1 задача ЯБ ДПК
Пациент 45 лет, по профессии программист
1.ЯБ ДПК, Н.Р.-ассоц. Деформация луковицы
ДПК. ГЭРБ, 1 ст. Хронический фарингит, ст.
ремиссии. Ожирение 1 ст.
2. Обоснование обычное
3. Обследование: ОАК, БХ (АЛТ, АСТ, общ белок,
амилаза), биопсия язвы, ЭКГ, УЗИ бр полости
4. Лечение:
- эрадикация Н.Р.: 14 дней ИПП (20 мг х
2р/д) + амоксициллин (1000 мг х 2р/д) +
кларитромицин (500 мг х 2р/д). При
неэффективности - квадротерапия:
ИПП+препарат висмута (120 мг х 4р/д) +
тетрациклин (500 мг х 4р/д) + метронидазол (500
мг х 3 р/д)
- домперидон 10 мл 3 р/сут
- рабепразол 20 мг х 2р/сут после
эрадикации при повышении риска обострения
- контроль ФГДС через примерно 1,5 мес
5.Дисп: врач-терапевт 1 раз в год (медицинский
осмотр, ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, б/х,
определение H.pylory, ФГДС с биопсией).
51 задача цирроз
Больной Т. 42 лет госпитализирован в стационар по
направлению
1.Цирроз печени токсической этиологии класс С
активная фаза. Синдром портальной гипертензии,
печеночно- клеточной недостаточности,
цитолитический синдром. Осложнения: печеночная
энцефалопатия 0ст. Гиперспленизм.
Гепатомегалия Тромбоцитопения. Анемия легкой
степени тяжести. Варикозно-расширенный вены
пищевода 1ст. Асцит 3 ст.
2.Выявлены желтуха, цитолиз, «печёночные
знаки»: малиновые ладони, «сосудистые
звёздочки», синдром портальной гипертензии
(гепатоспленомегалия, асцит, варикозное
расширение вен пищевода, передней брюшной
стенки, расширение портальной вены), признаки
печёночной недостаточности (гипоальбуминемия,
гипокоагуляция). По данным УЗИ - паренхима
печени, неравномерно диффузно-повышенной
эхогенности. Алкогольный анамнез
свидетельствует о наиболее вероятной этиологии
цирроза печени. Класс С выставлен согласно
классификации Чайльд-Пью - 11 баллов. Снижение
скорости теста связывания чисел свидетельствует
о I степени ПЭ. Тромбоцитопения в данной
ситуации связана с гиперспленизмом.
3. Обслед: анализы крови: коагулограмма, общий
белок, креатинин, мочевина, калий, натрий, ГГТ,
ЩФ, амилаза, маркеры вирусных гепатитов HEsAg,
антитела к HCV, ВИЧ- инфекции, общий анализ
мочи, копрограмма, ЭКГ, рентгенография ОГК
4. План ведения: отказ от алкоголя; диета с
содержанием белка 1,0 г/кг/сут (калорийность пищи
- 1800-2500 ккал/сут), ограничение содержания
соли до 5,2 г/сут.
- с целью уменьшения эндтоксинемии. Лактулоза -
15-45 мл 2-3 раза в сутки (стул до 2-3 раз в сутки).
- Рифаксимин 1200 мг/сут. 7-10 дней).
- Уменьшение токсического действия аммиака.
Орнитин-аспартат - 5 г по 1 -2 пакетика гранул,
растворённых в воде х 3 раза в день после еды.-
-Мочегонная терапия. Спиронолактон - 100мг/сут.
при недостаточности Фуросемид - 40 мг/сут
(повышение дозы на 40 мг каждые 7 дней до 160
мг/сут, критерий эффективности - уменьшение
массы тела на 2 кг/нед.).
-Снижение давления в портальной
вены.карведилол 3,12 мг 2 в сутки/ Анаприлин - 40
мг 1 раза в сутки
5.Печёночная энцефалопатия. Кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Гепаторенальный синдром. Инфекционные
осложнения (спонтанный бактериальный
перитонит, пневмония, инфекции мочевыводящих
путей и др.).
2 задача ФП
Больной Ф. 78 лет вызвал участкового врача на Больная 24 лет, фельдшер, боли воспалительного
дом по поводу жалоб на приступы сердцебиения ритма в суставах кистей
1.Впервые выявленная ФП,
тахисистолическая форма.
Но ритм должен быть ауск. неправильный, м.б
ошибка в условии
2. ДД: с трепетанием пр-й, наджел. ЭС,
наджелуд. парокс-й тах-й
3. Обследование: ОАК,ОАМ, БХ (глюкоза,
калий, гормоны щит., АЛТ, АСТ, общ белок,
лип.спектр), ЭКГ в 12 отв, холтер,Эхо-КГ
4. По шкале CHA2DS2-VASc
С - серд. нед-ть-1б; Н - наличие АГ в анамнезе-
1б; А - возраст 75 лет и старше-2б; D - СД-1б; S -
наличие инсульта или ТИА в анамнезе-2б
V - сосудистые заболевания (ИМ, осложненная
бляшка в аорте-1б, заболевание
периферических артерий); А - возраст 65-74
года-1б; S - пол (женский)-1б.
высокий риск 2 балла(возраст 75 и старше),
антикоагулянты показаны
5.АГ, ИБС, кардиомиопатия, клапанные пороки
сердца: митр. стеноз, митр. регургитация,
трикуспидальная регургитация, гипертиреоз,
ХОБЛ, миок-т, пер-т, ХБП, СД, ожирение. В
частности у данного пациента из-за
дислипидемии (высокий холестерин) можно
предположить наличие недиагностированной
ИБС.
52 задача СКВ
Системная красная волчанка, подострое течение,
степень активности 3(высокая), с поражением
суставов (полиартрит), кожи (эритема),
почек(Lupus-нефрит) крови (анемия,
лейкоцитопения, тромбоцитопения)
СРБ, комплемент С3,С4, а-SM, антитела к бетта2-
гликопротеину 1, антикардиолипиновые
антитела,волчаночный антикоагулянт, проба
Кумбса, (еще есть анализ: антитела к панели
антинуклеарных антигенов, там их оч много)
Лечение: с учетом тяжелого течения пульс-терапия
метилпреднизолоном 1000 мг в/в 3 дня, затем 40-60
мг ГКС (лучше метилпреднизолон), с очень
постепенным снижением до поддерживающей
дозировки ГКС + преп-ты кальция и вит D
Плаквенил (гидроксихлорохин) 200-400 мг/сут
Циклофосфамид (тк нефрит) 500–1000 мг/м2
еще могут использоваться азатиоприн,метотрексат,
микофенолата мофетил
Белимумаб (если будут показания,специфически
связывается с растворимым BLyS человека и
подавляет его) 3 инфузии 10 мг/кг с интервалом в 2
недели в стационаре, затем амбулаторно
ежемесячно
3 задача панкреатит 53 задача Острый лейкоз

Больная С. 47 лет на приеме терапевта по Мужчина 28 лет, 39.2, озноб, кровоточивость,

поводу почти постоянных, усиливающихся после “синячки” без причин и тд
погрешностей в диете болей

1.Вторичный ХП, билиарозависимый, болевая 1. Острый лейкоз. Анемия средней степени тяжести.
форма, средней тяжести, часто Тромбоцитопения.
рецидивирующего течения в стадии обострения. 2. Интоксикационный синдром (лихорадка, слабость),
Хронический реактивный персистирующий гиперпластический синдром (гепатоспленомегалия),
гепатит? Состояние после холецистоэктомии (7 анемический синдром (бледность кожных покровов,
лет назад). Вторичный (панкреатогенный) гемоглобин 78 г/л, что соответствует средней степени
сахарный диабет тяжести анемии), геморрагический синдром (петехии,
2.Подж. железа. В данном случае ХП развился экхимозы, кровоточивость десен), в ОАК - лейкоцитоз,
после холецистэктомии. Удалили резервуар для бластоз , лейкемический провал, тромбоцитопения,
желчи, повысилось давление в ЖВП и анемия,
панкреатическом протоке. Постепенно 3. КМП и цитологическое исследование мазка КМ
происходило нарушение функции ПЖ (миелограмма), цитохимическое исследование
вследствие влияния давления на ацинусы ПЖ. препарата КМ, иммунофенотипирование
Провоцирующий фактор обострения - гемопоэтических клеток-предшественниц в КМ,
погрешности в диете. цитогенетическое исследование аспирата КМ
3.ОАК, БХ (общий белок, белковые фракции, (кариотипирование).
трансаминазы, амилаза, липаза, трипсин, 4. Госпитализация в гематологическое отделение.
антитрипсин, билирубин общий, прямой), 5. Инфекционные, геморрагические осложнения,
гликемический профиль, гликированный поражение ЦНС (специфическая инфильтрация).
гемоглобин, анализ мочи на диастазу,
глукозурический профиль, анализ активности
эластазы-1 в кале, исследование дуоденального
содержимого, обзорная рентгенография
брюшной полости, УЗИ поджелудочной железы и
гепатобилиарной системы; МРХПГ.
4.Отказ от алкоголя, курения. В первые 3-5 дней
назначают голод, холод на эпигастральную
область и прием щелочных растворов каждые
2 ч, общий объем жидкости составляет 1,5 л
(слабый чай без сахара), при отсутствии
рвоты – слизистые крупяные отвары (овсяный,
рисовый).
Далее диета, дробный прием (5-6 раз) пищи с
содержанием белков и углеводов, степень
ограничения жиров зависит от тяжести
мальабсорбции и эффективности
заместительной ферментной терапии
Омепразол 20 мг 1 раз в сутки 3 мес
Дротаверин 40 мг 2-4 раза в день
Обезболивающие: кеторолак 10 мг по
требованию.
Панкреатин 25–40 тыс. МЕ единиц липазы на
основной прием пищи и 10–25 тыс. Круче всего
назначить креон (есть 10 и 25 тыс МЕ в 1
капсуле). Определиться с точной дозировкой
после анализа на амилазу и др ферменты.
Эмпирически можно начать с 25
Лечение сахарного диабета (рассмотреть
назначение инсулина).
5.Аппендицит, гастрит, язвенная болезнь, рак
поджелудочной железы, кишечная
непроходимость, внематочная беременность
4 задача БА 54 задача ХЛЛ

Больной 25 лет, водитель, обратился к Женщина, 61г., безболезненные опухолевидные

участковому терапевту с жалобами на появление эластичные образования и тд
эпизодов удушья с затрудненным выдохом

1.Неаллергическая бронхиальная астма, 1. Хронический лимфоцитарный лейкоз стадия B по

среднетяжёлое течение, впервые выявленная, Binet
неконтролируемая. Дыхательная
недостаточность 1 степени. 2. Бессимптомное увеличение лимфатических
2. Обследование: ОАК; спирометрия, узлов, спленомегалия, повышенная потливость.
спирометрия; рентгенография органов грудной В ОАК лейкоцитоз, лимфоцитоз, тени Боткина-
клетки в двух проекциях;аллергические пробы; Гумпрехта.
общий анализ мокроты; консультация врача- Стадия B, так как поражено больше 3
пульмонолога. лимфатических областей, гемоглобин больше 100
3.Лечение: г/л, тромбоциты больше 100х109/л
-.Отказ от курения;
-Симбикорт (формотерол+будесонид) 160+4,5 мг 3. Биопсия лимфатического узла и патолого-
или сальбутамол - анатомическое исследование биопсийного
для купирования приступа (операционного) материала лимфатического узла с
-Флутиказон 100-250 мкг/сут+ Салметерол 100 применение иммуногистохимических методов,
мкг/сут (Комбинация низких доз ингаляционных КМП, миелограмма, иммунофенотипирование
ГКС с длительно действующими b2-агонистами) мазка или трепанбиопсия. КТ органов грудной
- клетки
постоянная терапия
4. Провед.ВТЭ: Временно нетрудоспособен. 4. Дообследование, тактика определяется
Выдать ЛН на 3-4 дня. Нетрудоспособность до соматическим статусом пациента и наличием
стабилизации процесса. Противопоказан мутаций, госпитализация в гематологическое
тяжелый физический труд, контакт с отделение
токсическими веществами, работа в
неблагоприятных метеорологических условиях, 4. Прогноз неблагоприятный, осложнения
длительные командировки, длительная ходьба, инфекционные, анемия, трансформация в синдром
профессиональная речевая нагрузка. Рихтера.
5. Пок-ия к госпит-ии.: -Неудовлетворительный
ответ на лечение (ОФВ1<50% от должного после
применения бронходилататоров). -Симптомы
обострения астмы нарастают, или отсутствует
положительная динамика в течение 3 часов с
момента начала неотложных лечебных
мероприятий.
-Не наблюдается улучшения в течение 4-6 часов
после начала лечения системными
гдюкокортикостероидами.
5 задача ГБ
Пациент А.Т. 49 лет, инженер, обратился к Больная 48 лет работает преподавателем, боли в
участковому терапевту с жалобами на пястно-фаланговых
эпизодическое повышение АД
1.ГБ III стадии(из-за Атеросклероза ) . Степень
1.. Риск 4 (очень высокий).Атеросклероз артерий
нижних конечностей. Целевое АД 130-139/70-79
ЯБДК в стадии ремиссии.
2.ОАК , Б/Х ( глюкоза , креатинин , Аст/Алт,
СКФ,Хс по фракциям, электролиты , мочевая
кислота ), ОАМ, ЭКГ, ЭХО , Узи сосудов ног и
шеи, почек, консультация офтальмолога (при
необходимости )
3.Периндоприл 2.0 мг + Амлодипин 2.5 мг 1 раз
в день
4. иАПФ+БРА(нельзя впринципе)
Бета блок ( из-за ухудшения атеросклероза Арт.
ниж. кон.)
5.Осложнения :
Гипертонические кризы; нарушения мозгового
кровообращения нефросклероз,инфаркт
миокарда,сердечная недостаточность.
55 задача РА
РА серопозитивный, очень ранняя стадия,
активность 3 (DAS28 …), эрозивный (2
рентгенологическая стадия), АЦЦП+, ФК2
ОАМ, кровь на ВИЧ, гепатиты, диаскинтест, ЭКГ,
рентгенография ГК
Лечение:
1. Аркоксиа 60-90 мг/сут
2. Эзомепразол 20 мг за 30 мин до еды
3. Метотрексат начинаем с 10-15 мг п/к 1 раз в
неделю, затем повышаем на 5 мг каждые 2 недели
до 25-30 мг
Фолиевая кислота, через 24 ч после инъекции
метотрексата 10 мг (очень примерно - доза
метотрексата пополам, получается 5-10 мг) -
контроль АСТ,АЛТ,СКФ,ОАК 1 раз в месяц при
подборе дозы метотрексата, затем 1 раз в 3 мес
4. 7-10 дней метипред около 24-28 мг (пока
метотрексат не подействовал, ему надо минимум 4
недели для раскачки) с последующей отменой
метипреда до 0 в идеале, но возможно оставить
поддерж дозировку(4-8 мг)
если не метотрексат, то:
Лефлуномид 10-100 мг/сут или
Сульфасалазин 1,5-4г/сут
генно-инженерная:
иФНОальфа -инфликсим
Моноклон АТ - ритуксимаб
на ИЛ1 - анакинра
на ИЛ6 - актемра
бл. костимуляции Т лимф - абатацепт
5) через 6 мес боль,сохраняется активность, это не
ок, надо повышать дозировки базиса, менять
препараты или переходить на генно-инженерные
6 задача СД 2
При проведении дисп. у жен. 50 лет
1. Сахарный диабет 2 типа, впервые
выявленный, целевой уровень гликированного
гемоглобина (НbА1с)≤7 %. Ожирение 2 ст.,
Диабетическая нефропатия? АГ I степени, риск
III. Целевое АД 120-129/70-79 мм рт. ст.
2. Целевой уровень НвА1с ≤ 7 %, так как возраст
пациента 50 лет, нет тяжелых осложнений и нет
риска гипогликемической комы. Остальное
понятно из условия.
3. ОАК, определение уровня НвА1с, C6H12O6,
ПГТТ ? исследование мочи на альбуминурию,
БхАК: ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛПВП, АЛТ, АСТ, общий
билирубин, мочевина, креатинин, расчёт СКФ,
K+, Na+, ЭКГ, СМАД, ЭХО-Кг.
4. иФАП (рамиприл, фозиноприл) или БРА-II
(лозартан). Нефропротекция.
5. Метформин. Можно инг. SGLT2 рассмотреть
в доп. если есть деньги.
7 задача гастрит
Больная Р. 45 лет с жалобами на чувство Мужчина 32 лет. При обращении в поликлинику
тяжести, переполнения в животе предъявляет жалобы на неоформленный стул с
примесью крови до 10 раз в сутки
1.Хронический атрофический гастрит
антрального отдела желудка, ассоц-ный с Н.Р., в
стадии обострения. Постпрандиальный
дистресс-синдром.
2.ПДС на основании жалоб на чувство
переполнения после еды, не считается функц
диспепсией, поэтому выносится отдельно
3.Обследование классика: ОАК, УЗИ ОБП
4. Лечение: эрадикация Н.Р.: 14 дней ИПП (20 мг
х 2р/д) + амоксициллин (1000 мг х 2р/д) +
кларитромицин (500 мг х 2р/д). При
неэффективности - квадротерапия:
ИПП+препарат висмута (120 мг х 4р/д) +
тетрациклин (500 мг х 4р/д) + метронидазол (500
мг х 3 р/д)
- рабепразол 20 мг х 2р/сут после
эрадикации при повышении риска обострения
- контроль ФГДС через примерно 1,5 мес,
можно повторить Н.Р. тест
5. Дисп: врач-терапевт 1 раз в год (медицинский
осмотр, ОАК, ОАМ, кал на скрытую кровь, б/х,
определение H.pylory, ФГДС с биопсией).
56 задача ГБ
Больной Ю. 54 лет вызвал бригаду скорой
медицинской помощи. Предъявляет жалобы на
головную боль, шум в ушах
1.Гипертоническая болезнь II стадии,
Неконтролируемая гипертензия, риск 4 (очень
высокий). ГЛЖ, ожирение 1 степени. Целевое АД
120-129/70-79 мм рт. ст. ( Гипертонический криз ? )
2.Обоснование обычное
3.Снижение АД не более 25% от исходного за 2 часа
Эналаприл 1.25 мг /
фуросемид 40 мг В/В
4. ОАК , Б/Х ( глюкоза , креатинин , Аст/Алт, СКФ,Хс
по фракциям, электролиты , мочевая кислота ),
ОАМ, ЭКГ, ЭХО , Узи сосудов шеи , почек
.консультация офтальмолога( при необходимости )
5.Комбинированную (иАПФ/БРА + антагонист
кальция/диуретик), т.к 2 стадия,
57 задача ЯК
1.Язвенный колит, острый, левосторонний, атака
средней тяж по Truelove-Witts. Анемия легкой ст.
2.Жалобы на неоф стул с кровью более 10 раз/д,
боли в животе, данные ФКС, острый, тк
длительность меньше 6 месяцев, средняя тяжесть
атаки, так как стул 4 и более раз, гемоглобин
больше 105, температура ниже 37,5, СОЭ ниже 30
мм/ч, контактная ранимость слизистой толстой
кишки, анемия легкой ст, тк гемоглобин 108 г/л.
3.Б/х крови (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ,
общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-
реактивный белок, щелочная фосфатаза,
фибриноген), сывороточное железо, ОЖСС, НЖТ,
ферритин, диф д-ка с ОКИ, экспресс-исследование
на токсины А и В C. difficile, исследование пунктатов
на ЦМВ.
Обзорная R-графия ОБП (искл. перфорацию,
токсич дилятацию), биопсия слизистой (стандарт-
биопсия слизистой прямой к-ки и не менее чем из 4
других участков ТК, а также слизистой оболочки
подвздошной к-ки.) УЗИ ОБП
4. Месалазин п/о в макс терапевтической дозе и
месалазин ректальная пена 4 г/сут для достижения
ремиссии. Оценка эффекта через 2 нед. При
неэффективности Гкс в виде пены и п/о.
5.При достижении ремиссии поддерживающая
терапия препаратами месалазина 2,0-2,4 г/сут
внутрь + месалазин суспензия ректальная по 4 г х 2
раза в неделю для поддержания ремиссии.
8 задача ОКС 58 задача ОГН

Мужчина 57 лет вызвал врача на дом.

Предъявляет жалобы на интенсивные давящие Пациент Е. 23 лет, автомеханик
загрудинные боли с иррадиацией

1.ОКСпST (заднедиафрагмальная лок-я, если 1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

подтв. ИМ). Остронефритический синдром. АГ 1 степени.
ГБ III стадии, III степени, риск 4. ИК (30 2. Обосн: Жалобы, анамнез БГСА инфекции,
пачка/лет). недостаточная АБ терапия предшествующего
2.Обоснование-см.условие острого тонзиллита, титры АСЛО,
3. Тактика на догоспитальном этапе: остронефритический синдром.
-нитроглицерин 0.4 мг в виде таб. или спрей,при 3.Коагулограмма (риск тромбоэмболических
неэф-ти еще раз нитроглицерин 0,4 мг через 5 осложнений) Анализ мочи на белок Бенс−Джонса,
мин, при неэффективности вызываем СМП и Определение суточной протеинурии или
даем нитроглицерин 0,4 мг и соотношения белок/креатинин, СКФ
-аспирин 250 мг разжевать Рентгенограмма ОГК (всем пациентам, оцениваем
-Клопидогрел внутрь 600 мг очаговые и инфильтративные изменения, полости,
-В/в морфин 10 мг растворить в 10 мл 0,9% NaCl солидные образования), Нефробиопсия по УЗ-
4. На госпитальном этапе: контролем, УЗДГ вен нижних конечностей
-необходимо наблюдать в условиях блока 4.Сбалансированная диета, адекватное количество
интенсивной терапии как минимум 8 часов после белка (1, 5 - 2 г/кг); Суточная потребность натрия <1-
КАГ 2г/сут ( менее <5 г поваренной соли );
-В течение 1 суток необходимо проведение КАГ Начало терапии с "пульс-терапии": Показания:
и реваскуляризация миокарда, если это высокоактивное течение ОПСГН (нефротический
невозможно, то проводят медикаментозную синдром, быстропрогрессирующая почечная
терапию недостаточность, наличие более 30% полулуний в
-Обезболивание-нитроглицерин, при биоптате) СХЕМА: 1. Метилпреднизолон 1000 мг в/в
неэффективности-морфин в/в с учетом дозы в теч. 3–5 дней с дальнейшим приемом
введенной до госпитализации Преднизолона внутрь (60 мг/кг/сут).
Мониторинг ЭКГ Лечение отеков (нефротический синдром)
-Гепарин под контролем коагулограммы Петлевые диуретики - ЛП 1 линии Более
-кислород (если сатурация меньше 90%) предпочтительны Торасемид( 10мг 1р/с) и
- Наблюдение за пациентом, если не Буметанид ( в дозе 0.5-2 мг однократно утром
наблюдается ухудшение состояние переводят в натощак) (лучшая биодоступность по сравнению с
кардиологическое отделение, где проводится Фуросемидом). Рекомендуется постепенное ↑ дозы.
дальнейшее лечение В Р-р Альбумина в/в пациентам с резистентностью
5. Если транспортная доступность будет больше к диуретикам (ур-нь сывороточного альбумина <20
4 часов, то нужно проводить тромболизис - г/л) Коррекция артериальной гипертензии+
например,Стрептокиназа 1500000 ед в/в кап за снижение протеинурии иАПФ или БРА2 - ЛП выбора
30-60 мин 5.При назначении иммуносупрессивной терапии
После успешно выполненного ТЛТ проводят КАГ надо руководствоваться следующими
с целью ЧКВ положениями. • При высокой активности
гломерулонефрита всегда показана
иммуносупрессивная терапия. • Впервые
возникший нефротический синдром, особенно без
гематурии и гипертонии — всегда показание для
лечения глококортикомдами. • При
быстропрогрессирующих формах нефрита (с
быстрым нарастанием уровня креатинина)
обязательно назначение иммунодепрессантов —
большие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков
внутрь и/или в виде “пульсов”.
Цитостатики - как правило, используют
алкилирующие соединения — циклофосфамид (в
дозе 1,5—2 мг/кг в день) и хлорбутин (в дозе 0,1—
0,2 мг/кг в день)
9 задача ИБС 59 задача ОКС

Муж. 59 лет находился на стац. лечении в Больной 48 лет проснулся ночью от болей в
кардиологическом стационаре по поводу эпигастральной области, сопровождающихся
переднего Q-образующего ИМ слабостью, потливостью, тошнотой

1.Д-з: ИБС: ПИКС (дата). Атеросклероз 1.ОКСпST

коронарных артерий.ЧТКА и 2. Обоснование обычное
эндопротезирование передней 3.Тропинины в динамике, креатинин, СКФ, глюкоза,
межжелудочковой артерии (дата). Митральная гемоглобин, гематокрит, эритроциты, тромбоциты,
регургитация 2 ст.. ГБ III стадии, ЭКГ в динамике, эхо-КГ, КАГ.
неконтролируемая,ГЛЖ,ожирение 2 ст. 4. При возможности проведения в течение 120
Гиперлипидемия. Курение(ИК 15 пачка/лет), риск минут ЧКВ - первичное ЧКВ, при невозможности -
4.ХСН IIА, с промежут. ФВ 48% ФК II тромболизис с последующим ЧКВ.
2.Обоснование: см. условие 5.Противопоказаний нет
3.ЛПНП повышены, общий холестерин - Абсолютные противопоказания к ТЛТ:
повышен, ТГ повышены, ФВ снижена, тест с 6- ранее перенесенный геморрагический инсульт или
минутной ходьбой- 412 м - 2 ФК нарушение мозгового кровообращения неизвестной
4.Лечение: Аспирин 100 мг/сут, Омепразол 20 мг этиологии;
1 раз в день; Тикагрелор 90 мг 2 р в сут, ишемический инсульт в предшествующие 6
Аторвастатин 40 мг/сут вечером, Бисопролол 2,5 месяцев;
мг/сут 2 раза в день, Лизиноприл 5 мг 2 раза в повреждения или новообразования ЦНС,
сутки артериовенозные мальформации ЦНС;
Эплеренон 25 мг утром. недавняя серьезная травма / хирургическое
5.Реабилитация на поликл. этапе: вмешательство / травма головы / желудочно-
Проводится в поликл. и дома под контролем кишечное кровотечение (в течение предыдущего
кардиолога и врача ЛФК. На первый план месяца);
выходит проф-ка повторного ИМ, ИБС, лечение известные геморрагический диатез или
атеросклероза. Реабилитация охватывает все кровоточивость (кроме менструальных
аспекты здоровья пациента: физического, кровоmeчений);
психологического, социального. Она включает в расслоение аорты (заподозренное или
себя медикаментозные и немедикаментозные подтвержденное);
методы лечения, такие как физиотерапия, пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия
коррекция образа жизни и рациона, печени, спинномозговая пункция в течение
возвращение к двигательной активности и предыдущих 24 часов.
психологическую поддержку. Относительные противопоказания к ТЛТ:
Предпочтительными нагрузками для пациентов ТИА в предыдущие 6 месяцев;
после ИМпST являются умеренные аэробные прием пероральных антикоагулянтов;
тренировки на выносливость, реализуемые в беременность и 1-я неделя после родов;
первые 2–6 нед в контролируемых условиях. рефрактерная АГ (САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД
Рекомендуемая частота тренировок — не менее >110 мм рт.ст.);
3 раз в нед., оптимально — ежедневно. Прод-ть тяжелое заболевание печени;
— не менее 30 мин инфекционный эндокардит;
Диспансеризация: не реже 2р в год, 1 год- травматичная или длительная сердечно-легочная
кардиолог;потом терапевт пожизненно. реанимация;
Бх крови, ОАК, ОАМ, ЭКГ, эхо -кг, ад,чсс, ЛПНП, обострение язвенной болезни.
СКФ
10 задача ГБ 60 задача В12 анемия

Пациент Д. 50 лет обратился в поликлинику с Больной В. 65 лет обратился в поликлинику с

жалобами на частые головные боли, жалобами на общую слабость, плохой аппетит,
периодическую жажду, cухость во рту; затруднение при глотании, одышку при
минимальной физической нагрузке (вставание с
кровати, одевание

1.Гипертоническая болезнь, 2 стадия(СД), 1 1. В-12 дефицитная анемия, 3 степени.

степень, риск 3.
Хронический двусторонний пиелонефрит, стадия
обострения. СД 2 типа , Целевой уровень НвА1с
<6,5%. Избыточная масса тела. Дислипидемия.
2.Обоснование обычное
3. СКФ, электролиты , мочевая кислота, ОАМ,
ЭХО , оценка дневной гликемии , консультация
офтальмолога , посев мочи на возбудителя +
чувствительность ,анализ мочи по Нечипоренко
и общий анализ мочи в динамике
4. Периндоприл 2 мг + Амлодипин 2.5 мг 1 раз в
день
Метформин 2000 мг/сут ;
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день 10 дней
5. Отменить АБТ, контролировать мочу ,
контролировать гликемию и ад , принимать
антигипертензивную терапию
Фуникулярный миелоз. В-12 дефицит
индуцированная миокардиодистрофия, ГЛЖ,
БПНПГ, ХСН IIБ, ФК III(по NYHA).
2. В-12 дефицитная анемия - пол задачи про это.
Фуникулярный миелоз (речь замедлена,
дистальные гиперстезии, повышение глубоких
сухожильных рефлексов, снижена сила мышц
нижних конечностей) Миокардиодистрофия
(сердце увеличено на 2 см влево от левой
среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены,
систолический негрубый шум над всеми точками.
ХСН (влажные хрипы, одышка,отеки ног)
3.Б/х крови: ОБ, альбумин, АЛТ, АСТ, мочевины,
креатинина, ЛДГ, ОБил. ферритина, железа
сыворотки, ОЖСС, трансферрина; исследования
уровня витамина В12 и В9 в сыворотке крови.
Эхо-КГ, ФГДС, кал на яйца глист;; биопсия костного
мозга.
4. ДД с другими видами макроцитарных анемий,
ассоциированных с: дефицитом фолиевой
кислоты; дефицитом B6; миелодиспластическими
синдромами; апластической анемией.
5. Парентерально 500 мкг/сут в первую неделю
ежедневно, далее – с интервалами между
введениями до 5-7 дней. После регресса анемии,
лейкопении, тромбоцитопении и всех
морфологических аномалий эритроцитов курс
лечения цианкоболамином продолжается еще
10-14 дней с целью создания «запасов»
витамина В12 в печени. ОАК контролировать
каждые 3-4 месяца, каждый месяц 500 мкг. Диета –
белки животного происхождения, исключение
алкоголя.
11 задача СД 61 задача Артериит

Пациент Д. 52 лет обратился в поликлинику с Больная 69 лет обратилась к врачу-терапевту

жалобами на сухость во рту участковому с жалобами на пульсирующие
постоянные головные боли в височных областях,
снижение зрения

1. СД II типа, впервые выявленный. Целевой Гигантоклеточный артериит, Ревматическая

уровень HbА1с <7%. Гипертоническая болезнь, полимиалгия. Анемия легкой степени тяжести
2 стадия, 3 степень. ГЛЖ. Риск 4. Целевое АД БХ, РФ, АЦЦП
(<130/80 мм рт. ст). Ожирение 1 степени. (ИМТ 31 УЗИ височных артерий, биопсия височных артерий,
кг/м2). Дислипидемия.. Неалкогольная жировая МРТ головного мозга, рентгенография плечевых
болезнь печени: стеатогепатит минимальной суставов
активности. ЖКБ: билиарный сладж. ГКС 1 мг/кг/сут
2. НЖБП – размеры печени, АЛТ и АСТ ГКС пациент будет принимать постоянно в
повышены, Билиарный сладж – на УЗИ взвесь в минимальной для него поддерживающей дозировке
желчном пузыре (стенка утолщена до 4 мм, но Эзомепразол 20 мг за 30 мин до еды
нет жалоб, поэтому хронический холецистит вит Д+кальций (кальцемин адванс 1 т 2р/день)
поставить не можем). Остальное можно написать Аспирин 100 мг/сут
по условию задачи. возможно использование:
3. Анализ мочи на микроальбуминурию, Тоцилизумаб (на ИЛ 6),
Консультация офтальмолога; СМАД, УЗИ циклофосфамид,метотрексат
сосудов Г и Ш, ЛПИ.
Б/х крови: белок+фракции, ГГТП, ЩФ, креатинин,
мочевина, расчет СКФ, электролиты.
4. Диета, физ.нагрузки;
Метформин 1000 мг х 1р/сут, на ночь; Форсига
10 мг х 1р/сут, утром; Лизиноприл 10 мг х
2р/сут + Верапамил 80 мг х 3р/сут
или Валсартан 80 мг х 2р/сут + Амлодипин;
Розувастатин 20 мг х 1р/сут,
Эссенциале форте Н - 2 капсулы х 3р/сут, во
время еды
5. Усилить антигипертензивную терапию:
добавить диуретик – Индапамид ретард 1,5 мг
х 1р/сут, утром
12 задача ЖДА 62 задача целиакия эзофагит

Женщина 28 лет обратилась к участковому Пациентка 22 лет направлена в стационар для

терапевту с жалобами на слабость, обследования с жалобами на выраженную
утомляемость, сердцебиение, головокружение, слабость, диарею до 3-4 раз в сутки
головную боль

1. Полименоррагия. Хроническая 1.Целиакия. Кандидозный эзофагит.

постгеморрагическая железодефицитная Дуаденогастральный рефлюкс. Анемия средней
анемия лёгкой степени степени тяжести. Сахарный диабет 1 типа?
2. Классические жалобы при анемии + 2. Диагноз «целиакия» на основании: 1) с-ма
гинекологический анамнез с лютыми мальабсорбции: диарея, боли в животе, похудание,
менструациями анемия (гемоглобин - 89 г/л, эритроциты -
3. Б/х крови: ОБ (прямой + непрямой), Т4, ТТГ; 3,72Ч1012/л), 2) результатов лабораторных
ОЖСС исследований: Anti-gliadinIgG – 135 Ед/мл. Диагноз
ОАМ - определение уробилина в ( искл. «кандидозный эзофагит» на основании: 1) данных
талассемия) ФГДС: пищевод - слизистая оболочка
ФГДС - для оценки состояния слизистой гиперемирована, в средней и нижней трети
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки множественные поверхностные эрозии, покрытые
+ диагностика Н. pylori; УЗИ ОМТ; Консультация жёлтым фибрином в виде «творожных масс».
гинеколога. Диагноз «анемия средней ст тяжести» выставлен
4. Сорбифер Дурулес 100 мг по 1 таблетке 2 на основании: гемоглобин - 89 г/л. «СД 1 типа?» –
раза в день после приема пищи на 2 месяца. на основании повышения глюкозы сыворотки.
Контроль общего анализа крови в динамике. 3.Доп обследование: АТк тканевой
5. Продолжить приём Сорбифер Дурулес 100 мг трансглутаминазе - подтвердить целиакию/Биопсия
1 таблетка в день ещё на 3 месяца с слизистой двенадцатиперстной кишки –
последующей отменой препарата с целью подтвердить целиакию и определить прогноз/
восполнения запасов железа после достижения Колоноскопия – исключение ЯК/МРТ –
нормального уровня гемоглобина. Можно холангиография/Кал на скрытую кровье/ ферритин
добавить препы железа во время менструаций. сыворотки – для уточнения генеза анемии.
4.Диф: Воспалительные заболевания кишечника
- можно исключить с помощью колоноскопии
(воспаление в прямой кишке исключено
результатами ректороманоскопии) и результатами
ФГДС. Причину диареи, болей в животе и похудания
объясняет анамнез – клиника появляется при
употреблении в пищу глютеновых продуктов и
подтверждает повышение уровня АТ к глиадину и
данные ФГДС: атрофия слизистой 12-перстной
кишки.
Лимфома кишечника – по результатам биопсии 12
пк.
5.Питание при целиакии не должно содержать
глютен. Диета при целиакии требует полного
исключения хлеба и мучных изделий.
Придерживаться диеты следует всю жизнь. Через
три – шесть месяцев диетических ограничений у
85% пациентов полностью восстанавливается
нормальный пищеварительный процесс, исчезают
симптомы болезни. Лечение кандидозного
эзофагита противогрибковыми препаратами
(Флуконазол, Клотримазол). Лечение анемии
препаратами железа и фолиевой кислоты, по
показаниям – переливания эритроцитарной массы.
13 задача Ангина 63 задача ЖДА

Больная Н. 41 года обратилась к терапевту Больная 21 года, инвалид с детства (ДЦП, задержка
поликлиники с жалобами на повышение психического развития), поступила в стационар с
температуры до 38,5°С, слабость, боли в горле жалобами матери на быструю утомляемость
при глотании.

1. Фолликулярная ангина. 1.ЖДА тяжелой степени тяжести

Диагноз поставлен на основании: 2. См. анамнез, физикалку, пожирание земли;
- жалоб (повышение температуры до 38,5°С, лаборатория - признаки анемии.
слабость, боли в горле при 3. Б/х крови: АЛТ, АСТ, ферритин; кал на яйца
- анамнеза (острое начало заболевания с глист (больная часто ест землю); ФГДС и
лихорадкой, симптомами колоноскопия (исключить патологию ЖКТ); УЗИ
интоксикации и местными симптомами - боли в органов брюшной полости и малого таза;
горле при глотании); консультация врача-гинеколога.
- данных объективного исследования 4. С В12-дефицитной анемией;
(поражение глоточных миндалин: гиперемия, Анемией хронических заболеваний;
отёчность (больше справа), множественные Сидероахрестической анемией;
гнойные фолликулы; местная лимфаденопатия: Талассемией.
подчелюстные лимфоузлы увеличены с обеих 5. Железа (III) гидроксид полимальтозат 400 мг 3-4
сторон до 1,5 см, плотные, умеренно месяца. С последующим контролем Fe, ОЖСС, Hb.
болезненные, не спаяны между собой и Восстановление депо железа: суточные дозы
окружающими тканями железа - 50-100 мг внутрь. Диета, богатая железом.
2. Диф.: -Дифтерия. (налет на миндалинах,
плотно прилегающий к тканям и трудно
снимающийся шпателем. -Инфекционный
мононуклеоз (наличие атипичных
мононуклеаров в крови, наличие
генерализованнои лимфаленопатии и
гепатоспленомегалии)
3.Лечение:
-Гексетидин по 1 впрыскиванию утром и на ночь
после еды,
-полоскание горла антисептиками (например,
Хлоргексидином).
-Амоксициллин/Клавуланат 875/125 мг 2 раза в
день внутрь;
второй ряд - макролиды 2 или 3 поколения,
например, Кларитромицин 500 мг 2 раза в день
внутрь -Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1
раза в 6 часов) - при температуре выше 38.
4. -ОАК (оценка воспалительной реакции,
дифференциальный диагноз с инфекционным
мононуклеозом, с ангиной на фоне заболеваний
крови); -ОАМ (для выявления осложнения
гломерулонефрита); -бактериологическое
исследование мазка миндалин (для выделения
возбудителя ангины и дифференциальной
диагностики дифтерией).
5.Диагноз:
Основной: иммунный (гаптеновый)
агранулоцитоз, ассоциированный с
приёмом Диклофенака. Осложнение:
фолликулярная ангина.
Сопутствующий: первичный остеоартрит,
локальная форма с поражением правого
коленного сустава.
Больной требуется госпитализация в
гематологическое отделение стационара.
14 задача 64 задача панкреатит

Больной С. 50 лет обратился к терапевту Мужчина 46 лет, водитель. Самостоятельно

поликлиники с жалобами на повышение обратился в приѐмное отделение стационара
температуры до 38°С, слабость, озноб, кашель
со светлой мокротой

1.Внебольничная правосторонняя нижнедолевая 1.Хронический токсический (алкогольный – если

пневмония. психиатр признает алкашом) панкреатит,
На основании: жалоб, анамнеза, данных обострение. Алкогольный стеатоз печени. ЖКБ,
объективного исследования. Внебольничная латентное камненосительство.
пневмония установлена на основании начала 2.«Алкогольный стеатоз печени» на основании
заболевания амбулаторно. объективного обследования (печень при пальпации
2. Обследование: плотная, безболезненная, около края рёберной
-ОАК дуги, размер по Курлову 10*9*8 см); УЗИ ОБП
-Общий анализ мокроты -Бактериологическое (печень увеличена, с перипортальными
исследование мокроты уплотнениями).
-Рентгенография лёгких в прямой и правой «ЖКБ, латентное течение» на основании: УЗИ ОБП
боковой проекции – желчный пузырь 75*35 мм, в просвете конкремент
3. Лечение: 8 мм в диаметре, с акустической дорожкой.
Постельный режим, обильное питье. 3.Биохимический анализ крови (глюкоза, липаза,
Амоксициллин 1000 мг 3 раза в день внутрь). 10- трипсин, амилаза, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ).
14дней Консультация врача-хирурга. Копрограмма, анализ
Амброксол по 30 мг 3 раза в день внутрь 10-14 кала на D-эластазу для подтверждения
дней. внешнесекреторной недостаточности.
Парацетамол 500 мг внутрь (до 4 г/сут) Повторный анализ крови на наличие повышения
4. Диагноз: основной - агранулоцитоз. глюкозы, при необходимости - гликированный
Осложнения: внебольничная правосторонняя гемоглобин (исключить СД).
нижнедолевая пневмония, нетяжелое течение. КТ брюшной полости (исключить наличие кисты,
Диагноз «агранулоцитоз» поставлен на опухоли панкреас).
основании данных общего анализа крови ФГДС (исключить ЯБ ДПК).
(лейкопения, агранулоцитоз), а также с учётом 4. Диф:
наличия инфекционного осложнения - 1) Язвенная болезнь желудка и
внебольничной правосторонней нижнедолевой двенадцатиперстной кишки - свойственны
пневмонии язвенный анамнез, чередование светлых
Пневмония нетяжёлая, так как отсутствуют промежутков с периодами обострения, отсутствие
следующие критерии тяжёлого течения: поносов, сезонность боли, связь боли с приёмом
температура тела > 38,5°С, САД < 90 мм рт. ст., пищи, «голодные» боли. Заболевание
ДАД < 60 мм рт. ст., поражение более 1 доли характеризуется гиперсекрецией, повышенной
лёгкого, наличие лёгочных осложнений кислотностью желудочного сока, рентгенологически
пневмонии, ЧД > 30 в минуту, paO2 < 60 мм рт. - наличием ниши, при ФГС - наличием язвенного
ст., нарушение сознания, сепсис. Лейкопения в дефекта.
данном примере первична и связана с 2) Дисфункция сфинктера Одди -
агранулоцитозом, а не с тяжестью пневмонии. характеризуется болью тупого характера в правом
5. Больной рекомендуется госпитализация в подреберье с иррадиацией в правое плечо,
гематологическое отделение стационара. лопатку. При обследовании больных обнаруживают
болезненность в точке Кера, иногда - напряжение
мышц в правом подреберье, положительные
симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.
В БХ пробах печени наблюдается увеличение
содержания холестерина, Р- липопротеинов, ЩФ.
Характерные изменения желчного пузыря на УЗИ
(утолщение и уплотнение стенок, увеличение
размеров).
5. Соблюдение диеты 5-6 раз в сутки, высокое
содержание белка и углеводов;
болевой синдром копируется на первой линии
парацетамолом, можно курсом ( 1000 мг по 3 раза в
сутки).
Длительность терапии парацетамолом не более 3 -
 х месяцев под контролем биохимических
показателей крови. – клин.реки.
2 линия - Трамадол (400 мг/сут)
3 линия - Трициклические антидепрессанты и
прегабалин.
Аналгетики следует принимать за 30 минут до еды.
ТК у пациента диспептические симптомы, следует
назначить заместительную терапию: нач доза 25 –
40 тыс. МЕ липазы на 1 прием пиши + 10 – 25 тыс
МЕ на промежуточный прием пищи (Креон,
Эрмиталь, Мезим – форте)

15 задача гипертроф КМП 65 задача Гемолит анемия

Больной П. 35 лет обратился к терапевту Больная 22 лет жалуется на слабость,

поликлиники с жалобами на эпизоды внезапно головокружение, повышенную утомляемость,
возникающего головокружения приступы сильной боли в правом подреберье

1.План: ЭХОКГ - для оценки выраженности ГЛЖ 1. Наследственная гемолитическая анемия:

и выявления обструкции выносящего тракта ЛЖ наследственный микросфероцитоз (болезнь
(ОВТЛЖ), оценка сокр-ти ЛЖ, наличия диаст. Минковского-Шоффара). Анемия лёгкой степени.
дисфункции ЛЖ; суточное ЭКГ-монитор. для ЖКБ: хронический калькулёзный холецистит,
исключения нарушений ритма/проводимости; стадия обострения?
ОАК, БХ - для выявления анемии; конс-я 2. Сфероцитоз (детство, эритропения, чередование
невролога - исключение неврологических желтух с бледностью), анемия (Hb 90), холецистит
причин. (боли в ПП)
2.Тактика: у пациента без предшествующего 3. ОАМ (уробилин), копрограмма (стеркобилин),
сердечно-сосудистого анамнеза наблюдается микроскопическое исследование мазка крови -
выраженная гипертрофия ЛЖ с ОВТЛЖ по протеинограмма, УЗИ ОБП, холецистография.
данным ЭХОКГ. Требуется исключить наличие 4. ДД: пароксизмальная ночная гемоглобинурия,
латентно протекающей АГ, с этой целью аутоиммунная гемолитическая анемия.
показано проведение самоконтроля АД, СМАД, 5. Спленэктомия.
скрининг на наличие ФР (биохимия крови:
глюкоза крови, липидный профиль),
обследование на наличие поражения других
органов-мишеней (УЗИ сосудистой стенки
магистральных артерий с измерением толщины
комплекса интима-медиа, определение скорости
пульсовой волны, лодыжечно-плечевого
индекса; измерение креатинина, суточной
альбуминурии, отношение альбумин/креатинин в
моче, медико-генетическое консультирование).
3.Д-з: Гипертрофическая КМП с обструкцией
выносящего тракта ЛЖ?.
4. Обоснование:
- жалоб на головокружение при физических
нагрузках, эпизода синкопе (синдром малого
выброса);
-анамнеза (отсутствие сердечно-сосудистой
патологии в прошлом, в т. ч. пороков сердца и
артериальной гипертензии; наличие эпизодов
головокружения и синкопе при физ. нагрузке;
указание на отягощѐнную наследственность
(внезапная смерть отца в молодом возрасте);
-данных объективного статуса (верхушечный
толчок усилен, концентрический; интенсивный
систолический шум в области верхушки и вдоль
левого края грудины).
- данных инструм. (ГЛЖ на ЭКГ, ГЛЖ на ЭХОКГ).
5.Рекомендуется ограничить физическую
нагрузку, динамическое наблюдение у врача-
кардиолога, предупредить о противопоказании
приѐма нитратов, дигоксина, антиаритмиков IC
класса.
Бисопролол в начальной дозе 2,5 мг 1 раза в
день внутрь длительно. При противопоказаниях
к В-АБ – Верапамил 20-40 мг 3 р в день.
Показана консультация врача ССХ,
16 задача гэрб
Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами Женщина 45 лет, продавец, обратилась
на изжогу, отрыжку кислым, поликлинику с жалобами на приступы удушья
1.ГЭРБ, стадия 1 (А). Эрозивный рефлюкс-
эзофагит.Ожирение 1 ст.
2.Обоснование
3.Обслед: рН-метрия суточная (можно, но нужно
ли?), ЭКГ (верификация ИБС), если есть
подозрения - нагрузочные пробы + лаборатория:
ОАК (ищем анемию, тк эрозии могут кровить), БХ
по классике, верификация Н.Р. (уреазный тест,
антитела в кале)
4.Антациды (Алюминия фосфат) для подавления
кислотного рефлюкса. ИПП (Омепразол,
Пантопразол, Рабепразол, Эзомепразол,
Лансопразол) для подавления синтеза соляной
кислоты. Прокинетики для стимуляции моторики
желудочно-кишечного тракта, восстановления
нормального физиологического состояния
пищевода (Итоприда гидрохлорид).
5.Диета (исключить большие объёмы пищи, её
приём
быстрыми темпами, приём пищи с пониженным
содержанием жиров и
повышенным содержанием белков, избегать
приём продуктов, вызывающих
раздражающее действие на слизистую оболочку
желудка).
Отказ от курения. Снижение массы тела.
Не принимать горизонтальное положение в
течение 1,5 часа после еды. Не принимать пищу
менее, чем за 3 часа до сна.
Исключить нагрузки, повышающие
внутрибрюшное давление (избегать
тесной одежды, ношения тяжестей, напряжения
брюшного пресса).
66 задача БА
в
1.Бронхиальная астма, средняя степень тяжести,
неконтролируемая.
2. Диагноз поставлен на основании жалоб больной
на приступы удушья и одышку после физической
нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в
груди; анамнеза жизни; приступы удушья снимала
ингаляцией Сальбутамола); данных объективного
исследования); данных лабораторных методов;
данных инструментальных методов исследования
(повышена прозрачность лёгочных полей,
усиленный лёгочный рисунок, увеличены корни
лёгких).
3.Доп. обссл-ия:
-Спирометрия
-Тест с бронхолитиком (тест на обратимость
бронхообструкции). -Аллергологическое
обследование -Рентгенография грудной клетки
(для исключения альтернативного диагноза). 4.
Диф. д-з:
-ХОБЛ характерно длительное предшествующее
курение или наличие других факторов риска,
медленное нарастание респираторных симптомов,
прогрессирующая одышка, наличие необратимой
бронхиальной обструкции, редко присутствует
эозинофилия мокроты. Начинается в среднем
возрасте.
5.Лечение:
-ИГКС в низких дозах + ДДБА (Флутиказон 100-250
мкг/сут+ Салметерол 100 мкг/сут) -
постоянная терапия
-Симбикорт (формотерол+будесонид) -
купирование приступов
17 задача ЖДА 67 задача

Больная Ш. 45 лет обратилась к терапевту Больной 43 лет обратился в поликлинику

поликлиники с жалобами на слабость,
головокружение, выпадение волос, ломкость
ногтей, сухость кожи

1. ЖДА ст. тяж. ? 1.ЯБЖ, Н.Р.-ассоциированная, фаза обострения.

2. В условии задачи написаны все признаки ЖДА
(см. жалобы, анамнез и объектив. обследование)
3. ОАК, ОАМ, Б/х крови (Fe, ОЖСС, ферритин,
АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, общий белок,
билирубин, АЧТВ, фибриноген, ПТВ) +
консультация гинеколога.
4. Гипохромная микроцитарная анемия лёгкой
степени (снижен
гемоглобин, низкий MCV и MCH). Наблюдается
железодефицит (снижено содержание
сывороточного железа, коэффициента
насыщения трансферрином, повышение ОЖСС).
Показатели коагулограммы в пределах нормы.
Терапия основывается на назначении
железосодержащих препаратов, например,
полимальтозный комплекс гидроокиси железа
(III) (Мальтофер) 100 мг 2 раза в день внутрь.
5.Гемоглобин крови нормализовался, следует
продолжить приём препарата железа в
сниженной дозировке (100 мг 1 раз в день
внутрь) в течение 2 месяцев для восполнения
депо железа в организме. Сдать планово
повторный анализ крови через 2 месяца.
Наблюдение у гинеколога.
2.Обоснование
3. Обследование: ОАК, БХ (АЛТ, АСТ, общ белок,
амилаза), биопсия язвы, ЭКГ, УЗИ бр полости
4. Диф диагноз: ябдпк, рак желудка,
функциональная диспепсия, панкреатит, ЖКБ
5. Лечение:
- эрадикация Н.Р. 14 дней ИПП (20 мг х 2р/д)
+ амоксицилин (1000 мг х 2р/д) + кларитромицин
(500 мг х 2р/д). При неэффективности -
квадротерапия: ИПП+препарат висмута (120 мг х
4р/д) + тетрациклин (500 мг х 4р/д) + метронидазол
(500 мг х 3 р/д)
- рабепразол 20 мг х 2р/сут после эрадикации
при повышении риска обострения
- контроль ФГДС через примерно 1,5 мес
18 задача мкб 68 задача панкреатит

Женщина 65 лет поступила с жалобами на боли Больной 45 лет обратился к участковому врачу-
в поясничной области справа, иррадиирующие в терапевту с жалобами на давящие боли в
правую часть живота, приступообразные эпигастральной области,

1.Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети 1.Хронический панкреатит, идиопатический. С

правого мочеточника. Почечная колика справа. постоянно присутствующей симптоматикой.
2. Обоснование Болевая форма, с нарушением внешнесекреторной
3.УЗИ - конкременты в чашечках, лоханке, функции, стадия обострения.
лоханочно-мочеточниковом и пузырно- 2.Диагноз поставлен на основании:
мочеточниковом сегментах, расширение верхних -жалоб ( на давящие боли в эпигастральной
мочевыводящих путей. Дуплексное области, периодически - опоясывающего
сканирование артерий почек - сравнить характера, возникают спустя 40 минут после
мочеточниковый выброс, индекс резистентности приёма жирной пищи)
дуговых артерий обеих ночек и определить - Данных лаб обследования: амилаза - 250 ед/л.
степень обструкции. КТ - плотность конкремента - Данных УЗИ : поджелудочной железа повышенной
и расстояние от конкремента до кожного покрова эхогенности, неоднородная, головка ПЖ увеличена
- параметры, влияющие на эффективность в объёме неоднородная, повышенной эхогенности.
дистанционной литотрипсии. С целью 3. Дополнительные методы исследования:
выявления рентгеннегативных камней и -глюкоза, гликированный гемоглобин ( для оценки
определения проходимости мочевых путей внутрисекреторной недостаточности);
выполняется экскреторная урография. -эластаза - 1 кала ( наиболее значима для
4.Диф.: Печёночная колика при ОХ отличается определения внешнесекреторной
первичной локализацией боли в правом п/р и недостаточности);
последующим распространением по всему -рентгенография органов брюшной полости ( для
животу. Боль чаще возникает спустя 2-3 часа выявления кальцинатов ) – но метод устарел;
после употребления жирной и жареной пищи, -КТ с внутривенным контрастированием;
сопровождается тошнотой, рвотой, пожелтением -МРХПГ;
склер и кожи, усиливается при надавливании на -определение IgG4 ( для определения
живот в области подреберья. Боль при остром аутоимунного панкреатита)
аппендиците появляется в правом подреберье, 4. Диф.: хронический холецистит в стадии
переходит на центр живота и затем в правую обострения; опухоли поджелудочной железы;
подвздошную область. Отмечается тошнота и язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
рвота. Больной лежит на правом боку, поджав ИБС; Хронический энтерит, энтероколит.
ноги, движение усиливает боль. Симптомы 5.Лечение
почечной колики у женщин могут напоминать 1. Отказ от курения, алкоголя;
аднексит. Для острого панкреатита типичны 2. Соблюдение диеты 5-6 раз в сутки, высокое
опоясывающие боли, распространяющиеся от содержание белка и углеводов;
подложечной области влево на спину. болевой синдром копируется на первой линии
5.Спазмолитики, НПВС. Вне обострения: парацетамолом, можно курсом ( 1000 мг по 3 раза в
медикаментозное разрушение камней в сутки ) – клин.реки.
зависимости от химического состава камня: для Длительность терапии парацетамолом не более 3 -
коррекции нарушений пуринового обмена и при х месяцев под контролем биохимических
уратных камнях применяют ингибиторы показателей крови. – клин.реки.
ксантиноксидазы - 1 месяц (эф - 92%); 2 линия - Трамадол (400 мг/сут)
урикуретики - 1-3 месяца; цитратные смеси - 1- 3 линия - Трициклические антидепрессанты и
6 месяцев. Сут. приём жидкости при этой форме прегабалин.
МКБ желателен в кол-ве не менее 2-2,5 л. Аналгетики следует принимать за 30 минут до еды.
При гиперурикурии применяют ингибиторы Так как у пациента после приема пищи вздутие
ксантиноксидазы - 1 курс лечения в течение живота, рвота, не приносящая облегчение
месяца (эф - 80%) или урикуретики + цитратные (диспептические симптомы), следует назначить
смеси: 1 курс лечения от 1 до 3 месяцев (эф - заместительную терапию ферментными
90%). препаратами: начальная доза 25 – 40 тыс.единиц
С целью литолиза мочекислых камней в почках липазы на 1 прием пиши + 10 - 25 тыс.единиц на
назначают цитратные смеси на 1-3-6 месяцев промежуточный прием пищи. ( Креон, Эрмиталь,
(эфь - 83-99%) либо урикуретики в Мезим – форте )
сочетании с цитратными смесями в течение 1-
3 месяцев (эф - 83-99%).
19 задача 69 задача

Женщина 75 лет обратилась к врачу с жалобами Мужчина 23 лет обратился к участковому врачу-
на сердцебиение. терапевту с жалобами на приступы удушья,
Из анамнеза известно, что 3 месяца возникающие 1-2 раза в месяц

1. ИБС.ПИКС (дата). Атеросклероз коронарных 1.Бронхиальная астма, аллергическая форма,

сосудов. Стентирование ПКА (дата). легкая персистирующая степень тяжести,
Дислипидемия 2а типа. Постоянная форма ФП, обострение. ДН I.
тахисистолическая форма,CHA2DS2-VASc-4б 2. “БА” - на основании жалоб больного на приступы
2. «ИБС» -наличие в анамнезе ИМ. удушья экспираторного характера, в том числе
«ПИКС» сроки после ИМ (более 28 дней). ночные, купирующиеся Эуфиллином,
Дислипидемия 2а тип по Фредриксону сопровождающиеся кашлем с трудноотделяемой
повышение уровня общего ХС, триглицеридов мокротой и свистящими хрипами; выявленных
(целевой уровень <1,7), ЛПНП (целевой уровень также на приёме у врача при аускультации сухих
<1,4), свистящих хрипов, а также изменений в анализах
«ФП»-в течение 3 лет на ЭКГ регистрируется ФП. крови, мокроты и при спирометрии. Атопический
Постоянная форма в связи с наличием в течение характер астмы подтверждается наличием
3 лет ФП, неуспешными попытками поллиноза, наследственностью, эозинофилией в
восстановления ритма. общем анализе крови и мокроте, повышением IgE в
3. ХМ-ЭКГ (контроль ЧСС); ЭХО-КГ сыворотке крови и отсутствием очаговых или
(сократимость миокарда ЛЖ, размеры полостей, инфильтративных теней в лёгких на
состояние клапанного аппарата, рентгенограмме. Лёгкое течение соответствует
внутриполостной тромбоз); определение редкой частоте приступов 1 -2 раза в месяц. Об
гормонов ЩЖ (поиск этиологии ФП) обострении астмы свидетельствует учащение
4. Группы: приступов до 2 раз в неделю и появление ночных
1. Ингибиторы АПФ или БРАТ II симптомов. Дыхательная недостаточность 1
(предотвращение ремоделирования сердца, степени выставлена в связи одышкой 24 в минуту.
улучшение прогноза, уменьшение смертности) 3. Доп. обсл-ия:
постоянно. -спирометрия с проведением пробы с
2. Статины в высоких дозах (снижение уровня Сальбутамолом в динамике для контроля тяжести
холестерина - замедление атеросклероза) течения;
постоянно. -контроль общего анализа крови и мокроты в
3. БАБ (уменьшение ЧСС, снижение потребности динамике для исключения присоединения
миокарда в кислороде, улучшение перфузии инфекции;
миокарда за счёт удлинения диастолы) -консультация аллерголога для оценки
постоянно. аллергического статуса.
4. Тройная антитромботическая терапия(т.к 4. Диф. диаг-ка: ХОБЛ, опухоли органов дыхания,
ИБС+ФП): АСК + блокатор P2Y12 рецепторов + сердечная астма
пероральный антикоагулянт (до 6 месяцев 5. Лечение:
тройная, год двойная, далее монотерапия -ИГКС в низких дозах + ДДБА (Флутиказон 100-250
пероральным антикоагулянтом), при высоком мкг/сут+ Салметерол 100 мкг/сут) -
риске кровотечений тройная терапия уменьшена постоянная терапия
до 1 месяца (цель - профилактика тромбозов). -Симбикорт (формотерол 4,5 мкг + будесонид 160
5. Тактика: мкг) -
В случае недостаточной дозировки бета- купирование приступов
блокаторов - увеличить дозировку. При -Исключение контакта с аллергенами
сниженной ФВ - к терапии может быть добавлен
Дигоксин. При отсутствии признаков СН
возможен приём препаратов из группы
антагонистов кальция недигидропиридинового
ряда. При отсутствии поражения щитовидной
железы и других противопоказаний к терапии
может быть добавлен Амиодарон в дозировке
200 мг (для контроля частоты, но не контроля
ритма).
20 задача ИБС 70 задача гломерулонефрит

Мужчина 68 лет обратился к врачу-терапевту с Больной 23 лет обратился к врачу-терапевту

жалобами на головную боль, головокружение, участковому с жалобами на отѐки лица, век,
мелькание мушек перед глазами. туловища, конечностей

1. ИБС. ПИКС (дата). Атеросклероз коронарных 1.Хронический гломерулонефрит. Смешанная

сосудов. Ангиопластика и стентирование ПКА форма (нефротический синдром + артериальная
(дата). ГБ III стадии, неконтролируемая, гипертензия). Симптоматическая артериальная
дислипидемия, риск 4. гипертензия 1степени. Нефротический синдром
2. «ИБС» -в анамнезе инфаркта миокарда. (белок в моче 5, 4 г). Анемия лёгкой степени тяжести
«ПИКС» -сроки после ИМ (более 28 дней). (Hb = 124 г/л).
Дислипидемия IIа тип по Фредриксону 2.На основании: жалоб (отеки лица, век, туловища,
выставлена в связи с повышением уровня конечностей, снижение количества выделяемой
общего ХС, ЛПНП (целевой уровень <1,4), при мочи), анамнеза заболевания (2 недели назад
нормальном уровне ТГ (целевой уровень <1,7), переболел ангиной ); данных ОАМ ( белок - 5, 4 г/л,
Диагноз «ГБ» - см. условие жалобы эритроциты - 20 - 25 в поле зрения ); данных ОАК (
3.План: ЭКГ (гипертрофия миокарда ЛЖ, общий белок - 35, 6 г/л); данных ОАК ( Hb = 124 г/л);
признаки рубцовых изменений миокард). ЭХО-КГ физикального осмотра ( АД 150/90).
(сократимость миокарда ЛЖ, размеры полостей, 3.Дополнительные методы:
состояние клапанного аппарата, Коагулограмма (риск тромбоэмболических
внутриполостной тромбоз). СМАД. Конс-я осложнений), Анализ мочи на белок
офтальмолога и проведение офтальмоскопии Бенс−Джонса, Суточная протеинурия или
для оценки наличия гипертонической соотношение белок/креатинин, СКФ
офтальмопатии. Конс-я невролога для УЗИ ОБП (оцениваем размеры, в т. ч.
исключения гипертонической энцефалопатии. симметричность размеров, расширение ЧЛС,
УЗИ почек объемные образования, конкременты),
4. Группы: 1. Ингибиторы АПФ или антагонисты Рентгенограмма ОГК (всем пациентам, оцениваем
рецепторов к ангиотензину II (предотвращение очаговые и инфильтративные изменения, полости,
ремоделирования сердца, коррекция солидные образования), Нефробиопсия по УЗ-
артериальной гипертензии, улучшение контролем, КТ/МРТ почек (по показаниям), УЗДГ
прогноза, уменьшение смертности) вен нижних конечностей
постоянно. 4. Диф: тубулоинтерстициальные заболевания
2. Статины в высоких дозах (снижение уровня почек, туберкулез, гипернефрома, вторичные
холестерина-замедление атеросклероза) нефропатии, вторичные гломерулопатии, при
постоянно. наличии нефротического синдрома – с
3. БАБ (уменьшение ЧСС, снижение амилоидозом, тромбозом почечных вен,
потребности миокарда в кислороде, улучшение артериальная гипертензия – с гипертонической
перфузии миокарда за счет удлинения болезнью и вазоренальной артериальной
диастолы) постоянно. гипертензией.
4. Двойная антиагрегантная терапия: 5.Диета, количество белка (1, 5 - 2 г/кг); Суточная
ацетилсалициловая кислота + блокатор P2Y12 потребность натрия <1-2г/сут (менее <5 г
рецепторов 1 год, затем монотерапия поваренной соли).
ацетилсалициловой кислоты постоянно (цель - Патогенетическая: ГК – постоянная терапия п/о
профилактика тромбозов). преднизолона 1-2 мг/кг/сут не менее 2 мес., с
5. Тактика: ФП больше 48 часов- послед постепенным снижением дозы до 10-20
восстановление ритма не показано, мг/сут в течение 2 и более мес.; пульс-терапия 0,5-
антикоагулянтная терапия в течение 3 нед с 1,0 г метилпреднизолона в течение 20-40 мин через
последующим решением вопроса о 1 день (суммарно 3-4 г)
восстановлении ритма. (Альтернатива: Лечение отеков (нефротический синдром)
проведение ЧП-ЭХОКГ, в случае отсутствия Петл диуретики - 1 линия Торасемид (10мг 1р/с) и
тромбов в полостях сердца, ушке левого Буметанид (в дозе 0.5-2 мг однократно утром
предсердия - возможно восстановление ритма). натощак). Рекомендуется постепенное ↑ дозы. В Р-
Учитывая наличие ФП, высокого риска р Альбумина в/в пациентам с резистентностью к
тромбозов и высокого риска кровотечения диуретикам (ур-нь сывороточного альбумина <20
пациенту показано проведение в течение года г/л)
двойной антитромботической терапии: Коррекция АГ+ снижение протеинурии иАПФ или
антикоагулянт + антиагрегант (только БРА2 - ЛП выбора
Клопидогрел), далее монотерапия Цитостатики - циклофосфамид (в дозе 1,5—2 мг/кг
антикоагулянтом. в день) и хлорбутин (в дозе 0,1—0,2 мг/кг в день)
21 задача ИБС 71 задача пиелонефрит

Пациент Н. 52 лет, водитель, обратился к врачу- Больная 18 лет обратилась к врачу-терапевту

терапевту участковому с жалобами на участковому с жалобами на боли в поясничной
приступообразные боли за грудиной с области
иррадиацией

1.Д-з: ИБС: стенокардия напряжения, 1ФК. ГБ 3 1.Хронический пиелонефрит, фаза обострения.

стадия, неконтролируемая, ГЛЖ, дислипидемия Анемия хронических заболевания. Легкая степень.
2а типа, риск 4 2.Жалоб (тупые боли внизу живота, на этом фоне
2.Обоснование: Бета-адреноблокаторы субфебрильная температура, иногда болезненное
(снижают влияние катехоламинов, снижают ЧСС, мочеиспускание); данных объективного
сократимость и АД, что приводит к уменьшению исследования ( Т = 37, 8 С, симптом Пастернацкого
потребности миокарда в кислороде). «+» с обеих сторон) данных ОАМ( лейкоциты –
БКК: воздействие на гладкомышечные клетки сплошь на все поле зрения, бактерии –
сосудов приводит к расширению сосудов и значительное количество );данных ОАК ( лейкоциты
уменьшению ОПСС, что обеспечивает снижение 18, 5 * 10 9). АХЗ - гемоглобин 114.
АД; расширение коронарных артерий 3.Посев мочи с определением чувствительности
обусловливает антиангинальное действие БКК; микробов к антибиотикам – только по показаниям,
вызывают дозозависимое снижение обязателен при отсутствии эффекта от
сократимости миокарда (отрицательный эмпирической терапии, УЗИ почек для определения
инотропный эффект), что сопровождается размеров почек, наличие в них конкрементов; проба
антигипертензивным и антиангинальным Реберга для определения экскреторной функции
действием (снижение потребности миокарда в почек. КТ и МРТ рекомендуется выполнять для
кислороде). диагностики заболеваний, провоцирующих
Нитраты способствуют расширению коронарных развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни
артерий, что приводит к улучшению (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий
кровоснабжения субэндокардиальных слоёв развития почек и мочевыводящих путей (КТ с
миокарда и увеличению коллатерального контрастированием, МРТ). Радиоизотопная
кровотока; воздействуют на сосуды большого реносцинтиграфия (проводят для выявления
круга кровобращения, вызывая расширение как функциональных и структурных изменений в почках
периферических венозных сос-в, депонирующих при рецидивирующем пиелонефрите) Обзорная
кровь, так и артериол, соответственно урография – увеличение или уменьшение одной из
уменьшаются преднагрузка, постнагрузка и почек, бугристость контуров, иногда тень
напряжение стенок желудочков сердца, что конкремента.
приводит к снижению потребности миокарда в 4. Для адекватной терапии нужен - Посев мочи.
кислороде). Антигреганты (препятствуют 5. Лечение включает пероральный прием
тромбообразованию за счёт угнетения антибактериальных препаратов:
функциональной активности тромбоцитов). Ципрофлоксацин500–750 мг 2 раза в день, 7–10
Ингибиторы АПФ -т.к ГБ (предотвращение дней, Левофлоксацин250–500 мг 1 раз в день, 7–10
ремоделирования сердца, улучшение прогноза, дней, Левофлоксацин50 мг 1 раз в день, 5 дней.
уменьшение смертности Альтернативные препараты - Цефиксим 400 мг 1
Статины-снижение ХС раза в день, 10 дней, Цефтибутен 400 мг 1 раз в
3. Эхо-КГ, Холтер ЭКГ, СМАД, УЗИ почек день, 10 дней,
4. Группы: - при известной чувствительности к ним
5.Тактика: Ухудшение локальной сократимости грамположительных микроорганизмов
миокарда при проведении стресс-эхо-кг с Амоксициллина + Клавулоновой кислоты (500+ 125
добутамином указывает на наличие ишемии мг 2 раза в день). Симптоматическая терапия
миокарда. В связи с этим пациенту показана КАГ включает гидратацию, спазмолитики, анальгетики,
с решением вопроса о возможности проведения противорвотные средства, антигипертензивные
ЧКВ. препараты.
22 задача ИБС
Пациент Р. 55 лет, слесарь, обратился к врачу- Мужчина 35 лет обратился к врачу-терапевту
терапевту участковому с жалобами на участковому
сжимающие боли за грудиной с иррадиацией
1.Д-З: ИБС: стенокардия напряжения 3 ФК.
Ожирение 2 ст.. Дислипидемия IIа типа. ГЛЖ.
2.Обоснование обычное
3.Эхо-КГ, Холтер ЭКГ, дуплексное сканирование
сонных артерий, рентген ОГК, стресс-Эхо-КГ
4. Бисопролол 5 мг табл утро
Амлодипин 5 мг табл утро
Аторвастатин 40 мг на ночь
АСК 100 мг вечер
Изосорбида мононитрат 20 мг 2 р в день
5.КАГ с решением вопроса о возможности
проведения ЧКВ, т. к. нарушение локальной
сократимости миокарда при проведении стресс-
эхокардиографии указывает на нарушение
перфузии миокарда.
72 задача Пневмония
с жалобами на повышение
температуры до 37,6°С в течение пяти дней, кашель
с желтоватой мокротой.
1.Внебольничная правосторонняя нижнедолевая
пневмония, легкой степени тяжести.
Для выбора места лечения используется шкала
CRB – 65: С - нарушение сознания; R - ЧД > 30 в
минуту; В – АД <90 мм.рт.ст.; 65 – возраст.
0 баллов – амбулаторное лечение;
1-2 балла – стационарное лечение;
3-4 балла - ОРИТ.
Данный пациент должен проходить амбулаторное
лечение ( 0 б).
Степень тяжести можно определять по шкале
SMART COP
S Систолическое АД < 90 мм.рт.ст 2 балла
M Мультулобарная инфильтрация на
рентгенограмме ОГК 1 балл
A Содержание альбумина в плазме крови < 3, 5 г/дл
1 балл
R ЧДД > 25 в минуту в возрасте < 50 лет и 30 в
минуту в возрасте > 50 лет 1 балл
T ЧСС > 125 в минуту 1 балл
C Нарушение сознания 1 балл
O Оксигенация 2 балла
P pH артериальной крови < 7, 35 2 балла
У пациента легкая степень тяжести.
2.План дополнительного обследования
пациента:
ОАК (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты
гематокрит);
Б/х( глюкоза,альбумин, мочевина, креатинин и тд);
СРБ (коррелирует с тяжестью течения);
Общий анализ мокроты с окраской по Граму, посев
мокроты на чувствительность к АБ.
Пульсоксиметрия, рентгенологическое
обследование ОГК в передней прямой и боковой
проекциях.
3. Группы лек.препаратов:
Т.к. пациент относится к группе пациентов без
хронических заболеваний, не принимавших
последние 3 месяца АБП системного действия > 2
дней и не имеющих других факторов риска, то
препарат выбора амоксициллин, альтернатива –
макролиды (азитромицин, кларитромицин)
Амоксициллин 0, 5 г каждые 8 часов (1500 мг в
сутки). Азитромицин 500 мг в сутки.
Кларитромицин 500 мг каждые 12 часов.
4.Если есть положительная динамика, продолжить
лечение. Если ухудшение состояния, БАК посев
мокроты и определение чув-ти к АБ
Альтернативные препараты - респираторные
фторхинолоны:
Левофлоксацин 500 мг в сутки.
Моксифлоксацин 400 мг в сутки.
23 задача пиелонефрит 73 задача гломерулонефрит

Женщина 24 лет обратилась к врачу-терапевту Больной М. 24 лет обратился к врачу-терапевту

участковому с жалобами на слабость, участковому с жалобами на головную боль
повышение температуры тела до 39,2°С,
тянущие боли в поясничной области

1.Первичный хронический правосторонний 1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая

пиелонефрит, фаза обострения.ХПБ 1 стадии форма, ремиссия. ХБП 3а, А2. Симптоматическая
2.ХБП 1 ТАК КАК Стадия 1 это нормальная СКФ артериальная гипертензия 1 ст. Анемия ХЗ 1 ст.
(≥ 90 мл/мин/1,73 м2) в сочетании со стойкой 2. Диагноз - на основании анамнестических данных
альбуминурией или известной патологией (10 лет назад лечился по поводу
строения почки или наследственной патологией. гломерулонефрита), характерного мочевого
3.Посев мочи с определением чувствительности синдрома у больного (протеинурия,
микробов к антибиотикам – только по эритроцитурия), отечного и гипертонического
показаниям, обязателен при отсутствии эффекта синдрома. Диагноз «хроническая болезнь почек
от эмпирической терапии, УЗИ почек для (ХБП)» определѐн по наличию признаков
определения размеров почек, наличие в них поражения почек (альбуминурия) на протяжении 3 и
конкрементов; проба Реберга для определения более месяцев (анамнестические данные) и
экскреторной функции почек.КТ и МРТ снижения СКФ.
рекомендуется выполнять для диагностики: 3. Лабораторная диагностика: 1. ОАК 2. БХ
мочекаменной болезни (КТ, КТ с (креатинин, мочевина, K, Na, АЛТ,АСТ,
контрастированием), опухолей и аномалий глюкоза,холестери АЛТ,АСТ, глюкоза,холестерин,
развития почек и мочевыводящих путей (КТ с СРБ, протеинограмма) 3. Коагулограмма (риск
контрастированием, МРТ). тромбоэмболических осложнений) 4. Анализ мочи
4.ДИФ. - Цистит, уретрит, вагинит, эктопическая на белок Бенс−Джонса 5. ОАМ 6. Определение
(внематочная) беременность, мочекаменная суточной протеинурии или соотношения
болезнь, воспалительные заболевания женской белок/креатинин 7. Иммунологическая диагностика:
репродуктивной системы (сальпингоофорит, 8. Исключение стрептококковой инфекции
аднексит), аппендицит, острый панкреатит, (Определение антистрептолизина-О (АСЛО)) 9.
острый холецистит (ЖКБ), инфаркт почки, колит, Иммунологические исследования: РФ, СРБ,
пневмония, гломерулонефрит, туберкулез почки. иммуноглобулины (IgA, IgG, IgM) 10. Антитела к
С инфекцией МВП (характерно дизурические HCV, ВИЧ, бледной трепонеме, HBs-Ag 11.
расстройства, лейкоцитурия, бактериурия, без Антитела к БМК, рецептору фосфолипазы А2.
признаков поражения почек (симптом 12.ANCA в сыворотке крови методом непрямой
покалачивания, изменения размеров и функции иммунофлюоресценции Инструментальная
почек по данным УЗИ и экскреторной диагностика: 1.УЗИ ОБП (оцениваем размеры, в т.
урографии). Амилоидоз почек (выявить можно ч. симметричность размеров, расширение ЧЛС,
только при биопсии). объемные образования, конкременты)
5. Лечение включает пероральный прием 2.Рентгенограмма ОГК (всем пациентам,
антибактериальных препаратов: оцениваем очаговые и инфильтративные
Ципрофлоксацин500–750 мг 2 раза в день, 7–10 изменения, полости, солидные образования)
дней, Левофлоксацин250–500 мг 1 раз в день, 7– 3.Нефробиопсия по УЗ-контролем 4. КТ/МРТ почек
10 дней, Левофлоксацин50 мг 1 раз в день, 5 (по показаниям) 5.УЗДГ вен нижних конечностей
дней. Альтернативные препараты - Цефиксим 4. У больного выявлена сниженная СКФ до 30–
400 мг 1 раза в день, 10 дней, Цефтибутен 400 мг 60 мл/мин впервые, поэтому следует оценить
1 раз в день, 10 дней, стабильность нарушения функции почек.
-при известной чувствительности к ним Повторное обследование проводится через 2–4
грамположительных микроорганизмов недели и далее через 3–6 месяцев: измерение АД,
Амоксициллина + Клавулоновой кислоты (500+ осмотр глазного дна, СКФ и креатинин крови,
125 мг 2 раза в день). Симптоматическая терапия липидный профиль, глюкоза, общий анализ крови
включает гидратацию, спазмолитики, (гемоглобин), калий, натрий, кальций, фосфор,
анальгетики, противорвотные средства, мочевая кислота, общий анализ мочи, суточная
антигипертензивные препараты. альбуминурия (протеинурия), при стабильном
течении (снижение СКФ менее 2 мл/мин за 6 мес.) –
ежегодно. Консультация врача нефролога
проводится в следующих случаях: СКФ (более 15%
за 3 месяца), протеинурия более 1 г/сут,
выраженная и неконтролируемая артериальная
гипертония, анемия (гемоглобин менее 110 г/л).
 5. ИАПФ или антагонисты рецепторов к
ангиотензину II. Данные группы
антигипертензивных препаратов являются
«золотым стандартом» при лечении пациентов с
ХБП стадий С1-3. Наиболее доказанными
нефропротективными свойствами из группы
ингибиторов АПФ обладает рамиприл, из группы
антагонистов рецепторов к ангиотензину II –
лозартан.
Лечение отеков (нефротический синдром)
Петлевые диуретики - ЛП 1 линии Торасемид(10мг
1р/с) и Буметанид ( в дозе 0.5-2 мг однократно
утром натощак) (лучшая биодоступность по
сравнению с Фуросемидом). Рекомендуется
постепенное ↑ дозы. В Р-р Альбумина в/в
пациентам с резистентностью к диуретикам (ур-нь
сывороточного альбумина <20 г/л). Ограничение
соли до 1,5 г/сут и жидкости до 1,5 л/сут

24 задача Подагра 74 задача Плеврит

Мужчина 45 лет боль в левом колене Больной К. 39 лет обратился к врачу-терапевту

участковому..при аускультации шум трения плевры

Острый подагрический артрит левого коленного 1.Правосторонний сухой плеврит.

сустава 2. Симптоматика сухого плеврита
ГБ 1 стадии,контролируемая, риск 1. Ожирение 1 характеризуется болями в грудной клетке,
ст усиливающимися при дыхании, сухим кашлем,
ОАК ОАМ, мочевая кислота, глюкоза, липидный субфебрилитетом, недомоганием.
спектр,АЛТ,АСТ, СКФ Диагностическими критериями сухого плеврита
Диагностическая пункция сустава с служат клинические и аускультативные данные
поляризационной микроскопией синовиальной (шум трения плевры), рентгенологические
жидкости признаки, данные УЗИ плевральной полости.
УЗИ коленного сустава 3.Диагн-ка:
ЭКГ, ЭхоКГ, ЛПИ, УЗДГ сос шеи, офтальмолог Рентгенография органов грудной клетки,
Нимесулид 100 мг 2р/д компьютерная томография грудной клетки.
Нексиум (эзомепразол) 20 мг за 30мин до еды Диаскин-тест. Общий анализ крови. ЭКГ.
Колхицин 1 день: 1 мг и через час еще 0,5 мг, Консультации врача-фтизиатра, врачаревматолога,
затем по 1 мг со след дня врача-кардиолога, врача-гастроэнтеролога.
Если боли не уйдут, ГКС, канакинумаб (антитела 4. Диф. диагн-ка:
к ИЛ1) Нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.
После стихания аллопуринол 100 мг с Рефлюкс-эзофагит. Грыжа пищеводного отверстия
увеличением каждые 2-4 нед на 100 мг (наша диафрагмы. Острый перикардит. Межрёберная
цель моч к-ты 180-360) невралгия. Острый холецистит.
или фебуксостат 80-120 мг (учитывая сост почек) 5. Исслед-ие повторно:
Пока снижаем + колхицин 0,5 мг/сут Рентгенография или КТ органов грудной клетки.
Аторвастатин 10 мг/сут, возможно фенофибрат Для подтверждения появления правостороннего
145 мг/сут(урикозурический эффект) - после экссудативного плеврита.
липидограммы
лозартан 25 мг/сут
амлодипин 5 мг/сут (урикозурический эффект)
отмена гидрохлортиазида
25 задача ХОБЛ?
Мужчина 55 лет обратился по поводу Больной К. 48 лет, экономист. Обратился к врачу-
хронического кашля. Также он отмечает терапевту участковому с жалобами на сжимающие
появление одышки при физической активности. боли за грудиной и в области сердца
(Запах табачного дыма во время беседы)
1.Рекомендации: отказ от курения, закаливание,
соблюдение режима работы и отдыха,
вакцинация от гриппа ежегодно.
2. Пропаганда ЗОЖ, выявление активных
курильщиков, формировании мотивации отказа
от курения (беседы), оказании необходимой мед
помощи, по желанию пациента направление его
в специализированные учреждение или на
групповые занятия
3. Никотинзаместительная терапия
(действующее вещество - никотин) -
«Никоретте»; частичные агонисты
никотиновых рецепторов - варениклин
(Чампикс) и Цитизин («Табекс»); атипичный
антидепрессант – бупропион («Велбутрин»,
«Зибан»)
4. Доп. иссл-ия:
- Расчет индекса курения;
- Тест с 6—минутной ходьбой;
- ОАК (количество эозинофилов — с целью
дифференциальной диагностики с БА);
-Биохимический анализ крови (С-реактивный
белок, фибриноген — оценка выраженности
воспалительного процесса);
- Анализ мокроты (если есть) с микроскопией,
бактериологическим исследованием и 4.Лечение: Немедикаментозное лечение ИБС: -
определением чувствительности к АБ;
- Рентгенография органов грудной клетки
- Спирография с бронходилатационным тестом
(дифференциальный диагноз с БА).
5. Диагностировать ХОБЛ у данного пациента
невозможно - нет признаков бронхообструкции
по данным спирографии (ОФВ1/ФЖЕП более
70% от должного).
75 задача ИБС
1. ИБС: Стенокардия напряжения III ФК. ХСН I ст. II
ФК. Гиперхолистеринемия
2.«ИБС: Стенокардия напряжения III ФК» поставлен
на основании: характера боли, иррадиации –,
условий возникновения боли (боли возникают при
ходьбе до 500 м, иногда в покое – это характерно
для III ФК стенокардии), купирование болей
Нитроглицерином в течение 2-3 мин. Диагноз «ХСН
I ст. II ФК» поставлен на основании того, что
симптомы ХСН (одышка, сердцебиение)
появляются при умеренной физической нагрузке; в
покое гемодинамика не нарушена
3.Факторы риска атеросклероза.
Возраст: мужчины старше 45 лет, женщины старше
55 лет или с ранней менопаузой; курение;
артериальная гипертензия: АД >140/90 мм рт. ст.
или постоянный прием антигипертензивных
препаратов; сахарный диабет II типа: глюкоза крови
натощак более 6,0 ммоль/л; абдоминальное
ожирение: окружность талии у мужчин >94 см, у
женщин >80 см; семейная гиперлипидемия по
данным анамнеза: IIа, IIб, или III тип; хроническое
заболевание почек: ХПН со снижением СКФ< 60
мл/мин или гломерулонефрит,
тубулоинтерстициальный нефрит, пиелонефрит
гипохолестериновая диета, прекращение курения,
достаточная физическая активность.
Фармакотерапия: Нитроглицерин – для
купирования приступа стенокардии + 1) препараты,
улучшающие качество жизни: антиангинальная
терапия: а) препараты первой линии:
βадреноблокаторы, блокаторы медленных
кальциевых каналов; б) препараты второй линии:
нитраты пролонгированного действия (Кардикет 20
мг 2 раза в день, Моночиннкверетард 50 мг 1 раз в
день), блокаторы If каналов (Кораксан 5 мг 2 раза в
день), активаторы калиевых каналов (Никорандил
10-20 мг 3 раза в день), цитопротекторы
(Триметазидин 7 мг 2 раза в день), блокаторы
медленного натриевого тока (Ранолазин 5000 мг 2
раза в день); 2) препараты, улучшающие прогноз
заболевания: антиагреганты (Ацетилсалициловая
кислота 75-100 мг в сутки), гиполипидемические
препараты (Розувастатин 10 мг 1 раз в день или
Аторвастатин 20 мг 1 раз вдень), и-АПФ
(Периндоприл - 8 мг 1 раз в день).
5.Показания к хирургическому лечению у данного
больного имеются-стеноз в/3 левой коронарной
артерии - 80%, с/3 огибающей артерии - 80%. При
одно-двухсосудистом поражении с нормальной ФВ
ЛЖ показаны чрезкожная транслюминальная
коронарная ангиопластика и стентирование.
26 задача ГБ
На повторном приеме мужчина 47 лет. Две Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту
недели назад он перенѐс респираторную участковому с жалобами на участившиеся в
вирусную инфекцию, по поводу которой течение последнего месяца приступы удушья
обращался к Вам и во время осмотра у него было
обнаружено повышенное АД до 164/98 мм рт.ст
1.Гипертоническая болезнь 1 стадии, 1 степени,
риск 2
2.Обоснование обычное
3.ОАК , Б/Х ( глюкоза , креатинин , Аст/Алт,
СКФ,Хс по фракциям, электролиты , мочевая
кислота ), ОАМ, ЭКГ, ЭХО(при необходимости ) ,
Узи шеи .консультация офтальмолога( при
необходимости )
4.Немедикаментозные методы, которые следует
рекомендовать пациенту: нормализация массы
тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, увеличение
физической нагрузки по 30–40 мин. 5–7 раз в
неделю; снижение потребления поваренной
соли до 5–6 г/сут.;
5. Периндоприл 2 мг + Амлодипин 2.5 мг 1 раз в
день при необходимости увеличить дозу
периндоприла
76 задача БА
1. Бронхиальная астма, аллергическая форма,
персистирующая средней степени тяжести,
обострение.
2. Спирометрия с использованием ингаляционного
бронхолитика быстрого действия (сальбутамол 400
мкг). Критерием обратимости бронхиальной
обструкции служит прирост ОФВ1 > 12 %. У данной
пациентки обструкция является обратимой.
3.Для подтверждения д-за: -спирометрия
-оценка аллергологического статуса -
рентгенография лёгких.
4.Лечение:
-ИГКС в низких дозах + ДДБА (Флутиказон 100-250
мкг/сут+ Салметерол 100 мкг/сут) -
постоянная терапия
-Симбикорт (формотерол 4,5 мкг + будесонид 160
мкг) -
купирование приступов
-Исключение контакта с аллергенами
5. Да, у данной пациентки имеются показания к
назначению ингаляционных глюкокортикоидов. При
этом следует помнить о местных нежелательных
эффектах: орофарингеальный кандидоз, дисфония,
кашель из-за раздражения верхних дыхательных
путей. Профилактика: применение ингаляторов со
спейсерами, промывание полости рта и горла водой
с последующим сплёвыванием после ингаляции.
Системные побочные эффекты зависят от дозы -
угнетение коры надпочечников, склонность к
образованию синяков, снижение минеральной
плотности костной ткани.
27 задача ГБ 77 задача ЯК

Мужчина 56 лет пришел на осмотр, ранее Больной Н. 25 лет предъявляет жалобы на частый
наблюдался у другого врача. Страдает (до 10-15/сут) жидкий стул с примесью крови и слизи
артериальной гипертензией, по поводу которой
получает индапамид

1.Гипертоническая болезнь 1 стадии, 1.Язвенный колит, левосторонняя форма,

медикаментозно достигнутая нормотензия, риск хроническое рецидивирующее течение, тяжёлая
2 (умеренный); ожирение 1 степени, атака (Truelove-Witts). Осложнения:
абдоминальное ожирение; гипопротеинемия, хроническая
гиперхолестеринемия, дислипидемия. постгеморрагическая анемия средней степени
2..ОАК , Б/Х ( глюкоза , креатинин , Аст/Алт, тяжести.
СКФ,электролиты , мочевая кислота ), ОАМ, ЭКГ, 2.Генетическая предрасположенность
ЭХО(при необходимости ) , Узи почек и шеи («повышенная кишечная проницаемость» - ген
.консультация офтальмолога( при NOD2/CARD15); вирусные инфекции – вирус кори;
необходимости ) бактериальные инфекции – Chlamydiae,
3.Немедикаментозные методы, которые следует Listeriamonocytogenes, Pseudomonassp.,
рекомендовать пациенту: нормализация массы Mycobacteriumparatuberculosis; факторы внешней
тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, увеличение среды – раннее отлучение от груди, высокий
физической нагрузки по 30–40 мин. 5–7 раз в социально-экономический статус, стероидные
неделю; снижение потребления поваренной противозачаточные средства, НПВП,
соли до 5–6 г/сут. рафинированный сахар, недостаточно свежие
4.Прием Аспирина в низкой дозе данному овощи и фрукты, оксид титана (зубная паста),
пациенту не показан. Для первичной курение табака; психологические факторы.
профилактики абсолютное снижение риска 3.Внекишечные проявления - аутоиммунные,
сердечно- сосудистых событий при приеме связанные с активностью заболевания: артропатии
Аспирина невелико и сопоставимо с (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая
повышением риска кровотечений вследствие его эритема, гангренозная пиодермия), поражение СО
приема. (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит,
5.можно рассмотреть назначение статинов для иридоциклит, эписклерит); аутоиммунные, не
достижения целевого ХС-ЛНП ≤2,6 ммоль/л. связанные с активностью заболевания:
ревматоидный артрит (серонегативный),
анкилозирующий спондилоартрит, сакроилеит,
первичный склерозирующий холангитостеопороз,
остеомаляция; псориаз; обусловленные
длительным воспалением и метаболическими
нарушениями: холелитиаз, стеатогепатоз,
стеатогепатит; тромбоз периферических вен,
ТЭЛААмилиодоз.
4. Инфликсимаб, ремикейд. Лечение больных,
страдающих язвенным колитом, у которых
традиционная терапия (Сульфасалазин,
Салофальк, Преднизолон, Азатиоприн) была
недостаточно эффективна.
5.1-я линия – Метронидазол 1,5 мг/сут +
Фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин) в/в
10-14 дней; 2-я линия – Цефалоспорины в/в 7-10
дней.
28 задача СД 2 78 задача ЖДА

Женщина 36 лет, продавец, обратилась с Больная 36 лет направлена врачом-терапевтом

жалобами на «какую-то мочевую инфекцию, от участковым в клинику с жалобами на резкую
которой никак не может избавиться» слабость, головокружение, мелькание мушек перед
глазами

1. Сахарный диабет 2 типа, впервые 1. Хроническая железодефицитная анемия

выявленный. Целевой уровень HbA1c <6,5%. смешанного генеза (постгеморрагическая и
Ожирение 2 степени. Черный инфекционно-токсическая) средней степени
акантоз. тяжести.
2. В условии все указывает на СД (черный 2. Систолический шум носит функциональный
акантоз вообще патогномоничен + плод 5 кг) характер. Он обусловлен разжижением крови, что
3. ОАК, ОАМ, в т.ч. на микроальбуминурию. происходит при анемии, компенсаторном
Б/х крови: НbА1с, белок крови, липидный повышении ЧСС, скорости кровотока и
профиль, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая возникновении турбулентного движения крови.
кислота, мочевина, креатинин крови c расчетом 3. ОАМ и анализ по Нечипоренко, кал на скрытую
СКФ, электролиты крови: калий и натрий. кровь, креатинин, мочевина ,СКФ.
4. Выбор индивидуальных целей лечения Гинекологическое исследование, УЗИ почек и БП,
зависит от возраста пациента, ожидаемой эндоскопическое исследование желудочно-
продолжительности жизни, наличия тяжелых кишечного тракта (включая ЭФГДС,
осложнений и риска тяжелой гипогликемии. У ректороманоскопию и колоноскопию), ЭКГ,
пациента молодого возраста без тяжелых рентгенография ГК.
макрососудистых осложнений и/или риска 4. Сорбифер Дурулес 100 мг по 1 драже 1-2 раза в
тяжелой гипогликемии целевое значение сутки, Иррадиан - 100 мг 2 раза в сутки, Фенюльс 45
гликированного гемоглобина (HbA1c) <6,5%. мг 2 раза в сутки и др.). Общая длительность
Целевые уровни показателей липидного обмена: лечения не менее трёх месяцев (иногда до 4-6
общий холестерин <4,5 ммоль/л, холестерин месяцев).
ЛПНП < 2,5 ммоль/л, холестерин ЛПВП > 1,3 5. Профилактика анемии препаратами железа
ммоль/л, триглицериды < 1,7 ммоль/л. (двухвалентного) длительностью 6 недель
5.Меньше жрать и больше двигаться. (суточная доза железа 40 мг), затем проводятся два
Диета с ограничением калорийности за счёт шестинедельных курса в год или приём 30-40 мг
углеводов (убрать джанк фуд, добавить железа ежедневно в течение 7-10 дней после
“медленные” углеводы со средним и низким ГИ), менструации. Необходимо ежедневно употреблять
добавить клетчатку 500г в сутки (овощи, фрукты), не менее 100 грамм мяса.
достаточное кол-во белка (1г/кг минимум) и
жиров (0,7-1 г/кг, с преобладанием растительных
жиров)
29 задача Ангина 79 задача ГБ

Молодой человек 18 лет предъявляет жалобы на Больной Л. 55 лет обратился в поликлинику с

боль в горле, затруднение глотания и повышение жалобами на частые головные боли,
температуры тела выше 38°С в течение двух головокружения, неприятные ощущения в левой
дней. Он отмечает, что его младшая сестра половине грудной клетки. Болен около 6 лет,
периодически регистрировалось повышение АД до
180/100 мм рт. ст.

1.Острый стрептококковый тонзиллофарингит 1.Артериальная гипертония 3 степени, 2 стадии,

(стрептококковая лакунарная ангина). риск 4. Гиперлипидемия. Ожирение 2 ст.
2. Диагноз «тонзиллофарингит» поставлен на 2.Отягощённая наследственность по материнской
основании анамнеза данных физикального линии. Вредные привычки (курение,
обследования. Стрептококковая этиология злоупотребление алкоголем), гиперлипидемия,
тонзиллофарингита предположена на основании ожирение
критериев: отсутствие кашля (+1), увеличенные 3.ОАК , Б/Х ( глюкоза , креатинин , Аст/Алт,
и болезненные передние шейные лимфоузлы СКФ,электролиты , мочевая кислота ), ОАМ, ЭКГ,
(+1), температура тела> 38°C (+1), отечность или ЭХО(при необходимости ) , Узи почек и шеи
налеты на глоточных миндалинах (+1), и .консультация офтальмолога( при необходимости )
критерий возраста - 3- 14 лет (+1), 5-44 лет (0) и 4. Немедикаментозные методы, которые следует
45 лет и старше (-1). (шкала МакАйзека) рекомендовать пациенту: нормализация массы
Данный пациент набирает 4 балла, что тела для достижения ИМТ <25 кг/м2, увеличение
соответствует вероятности стрептококковой физической нагрузки по 30–40 мин. 5–7 раз в
этиологии тонзиллофарингита 52-53%. неделю; снижение потребления поваренной соли
3. Эпиглоттит, перитонзиллярный абсцесс, до 5–6 г/сут.
заглоточный абсцесс, флегмона дна полости рта 5. Периндоприл 4 мг + Амлодипин 5 мг 1 раз
(ангина Людвига). Аторстатин 40 мг
4. -Бактериологический метод – посев материала
мазка из зева (носоглотки) на культуральные
среды с идентификацией возбудителя и
определением чувствительности к
антимикробным препаратам;
-ПЦР
-Экспресс-диагностика антигена
гемолитического стрептококка (реакция
коагглютинации) в ротоглотке у пациентов с
тонзиллитом; -Серологические методы –
определение титра антистрептолизина–О (АСЛ-
О)
5. АБ: препаратом выбора является
Амоксициллин 500 мг* 3р/д
При непереносимости пенициллинов
Азитромицин 500 мг 1 день, далее 250
мг/сутки - 5 дней
-Парацетамол 500 мг внутрь не чаще 1 раза в 6
часов) - при температуре выше 38.
-Гексетидин по 1 впрыскиванию утром и на ночь
после еды
-Полоскание горла антисептиками (например,
Хлоргексидином).
30 задача пиелонефрит
Женщина 24 лет жалуется на боли в поясничной Больная 30 лет. Обратилась в поликлинику с
области жалобами
мочеиспускание
1.Острый неосложненный пиелонефрит.
2.Анализ мочи с микроскопией, количественной
оценкой лейкоцитурии и бактериурию,общий
анализ крови, посев мочи с определением
чувствительности микробов к антибиотикам –
только по показаниям, обязателен при
отсутствии эффекта от эмпирической терапии,
креатинин крови и расчет СКФ, мочевина и
электролиты крови для оценки функции почек.
3.ДИФ. - Цистит, уретрит, вагинит, эктопическая
(внематочная) беременность, мочекаменная
болезнь, воспалительные заболевания женской
репродуктивной системы (сальпингоофорит,
аднексит), аппендицит, острый панкреатит,
острый холецистит (ЖКБ), инфаркт почки, колит,
пневмония, гломерулонефрит, туберкулез почки.
4. Лечение включает пероральный прием
антибактериальных препаратов:
Ципрофлоксацин500–750 мг 2 раза в день, 7–10
дней, Левофлоксацин250–500 мг 1 раз в день, 7–
10 дней, Левофлоксацин50 мг 1 раз в день, 5
дней. Альтернативные препараты - Цефиксим
400 мг 1 раза в день, 10 дней, Цефтибутен 400 мг
1 раз в день, 10 дней,
-при известной чувствительности к ним
грамположительных микроорганизмов
Амоксициллина + Клавулоновой кислоты (500+
125 мг 2 раза в день). Симптоматическая терапия
включает гидратацию, спазмолитики,
анальгетики, противорвотные средства,
антигипертензивные препараты.
5. Большинство пациентов полностью
выздоравливают, прогноз ухудшается при
развитии осложнений, таких как
эмфизематозный пиелонефрит,
паранефральный абсцесс, сепсис и острое
почечное повреждение.
80 задача пиелонефрит
на частое и болезненное
1.Хронический первичный правосторонний
необструктивный пиелонефрит, ст. обострения.
ХБП 1 ст.
2. Посев мочи с целью идентификации
возбудителя и определения его чувствительности к
антибиотикам; анализ мочи по Зимницкому -
определения концентрационной способности почек,
проба Нечипоренко; обзорная и экскреторная
урография, которая позволяет выявить изменение
размеров и формы почек, их расположение,
наличие конкрементов в чашках, лоханке или
мочеточниках; для расчёта скорости клубочковой
фильтрации – вес, рост больной; для исключения
латентно протекающей ЖДА - сывороточное
железо, ОЖСС сыворотки, сывороточный
ферритин.
3. Можно проводить лечение данной больной
амбулаторно. Госпитализация показана при
невозможности п/о ЛС (наличие тошноты, рвоты),
наличии осложнений (артериальная гипотензия,
шок или сепсис), гнойном пиелонефрите или
обструкции мочевых путей, нуждающихся в
урологической коррекции или оперативном
вмешательстве.
4. Лечение включает П/о АБ: Ципрофлоксацин500–
750 мг 2 раза в день, 7–10 дней,
Левофлоксацин250–500 мг 1 раз в день, 7–10 дней,
Левофлоксацин50 мг 1 раз в день, 5 дней.
Альтернативные препараты - Цефиксим 400 мг 1
раза в день, 10 дней, Цефтибутен 400 мг 1 раз в
день, 10 дней,
-при известной чувствительности к ним
грамположительных микроорганизмов
Амоксициллина + Клавулоновой кислоты (500+ 125
мг 2 раза в день). Симптоматическая терапия
включает гидратацию, спазмолитики, анальгетики,
противорвотные средства, антигипертензивные
препараты.
Критериями эффективности проводимого
лечения являются нормализация температуры,
исчезновение дизурических явлений, возвращение
к норме показателей периферической крови
(количество лейкоцитов, СОЭ), стойкое отсутствие
или заметное снижение протеинурии, лейкоцитурии
и бактериурии.
5. Рекомендуется принимать отвары или настои
трав, обладающих диуретическим и
антисептическим действием (клюквенный морс,
отвар шиповника, трава полевого хвоща, плоды
можжевельника, листья берёзы, толокнянка,
брусничный лист, листья и стебли чистотела и др.).
Также можно использовать Уролесан по 15 капель
3 р/д. Канефрон-Н по 2 таблетки 4 р/д.
31 задача Пневмония 81 задача ЯБ ДПК

Мужчина 44 лет с жалобами на повышение Больная М. 34 лет жалуется на боли жгучего

температуры тела, ознобы, кашель с небольшим характера в эпигастральной области, возникающие
количеством мокроты. Считал себя полностью натощак и по ночам
здоровым

1.Внебольничная правосторонняя нижнедолевая 1.ЯБ ДПК (с локализацией язвы (0,7 см) средних
пневмония легкой степени тяжести. размеров на задней стенке луковицы),
ХОБЛ?(ИК=15пачка/лет) ассоциированная с H.Р, фаза обострения. Рубцово-
2.Для подтверждения диагноза «пневмония»: язвенная деформация луковицы ДПК. Хронический
рентгенография легких в передне- гастрит, ас. с Н.Р.
задней правой боковой проекциях, ОАК, нализ 2.ИЗ КР Факторами, усил. агрессивные свойства
мокроты желудочного и дуоденального содержимого,
3. Прогноз CRB-65: спутанность сознания (+1), являются:
частота дыхательных движений ≥30 в увеличение массы обкладочных клеток желудка
минуту (+1), САД < 90 мм рт. ст. или ДАД ≤60 мм (часто наследственно обусловленное);
рт. ст. (+1), возраст ≥65 лет (+1). гиперпродукция гастрина; нарушение нервной и
По CRB-65 пациент набирает 0 баллов, что гуморальной регуляции желудочной
соответствует риску летального исхода менее кислотопродукции; повышение выработки
1,2%. Пациенту показано амбулаторное пепсиногена и пепсина; нарушение
лечение. гастродуоденальной моторики (замедление или
4.Лечение: ускорение); заброс желчи в желудок, обсеменение
-Амоксициллин внутрь (1000мг 3 р/д) 10-14 дней слизистой оболочки желудка H. pylori. Основными
Или Кларитромицин 500 мг 2 р/д факторами, ослаб. защитные свойства
Оценка эффективности терапии должна слизистой оболочки желудка и ДПК являются:
проводиться через 48-72 часов после начала нарушение клеточной регенерации; нарушение
лечения. местного кровотока (локальная ишемия); снижение
-Амброксол 30 мг 3р/д продукции слизи и интенсивности
-Парацетамол 500 мг (при повышении муцинообразования и продукции сиаловых кислот;
температуры) снижение продукции бикарбонатов поджелудочной
5. Проф-ка: железой; антродуоденальный кислотный тормоз;
-вакцинация против гриппа и пневмококка. уменьшение содержания простагландинов в
-отказ от курения. слизистой оболочке желудка и ДПК; прием
препаратов групп НПВП, ГК.
3. Показания к госпитализации: больные с
осложнённым и часто рецидивирующим течением
заболевания; больные язвой желудка, если нет
возможности провести квалифицированное
исследование гастробиоптата; больные язвой,
протекающей с выраженным болевым синдромом
или болевым синдромом, который не купируется в
течение недели амбулаторного лечения; больные с
гастродуоденальными язвами, развившимися у
ослабленных больных или на фоне тяжёлых
сопутствующих заболеваний; при невозможности
организовать лечение больного и контроль за
заживлением язвы в поликлинических условиях.
4. Осложнения: 1) кровотечение; 2) перфорация; 3)
пенетрация; 4) стеноз 5) малигнизация
5.Лечение
- эрадикация Н.Р. 14 дней ИПП (20 мг х 2р/д)
+ амоксицилин (1000 мг х 2р/д) + кларитромицин
(500 мг х 2р/д). При неэффективности -
квадротерапия: ИПП+препарат висмута (120 мг х
4р/д) + тетрациклин (500 мг х 4р/д) + метронидазол
(500 мг х 3 р/д)
- рабепразол 20 мг х 2р/сут после эрадикации
при повышении риска обострения
- контроль ФГДС и НР через примерно 1,5 мес
32 задача пульмонология 82 задача ХОБЛ

Мужчина 39 лет проходит профилактический Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту

медицинский осмотр в рамках участковому с появившимися после
диспансеризации. Жалобы на периодический переохлаждения жалобами на кашель
кашель по утрам с небольшим количеством
слизистой мокроты. 1.Хроническая обструктивная болезнь лёгких,
1. I группа здоровья, т. к. у пациента низкий крайне тяжёлое течение, стадия обострения.
суммарный сердечно-сосудистый риск и нет Хроническое лёгочное сердце, компенсация. ДН II.
заболеваний, требующих диспансерного 2. Доп. обслед-ия:
наблюдения участкового терапевта. ЭХО-КГ, газовый состав крови, пульсоксиметрия,
2.Да, нуждается, так как имеются клинические проба с бронходилататорами, цитологическое и
симптомы и факторы риска развития ХОБЛ (см.в микробиологическое исследование мокроты
задаче). Необходимо провести спирометрию. 3.Лечение:
3.Спирометрические признаки бронхиальной -Отказ от курения. -Бронходилатирующая терапия
обструкции: снижение ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ (через небулайзер комбинированные
≤0,7.(индекс Тиффно) бронхорасширяющие препараты М-
При обнаружении нарушений по обструктивному холиноблокаторы + В2- адреномиметики
типу необходимо провести пробу с (например, Беродуал), -АБ (ципрофлоксацин)
бронходилататорами (сальбутамол 400 мг). -Отхаркивающие и муколитические средства
Через 15-20 мин после ингаляции определяют (Ацетилцистеин, Бромгексин, Карбоцистеин,
показатель ОФВ1 повторно, если прирост более Амброксол). -Оксигенотерапия
/равен 12% от исходных значений, то обструкция -Дыхательная гимнастика.
обратима. 4. Показания к АБ- терапии: диагностика
4. Отказ от курения, вакцинация против гриппа и инфекционного характера обострения: усиление
профилактика ОРВИ одышки, усиление кашля или увеличение
5. Способы отказа от курения: количества мокроты, гнойная мокрота.
выясняют наличие синдрома отмены никотина, 5. Пок-ия к госпит-ии:
опросник Фагерстрема (степень выраженности -Значительное нарастание интенсивности
никотиновой зависимости) симптомов.
Рекомендована комбинация поведенческой и - Тяжелая ХОБЛ.
фармакологической комбинации -Неэффективность начальной лекарственной
(трансдермальный пластырь с длительным терапии обострения. -Возникновение острой или
высвобождением никотина, жевательная обострение хронической сопутствующей патологии.
резинка, подъязычная таблетка, спрей для -Старческий возраст, возникновение
слизистой оболочки полости рта дозированный); декомпенсации лёгочного сердца.
Курс от 3 до 6 месяцев, возможно продление до
12 месяцев.
Анксиолитики (если на фоне лечения появляется
беспокойство, раздражительность)
33 задача БА 83 задача ОА + гонартроз

Женщина 34 лет страдающая бронхиальной Женщина 75 лет боль в поясничном отделе

астмой, пришла на очередной диспансерный позвоночника
осмотр к участковому терапевту. В течение
последних 4 месяцев состояние больной
стабильное

1.Бронхиальная астма, среднетяжёлое течение, Полиостеоартроз с поражением межфаланговых

контролируемая. суставов (узелки Бушара и Гебердена),
2.Диагноз БА у больной установлен по анамнезу двусторонний гонартроз, ФК 2. Дорсопатия
Степень тяжести установлена на основании того, поясничного отдела позвоночника.
что у пациентки астма контролируется на фоне ГБ 3 стадия, неконтролируемая, ожирение 2 ст,
терапии в объеме 3-й ступени (низкие дозы ИБС: постинфарктный кардиосклероз, риск 4,
ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации целевое АД менее 130/80. Варикозное расширение
с ДДβ2-агонистами). вен нижних конечностей
3. Больной рекомендовано уменьшить объём ОАК, ОАМ, глюкоза, липидный профиль, АЛТ, АСТ,
контролирующей терапии, перейти на 2-ю СКФ, мочевая кислота
ступень-контроль над астмой сохраняется в Рентгенография коленных суставов,
течение более 3 месяцев. Уменьшение межфаланговых суставово кисти, поясничного
кратности приема Флутиказона и Сальметерола отдела позвоночника
до 1 раза в сутки; полная отмена ДД β2-агонистов ЭКГ, ЭхоКГ, ЛПИ, УЗДГ сос. шеи, офтальмолог, конс
сопряжена с более высоким риском сосудистого хирурга, УЗДГ сос нижних конечностей
декомпенсации бронхиальной астмы. Лечение: снижение веса, подбор ортезов,
Контрольный осмотр после изменения терапии ортопедические стельки, тейпы, ЛФК, конс по
через 1 месяц. поводу протезирования
4. Диспансерное наблюдение: пожизненно 1-3 Нимесулид 100 мг 2 р/день
р/г. ОАК, мокрота, ФЛГ, спирометрия Мидокалм (толперизон) 50 мг 3р/д
5.Нет, не показано, т. к. у неё отсутствуют Нексиум(эзомепразол) 20 мг за 30 мин до еды
признаки стойкой утраты трудоспособности: нет НПВС местно
нарушений основных функций организма-нет подумать об инъекции ГКС в суставы -
признаков дыхательной недостаточности, триамцинолон,метилпреднизолон
сохранена способность к основным категориям Хондроитин сульфат 500 мг 2 р/д
жизнедеятельности человека. Глюкозамин 1500 мг/сут
Аспирин 100 мг/сут
Лизиноприл 10 мг/сут
Амлодипин 5 мг/сут
Аторвастатин 10 мг/сут
Бисопролол 2,5 мг/сут
34 задача пнемония
Мужчина 51 года, инженер, обратился к врачу- Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту
терапевту участковому с жалобами на слабость, участковому с жалобами на изжогу
кашель с выделением небольшого количества
слизисто-гнойной мокроты
1.Внебольничная правосторонняя нижнедолевая
пневмония легкой степени тяжести. ХОБЛ?
(ИК=30 пачка/лет). СД 2 типа.
2.“Пневмония” так как, резкое начало
заболевания, подъем температуры 38,5, кашель
с мокротой, укорочение перкуторного звука
справа, фокус звонких мелкопузырчатых хрипов,
ослабление везикулярного дыхания ниже угла
лопатки справа. На рентгенограмме справа-
справа в нижнем лѐгочном поле (S9) участок
инфильтрации лѐгочной ткани неоднородной
структуры, с нечѐткими контурами
2.По шкале CRB-65 у пациента 0б (сознание,
ЧДД более/=30, САД менее 90, ДАД менее 60,
возраст более 65), следовательно лечение
амбулаторно, тактика терапевта верна.
3.Назначен азитромицин (макролид) 500 мкг 1р/д
на 3 дня-курс выбран не верно, т.к. у пациента
имеются сопутствующие хроничесткие
заболевания (СД 2 типа и ХОБЛ?),
следовательно назначается амоксициллин
клавуланат 1т 2р/д (875+125)
-АЦЦ лонг 600 мг 1р/д утром
-Парацетамол при температуре более 38,5
-Обильное теплое питье
-Дыхательная гимнастика
4.ВН: легкое течение 20-21 день
5.ДН: через 1, 3, 6 месяцев после выздоровления
ОАК- через 6 месяцев
ФЛГ- через 6 месяцев
84 задача ГЭРБ
1.ГЭРБ. Рефлюкс-зофагит В или С степени (по Лос-
Анж классиф, не очень хорошо описана ФГДС).
Ожирение II степени.
2. Обоснование
3. Обслед: рН-метрия суточная (можно, но нужно
ли?), ЭКГ (верификация ИБС), если есть
подозрения - нагрузочные пробы + лаборатория:
ОАК (ищем анемию, тк эрозии могут кровить), БХ по
классике, верификация Н.Р. (уреазный тест,
антитела в кале)
4. Частое дробное питание 5-6 раз в день, ужин за 3
часа до сна, соблюдение диеты с исключением
жирной пищи, шоколада, кофе, цитрусовых, лука,
чеснока, приподнять головной конец кровати на 10-
15 см, не носить тугих поясов, корсетов,
нормализовать вес (снизить внутрибрюшное
давление, чтобы снизить риски рефлюкса).
5.Лечение, принимать до 8 нед:
- ИПП (лучше рабепразол): 20 мг 2 р/д +
блокаторы Н2гист рецепторов (фамотидин) 20 мг 2
р/сут
- прокинетики (домперидон) 10 мг за 30 мин до
еды 4 нед
- антациды по требованию при чувстве изжоги
- если есть Н.Р., то эрадикация
Поддерживающая: рабепразол (самый топ -
Париет) 10 мг 1 р/д
35 задача ХОБЛ 85 задача ЯБЖ

Пациент 57 лет жалуется на кашель с Мужчина 60 лет обратился к врачу-терапевту

выделением небольшого количества слизистой участковому
мокроты, одышку при незначительной
физической нагрузке (подъѐм на 1 этаж, ходьба
в умеренном темпе)

1.ХОБЛ, крайне тяжёлое течение (IV ст), 1.Язвенная болезнь желудка, с локализацией в
бронхитический тип, стадия обострения. теле желудка, стадия обострения. ЗНО? (тк похудел
Хроническое лёгочное сердце, стадия на 7 кг за месяц)
декомпенсации. ДН II. 2.Обоснование в условии
2. Диагноз поставлен на основании: 3. Диф: рак желудка (ждем рез-т биопсии),
- ИК=37 пачка/лет, из анамнеза частые медикаментозные язвы (уточнить анамнез по
простудные заболевания, кашель в течение приему НПВП, ГК), инфицирование Н.Р. (уреазный
многих лет, усиливающийся по утрам, частый тест/антитела в кале), синдром Золлингера-
субфебрилитет Эллисона (гастринпродуцирующая опухоль ПЖ:
-при перкуссии лёгочный звук, в нижних отделах увелич гастрина = увелич факторов агрессии в
с коробочным оттенком. Дыхание жѐсткое, с желудке -формирование язв).
удлиненным выдохом, рассеянные сухие 4. Диагностика: ОАК, Б/Х (стандарт), диагностика
свистящие хрипы H.Р (уреазный тест или кал на антитела).
-выраженный диффузный цианоз, Рентгеноскопия ЖКТ с барием (исключить
-отеки на ногах осложнения язвенной болезни) - в ответах было, но
- данные спирометрии: ОФВ1=30,0% от я считаю, что нафиг не надо
должного, ОФВ1/ФЖЕЛ=0,6 шкала mMRC-2 6. Лечение:
средне-тяж ( ходьба в умеренном темпе, подъем если выявлена Н.Р. - эрадикация: 14 дней ИПП
на 1 этаж) (20 мг х 2р/д) + амоксицилин (1000 мг х 2р/д) +
3. Лечение: кларитромицин (500 мг х 2р/д). При
-Госпитализация в стационар неэффективности - квадротерапия: ИПП+препарат
-КДБА (сальбутамол) висмута (120 мг х 4р/д) + тетрациклин (500 мг х 4р/д)
-ГКС (преднизалон 30-40 мг/сут 5-7 дней) + метронидазол (500 мг х 3 р/д)
-АБ (левофлоксацин/ципрофлоксацин, - рабепразол 20 мг х 2р/сут после эрадикации
амоксиклав) при повышении риска обострения
-Кислородотерапия - контроль ФГДС и НР
4.Диспансерное наблюдение 4 раза в год у если ЯБ симптоматическая/НПВП ассоц, то:
терапевта (классика+спирометрия, анализ элиминация факторов агрессии (меняем нпвп -
мокроты) лучше здесь коксибы), устраняем стресс) + ИПП
5.Противопоказанные виды и условия труда: (лучше рабе) + антациды (Маалокс, Алмагель,
тяжелый физический труд, работа в Фосфалюгель)
неблагоприятных микроклиматических условиях если по биопсии - рак (аденокарцинома чаще), то
(перепады температуры и давления, направление к онкологу - там химичат, потом
повышенная влажность), а также связанная с возможна операция
воздействием производственных полютантов,
бронхотропных и пульмотропных веществ,
аллергенов, вызывающих бронхоспазм.
Показания для направления в бюро МСЭ:
-декомпенсированное хроническое легочное
сердце (ХСН 2б - увеличена печень и отеки ног).
Предположительно 2 группа, т.к. ДН II, ХСН IIБ
ФК.
36 задача ХОБЛ 86 задача ЯК

К участковому терапевту обратился больной 52 Больной 35 лет обратился в поликлинику с

лет с жалобами на систематический кашель с жалобами на жидкий стул с примесью крови 5-6
отделением скудного количества слизистой раза
мокроты..Курит с 20 лет

1.Хроническая обструктивная болезнь лёгких, 1. Язвенный колит, тяжелая атака (по Truelove-
преимущественно эмфизематозный фенотип, Witts). Анемия, тяж. ст. тяжести.
низкий риск обострений 2.Диагноз установлен на основании жалоб больного
2.Диагноз поставлен на основании: на жидкий стул с примесью крови 5-6 раз в сутки,
- жалоб пациента на хронический кашель со повышение температуры тела до 37,5°С, слабость,
скудной слизистой мокротой и прогрессирующую головокружение, наличие суставного синдрома,
одышку экспираторного характера; осмотра, лабораторных данных (анемия,
- наличия факторов риска развития ХОБЛ: лейкоцитоз, ускорение СОЭ).
длительного стажа курения (индекс 3. Болезнь Крона, псевдомембранозный колит,
пачка/лет=48) и профессиональных факторов; опухоль толстой кишки.
-признаков эмфиземы при осмотре: 4.Б/х крови (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ,
бочкообразная форма грудной клетки, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-
коробочный звук при перкуссии лёгких, реактивный белок, щелочная фосфатаза,
диффузное ослабление везикулярного дыхания; фибриноген), сывороточное железо, ОЖСС, НЖТ,
- прогрессирующего снижения массы тела как ферритин, диф диагностика с ОКИ, экспресс-
системного проявления ХОБЛ. исследование на токсины А и В C. difficile,
3. План дополнительного обследования исследование пунктатов на ЦМВ.
включает: Обзорная R-графия ОБП (искл. перфорацию,
- спирометрию для выявления ограничения токсич дилятацию), колоноскопия и биопсия
скорости воздушного потока и степени её слизистой (стандарт- биопсия слизистой оболочки
тяжести; прямой кишки и не менее чем из 4 других участков
- заполнение опросников mMRC и CAT для ТК, а также слизистой оболочки подвздошной
оценки выраженности симптомов ХОБЛ; кишки.) УЗИ ОБП
- рентгенографию органов грудной клетки для 5. Месалазин перорально в максимальной
исключения альтернативного диагноза и терапевтической дозе и месалазин ректальная пена
серьезных сопутствующих заболеваний, 4 г/сут для достижения ремиссии. Оценка эффекта
выявления гиперинфляции; через 2 недели. При неэффективности Гкс в виде
- ЭКГ для исключения альтернативного диагноза, пены и перорально.
выявления признаков гипертрофии правого 5.При достижении ремиссии поддерживающая
желудочка терапия препаратами месалазина** 2,0-2,4 г/сут
4. Лечение: внутрь + месалазин** суспензия ректальная по 4 г
-отказ от курения х 2 раза в неделю для поддержания ремиссии
-ежегодная вакцинация от гриппа и
пневмококковой инфекции
-Умеклидия бромид 62,5 мкг + вилантерол 22 мкг
(АНОРО эллипта)
5.ДН:
Терапевтом: ХОБЛ с БА 1-2 степени тяжести
бронхиальной обструкции 2 раза в год; 3-4
степени тяжести - 4 раза в год.
Осмотр пульмонолога проводится 2 раза в год.
37 задача В12 анемия 87 задача ХРБС

Больная Н. 63 лет, пенсионерка, обратилась на Больная Б. 38 лет предъявляет жалобы на одышку

приѐм к участковому врачу в сопровождении при незначительной физической нагрузке,
дочери

1. В12-фолиево-дефицитная анемия, тяжелой 1. Синдром ХСН по большому и малому кругам

степени (слабость, снижение гемоглобина менее кровообращения.
120 г/л, гиперхромия, макроцитоз). 2. ХРБС: ревматический порок сердца -
цитопенический синдром, гепатомегалия недостаточность митрального клапана.
Апластическая анемия тяжелой степени тяжести Перманентная ФП, тахисистолическая форма,
? CHA2DS2-VASc- 2б
2.Срочная госпитализация. С учетом подавления ХСН II Б стадия, ФК IV.
трех ростков кроветворения в качестве 3.ОАК, БХ, ОАМ, ЭКГ, холтер ЭКГ., гормоны ЩЖ,
диагностики пациентке должна быть выполнена Эхо-кардиография, рентгенография ОГК.
стернальная пункция. Наличие уровня 4. Тактика
гемоглобина ниже 60 г/л является показанием Периндоприл 2 мг утро
для трансфузии эритроцитарной массы, что Спиронолактон 25 мг утро. 25мг в обед
должно проводиться в условиях Метопролол 12.5 мг 2 раза в день
терапевтического стационара. Антикоагулянты
3. Проверить уровень В12, провести Ксарелто 20 мг утро
микроскопию мазка (тельца Жоли и кольца Фуросемид 40 мг в/в стр.1р в день утром пока не
Кебота), назначить цианокобаламин уйдут отеки
парентерально (при атрофическом гастрите 5. Необходимо направить больную на
мало ф.Кастла) консультацию к врачу-кардиохирургу для
4. Наличие анемии и невозможность обсуждения хирургической коррекции порока.
самообслуживания являются
противопоказаниями для санаторно-
курортного лечения.
После восстановления уровня гемоглобина и
повторной оценки когнитивного статуса, следует
вернуться к решению вопроса о возможности
санаторно-курортного лечения. Не существует
санаториев, специализирующихся по
лечению анемий, в связи с чем в качестве
возможных курортных факторов в дальнейшем
могут быть использованы климатотерапия в
связи с наличием АГ или бальнеотерапия в
связи с наличием атрофического гастрита.
5. Ничего не поможет, кроме парентеральных
препаратов. Так как нарушен синтез ф. Кастла.
Диета должна быть полноценной.
38 задача ЯБЖ + ДПК 88 задача коарктация

Больной С. 69 лет, пенсионер, обратился в Больной Л. 16 лет предъявляет жалобы на

поликлинику головные боли, носовые кровотечения, боли в ногах
после длительной ходьбы

1.ЯБЖ (с локализацией язвы в кардиальном 1.Синдром артериальной гипертензии на

отделе) и ДПК, хеликобактер неуточненная, основании повышения артериального давления до
фаза обострения. Язвенное кровотечение. 170/110 мм рт. ст., признаков поражения органов-
Постгеморрагическая анемия легкой степени. мишеней (гипертрофия левого желудочка на
ИБС: СН 2 ФК. ПИКС передне-перегородочной основании расширения границ относительной
зоны. ЧКВ со стентированием КА. ХСН 2А ФК 2. сердечной тупости влево).
Дислипидемия, Гиперхолистеринемия. 2.Коарктация аорты-пояснение(врожденный
2. Обоснование сегментарный стеноз (или полная атрезия) аорты
3. ЯБ: ЭГДС с биопсией тесты на хеликобактер в области перешейка - перехода дуги в
(антиген в кале и дыхательный уреазный), для нисходящую часть
диф диагностики УЗИ ОБП и уровень гастрина в 3. ОАК, СРБ, АСЛ-О, фибриноген, ЭКГ, ЭХО-КГ,
сыворотке. аортография,МРТ,КТ, ультразвуковое
ИБС: Б/х крови (креатинин, глюкоза, липидный исследование почек.
спектр), УЗИ сонных артерий, Эхо-КГ, ибс 4. Коарктацию аорты следует дифференцировать с
верифицирована - в нагр ЭКГ и Стресс Эхо не аортальным стенозом, гипертонической болезнью
нужны и симптоматическими гипертензиями.
ХСН: натрийуретические пептиды, тест 6- 5. Лечение хирургическое, симптоматическая
минутной ходьбы, обзорная рентгенограмма антигипертензивная терапия (ингибиторы АПФ,
ОГК. блокаторы рецепторов ангиотензина II, антагонисты
4. Лечение: кальциевых каналов).
- ЯБ: диета, по результатам эндоскопии
решение о тактике, при сохраняющемся
кровотечении омез 80 мг однократно и 8 мг
каждый час в течение 72 часов, восполнение
ОЦК, эндоскопический гемостаз. При отсутствии
кровотечения - мальтофер 2-3 месяца
перорально, эрадикационная терапия при
хеликобактере.
- ИБС И ХСН: коррекция антиангинальной
терапии и лечение ХСН: эналаприл 2,5 мг 2 раза
в сутки, метопролол 25 мг, торасемид 10 мг,
спиронолактон 50 мг утром и в обед,
аторвастатин 20 мг, АСК 75 мг.
5.Рабе и пантопразол так как их взаимодействие
с системой цитохрома минимально. Линия
эрадикации — пантопразол 40 мг 2 раза в сут 4-
6 недель + амоксициллин 1000 мг 2 раза в сут +
кларитромицин 500 мг 2 раза в сут 14 дней.
39 задача ОА 89 задача ФЕОХРОМОЦИТОМА

Женщина 59 лет с жалобами на боли Больная А., 38 лет, доставлена «Скорой помощью»
механического и стартового характера в в приемное отделение с жалобами на
коленных суставах пульсирующую головную боль, сопровождающуюся
чувством сдавления головы, сердцебиением,
потливостью, ознобом

Первичный остеоартроз коленных 1. Синдром артериальной гипертензии, синдром

суставов,стадия 2,реактивный синовит правого цефалгии, синдром вегетативной дисфункции
коленного сустава, остеоартроз 1 2. Феохромоцитома: кризовая форма. Криз.
плюснефаланговых суставов стоп, стадия 3, 3. ОАК, Б/х крови: глюкоза, печеночные показатели,
функциональная недостаточность суставов 2 почечные показатели.
степени ЭКГ, УЗИ надпочечников, почек, грудного и
Ожирение 2 ст. ЯБДПК, стадия ремиссии брюшного отделов аорты, МСКТ почек и
ОАК, ОАМ, глюкоза, липидный профиль, АЛТ, надпочечников, исследование мочи на
АСТ, СКФ, СРБ, мочевая кислота, РФ, АЦЦП количественное содержание норадреналина,
ФГДС, ЭКГ адреналина, ванилилминдальной кислоты.
снижение веса, подбор ортезов, тейпы, 4. ДД с гипертоническим кризом,
ортопедические стельки,межпальцевые симптоматическими артериальными
вкладыши, трость, ЛФК, конс по поводу гипертензиями.
протезирования 5. Доксазозин 2мг/сут до 32 мг/сут, нифедипин 30
Аркоксиа 60-90 мг/сут мг/сут, пропранолол 20 мг 3х в сутки.
Нексиум(эзомепразол) 20 мг за 30 мин до еды В плановом порядке - оперативное лечение
Мидокалм (толперизон) 50 мг 3р/д (адреналэктомия).
НПВС местно
подумать об инъекции ГКС в сустав -
триамцинолон,метилпреднизолон
Хондроитин сульфат 500 мг 2 р/д
Глюкозамин 1500 мг/сут
повторно через 5 лет пришла:
Отправить на протезирование
Лечить хроническую боль: попробовать сиозс:
дулоксетин 60 мг 1р/сут (при этом следить за АД),
альтернатива : венлафаксин, карбамазепин,
амитриптилин, габапентин, возможно трамадол
50 мг/сут
40 задача ОА 90 задача Пневмония

Женщина 75 лет на интенсивную постоянную Больной С., 25 лет, поступил в стационар с

боль в поясничной области жалобами на кашель с большим количеством
слизисто-гнойной мокроты (до 300 мл/сут) с
неприятным запахом; кровохарканье

Постменопаузальный остеопороз (хирургическая 1.Левосторонняя пневмония? Туберкулез лёгких?

менопауза в 44г), тяжелая форма с Абсцесс лёгкого?
компрессионным переломом позвонков (L3 L4) 2. Анамнестически установлено, что больной начал
Риск переломов по FRAX… лечение по поводу левосторонней пневмонии, но
посчитать FRAX, ОАК, ОАМ, СКФ, ТТГ, лечение было прервано, после чего через
паратиреоидный гормон, вит.D (необязательно), несколько дней отметил ухудшение. В данной
маркеры костного ремоделирования Beta-Cross ситуации возможно развитие осложнений
laps (для динамики лечения) (например, абсцесса лёгкого - имеется отхождение
Двухэнергетическая рентгеновская гнойной мокроты) или прогрессирование основного
денситометрия (DXA) поясничного отдела заболевания. Кроме того, необходимо думать о
позвоночника и проксимального отдела социально значимых заболеваниях, например,
бедренной кости туберкулёзе.
Лечение: ЛФК 3.Доп. обсле-ия:
Золедроновая кислота 70 мг 1 т 1 р/нед натощак -ОАК
за 30 мин до еды, затем 30-40 мин в ОАМ
вертикальном положении (или др Б/х крови
бисфосфонаты) -рентгенография в двух проекциях -бронхоскопия
Вит D и Ca (кальцемин адванс 1т 2 р/д) -УЗИ
Если есть возможность: 4.Лечение:
Деносумаб (Пролиа) (АТ, действ на остеокласты) Пациенту показана АБ и симпотоматическая
60 мг п/к 1 р в 6 мес терапия. Данные анамнеза и результаты
Терипаратид (Форстео) (аналог ПТГ, на обследования не позволяют исключить в данном
остеобласты) 20 мкг п/к 1р/день, максимально 24 случае абсцесс лёгкого. При диагностике абсцесса
мес лёгкого показаны хирургические методы лечения.
Пришла через 2 года: уточнить принимает ли 5. При диагностике абсцесса лёгкого показаны
терапию в целом, попробовать перейти на хирургические методы лечения: вскрытие и
деносумаб и терипаратид, дорого, но мб их дренирование гнойника. Продолжить
можно получать от государства антибактериальную терапию.
41 задача ГБ
Женщина 54 лет, педагог, обратилась на приѐм к Больная М. 52 лет, немотивированная слабость и
участковому врачу с жалобами на периодические тд
головные боли,
1.Гипертоническая болезнь 2 стадия,
неконтролируемая АГ, ГЛЖ, Дислипидемия,
Гиперхолестеринемия, риск 3. Целевой уровень
АД - 120-129/70-79. Блокада передней ветви
левой ножки пучка гиса?(я бы не стал )
2.Обоснование обычное
3.ОАК , Б/Х ( глюкоза , креатинин , Аст/Алт,
СКФ,электролиты , мочевая кислота ), ОАМ, ЭКГ,
ЭХО , Узи шеи , почек .консультация
офтальмолога( при необходимости )
4.да
5.амлодипин 2.5 мг 1 р сутки + Эналаприл 20 мг
1 р сутки титровка доз при необходимости
увеличить амлодипин или добавить диуретик
91 задача Хронический миелолейкоз
1.Наиболее вероятный диагноз - «хронический
миелолейкоз». Хроническая фаза
ХМЛ является одним из миелопролиферативных
заболеваний и характеризуется клональной
пролиферацией ранней стволовой клетки, что
обычно приводит к увеличению числа
гранулоцитов. Для начальной стадии в
периферической крови характерен нарастающий
лейкоцитоз, при этом наибольший удельный вес
приходится на зрелые формы, хотя также
появляются незрелые формы и даже единичные
бласты. Характерным является увеличение
количества базофилов эозинофильно-
базофильная ассоциация, небольшой тромбоцитоз,
нормоцитарная нормохромная анемия.
2.Для подтверждения диагноза: морфологическое
исследование костного мозга (стернальная
пункция); морфологическое исследование костного
мозга (трепанобиопсия); цитогенетический анализ.
Всем пациентам на этапе диагностики
рекомендуется пройти цитогенетическое
исследование костного мозга с измерением
концентрации BCR-ABL транскрипта. BCR-ABL -
химерный ген, следствие наличия
филадельфийской хромосомы (транслокации 9;22,
которая обнаруживается почти во всех случаях
ХМЛ).
3. Не соответствует хронической стадии
заболевания тромбоцитопения менее 100×109/л,
не связанная с лечением.
4. В настоящее время препаратом первой линии
для лечения хронической стадии (Ph+) ХМЛ
является Иматиниб (Gleevec) - ингибитор
тирозинкиназы. При лечении Иматинибом полную
гематологическую ремиссию достигают у 90-95%
пациентов с хронической стадией.
Из возможных в данной ситуации методов лечения
следует также указать введение Интерферона-α,
аутологичную трансплантацию костного мозга
пациента, лейкаферез, спленэктомию.
5. Отсутствие клинических проявлений
заболевания; концентрация лейкоцитов менее
10×109/л; отсутствие незрелых форм гранулоцитов,
начиная с миелоцитов.
В настоящее время для оценки эффективности
лекарственной терапии ХМЛ используются три
группы показателей: гематологическая ремиссия,
цитогенетическая ремиссия и молекулярная
ремиссия. Гематологическая ремиссия наступает
раньше всех остальных (через 3 месяца лечения) и
определяется по нормализации клинической
картины и картины периферической крови, при этом
клетки, содержащие филадельфийскую хромосому,
могут ещё присутствовать.
42 задача
Мужчина 46 лет, бухгалтер, обратился к Больной П. 70 лет, немотивированная слабость,
участковому врачу с жалобами на приступы снижение массы на 8 кг и тд
давящих болей за грудиной с иррадиацией
1.ИБС: вариантная
стенокардия.Гипертоническая болезнь 1 стадия,
1 степень,дислипидемия, риск 4
2.Обоснование обычное
3.ГБ: Эхо-КГ, УЗИ сонных артерий, УЗИ почек,
осмотр глазного дна, ЛПИ, моча на МАУ.
ИБС: ХМ-ЭКГ, нагрузочная ЭКГ, оценка ПТВ и
дополнительное обследование (Стресс Эхо,
КАГ). ОАК (исключить анемию).
4.Для вазоспастической стенокардии: д-БКК, так
как обеспечивают профилактику спазма
коронарных сосудов (Амлодипин 10 мг), Нитраты
короткодействующие сублингвально для
купирования приступа вазоспазма.
Для ГБ: иАПФ/БРА (например, эналаприл 2,5 мг
2 раза в сутки) + д-БКК/Д (рассмотреть и здесь
тоже амлодипин).
Статины (Аторвастатин 40 мг)-вечером под
контролем АСТ и Алт и кфк
АСК 75 мг 1 р в день
5.Диспансерное наблюдение: кардиолог
каждые 4-6 мес,контроль липидного спектра
через 6 месяцев первые 1,5 года, затем
ежегодно. Контроль АСТ, АЛТ, глюкозы 1 раз в
год. При невозможности достижения целевых
значений ТГ < 1,7ммоль/л - рассмотреть
возможность добавления фибратов к схеме
терапии. Контроль ЭКГ не реже 1 раза в год.
Суточное мониторирование ЭКГ в динамике по
показаниям, при возобновлении приступов
загрудинных болей. Ультразвуковое
исследование сонных артерий для выявления
экстракардиального атеросклероза при взятии
на диспансерное наблюдение. Ежегодная
вакцинация против гриппа. Объяснение
пациенту и/или обеспечение его памяткой по
алгоритму неотложных действий при
жизнеугрожающем состоянии,
92 задача Хронический лимфолейкоз
1.«Хронический лимфолейкоз». Стадия С
2. Методы исследования для уточнения диагноза
включают: иммунофенотипирование; молекулярно-
цитогенетическое исследование методом Fish
гибридизации на делецию 17р и мутацию ТР53;
стернальную пункцию, трепанобиопсию, биопсию
лимфатического узла, КТ органов брюшной полости
и грудной клетки. В данном случае в первую
очередь необходимо провести
иммунофенотипирование для выявления
характерных для хронического лимфолейкоза
(ХЛЛ) лимфоцитарных антигенов (CD5, CD23).
Проведение стернальной пункции или
трепанобиопсии обычно проводят в сложных
случаях, когда результаты клинической картины и
иммунофенотипирования неоднозначны.
3. В настоящее время для определения стадии ХЛЛ
используют классификации Рэя (в основном в США)
и Binet (в Европе и России). В соответствии с
классификацией Binet, ст А характеризуется
вовлечением менее 3 лимфоидных областей (5
лимфоидных областей: шейные, подмышечные,
паховые лимфатические узлы, спленомегалия и
гепатомегалия), гемоглобин и тромбоциты больше
100, ст В - более трёх лимфоидных областей
гемоглобин и тромбоциты больше 100, стадия С -
снижением гемоглобина ниже 100 г/л или
тромбоцитов менее 100*109 /л. Таким образом, у
больного ст С.
4. Учитывая стадию заболевания, пациенту
показано специфическое лечение, при этом
препаратом выбора является хлорамбутин или
ибрутиниб. Цитостатические препараты из группы
аналогов пурина (гидроксимочевина) не
рекомендуется применять у пациентов старше 65.
Также для лечения ХЛЛ применяют Хлорамбуцил и
Ритуксимаб (Мабтера) - анти-СD20 антитела, а
также Алемтузумаб (Кэмпас) - анти-СD52 антитела,
но эти препараты не являются препаратами
первого ряда. Наиболее эффективная схема
индукционной терапии FCR - Флударабин,
Циклофосфан и Ритуксимаб. На С стадии
циклофосфан,винкристин, преднизолон (схемы
СОР, СНОР)
5. Возможные причины смерти пациентов с ХЛЛ:
сердечно-сосудистые заболевания, инфекционные
осложнения, осложнения терапии. Поскольку ХЛЛ -
заболевание, главным образом, пожилого возраста,
то до 30% смертельных исходов не связано с
основным заболеванием, 50% смертности связано
с инфекционными осложнениями, 15% - с
осложнениями терапии, остальные 5% - с
геморрагическими осложнениями, гемолизом или
инфильтрацией жизненно важных органов.
43 задача ИБС 93 задача ГБ

Мужчина 59 лет, менеджер, обратился к Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический

участковому врачу с жалобами на давящие боли осмотр, жалоб не предъявляет.
за грудиной,

1.ИБС: стенокардия напряжения ФК 2. Ожирение 1. Гипертоническая болезнь III стадии,

1 степени неконтролируемая очень высокого риска (риск 4)
2. Обоснование- обычное Целевой уровень 120-129/70-79
3.ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ сонных артерий, нагрузочная 2.ОАК , Б/Х ( глюкоза , креатинин , Аст/Алт,
ЭКГ, оценка ПТВ и проведение СКФ,электролиты , мочевая кислота ), ОАМ, ЭКГ,
визуализирующих стресс методик/КАГ. ЭХО(при необходимости ) , Узи почек и шеи
4.Бета блокаторы. Бисопролол 2,5-5 мг в сутки. .консультация офтальмолога( при необходимости )
Короткодействующие нитраты сублингвально. 3.. Главная цель лечения больных с сердечно-
β-адреноблокаторы уменьшают сосудистыми заболеваниями - увеличение
адренергическое влияние на сердце: снижается продолжительности жизни и снижение риска
ЧСС, САД, снижается потребность миокарда в сердечно-сосудистых катастроф
кислороде, оказывает антиангинальное 4.ингибиторы АПФ(Периндоприл 4 мг) +
действие. Короткодействующие нитраты диуретики/БКК(Амлодипин 5 мг) +Аторстатин
рекомендуются для купирования ангинозных 40мг+АСК 75 мг
приступов. Уменьшают потребность миокарда в 5.Устойчивая высокая систоло-диастолическая
кислороде за счѐт системного расширения вен и артериальная гипертензия требует исключения
артерий, которое снижает пред и постнагрузку вторичной причины повышения артериального
левого желудочка и таким образом уменьшают давления. Для симптоматических артериальных
работу миокарда. Нитраты также действуют гипертоний характерны: ранний дебют,
непосредственно на коронарное резистентность к терапии, быстрое развитие
кровообращение. поражений органов-мишеней и осложнений. (а
5.Тактика: Увеличить дозу ББ, так как не вообще кризовое Ад требует диф диагностики с
достигнут целевой уровень ЧСС (55-60), вторичными)
продолжить прием статинов.
44 задача ГБ 94 задача АФС

Больная 72 лет, пенсионерка, обратилась к Больная 39 лет обратилась в поликлинику

врачу-терапевту с жалобами на бессонницу, сердцебиение слабость в левой руке и ноге
снижение памяти, повышение АД до 160-170/65-
70 мм рт. ст.

1.Гипертоническая болезнь: изолированная АФС с акушерской патологией(внутриутробная

систолическая АГ, 2 стадия, неконтролируемая
АГ. Целевой уровень АД 130-139/70-79.ЦВБ ?
2.Обоснование обычное 2 ст. тк пульсовое
давление больше 60
3. иАПФ/БРА+д-БКК/Д+ диуретик ( я бы начинал
с двойной Иапф+ д-БКК ) Также необходимо
провести гериатрическое обследование т.к оно
может влиять на медикаментозную терапию
4. Добавить гиполипидемическую терапию
(увеличить дозу розува до 20 мг под контролем
трансаминаз и кфк, при неэффективности
терапии - добавить эзетимиб. (Увеличивать
антигипертензивную терапию я бы не стал т.к она
увеличит шанс ортостатической гипотензии и
шанс падения )
5.Посещения не реже 2 раз в год с оценкой
эффективности лечения, общий осмотр. Не реже
1 раза в год оценка биохимического анализа
крови (глюкоза, креатинин, липидный спектр,
АЛТ, АСТ, КФК, ОАМ), ЭКГ, ЭхоКГ.
гибель), артериальным тромбозом (ОНМК от …), с
поражением кожи (сетчатое ливедо)
Вторичная тромбоцитопения, анемия легкой
степени тяжести
Анализы: антитела к бетта2-гликопротеину 1 и
антикардиолипиновые антитела,волчаночный
антикоагулянт (эти 3 анализа 2 раза надо сдать)
АНФ, комплемент С3, С4, коагулограмма
МРТ ГМ, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ сос шеи, УЗДГ сос
нижних конечностей, рентгенография ГК
Варфарин (МНО 3-4, тк артериальный тромбоз),
аспирин 100 мг/сут
ИЛИ низкомолекулярные гепарины

45 задача ИБС 95 задача Анк спондилит

Мужчина 56 лет, пенсионер, обратился на приѐм Больной 53 лет обратился боли по всему
к участковому терапевту с жалобами на позвоночнику в обоих тазобедренных
незначительную одышку при обычной
физической нагрузке

1.ИБС: ПИКС(дата). ХСН 2А стадия ФК 3 Анкилозирующий спондилит, развернутая стадия,

2.Обоснование:обычное умеренная активность (BASDAI=3,8, СРБ=5),
3.ОАК, ОАМ, бх, проBNP, Эхо-КГ, УЗИ сонных двусторонний сакроилиит с внеаксиальными
артерий, обзорная рентгенограмма ОГК, тест проявлениями (двусторонний коксит) ФК2
6 минутной ходьбы. ГБ 1 стадия, 2 степень, риск 2, целевое АД менее
4.Да, петлевые диуретики и АМКР, так как они 130/80
эффективно устраняют данную симптоматику. ОАМ, АЛТ, АСТ, СКФ, глюкоза, липидный
Торасемид 10 мг/ спиронолактон 50 мг 2 раза в профиль,HLA B27,
сутки. МРТ КПС (Т1 и Т2 (STIR)), УЗИ тазобедренных,
5.Диета ФГДС (тк назначим длительно НПВП), ЭКГ, ЭхоКГ,
Ограничение поваренной соли, пища должна офтальмолог
быть калорийной, легко усваиваемой, с Аэртал (ацеклофенак) 100 мг 2 р/д на постоянку
достаточным содержанием витаминов и белка. (или др НПВП в лечебной дозировке)
Контроль массы тела, умеренная физическая Сульфасалазин 3г/сут (тк внеаксиальные
нагрузка (150 минут в неделю), отказу от курения проявления)
и алкоголя.Обучение больного и его Альтернатива метотрексат, иФНО (инфликсимаб,
родственников приемам контроля за течением адалимумаб)
СН, методам самопомощи. Лфк, реабилитолог
Медикаментозное лечение: АСК 75 мг, Лизиноприл 10мг/сут
Спиронолактон 100мг в сутки (не более 2 Амлодипин 5мг/сут
недель), Торасемид 10 мг в сутки, продолжать
терапию бисо и периндо, розува
46 задача с-м Конна 96 задача Подагра

Женщина 40 лет, парикмахер, обратилась к Больной 64 лет припухание и боль в правом

врачу с жалобами на повышенное АД до 170/105 голеностопном суставе
мм рт. ст., сопровождающиеся ноющими
диффузными головными болями

1. Первичный гиперальдостеронизм (Синдром Хроническая тофусная подагра, олигоартрит с

Конна). Симптоматическая артериальная поражением правого голеностопного сустава, 1 и 2
гипертензия II степени. Хроническая болезнь плюснефаланговых суставов справа, тофусы в
почек С2. области ушных раковин
2. См. жалобы, анализ мочи, рефрактерность к Мочекаменная болезнь, латентное течение
терапии АГ; АГ II степени из-за 170 мм.рт. ст. ХБП ГБ 2 стадии, 2 степени, дислипидемия, риск 4,
C2, так как СКФ 60-89. целевое АД менее 130/80
3. Б/х анализ на: альдостерон, ренин и калий. ОАК, ОАМ, СКФ, АЛТ, АСТ, СРБ, альбумин мочи
При сочетании спонтанной гипокалиемии, уровня Диагностическая пункция суставов, тофуса с
ренина ниже референсного значения, поляризационной микроскопией синовиальной
плазменной концентрации альдостерона >20 жидкости, содержимого тофуса,
нг/дл (550 пмоль/л) – диагноз ПГА считается УЗИ суставов
установленным без проведения дальнейшего ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов шеи, фундоскопия, ЛПИ
подтверждающего тестирования. УЗИ брюшной полости, почек, УЗИ малого таза,
При положительном первичном тесте (А > 10 мультиспиральная КТ малого таза(в идеале для
нг/дл (100 пг/мл, 277 пмоль/л) и поиска камней)
активности ренина < 1 нг/мл/час (или прямого Конс уролога, кардиолога
ренина ниже референсного значения) – диагноз Нимесулид 100 мг 2р/д
ПГА считается установленным. Нексиум (эзомепразол) 20 мг за 30мин до еды
Подтверждающий тест выполняется с Колхицин 1 день: 1 мг и через час еще 0,5 мг, затем
физиологическим раствором: инфузия 2 л по 1 мг со след дня
0,9% раствора NaCl в течение 4ч с Если боли не уйдут, ГКС, канакинумаб (антитела к
определением адекватности супрессии ИЛ1)
постинфузионного уровня альдостерона, в После стихания аллопуринол 100 мг с увеличением
норме – менее 5 нг/дл (138,7 пмоль/л). КТ каждые 2-4 нед на 100 мг (наша цель моч к-ты 180-
надпочечников с контрастом, Эхо-КГ 300)
4. Метод выбора при односторонней или фебуксостат 80-120 мг (учитывая сост почек)
гиперпродукции-эндоскопическая Пока снижаем + колхицин 0,5 мг/сут
адреналэктомия. При двусторонней Конс уролога по поводу камней
гиперпродукции А или отказе от операции при Аторвастатин 20 мг/сут, возможно фенофибрат 145
одностороннем рекомендовано длительное мг/сут(урикозурический эффект)
назначение АМР: спиронолактон (12,5 - 25 мг Гипотензивные преимущество: лозартан
однократно ежедневно, эффективная доза амлодипин (урикозурический эффект), избегаем
титруется постепенно до максимальной дозы 300 диуретики
мг в день, обычно эффективна доза 25-50 мг в
день), или эплеренон (25 мг два раза в день).
5. Амбулаторный этап оказания медицинской
помощи: лаборатория: определением уровней
А, активности ренина или прямого ренина, калия
крови; проведение КТ надпочечников;
консультации врача-кардиолога, врача-
нефролога, врача-хирурга; коррекция
антигипертензивной терапии при
консервативной тактике ведения или на
дооперационном/послеоперационном ведении.
Показания для плановой госпитализации:
необходимость проведения подтверждающих
тестов для решения вопроса о дальнейшей
лечебной тактике (консервативное
ведение/хирургическое лечение);
необходимость проведения ССВЗК;
необходимость проведения планового
хирургического лечения специализированном
стационаре;
Показания для экстренной госпитализации:
тяжелая гипокалиемия с риском развития
гипокалиемического криза.

47 задача ФЕОХРОМОЦИТОМА 97 задача ЖДА

Женщина 42 лет, юрист, обратилась на приѐм к Больная Д. 47 лет жалуется на слабость, быструю
участковому врачу с жалобами на приступы утомляемость, одышку и сердцебиение при
внезапного повышения артериального давления небольшой физической нагрузке, бледность кожных
до 200/110 мм рт. покровов

1. Феохромоцитома. Вторичная АГ 3 степени. 1. Миома матки. Хроническая

Гипертрофия миокарда левого желудочка. железодефицитная анемия (ЖДА) вследствие
Риск ССО 4 (очень высокий). Нарушение гиперменорреи, средней степени тяжести.
гликемии натощак. 2. См. жалобы; общеанемический синдром и
2. Фео, потому что кризовое течение АГ (см сидеропенический синдром; данных анамнеза;
условие) + физикалка + небольшая данных объективного исследования; лаб. данных;
гипергликемия установление степени тяжести ЖДА основано на
АГ, потому что жалобы, а высокий риск - из-за цифрах гемоглобина.
поражения ЛЖ (см. индекс Соколова). 3. Определение уровня Fe и ферритина;
3.Определение свободных метанефринов проведение ФГДС и ФКС - для исключения
плазмы или фракционированных метанефринов параллельного маточному источника кровотечения;
суточной мочи. Можно глянуть консультация врача- гинеколога для возможности
ванилилминдалевую кислоту. ПЭТ Кт и устранения обильности кровопотери.
сцинтиграфии для точечной локализации. Б/х общетерапевтическая
4.Доксазозин 2мг/сут до 32 мг/сут, нифедипин Рентгенография ОГК, УЗИ органов брюшной
30 мг/сут, пропранолол 20 мг 3х в сутки. полости, малого таза, забрюшинного пространства,
Лапароскопическая адреналэктомия. Для щитовидной железы; ЭКГ
больших (более 6 см) и инвазивных опухолей - 4. Препараты трёхвалентного железа
открытый доступ. предпочтительнее, так как лучше всасываются и
5. Первичная специализированная медико- меньше раздражают слизистую желудка.
санитарная помощь оказывается врачом- Путь введения - пероральный.
онкологом и иными врачами-специалистами в Феррум-лек, жевательные таблетки, в дозировке -
центре амбулаторной онкологической помощи по 1 таблетке (100 мг) 3 раза в день.
либо. 5. Оставить терапию без изменений, продолжить
При подозрении или выявлении у пациента динамическое наблюдение. Уточнить
онкологического заболевания врачи-терапевты в предполагаемые сроки прихода месячных и рацион
установленном порядке направляют пациента на питания пациентки, т.к. от этого зависит дозировка
консультацию в центр амбулаторной препарата железа и сроки приёма. Необходимо
онкологической помощи. довести уровень Hb до нормы, затем приступить к
Пациенты с ФХЦ/ПГ должны быть обследованы этапу насыщения железом органов-депо, снизив
и пролечены в специализированных центрах дозу препаратов железа вдвое или оставив её
экспертного уровня. прежней. Контроль анализа крови ежемесячно в
течение ближайших 3 месяцев. В дальнейшем
переходят к этапу поддерживающей терапии.
Лечение по поводу миомы матки у гинеколога
(удаление миомы, назначение гестагенного
препарата)
48 задача ОКС 98 задача ИБС

Б-й Р. 59 лет, водитель такси. В понедельник Больной К. 55 лет обратился к врачу-терапевту

вечером шѐл с автостоянки домой, когда участковому с жалобами на боли сжимающего
отметил появление выраженных болей за характера за грудиной, возникающие при ходьбе на
грудиной расстояние 200 метров

1. ОКСпST.Гипертоническая болезнь III стадии 1. ИБС:стенокардия напряжения III ФК. ХСН IIА
неконтролируемая,ожирение 1ст, риск 4. стадия, II ФК . Дислипидемия
ХБПС3аА1. 2.Диагноз «ИБС, стабильная стенокардия IIIФК»
2. Диагноз «ОКС» на основании клинических на основании жалоб больного на сжимающие боли
данных (наличие боли или других неприятных за грудиной, которые возникают при ходьбе на
ощущений (дискомфорта) в грудной клетке) и расстояние 200 метров или при подъеме на один
инструментальных данных (стойкие подъѐмы пролет лестницы, иррадиирущие в левое плечо,
сегмента ST или «новая», впервые возникшая, проходящие после остановки. За данный диагноз
или предположительно впервые возникшая говорят также данные ВЭМ – на нагрузке 75 Вт
ПБЛНПГ на ЭКГ). проба остановлена из-за возникшего дискомфорта
- Стадия ГБ соответствует III, так как у пациента в грудной клетке и изменений на ЭКГ: депрессии ST
имеет место сердечно-сосудистые заболевания на 2 мм в отведениях V4,V5,V6. «Двойное
(ИБС). Учитывая наличие клинически- произведение» составило 195. ХСН IIА стадия на
манифестного сердечно-сосудистого основании наличия одышки и отсутствия признаков
заболевания (ИБС, острый коронарный правожелудочковой недостаточности. IIФК по NYHA
синдром), риск сердечно-сосудистых событий по признакам ограничения физической активности
расценѐн как очень высокий (4). при привычной физической нагрузке.
- Диагноз «ХБП» на основании стойкого 3. ЭХО-КГ для оценки систолической и
снижения скорости клубочковой фильтрации диастолической функций; креатинин и СКФ;
менее 60 мл/мин/1,73 м2, повышенной направить больного на коронарографии (КГ) с
альбуминурии, данные симптомы персистируют целью выработки дальнейшей тактики ведения
более 3 месяцев. пациента (чрескожное коронарное вмешательство
3.Предпочтительная стратегия реперфузии – или аортокоронарное шунтирование), определение
ЧКВ. В условиях, когда первичное ЧКВ не может натрийуретического пептида. УЗДГ брахиоцефалов
быть вовремя проведено, следует рассмотреть 4. 1) нормализация ОЖ - регулярные аэробные физ
реперфузию с помощью тромболизиса, который, нагрузки не менее 30 мин/д, диета 2) назначение
в частности, может быть начат уже дезагрегантной терапии – Аспирин 75 мг/сут, при
догоспитально в течение первых 120 минут от наличии противопоказаний – Клопидогрел 75
начала симптоматики. В этом случае после мг/сут; 3)гиполипидемическая терапия –
тромболизиса должна следовать немедленная Аторвастатин 40-80 мг/сут или Розувастатин 10-20
транспортировка в ЧКВ-центр для рутинной мг с коррекцией дозы через 1,5-2 месяца после
коронарографии контрольной липидограммы; 4) иАПФ; 5) бета-
4.п/о доза Ацетилсалициловой кислоты 150-300 адреноблокаторы (учитывая наличие ХСН с низкой
мг с переходом на 75-100 мг перорально ФВ и прием Бисопролола целесообразно
ежедневно. Клопидогрел 600 мг. Используется продолжить терапию Бисопрололом). ТК больной
двойная антиагрегантная терапия, тк она получает комбинированную антиишемическую
уменьшает частоту неблагоприятных терапию, на фоне которой сохраняется
коронарных событий за счѐт блокады стенокардия IIIФК, необходимо решение вопроса о
альтернативных путей активации тромбоцитов. показаниях к реваскуляризации (по результатам
После ОКС (вне зависимости от стратегии коронарографии).
лечения) всем пациентам в течение 12 месяцев 5. Больному показано аорто-коронарное
рекомендуется назначение двойной шунтирование, так как данный вид
антитромбоцитарной терапии. реваскуляризации при стенозе ствола ЛКА имеет
5.С учѐтом клинических данных вероятно преимущество перед ЧКВ в плане прогноза.
развитие у пациента ранней постинфарктной Медикаментозную терапию необходимо
стенокардии (нестабильная стенокардия IIIС продолжить.
класс по Браунвальду). Для исключения Мб сначала стентирование, анестезиологические
рецидива инфаркта миокарда требуется риски АКШ большие
динамика маркеров некроза миокарда (тропонин, После двойная антиагрегантная терапия АСК 75-
КФК-МВ), а также контроль ЭКГ. При 100 мг, клопидогрел 75 мг минимум 12 месяцев,
отрицательной динамике - провести повторную бета-блокатор с достижением целевого ЧСС,
коронароангиографию (исключить тромбоз статины, ИАПФ/БРА.
стента).
49 задача Пневмония 99 задача гломерулонефрит

Пациент А. 45 лет, инженер. Жалобы на озноб, Больной М. 37 лет обратился к врачу-терапевту

повышение температуры тела до 39°С участковому с жалобами на головные боли.

1. Внебольничная пневмония полисегментарная 1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая

с локализацией в средней и нижней долях форма, фаза ремиссии. ХБП 3а, альбуминурия 2 ст.
правого лёгкого, тяжелая степень тяжести. ДН II. (А2, высокая). Симптоматическая АГ 2 степени.
2.Обоснование: 2. Диагноз «гломерулонефрит» на основании
На основании данных анамнеза, физикального данных анамнеза о появлении АГ и макрогематурии
осмотра, лабораторно-инструментальных через неделю после ангины (вероятный острый
методов исследования. гломерулонефрит), о повторном эпизоде
3.Доп. обслед-ия: Б/х крови (СРБ), макрогематурии на фоне ОРВИ спустя 1 год, а
Пульсоксиметрия, Анализ мокроты + посев также на основании обнаружения характерного
мокроты, Исследование кислотно-щелочного мочевого синдрома: протеинурии и эритроцитурии.
состояния и газов крови , Уровень Не обнаружено клинических симптомов и
прокальцитонина (коррелирует с тяжестью объективных данных, свидетельствующих об
состояния пациента, прогнозом и этиологией - урологической патологии. Диагноз
выше при бактериальной инфекции). Экспресс- «симптоматическая АГ» на основании обнаружения
тесты по выявлению в моче АГ легионеллы и стабильно повышенного АД с высоким
пневмококка диастолическим АД у больного с мочевым
4. Режим постельный. синдромом, характерным для гломерулонефрита.
При ОДН: кислородотерапия. Диагноз «хроническая болезнь почек» на основании
АБ: Амоксициллин/Клавуланат 1,2 г внутривенно симптоматики гломерулонефрита в течение более
капельно 3 раза в сутки + Азитромицин - 500 мг 3 месяцев. Диагноз «3а стадии хронической
внутривенно капельно 1 раз в сутки 3 дня, через болезни почек» на основании СКФ58 мл/мин (в
3 дня при нормализации температуры переход диапазоне 45-59 мл/мин). Градация альбуминурии
на пероральный приём препарата этого же А2 - на основании суточной протеинурии 500 мг (в
класса: Амоксициллин/Клавуланат 1 г 2 раза в диапазоне 150-500 мг, что соответствует высокой
сутки. альбуминурии - 30-300 мг/л, или
Первоначальная оценка эффективности альбумин/креатинин мочи - 30-300 мг/г).
стартового режима АБТ должна проводиться 3. Пациенту рекомендованы консультации врача-
через 48-72 часа после начала лечения. нефролога для верификации диагноза
Критерии адекватности антибактериальной «гломерулонефрит», биопсия почки; проведение
терапии: температура тела ниже 37,5°С; ЭКГ; проведение ЭХО-КГ для оценки толщины
отсутствие интоксикации; отсутствие стенок миокарда, диастолической и систолической
дыхательной недостаточности (ЧДД - менее 20 в функции; доплерУЗИ почек и почечных артерий для
минуту); отсутствие гнойной мокроты; оценки состояния почечных артерий и сосудов
количество лейкоцитов в крови - менее 10*109 /л, почек; БХ с определением кальция, фосфора,
нейтрофилов - менее 80%, юных форм - менее калия, натрия; определение паратиреоидного
6%; отсутствие отрицательной динамики на гормона в крови для ранней диагностики вторичного
рентгенограмме. гиперпаратиреоза. Определение АСЛО, С3, С4,
5. АБ терапия неэффективна. С50, С3-нефротический фактор, АТ к
Смена антибактериальной терапии на фосфолипидам, кардиолипину, р-ция Вассермана.
респираторные фторхинолоны. 4. ИАПФ или антагонисты рецепторов к
Левофлоксацин 500 мг 2 раза в день в/в капельно ангиотензину II. Выбор препарата из этих групп
или основан на их нефропротективных свойствах.
Моксифлоксацин 400 мг в/в капельно. Наиболее доказанными нефропротективными
Оценить необходимость проведения свойствами из группы ингибиторов АПФ обладает
диагностической фибробронхоскопии с биопсией Рамиприл, из группы антагонистов рецепторов к
бронха и исследования промывных вод бронхов ангиотензину II - Ирбесартан. Патогенетическая
- бактериальный посев, исследования на терапия после верификации морфологического
кислотоустойчивые микроорганизмы, атипичные диагноза
клетки, КТ органов грудной клетки. Можно добавить антагонист кальция (на
поликлинике говорили, что нефропротекцией
обладает лерканидипин 10 мг)
5. Оставить антигипертензивную и
нефропротективную терапию без изменений,
продолжить динамическое наблюдение. Усиливать
терапию нецелесообразно, тк за короткий
промежуток времени (1 месяц) достигнут целевой
уровень АД, существенно снизилась альбуминурия.
Уменьшать медикаментозное лечение также
нецелесообразно, так как применение препаратов в
установленных дозах безопасно: не привело к
существенному нарастанию креатинина крови, но
альбуминурия остается по-прежнему высокой.
Необходим контроль СКФ, альбуминурии и
коррекция терапии через 3 месяца.
50 задача ХОБЛ
Пациент К. 58 лет. Жалобы на усиление одышки Больная Н. 65 лет, пенсионерка
экспираторного характера при незначительной
физической нагрузке (умывании, одевании),
сопровождающуюся свистом в грудной клетке;
1. ХОБЛ, крайне тяжелая степень тяжести,
преимущественно бронхитический тип,
обострение тяжелой степени тяжести. ДН 2.
2. Длительное предшествующее курение табака
- индекс курения 45 пачка/лет. Увеличение
объёма и гнойность мокроты, усиление одышки,
лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево
свидетельствуют об обострении инфекционного
характера. По оценке одышки опросником - 4
балла, ОФВ1 - менее 50%, обострения 2 раза за
прошедший год - свидетельствуют о тяжести, кожные покровы бледные, лёгкая
выраженности симптомов и высоком риске
обострения, и пациент будет отнесён к группе Д.
По ФВД отсутствует обратимая бронхиальная
обструкция. Прирост в бронхолитической пробе.
3. Доп. обсл-ие:
-Анализы крови: АСТ, АЛТ, билирубин,
фибриноген, С-реактивный белок, калий, натрий,
креатинин, мочевина, кислотно-щелочное
равновесие, газы крови артериальной.
-Анализы мокроты: посев мокроты на
микрофлору, чувствительность флоры к 3. - Миелограмма; - биохимический анализ крови на
антибиотикам, мокрота на кислотоустойчивые
микроорганизмы. -Мониторинг пиковой скорости
выдоха. -Рентген ОГК, ЭКГ, ЭХОКГ (оценка ЛГ).
4. Тактика при поступлении:
Диета ОВД. Режим общий. Отказ от курения.
Кислородотерапия не менее 15 часов в сутки
через кислородный концентратор. Беродуал 0,5
мл - 1 мл + Хлорид натрия 0,9% - 2 млх 3 раза в
день через небулайзер (комбинация м-
холиноблокатора и 2-адреномиметика).
-Сальметерол/Флютиказон - 25/125 мкг 2 вд 2
раза, Формотерол/Будесонид - 4,5/160 мкг 2 вд 2
раза и др.) + пролонгированный м-холинолитик
(Тиотропия бромид - 18 мкг 1 раз в сутки
(блокатор м3-холинорецепторов в дыхательных
путях)
-Отхаркивающие препараты: Амброгексал - 30 мг
3 раза в день или ацетилцистеин - по 600 мг 1 раз
в день растворить в 100 мл воды.
-АБ (Ципрофлоксацин (400 мг 2 раза в день в/в
капельно)
-ЛФК. Дыхательная гимнастика.
5. Продолжить лечение согласно наличия
высокого риска категории пациентов Д с ХОБЛ.
-Отказ от курения.
-Вакцинация против гриппа, вакцинация против
пневмококковой инфекции
-ИГКС + ДДБА + ДДМЛ (Умеклидиния
бромид+формотерол+флутиказон “Треледжи
Эллипта
-N-ацетилцистеин - 600 мг 1 раз в день.
100 задача гастрит+В12 анемия
1.Хронический атрофический гастрит.
Постпрандиальный дистресс синдром? В12-
дефицитная анемия, средней степени тяжести.
Фуникулярный миелоз
2.Обоснов: на основании жалоб на общую
слабость, утомляемость, сердцебиения, одышку
при физической нагрузке, тошноту, отрыжку,
тяжесть в эпигастрии; данных анамнеза: признаки
желудочной диспепсии около 15 лет; данных
объективного осмотра: общее состояние средней
желтушность кожи и склер лимонного оттенка, лицо
одутловато, границы сердца расширены влево на 1
см, тоны немного приглушены, язык малинового
цвета, сосочки сглажены, печень +1 см;
лабораторного обследования: гемоглобин - 70 г/л,
эритроциты - 2,9*1012/л, ЦП - 1,3, ретикулоциты -
0,1%, лейкоцитарная формула без особенностей,
СОЭ - 30 мм/час, MCV - 70 фл. В мазке крови
обнаружены гиперсегментированные нейтрофилы,
тельца Жолли и кольца Кебота.
АлТ, АсТ, билирубин. креатинин, СРБ; -
определение витамина В12
радиоиммунологическим методом; - определение
уровня фолиевой кислоты в периферической крови;
- определение метилмалоновой и пропионовой
кислот в моче и/или в крови.
ЛДГ, ферритин, сывороточное железо, ОЖСС, НЖТ
(за контролем во время терапии, может возникнуть
железодефицит)
ФГС, ФКС, рентгенография ОГК, УЗИ ОПБ, малого
таза, забрюшинного пространства, ЩЖ. ЭКГ, Эхо-
КГ ( у нее левая граница сердца влево уползла).
4. В/м витамин В12 400-500 мкг в день
(Цианокобаламин, Оксикобаламин,
Аденозилкобаламин) до нормализации уровня
гемоглобина +10-14 дней на создание депо.
Рассмотреть возможность переливания
эритроцитарной массы (состояние средней степени
тяжести, пожилой возраст)
5. Атрофический гастрит (нарушение синтеза ф
Кастла). Также возможна алиментарная
недостаточность - недостаточное поступление с
пищей не только мяса, но также молочных
продуктов и яиц.