Лекция № 7.

Болезни лицевого нерва.

Классификация, клиника,
диагностика, лечение.
 Согласно литературным данным, поражения
периферических нервов занимают 4 место в
структуре заболеваемости с временной
утратой трудоспособности, среди них
поражения лицевого нерва стоит на втором
месте.
 В отдельных неврологических стационарах
эти больные составляют от 28-33% всех
госпитализированных.
 Болезни лицевого нерва, с которыми
приходится иметь дело хирургам-
стоматологам – это невриты, парезы,
параличи лицевого нерва.
 Неврит лицевого нерва
 Поражения лицевого нерва полиэтиологичны.
 Чаще всего встречаются невриты инфекционно-
аллергического происхождения, так называемые
«простудные» или идиопатические (75%) всех
форм, которые нередко носят название паралича
Белла – по имени автора, впервые описавшего его
(1936).
 На втором месте стоят отогенные невриты
(15%).
 Остальные поражения лицевого нерва, возникшие
после травмы, гриппа, полиомиелита и других
инфекций и интоксикаций, составляют (10%.).
 Существует несколько факторов, способствующих
столь частому поражению лицевого нерва, которые
вкратце могут быть сведены к следующим:
1. филогенетически нерв является одним из наиболее
молодых черепных нервов; имеет длинный,
2. сложных ход в узком костном канале,
3. отличается особенностями кровоснабжения, а также
лимфатического и венозного оттока.
 С учетом этих условий становятся, в основном,
понятными причины и частота возникновения так
называемых параличей Белла, развивающихся остро.
 В настоящее время существует несколько теорий
относительно причин возникновения невритов
лицевого нерва. Наиболее общепризнанной из них
является нейрососудистая или ишемическая.
Расстройство кровообращения наступает обычно в
шилососцевидной артерии.
 Клиника
 Для любого уровня поражения лицевого нерва характерны общие черты в виде
пареза или паралича мимических мышц, на соответствующей стороне.
 Исключение составляют надъядерные поражения, когда страдает лицевая
мускулатура преимущественно нижней трети лица.
 У больных с невритом лицевого нерва характерна маскообразность лица на
пораженной стороне. Особенно четко проявляющийся при улыбке или смехе, так как
рот является самой подвижной частью лица.
 Складки на лбу на пораженной стороне сглажены, бровь опущена, ее движения
отсутствуют.
 Глазная щель в покое ниже, чем на противоположной стороне.
 Нижнее веко отстает от глазного яблока, а сам глаз кажется стеклянным из – за
редкого мигания или отсутствия мигания.
 Смыкание век неполное – лагофтальм, глазное яблоко при этом закатывается вверх
и кнаружи – при этом видна белочная оболочка – симптом Белла.
 Может нарушаться акт жевания вследствие заваливания твердой пищи между
десной и щекой. В то же время жидкая пища может выливаться через угол рта
пораженной стороны.
 Иногда отмечается прикусывание слизистой щеки на стороне поражения. Наряду с
отмеченными признаками следует отметить, что они нередко могут сопровождаться
болями, особенно в начале заболевания.
 Боли, как правило, локализуются на пораженной стороне, в области лица, уха и в
зоне сосцевидного отростка. Эти боли объясняются связями (анастомозами) VII пары
с веточками V нерва или же возможным прохождением волокон V нерва в
фаллопиевом канале.
 Возможны также нарушения вкусовой чувствительности на 2/3 языка – эти
расстройства имеют определенное топико-диагностическое значение.
 Осложнения после перенесенного
неврита
 Контрактура мимических мышц,
проявляющаяся в виде содружественных
сокращений различных групп мимических
мышц, спонтанных гиперкинезов, ощущений
стягивания лица.
 Парезы мимических мышц.
 Параличи мимических мышц.
 Лечение
1. Антибиотикотерапия (500 000 Х 4р)+ кортикостероидные
(АКТГ или стероидные гормоны) 20ед – 10-15 дней.
2. Местное введение гормональных препаратов
гидрокортизон в шилососцевидное отверстие 25 мл на одно
введение. Всего 4-12инъекций через 2-3 дня.
3. В/в введение никотиновой кислоты (1% -5,0) на 40% -10,0
растворе глюкозы.
4. Витамины группы В1, В6, С.
5. С первых дней заболевания легкое тепло на область
паретичных мышц лица (синий цвет, соллюкс, инфраруж),
днем – теплая сухая повязка, а на ночь – компресс из
40°спирта
6. Массаж лица и воротниковой зоны.
7. ЛФК для мимических мышц.
8. Физиолечение. УВЧ на область сосцевидного отростка в
сочетании с парафиновыми или озокеритными
аппликациями (температура – 48-50°) 10-12 сеансов на курс.
 В случаях противопоказаний для УВЧ можно
заменить электрофорезом с йодом (полумаской
Бергонье) -20-25 мин, начиная с10-12 дня от начала
заболевания.
 В этом же периоде важно назначение
антихолинэстероидных препаратов: прозерин,
галантомин – с целью восстановления нарушенной
проводимости.
 Позже - проведение электростимуляции ветвей
лицевого нерва и мышц им иннервируемых.
 В последнее время успешное применение при
неврите лицевого нерва нашла
иглорефлексотерапия – на курс 12-14 сеансов.
Парез и паралич лицевого нерва
 Причины развития пареза и паралича лицевого нерва различные.
 Наибольший процент приходится на паралич Бэлла или неврит простудного
происхождения (например, по данным Шустера М.А.)- 1969 –он составляет 30%.
 Второй по частоте причиной поражения лицевого нерва является травма
лицевого нерва. Своеобразный ход лицевого нерва, начиная от ствола мозга
через толщу височной кости, предопределяет более частое повреждение его
при переломах основания черепа по сравнению с другими нервами.
 По данным ряда авторов, лицевой нерв повреждается при переломах
основания черепа от 10 до 30% случаев.
 При поперечных переломах височной кости лицевой нерв повреждается от 30
до 50% случаев, а при продольных переломах височной кости в 10-25%
случаев.
 Во время ВОВ среди ранений уха, сопровождающихся повреждением кости,
паралич лицевого нерва встречался в 25% случаев.
 Воспалительные заболевания уха и операции на сосцевидном отростке по
поводу отита приводят к повреждению лицевого нерва от 15% до 21% случаев.
 Кроме того, существует много других причин, приводящих к парезу и параличу:
это – врожденные заболевания (синдром Мебиса, синдром Бэлл- Мелькерсона),
травма родовая, бытовая, неврологические (рассеянный склероз, восходящий
паралич) инфекционные заболевания (грипп, корь, энцефалит, полиомиелит,
малярия и т.д.) опухоли, токсические (талидамид), и ятрогенные (после
проводниковой анестезии, после различных операций и т.д.).
 Механизм развития пареза и паралича мимических мышц зависит
от причины, воздействующей на лицевой нерв, а происходящие
морфологические изменения в мышцах идентичны независимо от
причины.
 Отек и инфильтрация тканей, приводящие к сдавлению лицевого
нерва, механическая травма нерва во время операции и его ишемия от
повреждения питающих сосудов – все это приводит к блокаде
проведения нервного импульса.
 Повреждение лицевого нерва в виде нарушения его
анатомической целостности в результате травмы или огнестрельного
ранения сразу выключает из работы целую группу мышц ими
иннервируемых. Прерванный нерв быстро, в течение нескольких часов
начинает дегенерировать, и морфологические изменения сводятся к
распаду, как мякотных оболочек, так и цилиндров в оба конца.
 Отсутствие нервного импульса для мимических мышц приводит к
нарушению оптимального состояния между мышечной и
соединительной тканями.
 Процесс в мышцах сопровождается широким распространением
дегенеративных изменений в мышечных почках и ядерно-
саркоплазматических выростах.
 Мышечные волокна уменьшаются в поперечном сечении, среди них
разрастаются соединительнотканные элементы, утолщается
перемизией и эндомизией.
 Число живых волокон пропорционально продолжительности паралича.
 Клиническая картина
 В зависимости от степени поражения отмечается отвисание угла рта до
1см и атрофия тканей щеки.
 Кожа на пораженной стороне истончена.
 Отмечается зияние глазной щели со значительными изменениями в
области внутреннего угла глаза.
 Нередко отмечается выворот нижнего века, отставание его от глазного
яблока.
 Отмечается слезотечение за счет нарушения слезооттока.
 Смыкание век неполное.
 Бровь на стороне поражения опущена и нависает над верхним веком.
 Носогубная складка сглажена, фильтрум верхней губы и кончик носа
смещены в здоровую сторону.
 При попытке естественных мимических движений отмечается еще
большая асимметрия лица за счет полной неподвижности пораженной
половины лица. Нередко наблюдается нарушение речи и акта жевания
за счет атонии тканей щеки на пораженной стороне.
Электродиагностика лицевого нерва и мышц им иннервируемых
показывает полное отсутствие ответа на электрический ток, что
подтверждает их фиброзное перерождение при параличе.
 При парезе же отмечается минимальный ответ на большие показатели
электрического тока.
 Лечение
 При парезе мышц лечение консервативное:
1. электростимуляция лицевого нерва и мышц им
иннервируемых,
2. электрофорез с прозерином,
3. миогимнастика мимических мышц.
 У лиц пожилого возраста с перерастянутой кожей и
мышцами показана корригирующая операция –
лифтинг кожи и подтягивание мышц лица, после
чего проводится вышеупомянутое физиолечение и
миогимнастика.
 При параличе же мимических мышц, проведение
консервативного лечения нецелесообразно.
Показано только хирургическое лечение.
 Существует много хирургических способов
лечения, что подтверждает сложность
данной проблемы.
 Все эти операции можно разделить на
несколько видов:
1. декомпрессия лицевом нерва в
фаллопиевом канале;
2. невролиз лицевого нерва;
3. шов нерва и свободная трансплантация
нерва;
4. анастомоз лицевого нерва с другими
двигательными нервами;
5. перекрестная свободная трансплантация
нерва;
1. Декомпрессия нерва в фаллопиевом канале
 Эта операция, показана при сдавлении
ствола лицевого нерва в фаллопиевом
канале цель, которой устранения
препятствия, способствующего дегенерации
волокон лицевого нерва.
 Операция заключается в обнажении ствола,
на каком-либо отрезке фаллопиевого канала
настолько, чтобы можно было выделить
место повреждения нерва и отрезок
дистальнее и проксимальнее место
повреждения.
 2. Невролиз лицевого нерва
 Эта операция производится при сдавлении лицевого нерва после
выхода из фаллопиевого канала без нарушения его анатомической
целостности, т.е. освобождение нерва от рубцов.
 Шов нерва и пластика его свободным трансплантатом нерва.
Шов нерва применяется в тех случаях, когда имеется полный
перерыв нерва и где концы могут быть соединены без всякого
натяжения, (то есть диастаз не должен превышать 2- 3мм).
 Методика сшивания нерва имеет преимущества перед
методикой пластики нерва свободным трансплантатом нерва,
заключающееся в том, что прорастающие нейрофибриллы должны
преодолеть лишь одно место анастомоза вместо двух, как это
имеет место при трансплантате.
 В случае дефекта нерва при свежих параличах, возникает
необходимость восстановления анатомической целостности нерва
при помощи пластики дефекта свободным трансплантатом нерва.
 В качестве трансплантата нерва принято использовать
чувствительные нервы, с целью минимального ущерба донорскому
участку.
 В качестве трансплантатов используют большой ушной нерв,
нервы шейного сплетения С2, С3, С4, икроножный нерв.
4. Анастомоз нерва с другими нервами

 Анастомоз нерва с другими нервами

проводят обычно с двигательными нервами –
диафрагмальным, добавочным,
подъязычным.
 Преимущество отдают подъязычному нерву.
 5. Перекрестная свободная
трансплантация нерва.

 Эта методика ставит своей целью

реиннервацию парализованных мышц лица
за счет проведения нервного импульса через
трансплантат нерва, соединяющийся с
лицевым нервом противоположной стороны.
 Свободная нервно- мышечная
трансплантация нерва.

 Это двухэтапная методика с использованием

трансплантата нерва и мышцы для лечения
больных с параличом мимических мышц
большой давности.
 Свободная мышечная трансплантация.
 Методика, занимающая промежуточное
положение между двумя вышеизложенными.
 Миопластические операции:
 Одним из наиболее общепризнанных и
широко используемых методов
хирургического лечения является
миопластика парализованных мышц лица
при «свежих» параличах и парезе или
замещение атрофированных мышц при
полном параличе мимических мышц с
длительными сроками дегенерации.
 С этой целью используют часть или всю
жевательную мышцу (рис. 1,4), височную
мышцу (рис.2,4), ГКС - мышцу и двубрюшную
мышцу (рис.5).
Рисунок 1,4

Рис 1.Миопластика угла рта Рис 4. Миопластика век и угла рта

справа жевательной мышцей
Рисунок 2, 3

Рис 2. Миопластика век Рис 3. Миопластика век и угла

лоскутом с височной мышцы. рта височной мышцей
Рисунок 5

Рис. 5 Миопластика угла рта ГКС мышцей.

Операции при паралитическом
лагофтальме
 Их очень много, они делятся на динамические и статические.
 Перечислим часть из них:
 Метод Morel - Fatio (1964) основан на использовании «У»
образной пружины не верхнее веко. Пружина работает за счет
сокращения мышцы, поднимающей верхнее веко.
 Метод Muchlbaner (1973) – вместо спицы он использовал
магниты, методика утяжеления верхнего века – имплантатом из
золота 0,75, помещаемой на верхнее веко.
 Методика имплантации силиконовой пластинки на нижнее
веко, методы блефаропластики, кантопластики, различные
варианты кожной «Z» пластики.
 Известен и ряд операций корригирующего плана: это
подвешивание угла рта на проволоке, силиконовых нитях на
фасциальных полосках для подвешивания нижнего века,
использование полиэтиленовой сетки, деэпидермированных
лоскутов.
 На здоровой стороне – нейротомия и миотомия.
Рисунок 6

Рис. 6. Статическое подвешивание

угла рта и скуловой дуге на силиконовых нитях.
 Вышеуказанное многообразие методов
хирургического лечения больных с парезом и
параличом мимических мышц говорит о сложности
решения данной проблемы, при которой выбор
метода хирургического лечения и успех ее зависят
от многих факторов:
1. этиологии,
2. уровня поражения лицевого нерва,
3. давности существования паралича мимических
мышц,
4. возраста больных,
5. состояния их здоровья и многих других факторов.