О.В. Самодова, Ю.В. Суханов, И.В.

Волыхин

Алгоритм
оказания неотложной помощи
детям с менингококковой инфекцией
(в схемах и таблицах)

Архангельск 2018
Коллектив авторов:

Самодова О.В., д.м.н., заведующая кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО

СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России, главный внештатный специалист по
инфекционным болезням у детей министерства здравоохранения Архангельской области;
Суханов Ю.В., к.м.н., ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО
СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России,
Волыхин И.В., заведующий реанимационно-консультативным центром ГБУЗ
«Архангельская детская клиническая больница им. П.Г. Выжлецова», главный
внештатный детский анестезиолог-реаниматолог министерства здравоохранения
Архангельской области;

В обсуждении алгоритма принимали участие:

Титова Л.В., д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней СГМУ, Леонтьева
О.Ю., к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней СГМУ, Щепина И.В. к.м.н., зав.
отделением центра инфекционных болезней (ЦИБ) АОКБ, Орлова С.Н., заместитель
главного врача по терапевтической помощи АОКБ, Веселова Т.М., заведующая
отделением нейроинфекций ЦИБ АОКБ, Смирнов О.В., врач-реаниматолог отделения
реанимации ЦИБ АОКБ, Шевелев С.В., врач-реаниматолог отделения реанимации ЦИБ
АОКБ.

Рецензенты:
Скрипченко Н.В., д.м.н., профессор, заместитель директора по науке Федерального
государственного бюджетного учреждения "Детский научно-клинический центр
инфекционных болезней федерального медико-биологического агентства"

Александрович Ю.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии,

реаниматологии и неотложной педиатрии ФП и ДПО ФГБОУ ВО СПбГПМУ Минздрава
России.

В методических рекомендациях представлен алгоритм оказания неотложной

помощи детям с генерализованными формами менингококковой инфекции на
догоспитальном этапе и в стационаре.
Издание 4-е, исправленное и дополненное
Предназначено для врачей педиатров, инфекционистов, врачей общей практики,
врачей скорой медицинской помощи и анестезиологов-реаниматологов.

2
 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД Артериальное давление
АДГ Антидиуретический гормон
БР Большой родничок
ВЧД Внутричерепное давление
ГК Глюкокортикоиды
ИВЛ Искусственная вентиляция легких
К Конъюгированная (вакцина)
КЩС Кислотно-щелочное состояние
МИ Менингококковая инфекция
МНО Международное нормализованное
отношение
ОАК Общий анализ крови

ОГМ Отек головного мозга

ПС Полисахаридная (вакцина)
СБП Симптом белого пятна
СЗП Свежезамороженная плазма
СрАД Среднее артериальное давление
ССС Сердечно-сосудистая система
CCВО Синдром системного воспалительного
ответа
СМЖ Спинномозговая жидкость
СШ Септический шок
ФП Физиологическая потребность
ЦВД Центральное венозное давление
ЧСС Частота сердечных сокращений
ЧД Частота дыхания
ЭКМО Экстракорпоральная мембранная
оксигенация

3
4
 Менингококковая инфекция (МИ) – острое инфекционное заболевание,
вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным
путем и характеризующееся разнообразием клинических проявлений: от локализованных
(носительство, назофарингит) до генерализованных форм, протекающих в виде
менингококцемии (септицемии), менингита и менингоэнцефалита.

КЛАССИФИКАЦИЯ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

(Покровский В.И., 1965 г.)

1. Локализованные формы:
а) менингококконосительство;
б) менингококковый назофарингит.
2. Генерализованные формы:
а) менингококцемия – типичная, молниеносная, хроническая;
б) менингит;
в) менингоэнцефалит;
г) смешанная форма – менингит и менингококцемия.
3. Редкие формы: эндокардит, пневмония, артрит, иридоциклит.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ

(МКБ 10)

А 39 Менингококковая инфекция
A39.0 Менингококковый менингит (G01*)
A39.1+ Синдром Уотерхауса-Фридериксена (E35.1*)
Менингококковый геморрагический адреналит Менингококковый адреналовый синдром
A39.2 Острая менингококкемия
A39.3 Хроническая менингококкемия
A39.4 Менингококкемия неуточненная
Менингококковая бактериемия БДУ
A39.5+ Менингококковая болезнь сердца
Менингококковый: кардит БДУ (I52.0*), эндокардит (I39.0*), миокардит (I41.0*),
перикардит (I32.0*)
A39.8 Другие менингококковые инфекции
Менингококковый: артрит+ (M01.0*), конъюнктивит+ (H13.1*), энцефалит+ (G05.0*),
неврит зрительного нерва+ (H48.1*). Постменингококковый артрит+ (M03.0*).
A39.9 Менингококковая инфекция неуточненная
Менингококковая болезнь БДУ

5
 Таблица 1
ОПОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Признаки МЕНИНГОКОККЕМИЯ МЕНИНГИТ

Начало болезни ВНЕЗАПНОЕ

Температура
Интоксикация
Сыпь
Общемозговые симптомы (рвота,
головная боль, нарушение сознания)
Менингеальные симптомы
Внезапный подъем температуры до 39-40˚С
Выраженная: вялость, адинамия, отсутствие
аппетита
+ -
- +
- +

Характеристика сыпи при менингококкемии

Наиболее характерна: звездчатая геморрагическая диаметром 2-5 мм с

плотным инфильтрированным основанием, возвышающаяся над
поверхностью кожи, не исчезающая при надавливании, подсыпающая,
оставляющая после себя пигментацию
Локализация: грудь, живот, плечи, ягодицы, наружные поверхности
бедер, голеней
Время появления: через 2-12 часов или 1-2 суток после подъема
температуры
Возможна: розеолезная, папулезная с единичными геморрагиями
Фон кожного покрова: бледный

При отсутствии сыпи – выраженная бледность кожных покровов, симптомы

интоксикации не соответствующие «скудным» физикальным данным.

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

У ДЕТЕЙ РАННЕНО ВОЗРАСТА

У детей раннего возраста на фоне выраженных симптомов интоксикации могут

наблюдаться генерализованные судороги и диарейный синдром. Появление жидкого
стула часто затрудняет диагностику и может быть причиной диагностической ошибки.

6
Основной особенностью клинических проявлений менингита у детей первого года жизни
является отсутствие признаков поражения мозговых оболочек.
Начало болезни может быть и постепенным. Появляется беспокойство,
немотивированный крик, отказ от еды, срыгивания, нарушения сна, тремор рук,
подбородка, затем – генерализованные судороги.
Важное диагностическое значение имеет напряжение и выбухание большого
родничка, положительный симптом Лессажа и Мейтуса.
У детей раннего возраста менингеальные симптомы отсутствуют или слабо
выражены.

Таблица 2
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ
МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

КОМПРОМЕ- Симптомы
ТИРОВАННАЯ МЕНИНГОКОККЕМИЯ МЕНИНГИТ
СИСТЕМА/патогенез
КОЖА/вазоконстрикция, Выраженная бледность,
тромбогеморрагический мраморность, похолодание
синдром конечностей.
Увеличение СБП более 2 сек
на голове и грудине.
Увеличение СБП более 4 сек
на конечностях в сочетании с
другими симптомами
указывает на наличие шока.
Геморрагическая сыпь
ДЫХАТЕЛЬНАЯ/ ацидоз, Ранее развитие тахипноэ Не бывает в начале заболевания
перфузионные нарушения От гипервентиляции до дыхания Чейн-
Повышение ВЧД Стокса или апноэ
СЕРДЕЧНО- Тахикардия - наиболее В раннюю стадию заболевания
СОСУДИСТАЯ/ ранний и важный признак. изменений нет.
вазоконстрикция, АД нормальное или В поздней стадии заболевания возможно
вазодилатация, депрессия повышенное. повышение ВЧД, приводящее к
миокарда, гипоперфузия Артериальная гипотензия – брадикардии и артериальной
поздний признак шока. гипертензии.
ЦНС/ гипоксия, Нарушение сознания Напряжение или выбухание БР.
гипоперфузия, повышение возникают в поздние сроки Беспокойство, раздражительность,
ВЧД заболевания (поздний, заторможенность, угнетение сознания.
претерминальный признак)
Менингеальные симптомы (могут
отсутствовать у детей раннего возраста).

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ/ Снижение темпа диуреза в Нарушение функции не возникает

Гипоперфузия, ранние стадии шока
тромбогеморрагический
синдром

7
Ведущей причиной летального исхода при менингококкемии является
рефрактерный септический шок, при менингите – отек головного мозга,
сопровождающийся нарушениями гемодинамики и дыхания.

Симптомы септического шока (СШ)

Шок – клинический синдром, обусловленный различными факторами,
сопровождающийся состоянием недостаточной тканевой перфузии, при котором
потребление кислорода тканями неадекватно их потребностям для аэробного гликолиза.
Септический шок – шок, возникающий на фоне тяжелого инфекционного
процесса, чаще генерализованной бактериальной (преимущественно грамм-
отрицательной) инфекции, осложненной развитием сепсиса.
Ранняя диагностика клинических проявлений СШ у детей определяет тактику
экстренных реанимационных мероприятий, которые должны начинаться как можно
раньше.
Шок должен быть заподозрен при наличии:

 тахикардии
 нарушения ментального статуса
 снижения диуреза менее 1 мл/кг/час
 нарушения микроциркуляции (СБП > 2-3 cек.)
Таблица 3
СШ компенсированный СШ
Симптомы Теплый Холодный Декомпенсированный*
Бледность, Резкая бледность,
Розовые, теплые похолодание выраженная
Кожа
конечности дистальных отделов мраморность, акроцианоз,
конечностей холодные конечности
Симптом
«белого 1-2 сек Более 2 сек Более 4 сек
пятна»
ЧСС Тахикардия
Пульс Частый, слабый быстрый
Нормальное АД. Нормальное АД с Систолическое АД
Большая разница небольшой разницей < 75 мм рт. ст.- у детей до
АД между систолическим между систолическим 5 лет,
и диастолическим АД и диастолическим АД <85-90 мм.рт.ст. – старше
(пульсовое АД) (пульсовое АД) 5 лет
ЧД тахипное
Олигурия, анурия
Диурез Олигурия (менее 1 мл/кг/час)
Нарушение сознания, угнетение или
возбуждение. Необоснованный плач или
Сознание Сопор, кома
сонливость. Недостаточное взаимодействие с
родителями. Быстрое истощение
8
* - декомпенсированным шок считается в случае развития у ребенка артериальной гипотензии.
Декомпенсация может развиться как в теплую, так и в холодную фазу. При наличии описанной
симптоматики перфузионных нарушений органов и систем и нормальных показателях АД шок
расценивается компенсированным.
Теплая фаза септического шока при менингококковой инфекции, обычно, очень кратковременна.
Динамичное развитие нарушений гомеостаза быстро приводит к дисфункции ССС и развитию холодной
фазы септического шока.
Таблица 4
ШКАЛА РАННЕГО РАСПОЗНАНИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА
(выявление у ребенка этих показателей указывает на наличие гемодинамических
нарушений)
о
Возраст ЧСС ЧД СистАД ТС

0-1 мес >205 >60 <60 <36 >38

>1 мес – 3 мес >205 >60 <70 <36 >38

3 мес – 1 год >190 >60 <70 <36 >38,5

1-2 года >190 >40 <70+(возраст (г)х2) <36 >38,5

2-4 года >140 >40 <70+(возраст (г)х2) <36 >38,5

4-6 лет >140 >34 <70+(возраст (г)х2) <36 >38,5

6-10 лет >140 >30 <70+(возраст (г)х2) <36 >38,5

10-13 лет >100 >30 <90 <36 >38,5

>13 >100 >16 <90 <36 >38,5

9
ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

При подозрении на генерализованную менингококковую инфекцию

терапию следует начать немедленно на дому с последующей
госпитализацией больного в стационар.

Обратите внимание!
При первичном осмотре больного, а также перед транспортировкой
следует обязательно проверить и отметить в сопроводительном документе
следующие показатели витальных функций:

степень расстройства сознания;

состояние кожного покрова;

симптом «белого пятна»;

частоту и качество пульса;

уровень артериального давления;

частоту дыхания;

время последнего мочеиспускания;

уровень глюкозы в капиллярной крови*.

*Менингококковая инфекция часто сопровождается развитием

гипогликемии, что ухудшает исход заболевания. При выявлении
гипогликемии менее 2,5 ммоль/л требуется проведение экстренной
коррекции.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

ПРИ ОТСУТСТВИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

ВВЕСТИ (В/М ИЛИ В/В):

 анальгин 50% - 10 мг/кг (0,02 мл/кг) или
 парацетамол 20мг/кг ректально
 при судорогах - седуксен 0,5% - 0,5 мг/кг (0,1 мл/кг), но не более 2 мл.
 цефтриаксон 50 мг/кг (разовая доза) (согласно «Стандарту
скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции»,
зарегистрирован в Минюсте России 14.02.2013 N 27078)
ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА МЕНИНГОКОКЦЕМИЮ
 + преднизолон 2мг/кг
ОЦЕНИТЬ СОСТОЯНИЕ И НАЛИЧИЕ ПРИЗНАКОВ
СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА – ЧСС, АД, СОЗНАНИЕ, СБП, ДИУРЕЗ

При отсутствии симптомов СШ ребенок госпитализируется в

инфекционное отделение. При наличии симптомов СШ и
нарушении витальных функций – госпитализация в
реанимационное отделение.
Транспортировка больного осуществляется в горизонтальном
положении на спине. При появлении симптомов нарушения
витальных функций необходимо осуществить вызов на себя
реанимационной бригады. При невозможности вызова, начать
оказание помощи по протоколу сердечно-легочной реанимации.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ НАЛИЧИИ

СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Принципиальный момент оказания помощи пациенту с

септическим шоком - проведение противошоковой инфузионной
терапии в течение первого часа.
Адекватная терапия первого часа определяет исход
заболевания.

При выявлении у ребенка симптомов СШ необходимо вызвать

на себя реанимационную бригаду скорой медицинской помощи, а
затем приступать к лечебным мероприятиям.
Наличие у ребенка симптомов септического шока является
показанием к немедленному проведению противошоковой
инфузионной терапии.
Сосудистый доступ должен быть обеспечен в течение 60-90
секунд. При невозможности провести венепункцию, выполняется
внутрикостная инъекция. Место пункции – передняя поверхность
большеберцовой кости, 1-1,5 см ниже бугристости. Достоверность
положения иглы определяется по получению костного мозга при
аспирации.
Методика внутрикостной инъекции.
11
 Выполнение пункции кости осуществляется только
специальной дрелью для внутрикостной инъекции. Предварительно
проводится обработка места пункции дезинфицирующим
раствором и при необходимости (ребенок в сознании) выполняется
местная анестезия 2 мл 1% раствора лидокаина. Место пункции:
передняя поверхность большеберцовой кости, 1-1,5 см ниже
бугристости.
Ощущение провала и аспирация костного мозга
свидетельствует о проникновении иглы в костно-мозговой канал
или губчатое вещество кости.
О правильном положении внутрикостной иглы можно судить
по жесткой фиксации иглы в кости, аспирации костного мозга и
легкости введения жидкости. При введении больших объемов
жидкости следует наблюдать за конечностью (изменение цвета,
объема) и в случае сомнений - изменять сосудистый доступ на
венозный или внутрикостный на другой стороне.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕНИНГОКОККОВОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ, ОСЛОЖЕНЕННОЙ СЕПТИЧЕСКИМ
ШОКОМ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Таблица 5
Задачи Мероприятия Цели
Поддержание или
восстановление СБП≤2 сек
проходимости Валик под плечи Теплые
дыхательных Выведение вперед нижней
конечности.
путей, челюсти
спонтанного Подача кислорода со Диурез>1
скоростью 10 литров в мин. мл/кг/час
дыхания,
оксигенация Восстановление
Внутривенное сознания.
Восстановление и
(внутрикостное) введение
поддержание Уменьшение
0,9% р-ра NaCl 20 мл/кг за
кровообращения 15 минут; тахикардии
(нормализация
перфузии и АД) При недостаточном эффекте
или его отсутствии - повтор

12
 болюса до суммарной дозы 40
мл/кг за 15 минут. В ходе
транспортировки
осуществлять инфузию
кристаллоидов со скоростью
10 мл/кг/час.
Решение вопроса о начале
инфузии дофамина или
адреналина/норадреналина
(см. алгоритм действий)
Цефтриаксон - 50 мг/кг
(разовая доза)
Этиотропная Альтернативный –
терапия Левомицетина сукцинат
натрия – 25 мг/кг (разовая
доза)
Согласно «Стандарту скорой медицинской помощи детям при
менингококковой инфекции» – дексаметазон 15 мг, преднизолон 60 мг.
В клинических исследованиях, проведенных за рубежом, эффективность
применения кортикостероидов при септическом шоке не доказана.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ

ФОРМАМИ МИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Лечение больных с генерализованными формами

менингококковой инфекции проводиться в инфекционном
отделении, при наличии септического шока – в отделении
реанимации и интенсивной терапии.
«Жидкостная» реанимация (обеспечение венозного доступа и
в/венный болюс раствора), как средство коррекции нарушений
гемодинамики, начинается на догоспитальном этапе или в любом
отделении, и далее продолжается в отделение реанимации.

ПРИ ОТСУТСТВИИ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

(при налаженной инфузионной терапии)
Таблица 6
Антибиотики
Бензилпенициллин
основные
Доза, кратность 300 - 500 тыс. ед/кг в сутки в/м с

13
 интервалом в 3-4 часа
Цефтриаксон
100 мг/кг в сутки в/м или в/в через 12
часов
Антибиотик
Левомицетина сукцинат натрия
альтернативный
80-100 мг/кг в сутки в/м или в/в через 6
Доза, кратность
часов
Продолжительность
7-10 дней
курса
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕНИНГОКОККОВОЙ
ИНФЕКЦИЕЙ, ОСЛОЖЕНЕННОЙ СЕПТИЧЕСКИМ
ШОКОМ, В СТАЦИОНАРЕ

• Госпитализация в отделение реанимации;

• Консультация с Реанимационно-консультативным центром ОАРИТ
АДКБ (660536)
• Совместное ведение ребенка (педиатр/инфекционист+реаниматолог)

Таблица 7
Задачи Мероприятия Цели
Поддержание или
восстановление
Дотация кислорода 10
проходимости
литров/мин СБП≤2 сек
дыхательных путей,
оксигенации, Интубация трахеи, ИВЛ Теплые конечности.
вентиляции (см. показания)
Диурез>1 мл/кг/час
Восстановление и Нормализация
Внутривенное или
поддержание ментального статуса
внутрикостное введение
кровообращения дофамина 5-10 мкг/кг/мин Уменьшение
(нормализация или
тахикардии
перфузии и АД). Адреналина/Норадреналина
0,05-0,3 мкг/кг/мин* Нормализация АД
Кристаллоиды (Натрия
хлорид 0,9%, р-р Рингера,
Инфузионная терапия
Стерофундин) или 5%
раствор Альбумина

14
 Жидкость реанимации не
входит в расчетный
суточный объем

Цефтриаксон - 100
мг/кг/сут.
Альтернативный
Антибактериальная
антибиотик - Левомицетина До купирования шока
терапия сукцинат натрия
80-100 мг/кг/сут. (не более
2 г/сутки)

Коррекция гипогликемии 500 мг/кг (5 мл/кг 10% глюкозы).

Коррекция гипокальциемии (общий кальций <2; ионизированный <1

ммоль/л) 0,3 мл/кг 10% глюконата кальция или 0,1 мл/кг 10% хлорида
кальция.

Поддержание гемоглобина не менее 100 г/л

* выбор кардиотоника и вазопрессора основывается на данных

клинической картины и инвазивной оценке показателей
гемодинамики.

При использовании больших объёмов жидкость должна быть

подогрета до температуры 36-370С всеми доступными
способами.

Если в течение часа проведения противошоковых

мероприятий, которые включали в себя жидкостную нагрузку и
инфузию адреналина, не удается стабилизировать пациента, шок
расценивается как катехоламин-резистентный. В этой ситуации
следует начать заместительную терапию гидрокортизоном
(солукортеф). Суточная доза гидрокортизона до 50 мг/кг в виде
продленной инфузии или 4-х кратной инъекции после начального
болюса 1 мг/кг. Препарат отменяется ступенчато через сутки после
стабилизации состояния.

15
 Доказанный дефицит факторов свертывания, подтвержденный
анализом коагулограммы, является показанием к заместительной
терапии свежезамороженной плазмой.

Дальнейшая тактика терапии септического шока базируется на

инвазивной оценке показателей гемодинамики и включает
инфузионную терапию, инфузию вазопрессоров (адреналин,
норадреналин), инотропных препаратов (дофамин, добутамин),
гормонов и вазодилататоров (нитроглицерин).

Конечные цели терапии септического шока:

1. СБП≤2 сек
2. ЧСС в пределах возрастной нормы
3. Теплые конечности
4. Диурез >1 мл/кг/час
5. Нормальный ментальный статус
6. Сердечный индекс >3,3л/мин/м2 и <6л/мин/м2 с нормальным
для возраста перфузионным давление (СрАД-ЦВД)
7. Центральная венозная сатурация (ScvO2>70%)
8. Нормальные показатели МНО, КЩС, лактата
9. Гемоглобин>100г/л

При отсутствии эффекта от целевой терапии инотропами,

вазопрессорами, вазодилататорами, поддержания метаболического
(кальций, глюкоза) и гормонального (гидрокортизон, инсулин)
гомеостаза, шок расценивается как рефрактерный.

У детей с рефрактерным шоком следует подозревать одно из

ниже приведенных патологических состояний: абсолютная
адреналовая недостаточность (заместительная терапия
гидрокортизоном), гидроперикард (пункция перикарда),
пневмоторакс (торакоцентез).

16
 0 мин
Распознать нарушение сознания и перфузии. Начать ингаляцию
кислорода. Обеспечить сосудистый/внутрикостный доступ
С М П

5 мин
После 2-х
15
При отсутствии гепатомегалии и хрипов в легких в/в (в/к) вести болюс 20 мл/кг болюсов
жидкости начать
мин изотонического NaCl и проводить оценку после каждого болюса до общей дозы 60 введение
мл/кг или до нормализации перфузии. Прекратить инфузию при появлении хрипов инотропов
60 или гепатомегалии. Коррекция гипогликемии, гипокальциемии. Назначить
Отделение реанимации и интенсивной терапии

мин антибиотик
Шок не регрессировал
Шок, рефрактерный к волемической терапии - начать введение инотропов
(в/в; в/к), предпочтительно Адреналин 0,05-0,3 мкг/кг/мин. Для обеспечения
интубации или центрального венозного доступа использовать кетамин+атропин (в/в;
в/к; в/м).
При холодном шоке титровать Адреналин 0,05-0,3 мкг/кг/мин
(при отсутствие А титровать дофамин 5-9 мкг/кг/мин)
Титровать НА от 0,05 мкг/кг/мин пошагово до реверсии теплого шока
(при отсутствие НА титровать дофамин >10 мкг/кг/мин)

Шок не регрессировал
Болюс 1 мг/кг.
Катехоламин-резистентный шок: При абсолютной адреналовой недостаточности рассмотреть Инфузия 1-2
терапию гидрокортизоном мг/кг/час

Мониторинг ЦВД, поддерживать нормальное перфузионное давление (САД-ЦВД) и ScvO2>70%

Холодный шок с Холодный шок с низким Теплый шок с низким АД:

нормальным АД:
1.Титровать жидкость и
адреналин, ScvO2>70%,
Hb>100г/л
2.Если ScvO2<70% -
добавить вазодилататоры и
жидкостную нагрузку
(нитраты, милринон).
Обсудить возможность
применения
левосимендана
АД:
1.Титровать жидкость и
1.Титровать жидкость и норадреналин, ScvO2>70%
адреналин, ScvO2>70%,
Hb>100г/л 2.Если сохраняется
гипотензия – подумать о
2. Если сохраняется вазопрессине,
гипотензия – подключить терлипрессине или
норадреналин ангиотензине
3.Если ScvO2<70% обсудить 3.Если ScvO2<70% -
возможность применения обсудить возможность
добутамина, милринона или применения низких доз
левосимендана адреналина

Шок не регрессировал

Персистирующий катехоламин резистентный шок: исключить и устранить

гидроперикард, пневмоторакс, внутрибрюшное давление>12 мм рт.ст.

Обсудить необходимость инвазивного мониторинга PICCO, термодилюция,

УЗ доплерография для определения тактики (объем, инотропы,
вазопрессоры, вазодилататоры или гормональная терапия)

Цель: Сердечный Индекс (СИ) >3,3л/мин/м2 и <6л/мин/м2

Шок не регрессировал

Рефрактерный шок: ЭКМО

Алгоритм целевой пошаговой гемодинамической поддержки у детей

Каждый последующий шаг выполняется при неэффективности предыдущего и сохранении
признаков шока.
1) Цели первого часа: восстановление и поддержание нормальной ЧСС, СБП<2 сек,
нормального АД. Поддержать нормальную оксигенацию или, если возможно, вентиляцию.
2) Последующие цели интенсивной терапии – если шок сохраняется, восстановить и
поддержать нормальное перфузионное давление (СрАД-ЦВД; СИ >3,3л/мин/м2 и
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
<6л/мин/м2; ScvO2>70%.
17
 Основная цель инфузионной терапии - обеспечить адекватный объем
циркулирующей крови, оптимальную оксигенацию тканей и поддержание
церебрального перфузионного давления.
Необходимо помнить, что бактериальный менингит и
менингококцемия могут приводить к неадекватной секреции АДГ,
следствием чего является задержка выведения жидкости почками, снижение
осмоляльности плазмы и развитие гипонатриемии. При бактериальном
менингите эти водно-электролитные нарушения приводят к формированию
отека головного мозга, повышению риска развития судорог и,
соответственно, неудовлетворительному неврологическому исходу.
При принятии решения о выборе объема инфузионной терапии у
пациента с предполагаемой или подтвержденной менингококковой
инфекцией следует оценить следующие позиции:
 наличие шока
 наличие симптомов повышения ВЧД
 наличие симптомов дегидратации
При формировании программы инфузионной терапии, количество
жидкости, введенное с противошоковой целью (20-40-60 мл/кг) не
включается в общий суточный объем жидкости. По стабилизации
показателей гемодинамики (купирование симптомов шока) темп
инфузионной терапии сокращается до физиологической потребности.
Состав инфузионной терапии включает сбалансированные
кристаллоидные растворы и глюкозу (NaCl 0.9% с 10% глюкозой; раствор
Рингера, Стерофундин, Ионостерил).
Необходимо максимально рано использовать энтеральный путь
поступления жидкости.
Следует избегать введения чрезмерных объемов жидкости ввиду высокого
риска развития гипергидратации, ухудшения показателей функционирования
ССС и прогрессирующего нарушении газообмена.
Для расчета суточной потребности в жидкости используйте таблицу 16.

Суммарный объем жидкости должен составлять физиологическую

потребность во избежание гипогликемии и поддержания электролитного
баланса

Во избежание гипергликемии не следует превышать темп инфузии

глюкозы выше 6 мг/кг/мин.
При проведении инфузионной терапии необходим тщательный контроль
электролитного состава крови и гликемического профиля, не реже одного
раза в день. У нестабильных пациентов, или требующих проведения
экстренной коррекции – чаще (2-3 раза в сутки). Особое внимание следует
уделять детям, имевшим исходно низкий уровень глюкозы.

Необходимый объем лабораторного мониторинга:

КЩС
18
 Глюкоза плазмы
Лактат
Электролитный состав плазмы (калий, натрий, магний, кальций, хлор)
ОАК+Тромбоциты (наиболее важен мониторинг уровня тромбоцитов!)
Коагулограмма
Мочевина, креатинин
АЛТ, АСТ

ПРИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКАХ ОТЁКА ГОЛОВНОГО МОЗГА

НАЧАТЬ МЕРОПРИЯТИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ:
 Возвышенный головной конец 30о. Срединное положение головы.
 Поддержание нормальной температуры.
 Респираторная терапия (ИВЛ в режиме нормовентиляции рСО2 32-35
мм.рт.ст.). Допустима кратковременная гипервентиляция со снижением
уровня раСО2 до 30-32 мм.рт.ст.
 Режим нормогидратации. Объём инфузионной терапии ½ - ¾ ФП. Состав:
глюкозо-солевые растворы (с контролем уровня глюкозы и натрия).
 Избегать артериальной гипотензии. Корректировать АД подбором дозы
вазопрессорных препаратов (адреналин) с целью поддержания
перфузионного давления головного мозга.
 Избегать гипонатриемии. При гипонатриемии менее 135 ммоль/л
рассмотреть вопрос об использовании 3% раствора натрия хлорида в дозе
2-3 мл/кг
 Противосудорожная и седативная терапия (тиопентал натрия 2-3 мг/кг/час
или дормикум 0,1-0,2 мг/кг/час).

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

ПОКАЗАНИЯ К ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ

 Утрата глотательного рефлекса

 Необходимость проведения любой респираторной поддержки.
 Клинически определяемое увеличение работы дыхания.
 Уменьшение частоты и глубины дыхания или апноэ.
 Прогнозируемая ДН: нерегулярное дыхание (Чейн-Стокса), гипоксия или
снижение сатурации, гиперкапния.
 Некупированный шок, несмотря на инфузию 40 мл/кг.
 Нарушения сознания:
o углубление нарушения сознания (Шкала ком Глазго <9) (табл.5)
o внезапное ухудшение до 3 баллов
 Неконтролируемый судорожный синдром.
 Необходимость стабилизации, проведения нейровизуальных
исследований, транспортировки (авиа, авто).

19
Прогностически неблагоприятные признаки развития гипертоксической
формы (фульминантной, молниеносной, сверхострой) менингококковой
инфекции
Ранний возраст ребенка - до 1 года.
Быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с некротическим
компонентом на фоне проводимой терапии.
Преимущественное расположение сыпи на лице и туловище.
Низкое артериальное давление, плохо поддающееся коррекции.
Гипотермия.
Кровоточивость из мест инъекций.
Лейкопения.
Лимфопения.
Тромбоцитопения.
Нарушение сознания.

20
 ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Таблица 8
Стадии инфекционного процесса (4)
Термин Определение
Синдром системного Наличие двух или более указанных
воспалительного симптомов (Таблица 8): Нестабильность
ответа (ССВО) температуры (> 38.5оС / <36оС)1,
Тахикардия/брадикардия, тахипноэ или
ИВЛ, лейкоцитоз/лейкопения.
Сепсис Очаг инфекции+2 и более признаков ССВО
Тяжелый сепсис Сепсис + органная дисфункция (Таблица
10):
Дисфункция ССС, нарушение тканевой
перфузии, ОРДС/ОПЛ, ИВЛ,
Изменение ментального статуса,
повышение креатинина, повышение уровня
печеночных ферментов общего билирубина
или трансаминаз.
Септический шок Гипотензия, рефрактерная к инфузионной
терапии: гипотензия или гипоперфузия,
несмотря на жидкостную нагрузку.
Полиорганная Дисфункция не менее двух систем
недостаточность
1-Температура тела должна быть измерена ректально, в мочевом пузыре, во рту или
датчиком центральной температуры (в пищеводе)
Таблица 9
Пограничные возрастные показатели ССС,
дыхательной системы и лейкоцитоза (4)
Возрастная Тахикардия Брадикардия ЧД Лейкоциты Систолическое
группа (уд/мин) (уд/мин) (дых/мин) х 103 АД мм рт. ст.
0 дней – 1
>180 <100 >50 >34 <65
нед
1 нед – 1 >19,5 или
>180 <100 >40 <75
мес <5
1 мес – 1 >17,5 или <
>180 <90 >34 <100
год 5
Нет >15,5 или <
2 – 5 лет >140 >22 <94
данных 6
Нет данных >13,5 или <
6 – 12 лет >130 >18 <105
4,5
Нет данных >11 или <
13 – 18 лет >110 >14 <117
4,5

21
 Таблица 10

Диагностические критерии полиорганной недостаточности (4)

Критерии

Дисфункция сердечно-сосудистой системы: Наличие следующих признаков, несмотря на

внутривенное введение изотонических растворов в объеме ≥ 40 мл/кг за 1 час:
Снижение систолического АД < 5-го процентиля от среднего для возраста значения
ИЛИ
Необходимость использования вазоактивных препаратов для поддержания АД на
нормальном уровне (допамин > 5 мкг/кг/мин или добутамин, адреналин или
норадреналин в любой дозе) ИЛИ
Присутствие, по крайней мере, двух показателей из следующих:
Необъяснимый метаболический ацидоз (BE < - 5 ммоль/л)
Повышение лактата в 2 раза и более относительно нормы
Олигурия: диурез < 0,5 мл/кг/ч
Замедленное время заполнения капилляров (> 5 сек)
Разница между центральной и периферической температурой > 3°С

Дисфункция дыхательной системы:

PaO2/FiO2 < 300 при отсутствии «синего» порока сердца или фонового заболевания легких
ИЛИ
PaCO2 > 65 mm Hg или на 20 mm Hg выше, чем начальный уровень ИЛИ
Потребность в проведении ИВЛ
Дисфункция центральной нервной системы
Оценка по Шкале ком Глазго (ШКГ) < 11 баллов ИЛИ
Усугубление ментального статуса со снижением оценки по ШКГ на 3 балла и более по
сравнению с изначально нарушенным уровнем сознания
Дисфункция гемостаза
Содержание тромбоцитов < 80 × 109/л или снижение уровня тромбоцитов на 50% по
сравнению с наибольшим за последние 3 дня значением (для пациентов с
гематологической/онкологической патологией) ИЛИ
Международное нормализованное отношение > 2
Почечная дисфункция
Уровень креатинина выше возрастной нормы в 2 раза и более или двукратное повышение по
сравнению с начальным уровнем
Печеночная дисфункция
Уровень общего билирубина ≥ 68,4 мкмоль/л ИЛИ
Уровень АЛТ в 2 раза и более превышает возрастную норму

22
 Таблица 11
Гемодинамические определения шока (1)

Холодный или Нарушение ментального статуса в результате снижения

теплый шок перфузии; СБП>2 сек (холодный шок) или быстрое
заполнение капилляров (теплый шок); слабый (холодный)
или скачущий (теплый) периферический пульс; пятнистые
холодные конечности (холодный шок); редукция диуреза
<1мл/кг/час
Рефрактерный к Симптомы шока сохраняются, несмотря на жидкостную
объему дофамин- реанимацию в объеме ≥60 мл/кг и инфузию дофамина 10
резистентный мкг/кг/мин
шок
Катехоламин- Персистируюший шок, несмотря на целевую терапию
резистентный катехоламинами; адреналином или норадреналином
шок
Рефрактерный Шок сохраняется, несмотря на целевую терапию
шок инотропами, вазопрессорами, вазодилататорами,
поддержание метаболического (кальций, глюкоза) и
гормонального (тироидные гормоны, гидрокортизон,
инсулин) гомеостаза

Таблица 12

Нормальные возрастные показатели ЧСС и перфузионного давления

(СрАД-ЦВД; СрАд-внутрибрюшное давление) (1)

Перфузионное давление
Возрастные категории ЧСС (уд/мин)
(мм рт.ст.)
Доношенный
120-180 55
новорожденный
До 1 года 120-180 60
До 2 лет 120-160 65
До 7 лет 100-140 65
До 15 лет 90-140 65

23
 Таблица 13
Параметры, контролируемые при лечении больных с МИ

Требуется лечение
Параметр Коррекция
при снижении менее
5 мл/кг 10% глюкоза
Глюкоза 3 ммоль/л
1 ммоль/кг NaHCO3 через 20
рН 7,2 мин после начала вентиляции.
Контроль рСО2!
0,25 ммоль/кг КСl за 30 мин
Калий 3,5 ммоль/л
под контролем ЭКГ
0,3 мл/кг 10% глюконата
Кальций 2 ммоль/кг кальция за 30 мин
(не более 20 мл)
3% NaCl 2-3 мл/кг при
Натрий Менее 135 ммоль/л судорогах. Увеличение дотации
натрия до 3-5 ммоль/кг/сут
Инфузионная терапия,
Лактат Более 2 ммоль/л вазопрессоры, кардиотоники,
гемотрансфузия, кислород/ИВЛ

Таблица 14

Параметры частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и

систолического артериального давления в зависимости от возраста
Возраст Частота дыхания Возраст Систолическое
(годы) (число в мин) (годы) давление
<1 30-40 (мм. рт. Ст.)
1-2 25-35 <1 70-90
2-5 25-30 2-5 80-100
5-12 20-25 5-12 90-110
>12 15-20 >12 100-120

Возраст (годы) Частота сердечных сокращений

(ударов в минуту)
<1 110-160
1-5 100-150
2-5 95-140
5-12 80-120
>12 60-100

24
 Таблица 15
Детская шкала комы Глазго (9)

Тест Ответ Оценка

Произвольное 4
Как реакция на голос 3
Открывание глаз
Как реакция на боль 2
Отсутствует 1
Ребёнок улыбается,
ориентируется на звук,
5
следит за объектами,
интерактивен
Ребёнка при плаче можно
успокоить,
4
интерактивность
Речевая реакция
неполноценная
При плаче успокаивается,
3
но ненадолго, стонет
Не успокаивается при
2
плаче, беспокоен
Плач и интерактивность
1
отсутствуют
Выполнение движений по
6
команде
Целенаправленное
движение в ответ на
5
болевое раздражение
(отталкивание)
Отдёргивание конечности в
ответ на болевое 4
раздражение
Двигательная реакция
Патологическое сгибание в
ответ на болевое
3
раздражение
(декортикация)
Патологическое разгибание
в ответ на болевое
2
раздражение
(децеребрация)
Отсутствие движений 1

Интерпретация полученных результатов

 15 баллов — сознание ясное.
 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.
 9—10 баллов — сопор.
 7—8 баллов — кома 1.
 5—6 баллов — кома 2
 3-4 балла — кома 3

25
 Таблица 16
Расчет суточной потребности в жидкости

Вес, кг Объем жидкости, мл/кг

До 10 100
10-20 1000+50 мл/кг свыше 10
Более 20 1500+20 мл/кг свыше 20

Например, у ребенка 15 кг потребность в жидкости будет составлять

1000+(5*50)=1250 мл/сут. У ребенка 11 кг – 1050 мл.

ДИАГНОСТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Для бактериологического подтверждения менингококкового
назофарингита и выявления назофарингеального менингококкового
носительства исследуют носоглоточную слизь.
Назофарингеальную слизь с задней стенки глотки берут натощак или
через 3 - 4 часа после еды стерильным ватным тампоном. Материал берут с
обязательным надавливанием шпателем на корень языка для наиболее
полного открытия глоточного отверстия. Тампон вводят ватным концом
кверху за мягкое небо в носоглотку и проводят 2 - 3 раза по задней стенке.
При извлечении из носоглотки тампон не должен касаться окружающих
тканей (зубы, слизистая щек, язык, небный язычок). После извлечения из
носоглотки содержащуюся на тампоне слизь засевают на чашки
(сывороточный агар и сывороточный агар с линкомицином) или помещают в
транспортировочную среду для немедленной доставки в лабораторию.
Допускается применение готовых питательных транспортировочных сред,
разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном
порядке.
При генерализованных формах основным биологическим материалом
для исследования служит спинномозговая жидкость и кровь.
Спинномозговую жидкость отбирают у больного при пункции на
этапе поступлении в стационар до начала антибиотикотерапии с
соблюдением правил асептики. Ликвор после пункции распределяют для
исследования следующим образом:
- 1,0 мл направляют в клиническую лабораторию для проведения общего
ликворологического и цитологического исследования;
- 0,2 мл направляют для постановки полимеразной цепной реакции
(вирусологическая лаборатория, Архангельск, Гайдара 24);
- 1,0 мл направляют для первичного бактериологического посева,
бактериоскопии.

26
 Кровь отбирают из вены при поступлении больного в стационар с
соблюдением правил асептики и до начала антибиотикотерапии. Образцы
распределяют следующим образом:
- для бактериологического посева - 2,0 - 5,0 мл - у детей и 1,0 - 2,0 мл - у
новорожденных;
- несколько капель крови наносят на предметное стекло для приготовления
препарата "толстой капли" крови.
Материал для бактериологических исследований доставляют в
бактериологическую лабораторию немедленно после отбора в
специальных контейнерах, способных поддерживать температуру 37 °С.
При невозможности быстрой доставки материала из отделения в
лабораторию (ночное время, выходные и праздничные дни и др.) материал
хранят следующим образом:
- посевы ликвора на первичной чашке с "шоколадным" агаром и в 0,1%
полужидком питательном агаре, а также посев крови хранят в условиях
термостата при 37 °С.

Требования отбора и посева материала

Правильный забор материала, точным доступом к очагу

инфекции, с соблюдением асептики.
Доставка образцов или посевов в лабораторию
незамедлительно в теплом виде или временное сохранение до
доставки в условиях термостата при 37°С в течение не более чем 12 часов.

ПРОФИЛАКТИКА МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ

Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2512-09

3.3. Больных генерализованной формой менингококковой инфекции или с

подозрением на это заболевание немедленно госпитализируют в
инфекционный стационар.
3.4. О каждом случае заболевания генерализованной формой
менингококковой инфекции, а также подозрении на заболевание
медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых
и оздоровительных организаций, независимо от ведомственной
принадлежности и организационно-правовой формы, а также медицинские
работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, в течение 2
часов сообщают по телефону и затем в течение 12 часов посылают
экстренное извещение по установленной форме в органы, осуществляющие
государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту
регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).
27
4.4. В очаге после госпитализации больного генерализованной формой или
подозрения на нее накладывается карантин сроком на 10 дней.
В течение первых 24 часов врач-отоларинголог проводит осмотр лиц,
общавшихся с больным, с целью выявления больных острым
назофарингитом. Выявленные больные острым назофарингитом подлежат
бактериологическому обследованию до назначения им соответствующего
лечения. После проведения бактериологического обследования лиц с
явлениями острого назофарингита госпитализируют в стационар (по
клиническим показаниям) либо оставляют на дому для соответствующего
лечения при отсутствии в ближайшем окружении детей в возрасте до 3-х
лет. Всем лицам без воспалительных изменений в носоглотке проводится
химиопрофилактика одним из антибиотиков (Приложение), с учетом
противопоказаний. Отказ от химиопрофилактики оформляется записью в
медицинской документации и подписывается ответственным лицом и
медицинским работником.
4.5. На период карантина за очагом устанавливается медицинское
наблюдение с ежедневной термометрией, осмотром носоглотки и кожного
покрова. В детские дошкольные организации, дома ребенка, детские дома,
школы, школы-интернаты, в детские оздоровительные организации не
допускается прием новых и временно отсутствующих детей, перевод
персонала из групп (класса, отделения) в другие группы.
5.1. Выписку из стационара реконвалесцентов генерализованной формы
менингококковой инфекции или менингококкового назофарингита проводят
после клинического выздоровления.
5.2. Реконвалесцентов генерализованной формы менингококковой инфекции
или менингококкового назофарингита допускают в дошкольные
образовательные организации, школы, школы-интернаты, детские
оздоровительные организации, стационары, средние и высшие учебные
заведения после однократного бактериологического обследования с
отрицательным результатом, проведенного не ранее чем через 5 дней после
законченного курса лечения. При сохранении носительства менингококка
проводится санация одним из антибиотиков.

ПРИЛОЖЕНИЕ к СП 3.1.2.2512-09
"Профилактика менингококковой инфекции"

ПРЕПАРАТЫ, РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВОЗ ДЛЯ

ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ В ОЧАГАХ МЕНИНГОКОККОВОЙ
ИНФЕКЦИИ

Rifampicin <*> - Взрослым - 600 мг через каждые 12 часов в течение 2-х

дней;
<*> Не рекомендуется беременным.
Детям от 12 мес. - 10 мг/кг веса через 12 часов в течение 2-х дней;
Детям до года - 5 мг/кг через 12 час. в течение 2-х дней.
28
Ciprofloxacin <*> - (лицам старше 18 лет) 500 мг 1 дозу.
<*> Не рекомендуется лицам моложе 18 лет, беременным и кормящим
матерям.
Ampicillin - Взрослым по 0,5 4 раза в день 4 дня. Детям по той же схеме в
возрастной дозировке.
Вакцины для профилактики менингококковой инфекции,
зарегистрированные в РФ

Вакцина Тип Состав Схема

Вакцина ПС Полисахариды Детям 1–8 лет — по 0,25

менингококковая А серогруппы А мл,
(НПО «Микроген», от 9 лет и старше — по
Россия) 0,5

Полисахаридная ПС Полисахариды Детям с 2 лет и

менингококковая А + серогрупп А и С взрослым — 1 доза 0,5
С мл
(Санофи Пастер
С.А.,Франция)
Менцевакс АСWY ПС Полисахариды Детям старше 2 лет и
(ГлаксоСмитКляйн серогрупп взрослым — 1 доза
Байолоджикалз А,С,W-135, Y 0,5 мл
с.а.,Бельгия)

Менюгейт К Олигосахариды Детям с 2 мес. —

(Новартис Вакцинс энд серогруппы С 3 дозы (по 0,5 мл) с
Диагностикс С.р.л., интервалом 4–6 нед.
Италия) Подросткам — 1 доза

Менвео К Олигосахариды Детям с 2 до 23 мес. 3

(Новартис, Италия) серогрупп дозы и ревакцинацией в
А,С,W-135, Y 12-16 мес., с 7 до 23 мес.
1 доза

Менактра К Полисахариды Детям в возрасте

(Санофи Пастер серогрупп 9–23 мес. — 2 дозы с
Инк.,США) А,С,W-135, Y интервалом не менее 3
мес.
Лицам 2–55 лет —
однократно
29
Литература:
1. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Интенсивная
терапия инфекционных заболеваний у детей.- Санкт-Петербург: Элби-СПб,
2010- С.212-226.
2. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных
бактериальных менингитов. Методические указания. МУК 4.2.1887-04.- М.,
2005.
3. Менингококковая инфекция у детей (эпидемиология, клиника,
диагностика, терапия и профилактика): Методические рекомендации / под
редакцией заслуженного деятеля науки РФ, профессора академика РАМН
Ю.В. Лобзина. - СПб., 2009.- 60с.
4. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция у детей.-
Санкт-Петербург: Тактик-Студио,2015.- 840 с.
5. Нейроинфекции у детей (коллективная монография) / Под ред. з.д.н.
РФ, д.м.н., профессора Н.В. Скрипченко. – Санкт-Петербург: «Тактик-
Студио», 2015. – С.122-144.
6. Септический шок при инфекционных заболеваниях у детей:
диагностика и ведение: Медицинское пособие. – Санкт-Петербург: Тактик-
Студио, 2014. – 28 с.
7. Сорокина М.Н., Иванова В.В., Скрипченко Н.В. Бактериальные
менингиты у детей. – М.: Медицина, 2003.- С.49-66.
8. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика
менингококковой инфекции». СП 3.1.2.2512-09.
9. Приказ МЗ РФ от 09.11.2012 n 804н "Об утверждении стандарта
специализированной медицинской помощи детям при генерализованной
форме менингококковой инфекции тяжелой степени тяжести"
(зарегистрировано в Минюсте РФ 30.01.2013 n 26749).
10. Приказ МЗ РФ от 24.12.2012 n 1444н "Об утверждении стандарта
скорой медицинской помощи детям при менингококковой инфекции
неуточненной" (зарегистрировано в Минюсте рф 14.02.2013 n 27078).
11. http://guidance.nice.org.uk/CG102 Bacterial meningitis and meningococcal
septicaemia: management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia
in children and young people younger than 16 years in primary and secondary care
– NICE clinical guideline 102
12. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of
Severe Sepsis and Septic Shock: 2012. / Critical Care Medicine February 2013 –
Volume 41 – Number 2. – p. 580-637.
13. American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for
Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. / Critical Care
Medicine June 2017 – Volume 45 – Number 6. – p. 1061-1092
14. Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and
neonatal septic shock: 2007 update from the American College of Critical Care
Medicine Crit. / Care Med 2009 – Vol 37, No2. – p. 666-688.
15. Derek S. Resuscitation and Stabilization of the Critically Ill Child. / S. Derek
et al. // Springer-Verlag London Limited, 2009.
30
16. Early goal-directed therapy in treatment of pediatric septic shock. / Shock. –
2010. – Vol. 34. – Supp. 1. – P.44-47.
17. Goldstein B. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions
for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. / B. Goldstein, B. Giroir. // Pediatr
Crit Care Med. – 2005. – Vol. 6. – No. 1.
18. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in
children and young people younger than 16 years in primary and secondary care.
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned
by the National Institute for Health and Clinical Excellence. – London – 2010.
19. Peter J. Murphy. Case Studies in pediatric critical care. / Murphy Peter J., C.
Marriage Stephen. // Cambridge University Press, 2009. P335.
20. Rogers textbook of pediatric intensive care. Fourth edition. Lippinсott
Williams&Wilkins, 2008.
21. S. Akech. Choice of fluids for resuscitation in children with severe infection
and shock: systematic review. / Akech S. // BMJ. – 2010. – p.314.
22. Teasdale G.M. Assessment of coma and impaired consciousness: A practical
scale. / G.M. Teasdale, B. Jennett. – Lancet, 1974.

31