Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Cirroz Peceni I Eqooslojneniya
Cirroz Peceni I Eqooslojneniya
1
Лечение осложнений цирроза печени
Клинические рекомендации Российского Общества по Изучению Печени
Резюме
2
Варикозное расширение вен пищевода и желудка с кровотечением из них –
основное клиническое проявление портальной гипертензии. Лечение острых варикозных
кровотечений включает комбинацию вазоактивных препаратов и эндоскопические
процедуры (лигирование или склеротерапию).
Гипонатриемия разведения (уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до
130 ммоль/л) встречается в среднем у трети внутригоспитальных больных с ЦП и
асцитом, клинически может проявляться тошнотой, рвотой, апатией, анорексией,
летаргией, судорогами, дезориентацией, головной болью. Первый шаг в лечении
дилюционной гипонатриемии - ограничение введения жидкости и отмена диуретических
препаратов.
Заключение. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза
печени – очень трудная задача, но ее выполнение необходимо, что в частности позволит
пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.
Ключевые слова: цирроз печени, печеночная энцефалопатия, асцит,
гепаторенальный синдром, спонтанный бактериальный перитонит, кровотечения из
варикозно расширенных вен пищевода, гипонатриемия разведения, диагностика, лечение
Введение
Цирроз печени (ЦП) по определению ВОЗ – это диффузный процесс,
характеризующийся фиброзом и трансформацией нормальной структуры печени с
образованием узлов. ЦП представляет собой финальную стадию ряда хронических
заболеваний печени. Прогноз жизни пациентов с ЦП во многом зависит от развития его
осложнений, среди которых к наиболее важным относятся следующие:
• Печеночная энцефалопатия
• Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка
• Асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости)
• Гепаторенальный синдром
• Гипонатриемия разведения
Чаще всего для оценки тяжести состояния больных с ЦП применяется
классификация по Child-Turcotte-Pugh (табл. 1).
Таблица 1
Классификация степени тяжести цирроза печени по Child-Turcotte-Pugh
Баллы
Показатель 1 2 3
3
Асцит Нет Небольшой Умеренный/большой
Энцефалопатия Нет Небольшая/умеренная Умеренная/выраженная
Уровень билирубина (мг/дл) < 2.0 2–3 > 3.0
Уровень альбумина (мг/л) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8
Удлинение ПВ (сек.) 1–3 4–6 > 6.0
Общее количество баллов Класс
5–6 А
7–9 В
10 – 15 С
4
Таблица 2
Необходимый режим переоценки MELD
5
и энтекавира. Пациентам с нарушением функции печени (ЦП классов В и С по шкале
Child-Pugh) лечение проводится аналогами нуклеоти-(зи)-дов. Мониторирование
состояния пациента, контроль за лабораторными показателями (клинический и
биохимический анализы крови, спектр вирусных маркеров) проводится так же, как и у
больных хроническим гепатитом В (ХГВ). В случае развития лекарственной
резистентности, изменение лечения проводится согласно алгоритмам, разработанным для
лечения пациентов с ХГВ.
Исследование уровня ДНК ВГВ должно выполняться очень тщательно — не менее
одного раза в три месяца как минимум в течение первого года лечения. Как правило,
пациенты с циррозом печени требуют очень длительной терапии, контроль за которой
необходим в целях своевременной диагностики развития лекарственной резистентности
и/или обострения патологического процесса. В клинических исследованиях показано, что
длительная и адекватная супрессия ДНК ВГВ может стабилизировать пациентов и
предупреждать прогрессирование заболевания и декомпенсацию функции печени, а также
приводить к обратному развитию фиброза и даже цирроза печени. И все же, несмотря на
вирусологическую ремиссию на фоне приема аналогов нуклеозидов/нуклеотидов,
пациенты с циррозом печени должны мониторироваться на предмет развития ГЦК.
Прекратить противовирусное лечение пациентам с циррозом печени можно только в
следующих ситуациях:
• HBeAg-позитивным пациентам в случае достижения сероконверсии по е-антигену
(образование анти-НВе) или клиренса HBsAg и образования анти-HBs (что считается
идеальной ситуацией) и проведения после этого консолидирующей терапии в течение не
менее года;
• HBeAg-негативным пациентам — в случае клиренса HBsAg и образования анти-HBs и
проведения после этого консолидирующей терапии в течение не менее года.
Пациенты с декомпенсированной функцией печени являются кандидатами для
пересадки печени. Противовирусное лечение таким пациентам назначается вне
зависимости от уровня ДНК ВГВ. Препараты интерферона им противопоказаны, а среди
аналогов нуклеозидов/нуклеотидов предпочтение должно отдаваться энтекавиру и
тенофовиру. Пациентам с декомпенсированой функцией печени энтекавир назначается в
дозе 1 мг в сутки в отличие от дозы 0,5 мг в сутки для пациентов с компенсированной
функцией печени. Как показали последние исследования, энтекавир и тенофовир
безопасны для пациентов с декомпенсированным циррозом печени. Более того, функция
печени у этих пациентов может улучшаться через 3–6 мес терапии, что позволяет в ряде
случаев избежать трансплантации печени. Лечение нужно проводить пожизненно. Риск
6
развития ГЦК у этих пациентов остается высоким, что требует регулярного наблюдения.
В отсутствие улучшения функции печени необходима трансплантация. ДНК ВГВ на
момент выполнения операции должна быть неопределяемой, лечение аналогами
нуклеозидов/нуклеотидов необходимо продолжать, что снижает риск инфицирования
трансплантата.
7
наличием активной репликации ВГВ — с постоянным или флюктуирующим уровнем
вирусной нагрузки ДНК ВГВ выше 2000 ME/мл .
3. Пациенты с циррозом печени в исходе хронического гепатита С
Показаниями для проведения противовирусной терапии у данной категории
пациентов заболевания (цирроз печени) и наличия определяемого уровня HCV RNA в
сыворотке крови.
У пациентов с ЦП класса А по Child-Pugh возможно проведение противовирусной
терапии тройной схемой, разработанной для лечения хронического гепатита С. В случае
достижения УВО сопровождается достоверным уменьшением риска развития
декомпенсации функции печени и ГЦК, повышением вероятности обратного развития
фиброза. Частота достижения УВО у больных с выраженным фиброзом и циррозом
печени несколько меньше в сравнении с частотой УВО у пациентов с F <2. В процессе
проведения ПВТ эти пациенты должны более часто и тщательно наблюдаться. По
индивидуальным показаниям в случае развития цитопений у них могут быть применены
факторы роста (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор роста для увеличения
числа нейтрофилов, эритропоэтин в случае развития анемии, тромбоцитарный фактор
роста в случае развития тромбоцитопении).
Правила дозирования препаратов, продолжительность терапии указаны в
«Рекомендациях по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С»,
утвержденных МЗ России в 2014 г. Скрининг ГЦК у пациентов с циррозом печени
проводится 1 раз в 6 мес с определением уровня АФП и проведением УЗИ печени даже в
тех случаях, когда ПВТ проведена успешно и УВО достигнут. ПВТ на основе применения
пегилированного интерферона противопоказана пациентам с циррозом печени и
количеством баллов по Чайлд-Пью более 7 в связи с риском развития декомпенсации
функции печени. Больным ЦП классов В по шкале Child-Pugh препараты интерферона
могут быть назначены строго по индивидуальным показаниям, необходим тщательный
анализ вероятности успеха лечения и риска побочных действий. Для этой категории
пациентов предпочтительно назначение противовирусной терапии в безинтерфероновом
режиме (ожидается регистрация этих препаратов в России).
Печеночная энцефалопатия
Печеночная энцефалопатия (ПЭ) - комплекс потенциально обратимых нервно-
психических нарушений, возникающих в результате печеночной недостаточности и/или
портосистемного шунтирования крови.
9
Существует два основных механизма развития ПЭ. С одной стороны это выраженное
снижение детоксицирующей функции печени вследствие острого или хронического
заболевания. С другой стороны - формирование функциональных или органических
шунтов между системами портального и общего кровообращения, что ведет к
проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг.
Классификация
В настоящее время выделяют следующие формы ПЭ в зависимости от причин,
которые привели к ее развитию
А Печеночная энцефалопатия в результате острой печеночной недостаточности
В Портосистемное шунтирование в отсутствие цирроза печени
С Печеночная энцефалопатия у больных циррозом печени
10
Хроническая рецидивирующая ПЭ чаще всего служит причиной госпитализаций
больных с циррозом печени. В 90 % случаев в реализации очередного эпизода ПЭ
участвуют разрешающие (триггерные) факторы, которые перечислены в таблице 3.
Таблица 3.
Триггерные факторы печеночной энцефалопатии
11
клинически выраженной ПЭ в течение 1 года выживает 42% больных, а в течение 3 лет -
всего 23%.
Таблица 4
Стадии печеночной энцефалопатии
12
- спонтанное 4
- на звук 3
- на боль 2
- нет ответа 1
2. Речь
- связная 5
- отдельные фразы 4
- отдельные слова 3
- бормотание 2
- отсутствует 1
3. Движения
- по команде 6
- локализация боли 5
- отдергивание конечности на боль 4
- патологические сгибательные движения 3
- патологические разгибательные движения 2
- отсутствуют 1
Сумма 3-15
Диагностика
Диагноз ПЭ устанавливают на основании клинических симптомов и клинико-
лабораторных признаков нарушения функции печени. Необходимо оценить сознание,
поведение, интеллект, неврологический статус (тремор, изменение почерка,
психометрические тесты).
13
ПЭ также сопровождается изменениями электроэнцефалограммы (ЭЭГ), которые
становятся явными на II стадии и проявляются уплощением кривой альфа-ритма с
последующим появление тета- и дельта-активности. При ПЭ 0-1стадии ЭЭГ проводится с
использованием вызванных зрительных потенциалов. Среди дополнительных методов
исследования следует отметить определение уровня аммиака в артериальной крови,
который повышен в 90 % случаев у пациентов с ПЭ. Наиболее чувствительным методом в
диагностике минимальной ПЭ и оценке степени ее тяжести служит магнитно-резонансная
спектроскопия. При исследовании выявляется повышение интенсивности сигнала T1
базальных ганглиев и белого вещества мозга, а также снижение соотношения
миоинозитол/креатин и повышение пика глутамина в сером и белом веществе мозга. Все
эти изменения коррелируют со степенью тяжести ПЭ. Чувствительность данного метода
приближается к 100%.
Рисунок 1.
14
Ф.И.О. пациента № и/б
9 Время теста
9 сек
Дата
13 7
2 25
3
8 5 6
24 4
23 10
18 15
19 14
11
20 21 22
12
Таблица 6
15
Группа риска Водители автотранспорта; лица тех
профессий, которые требуют концентрации
внимания и координации движений
«Я испытываю трудности в выполнении
привычной работы …»
Пациенты, предъявляющие Снижение внимания: « Я часто путаю …»
жалобы на когнитивные Снижение памяти: «Я часто забываю …»
расстройства
Пациенты, неспособные Для более точного представления о пациенте
выполнять рутинную целесообразна беседа с родственниками и/или
работу Сослуживцами
18
Лактулоза назначается 2-3 раза в сутки, дозировка препарата индивидуальна; в
качестве простого, но надежного критерия эффективности рассматривается увеличение
частоты стула до 2-3 раз в сутки.
Антибиотики применяются в лечении печеночной энцефалопатии с целью
подавления аммониепродуцирующей кишечной микрофлоры. В настоящее время
одобрены следующие препараты рифаксимин, неомицин, метронидазол,. В последние
годы предпочтение отдается более современному и безопасному рифаксимину-альфа.
Рифаксимин-альфа (Альфа Нормикс) имеет широкий спектр антибактериальной
активности, воздействуя на большинство грамположительных и грамотрицательных как
аэробных, так и анаэробных бактерий. Препарат практически не всасывается в
желудочно–кишечном тракте, что было убедительно доказано в экспериментальных
исследованиях на животных, а затем в клинических исследованиях у здоровых
добровольцев и пациентах с заболеваниями кишечника. Всасыванию рифаксимина-альфа
препятствует наличие в его молекуле пиридоимидазо–группы, электрический заряд и
ароматическое кольцо которой затрудняет прохождение через эпителий кишечника.
Установлено, что при пероральном приеме рифаксимина-альфа натощак, в крови
обнаруживается не более 0,4 % от принятой дозы.
Минимальное всасывание действующего вещества в плазму крови снижает риск
возникновения системных побочных эффектов, внекишечных лекарственных
взаимодействий с другими препаратами, а у пациентов с заболеваниями печени и почек
нет необходимости в коррекции дозы.
В последние десятилетия эффективность рифаксимина-альфа активно изучалась в
зарубежных и Российских плацебо-контролируемых исследованиях у больных циррозом
печени с ПЭ от легкой до выраженной степени. Было доказано положительное действие
рифаксимина-альфа как на уровень аммония в крови, так и динамику клинических
проявлений ПЭ в условиях монотерапии, в комбинации с лактулозой, при
непереносимости лактулозы, а также для профилактики ПЭ после портосистемного
шунтирования. В ряде исследований было показано уменьшение числа госпитализаций на
фоне приема рифаксимина-альфа у пациентов с рецидивирующей энцефалопатией.
Рекомендуется следующая схема приема препарата: 1200 мг/сут (3табл х 200 мг х 2
р/день) в течение 7-10 дней, при необходимости постоянно- ежемесячно в течение
длительного времени. При эффективности препарата возможно применение малых доз (1
табл х 2 раза в день) на протяжении нескольких месяцев и даже лет. При таком
применении рифаксимина доказано достоверное снижение частоты госпитализаций
больных по причине ПЭ.
19
Патогенетически обоснованным представляется назначение данного препарата для
профилактики спонтанного бактериального перитонита и других инфекционных
осложнений у больных с циррозом печени, клинические исследования в этом направлении
продолжаются.
L-орнитин-L-аспартат. Принимая во внимание патогенез развития ПЭ,
обосновано применение L-орнитин-L-аспартата (LOLA) для ее лечения. Орнитин и
аспартат играют основную роль в превращении аммиака в мочевину. Орнитин включается
в цикл мочевины в качестве субстрата и служит стимулятором для одного из основных
ферментов в цикле мочевины; аспартат также включается в цикл превращения аммиака и
служит субстратом для синтеза глутамина. Таким образом, прием LOLA усиливает
метаболизм аммиака, что способствует уменьшению клинических проявлений ПЭ. В
течение последних 10 лет проведено несколько рандомизированных исследований,
показавших высокую эффективность и безопасность применения LOLAв лечении ПЭ.
LOLA (Гепа-мерц) выпускается как в виде раствора для внутривенной инфузии, так
и в форме гранулята для перорального приема. Стандартная схема применения
предусматривает внутривенное капельное введение 20-30 г препарата в течение 7-14 дней
с последующим переходом на пероральный прием 9-18 г в сутки. Для достижения более
быстрого и стойкого результата возможна комбинация внутривенного и перорального
способа применения. Комбинированная терапия Гепа-мерцем и лактулозой способствует
элиминации аммиака как из кишечника, так и из крови, что обусловливает суммацию
лечебных эффектов. Следует помнить, что применение данного препарата должно быть
ограничено при наличии патологии почек, протекающей с явлениями почечной
недостаточности с повышенным уровнем креатинина.
При побочном действии бензодиазепинов показано назначение антагониста
бензодиазепиновых рецепторов – флумазенила. Препарат применяется внутривенно
струйно в дозе 0,2-0,3 мг, затем капельно 5 мг/ч, после улучшения состояния - перорально
в дозе 50 мг/сут, однако следует отметить его кратковременный эффект действия.
Для коррекции аминокислотного равновесия при ПЭ показано энтеральное или
парентеральное назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью для
уменьшения белкового катаболизма в печени и мышцах и улучшения обменных
процессов в головном мозге. Рекомендуемая дозировка – 0,3 г/кг/сут.
Эффективность проведенной терапии определяется по обратному развитию
клинической симптоматики.
20
Асцит
Асцит – патологическое накопление жидкости в брюшной полости, встречается
более чем у 50 % больных с 10-летней историей заболевания печени и значительно
ухудшает прогноз жизни пациентов с ЦП. В течение первого года от момента появления
асцита выживает от 45 до 82 %больных, в течение пяти лет – менее 50 %.
Клинические проявления
При объективном осмотре пациента можно обнаружить симптомы, характерные
для заболеваний печени: «печеночные знаки», желтуху, энцефалопатию, гинекомастию,
венозные коллатерали на передней брюшной стенке. При перкуссии над местом
скопления свободной жидкости в брюшной полости (более 1,5 л свободной жидкости)
вместо тимпанита определяется тупой звук. При напряженном асците пальпация
внутренних органов затруднена, при этом печень и селезенка могут баллотировать.
Классификация асцита
В практической работе очень удобна классификация, предложенная
Международным клубом по изучению асцита (International Ascetic Club), которая
включает 3 степени в зависимости от его выраженности. 1 степень - жидкость в брюшной
полости определяется только при ультразвуковом исследовании, 2 степень проявляется
симметричным увеличением живота, 3 степень представляет собой напряженный асцит.
Если правильное назначение мочегонных препаратов не приводит к уменьшению асцита,
то его называют резистентным, что встречается в10 % случаев среди больных с циррозом
печени и асцитом (рисунок 2).Выживаемость таких пациентов в течение 1 года не
превышает 50%. Диагностические критерии резистентного асцита указаны в таблице 9.
Таблица 9
Диагностические критерии резистентного асцита
1. Длительность лечения: интенсивная терапия мочегонными препаратами
(максимальные дозировки: антагонисты альдостерона 400 мг/сут, фуросемид 160 мг/сут) в
течение 1 недели при соблюдении диеты с содержанием соли до 5,2 г/сут
2. Отсутствие ответа на лечение: снижение массы тела менее 0,8 кг каждые 4 дня
3. Ранний рецидив асцита: возврат асцита 2-3 степени в течение 4 недель от начала
лечения
4. Осложнения, связанные с приемом диуретических препаратов:
21
• портосистемная энцефалопатия, развившаяся в отсутствие других провоцирующих
факторов
• почечная недостаточность вследствие диуретической терапии: повышение уровня
сывороточного креатинина на 100% со значением > 2 мг/дл у пациентов, которые
ответили на лечение диуретиками
• гипонатриемия – понижение уровня сывороточного Na более, чем на 10 ммоль/л до
уровня менее 125 ммоль/л
• гипокалиемия – снижение уровня сывороточного К менее 3,5 ммоль/л
• гиперкалиемия – повышение уровня сывороточного К более 5,5 ммоль/л
Диагностика асцита
При обращении к врачу пациента с впервые выявленным асцитом обязательно
исследование асцитической жидкости (АЖ) - абдоминальный парацентез. Цель –
выявление причины возникновения асцита, следовательно, АЖ направляется на
биохимическое и цитологическое исследование. Если пациенту с асцитом ранее уже был
установлен и доказан диагноз цирроза печени, то показаниями к проведению
диагностического парацентеза служат:
факт госпитализации пациента
признаки перитонита или инфекции
печеночная энцефалопатия
ухудшение функции почек
желудочно-кишечное кровотечение (перед назначением антибиотиков)
Больным с напряженным асцитом для облегчения их состояния и уменьшения
одышки выполняется лечебный объемный парацентез.
Противопоказания к проведению парацентеза. Парацентез – процедура
достаточно безопасная, при правильном ее проведении осложнения составляют менее 1%.
Подготовка к проведению парацентеза. Забор асцитической жидкости проводят в
стерильных условиях. Врач обязательно должен надеть перчатки и маску. Кожу пациента
обрабатывают антисептиком, затем место прокола обкладывают стерильной тканью.
Методика выполнения парацентеза и последующий уход за пациентом. Эвакуация
АЖ осуществляется при помощи мягкого катетера, который входит в состав стерильного
набора для выполнения парацентеза. Катетер вводится на 2 см ниже пупка по срединной
линии тела либо на 2-4 см медиальнее и выше переднего верхнего отростка подвздошной
кости (рис. 2). Для предотвращения последующего подтекания АЖ, перед введением
троакара кожа смещается вниз на 2 см.
22
Рисунок 2
Места введения катетера при выполнении парацентеза
23
Обязательные и дополнительные лабораторные
тесты при исследовании асцитической жидкости
Дополнительные
Обязательные Определение амилазы (подозрение на
Определение количества панкреатит или перфорацию
лейкоцитов с подсчетом кишечника)
нейтрофилов Определение глюкозы и ЛДГ
(подозрение на вторичный
Определение концентрации перитонит )
альбумина Цитологическое исследование
Определение концентрации (Атипичные клетки –
общего белка перитонеальный карциноматоз
подозрение на опухолевую
Посев на микрофлору у природу асцита)
постели больного
(если полиморфоядерных Повышенный билирубин –
лейкоцитов более 250 в мм3 - (перфорация желчного протока или
рост бактерий более, чем в 80% кишечника)
случаев)
24
Рисунок 3. Этапы дифференциального диагноза между портальным,
инфицированным, злокачественным и панкреатогенным асцитом (по Scholmerich J.).
Клеточный состав +
(полиморфноядерные,
мононуклеарные)
> 45 Холестерин (мг/дл)
<1 Соотношение глюкозы >1
(сыворотка/АЖ)
Злокачественный < 4,5 Лактат (ммоль/л) > 4,5 Инфицированный
асцит > 10 Фибронектин < 10 асцит
> 2,5 СЕА (нг/мл)
> 250 α1-антитрипсин
> 200 Ферритин (мг/дл)
- Бактериология +
+ Цитология -
Амилаза↑, липаза↑
Амилаза: АЖ/сыворотки >1
Панкреатогенный асцит
25
Со степенью портальной гипертензии тесно коррелирует сывороточно-
асцитический градиент альбумина (СААГ), который рассчитывается по следующей
формуле:
СААГ = альбумин сыворотки – альбумин АЖ
Значения СААГ 1,1 г/дл и больше в 80 % случаев свидетельствуют в пользу
портальной гипертензии как причины развития асцита (табл. 10).
Таблица 9.
Дифференциальный диагноз причин развития асцита в зависимости от уровня
СААГ (по RimolaA.).
Лечение асцита
В соответствии с рекомендациями Международного клуба по изучению асцита,
пациенты с первой степенью асцита не нуждаются в лечении и/или назначении диеты с
ограничением соли (приложение 1).
При второй степени выраженности асцита пациенту назначается диета с ограничением
поступающего с пищей натрия до 4.6 – 6.9 г соли в день, что означает приготовление
пищи без добавления соли. В дополнение к диете назначается спиронолактон
(верошпирон) в начальной дозировке 50-200 мг/сутки или амилорид 5-10 мг/сутки.
Увеличение дозы верошпирона осуществляется постепенно: шаг – 100 мг в 7 дней.
Максимальная доза верошпирона составляет 400 мг в сутки. Критерий эффективности
проводимой терапии: уменьшение массы тела не менее, чем на 2 кг в неделю.
Неэффективность монотерапии верошпироном или развитие гиперкалиемии служит
основанием для добавления фуросемида. Больным назначается комбинированная терапия:
верошпирон + фуросемид. Начальная доза фуросемида (40 мг в сутки) постепенно
увеличивается на 40 мг каждые 7 дней до максимальной дозы 160 мг/сут. Верошпирон
26
назначается в максимальной дозе 400 мг/сут, в случае гиперкалиемии назначается
максимально допустимая доза. Максимальное уменьшение массы тела для пациентов с
асцитом без периферических отеков составляет 0.5 кг в день; для пациентов с асцитом и
периферическими отеками – 1 кг в день. Следует отметить, что диуретическая терапия
должна проводиться при обязательном тщательном мониторировании состояния
больного: его уровня сознания и контроля уровня электролитов сыворотки крови (натрий
и калий). Снижение концентрации сывороточного натрия менее 120 ммоль/л,
прогрессирующая почечная недостаточность и углубление печеночной энцефалопатии
служат показанием для срочной отмены диуретиков. При снижении уровня
сывороточного калия менее 3 ммоль/л пациенту следует отменить фуросемид; при
повышении уровня калия выше 6 ммоль/л – отменить верошпирон.
Пациентам с третьей степенью асцита проводят парацентез с назначением альбумина –
8 г на каждый удаленный литр АЖ в целях профилактики циркуляторных расстройств.
Эта процедура безопасна, эффективна и имеет меньше побочных эффектов, чем
диуретическая терапия. При эвакуации жидкости объемом более 5 литров
предпочтительно назначение альбумина, а не плазмозамещающих растворов (декстран,
полиглюкин и др.). В дальнейшем, ввиду задержки натрия у таких пациентов, им
назначаются достаточно высокие дозы мочегонных препаратов в сочетании с бессолевой
диетой (рис. 4).
Рисунок 4.
Лечебный алгоритм при асците.
27
К+ > 6,0 ммоль/л – отмена спиронолактона, < 3 ммоль/л – отмена фуросемида
При нарушении функции почек, усугублении ПЭ,
снижении Na+ <120 ммоль/л – прекращение диуретической терапии!
* максимальное уменьшение массы тела для пациентов без периферических отеков -0.5 кг
в день, с периферическими отеками – 1 кг в день (риск почечной недостаточности и
гипонатриемии!);
** спиронолактон и петлевые диуретики обладают функциональным антагонизмом –
рекомендуется назначать препараты с разницей в 3 ч
28
классификации MELD, большое количество инвазивных процедур, маленькое расстояние
между кроватями и пребывание в клинике служат предрасполагающими факторами для
развития нозокомиальной инфекции у больных с циррозом печени.
По времени возникновения выделяют:
Внебольничную инфекцию (community-acquired) – диагноз установлен в первые 48-
72 часов от момента поступления пациента без его госпитализации в предшествующие 6
месяцев (30% госпитализированных больных). Чаще представлена СБП и мочевой
инфекцией.
Связанную с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated) – диагноз
установлен в первые 48-72 часов от момента поступления у больного, имевшего не менее
2 дней госпитализации в предшествующие 6 месяцев (30% госпитализированных
больных). Также чаще представлена СБП и мочевой инфекцией.
Нозокомиальную инфекцию – диагноз установлен после 48-72 часов от момента
поступления больного (40% госпитализированных больных). Преимущественно
проявляется в виде мочевой и Cl.dificcile-ассоциированной инфекцией.
По ответу на терапию выделяют бактерии с:
Широкой лекарственной устойчивостью (Extremely Drug Resistant (XDR)) –
резистентность к одному и более препарату в двух и менее антимикробных
категориях
Множественной лекарственной устойчивостью (Multi Drug Resistance (MDR)) - это
приобретенная резистентность микроорганизма к одному и более препарату в трех
и более антимикробных категориях. Факторы риска формирования MDR- наличие
инфекции, вызванной MDR-штаммами в течение предыдущих 6 мес, применение
бета-лактамов в течение предыдущих 3 мес, длительный профилактический прием
фторхинолонов
Полирезистентностью (Poli Drug Resistance (PDR)) – устойчивость ко всем
антимикробным препаратам во всех категориях
31
# пневмония, связанная с ИВЛ, [любая] предшествующая а/б-терапия, носители MRSA
(метициллин-резистентные St. aureus) в носоглотке
32
Пневмония Меропенем 1.0 г/8 ч или цефтазидим 2.0 г/8 ч в/в
+ципрофлоксацин 400 мг/8 ч в/в
при риске MRSA: + ванкомицин или линезолид в/в
Инфекции мягких тканей Меропенем 1.0 г/8 ч или цефтазидим 2.0 г/8 ч в/в +
гликопептид
СБП, эмпиема, бактериемия Меропенем 1.0 г/8 ч в/в + линезолид или даптомицин
33
- сепсис/ септический шок
НЕТ
Эртапенем ± Даптомицин
(Линезолид/Ванкомицин)3
34
3- Линезолид в случае пнемонии, инфекций мягких тканей или ЦНС; Ванкомицин
назначается вместо Даптомицина/Линезолида при СКФ >60 мл/мин, отсутствии других
нефротоксичных лекарств и анамнеза терапии этим препаратом в течении 1 мес
4 –при наличии 2 и более критериев: (1) колонизация Candida spp (кандидурия или в
ректаьном мазке) и прием антибиотиков или стероидов, (2) парентеральное питание, (3)
панкреонекроз или операции на ЖКТ, (4) заместительная почечная терапия.
Рисунок 7. Эмпирическая антибактериальная терапия в отделении интенсивной
терапии.
АЖ
Спонтанный бактериальный ≥ 250 Положительный/отрицательный
перитонит
Бактериальный асцит < 250 Положительный
Вторичный бактериальный ≥ 250 Положительный
перитонит (полимикробный)
Полимикробный < 250 Положительный
бактериальный асцит
37
Наиболее важным негативным предиктором выживаемости при СБП служит
развитие почечной недостаточности во время инфекции. Назначение альбумина в дозе 1,5
г/кг массы тела(но не более 100 г сухого вещества) в день постановки диагноза и 1 г/кг на
3-й день позволяет снизить смертность с 30 % до 10 %.Обязательно введение указанных
доз альбумина больным с уровнем сывороточного креатинина более 1 мг/дл и билирубина
более 4 мг/дл. К другим факторам, связанным с повышением смертности у пациентов с
СБП, относятся: наличие почечной недостаточности до эпизода СБП, пожилой возраст,
положительный результат посева асцитической жидкости и высокий уровень билирубина
.
Гепаторенальный синдром
Гепаторенальный синдром (ГРС) – функциональная почечная недостаточность,
протекающая без органических изменений почек. Международное общество по изучению
38
асцита для установления диагноза ГРС рекомендует использовать критерии,
представленные в таблице 17.
Таблица 17.
Диагностические критерии гепаторенального синдрома для больных с циррозом
(SalernoF, GerbesA, GinesP, WongF, ArroyoV. Gut 2007)
• Цирроз печени с асцитом
• Креатинин сыворотки крови выше 1,5 мг/дл (>133 ммоль/л)
• Не отмечается снижения сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл (133 ммоль/л)
после 2-х дневной отмены диуретической терапии и введения жидкости с
альбумином (рекомендуемая доза альбумина 1 г/кг в сутки до максимальной
дозировки 100 г/сут)
• Отсутствие других причин для развития почечной недостаточности (шок, сепсис,
уменьшение объема циркулирующей плазмы, использование нефротоксичных
лекарств)
• Исключены паренхиматозные заболевания почек при наличии протеинурии
>500 мг/сут, микрогематурии (>50 эритоцитов в поле зрения) и/или изменений
почек при ультрасонографии
Классификация
Возможно развитие двух типов ГРС. ГРС 1 типа протекает с быстрой
декомпенсацией, уровень сывороточного креатинина обычно превышает 2,5 мг/дл. Этот
синдром чаще возникает на фоне СБП, алкогольного гепатита или выполнения объемного
парацентеза без последующего восполнения альбумином. Без лечения или пересадки
печени больные с ГРС 1 типа живут не более 2 недель.
ГРС 2 типа развивается у пациентов с декомпенсацией заболевания печени и тесно
связан с резистентным асцитом. ГРС 2 типа имеет медленное течение, почечная
недостаточность менее выражена (креатинин сыворотки не превышает 1,5-2,5 мг/дл).
39
Клинические признаки и симптомы
Дифференциальный диагноз
40
При остром канальцевом некрозе возможно поражение почек из-за
нефротоксического действия вещества, приведшего к острой печеночной недостаточности
(ацетоминофен, бледная поганка и т.д.) или вследствие действия антибиотиков,
рентгеноконтрастных препаратов. Почечная недостаточность у больных циррозом печени
может иметь в качестве причины не ГРС (табл. 18), а предшествующие заболевания почек
(гломерулонефрит, пиелонефрит и др.). Без предшествующей патологии печени острая
почечная недостаточностьв большинстве случаев возникает при остром вирусном
гепатите. Вирусные гепатиты вызывают развитие гломерулонефрита, IgA-нефропатии,
криоглобулинемии. Первичный склерозирующий холангит ассоциируется с
мембранозным и мембранопролиферативным гломерулонефритом, васкулитом с
антинейтрофильными антителами, тубулоинтерстициальным нефритом. Некоторые
заболевания протекают с одновременным поражением печени и почек: саркоидоз,
амилоидоз, системная красная волчанка, синдром Шегрена, неалкогольный стеатогепатит
при сахарном диабете с диабетической нефропатией, поликистоз печени, шок, сепсис и
недостаточность кровообращения. Поражение почек (интерстициальный
нефрит)возможно у больных с патологией печени после приема некоторых лекарственных
препаратов, в частности аминогликозидов. Сочетанный прием ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента (или блокаторов ангиотензиновых рецепторов) и
НПВС вызывает снижение АД, клубочковой фильтрации и развитие преренальной
гемодинамической почечной недостаточности.
Таблица 18.
Первичная
Острый
Гепаторенальный Преренальная хроническая
Показатель канальцевый
синдром ОПН патология
некроз
почек
41
Мочевой осадок Без патологии/ Без патологии/ Канальцевый Увеличение
небольшое нет мочи эпителий, клетки с количества
количество белка, пигментом, лейкоцитов,
эритроцитов, зернистые эритроцитов
лейкоцитов и цилиндры,
гиалиновых возможно
цилиндров незначительное
увеличение
эритроцитов и
лейкоцитов
42
назначается в той же дозе, мидодрин - 2,5-7,5 мг (максимальная доза 12,5 мг) перорально
2 раза в день, октреотид 100 мг (максимальная доза 200 мг) подкожно 2 раза в день.
Также вместе с альбумином может применяться норадреналин, другой агонист альфа-
адренорецепторов, в дозировке 0,5-3 мг/час внутривенно через инфузомат, либо дофамин -
100 мг за 12 часов, при отсутствии увеличения диуреза за указанное время, необходимо
прекратить введение дофамина.
Длительность лечения составляет 1-2 недели, цель - снижение уровня
сывороточного креатинина ниже 1,5 мг/дл. Не следует забывать, что при применении
вазоконстрикторов могут развиться спастические боли в животе, тошнота, рвота, головная
боль. Вышеуказанные эффекты возникают из-за повышения тонуса гладких мышц
сосудистой стенки, что приводит к сужению вен и венул, особенно в брюшной полости.
Во время лечения необходимо контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД).
В некоторых исследованиях показано, что у пациентов с ГРС, ответивших на
лечение (когда уровень сывороточного креатинина снижается до 1,5 мг/дл), выживаемость
выше, чем у не ответивших. Таким образом, основной целью медикаментозного лечения
ГРС служит нормализация функции почек с последующей пересадкой печени. Пациенты,
успешно леченные аналогами вазопрессина и альбумином перед пересадкой печени,
имеют те же посттрансплантационные исходы и выживаемость, что и больные после
трансплантации без ГРС. Это подтверждает концепцию, что ГРС перед трансплантацией
печени должен лечиться очень активно, поскольку это улучшает функцию почек и ведет к
более благоприятным исходам. При ГРС выполнение TIPS может улучшать функцию
почек.
Профилактика гепаторенального синдрома относится к важной задаче ведения
таких пациентов. Есть две клинические ситуации, когда развитие ГРС можно
предупредить, в частности, при спонтанном бактериальном перитоните и алкогольном
гепатите. При СБП назначают альбумин в дозе 1,5 г/кг массы тела внутривенно в день
постановки диагноза, через 48 часов - 1 г/кг массы тела. Введенный альбумин снижает
частоту развития ГРС у таких пациентов с 30 до 10 % и соответственно улучшает
выживаемость. Назначение пентоксифиллина 400 мг 2-3 раза в день перорально в течение
месяца у больных с алкогольным гепатитом снижает частоту ГРС и смертность с 35% и 46
% до 8 и 24 % соответственно.
43
Лечение гепаторенального синдрома
Альбумин
(1 г/кг в первый день, затем 20-40 г/день) +
Вазоконстрикторы
44
1. Надпеченочная
- Тромбоз печеночных вен (синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью)
- Обструкция нижней полой вены (мембрана в просвете нижней полой вены
(НПВ), инвазия опухолью)
- Заболевания сердечно-сосудистой системы (констриктивный перикардит,
выраженная трикуспидальная регургитация)
2. Печеночная
- Пресинусоидальная
Внутрипеченочная
• Болезнь Рандю-Ослера
• Врожденный фиброз печени
• Тромбоз ветвей портальной вены (тяжелый бактериальный холангит,
злокачественные новообразования)
• Первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий
холангит
• Гранулематозы (шистосоматоз, саркоидоз, тутеркулез)
• Хронический вирусный гепатит
• Первичный билиарный цирроз
• Миелопролиферативные заболевания
• Нодулярная регенераторная гиперплазия
• Идиопатическая (нецирротическая) портальная гипертензия
• Болезнь Вильсона
• Гемохроматоз
• Поликистоз
• Амилоидоз
• Воздействие токсичных веществ (медь, мышьяк, 6-меркаптопурин)
- Синусоидальная
• Все случаи ЦП
• Острый алкогольный гепатит
• Тяжелый вирусный гепатит
• Острая жировая печень беременных
• Интоксикация вит. А
• Системный мастоцитоз
• Печеночная пурпура
45
• Цитотоксичные лекарства
- Постсинусоидальная
• Веноооклюзионная болезнь
• Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз
3. Подпеченочная
- Тромбоз воротной вены
- Кавернозная трансформация воротной вены
- Тромбоз селезеночной вены
- Висцеральная артериовенозная фистула
- Идиопатическая тропическая спленомегалия
47
портальной гипертензии, но не изменяется при пресинусоидальной портальной
гипертензии.
Золотым стандартом в оценке ПГ и ее степени выраженности служит портальный
градиент давления. ПГ – это клинический синдром, который характеризуется
патологическим увеличением градиента портального давления (разность давления между
воротной и нижней полой веной) и формированием портосистемных коллатералей,
шунтирующих часть портального кровотока в системную циркуляцию, минуя печень.
Через кубитальную, внутреннюю ярёмную либо бедренную вену в одну из ветвей
печёночной вены вводят до упора катетер, раздувают расположенный на его конце
баллон, препятствуя оттоку крови, и измеряют заклиненное печёночное венозное
давление. После этого баллон распускают и устанавливают уровень свободного
печёночного венозного давления. Разница между заклиненным и свободным печёночным
венозным давлением представляет собой градиент печёночного венозного давления.
Нормальными значениями градиента портального давления являются 1-5 мм рт. ст.
Клинически значимой ПГ считается, когда появляются объективные признаки
заболевания и/или когда градиент портального давления - в случае ЦП его эквивалентом
служит градиент печёночного венозного давления - превышает пороговую величину 10
мм рт. ст. Значения градиента портального давления между 5 и 9 мм рт. ст. соответствуют
доклинической ПГ.
Если необходимы дополнительные сведения (например, при подготовке к
наложению портокавального анастомоза) или по какой-то причине невозможна
чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены, проходимость воротной вены и
направление кровотока в ней можно оценить с помощью непрямой портографии, при
которой контрастное вещество вводят в чревный ствол, селезеночную или верхнюю
брыжеечную артерию.
Эндоскопическая склеротерапия
Эндоскопическое лигирование
Сочетание лигирования и тромбирования
TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование)
Баллонная ретроградная трансвенозная облитерация вариксов
Экстренные хирургические вмешательства (экстренное пересечение пищевода с
помощью сшивающего аппарата - операция Пациоры)
В-адреноблокаторы, Ингибиторы протонной помпы
Аналоги вазопрессина и соматостатина
Эндоскопическое
исследование
Кровотечение из
ВРВ
Эндоскопическое лигирование
(склеротерапия по показаниям)
49
Удается
контролировать
НЕТ
ДА кровотечение?
Оценка
тяжести
Продолжить медикаментозную
терапию 2-5 дней. Назначить Средняя
постоянное профилактическое Тяжелая
лечение
Удается НЕТ
контролировать TIPS/хирургическое
кровотечение?
52
В настоящее время терлипрессин доступен и в РФ. До этого препарат с успехом
применялся для лечения кровотечений из ВРВ, а также гепаторенального синдрома у
больных циррозом печени в европейских странах.
Терлипрессин (Н-триглицил-8-лизин-вазопрессин) - синтетический аналог гормона
задней доли гипофиза – вазопрессина с более выраженым, чем у природного вещества,
сосудосуживающим действием. Фармакологическое действие терлипрессина проявляется
в сосудосуживающем действии терлипрессина на артериолы, венулы и вены
висцеральных органов, и гладкую мускулатуру, что приводит к снижению кровотока
через печень и снижению портального давления. Действие терлипрессина по времени
более продолжительно, чем действие лизин-вазопрессина.
По результатам мета-анализа 20 рандомизированных исследований с участием 1609
пациентов по оценке безопасности и эффективности применения терлипрессина у
больных с острым кровотечением из ВРВ, использование терлипрессина приводит к
статистически значимому снижению общей летальности по сравнению с плацебо
(уменьшение относительного риска на 34%).
Высокая частота побочных эффектов в результате системного действия
вазопрессина (сердечная, мозговая, мезентериальная ишемия, артериальная гипертензия,
флебиты), даже при одновременном введении нитратов, ограничивает его широкое
использование (в Европе не применяется). Терлипрессин имеет меньшее число побочных
эффектов, чем вазопрессин, и используется значительно чаще. При отсутствии
терлипрессина возможно использование соматостатин, октреотид или вапреотид.
При массивном кровотечении из ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка,
когда проведение лигирования или склерозирующей терапии оказывается невозможным
из-за плохой видимости, первую очередь всем больным устанавливают трёхпросветный
зонд-обтуратприбегают варикозных узлов пищевода - зонд Sengstaken-Blakemore в ор
Блэкмора (Sengstaken-Blakemore) (рисунок 10).
Рисунок 10. Зонд-обтуратор Блэкмора (Sengstaken-Blakemore).
53
При локализации варикозных вен в фундальном отделе желудка - зонд Linton-
Nachlass. Зонд устанавливают на срок не более 12—24 ч. У некоторых пациентов после
удаления зонда возможно возобновление кровотечения.
Невозможность остановки кровотечения из варикозных вен пищевода, его быстрые
рецидивы после первоначального гемостаза, а также необходимость применения больших
доз консервированной крови (свыше 6 доз в течение 24 ч) служат показаниями к
хирургическому лечению (шунтирующие операции, транссекция пищевода).
Суммировать рекомендации по лечению острых варикозных кровотечений можно
следующим образом:
1. Лучше всего применять комбинацию вазоактивных препаратов (как можно
раньше, желательно еще во время транспортировки в клинику) и эндоскопические
процедуры
2. Возможно применение терлипрессина, соматостатина, октреотида, вазопрессина
в комбинации с нитроглицерином. Лекарственное лечение может продолжаться до 5
дней.
3. Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода либо склеротерапия – тактика
выбора при острых кровотечениях из вен пищевода. При кровотечении из ВРВ желудка
лучше использовать эндоскопическую обтурацию тканевым адгезивом.
4. Эндоскопическое исследование (и лечение) должно быть выполнено в течение
12 часов от начала кровотечения.
5. Всем пациентам необходимо профилактическое назначение антибиотиков
широкого спектра действия.
6. При неэффективности эндоскопических и лекарственных методов лечения
рекомендуется наложение трансъюгулярного портосистемного шунта.
54
Возможно сочетание неселективных β-адренорецепторов с нитратами (изосорбида-5-
мононитратом). Также перспективной альтернативой неселективным β-адреноблокаторам
может быть карведилол (неселективный β-адреноблокатор с существенной анти-α1–
адренергической активностью).
У больных с ВРВ пищевода и желудка 2-3 ст. медикаментозную профилактику
необходимо сочетать с эндоскопическим лигированием.
Дилюционная гипонатриемия
Гипонатриемия разведения или дилюционная гипонатриемия у пациентов с ЦП
представляет собой клинический синдром и диагностируется на основании следующих
признаков
• снижение уровня сывороточного натрия ≤ 130 ммоль/л
• увеличение внеклеточного объема жидкости
• наличие асцита и/или периферических отеков.
Гипонатриемия разведения встречаетсяв среднем у трети (30 – 35 %)
внутригоспитальных больных с циррозом печени и асцитом. Гипонатриемию разведения
следует отличать от истинной гипонатриемии, которая развивается при уменьшении
55
объема циркулирующей плазмы вследствие передозировки диуретических препаратов у
больных без асцита и отеков.
Предрасполагающими факторами к развитию дилюционной гипонатриемии
считаются прием нестероидных противовоспалительных препаратов и выполнение
объемного парацентеза без последующего введения плазмозамещающих растворов.
Клинические проявления
У больных ЦП дилюционная гипонатриемия как правило развивается в течение
нескольких дней – недель, хотя возможны и острые состояния. У большинства пациентов
уровень натрия сыворотки крови колеблется от 125 до 130 ммоль/л, однако у части
больных этот показатель может снижаться до 110-125 ммоль/л. Клинически
гипонатриемия проявляется тошнотой, рвотой, апатией, анорексией, летаргией,
судорогами, дезориентацией, головной болью. Неврологические симптомы, возникшие
при этом состоянии бывают трудно отличимы от проявлений печеночной энцефалопатии.
Лечение
Первый шаг в лечении дилюционной гипонатриемии - ограничение введения
жидкости и отмена диуретических препаратов (уровень Na ниже 125 ммоль/л).
Ограничение объема жидкости до 1 литра в день предотвращает дальнейшее падение
уровня натрия, но не приводит к его повышению. В дополнение к ограничению
потребляемой жидкости больные должны соблюдать бессолевую диету.В этих условиях
назначение гипертонических солевых растворов нецелесообразно из-за их низкой
эффективности, дополнительного увеличения объема внеклеточной жидкости и
возможного усугубления отеков и асцита. Дифференциальный диагноз гипонатриемии
приводится в таблице 17.
Таблица 17. Дифференциальный диагноз гипонатриемии.
Гипоосмоляльная гипонатриемия
Первичная потеря натрия
1. Наружные потери (интенсивное потоотделение)
2. Желудочно-кишечные потери (рвота, понос)
3. Почечные потери
Первичная гипергидремия
1. Гиперсекреция АДГ
2. Недостаточность коры надпочечников
3. Гипотиреоз
4. Хроническая почечная недостаточность
Дилюционная гипонатриемия
56
В настоящее время ожидаются результаты мультицентровых клинических
исследований III фазы по применению антагонистов специфических V2 рецепторов
антидиуретического гормона.
Остеопороз
Остеопения и остеопороз являются распространенным осложнением цирроза печени
(частота развития варьирует от 20 до 50%). Причина развития данного осложнения
многофакториальна (гипербилирубинемия, гипогонадизм, изменения в метаболизме Ca++
и витамина D, дефицит витамина К). Остеопороз приводит к переломам костей и
оказывает существенное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов.
Таким образом, оценка состояния костной ткани рекомендуется у всех пациентов с
хроническими заболеваниями печени (денситометрия поясничных позвонков и шейки
бедра). При наличии клинических проявлений (боли в спине, снижение роста больного,
усиление кифоза) показано проведение рентгенографии позвоночника в боковой проекции
для исклюсчения остеопоротических деформаций позвонков. Однако, следует принять во
внимание, что в настоящее время не разработаны рекомендации по лечению данной
группы осложнений у больных ЦП.
Трансплантация печени
57
продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени, являются
показаниями для ее пересадки. Данный радикальный метод лечения показан практически
всем больным с терминальной стадией заболеваний печени, осложненных кровотечением
из ВРВ пищевода/желудка, развитием асцита, ГРС, энцефалопатией, спонтанным
бактериальным перитонитом. Дополнительными показаниями к пересадке печени
являются выраженная утомляемость, невозможность вести нормальный образ жизни,
выраженное похудание и упорный кожный зуд. Больные с циррозом, которые перенесли
пищеводное или желудочное кровотечение как следствие портальной гипертензии и/или
хотя бы один эпизод спонтанного бактериального перитонита, соответствуют
минимальным критериям включения в лист ожидания независимо от класса по Чайлд-
Пью. Следует подчеркнуть, что наличие у пациентов с ЦП и ВРВ пищевода и/или кардии
и имеющееся в анамнезе кровотечение из них, рассматривается большинством авторов,
как настоятельное показание к выполнению трансплантации печени, несмотря на
удовлетворительную ее функцию. Таким образом, основным принципом определения
показаний для ОТП является прогнозирование того, что выживаемость больного после
трансплантации превысит его продолжительность жизни без нее. Основные
противопоказания для трансплантации печени указаны в таблице 21.
58
гепатоцеллюлярной карциномой. При циррозе печени ТВВ связывают со снижением
скорости портального кровотока из-за развития портальной гипертензии и снижением
синтеза естественных антикоагулянтов (протеинов С и S, антитромбина III) вследствие
печеночной недостаточности. Клинически тромбоз воротной вены может проявляется:
кровотечением из ВРВП, развитием рефрактерного асцита, развитием тромбоза
брыжеечной вены, вздутием живота и нарушением перистальтики кишечника,
увеличением размеров селезенки, болью в животе, тошнотой, энцефалопатией, желтухой,
лихорадкой и другими проявлениями печеночной недостаточности.
Для постановки диагноза ТВВ необходима УЗИ диагностика органов брюшной
полости с УЗ - допплерографией системы воротной вены, КТ органов брюшной
полости с ангиографией системы воротной вены. Признаками данной патологии
становятся обнаружение эхопозитивного образования в воротной вене и отсутствие в
ней кровотока по данным допплеровского исследования. Большими диагностическими
возможностями обладает спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная
томография, хотя их использование необязательно при четком определении тромбоза
воротной вены по результатам УЗИ.
Предлагаются различные подходы к терапии данного осложнения. В частности,
изучается эффективность использования антикоагулянтов (низкомолекулярных гепаринов,
сулодексида) у пациентов с циррозом печени, состоящих в листе ожидания
трансплантации. По данным B. John и его соавторов, использование антикоагулянтной
терапии, которая способствует восстановлению проходимости сосуда, приводит к
реканализации сосуда в 25-69 % случаев.
Заключение.
В последние 15-20 лет изучению цирроза печени и его осложнений было
посвящено множество клинических и экспериментальных исследований. Достигнуты
успехи в изучении этиологических и предрасполагающих к этому заболеванию факторов,
применяются новые методы лечения таких пациентов. Вместе с тем, многие вопросы
патогенеза осложнений ЦП остаются недостаточно изученными, а результаты научных
исследований, проводимых в этом направлении, - противоречивыми. Единственный
эффективный способ радикальной помощи этой категории больных - трансплантация
печени, который, к сожалению, не всегда возможно выполнить своевременно. Правильно
подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени – очень трудная задача, но ее
выполнение позволит пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.
59
Приложение 1.
Приложение 2.
60
• Для улучшения вкуса пищи используйте свежие или сухие травы (а не готовые
пакетированные приправы!!!), лимонный сок, бальзамический уксус, перец, лук и чеснок
• Будьте терпеливы – Вам может потребоваться несколько недель для того, чтобы
привыкнуть к диете с низким содержанием натрия
• Завтрак
Манная каша со сливками и сахаром или печеными фруктами ≈ 20 мг
1 яйцо ≈ 170 мг
50-60 г хлеба с несоленым маслом и мармеладом (желе или медом) ≈ 220 мг
Чай или кофе с молоком ≈ 10 мг
• Обед
Овощной салат ≈ 50-70 мг
Суп без соли ≈ 800-1000 мг
90 г белой рыбы ≈ 150 мг
Картофель 3 шт. ≈ 20 мг
Фрукты (свежие или печеные) ≈ 15-30 мг
• Полдник
50-60 г хлеба ≈ 220 мг
Несоленое масло, джем или помидор≈ 5-10 мг
Чай или кофе с молоком≈ 10 мг
61
• Ужин
Зелень или листовой салат≈ 16-30 мг
Сметана≈ 40 мг
100 г говядины, мясо домашней птицы ≈ 80 мг
Макароны ≈ 10 мг
Фрукты (свежие или печеные) или желе из фруктового сока и желатина≈ 15-30 мг
Чай или кофе с молоком≈ 10 мг
Молочные продукты
Молоко цельное 50
Сливки, сметана 30–50
Творог 40
Кефир 52–72
Масло сливочное несоленое 7–15
Сыр голландский 1100
Сыр костромской, литовский 960
Сыр российский 820
Маргарин 138–176
Майонез 500-520
Мясные продукты
Цыплята 70-90
62
Индейка 90-100
Яйца куриные 140
Говядина 65-75
Свинина 47–65
Телятина 105–115
Колбасы
Сосиски 770–891
Колбасы вареные 722–1057
Колбасы варено-копченые 1544–1764
Колбасы полукопченые 1458–1636
Колбасы сырокопченые 1748–2429
Рыба
Карп 50
Дорада 150
Камбала 200
Хек 140
Щука 40
Скумбрия 100
Сельдь атлантическая соленая 4800
Шпроты 635
63
Салат 16
Свекла 93
Сельдерей 84
Томаты 10
Тыква 2
Консервы овощные 540–700
Крупы:
Манная -
Гречневая 33
Пшенная 85
Овсяная 62
Перловая -
Рис 79
Макаронные изделия 8
64
Яблоки -
Сухофрукты:
Урюк -
Курага -
Изюм -
Чернослив -
Груша -
Яблоки -
Напитки
Минеральная вода "Боржоми" 200
Минеральная вода "Славяновская" 80
Минеральная вода "Ессентуки № 4" 290
Томатный сок 880
Список литературы
1. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей под
редакцией В. Т. Ивашкина. М.: Издательский дом “М-Вести”, 2002.
2. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с
заболеванием органов пищеварения в РФ: Доклад на коллегии в Министерстве
Здравоохранения РФ. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,
колопроктологии. - 2004.- Т. 14, № 3. С.-4-9.
3. Ивашкин В. Т. Осложнения портальной гипертензии при циррозе печени//
Российский физиологический журнал им. И. М. Сеченова. - 2009. - Т. 95, N 10. -
С. 1074-1092.
4. Клинические рекомендации по лечению кровотечений из варикозно
расширенных вен пищевода и желудка. (Российское общество хирургов,
Российское общество по изучению печени). Затевахин И.И., Ивашкин В.Т.,
Киценко Е.А., Павлов Ч.С., Шерцингер А.Г., Чжао А.В., Маевская М.В.,
Верткин А.Л., Жигалова С.Б., Огурцов П.П., Бунова С.С., Королев М.П., Котив
Б.Н., Дзидзава И.И., Анисимов А.Ю., Прудков М.И., Хоронько Ю.В., Назыров
65
Ф.Г., Девятов А.В., Манукьян Г.В., Лебезев В.М., Цициашвили М.Ш., Монахов
Д.В.
5. Маевская М.В. Влияние вируса гепатита С на продолжительность жизни
больных алкогольным циррозом печени. РЖГГК. - 2004.- Т. 14, № 2. С.-22-29.
6. Клинические рекомендации по лечению взрослых больных гепатитом В.
Министерство здравоохранения Российской Федерации. РЖГГК. - 2014. - Т.24.
- №3. - С.58-88.
7. Рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С.
Министерство здравоохранения Российской Федерации. РЖГГК. - 2013. - Т.23.
- №2. - С.41-70.
8. Федосьина Е.А. Особенности течения заболевания и прогноз жизни больных
циррозом печени с асцитом. // Диссертация на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук. Москва, 2006 г.
9. Федосьина Е.А., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципы терапии портальной
гипертензии у больных циррозом печени РЖГГК. - 2012. - Т.22. - №5. - С.46-
55.
10. Arroyo V., Ginеs P., Rodеs J., Schrier R.W., eds. Ascites and renal dysfunction in
liver disease: pathogenesis, diagnosis, and treatment. Malden, Mass.: Blackwell
Science, 2005.
11. Biggins S., Rodriguez H.J., Bass N.M., Robert J.P., Terrault N.A. Serum sodium
predicts mortality in patients listed for liver transplantation. // Hepatology, 2005. -
Vol. 41. – P. 32-39.
12. Bosch J, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC, Abraldes JG. The management of portal
hypertension: Rational basis, available treatment and future options// J. Hepatol.,
2008. - Vol. 48. – P. S68-S93.
13. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J. Hepatol., 2010.- Sep;
53(3) – Р. 397-417.
14. Festi D. et al.: Rifaximin in the treatment of chronic hepatic encephalopathy; results
of a multicenter study of efficacy and safety. Curr Ther Res 1993; 54(5): 598-609
15. Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V
consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension
// J. Hepatol. – 2010. – 53(4). – P. 762–768.
16. Garcia-Tsao G. Bacterial infections in cirrhosis: treatment and prophylaxis. // J.
Hepatol., 2005. - Vol. 42. – P. 85-92
66
17. Garcia-Tsao G., Bosch J. Management of Varices and Variceal Hemorrhage in
Cirrhosis // N.Engl J Med 2010; 362 :823-32.
18. Gines P., Arroyo V., Rodes J., Schrier R.W. Ascites and renal disfunction in liver
disease. Blackwell publishing, 2005.
19. Jiang Q., Xue-Hua J., Ming-Hua Z.L-Ornithine-L-aspartate in the management of
hepatic encephalopathy: a meta-analysis. // J. Gastroenterol Hepatol. - 2009. - Vol.
24.(1) - P. 9-14.
20. Leevy С. Phillips J. Hospitalizations During the Use of Rifaximin Versus Lactulose
for the Treatment of Hepatic Encephalopathy. // Digestive Disease and Sciences.
2007; 52 (3): 737-741.
21. Runyo В. Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: An Update. //
Hepatology, 2009. - Vol. 49 (6). – P. 2087-2107.
22. Sanyal A. Mullen K. Bass N. The treatment of hepatic encephalopathy in the cirrhotic
patient. // Gastroenterol. Hepatol. (N Y), 2010. – Vol. 6(4, Suppl 8). – P.1-12.
23. Scarpignato C., Pelosini I. Rifaximin, a poorly absorbed antibiotic: pharmacology and
clinical potential //Chemotherapy. – 2005. – Vol. 51 (suppl. 1). – P. 36–66.
24. Tandon P, et al. High Prevalence of Antibiotic-Resistant Bacterial Infections Among
Patients With Cirrhosis at a US Liver Center. Clin Gastroenterol Hepatol. Nov 2012;
10(11): 1291–1298.
25. Taylor D., Bourgeois A.L., Ericsson Ch.D. A randomized, double-blind, multicenter
study of rifaximin compared with placebo and with ciprofloxacin in the treatment of
travelers’ diarrhea // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2006. – Vol. 74. – P. 1060–1066.
67