Туберкулинодиагностика 

(реакция Манту, проба Пирке) представляет собой

внутрикожную или накожную пробу, направленную на выявление наличия
специфического иммунного ответа на введение туберкулина. Наличие
выраженной кожной реакции свидетельствует о наличии
напряжённого иммунитета, то есть, что организм активно взаимодействует с
возбудителем. Реакция Манту — это своего рода иммунологический тест,
который показывает, есть ли в организме туберкулёзная инфекция. Реакция
основана на гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ).
Туберкулин[4][5] — общее название экстрактов микобактерий M. tuberculosis, M.
bovis или M. avium, используемых для проведения внутрикожных
диагностических проб на туберкулёз у человека и животных. Применялось
несколько различных типов туберкулина, из которых наиболее
важен PPD (англ. purified protein derivative). PPD представляет собой слабо
очерченную, сложную смесь антигенов. Основанные на PPD пробы относительно
неспецифичны, поскольку многие его протеины можно обнаружить у различных
видов микобактерий.

Описание
Туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test —
метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с
помощью оценки реакции на туберкулин (препарат из микобактерий). Есть два
варианта туберкулиновой пробы[6]:

1. Проба Пирке — накожный тест, в котором раствор туберкулина наносится

на кожу скарификационно.
2. Проба Манту — внутрикожный тест, при котором раствор туберкулина
вводится внутрикожной инъекцией туберкулиновым шприцем или
безыгольным инъектором. Оценивается не одномоментный размер
инфильтрата, а его наличие и вираж (изменение в динамике).
Привлекательность кожных туберкулиновых тестов определяется простотой их
выполнения, низкой стоимостью, доступностью их проведения и учета[7].
Проба Манту является мерой риска туберкулёза в будущем, показывает уровень
гиперчувствительности к туберкулину, но не сообщает о напряжённости
иммунитета к туберкулёзу. (Нет никакой корреляции между размерами папулы и
наличием активного туберкулёза, также нет корреляции размера папулы со
степенью защиты от туберкулёза после вакцинации БЦЖ.) В популяции 2 %
людей нечувствительны к туберкулину.

История
В 1890 г. немецкий учёный Роберт Кох сообщил об открытии им туберкулина.
В 1907 г. австрийский педиатр Клеменс Пирке на прививке против оспы
обнаружил, что повторная вакцинация даёт относительно быструю реакцию
(вакцинальную аллергию), затем убедился в подобной реакции на туберкулин у
больных туберкулёзом и стал применять кожную вакцинацию туберкулином для
диагностики заражения туберкулёзом. Инфицированный организм отвечает на
проникновение туберкулина в кожу характерным воспалением, тогда как на коже
здорового человека такая реакция отсутствует. Для введениея туберкулина в кожу
Пирке применял бурчик. В 1908 году Петрушки (Petruschky) использовал для
этого оспопрививательный ланцет, проводя по коже поверхностный разрез.
Настюков в 1922 году предложил платиновый скарификатор. В 1923 году
Всесоюзный туберкулёзный съезд и II Всесоюзный съезд детских врачей
выпустили инструкцию, по которой исследуется чувствительность кожи к серии
разведений туберкулина (цельный, 30 %, 10 % и 3 % растворы), при этом кроме
степени интенсивности реакции на цельный туберкулин определяется также
нижний предел чувствительности на слабые растворы туберкулина.
Через год Шарль Манту предложил применять туберкулин внутрикожно с
диагностической целью. Этот метод получил в медицине общее признание как
наиболее точный.
До недавнего времени применяли различные разведения АТК (нем. Alt Tuberculin
Koch, старый туберкулин Коха), содержащего лишь продукты жизнедеятельности
туберкулёзных бактерий, элементы из микробных клеток и часть питательной
среды. АТК является десятой частью фильтрата из десятидневной убитой
нагреванием культуры туберкулёзных бактерий в мясо-пептонном бульоне.
Независимость от специфичности, наличие неспецифической аллергичности в
отношении чуждеродного белка при АТК привело к его замещению PPD.
Очищенный туберкулин PPD (purified protein derivative) готовят из смеси убитых
нагреванием фильтратов микобактерий туберкулёза человечьего (M.tuberculosis) и
бычьего видов (M.bovis). Затем состав осаждается трихлоруксусной кислотой,
обрабатывается этиловым спиртом и эфиром, растворяется в фосфатно-буферном
растворе[10]. Открытый F.Seibert в 1934 г. PPD-S был утверждён в 1952 г. ВОЗ как
международный стандарт сухого очищенного туберкулина. В СССР использовали
PPD-L (М.Линниковой).
Состав PPD-L: Фосфатно-буферный раствор — 0,85 %, стабилизатор —
0,005 % Твин-80 (Е433), консервант — 0,01 % хинозол (гидроксихинолин
сульфат). В 0,1мл содержится 2ТЕ (туберкулиновые единицы), равные 0,00012 мг
сухого препарата.
Преимущество PPD перед АТК заключается не только в его более высокой
специфичности и избежании ошибок при приготовлении необходимых
разведений, но и в стерильности готовых для употребления растворов.

Применение
Внутрикожная туберкулиновая проба применяется для
диагностики туберкулёзной инфекции на основании появляющейся местной
индурации (уплотнения кожи), а также для определения местоположения
аллергии (перед прививкой БЦЖ) и для контроля конверсии (Инверсии) после
прививки.
Клиническая диагностика включает как рентгенографию легких, служащую для
доказательства заболевания, так и туберкулиновую пробу Манту. При
исследовании окружения используется проба Манту, которая, при наличии
базисного значения, проводится через 6—8 недель после возможного контакта с
возбудителем болезни. Необходимость проведения пробы определяется лечащим
врачом. Выполнение туберкулиновой пробы Манту: для внутрикожной пробы
используется препарат «TUBERCULIN PPD RT 23 SSI» Государственного
института сывороток, Копенгаген, Дания. Проба практически безболезненна.
Раствор вливается посредством одноразового впрыскивания исключительно
интрадермально (в кожу) с ладонной или дорсальной стороны (изнутри или
снаружи) предплечья. Для этого впрыскивается раствор, разбавленный до
необходимой концентрации. На месте инъекции на некоторое время появляется
волдырь. Позднее на этом месте может образоваться индурация (очерченное или
расплывчатое уплотнение тканей).
Убедительность туберкулиновой пробы Манту повышается, если имеется
базисное значение поражённого пациента. Это базисное значение устанавливается
двумя этапами (двухэтапный метод). Первое выполнение пробы служит для
определения исходного значения, вторая проба ограничивает эффект бустера.
Вторая проба должна производиться в течение 3—4 недель после проведения
первой пробы в случае, если индурация составляет меньше 10 мм.

Оценка туберкулиновой пробы Манту

Проверка результата пробы производится на повторном визите не ранее чем через
48 часов, лучше всего на третий день, самое позднее — через одну неделю после
аппликации, что, несомненно, является неудобством в сравнении с
альтернативными квантефероновым тестом и тестом Т-СПОТ.ТБ (Т-SPOT®.ТВ).
Индурация отмечается, измеряется, документируется и оценивается.

 Индурация < 5 мм в основном не имеет значения;

 10 мм указывает на возможное заражение туберкулёзом в группах риска и
при контакте с пациентами с открытыми формами туберкулёза
 при индурации 15 мм или язвенной реакции кожи (образование гнойников)
очень вероятно заражение туберкулёзом.
Туберкулиновая проба Манту не даёт сведений о распространении,
инфекциозности или локализации заболевания, однако показывает реакцию
организма — антиген-антитело на возбудителя туберкулёза. Позитивная реакция
кожи показывает, что исследуемый пациент имел контакт с возбудителями
туберкулёза. Это, однако, не означает, что данный пациент болен
туберкулёзом.
Большие размеры реакции на введение туберкулина всегда оказывают
большее впечатление как на пациента, так и на медицинского работника. Весьма
распространено ошибочное представление о том, что значительные по размерам
(«пышные») реакции с большей вероятностью указывают на активный
туберкулёзный процесс. Это представление ошибочно. Считается установленным,
что вариации размеров реакции менее или более 5 мм с определённой
достоверностью могут указывать на развитие заболевания или на его отсутствие.
Однако даже при реакциях размерами свыше 5 мм нельзя установить четких
различий между активным туберкулёзным процессом, неактивными
туберкулёзными изменениями (по изменениям на рентгенограммах), недавно
развившейся инфекцией (тесный контакт с бактериовыделителем) или
инфицированием в отдалённом прошлом. Таким образом, размеры реакции,
превышающие определённый порог, не помогают в интерпретации
туберкулинового теста

Запомните! Лица, свободные от туберкулезной инфекции, не дают положительного ответа

на  туберкулиновую пробу, даже при наличии у них аллергической настроенности или
аллергических заболеваний. Именно поэтому туберкулинодиагностика является
специфическим диагностическим тестом. 

Что такое реакция Манту

Основной метод обследования ребенка на туберкулез является реакция Манту. Этот иммунологический тест показывает
присутствие туберкулезной инфекции в организме человека.

Реакция вашего организма на введение туберкулина называется реакция Манту. В месте

введения туберкулина на коже появляется воспаление. Фрагменты микобактерий притягивают
зараженные палочкой Коха лимфоциты. Чем больше таких лимфоцитов в организме, тем
сильнее будет воспаление на коже, а реакция будет положительной.

Первая Манту ставится в год

Каждый год всем здоровым детям и подросткам, начиная с 12-ти месяцев, проводят
обследование при помощи пробы Манту.

Уход за «пуговкой»

После того, как туберкулин введут в организм, образуется взбухание верхнего слоя - пуговка.
Если неправильно ухаживать за ней, то можно получить не точный результат. Пока вы не
получили результата не нужно мазать перекисью или зеленкой пуговку. Нужно избегать
любого контакта с водой и любыми жидкостями. Не заклеивайте пуговку лейкопластырем, под
ним потеет кожа. Следите за тем, чтобы ребенок не чесал прививку. После того, как вы
получили результат, и у вас образовался гнойничок, можно обработать как любую ранку,
применяя традиционные средства.

Противопоказания на проведение пробы Манту:

заболевания кожи, соматические и инфекционные заболевания (проба Манту ставится после

снятия карантина через один месяц),
эпилепсия.

Проба Манту в один день с любыми другими прививками не ставится.

Оценка результатов

На второй-третий день после прививки появляется уплотнение кожи. Это покрасневший,

возвышающийся над кожей участок кожи, на ощупь уплотненный. Чем больше в организме
зараженных клеток, тем больше будет уплотнение.

Оценивают результат через 72 часа. Сначала осматривают место укола туберкулина. При этом
устанавливают отсутствие реакции, инфильтрат или гиперемию. Для этого пальпаторно
определяют толщину кожи в месте введения туберкулина. После этого измеряют и
регистрируют размер. Внимательно следите, чтобы измеряли только прозрачной линейкой!
Измерять нужно только размер уплотнения. Покраснение вокруг оценивается только тогда,
когда нет пуговки.

Отрицательная реакция - 0-1мм

Сомнительная реакция - 2-4мм

Положительная реакция - 5мм и более (слабо положительная 5-9мм, средней интенсивности 10-
14мм, выраженные 15-16мм).

Когда необходимо обратиться к фтизиатру?

Положительная реакция Манту не говорит о том, что у вас есть туберкулез, однако некоторые
моменты могут свидетельствовать об опасности - временный контакт с больным туберкулезом,
наличие больных родственников, пребывание в регионе с повышенной циркуляцией
туберкулеза. В этих случаях ребенка направляют на прием к фтизиатру.
Если проба оказалась положительной, то педиатр дает вам направление к фтизиатру, так как
необходимо будет исключить все влияющие факторы - недавнюю инфекцию, аллергию на
туберкулин, аллергию неясной этиологии, вакцинация БЦЖ.

Подростки и дети, у которых обнаружили инфицирование туберкулезом, имеют повышенный

риск развития клинически выраженного туберкулеза. Именно поэтому такие дети в течении
года наблюдаются в противотуберкулезном диспансере. Ребенку проводиться
химиопрофилактика изониазидом в течении трех месяцев. Когда этот период закончится,
ребенка передадут под наблюдение педиатра, как инфицированного больше одного года. Если
спустя год не выявляется чувствительность к туберкулину, то ребенок будет наблюдаться на
общих основаниях.