания и вторая строчка с 60 (19,9%) случаями

смертей, связанных с огнестрельным оружием. Так, причиной смерти 26 (8,6%) случаев

не удалось определить, их отчет о вскрытии был отправлен в Совет

Департамент судебной медицины Стамбула.

По результатам культивирования на среде L-J, 3 (1,0%) из 302

случаи были положительными на M. tuberculosis (рис. 1). Центры для

Центр контроля за заболеваниями принял культуру LJ в качестве золотого стандарта для

диагностика туберкулеза.

Туберкулез вызывается многократным контактом с воздушно-капельным путем.

заражены M. tuberculosis.11 Во время вскрытия колеблются

пила используется для извлечения органов из тела. Многие микрочастицы (аэрозоли) могут
образовываться при извлечении органа из

тело, промывка тела или использование колеблющейся пилы. Эти

аэрозоли могут легко заразить медицинский персонал. Количество

количество генерируемых частиц / мл отличается. Говоря, (0–210) кашель (0 -

3500), чихание (4500–1000000), 2, 3, 12, 13 и использование колеблющейся пилы

Сообщалось, что (5700) генерируют частицы14.

Flavin и соавт. Выявили 15 случаев активного туберкулеза (0,3%).

ретроспективный поиск записей вскрытия и обзор гистологических

слайды. Они обнаружили, что 67% этих случаев были диагностированы после их

смерть.15 Букен и др. сообщили, что 3,1% из 3570 вскрытий были

диагностировано активное заболевание и основная причина смерти

48,6% этих случаев были туберкулезом и его осложнениями16.

мы провели 302 вскрытия преступников и обнаружили 3 (1,0%) активных туберкулезных

случаи. Было продемонстрировано, что микобактерии туберкулеза, продуцируемые в легких

образцы тканей в культуре LJ. Кроме того, казеозный гранулематозный

воспаление было продемонстрировано при гистопатологическом исследовании.

Положительность ARB была обозначена цифрами 1, 2 и 2,

микроскопически.

Сообщалось, что заболеваемость туберкулезом была в 2–3,5 раза выше в

больных сахарным диабетом и в 6,9–52,5 раза выше

пациентов с хронической почечной недостаточностью, чем среди населения в целом.2,17

Мы обнаружили, что у 5 (1,7%) случаев диагностирован сахарный диабет 1 типа.

mellitus и один случай был активным туберкулезом.

Активный туберкулез был выявлен в 1,9% вскрытий, проведенных в г.

Швейцария и в 1% вскрытий проведено в Японии. Соотношение

клинически недиагностированные случаи составили 44% в Швейцарии и 74,1% в

Япония.18,19 Мы обнаружили 3 случая (1,0%) активного туберкулеза, которые жили последними

5 лет в Анкаре, но в Анкаре о них нет данных

Записи туберкулезного диспансера относятся к 2000-2005 годам.

Знание истории болезни трупа является основным

меры предосторожности для снижения риска заражения.20,21 О

25% больных активным туберкулезом умирают каждый год, и это показывает, что

пациенты с активным туберкулезом не получают должного лечения.5,6 Около 90%

инфицированные частицы, переносимые по воздуху, могут быть выпущены путем вентиляции

воздуха

в кабинете вскрытия 6 раз в час. Ультрафиолет-C (254–260 нм)

следует использовать для стерилизации комнаты для аутопсии22,23.

должны выполняться на объекте «Уровень биобезопасности II».

Защитные респираторы, такие как N-95 и N-99, обеспечивают 95% -

Уровень защиты 99% от переносимых по воздуху частиц.21,24 Хотя

хирургические маски используются в кабинетах для вскрытия трупов в Турции,

они фильтруют только 58% взвешенных в воздухе частиц.25 Помещения для вскрытия трупов
можно обеззаразить с помощью 0,5% гипохлорита натрия. Отличный

необходимо обратить внимание на скрининговые тесты на туберкулезную инфекцию.

работники здравоохранения. Работники аутопсии должны проверяться каждые 6 дней.

месяцев с рентгенологическим исследованием грудной клетки, микроскопией мокроты,

туберкулиновой кожной пробой,

и культура26.

В кабинете для вскрытия очень важна биобезопасность при вскрытии.

рабочие. Итак, дизайн комнаты вскрытия и вентиляции, выбор

средства защиты, оценка риска заражения

важны для защиты от зараженных аэрозолей