Д-димер как маркер тромбообразования и

его применение в клинической практике

Мельник А.А., канд.биол.наук,

г.Киев-2020
План доклада:
- Источник Д-димера;
- Лабораторные методы исследования Д-димера;
- Клиническая значимость теста Д- димер;
- Группы пациентов, для которых актуально обследование;
- Выводы и рекомендации.
Звенья системы гемостаза:
1. Сосудисто-тромбоцитарный;
2. Коагуляционный (плазменный);
3. Фибринолитический.
Краткая история
- 4-й век до н.э. … Школа Гиппократа, изучавшая текучесть крови;
- 1687 г. – Malpighi отметил формирование тромба и прекращение теку-
чести после смерти;
- 1893 г. – Dastre ввел термин «фибринолиз»;
- 1905 г. – Morawitz предположил участие ферментов;
- 1959 г. – Sherry доказал, что фибринолиз происходит благодаря актива-
ции превращения плазминогена в плазмин;
- 1960 г. – открыто 5 фрагментов фибриногена при действии плазмина:
A,B,C,D,E;
- 1983 г. – Greenberg предложил тест для исследования Д-димера –
продукта деградации фибрина/фибриногена;
- 80-е гг. 20 века – Баркаган З.С. (Барнаул).
1. Источник Д-димера
D-димер — это продукт распада фибрина.
Небольшой фрагмент белка, присутствующий в крови после разруше-
ния тромба в процессе фибринолиза. Наличие в плазме крови Д-димера
свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка
внутри сосудистого русла и отражает активацию как плазменного звена,
так и фибринолиза.

Источником D-димера служит только фибрин,

а не фибриноген
(хотя плазмин расщепляет и его)
Д- Димер - это специфический продукт деградации фибрина (ПДФ),
присутствующий в крови после разрушения тромба (в процессе
фибринолиза).

Концентрация Д-Димера пропорциональна активности

фибринолиза и
количеству лизируемого фибрина
Процесс образования Д-димера

1) Протеолитическая деградация фибриногена под действием

тромбина, отщепление от него фибринопептидов А и В и образование
фибрин-мономеров;
2) Самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в раствори-
мый фибрин-полимер;
3) Стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый
тромб под действием фактора XIIIа, образующего ковалентные связи
(«поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами
фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca 2+ ;
4) Деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под дейст-
вием активного плазмина.
Механизм образования Д-димера
Продукты расщепления фибрина /фибри-
ногена
Действие фибринолитической системы на-
правлено на лизис фибрина, а при чрез-
мерной активации и фибриногена.
В результате образуется смесь продуктов
деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

Продукты деградации фибрина:

Более крупные фрагменты - Д-димеры и
тримеры.
Продукты деградации фибриногена:
Отдельные олигопептиды с меньшей молеку-
лярной массой.

Только продукты деградации поперечно-

сшитого фибрина содержат Д-Димеры
Клиническая значимость Д-димера
Определение Д- Димера используют для:
 Исключения тромбоза любой этиологии;
 Диагностика ТЭЛА;
 Диагностика и мониторинг ДВС-синдрома;
 Прогнозирование неблагоприятных исходов беременности;
 Мониторинг тромболитической терапии.

Востребованность теста на Д-димер в лаборатории

Лабораторный тест для определения Д-димера по частоте измерений
является одним из самых востребованных исследований в практическом
исследовании системы свертывания крови. Он занимает четвертое место
по количеству назначений после протромбинового времени (ПВ),
активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) и
фибриногена.
Действующее «ПРАВИЛО» при образовании Д-димера

Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а

при чрезмерной активации и фибриногена. В результате образуется смесь
продуктов деградации фибрина/фибриногена.

При этом действует правило:

Сгусток + Фибринолиз = D-димер образуется

Нет сгустка + Фибринолиз ≠ D-димер не образуется

Наличие повышенного уровня D-димера свидетельствует об активации

и тромбина, и плазмина. Концентрация измеряемого Д-димера в плазме
зависит от размера и возраста тромба.
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ
ИССЛЕДОВАНИЯ Д-ДИМЕРА
Особенности преаналитического этапа
- кровь, стабилизированная натрий-цитратом;
- с осторожностью интерпретировать результаты гемолизных образцов;
- не использовать хилезные образцы.

Кровь из вены для определения Д-димера нужно

сдавать утром, натощак (не ранее, чем через 8
часов после приема пищи). Желательно не курить
не менее 2 часов перед анализом.
Методы определения Д-димера

Методы обнаружения Д-димера основаны на его взаимодействии с

моноклональными антителами к специфическим эпитопам в D-доменах
молекулы фибрина. Специфические антитела связываются с Д-димерами,
содержащими D-D ковалентные связи, но не вступают в реакцию с
фибриногеном и растворимыми фибрин-мономерами.

Полуколичественные методы:
- реакция агглютинации эритроцитов (цельная кровь);
- реакция агглютинации латексных частиц (плазма)

Количественные методы:
- Микропланшентный ИФА (“Золотой стандарт”);
- ИФА + Иммунофлюоресценция;
- иммунохемилюминесценция;
- иммунотурбидиметрия.
Методы определения Д-димера
Качественные и полуколичественные методы – основаны на
визуальной детекции наличия или отсутствия агглютинации частиц
латекса или эритроцитов, носителей моноклональных антител. Т.е. если
есть агглютинация – Д-димер выше определенного уровня, нет– ниже.
Аналитическая чувствительность зависит от вида набора.
Определение проводится в плазме или цельной крови.

Преимущества Недостатки
 Простота исполнения  Субъективная оценка результатов исследования
 Быстрота исполнения  Полуколичественный формат резко
(менее 5 минут) сужает диагностическую значимость исследования,
 Не требуют что делает нежелательным использование его в
квалифицированного персонала клинической практике.
 Отсутствие возможности
запротоколировать результат
 Количественные тесты (основные методы): ELISA(ИФА)
Преимущества
 Высокая аналитическая
чувствительность – “Золотой
стандарт” - Rapid ELISA (VIDAS,
BioMerieux)
 Открытость системы
(требуется только
микропланшентный ридер и
промыватель)
Недостатки
 Длительная и трудоемкая процедура
измерения (от 30 до 90 минут)
 В большинстве вариантов –низкая
автоматизация, требует ручных процедур
 Относительно высокая стоимость
исследования
 Требует квалифицированного
персонала
Количественные тесты (основные методы): (иммунохемилюми-
нисцентный анализ)

Преимущества Недостатки
 Высокая аналитическая  Высокая стоимость исследования
чувствительность  Закрытые системы; требуется
 Высокая автоматизация – специальная измерительная
не требует ручных процедур аппаратура, привязанная к реагентам
 Высокая скорость определенной фирмы;
определения  Требует квалифицированного
персонала
Количественные тесты (основные методы):
Иммунотурбидиметрия усиленная лптексными частицами (Latex
Partice enhanced Immuno Assay, LPIA)

Преимущества Недостатки
 Низкая стоимость исследования  Требует квалифицированного
 Быстрота выполнения персонала
(менее 5 минут)
 Высокая аналитическая
чувствительность (СОПОСТАВИМА с
“золотым стандартом”)
 Открытость и адаптационная
гибкость измерительной процеду-ры –
возможность адаптации практически на
все фотометричес-кие системы
 В большинстве случаев - высокая
автоматизация – не требует ручных
процедур
Методы определения D-димеров

ОСНОВНЫЕ ВЫВОДЫ:
 Полуколичественный формат резко сужает диагностическую значи-
мость исследования, что делает нежелательным использование его
в клинической практике.
 Метод иммунотурбидиметрии – наиболее адаптирован к клиничес-
кому применению как по цене, так и по качеству.
Сравнение методов определения Д-димера
Тип Тест Чувствительность Специфичность Скорость Комментарий

Агглютинация •SimpliRED (Agen) Высокая, средняя Высокая, средняя Быстрая В цельной крови быстрый
(качественная) Clearview Simplify тест, результат зависит от
•D-dimer (Agen) исполнителя
•Vedalab D-Dimer

Агглютинация •Dimertest latex (IL) Средняя Средняя Быстрая Быстрый, но недостаточно

(полуколичественная) •Fibrinosticon чувствительный тест для
(bioMerieux) исключения ВТЭ

Иммунометрический •NycoCard (Axis Высокая, менее Высокая Быстрая Быстрый тест, подходит для
анализ сэндвичевого Shield) чувстви- (2 мин) исследования в режиме
типа тельный, чем ИФА реального времени

Латексная •TinaQuant (Roche) Высокая, сопоста Средняя, выше, Быстрая Быстрый тест. Подходит для
агглютинация второго •Liatest (Stago) вима с ИФА чем (15 мин) исследования в режиме
поколения •DiaSys D-Dimer у ИФА (75–91%) реального времени.
(иммунотурбидиметрия) Не требует специального
оборудования (б/х анализа-
торы, коагулометры)

ИФА микропланшеты •Asserachrom Высокая Низкая Медленная "Золотой стандарт".

•Ddi (Stago) (95–98%) (38–48%) (2 часа) Не используется для
•Enzygnost (Dade- исследования в режиме
Behring) реального времени

ИФА + флюоресценция •VIDAS DD Высокая, сопоста Низкая Средняя Подходит для исследования
(bioMerieux) вима ИФА (35 мин) в режиме реального времени

Иммунохемилюминес- •Pathfast Высокая, Низкая Быстрая Подходит для исследования

ценция (Mitsubishi) сопоставима с ИФА (15 мин) в режиме реального времени
А. При анализе агглютинации цельной крови используют би-специфическое антитело,
направленное против эпитопа на D-димере (DD) и эпитопа на эритроцитах (RBC).
В. Ферментно-связанный иммуносорбентный анализа (ELISA) или ферментно-
связанные иммунофлуоресцентные анализы (ELFA) включают захват D-димера
иммобилизованным антителом, специфичным для D-димера. Второе антитело,
меченное пероксидазой хрена или флуоресцентным маркером, связывает D-димер и
используется для генерации хромофора или флуорофора, который детектируется с
помощью спектрофотометра или флуориметра.
С. В анализе латексной агглютинации используются латексные шарики, покрытые
антителами, специфичными к D-димеру.
Количественные и качественные методы
определения Д-димера

Количественные высокочувствительные тесты на Д-димер являются более

предпочтительными для исключения ВТЭО. Это позволяет
минимизировать количество ложно- отрицательных результатов.
Качественные и полуколичественные тесты применимы для обнаруже-
ния повышенных циркулирующих концентраций Д-димера, наблюдаемых
при ДВС-синдроме, тромболизисе или других состояниях, но для
исключения ВТЭО они недостаточно чувствительны.
 Два типа единиц измерения Д-Димера
1. D-Dimer Units (DDU) - для методов, использующих очищенный Д-Димер в
качестве калибратора.

2. Fibrinogen Equivalent Unit (FEU) - фибриноген-эквивалентные единицы

(ФЭЕ), для методов, использующих в качестве калибратора ПДФ,
образующиеся под действием плазмина.

Размерность единиц указывается производителем теста (нг/мл, мкг/мл, мкг/л).

Референтные значения Д-димера
Пороговые значения для Д- Димера в зависимости от единиц измерения:

1. DDU ≤ 0,25 мкг/мл (250 нг/мл или 250 мкг/л);

2. FEU ≤ 0,5 мкг/мл (500 нг/мл или 500 мкг/л).

Числовые значения легко конвертируются друг в друга, та как масса одной

единицы FEU равна половине DDU.
Например, 0,5 мкг/мл FEU = 0,25 мкг/мл DDU.

Если концентрация Д-Димера в плазме меньше указанных пороговых

значений, то наличие тромбоза у пациента можно исключить.
Причины различия в анализах на Д-Димер
1. Д-димерный антиген не является гомогенным, а состоит из соединений,
содержащих фрагменты D и Е c различной молекулярной массой.
2. При анализе Д-димера используются разные антитела, буферы,
измерительная техника, стандарты.
2 различных типа единиц для Д-димера

1. Д-димер единица – DDU с м.в. 195 кDa

2. Единица эквивалентности
фибриногена – FEU с м.в. 340 кDа

Так как D-димер выражается в массовых единицах, тип вовлеченных

единиц очень важен при установлении порога для исключения венозной
тромбоэмболии и для интерпретации результатов.
FEU и D-DU
Нет международной стандартизации для Д-димера !
Известно около 30 коммерческих тест-систем для определения Д- Димера,
между которыми наблюдается значительные различия.
Причины:
- Различные моноклональные антитела (более 20), отличающиеся по
специфичности и чувствительности;
- Отсутствие Международного Референтного Стандарта (International
Reference Preparation, IRP);
- Отсутствие стандартного калибратора;
- Различные единицы измерения, используемые для различных методов.

Важно !
 D-димеры – гетерогенное семейство.
 Использование уникальных антител и аффинность к ним определяет результа-
ты исследования.
 Нельзя напрямую сравнивать количественное определение в разных тестах.
 Единицы измерения не стандартизованы для всех исследований.
 Отсутствует консенсус по cut off значениям.
Что означает отсутствие стандартизации ?
Отсутствие стандартизации различных тест систем на Д-ДИМЕР означает,
что:
 Результаты
 Референтные интервалы
 Значения сut-off
Не могут быть экстраполированы для различных методов !

При количественном измерении Д-димера одного и того же

пациента различными тест-системами получаются различные
результаты, сравнивать которые не корректно.
Значения cut-off для Д-димера некоторых производителей

Тест на Д-димер Значение Cut-off

РеД-Димер тест (BBInternational – 0,24 мг ФЭЕ/л

Ренам)
Easy Reader(Veda.Lab) 0,4 мг ФЭЕ/л
NicoCard (Axis Shields) 0,5 мг ФЭЕ/л
Tinaquant (Roche) 0,5 мг ФЭЕ/л
DiaSys D-Dimer 0,5 мг ФЭЕ/л
Liatest (Stago) 0,5 мг ФЭЕ/л
VIDAS (bioMerieux) 0,5 мг ФЭЕ/л
Asserachrom (Roche) 0,43 мг ФЭЕ/л
Pathfast (Mitsubishi) 0,57 мг ФЭЕ/л (для исключения
ТГВ) 0,5 мг ФЭЕ/л (для исключения
ТЭЛА)
Условия выбора теста для исследования Д-димера

 Cut-off определена в клинических исследованиях;

 Высокая диагностическая чувствительность (высокое отрицательное
прогностическое значение);
 Приемлемая диагностическая специфичность;
 Легкое проведение исследования с готовым результатом не >30 мин;
 Хорошая воспроизводимость, особенно в зоне cut-off;
 Количественное определение.
Состояния, связанные с повышением Д-димера
Патологические Не патологические
Состояние после травмы Курение
Преэклампсия/эклампсия Возраст (здоровые люди старшего возраста)

Онкопатология Нормальная беременность

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание Послеоперационное состояние

Серповидно клеточная анемия Инвазивные манипуляции

Артериальный и венозный тромбоэмболизм Малоподвижность или длительная
иммобилизация
Фибрилляция предсердий Длительный прием эстрогенных препаратов

Острый коронарный синдром

Инсульт
Острое желудочно-кишечное кровотечение
Нефротический синдром
Инфекции, сепсис, воспаление
Легочная эмболия
Заболевания почек
Острая почечная недостаточность
Заболевания печени
Инфаркт миокарда
Стресс
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
ИССЛЕДОВАНИЯ Д-ДИМЕРА
1. Венозный тромбоэмболизм

Венозный тромбоэмболизм представляет собой довольно частую патологию, которая

объединяет тромбозы глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии. Этот анализ
может проводиться для подтверждения факта тромбоза.

При оценке результатов исследования следует учитывать то, что повышение уровня
Д-димера в крови только указывает на образование фибрина и его лизис, однако в
каком отделе сосудистого русла, в каком объеме и по какой причине это произошло
необходимо решать в каждом конкретном случае с помощью клинических и
визуализационных методов (допплер-УЗИ).
Уровень Д-димера при ТЭЛА практически не зависит от локализации легочного
тромба. Тест на Д-димер отличается высоким негативным прогностическим
уровнем - 97-100%.

Он ценен не столько для подтверждения факта тромбоза, сколько для его

исключения. Отрицательный результат анализа практически всегда свидетельст-
вует об отсутствии тромбов в кровеносном русле. Поэтому основной целью
исследования Д-димера является исключение наличия тромбов в сосудистом
русле при дифференциальной диагностике ТГВ и ТЭЛА.
Тромбоз глубоких вен. Симптомы.
 Может развиться без очевидных симптомов.
 До 50% ТГВ может протекать с минимальными симптомами или
быть «беззвучными».
 85% в проксимальной венозной системе и 15% в области «галифе»
 От 20% до 30% тромбозов области «галифе» распространяются
проксимально.

Симптомы:
 Боль, чувствительность, внезапный отек ноги;
 Изменение цвета кожи или визуально увеличенные вены;
 Кожа, теплая на ощупь.
ТЭЛА. Симптомы.
Наиболее частое распознавание ТЭЛА происходит у пациентов
стационара.
Очень часто ТЭЛА развивается стремительно. Если ее не диагностиро-
вать вовремя и не остановить, то смертность в течение 1 часа состав-
ляет 65%, а через 2,5 часа – 80%.

Симптомы:
 Учащение дыхания;
 Взволнованность и нервозность;
 Ускорение пульса;
 Избыточная потливость;
 Острая сердечная боль;
 Кашель с возможным кровохарканьем;
 Низкое АД;
 Обморочное состояние.
Клинический алгоритм оценки вероятности ТЭЛА
Шкала Уэллса
Показатели Баллы
Факторы риска

ТГВ или ТЭЛА в анамнезе +15

Операция или иммобилизация +15
Рак +1

Симптомы +1
Кровохарканье

Физические данные

Частота сердечных сокращений >100 в минуту +15

Признаки ТГВ +3

Клиническая оценка +3
Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА

Клиническая вероятность (3 уровня) Сумма

Низкая 0–1
Средняя 2–6
Высокая ≥7
Клиническая вероятность (2 уровня)

ТЭЛА маловероятна 0–4

ТЭЛА вероятна >4
Рекомендации Европейского Кардиологического общества
Количественное определение Д-димера для исключения диагноза ВТЭО
рекомендуется использовать только для пациентов с низким или
промежуточным риском (<6 по шкале Уэллса).

Пациентов с высоким риском ТГВ и ТЭЛА необходимо сразу направлять

на инструментальное обследование без предварительного определения
Д-димера.

Совместное использование клинической шкалы пре-тестовой

вероятности и Д-димера увеличивает эффективность диаг-
ностики ВТЭО и позволяет снизить количество УЗ-обследо-
ваний или венографии на 30% .
 Ограничения использования Д-димера при ВТЭ
Д-димер для диагностики ВТЭ не Д-димер должен использоваться с
может быть применим осторожностью
пациенты с симптомами ВТЭ > 14 дней пациенты с рецидивирующей ВТЭ

пациенты, принимающих гепарин или пациенты в возрасте > 50 лет

оральные антикоагулянты
у пациентов с гипофибринолизом госпитализированные пациенты
беременные женщины
до 30 дней после оперативных вмешательств

пациенты с заболеваниями крови, сахарным

диабетом
Д-димер может быть отрицательным при ТЭЛА, если сгусток старый (2 недели и более после образования тромба) и
если сгусток очень маленький. Д-димер может быть ложно повышенным при наличии высокого титра IgM. В случае
превы-шения порогового значения необходимо подтверждение диагноза с помощью допплер-УЗИ, спиральной
компьютерной томографии или контрастной венографии. Еще одним стратеги-ческим подходом для диагностики
ВТЭ является предварительная оценка по клинико-анамнестическим балльным шкалам (шкала Wells)
2. Д-димер при сепсисе
Согласно критериям Международного общества тромбоза и гемостаза
(International Society of Thrombosis and Hemostasis — ISTH) ДВС-синдром
выявляется только у 30% септических пациентов, однако почти у 95%
таких больных повышен уровень Д-димеров и растворимых комплексов
фибрин-мономеров, что указывает на признаки повышенного тромбо-
образования почти у всех больных с сепсисом.

Как показало специальное исследование,

при поступлении 684 септических
пациентов в ОНТ показатели их тяжести
по шкале APACHE II составляли 10
баллов (6–15), по шкале SOFA – 2 балла
(1–4).
Уровни Д-димера при этом составляли
1612 (986–2801) нг/мл. Существенно, что
у выживших пациентов уровни Д-димера
(медиана) составляли 1475 (995–2657)
нг/мл против 2489 (1698–4573) нг/мл у
не выживших.
 3. Д-димер и ДВС-синдром.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – это
распространенная патология с высокой заболеваемостью и смертностью.
Характеризуется системной активацией системы гемостаза с
внутрисосудистым образованием фибрина и повышенным фибринолизом.
Если пациенты не получают соответствующего лечения, то это приводит к
истощению тромбоцитов, факторов свертывания и ингибиторов,
результатом чего может быть угрожающее жизни кровотечение и/или
тромбоз. ДВС больше всего распространено у пациентов с инфекционными
воспалительными заболеваниями, злокачественными новообразованиями,
травмами или акушерской патологией. Классификация ДВС разделяет эту
патологию на несимптоматическую (пре-ДВС), органную недостаточность,
кровотечение и субтипы массивного кровотечения. ISTH (International
Society of Thrombosis and Haemostasis) гармонизировало руководство по
диагностике и лечению ДВС. Д-димер включен в руководство ISTH как
рекомендуемый лабораторный тест для оценки пациентов с ДВС-
синдромом.
4. Антикоагулянтная терапия.
4.1. Антикоагулянты непрямого действия.
После окончания курса лечения антикоагулянтами непрямого действия (АНД) у
пациентов (в том числе пожилых) количественное определение уровня Д-димера дает
ценную информацию для индивидуальной оценки риска венозного тромбо-
эмболизма.
Через 30 дней после отмены варфарина нормальный уровень Д-димера имел очень
высокую отрицательную предсказательную ценность в отношении рецидива ВТЭ,
особенно у пациентов с врожденной тромбофилией или впервые развившимся
спонтанным тромбозом, а повышенные уровни Д-димера соответствовали более
высокому риску ВТЭ. При этом отрицательный результат теста на Д-димера через 2
недели после окончания 3-х месячного курса лечения варфарином был связан с
3,5% риском повторного ВТЭ в течение года, а положительный результат - с риском
8,9%. Эти данный свидетельствуют о важной роли Д-димера в определении
оптимальной длительности курса лечения АНД для надежного предупреждения
рекуррентных венозных тромбозов.
4.2. Гепаринотерапия НМГ.

- Введение Клексана в течение 2-3-х недель приводит к снижению

уровня Д-димера в 1,5-2 раза;
- 10-дневное применение Эноксипарина способствовало снижению
уровня этого аналита на 23%.
5. Пожилые пациенты и Д-димер.

В норме уровень Д-димера растет с возрастом пациента, но особенно

сильно при наличии сопутствующих функциональных нарушений органов
и систем.
Причины:
- уменьшение почечного клиренса плазменных белков;
- повышение уровня фибриногена;
-присутствие скрытых и системных заболеваний (атеросклероза) и др.
Убедительно показано, что после 60 лет уровень Д-димера в крови
значительно повышается.
Для исключения ВТЭО у пациентов старше 50 лет пороговое
значение для Д- димера рекомендуется определять как:

Возраст (годы) х 10 (мкг ФЭЕ/л или нг ФЭЕ/мл)

Возраст (годы) × 5 ( нг/мл, ДДЕ)
Возраст (годы) х 0,01 (мкг ФЭЕ/мл)

Данную расчетную величину предложено называть возрастным

порогом (age adjusted cut-off).

Возрастной порог повышает специфичность теста на Д-димер и

увеличивает число пациентов с исключенным диагнозом ВТЭО.
Изменение концентрации Д-димера в зависимости от возраста.

С поправкой на возраст:
Референcное значение (мкг/мл, FEU) = возраст старше 50 лет
(годы) х 0,01

При использовании статис-

тических методов были оп-
ределены зависимые от
возраста уровни cut-off для
Д-димера в отношении рис-
ка ВТЭ, составляющие при
использовании различных
тест-систем - 250-700 мкг/л
FEU для пациентов до 70
лет и 450-1000 мкг/л FEU
для пациентов старше 70
лет.
6. Сердечно-сосудистая система

Уровни циркулирующего Д-димера увеличены у пациентов с коронарной

артериальной болезнью, острыми ишемическими событиями, включая
инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. У пациентов с грудной
болью повышенный уровень Д-димера явялется ранним маркером
ишемии коронарных артерий и независимым прогностическим фактором
инфаркта миокарда.
В работе Marcucci R. и др. было показано, что содержание Д-димеров
достоверно выше у больных IV-го функционального класса хронической
сердечной недостаточности (ХСН) по сравнению с больными II-м и III-м
функциональными классами. В данном исследовании, в котором включено
214 пациентов с II - IV-ми функциональными классами, убедительно
доказано, что повышение Д-димеров является значимым предиктором
смертности при ХСН.
7. Уровень Д-димера при беременности.

У беременных женщин вследствии активации синтеза плазменных гемо-

статических факторов в печени даже в норме наблюдается умеренная
тромбофилическая ситуация. К моменту родов уровень Д-димера может
превышать исходный в 3-4 раза.
Единицы Не 1-й триместр 2-й 3-й
измерения беременные триместр триместр

нг/мл < 500 50 - 950 320 - 1290 130 - 1700

Сдвиги параметров гемостаза достигают максимума в 3-м триместре беременности, что имеет
физиологическое значение и направлено на уменьшение кровопотери в родах. Поло-жительные
результаты Д-димера в поздние сроки беременности значительно затрудняют оценку риска и
диагностику ТГВ и особенно ТЭЛА. Значительное (в 5-10 раз) повышение уровня Д-димера
наблюдается при патологиях беременности (привычное невынашивание, гестоз,
преждевременная отслойка плаценты). Это приводит к назначению дополнительных
диагностических процедур. В таких случаях особое значение приобретают совместное
использование УЗИ и анализ на Д-димер.
Значения Д-димера на разных сроках беременности
Почему результаты Д-димер не соответствуют… ?
 Возраст тромба более 14 дней от момента первых симптомов -
неактивный;
 Фибринолиз, резко сниженный Д димер – ложно-отрицательный
результат;
 Размер тромба – ложно-отрицательный;
 Положение тромба – ложно-отрицательный результат (тромб в
области галифе, суб-сегментальное поражение ЛА);
 Антикоагулянтная терапия – ложно-отрицательный (ограничивает
формирование фибрина, уровень Д-димера снижен).
 Когда Д-димер может быть ложно-отрицательным?

- У пациентов, начавших терапию быстро действующими антикоагулянтами

(нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, пентасахариды и
другие ингибиторы тромбина и Xa) за 24 часа или более до определения Д-
димера.
- Тест на Д-димер не следует выполнять у пациентов на антикоагулянтной
терапии !
- Малый размер сгустка, локализованного дистальнее колена.
- При тромбозе глубоких вен верхних конечностей.
- Старый сгусток (2 недели и более после образования тромба).
- При дефиците тканевого активатора плазминогена.
В педиатрии:
- у 15 % педиатрических пациентов с ТЭЛА и ТГВ значения Д-димера были в
норме;
- для исключения диагноза ВТЭО у детей определение Д-димера не
рекомендуется.
Когда не следует проводить определение уровня Д-димера:
- С целью скрининга больным без каких-либо клинических признаков,
позволяющих предположить наличие ТГВ.
- Больным с клинической симптоматикой и анамнезом, не оставляющим
сомнений в наличии ТГВ.
Заключение
Исследование крови на Д-димер позволяет:
 Выполнить скрининг пациентов, нуждающихся в дальнейшем обсле-
довании;
 Исключить ТГВ (при соблюдении условий исследования);
 Контролировать активность фибринолиза;
 Подтвердить/исключить диагноз ТГВ или ТЭЛА;
 Контролировать течение послеоперационного периода, онкологических
пациентов, пожилых с целью своевременного выявления тромбозов;
 Контролировать возможные осложнения беременности.
ВОПРОСЫ