Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
высшего образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой
Иммунологии с курсом ДПО д.м.н.,
профессор, Барычева Л.Ю.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию
для студентов
3 курса специальности 31.05.01. Лечебное дело
по учебной дисциплине «Клиническая иммунология, аллергология»
Обсуждена на заседании
кафедры иммунологии с курсом ДПО
«31» августа 2020
Протокол №1
г. Ставрополь, 2020
1
1. Цель: студентам необходимо овладеть учебной программой данного занятия и
научиться применять учебный материал в своей будущей профессии врача. Состоит в
формировании знаний об этиологии, клинической классификации, патогенезе развития,
клинических проявлениях, диагностике, лечении бронхиальной астмы.
2. Формируем компетенции:
общепрофессиональных (ОПК):
способность к оценке морфофункциональных, физиологических состояний и
патологических процессов в организме человека для решения профессиональных задач
(ОПК-9);
профессиональных (ПК):
готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра,
лабораторных, инструментальных патологоанатомических и иных исследований в целях
распознавания состояния или установления факта наличия или отсутствия заболевания
(ПК-5);
способность к определению тактики ведения пациентов с различными нозологическими
формами (ПК-8).
4. Материально-техническое обеспечение:
1. учебные аудитории, оснащенные, телевизорами, ноутбуками, презентациями в
соответствии с темой занятий;
2. лаборатория СККДЦ;
3. компьютерный класс;
4. мультимедийные материалы к практическим занятиям по темам: «Бронхиальная
астма»;
5. терапевтическое отделение СККБ или педиатрическое отделение КДКБ;
6. тестовые задания по изучаемой теме;
7. интерактивные задачи выходного контроля.
5
Контроль над БА. В настоящее время принята концепция управления
заболеванием по уровню контроля. Течение бронхиальной астмы всегда сопровождается
жалобами больного и есть прямая корреляция между количеством жалоб со смертностью
и инвалидизацией. В конце 90 – х годов, появляется понятие «контроля/неконтроля» над
симптомами. Смысл понятия – это оценка врачом и больным своих симптомов и
коррекция объема терапии, образа жизни и быта (т.к. называемый менеджмент БА) на
основании этой оценки.
С 2014 года GINA выделяет 4 вопроса, на которые должен ответить больной:
Есть ли дневные симптомы астмы чаще, чем 2 раза в неделю?
Есть ночные пробуждения из-за астмы?
Использовали вы препараты для купирования приступа чаще, чем 2 раза в
неделю?
Испытывали вы любое ограничение физической активности из за астмы?
Астма является контролируемой, если получено 4 отрицательных ответа. При 1–2
положительных ответах – частично контролируемой, при 3-4 – неконтролируемой. Для
оценки астмы также используются опросники АСТ 25, АСТ детский, ACQ5, которые тоже
хорошо коррелируют с уровнем контроля.
Кроме того с 2014 года введено понятие факторов риска, наличие хотя бы одного
фактора риска в анамнезе диктует необходимость назначения базовой терапии больному.
К таким факторам относят госпитализация по поводу обострения БА, потребовшее
интубации или ОРИТ, использование сальбутамола более 200 доз/мес (1 балончик),
низкий ОФВ1 – менее 60%, эозинофилия крови или мокроты, неправильная техника
ингаляций, контакт с триггерами, курение, социальные и экономические факторы,
ожирение, беременность.
Терапия БА. На сегодняшний момент БА – неизлечимое хроническое
заболевание. Задача терапии – достижение полного исчезновения симптомов, т.е.
контроля над хроническим воспалением бронхов. Основные препараты должны
эффективно блокировать ведущие звенья патогенеза.
В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) являются
наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения
персистирующей БА. Показано, что они эффективно уменьшают выраженность
симптомов БА, улучшают качество жизни и функцию легких, уменьшают бронхиальную
гиперреактивность, угнетают воспаление в дыхательных путях, снижают смертность,
частоту и тяжесть обострений.
Существует 5 ступеней терапии БА. (препараты написаны в порядке предпочтения)
1. Отсутствие постоянной базовой терапии, применение бронхолитиков
короткого действия (КДБА) по потребности - (если более 2-3 раз в неделю –
необходима базовая терапия).
2. Применение низких доз иГКС, альтернатива – антагонисты лейкотриеновых
рецепторов, низкие дозы теофиллинов продленного действия (использование затруднено
из – за необходимости мониторинга препарата в крови, отсутствие в РФ препарата со
стабильной фармакодинамикой). Кромоны не рекомендованы GINA последних лет по
причине крайне низкой эффективности и низкого комплайнса.
3. Увеличение дозы иГКС в 2 раза, добавление к иГКС других препаратов.
Возможны 3 комбинации – иГКС + бронхолитик длительного действия (ДДБА),
иГКС + антагонист лейкотриеновых рецепторов, иГКС + теофиллин с замедленным
высвобождением. Предпочтительным является комбинация иГКС+ ДДБА
4. Средние/высокие дозы иГКС+ДДБА (длительно действующие бронхолитики),
высокие дозы иГКС + антагонист лейкотриеновых рецепторов или теофиллин с
замедленным высвобождением.
5. Последняя ступень терапии включает в себя высокие дозы препаратов 4
ступени + оральные стероиды и рассмотрение возможности применения
6
моноклональных антител к важнейшим цитокинам воспаления при БА. В РФ
зарегистрирован 1 препарат – моноклональные антитела к IgE – омализумаб.
На всех ступенях терапии симптомы купируют ингаляциями короткодействующих
бронхолитиков по потребности, с 3 ступени альтернатива КДБА – формотерол + иГКС в
одном ингаляторе.
Назначение препаратов системных ГКС в качестве базовой терапии у пациентов,
которые могут контролироваться более безопасными препаратами ступеней 1–4 –
недопустимо!
Терапия назначается длительно, каждые 3–6 месяцев терапия должна
пересматриваться. Если достигнут полный контроль, то возможен переход на ступень
вверх, путем уменьшения дозы иГКС на 25-50%.
Главным критерием адекватности дозы является суждение врача об ответе
пациента на терапию. Врач должен оценивать ответ на терапию в динамике по уровню
контроля клинических проявлений и при необходимости корректировать дозу препарата.
Для того чтобы уменьшить риск развития побочных эффектов, после достижения
контроля над БА следует осторожно снизить дозу препарата до минимальной, способной
поддерживать контроль.
7
Таблица начальных доз для детей младше 5 лет, при необходимости доза удваивается
(GINA 2014)
Препарат Коммерческое название Низкая суточная
доза, мкг
Беклометазон дипропионат Беклазон ЭКО легкое дыхание 100
ХФА
Будесонид небулы Пульмикорт, будесонид 500
Флутиказон пропионат ХФА фликсотид 100
Циклесонид Альвеско (в РФ с 6 лет, в ЕС с 4) 160
Профилактика
Первичная – существуют доказательства эффективности – грудное вскармливание,
ограничение в питании беременной рыбьего жира, селена, витамина E.
Нет доказательств – элиминация аллергена, раннее назначение молочных смесей,
АСИТ, вирусная инфекция.
Вторичная – прекращение контакта с аллергеном имеет ограниченное значение по
мнению экспертов GINA, однако прямой контакт с аллергеном провоцирует обострение,
поэтому определенная польза элиминационной терапии существует.
Перспективы вторичной профилактики – избегать поллютантов, борьба с
клещами домашней пыли, избегать содержания домашних животных в семьях аллергиков,
отказ от курения, проведение АСИТ.
Диетические рекомендации – диета при атопической БА строится с учетом
перекрестной чувствительности (аэроаллергены и пищевые аллергены имеют общие или
перекрестнореагирующие детерминанты), избегать гистаминолибераторов, сульфитов
(картофельные чипсы, креветки, сухофрукты, пиво и вино). Профилактика ожирения –
диета с большим количеством фруктов и овощей.
Нетрадиционная медицина – нет убедительных доказательств эффективности.
Обучение пациентов (проведение АСТМА-школ, дневники самоконтроля,
индивидуальные планы ведения пациентов) и физ. реабилитация улучшают течение БА
Следует четко понимать, что БА – хроническое прогрессирующее заболевание. Это
особая группа пациентов с изменённым иммунным статусом. Частота нежелательных
явлений у них будет значительно выше. Аллергические IgE-зависимые реакции на
медикаменты, наркоз, латекс способны вызвать приступ астмы, аллергическую
крапивницу, ангионевротический отек. У больных БА с неконтролируемым течением
8
выше риск псевдоаллергических реакций (не IgE – опосредованных) из-за способности
местных анестетиков высвобождать гистамин из тучных клеток, что вызывает различные
реакции гиперчувствительности немедленного типа – отек Квинке, крапивницу,
анафилаксию.
Частота осложнений будет выше в период обострения, неконтролируемого течения,
в период цветения этиологически значимых растений, при злоупотреблении алкоголем,
токсическом действии дыма, курении.
Больные БА часто получают терапию бронхолитиками. Некоторые пациенты
склонны злоупотреблять бета-агонистами. Чувство стресса, испытываемое больным перед
визитом к стоматологу, может провоцировать приступ или увеличивать дозу
сальбутамола. Применение препаратов адреналина (эпинефрина) у таких больных
увеличивает частоту нежелательных побочных эффектов со стороны сердечно-
сосудистой системы: тахикардию, аритмию, стенокардию, коллапс.
При применении теофиллинов длительного действия часто возникает
головокружение, тошнота, тахикардия. Применение средств для общей анестезии
увеличивает риск желудочковых аритмий.
Ингибиторы лейкотриенов способны вызывать депрессию и агрессивность.
БА является серьезным коморбидным состоянием, требующем особого внимания
со стороны врача любой специальности. Необходим внимательный сбор аллергического
анамнеза, выяснение терапии, которую получает больной, что позволит избежать
трагических ошибок в практике.
7. Рекомендуемая литература:
Основная литература
1. Хаитов, Р.М. Иммунология [Текст]: учеб. для студ. вузов/Р.М. Хаитов. – 3-е изд.,
перераб. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. (100 экз.)
2. Хаитов, Р.М. Иммунология [Электронный ресурс]: учеб. Р.М. Хаитов – 3-е изд.,
перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 496 с. – Режим доступа:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970438428.html
3. Ковальчук, Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей
иммунологии [Текст]: учеб. для студ. вузов/Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я.
Мешкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 640 с. (100 экз.)
4. Ковальчук Л.В. Клиническая иммунология и аллергология с основами общей
иммунологии [Электронный ресурс]: учеб. /Л.В. Ковальчук, Л.В. Ганковская, Р.Я.
Мешкова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 640 с. – Режим доступа:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970422410.html?SSr=3401337af3141b427f5a5782
8011959
Дополнительная литература
1. Основы общей иммунологии [Текст]: учеб. пособие для студ. мед. вузов / под ред.
Л.В. Ганковской, Л С. Намазовой-Барановой, Р.Я. Мешковой. – М.: ПедиатрЪ, 2014. – 124
с. (7 экз.)
9
2. Рёкен, М. Наглядная аллергология [Текст]/ М. Рёкен, Г. Греверс, В. Бургдорф; пер. с
англ. Н.А. Горенковой; под ред. Ю.А. Лысикова, Т.П. Мосоловой. – М.:
БИНОМ.Лаборатория знаний, 2013. – 238 с. (4 экз.)
3. Аллергология и иммунология [Текст]: рек. для врачей/под ред. А.А. Баранова, Р.М.
Хаитова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: Союз педиатров России, 2010. – 252 с. (9 экз.)
4. Ярилин, А.А. Иммунология [Электронный ресурс]: учеб. А.А. Ярилин. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752с. – Режим доступа:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970413197.html
5. Хаитов, Р.М. Иммунология: структура и функции иммунной системы [Электронный
ресурс]: учеб. пособие /Р.М. Хаитов. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 280 с. – Режим
доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970426449.html
6. Иммунология: практикум [Электронный ресурс]: учеб. пособие/под ред. Л.В.
Ковальчука, Г.А. Игнатьевой, Л.В. Ганковской. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 176 с. -
Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970435069.html
7. Москалёв, А.В. Общая иммунология с основами клинической иммунологии
[Электронный ресурс]: учеб. пособие /А.В. Москалёв, В.Б. Сбойчаков, А.С. Рудой. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 352 с. – Режим доступа:
http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970433829.html
10